江西省中西医结合医院普外-胸外科科普号

肝癌可分为亚临床肝癌与临床肝癌，亚临床肝癌本身无任何症状、体征。可能出现的临床表现为原有肝病所致，临床肝癌的征象呈多样性。凡有上腹肿块，肝区疼痛，食欲减退、体重减轻和乏力等，必须考虑到该病的可能，多数已非早期，不可轻易用"慢性肝炎"、"肝硬化"、"胆道疾患"和"胃病"来解释处理，以免延误诊治。一、症状(一)首发症状根据国内资料显示，起病症状以肝区疼痛最为常见，同时，上腹肿块、纳差、乏力、消瘦、腹胀也常见。少数患者会出现发热、腹泻、急腹痛或无症状，个别以肺、骨、脑转移为首发症状，如吐血、骨痛。一侧偏瘫、颇磺、呕血、黄疽、腰痛、下肢水肿为主诉。(二)常见症状主要表现肝肿大，上腹肿块，肝区痛，消瘦，上腹胀，乏力，发热，腹水，黄疽，脾肿大，有少数出现肩背痛，急腹痛，腹泻，呕吐，黑粪便血，呕血或无症状。1、肝区疼痛是肝癌最常见的症状，呈隐痛、钝痛，是由于肿块迅速增大使肝包膜受牵拉所致，疼痛剧烈可放射至一侧肩背，向后生长常有腰痛，有时肿瘤直接浸润肝包膜，疼痛就会严重、甚至因呼吸或体位转动而出现肝区剧痛。突然剧痛伴有腹膜刺激征多系癌结节破裂可引起血腹、休克。持续性腹痛，腹水剧增，应考虑到肝静脉或门静脉血栓形成。但是，在肝癌早期，因为癌体积较小，不足以对肝包膜产生压力，患者也可不感到疼痛，应注意慢性肝炎肝硬化时的疼痛大多是隐痛，疼痛部位不定，疼痛程度也较轻，不像肝癌部位固定的持续性剧烈疼痛。当然，如果患有慢性肝炎肝硬化的患者出现持续性肝区疼痛，就应该急时就诊检查，以警惕肝癌的发生。2、消化道症状食欲减退、腹胀、恶心、呕吐尤其以食欲减退和腹胀较常见，腹胀，腹泻多系胃肠道功能紊乱或有腹水增生之故。3、乏力、消瘦、全身衰竭 肿瘤摄取蛋白质，必需氨基酸作为增殖生长的原料，加之胃肠道功能失调，可以有消瘦，疲乏，贫血等全身衰竭的表现，严重时可出现恶病质。4、发热以低热，无寒颤为其特点，是因肿瘤坏死，合并感染及肿瘤异常代谢产物引起。如无感染证据者，称为癌热，这种发热用一般消炎药治疗无效。偶也可呈弛张型高热39度以上，伴有寒颤，一日双峰，多数是肿瘤坏死吸收所致。5、黄疽 多为晚期表现，位于肝门邻近之肝细胞癌侵人胆管，沿胆管生长可引起梗阻性黄疽及胆道出血，偶起因于肝门淋巴结转移压迫，晚期也可有肝细胞性黄疽。6、呕血 癌栓由门脉进入冠状静脉，食管胃底静脉可引起食管曲张，静脉破裂而呕血。7、其他症状转移至肺有咯血，胸水癌栓循肝静脉经右心至肺可引起肺梗死而胸痛气急，压迫下腔静脉的肝静脉开口有Budd一Child综合征。转移至脊柱有腰痛，椎体压痛，压迫脊髓特征性截瘫，肝癌患者还可出现红细胞增多症、低血糖症等癌旁综合征表现。二、体征体征是指医生通过视、触、叩、听的检查方法发现患者身上的异常表现。肝肿大，腹水、脾肿大、肢体水肿、胸腔积液，肝区血管杂音等为肝癌的常见体征，多属肝癌晚期，在早期并没有这样典型的体征。1肝肿大 诊断肝癌最有意义的体征，肝肿大呈进行性，患者在上腹部常可摸到巨大的质地坚硬，表面凹凸不平，有许多大小不等的结节，常有不同程度的压痛，但少数早期肝癌患者，可能摸不到肿大的肝脏或肿块。2腹水如晚期征象，90%患者出现腹水后生存期不超过2个月，多数是肝硬化基础上癌栓阻塞门脉或肝静脉所致，腹水可为草黄色或血性且常伴有肢体水肿，肝静脉或下腔静脉癌栓引起腹水更加严重。3胸腔积液常与腹水并存，这类患者多有低蛋白血症，亦为晚期表现。4肝区血管杂音肝肿大，肝肿块伴有血管杂音时，在上腹肝肿大或肝肿块部位听诊(甚至触诊)，可听见或触到血管杂音，常提示肝脏肿瘤(肝癌较多)。5脾肿大如并存的肝硬化或慢性肝炎所致，癌栓进人脾静脉偶致脾淤血肿大，但脾转移少见。6其他肝癌晚期可见下肢水肿，脐周皮下静脉怒张，合并肝硬化者多有肝掌，肝舌(舌尖和舌缘呈绎红色)和蜘蛛痣，简称"肝三征"，为肝分解雌激素功能降低与血中雌激素水平较高有关，晚期肝癌还可发生肺、骨、胸、脑等处转移征，如骨转移可有压痛，颅内转移可有神经定位体征，肝外转移以肺癌最为多见，肝癌淋巴结转移可见皮下转移性结节，和锁骨上淋巴结转移。

