黄石市中心医院皮肤科科普号

动态针分割线 目前全球范围内有10%-20%的儿童患有湿疹，发病比例相当高，为了让大家了解湿疹，知道如何正确的治疗湿疹，特书写此文。 皮肤学科界对特应性皮炎、湿疹的定义、原因等仍有很大争论，儿科与皮科间也有争论。本文中的概念、病因等是在众多指南、文献中总结，加以自己的临床经验和思考形成。 如有和您目前学习、理解有不一致的地方，呵呵，那请您思考完再说话。 目录 一、湿疹是什么？ 二、特应性是什么意思？ 三、湿疹的原因是什么？ 四、湿疹导致食物过敏还是食物过敏导致湿疹？ 五、湿疹和食物过敏的关系？ 六、婴儿期湿疹是什么表现？ 七、为什么儿婴儿湿疹和儿童、成人特应性湿疹表现不同？ 八、头皮湿疹和脂溢性皮炎、乳痂怎么区分？ 九、湿疹严重程度划分 十、湿疹的治疗有哪些？ 十一、如何给宝宝洗澡？能用沐浴露吗？ 十二、怎么使用保湿剂（Moisturizers）？ 十三、如何使用糖皮质激素？ 十四、何时使用抗生素软膏？ 十五、漂白粉浴（Bleach bath）是什么意思？ 十六、激素、抗生素、保湿霜三者如何一起使用呢？ 十七、抗组胺药让宝宝舒服 十八、不愿使用激素的二线选择 十九、生活环境要舒服，避免接触过敏原 二十、湿裹疗法（wet-wrap therapy） 二十一、湿疹时，要忌口吗？ 二十二、母乳妈妈要忌口吗？ 二十三、湿疹既然能自己好，为何要积极治疗？ 二十四、过敏原检测需要做吗？ 二十五、能用中药泡澡吗？能用中药膏（肤乐霜）护肤吗？ 二十六、能游泳吗？ 一、湿疹是什么？ 湿疹是特应性皮炎的婴儿期（0-2岁）表现，主要表现为皮肤的瘙痒、干燥，严重者有渗出、皮肤增厚，湿疹归根到底是皮肤炎症。 解释： 1.特应性皮炎（Atopic Dermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。 特应性皮炎分为三期： ●婴儿期（出生至2岁）：表现为婴儿湿疹，多分布于两面颊、额部和头皮，皮疹可干燥或渗出，当宝宝开始爬行时，肢体的伸处也会出现皮疹。 ●儿童期（2 ~ 12岁）：多发生于肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮炎为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变。 ●青年与成人期（12岁以上）：皮损与儿童期类似，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手背，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样皮疹。 下图为特应性皮炎三期的表现。 2.所以通过以上资料，我们可以知道湿疹就是特应性皮炎。有些医生把儿童、成人的特应性皮炎也叫做儿童湿疹，成人湿疹，没有错误，但叫做特应性皮炎或者特性应湿疹更好。 二、特应性是什么意思？ 特应性的意思是一种遗传性的变态反应（过敏/超敏反应）。特应性是针对群体性而言的，就是不普通，不一般，最早是1923年由coca和cooke提出来的，因为他们发现这种皮炎和一般皮炎不一样，有家族遗传性，和哮喘、枯草热（就是和花粉接触后，导致的过敏性鼻炎和结膜炎）等相关，所以他们提出了这个命名。现在特应性皮炎、哮喘、枯草热被称为特应性三联征。 个人认为，应该把食物过敏也放到特应性皮炎的序列里面，之前没有加这个，可能是因为之前不把食物过敏当成疾病。 三、湿疹的原因是什么？ 目前湿疹的原因仍有争论，被大家认可的原因是皮肤屏障功能不完善，导致外界刺激物能进入皮肤内侧，导致炎症反应和皮肤过敏。 1.皮肤屏障功能不完善： ●皮肤表层的角质细胞和细胞外基质（三种脂肪成分）组成屏障，不让外界的有害物质进入皮肤内层。其中，角质细胞相当于砖块，细胞外基质相当于水泥，功能铸成一道坚固的墙，如下图。 如果家长给宝宝过度清洁皮肤（一天洗好几次澡，每次都用力给宝宝搓泥——把皮肤擦的红红的），过度使用清洁剂甚至是使用消毒剂，孩子自己抓挠皮肤，都会导致表层受损，导致细菌、外界刺激物进入皮肤内，进而产生炎症或过敏。 上图左侧可见皮肤表面完整，右面是皮肤受损，细胞间隙大，外界致病物容易进入皮肤内。 ●皮肤屏障功能不好可能是遗传因素导致的。例如缺少丝聚蛋白基因，从而导致表皮内的丝聚蛋白少。丝聚蛋白第一可以拉紧角质细胞，使其排列整齐，第二能分解成为保湿因子，保湿因子形成一个防护层，减少皮肤内水分的散失，还能防止外界的刺激物进入皮肤内。因为丝聚蛋白有以上这么重要的作用，被认为是皮肤屏障功能中最重要的部分。 上图左侧是丝聚蛋白把角质细胞拉的很平整，右侧是丝聚蛋白少的时候，角质细胞排列杂乱，并且水分丧失的多。 水分丧失过多后，皮肤内细胞干干瘪瘪的，屏障功能肯定不好，并且皮肤干瘪失活后，还会释放损伤相关分子，激活免疫系统，导致皮肤炎症，从而导致湿疹。 2.皮肤功能不完善的时候，各种致病物质就能进入皮肤内部，导致炎症。致病物质包括细菌、病毒、真菌、过敏原、化学接触物等。除此之外，物理环境（比如太干、太热），环境污染等也都可以刺激皮肤导致湿疹。 3.刺激物中的一部分可以导致皮肤处的局部免疫激活，从而导致T淋巴细胞向Th2转化，使得B细胞释放出IgE，IgE与肥大细胞等结合。再次接触该刺激物时，刺激物直接和IgE结合，使得肥大细胞等释放出组胺，导致过敏症状出现：皮肤肿胀、痒。 四、湿疹导致食物过敏还是食物过敏导致湿疹？ 这个问题目前还是没有定论！ 1.皮肤科医生认为皮肤湿疹科导致食物过敏，理论如下图所示：左面是刺激物经皮肤进入后，激活了Th2细胞，导致B细胞释放了抗体，从而对该刺激物已经形成了过敏反应和记忆。 之后进入下图右侧环节，等该刺激物经口腔进入肠腔后，因为在前面已经被免疫系统认为是抗原了，所以就无法形成免疫耐受，就导致过敏了。这个理论是“由外到内”理论，即由外面的皮肤过敏到内部过敏。 2.儿科医师多认为食物过敏能导致湿疹，湿疹是食物过敏的一个表现。这就是把上面的理论反过来了，先是过敏原（大分子）经肠道间隙进入血液，导致过敏。 之后，该过敏原经过破损皮肤进入真皮，导致皮肤部位的过敏表现。这个理论是“从内到外”理论。 目前这两个理论都有自己的支持依据，第一个理论是主流观念。但是遇到湿疹问题时，我们还是要具体分析，湿疹严重的、长期治疗不好的，一定需要考虑食物过敏的问题。 五、湿疹和食物过敏的关系？ 湿疹和食物过敏肯定有关系，但关系还没理清，目前共识是： 1.严重的湿疹和食物过敏有关系，轻度的湿疹可能无关，所以，不是所有湿疹都是食物过敏导致的； 2.食物过敏是湿疹的一个重要触发因素，而不是导致湿疹的因素（美国皮肤学会）。 3.食物过敏越严重的宝宝，湿疹发生越早、越严重。 4.食物过敏能加重湿疹。 六、婴儿期湿疹是什么表现？ 1.湿疹多生在在生后40天以后，少数在满月内出现。 2.皮损好发生在头皮、面部、耳廓，表现为皮肤皲裂、增厚、渗液和结痂，尿布区一般不受累（因为这个区域摩擦少，湿度大，皮肤水分散失少，因而皮肤屏障功能好）。 随着孩子能爬行，总是摩擦四肢的伸侧，所以在四肢的伸侧出现湿疹。18月龄时，随着孩子能走路了，四肢的关节屈屈的地方弯曲摩擦最多，所以在四肢屈侧出现湿疹。 3.这些皮损处最大的特点就是痒。而痒除了让孩子抓挠之外，还有可能导致睡眠不安，脾气暴躁。 上图是9个月大小宝宝的面部湿疹，表现为干燥、粗糙、渗液，孩子痒，这个孩子的湿疹是面部总是蹭妈妈的衬衣导致的。 上图显示湿疹一般不涉及尿布区,可以看到宝宝尿布三角区没有湿疹。 上图为示意图，是孩子能爬时，四肢伸侧出现的湿疹。 上图是下肢伸侧的皮疹，孩子痒，抓挠。 上图是腘窝处湿疹，就是膝盖后面的窝，这多是直立行走后出现的。 七、为什么儿婴儿湿疹和儿童、成人特应性湿疹表现不同？ 为什么有这些变化，就是因为湿疹容易发生在皮肤屏障功能不完整、经常受到刺激的地方。婴儿时主要靠爬行，所以在接触地面的四肢的伸侧经常摩擦，导致皮肤受到磨损，之后出现湿疹。儿童、大人主要靠行走，在四肢的屈侧经常受到弯曲，这个地方磨损最大，所以出现湿疹多。 八、头皮湿疹和脂溢性皮炎、乳痂怎么区分？ 首先，我们要知道的是婴儿的头皮部的脂溢性皮炎叫做乳痂（奶痂），也叫作摇篮头。