夏雨[1] 张峰[2][摘要] 目的：观察肝移植治疗巨大原发性肝癌的疗效。方法：对3例巨大原发性肝癌接受肝移植的临床资料进行回顾性分析。结果：3例患者手术均获成功，1例于术后31小时死亡；另2例术后生活质量提高，1例于术后6月死于肝癌复发肝功能衰竭；1例于术后5月死于乙型肝炎复发肝功能衰竭。结论：肝移植可以提高晚期肝癌患者术后生活质量，并不能延长患者的生存期，巨大原发性肝癌应慎行肝移植。[关键词]：原发性肝癌肝移植临床资料：病例1：男，36岁，04年1月及4月在外院行TACE治疗。7月1日在全麻下行肝固有动脉、门静脉置泵化疗，8月泵内化疗5Fu0.5、MMC6mg、碘化油5ml；10月再次入院，11月4日行肝移植术，肝肿瘤大小为18×15×15cm，术中出血5500ml，输全血2000ml，红细胞19U，血浆2100ml，手术时间共7.5小时。术后患者精神状态良好，第三天可下床；11月25日出院。术后服用新赛斯，并于术后40天行化疗1次，方案为：5-Fu0.5×5d；喜素10mg(1、3、5d)；阿霉素40mg(1、5d)；术前术后 AFP 、ALT及TBIL的变化和新赛斯平浓度见表1。表1：术前术后15d术后25d术后40d术后110d术后130dAFP(ng /ml)97.99.66.14.956.231346.0ALT (U/L)46.138.928.827.13271022TBIL(umol/L)11.912.610.811.215.835.7新赛斯平浓度(ng/ml)418.6384.1308.3312.5280.3术后5月CT示：肝内多发低密度病灶，考虑部分梗死可能，伴肝内转移瘤。术后178天死于肝衰竭。病例2：男，35岁，因腹胀6天入院。查体：无黄疸，淋巴结未及肿大，肝肋下可及4cm，质硬，脾可及7cm，质中，腹水征阳性。MRI：1、肝硬化，大量腹水，脾肿大；2、肝右叶巨大肝癌(11×8×8cm)伴肝内弥散结节，门静脉右支癌栓；3、腔静脉肝内段狭窄。AFP367.7ng/ml，CA19-9 74.7u/ml；诊断原发性肝癌，乙型肝炎后肝硬化，脾肿大。家属坚决要求行肝移植，等待供肝过程出现腹痛，腹穿得不凝固血液，拟诊肝癌破裂出血而在全麻下手术止血；次日完成肝移植手术，手术时间29小时。术中出血7150ml，输血5200ml，血浆1300ml。患者于术后31小时因凝血功能障碍休克死亡。病例3：男，50岁，因右上腹胀痛1月入院。查体肝肋下可及4厘米，CT：原发性肝癌，肝内见56×88mm、38×76mm，23×25mm肿瘤，中量腹水，AFP1036ng/ml，TBIL16.1umol/L， ALB39.5G/L，ALT108U/L，AKP284U/L，γ-GT422U/L。MRI：原发性肝癌并肝内多发转移，腹水。于入院后2周在全麻下行肝移植，有2000ML清亮腹水，肝表面结节样，布满1~10厘米大小肿瘤，术中出血4000ml，输全血2400ml，血浆1400ml，共计8.5小时。住院期间共输血红细胞2U，血浆5000ml，全血4000ml。术后患者感精神状态良好，第三日下床活动进流质饮食，服用新赛斯平，彩超示：门静脉12mm，肝动脉7mm，胆总管7.6mm均显示清晰通畅。2周后出院。术后3月出现黄疸，肝功能异常，HBV-DNA阳性，诊断乙型肝炎复发。术后4月死于肝功能衰竭。术前术后 AFP 、ALT及TBIL的变化和新赛斯平浓度见表2。表2：术前术后15d术后25d术后40d术后90d术后100dAFP(ng /ml)97.949.634.1824.756.2348.9ALT (U/L)108.027328.827.1256.1331.2TBIL(umol/L)16.153.610.811.2265.7460.7新赛斯平浓度(ng/ml)407.5345.5301.5298.1345.4讨论：目前，巨大原发性肝癌尚无特别有效的治疗方法。临床多采用TACE、氩氦刀以及免疫药物等治疗，随着肝移植手术的大量开展及其在患者心中的影响，许多大肝癌患者选择肝移植治疗方法，且目前国内外对肝癌是否适宜肝移植治疗仍存在争议。因此，近阶段肝移植患者中不乏晚期患者。在肝移植的早期，肝癌是肝移植的主要适应证，所选择的往往是无法手术切除的晚期肝癌病人。认为肝癌大多是多中心发生，且多伴有肝硬化，肝移植切除了整个病肝，既根治性切除了肝癌，又解决了肝硬化继续演变为肝癌的问题。虽然肝癌病人肝移植术后早期效果良好，然而，肝癌肝移植远期疗效不好，尤其是在免疫抑制状态下，肿瘤的复发可能性大为增加。由于术后处于免疫抑制状态，60%的病人在术后半年肿瘤就复发。综合欧洲7个肝移植中心的资料，发现肝癌病人肝移植术后2年存活率只有9%~18%。Pittsburgh的资料表明，肝癌病人肝移植术后的存活率与肿瘤直径明显相关，如果肿瘤直径小于5cm，其l、3和5年存活率分别为77%、68%和68%，而肿瘤直径大于5cm时，其1、3和5年的存活率分别为51%、25%和25%[1]。现在一般认为肿瘤直径小于5cm且合并严重肝硬化的病人是手术适应证。在选择肝移植受体时，必须根据原发疾病的自然病程、常规治疗效果和预后、以及目前对这个疾病作肝移植可望取得的结果来综合权衡[2]。从本组3例肝移植疗效看，1例肝移植前已发生肝癌破裂出血，肝移植后因凝血功能障碍休克死亡，2例肝移植存活者，精神状态良好，早期AFP下降，ALT及TBIL正常，可见巨大原发性肝癌行肝移植后患者术后，早期生活质量可以提高，但并不能延长患者的生存期，故巨大原发性肝癌应慎行肝移植。参考文献1、Ismail T, Angrisani L, Gunson BK et al. Primary hepatic malignancy: The role of liver transplantation. Br J Surg.1990,77 : 9832、吴建卫。临床肝移植。第二军医大学出版社，1998：16作者单位：[1] 江西省南昌市第二医院.330003[2] 江苏省人民医院作者简介:夏雨,男,硕士,副主任医师。研究方向:肝肿瘤治疗