那这个问题就好办了。 1.最主要的区别方法：脂溢性皮炎绝大部分不痒或仅仅有轻度的痒，不影响孩子饮食、睡眠，而湿疹会痒，孩子常常抓挠，影响睡眠。 2.通过皮疹的形态区分：脂溢性皮炎主要是油脂渗出来，表现为油腻外观（脂肪推挤起来）、淡黄色鳞屑的红斑或者没有红斑。湿疹表现为皮肤红、皲裂、结痂为表现，渗出型时才有黄色液体或者结成痂。 总结一句话：脂溢性皮炎主要是黄色油脂渗出（油油的）、形成颗粒、片；而湿疹是以皮肤红、干、结痂为主。 上图是脂溢性皮炎（乳痂），耳朵上也是。 3.部位不同，脂溢性皮炎好发于皮脂腺丰富部位，如头皮、外耳、面中部和间擦部位，在尿布区域会发生，而湿疹通常不发生在尿布区域。 上图为尿布区的脂溢性皮炎，表现为油性渗出。 4.脂溢性皮炎因为是母体激素影响孩子导致的，所以发生的早，多在生后1周就有，而湿疹相对晚些，生后1月左右出现。 5.有时，脂溢性皮炎和湿疹同时出现，如下图： 上图中，眉毛处就是脂溢性皮炎，脸颊处就是湿疹。 6.最后给大家说一下，严重脂溢性皮炎和湿疹治疗一样，不区分一样治疗也行，呵呵。 九、湿疹严重程度划分 湿疹的治疗根据严重程度不同也是不同的，轻度的不用使用激素，保湿就能好，所以，咱们还是有必要了解下湿疹的严重程度划分。 SCORAD指数、湿疹面积及严重性指数(Eczema Area and Severity Index, EASI)是评估湿疹严重程度的比较好的量表，但多用于研究，临床应用较少。英国国家卫生与保健研究院提出了一个较为实用的分级方法，我简化了一下： ok，还是图更清晰，请看： 上图从左到右分别是轻重中的表现，轻度仅表现皮肤干燥；中度表现为面部有皮肤发红渗液了；重度表现上，除了面部，孩子的手上都有皮肤增厚了。 十、湿疹的治疗有哪些？ 根据病因，湿疹的治疗包括： 1.所有孩子都要适度洗澡、足量使用保湿剂、必要时湿敷改善皮肤屏障功能; 2.所有孩子都要舒适的生活环境和衣着，减轻刺激—避免接触过敏原。 3.中度以上的湿疹，使用糖皮质激素外用乳膏治疗皮肤炎症，有感染时，使用抗生素软膏治疗感染，感染持续不愈，可以使用漂白浴; 4.频繁抓挠的宝宝，使用抗组胺药缓解患儿过敏症状痒。 5.必要时，使用局部用免疫调节药膏调节局部皮肤的免疫反应（过敏反应）。 6.严重的湿疹、反复发作的湿疹，选择性的忌口。 下面的条目咱们一条一条的讲解。 十一、如何给宝宝洗澡？能用沐浴露吗？ 从上面咱们可以知道湿疹不是湿导致的，是皮肤失水、干燥后外界刺激物质进入皮肤导致的。洗澡可以冲掉皮肤表面的细菌、病毒、过敏原等刺激物，并且给宝宝的皮肤充水。所以，一定要给宝宝洗澡。 每天洗澡或者隔天洗澡都行，但要注意的是： 1.水温不要超过40摄氏度，因为温度高对皮肤有刺激作用，会导致皮肤干燥，水温推荐在37摄氏度以下，最好在30摄氏度左右（国外指南多推荐27-30摄氏度）。在孩子不着凉的前提下，推荐水温尽量低些，因为水温低时，孩子痒能缓解。 2.洗澡可以提供保湿功能，但也不要太过，就是时间不要太长，5-10分钟就行，不要超过20分钟，推荐使用盆（浸）浴而不是淋浴。如果皮肤炎症特别重的时候，可以在浴盆里泡20分钟。 3.洗澡的时候，不要使用肥皂，肥皂对皮肤油脂和皮肤角质层清理的太厉害，并且多是碱性的，对儿童皮肤的损伤较大并加重湿疹。沐浴露可以使用，但是只能用到没有湿疹的皮肤处，皮肤损伤的地方，不要使用，以防浴液成分通过皮损进入体内，导致过敏、湿疹加重。 即使使用沐浴露，也不要每天都用，建议孩子皮肤脏，清水洗不干净的时候再用。选择沐浴露的时候，要使用偏酸性或中性的的，沐浴露中不要含有香精，选择无泪配方（Tear-Free）的，防腐剂尽量少的。 美国湿疹协会有个关于沐浴露的推荐，网址是：https://nationaleczema.org，大家可以去看下。在推荐中，基本所有大牌子的沐浴露都有评分，其中满分的是妙思乐（Mustela? Dermo-Pediatrics Stelatopia Cream Cleanser）的一款。 当然，大家在选择沐浴露的时候，不要光按照别人的推荐，要按照孩子自己的皮肤情况来，如果使用后，孩子皮肤没有不适表现的，孩子比较舒服，才是好的。 4.洗澡的时候，不要给宝宝擦澡太用力，轻轻冲洗干净就行。 5.洗完澡立即给宝宝蘸干，不要用力擦干，当皮肤表层感觉润润的时就要给宝宝涂上激素软膏和保湿霜。因为这时候皮肤内还蕴含水分，过段时间再涂保湿霜的话，水分可能就散失了，涂上效果也不大了。 如果皮肤炎症特别重的时候，泡好澡后，美国儿科学会推荐不用擦，直接抹上激素软膏，这样效果更好。 十二、怎么使用保湿剂（Moisturizers）？ 保湿霜涂到皮肤上后，可以增加角质层的含水量，增加皮肤的屏障功能，防止外界的刺激原进入皮肤内部产生过敏或炎症，其作用在湿疹整体治疗中，重要性占60-70%，大家一定要用好保湿霜。 1.保湿剂的选择： 市面上有好多保湿剂，都宣称有保湿功能，可以用于湿疹的儿童，那到底如何选择呢？ 下面我们给出选择原则： ●选择软膏（ointment）或者乳膏/霜（cream），不要选择洗剂（lotion）； ●不含香精的； ●防腐剂和添加剂少的； ●大品牌的； ●给孩子试用后没问题的。 下面具体说说， ●软膏或者乳膏，这里面含的油多，所以保湿效果好，软膏的含油量更多，效果优于乳膏，不要使用洗剂，因为洗剂是液体的，容易蒸发，在蒸发后可能会感到凉爽，让人舒服，但会导致皮肤更干，所以不要使用。另外，如果家长接受的话，还可以使用纯油性的，比如白凡士林等，保湿效果更好。 ●人工香精是有刺激性的，所以不要使用含香精的保湿霜。有些保湿霜闻起来有香味，但是里面是天然的植物或油的香味，是可以使用的。 ●保湿霜内有防腐剂是可以的，因为疫苗、食物中都含有防腐剂，所以保湿霜里有点是没问题的，当然没有的最好。添加剂也推荐是越少越好，一款保湿霜，除了保湿成分，其他的固化剂、溶剂等成分，在保证功能的基础上，越少越好。 有些保湿霜会添加一些橄榄、大豆精油、燕麦成分等，这也有可能会增加孩子的皮肤敏感和过敏的风险，所以，如果孩子皮肤比较敏感或者湿疹较重的，不要使用含有这些的保湿霜。 ●大品牌的的保湿霜一般研发能力强，经过市场验证后还能卖的非常好，那就一般没有问题，比如以下品牌，丝塔芙（Cetaphil），妙思乐（Mustela）思拓敏滋润膏，优色林（Eucerin），霏丝佳（Physiogel）低敏保湿乳霜，雅漾（Avene）保湿膏，艾维诺(aveeno)等，都可以使用。 ●以上保湿霜，不管别的宝宝使用的效果有多好，但是对自己的孩子不一定有效，所以，需要先试用，方法是把保湿霜涂在宝宝的手背或者小腿处，看是否有发红，孩子是否有觉得不舒服的表现，如果有的话，需要换一种再用。 2.保湿霜量怎么定？ 保湿剂推荐大量使用，用量不足的话达不到给皮肤保湿的效果。欧洲2012特异性皮炎指南中，对于儿童湿疹，推荐可以每周使用150-200g保湿霜，大家按照自己宝宝的情况来使用，确保孩子的皮肤一直处于水润的状态。 3.保湿霜每天使用次数呢？ 建议每天使用次数至少是2次，家长可以用到每日4-5次，发现孩子皮肤一干就涂抹，效果更好。 4.怎么涂抹？ 按照美国湿疹协会的推荐，不要用手直接从瓶子里把保湿霜挖出来，这样会污染剩下的保湿霜。把保湿霜弄到手掌里，双手互相搓几下，把保湿霜弄软，之后在皮肤湿疹处，从上到下的涂抹保湿霜，不要上上下下的来回揉，不要画圈揉，怕刺激皮肤。 建议把保湿霜涂得厚些，这样更有保湿锁水效果。如果觉得发粘，不要清理，一会就能吸收了。 5.什么时候停？ 等湿疹完全好了，最好也不要停保湿霜了，可以每天一次的使用，保证皮肤润润的，如果在南方湿度比较大，不涂抹皮肤也润润的时候，那就不要涂抹了。 十三、如何使用糖皮质激素？ 糖皮质激素是中度以上湿疹的一线用药，涂抹在湿疹处，直接治疗皮肤炎症，对急慢性湿疹都有治疗作用，并且有研究表明，不仅能减少瘙痒，还能降低皮肤金葡菌的定植。 激素染膏使用得当，不会导致副作用。经皮肤吸收入体内的激素量非常非常低，家长们不要因为担心而不使用激素软膏，一定要按照疗程、足量使用激素软膏。 轻度的，仅仅是皮肤有些干燥表现的，无需使用激素，仅保湿就行。中重度的，需要使用激素软膏。 1.激素软膏种类的选择： 激素软膏依据其搜索血管的效果，由弱到强分为7个等级。对于儿童来说，尽量用低等级的激素软膏，一般从7级开始用，到第4级即可。如果还要使用更高等级的激素软膏，需要儿童皮肤科医生的指导。 下面方框中，加黑加粗字体的是常用的。 2.不同部位激素的选择： 对于面部、会阴、皮肤皱褶处，因为吸收率高，建议使用弱效和最弱效的，对于躯干、四肢，可以使用中效、弱-中效的。经过皮肤科医生的评估，这些部位都可以使用中效、强效、超强效的，但要注意使用时长的问题。 3.激素软膏用量： 一般建议成人使用指尖单位（fingertip uint，FTU）确定每次使用的激素软膏量，对于儿童来说，也推荐使用。具体为：从标准包装软管 (口径为5mm)挤到食指指尖的外用药的剂量，可以涂抹自己两个手掌范围的皮肤，一个指尖是从食指指尖到第一指节处的长度。 4.激素软膏的总量： 建议对于婴儿，每月用量小于15g，对于儿童，每月用量小于30g。如果孩子湿疹严重，用量可以增加，需要在皮肤科医生的指导下用药。 5.激素软膏的使用频次和疗程： ●激素使用频次：根据湿疹的严重程度来，刚开始，湿疹严重时，每日可以使用2次；随诊湿疹好转，可以减为每日1次；等变成轻度湿疹时，可以每周使用2-3次，直到湿疹完全好转后，停用就行了。 ●疗程：建议对面部连续使用激素软膏最好不超过2周，会阴部连续使用激素软膏最好不要超过1周，躯干四肢一直用到好就行，几个月是没有问题的。建议使用激素软膏一次性的把湿疹治疗好再停，这样治疗好不容易复发。 如果已经超过使用疗程，湿疹还不好怎么办？可以间隔使用，不连续使用就行了，这时要去看下皮肤科医生了。 6.激素软膏副作用： 按照医嘱，规范使用激素软膏不会出现副作用，长期使用高强度的激素软膏，可能会导致毛细血管充盈、皮肤萎缩，但对于孩子来说，我们一般不会使用高强度的，所以基本没见过这些副作用。 上图是长期使用高强度的外用激素膏或者口服激素导致的皮肤变薄、萎缩，图片来自www.visualdx.com。 上图是长期使用激素后导致的毛细血管扩张，图片来自www.visualdx.com。 十四、何时使用抗生素软膏？ 对于没有皮肤感染的湿疹，使用外用抗生素软膏没有预防作用，所以不要使用。只有有了皮肤感染表现，才推荐使用外用抗生素软膏。皮肤渗液、增厚不是感染的表现，出现化脓、脓包提示感染，如下图。 因为皮肤金黄色葡萄球菌感染最常见，所以，推荐使用莫匹罗星软膏（百多邦）治疗，每日2-3次，到没有感染表现的时候停用就行啦，可使用1-2周时间。 注释：目前，基于一篇cochrane 2010年的一篇系统综述，美国、欧盟、日本、韩国等的湿疹指南都认同，不论是否有伴有局部皮肤感染问题，局部使用抗生素不能缓解湿疹。 所以不推荐使用抗生素软膏治疗湿疹，即使是有皮肤感染。但查了下原文，文中有实验证明对于有皮肤感染的湿疹，使用激素+抗生素与单纯使用激素效果没有什么区别；对于有皮肤感染的湿疹的时候，有实验证明使用聚维酮碘对湿疹有显著效果，但是文章认为这个实验没有提供数据，认为这实验不可信。 最后，这篇系统综述的结论是，对于没有临床感染的湿疹，没有发现使用抗金葡菌药物对治疗有帮助。 所以，目前我们推荐，对于明确感染的湿疹，使用抗生素软膏，至少对治疗感染是有效的。对于没有临床感染症状的，不推荐使用抗生素软膏预防。 对于反复出现金葡菌感染的，可以给孩子使用漂白粉浴，具体见第十五条。 十五、漂白粉浴（Bleach bath）是什么意思？ 漂白粉，就是次氯酸钠，在国内，就是84等消毒液。因为其有抗金黄色葡萄球菌的作用，所以对于复发型感染的湿疹儿童，可以试着使用漂白粉浴，但一定要在医生的指导下进行。当然，不是使用纯的84消毒液洗澡，要稀释的。 具体做法是： 使用盆浴，把孩子的洗澡水配成0.005%（氯含量为50ppm。注释：1%浓度，相当于氯含量为10000ppm，相当于氯含量为10000mg/L）的84浓度，之后再给孩子浸浴，每次10分钟，洗澡后，用清水冲洗一下，给宝宝蘸干，涂抹上激素软膏或者保湿霜，每周2次即可，等湿疹好转后，就能停了，改用一般治疗湿疹的方法就行了。 注意：千万不要让孩子接触到84原液，不要直接使用原液沐浴！因为所有的指南里，让大家注意避免接触的物质中，都有漂白剂，所以，除了使用漂白浴外，其他时候不要让湿疹宝宝接触到漂白剂。 关于这个做法，在AAD的2014年的湿疹指南中，推荐等级是Ⅱb，意思是虽然推荐使用，但是这个推荐基于的证据不是很完美。欧洲关于湿疹的指南中，引用了同样的文章，认为效果很好，并认为用盐水洗澡也有效果，但没有推荐使用。 十六、激素、抗生素、保湿霜三者如何一起使用呢？ 有些严重湿疹，伴有皮肤感染的时候，需要激素、抗生素、保湿霜一起使用，国内临床上多推荐混在一起使用，但国外指南中，多是有先后顺序的。 目前有关抗生素治疗湿疹的用法越来越少，所以各国指南中有激素和保湿霜的使用方法，没有抗生素的使用方法了。 美国湿疹学会认为，先涂激素软膏，之后再涂抹保湿霜。因为他们认为激素软膏是药物，要先用药，再用保湿霜。 欧洲对于湿疹的治疗，认为，要先用保湿霜，15分钟后再用激素软膏。因为他们认为只有皮肤水化好的时候，使用激素才有效果。并且有些渗液的严重湿疹，孩子们可能受不了直接使用激素软膏，建议先对皮肤进行湿裹，等渗液没了，再涂抹激素软膏。 2016年发表在Pediatric Dermatology上文章，对比了先用保湿霜好还是先用激素软膏好，发现没有差别。 基于临床和指南，我们推荐，先使用激素软膏，之后15分钟使用抗生素软膏，之后15分钟再涂上厚厚的一层保湿霜。 十七、抗组胺药让宝宝舒服 如果宝宝总是抓挠自己，晚上翻来覆去的睡不安稳，那么提示宝宝很痒，需要给孩子止痒，处理给孩子洗个温水澡（水温尽量凉些）外，还需要给孩子用些抗组胺药物，直接减少组胺导致的痒。 推荐使用第二代抗组胺药，比如西替利嗪滴剂或者氯雷他定糖浆，根据孩子的年龄使用。如果孩子晚夜间睡眠效果极差，可以试着用扑尔敏，是第一代抗过敏药，有镇静作用，能让孩子睡个好觉。但需要注意的是，这个药可能导致孩子更加兴奋，并且含有扑尔敏的非处方感冒药与2岁以下儿童的死亡有关，所以，尽量少用。 西替利嗪滴剂的用法： ●6-12月龄: 2.5mg 每天1次 ； ●12月-2岁: 2.5mg每天1次; 最大量是2.5mg每次，一天2次（间隔12小时）。 ●2-5岁:开始时 2.5 mg 每次，一天一次，可增加到2.5mg每次，一天2次（间隔12小时），或者5mg每次，每天1次。 ●大于等于6岁: 10mg每次，一天1次，或者5mg每次，一天2次（间隔12小时）。 氯雷他定糖浆用法： ●2-5岁：一次5mg，一日1次； ●6岁及6岁以上：一次10mg，一日1次。 扑尔敏的用法： ●2-5岁：一次1mg，每4-6小时一次，最大每天6mg。 ●6-11岁：一次2mg，每4-6小时一次，最大每天12mg。 十八、不愿使用激素的二线选择 如果家长非常不愿意使用激素软膏，或者激素软膏已经使用时间太长，需要间隔使用了。这时可以试试钙磷酸酶抑制剂，对于儿童而言，就是0.03%的他克莫司软膏。他克莫司对细胞因子产生抑制作用，降低免疫反应，其效果和中效的外用激素软膏相似。 他克莫司不是激素，不会导致皮肤萎缩或其他皮质类固醇激素不良反应，但开始使用时，可能会有短暂性的烧灼感、红斑和瘙痒。 磷酸酶抑制剂可能和癌症有关，并且在2岁以下的儿童应用中，导致上感的发病率高，所以，目前只能作为二线治疗，小量、短期用于2岁以上的儿童。使用前需要皮肤科医生评估，可以每日使用2次，使用数周。

1. 定义 荨麻瘆是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应。临床上特征性表现为大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿。慢性荨麻瘆是指风团每周至少发作 2 次，持续≥6 周者 。少数慢性荨麻瘆患者也可表现为间歇性发作。 2. 病因 急性荨麻瘆常可找到病因，但慢性荨麻瘆的病因多难以明确。通常将病因分为外源性和内源性 。外源性因素多为暂时性，包括物理刺激（摩擦、压力、冷、热、日光照射等）、食物（动物蛋白如鱼、虾、蟹、贝壳类、蛋类等，植物或水果类如柠檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西红柿等，腐败食物和食品添加剂）、药物（免疫介导的如青霉素、磺胺类药、血清制剂、各种疫苗等，或非免疫介导的肥大细胞释放剂如吗啡、可待因、阿司匹林等）、植入物（人工关节、吻合器、心脏瓣膜、骨科的钢板、钢钉及妇科的节育器等）以及运动等。 内源性因素多为持续性，包括肥大细胞对 IgE 高敏感性、慢性隐匿性感染（细菌、真菌、病毒、寄生虫等感染，如幽门螺杆菌感染在少数患者可能是重要的因素）、劳累或精神紧张、针对 IgE 或高亲和力 IgE 受体的自身免疫以及慢性疾病如风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎症性肠病等。特别指出，慢性荨麻瘆很少由变应原介导所致 。 3. 发病机制 荨麻瘆的发病机制至今尚不十分清楚，可能涉及感染、变态反应、假变态反应和自身反应性等。肥大细胞在发病中起中心作用，其活化并脱颗粒，导致组胺、白三烯、前列腺素等释放，是影响荨麻瘆发生、发展、预后和治疗反应的关键 [3]。诱导肥大细胞活化并脱颗粒的机制包括免疫性、非免疫性和特发性。 免疫性机制包括针对 IgE 或高亲和力 IgE 受体的自身免疫、IgE 依赖的以及抗原抗体复合物和补体系统介导等途径；非免疫性机制包括肥大细胞释放剂直接诱导，食物中小分子化合物诱导的假变应原反应，或非甾体抗炎药改变花生烯酸代谢等；还有少数荨麻瘆患者目前尚无法阐明其发病机制，甚至可能不依赖于肥大细胞活化 。 4. 临床表现及分类 荨麻瘆临床表现为风团，其发作形式多样，多伴有瘙痒，少数患者可合并血管性水肿。按照发病模式，结合临床表现，可将荨麻瘆进行临床分类 [2]。不同类型荨麻瘆其临床表现有一定的差异。 5. 诊断与鉴别诊断 5.1 病史及体检 应详尽采集病史和全面体检，包括可能的诱发因素及缓解因素，病程，发作频率，皮损持续时间，昼夜发作规律，风团大小、数目，风团形状及分布，是否合并血管性水肿，伴随瘙痒或疼痛程度，消退后是否有色素沉着，既往个人或家族中的过敏史、感染病史、内脏疾病史、外伤史、手术史、用药史，心理及精神状况，月经史，生活习惯，工作及生活环境以及既往治疗反应等。 5.2 实验室检查 通常荨麻瘆不需要做更多的检查。急性患者可检查血常规，了解发病是否与感染或过敏相关。慢性患者如病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组胺药治疗反应差时，可考虑行相关的检查，如血常规、便虫卵、肝肾功能、免疫球蛋白、红细胞沉降率、C 反应蛋白、补体和各种自身抗体等。 必要时可以开展变应原筛查、食物日记、自体血清皮肤试验（ASST）和幽门螺杆菌感染鉴定，以排除和确定相关因素在发病中的作用。IgE 介导的食物变应原在荨麻瘆发病中的作用是有限的，对变应原检测结果应该正确分析。有条件的单位可酌情开展双盲、安慰剂对照的食物激发试验。 5.3 分类诊断 结合病史和体检，将荨麻瘆分为自发性和诱导性。前者根据病程是否≥6 周分为急性与慢性，后者根据发病是否与物理因素有关，分为物理性和非物理性荨麻瘆，并按表 1 定义进一步分类。可以有两种或两种以上类型荨麻瘆在同一患者中存在，如慢性自发性荨麻瘆合并人工荨麻瘆。 5.4 鉴别诊断 主要与荨麻瘆性血管炎鉴别，后者通常风团持续 24 h 以上，皮损恢复后留有色素沉着，病理提示有血管炎性改变。另外还需要与表现为风团或血管性水肿形成的其他疾病如荨麻瘆型药瘆、血清病样反应、丘瘆性荨麻瘆、金黄色葡萄球菌感染、成人 Still 病、遗传性血管性水肿等鉴别。 6. 治疗 6.1 患者教育 应教育荨麻瘆患者，尤其是慢性荨麻瘆患者，本病病因不明，病情反复发作，病程迁延，除极少数并发呼吸道或其他系统症状，绝大多数呈良性经过 。 6.2 病因治疗 消除诱因或可疑病因有利于荨麻瘆自然消退 。治疗上主要从以下几方面考虑： 详细询问病史是发现可能病因或诱因的最重要方法； 对诱导性荨麻瘆，包括物理性与非物理性荨麻瘆患者，避免相应刺激或诱发因素可改善临床症状，甚至自愈； 当怀疑药物诱导的荨麻瘆，特别是非甾体抗炎药和血管紧张素转换酶抑制剂时，可考虑避免（包括化学结构相似的药物）或用其他药物替代； 临床上怀疑与各种感染和（或）慢性炎症相关的慢性荨麻瘆，在其他治疗抵抗或无效时可酌情考虑抗感染或控制炎症等治疗，部分患者可能会受益。如抗幽门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关联的荨麻瘆有一定的疗效； 对疑为与食物相关的荨麻瘆患者，鼓励患者记食物日记，寻找可能的食物并加以避免，特别是一些天然食物成分或某些食品添加剂可引起非变态反应性荨麻瘆； 对 ASST 阳性或证实体内存在针对 FcεRIa 链或 IgE 自身抗体的患者，常规治疗无效且病情严重时可酌情考虑加用免疫抑制剂、自体血清注射治疗或血浆置换等。 6.3 控制症状 药物选择应遵循安全、有效和规则使用的原则，以提高患者的生活质量为目的。推荐根据患者的病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案。 一线治疗：首选第二代非镇静或低镇静抗组胺药，治疗有效后逐渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准。为提高患者的生活质量，慢性荨麻瘆疗程一般不少于 1 个月，必要时可延长至 3~6 个月，或更长时间。第一代抗组胺药治疗荨麻瘆的疗效确切，但因中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用。 在注意禁忌证、不良反应及药物间相互作用等前提下，可酌情选择。常用的一代抗组胺药包括氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、异丙嗪、酮替芬等，二代抗组胺药包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、奥洛他定等。 二线治疗：常规剂量使用 1~2 周后不能有效控制症状，考虑到不同个体或荨麻瘆类型对治疗反应的差异，可选择：更换品种或获得患者知情同意情况下增加 2~4 倍剂量；联合第一代抗组胺药，可以睡前服用，以降低不良反应；联合第二代抗组胺药，提倡同类结构的药物联合使用如氯雷他定与地氯雷他定联合，以提高抗炎作用；联合抗白三烯药物，特别是对非甾体抗炎药诱导的荨麻瘆。 三线治疗：对上述治疗无效的患者，可以考虑选择以下治疗 ：环孢素，每日 3~5 mg/kg，分 2~3 次口服。因其不良反应发生率高，只用于严重的、对任何剂量抗组胺药均无效的患者。糖皮质激素，适用于急性、重症或伴有喉头水肿的荨麻瘆，泼尼松 30~40 mg （或相当剂量），口服 4~5 d 后停药，不主张在慢性荨麻瘆中常规使用。 免疫球蛋白如静脉注射免疫球蛋白，每日 2 g，连 用 5 d，适合严重的自身免疫性荨麻瘆。生物制剂，如国外研究显示，奥马珠单抗（omalizumab，抗 IgE 单抗）对难治性慢性荨麻瘆有肯定疗效 。光疗，对于慢性自发性荨麻瘆和人工荨麻瘆患者在抗组胺药治疗的同时可试用 UVA 和 UVB 治疗 1~3 个月。 急性荨麻瘆的治疗：在积极明确并祛除病因以及口服抗阻胺药不能有效控制症状时，可选择糖皮质激素：泼尼松 30~40 mg，口服 4~5 d 后停药，或相当剂量的地塞米松静脉或肌内注射，特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻瘆；1：1 000 肾上腺素溶液 0.2~0.4 ml 皮下或肌内注射，可用于急性荨麻瘆伴休克或严重的荨麻瘆伴血管性水肿。 诱导性荨麻瘆的治疗：诱导性荨麻瘆对常规的抗组胺药治疗相对较差，治疗无效的情况下，要选择一些特殊的治疗方法。 妊娠和哺乳期妇女及儿童的治疗：原则上，妊娠期间尽量避免使用抗组胺药物 。但如症状反复发作，严重影响患者的生活和工作，必须采用抗组胺药治疗时，应告知患者目前无绝对安全可靠的药物，在权衡利弊情况下选择相对安全可靠的药物如氯雷他定等。大多数抗组胺药可以分泌到乳汁中。 比较而言，西替利嗪、氯雷他定在乳汁中分泌水平较低，哺乳期妇女可酌情推荐上述药物，并尽可能使用较低的剂量。氯苯那敏可经乳汁分泌，降低婴儿食欲和引起嗜睡等，应避免使用。 非镇静作用的抗组胺药同样是儿童荨麻瘆治疗的一线选择 。不同的药物其最低年龄限制和使用剂量有显著的差别，应遵循药物说明书规范使用。同样，在治疗无效的患儿中，可联合第一代（晚上使用）和第二代（白天使用）抗组胺药物治疗，但要关注镇静类抗组胺药给患儿学习等带来的影响。

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起的以疣状病变为主的性传播疾病。该病传染性强，容易复发，需长时间反复治疗，严重影响患者的日常生活。 1. 诊断 1.1 诊断依据 流行病学：有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史；或与尖锐湿疣患者有密切的间接接触史，或新生儿母亲为 HPV 感染者。 临床表现：潜伏期： 3 周至 8 个月，平均 3 个月；症状与体征：男性好发于包皮、龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等，女性为大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等，被动肛交者可发生于肛周、肛管和直肠，口交者可出现在口腔。 皮损初期表现为局部细小丘疹，针头至绿豆大小，逐渐增大或增多，向周围扩散、蔓延，渐发展为乳头状、鸡冠状、菜花状或状生。损害可单发或多发。色泽可从粉红至深红（非角化性皮损）、灰白（严重角化性皮损）乃至棕黑（色素沉着性皮损）。少数患者因免疫功能低下或妊娠而发生大体积疣，可累及整个外阴、肛周以及臀沟，称巨大型尖锐湿疣。 患者一般无自觉症状，少数患者可自觉痒感、异物感、压迫感或灼痛感，可因皮损脆性增加、摩擦而发生破溃、浸渍、糜烂、出血或继发感染。女性患者可有阴道分泌物增多。 亚临床感染和潜伏感染：亚临床感染的皮肤黏膜表面外观正常，如涂布 5% 醋酸溶液（醋酸白试验），可出现境界清楚的发白区域。潜伏感染是指组织或细胞中含有 HPV 而皮肤黏膜外观正常，病变增生角化不明显，醋酸白试验阴性。 实验室检查：主要有组织病理检查和核酸检测。 病理学检查：乳头瘤或疣状增生、角化过度、片状角化不全、表皮棘层肥厚、基底细胞增生、真皮浅层血管扩张，并有淋巴细胞为主的炎症细胞浸润。在表皮浅层（颗粒层和棘层上部）可见呈灶状、片状及散在分布的空泡化细胞；有时可在角质形成细胞内见到大小不等浓染的颗粒样物质，即病毒包涵体； 核酸扩增试验：扩增 HPV 特异性基因（L1、E6、E7 区基因）。目前有多种核酸检测方法，包括荧光实时 PCR、核酸探针杂交试验等。应在通过相关机构认定的实验室开展。 1.2 诊断标准 临床诊断病例：应符合临床表现，有或无流行病学史。 确诊病例：应同时符合临床诊断病例的要求和实验室检查中任一项。 2. 处理 2.1 一般原则 尽早去除疣体，尽可能消除疣体周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发。 2.2 治疗方案 外生殖器尖锐湿疣推荐治疗方案如下。 医院外治疗：推荐方案为 0.5% 鬼臼毒素酊（或 0.15% 鬼臼毒素乳膏）：每日外用 2 次，连续 3d，随后，停药 4d，7d 为一疗程。如有必要，可重复治疗，不超过 3 个疗程。或 5% 咪喹莫特乳膏，涂药于疣体上，隔夜 1 次，每周 3 次，用药 10h 后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至 16 周。 医院内治疗： 推荐方案：CO2 激光或高频电治疗、液氮冷冻、微波、光动力治疗； 替代方案：30%-50% 三氯醋酸溶液，单次外用。如有必要，隔 1-2 周重复 1 次，最多 6 次；或外科手术切除；或皮损内注射干扰素。 使用冷冻头的液氮冷冻方法禁用于腔道内疣体的治疗，以免发生阴道直肠瘘等。30%-50% 三氯醋酸溶液适宜治疗小的皮损或丘疹样皮损，不能用于角化过度或疣体较大的、多发性的以及面积较大的疣体。在治疗时应注意保护周围正常皮肤和黏膜。不良反应为局部刺激、红肿、糜烂、溃疡等。 2.3 治疗方法选择 男女两性外生殖器部位可见的中等以下疣体（单个疣体直径＜12.5px，疣体团块直径＜25px，疣体数目＜15 个）：以往一些指南主张外用药物治疗。 但国内很多学者不同意这种观点，一方面，25px 的疣体已经很大，15 个以内的疣体已经很多，外用药物治疗不如物理治疗及时；另一方面，及早清除疣体，减少创伤面在尖锐湿疣的治疗上是一个原则，这点对减少复发尤为重要。男性尿道内和肛周，女性的前庭、尿道口、阴道壁和宫颈口的疣体，或男女两性的疣体大小和数量均超过上述标准者，建议用物理方法治疗或联合氨基酮戊酸光动力疗法治疗。 宫颈尖锐湿疣：对宫颈外生性疣的患者，在开始治疗之前，需要确定 HPV 型别、明确 CIN 的等级、行脱落细胞学检查并且活检了解病灶是否存在癌变情况。宫颈外生性疣应请妇科专家会诊。确诊的低危型宫颈尖锐湿疣可采用 CO2 激光、微波等治疗方法，也可用 30%-50% 三氯醋酸溶液治疗。 阴道尖锐湿疣：液氮冷冻治疗（不推荐用冷探头，因可能有阴道穿孔及瘘管形成的危险），也可选择高频电刀、C〇2 激光、微波等治疗方法。 尿道尖锐湿疣：液氮冷冻治疗或 10%-25% 鬼臼树脂安息香酊。疣体涂药，待其干燥，然后才能与正常黏膜接触。如有必要，1 周重复 1 次。尽管对应用鬼臼毒素和咪喹莫特治疗尿道口远端疣的评估资料有限，一些专家还是主张在一些患者中应用这种治疗。光动力疗法在尿道尖锐湿疣的治疗上有独特的效果已被国内多项实验所证实。 肛周疣：液氮冷冻治疗，或 30%-50% 三氯醋酸：只在疣体上涂少量药液，待其干燥时可见表面形成一层白霜，然后用或酸或液体中的酸液。有要，1-2 周后重复 1 次，最多 6 次。手术治疗：部分肛周疣的患者同时伴有直肠疣，应进行直肠指检和（或）肛镜检查。直肠疣的处理应请肛肠科专家会诊。 光动力疗法：单个疣体直径＜12.5px，疣体团块直径＜25px 者可直接采用光动力疗法治疗，超出以上疣体大小建议采用其他物理疗法联合光动力疗法治疗，合并有直肠疣时可单独采用光动力疗法配合柱状光源或采用物理方法联合光动力疗法治疗。 肛门内疣：需性病和肛肠专科医生共同诊疗。肛门部疣有时伴发直肠黏膜疣，对肛门部疣的患者应常规检查直肠黏膜，可采用肛门指诊、常规肛镜、高分辨肛镜。 巨大尖锐湿疣：多采用联合治疗方案。在治疗前需做病理活检明确组织是否发生癌变。首要的治疗是去除疣体，可以选择手术或者高频电刀切除疣体，然后配合光动力治疗或外用药物治疗。 亚临床感染：对于无症状的亚临床感染尚无有效的处理方法，一般也不推荐治疗，因为尚无有效方法将 HPV 清除出感染细胞，且过度治疗反而引起潜在不良后果。处理以密切随访及预防传染他人为主。对于醋酸白试验阳性的可疑感染部位，可视具体情况给予相应治疗（如激光、冷冻）。有研究提示，光动力疗法可能对亚临床感染有效。 无论是药物治疗或物理治疗，可先作醋酸白试验，尽量清除亚临床感染，以减少复发。 3. 特殊情况的处理 妊娠：妊娠期忌用鬼臼毒素和咪喹莫特。由于妊娠期疣体生长迅速，孕妇的尖锐湿疣在妊娠早期应尽早采用物理方法如液氮冷冻或手术治疗。需要告知患尖锐湿疣的孕妇 HPV6 和 11 可引起婴幼儿的呼吸道乳头瘤病，患尖锐湿疣的妇女所生新生儿有发生该病的危险性，如无其他原因，没有足够的理由建议患尖锐湿疣的孕妇终止妊娠，人工流产可增加患盆腔炎性疾病和 HPV 上行感染的危险性。 患尖锐湿疣的孕妇，在胎儿和胎盘完全成熟后和羊膜未破前可考虑行剖宫产，产后的新生儿应避免与 HPV 感染者接触；必要时需请妇产科和性病科专家联合会诊处理。也可以外用三氯醋酸治疗。 合并 HIV 感染者：由于 HIV 感染或其他原因使免疫功能受抑制的患者，常用疗法的疗效不如免疫正常者，治疗后也更易复发。依不同情况，可采用多种方法联合治疗，这些患者更容易在尖锐湿疣的基础上发生鳞癌，因而常需活检来确诊。 复发的病例：少数患者尖锐湿疣皮损会多次复发，对于这些患者，目前尚无明确有效的疗法。使用激光治疗时应注意及早发现亚临床感染，治疗范围应超过皮损 2mm，深度达真皮浅层。去除可能的病因，如同时存在的其他感染。在广泛、彻底去除疣体后，局部使用光动力疗法或咪喹莫特治疗，可降低复发率。 4. 随访 尖锐湿疣治疗后的最初 3 个月，应嘱患者至少每 2 周随诊 1 次，有特殊情况（如发现有新发皮损或创面出血等）应随时就诊，以便及时得到恰当的临床处理。同时告知患者注意皮损好发部位，仔细观察有无复发，复发多发生在最初的 3 个月。3 个月后，可根据患者的具体情况，适当延长随访间隔期，治疗后 6 月。 5. 预防 使用安全套可以降低生殖道 HPV 感染的危险性，也可以减少 HPV 感染相关疾病（即尖锐湿疣或宫颈癌）的危险性。但是 HPV 感染可以发生在未被安全覆盖或保护的区域如阴囊、阴唇或肛周。

转载于微信：神经病学俱乐部 文章来源:中国疼痛医学杂志 一、定义 带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)定义为带状疱疹(Herpes Zoster，HZ)皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。 二、流行病学 PHN的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异，荟萃分析数据显示PHN人群每年发病率为3.9-42.0/10万。带状疱疹的年发病率约为3-5‰。约9％-34％的带状疱疹患者会发生PHN。带状疱疹和PHN的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势，60岁及以上的带状疱疹患者约65％会发生PHN，70岁及以上者中则可达75％。我国尚缺乏相关研究数据，据以上资料估计我国约有400万的PHN患者。PHN的危险因素见表1。 三、发病机制 带状疱疹的病原体是水痘-带状疱疹病毒(Varicella-Zoster Virus，VZV)，病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染，初次感染在幼儿表现为水痘，在成人可为隐性感染。病毒沿感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏，当机体免疫功能低下时，潜伏的病毒再活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，发生带状疱疹受累神经元发生炎症、出血，甚至坏死，临床表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化，导致疼痛。 PHN的发生机制目前不完全明了，神经可塑性是PHN产生的基础，其机制可能涉及：①外周敏化：感觉神经损伤诱导初级感觉神经元发生神经化学、生理学和解剖学的变化，引起外周伤害性感受器敏化，放大其传入的神经信号，并可影响未损伤的邻近神经元；②中枢敏化：中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或突触传递增强，从而放大疼痛信号的传递，包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降低、对阈上刺激的反应增强等病理生理过程。脊髓及脊髓以上水平神经结构和功能的改变，包括电压门控钙离子通道α2-δ亚基及钠离子通道表达上调、抑制性神经元的功能下降、支持细胞的坏死等，这些病理生理改变引起中枢敏化。相应的临床表现有自发性疼痛(spontaneous pain)、痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏(allodynia)等。痛觉超敏即为正常的非伤害性刺激通过Aδ及Aβ低阈值机械受体引起脊髓背角疼痛信号的产生。PHN持续疼痛的主要机制在于中枢敏化。③炎性反应：水痘-带状疱疹病毒的表达通过继发的炎性反应导致周围神经兴奋性及敏感性增加。④去传入(differentiation)：初级传入纤维广泛变性坏死，中枢神经元发生去传入现象，引起继发性中枢神经元兴奋性升高，另外，还涉及交感神经功能异常。 四、临床表现 1. 疼痛的临床表现 带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样，可呈间断，也可为持续性，特点如下： 疼痛部位：常见于单侧胸部、三叉神经(主要是眼支)或颈部，其中胸部占50％，头面部、颈部及腰部分别各占10％-20％，骶尾部占2％-8％，其他部位

白癜风治疗目的是控制皮损的发展，促进白斑复色。 一、选择治疗措施时主要考虑因素 1、病期：分为进展期和稳定期。 进展期判定标准参考VIDA 积分：近6 周内出现新皮损或原皮损扩大（+4 分）；近3个月内新皮损或原皮损扩大（+3 分）；近6 个月内出现新皮损或者原皮损扩大（+2 分）；近1 年内出现新皮损或原皮损扩大（+1 分）；至少1 年内稳定（0 分）；至少1 年内稳定且有发色素再生（-1 分）。总分＞ 1 分为进展期，＞4分为快速进展期。 2、白斑面积（占体表面积）： 1 级为轻度，＜1%；2 级为中度，1%~5%；3 级为中重度，6%~50%；4 级为重度，＞50%（手掌面积为体表面积的1%）。 3、型别：分为寻常型和节段型。 寻常型又分为局限型：面积为1级，局限于一个解剖区；散发型：面积为2~3 级，多个解剖区；泛发型：面积为4 级（或＞50%）；肢端型。 4、部位：面部复色效果好，口唇、手足部位复色效果差。 5、年龄：分为成人和儿童白癜风。疗效儿童好于成人。 6、早期疗效好，病程长治疗效果相对较差。 二、治疗原则 （一） 、进展期白癜风 1、寻常型： ①局限型：可外用糖皮质激素（简称激素）或钙调节神经磷酸酶抑制 剂（他克莫司、吡美莫司）等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度＜0.1%的8-甲氧沙林（8-MOP）；局部光疗可选窄谱中波紫外线（NB—UVB）、308nm 准分子激光及准分子光、高能紫外光等。 ②散发型、泛发型和肢端型：中医中药、免疫调节剂，VIDA积分＞3 分考虑系统用糖皮质激素。光疗及局部外用药参考进展期局限型。 2、节段型：参考进展期局限型治疗。 （二）、稳定期白癜风： 1、寻常型： ①局限型：外用光敏剂（如呋喃香豆素类药物8-MOP 等）、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期局限型或者光化学疗法。 ②散发型、泛发型和肢端型：光疗或光化学疗法，如NB—UVB，PUVA 等；中医中药；自体表皮移植或黑素细胞移植（暴露部位或患者要求的部位）。局部外用药治疗参考稳定期局限型。 2、节段型： 自体表皮移植或黑素细胞移植，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期局限型治疗。 三、治疗细则 （一）、激素治疗： 1、局部外用激素： 适合于白斑累及面积＜10%的进展期皮损。超强效或强效激素，可连续外用1~3个月或在专科医师的指导下使用，或予强弱效或弱中效激素交替治疗。弱效激素效果相对较差，强效激素效果相对较好。 成人推荐外用强效激素。如果连续外用激素治疗3~4个月无复色，则表明对激素治疗疗效差，需更换为其他治疗方法。 2、系统用激素： 主要适用于泛发型进展期白癜风患者。口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3mg/kg/d，连服1~3 个月，无效中止。 见效后每2~4 周递减5mg，至隔日5mg，维持3~6 个月。或复方倍他米松1ml，肌内注射，每20~30 天1 次，可用1~4 次。 （二）光疗及光化学疗法： 1、局部光疗： NB—UVB 每周治疗2~3 次，按说明书要求根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量（MED），起始剂量为最小红斑量的70%。下一次的照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定：如未出现红斑或红斑持续时间＜24小时，治疗剂量提高10%~20%，直至单次照射剂量达到3.0J/平方厘米（Ⅲ型、Ⅳ型皮肤）。 如果红斑超过72 小时或者出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量降低10%~20%。如果红斑持续24~72 小时，应维持原剂量继续治疗。 308nm单频准分子光、308nm准分子激光：每周治疗2~3 次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量调整可参考NB—UVB。氦氖激光：每一治疗点的能量为3.0J/平方厘米，每周治疗1~2 次。 高能紫外光：根据皮肤类型测定最小红斑量，治疗剂量一般为最小红斑量的2~4 倍，面颈部等皮肤薄嫩部位首次治疗剂量应低于2 倍最小红斑量，以后治疗可根据红斑及复色情况上下调整剂量10%~20%。每周治疗2~3次。 2、全身光疗： 每周治疗2~3 次，初始剂量及下一次治疗剂量调整与局部NB—UVB类同。NB—UVB 比PUVA 治疗方便，治疗后眼睛不需要遮光保护，光毒性反应少。对NB—UVB 治疗无效的患者，可换用PUVA 治疗。 关于NB—UVB 最大安全累积剂量尚无确切的数据，目前文献中白色人种最长治疗时间为15 个月，治疗次数为133 次，累积剂量为246J/平方厘米。一项治疗指南认为NB—UVB 最少应治疗6 个月，如果效果理想，可以接受长达2 年的治疗。但经过第一年的治疗后，患者应休息3 个月再治疗。 3、局部光化学疗法： 对于局限性白癜风，局部外涂呋喃香豆素类药物（8-MOP、补骨脂酊等）+日晒时一种疗效好，实用性强的治疗选择，可以用于成人和5 岁以上的儿童。 白斑累及体表面积＜10%的患者：每天在白斑处涂以呋喃香豆素类药物，30 分钟以后日晒，每天白斑部位在上午10 点到下午4 点日晒白斑部位15~20 分钟。肤色较白的人开始时每天日晒5~10 分钟，2 周后如果局部没有淡红斑出现，每天日晒时间增加到35~45 分钟。 白斑累及体表面积＜20%的患者：每天在白斑部位涂以呋喃香豆素类药物，涂药后30 分钟局部照射UVA，UVA 开始剂量1~2J/平方厘米，以后每次增加0.25~0.5J/平方厘米。每周治疗2次。出现淡红斑后，剂量不再增加，维持红斑量。 4、口服光化学疗法： 适用于白斑累及体表面积＞20%的患者，对NB—UVB 及外用PUVA 治疗抵抗的患者，年龄＞ 12 岁的患者。 治疗方法： UVA 照射前1.5 小时口服8-MOP0.3~0.4mg/kg，UVA开始剂量1~2J/平方厘米，以后每次增加0.25~0.5J/平方厘米，直至淡红斑出现。UVA 的剂量应始终维持在最小红斑出现量。每周治疗2 次，不能连续2 天治疗。口服8-MOP 后在室内室外均应戴防UVA 眼镜18~24 小时，外出使用防晒剂，避免日晒。 5、光敏药物： ①外用补骨脂素、煤焦油制剂等。 ②中药光敏药：补骨脂、白芷、无花果等。 禁用：妊娠期、哺乳期妇女，糖尿病、肝肾功能异常者，白内障，光敏者，皮肤癌，外阴部位，对补骨脂素过敏或不耐受者。 （三）、移植治疗： 适用于稳定期白癜风患者，尤其适用于局限型和节段型白癜风患者，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。治疗需考虑白斑的部位和大小，进展期白癜风及瘢痕体质患者为移植禁忌症。 常用的移植方法包括：自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植，单株毛囊移植等。自体表皮移植操作简单可行，疗效较好。移植治疗与光疗联合治疗可提高临床疗效。 （四）、免疫抑制剂： 外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间为3~6 个月，复色效果最好的部位是面部和颈部。粘膜部位和生殖器部位也可以使用。无激素特别是强效激素引起的副作用，但要注意增加局部感染如毛囊炎等。 （五）、维生素D3 衍生物： 外用卡泊三醇及他卡西醇可用于治疗白癜风，每日2 次外涂。维生素D3 衍生物可与窄谱UVB、308nm 准分子激光、PUVA 等联合治疗。也可以与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。 局部外用卡泊三醇或他卡西醇可增强窄谱UVB 治疗白癜风的疗效。卡泊三醇或他卡西醇结合补骨脂素+日光照射的治疗效果优于单纯使用卡泊三醇或他卡西醇。与PUVA 联合使用，尤其于单用PUVA 无效的手足皮损。 （六）、中医中药： 辨病结合辨证：分为进展期和稳定期2 个阶段，形成与之相对应的四个主要证型（风湿郁热证、肝郁气滞、肝肾不足证、瘀血阻络证）。 进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。 治疗上进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。 （七）、脱色治疗： 主要适用于白斑累及面积＞95%的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。 常用脱色剂：20%莫诺苯宗（氢醌单苯醚），每日2 次，连用3~6 周；也可用20%4-甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚）。开始用10%浓度的脱色剂，以后每1~2 个月逐渐增加浓度。每天两次，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1~3月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，身体擦药后2~3 小时禁止接触他人皮肤。 （八）、遮盖疗法： 用于暴露部位皮损，采用含染料的化妆品涂搽白斑，使颜色接近周围正常皮肤色泽。 （九）、儿童白癜风： 局限性白斑：＜2 岁的儿童，可外用中效激素治疗，采用间歇外用疗法较为安全。＞2 岁的儿童，可外用中强效或强效激素。局部钙调神经磷酸酶抑制剂：他克莫司软膏及吡美莫司乳膏等烨可用于儿童白癜风的治疗。 快速进展期的儿童白癜风皮损可采用小剂量激素口服治疗，推荐口服泼尼松5~10mg/d，连用2~3 周。如有必要，可以在4~6周后再重复治疗一次。 （十）辅助治疗： 应避免外伤和暴晒，特别是在进展期。补充维生素B，维生素E， 叶酸，锌剂，钙剂，硒等可能有一定帮助。治疗伴发疾病。心理咨询，解除顾虑、树立信心、坚持治疗。

手部脱皮怎么办？这就是汗疱疹，与汗腺功能、植物神经功能紊乱有关、 高热大量出汗、排汗不畅、皮肤磨擦、精神因素如紧张或抑郁等有关, 但具体病因仍不完全清楚。 汗疱疹有明显的季节性，多在春秋季出现，双手皮肤出现红斑、丘疹、水疱、脱皮、剧烈瘙痒，或有液体渗出。一般病程在10～30 天，可以逐渐痊愈。需要与手癣鉴别哟，去医院皮肤科做一下简单的真菌检测即可。 简易处方： 处方1 明矾适量，泡洗双手 处方2 侧柏叶300g 加水500毫升，熬好放凉后用来泡手。 处方3 苦参、黄柏、白癣皮、苍术各 30 克， 加水500毫升，熬好放凉后用来泡手。 处方4 外用激素类软膏如卤米松软膏、复方氟米松软膏、皮炎平软膏等。 注意事项 避免接触冷水、肥皂、洗手液、洗涤剂等，减少洗手次数，洗衣服时尽量戴手套。还有选择合适的护手霜、硅霜或鱼肝油软膏，也可服用些维生素C、谷维素片、复合维生素B片等药物，还要多食水果蔬菜，补充维生素微量元素。不要过度搔抓，不要抠疱拽皮，避免继发感染。

多见于中年人，男女皆可患病。临床表现与急性单纯性痒疹相类似，但原发丘疹较小，较多。早期风团样红肿消失很快，继以较坚实丘疹为主，间有小水疱及结痂，皮疹好发于躯干和四肢伸侧，有事可累积头面，因反复发疹和瘙痒剧烈瘙抓，皮肤增厚粗糙，苔藓样变及色沉，可伴有淋巴结肿大。 本病致病因素复杂，难以肯定发病原因，给治疗带来一定困难。防止虫咬，对有腹泻和便秘等胃肠功能失调症状者宜纠正，有病灶者宜处理。注意改善营养及卫生状况。对有神经精神因素的患者，可适当应用镇静催眠类药物。 一，选用两种或两种以上抗组胺药物，同时辅以维生素C，钙剂以及硫代硫酸钠静脉注射。 二，普鲁卡因静脉封闭。 三，镇静催眠药物，抑制神经兴奋，地西泮2.5mg或5mg，每晚1次。 四，难治病例可短期系统使用糖皮质激素，如泼泥松10mg，每天3次，带症状控制后逐渐减量至停药，为减少副作用，易可用曲氨奈德20-40mg深部肌肉注射，每4周1次。或复方倍他米松1ml肌肉注射，每3-4周一次。 五，氨苯砜，25mg tid，一周复查血常规，再50mg bid。雷公藤多苷片30-60mg qd。 六，淀粉浴，焦油浴。 七，窄普中波紫外线。 八，中药治疗

皮肤过敏又称为“敏感性”皮肤。从医学角度讲，皮肤过敏主要是指当皮肤受到各种刺激如不良反应的化妆品、化学制剂、花粉、某些食品、污染的空气等等，导致皮肤出现红肿、发痒、脱皮及过敏性皮炎等异常现象。敏感性肌肤可以说是一 种不安定的肌肤，是一种随时处在高度警戒中的皮肤。其护理要特别留意。 皮肤过敏的发病原因 皮肤过敏的发病原因包括内在因素,外在因素两大方面： 内在因素就是本身具有过敏体质,这在皮肤过敏的发病中起主导作用。及早彻底脱敏是治疗皮肤过敏防止复发的关键。 外在因素也很多。包括饮食、吸入物、气候、接触过敏物因素等。其中海鲜、蛋白质，辛辣食品、酒、吸入花粉、尘螨、寒冷天气、接触化学物品、肥皂、洗涤剂等是皮肤过敏最常见的诱因。由于如此复杂的原因，使得皮肤过敏因众多的发病 原因和诱发因素交织在一起而反复发作。 1、要远离过敏原。因为过敏症状会永远存在，不可能根治，只能随时小心防范，避免接触有可能导致过敏的过敏原。 2、要清楚了解你所使用的护肤品和它们的用法。避免使用疗效强、过于活性和可能对皮肤产生刺激的物质。过度不当的使用强效清洁用品会破坏皮肤表层天然的保护组织；过于活性，会使血液循环加速的化妆品也会刺激皮肤造成伤害。洗脸不要用药皂等皂性洗剂，因界面活性剂使分解角质的高手，要极力避免。最好使用乳剂，或非皂性的肥皂，可以调节酸碱度，适应肌肤。磨沙膏去角质剂等产品更应该敬而远之。采用简单的洁肤爽肤润肤程序。 3、注意使用防晒产品。敏感性肌肤的皮层较薄，对紫外线比较没有防御能力，容易老化，所以在擦上基础保养品作为隔离之后，再用防晒品会比较好，但防晒品的成分也是易造成刺激的因素之一，因此最好不要直接涂抹在皮表上。近来有些厂商推出含较少化学成分，具有物理成分的防晒品，对皮肤的刺激相对要少。同时避免过度曝晒，因为紫外线穿透力特别强，经常曝晒会使皮肤变薄，更容易受到刺激。 4、谨慎使用化妆品。对于肌肤容易敏感的人而言，用惯了的化妆品最好不要随便更换，若要使用新的化妆品，应先做皮肤试验，方法是将要使用的化妆品涂抹在手腕内侧皮肤比较细嫩的地方，留置一晚或2-3天，以观察其反应，若是出现异常反应，如发炎、泛红、起斑疹等，就必须避免使用该化妆品。尽量选择无防腐剂，香精敏感肌肤选用的药妆品牌。 5、“敏感性”皮肤的人，平时应多用温水清洗皮肤，在春季花粉飞扬的地区，要尽量减少外出，避免引起花粉皮炎，可于早晚使用润肤霜、以保持皮肤的滋润，防止皮肤干燥、脱屑。 6、在饮食上，要多食新鲜的水果、蔬菜，饮食要均衡，最好包括大量含丰富维他命C的生果蔬菜，任何含维他命B的食物。饮用大量清水，除了各种好处外，它更能在体内滋润皮肤。 7、随身衣物要冲洗干净，残余在衣物毛巾中的洗洁精可能刺激皮肤。 8、睡眠具美容功效，每天八小时的充分睡眠，是任何护肤品都不能代替。 9、运动能增进血液循环，增强皮肤抵抗力，进入最佳状态。 皮肤的修复是一个是漫长的过程，急切不可心急，烦躁。养成良好的生活习惯，才有可能使颜面皮炎不再那么容易反复。

手部脱皮怎么办？这就是汗疱疹，与汗腺功能、植物神经功能紊乱有关、 高热大量出汗、排汗不畅、皮肤磨擦、精神因素如紧张或抑郁等有关, 但具体病因仍不完全清楚。 汗疱疹有明显的季节性，多在春秋季出现，双手皮肤出现红斑、丘疹、水疱、脱皮、剧烈瘙痒，或有液体渗出。一般病程在10～30 天，可以逐渐痊愈。需要与手癣鉴别哟，去医院皮肤科做一下简单的真菌检测即可。 简易处方： 处方1 明矾适量，泡洗双手 处方2 侧柏叶300g 加水500毫升，熬好放凉后用来泡手。 处方3 苦参、黄柏、白癣皮、苍术各 30 克， 加水500毫升，熬好放凉后用来泡手。 处方4 外用激素类软膏如卤米松软膏、复方氟米松软膏、皮炎平软膏等。 注意事项 避免接触冷水、肥皂、洗手液、洗涤剂等，减少洗手次数，洗衣服时尽量戴手套。还有选择合适的护手霜、硅霜或鱼肝油软膏，也可服用些维生素C、谷维素片、复合维生素B片等药物，还要多食水果蔬菜，补充维生素微量元素。不要过度搔抓，不要抠疱拽皮，避免继发感染。

湿疹（Eczema）定义为各种内外因素所致的瘙痒性皮肤病，急性期以丘疱疹为主，慢性期以表皮肥厚和苔藓样变为主。婴幼儿皮肤娇嫩，易出现湿疹的症状，常给患儿父母带来困扰。 能够产生这组症状的常见疾病有：特应性皮炎、脂溢性皮炎和湿疹。尽管它们有各自的特点，但是由于表现存在重叠并可合并发生，因此不容易区分。 1、特应性皮炎 特应性皮炎的表现最符合湿疹的描述，可认为是一种遗传因素性顽固湿疹：急性期表现为红斑、水肿和脱屑，在严重病例中有明显的小水疱、丘疹、渗出和结痂，慢性期改变为苔藓样变和色素异常。当湿疹满足下列标准时，就可称为特应性皮炎(如图1)： 图1 异位性皮炎患儿的皮损典型分布 (1)主要标准：皮肤瘙痒； (2)次要标准：屈侧皮炎湿疹史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部 (10岁以下儿童包括颊部)；哮喘或过敏性鼻炎史 (或在4岁以下儿童的一级亲属中有AD史)；近年来全身皮肤干燥史；有屈侧湿疹 (4岁以下儿童面颊/前额和四肢伸侧湿疹)；2岁前发病 (适用于4岁以上患者)。 符合主要标准及3条或以上次要标准即可诊断为特应性皮炎。 2、脂溢性皮炎 脂溢性皮炎是好发于头面部、前胸和外阴的慢性皮炎，皮脂产生明显增加，有些婴儿头顶可见油腻的黄色粘着性鳞屑，被称为「摇篮帽」，许多患儿的四肢存在湿疹样损害，甚至有类似特应性皮炎的屈侧皮炎（如图2）。 图2 婴儿脂溢性皮炎的不同表现 可见，湿疹并不是一项病因诊断，它实际上描述了一组具有相似临床表现的异质性皮肤病。 3、湿疹的治疗主要为对症处理 （1）湿敷收敛：在皮损渗出较多、明显红肿、有糜烂或溃疡时，宜采用湿敷，常用生理盐水。 （2）外用糖皮质激素：外用糖皮质激素是湿疹的主要治疗，外用激素的强度从最弱效至超强效可分为7级，婴儿湿疹宜选择最弱效、弱效或中效制剂，如2.5%氢化可的松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏和0.05%地奈德乳膏等，或以润肤剂适当稀释，面部和外阴部位使用弱效制剂。许多患儿父母对外用激素有不理性的恐惧感，实际上短期使用弱、中效制剂安全性良好，获益大于风险。 （3）外用润肤剂：湿疹尤其是特应性皮炎患儿存在不同程度的皮肤屏障功能受损和皮肤干燥，润肤治疗很重要，可加快皮损愈合、减少疾病复发，应定时足量使用。 （4）其他外用药：钙调磷酸酶抑制剂包括他克莫司和吡美莫司乳膏，可作为糖皮质激素的替代药物，短期用于年长儿童的局限性皮损。有继发感染迹象时可外用抗生素制剂，如夫西地酸乳膏、莫匹罗星软膏等。 （5）系统治疗：瘙痒剧烈、影响睡眠、外用药疗效欠佳时，可根据患儿的年龄和体重酌情使用抗组胺药，如氯雷他定糖浆 (≥2岁)、地氯雷他定干混悬剂 (≥1岁) 、左西替利嗪口服液 (≥2岁) 等，有继发感染时可系统使用抗菌素。 （6）日常护理：穿着纯棉衣物，避免环境温度过热，避免过度搔抓，勤剪指甲，尽量避免使用香皂洗澡。