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors GIST）是一种独立的肿瘤，临床并非十分罕见。1 胃肠道间质肿瘤的基础研究1.1 GIST的概念 肿瘤位于胃肠道，组织学形态有梭形细胞上皮样细胞或多形性细胞。免疫组化表达KIT蛋白（CD117）阳性。遗传上存在频发性c-kit基因突变。起源于 间叶源性肿瘤。肿瘤还可发生于腹腔软组织如网膜、肠系膜或腹膜后，均具有与GIST形态学、免疫表达及分子遗传学的相同特征。但发生于胃肠道及腹腔以外者 有以上特征的间质瘤则十分罕见。1.2 GIST研究历史 1960～1980年发现来自胃肠道间质来源的梭形及上皮样细胞肿瘤，被认为是平滑肌肿瘤或平滑肌母细胞瘤，并被WHO分类列为上皮样平滑肌肉瘤。至80 年代免疫组织化学技术开展以后，发现免疫表型desimin多为阴性，smooth muscle actin(SMA)阴性或灶性阳性，S-100蛋白常为阴性或局部弱阳性。电子显微镜发现不显示典型的肌性和神经性的特点。1983年Mazur和 Clark研究确定以胃肠道间质瘤（GIST）命名这类肿瘤。[1]1993年将CD34做为GIST相对特异的免疫组化标记物。[2]1998年Hirota发现GIST c-kit基因功能获得突变。KIT蛋白产物（CD117）是GIST的高特异性的标记物。这些研究成果对确切判定GIST临床诊断有十分重要价值。1.3 GIST的组织起源 20世纪80年代以前由光镜从组织形态学观察GIST与胃肠道平滑肌瘤和神经源肿瘤相似，认为是起源于平滑肌或神经组织。90年代以后免疫组化以及电镜技 术发现GIST起源于胃肠道原始非定向多潜能间质干细胞，是具有c-kit基因突变和KIT蛋白（CD117）表达为生物学特征的独立的间质瘤。胃肠道间 叶源性肿瘤（gastrointestinal mesenchymal tumor, GIMT）与GIST概念与所含肿瘤范围不同，GIMT中约73%为GIST，其他GIMT有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤和胃肠道自主神经肿 瘤（gastrointestinal autonomic nerve tumor, GANT）等。1.4 大体形态特征 肿瘤大小不等，直径0.8cm～20cm，可单发或多发。肿瘤多位于胃肠粘膜下层（60%），浆膜下层（30%）和肌壁层（10%）。境界清楚，无包膜， 向腔内生长呈息肉样肿块常伴发溃疡形成，向浆膜外生长形成浆膜下肿块。临床上消化道出血与触及肿块是常见病征。位于腹腔内的间质瘤，肿块体积常较大。肿瘤 大体形态呈结节状或分叶状，切面呈灰白色、红色，均匀一致，质地硬韧，粘膜面溃疡形成，可见出血、坏死、粘液变及囊性变。1.5 组织形态特征 GIST包括发生在消化道外者组织学形态相同。基本有两种细胞类型即：多数（70%）由梭形细胞，少数（15%）由上皮样细胞组成，二种细胞混合型 （15%）。从两种细胞成分占有比例多少不同，分梭形细胞型、上皮样细胞型和两种细胞混合型。三种类型以梭形细胞型居多（60%～80%），上皮样细胞型 次之（10%～30%），混合型最少。不同细胞类型与肿瘤恶性程度无相关关系[6]。1.6 分子遗传学特征 GIST中原癌基因c-kit功能突变是普遍存在的（80%），c-kit基因可发生多个位点突变，发生在外显子11、9、13及17，另外不显示c- kit基因突变者还有PDGFRA突变（血小板衍生生长因子受体）。c-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制，这是 GIST发病机理的关键，与GIST恶性程度及预后不良相关。采用PCR检测肿瘤组织中c-kit及PDGFRA突变情况与分子靶向药物Imatinib 疗效、疾病进展时间与总生存率相关。2 胃肠道间质肿瘤的临床研究2.1 GIST的流行病学 过去对GIST不认识，难以确切统计发病情况。近年估计年发病率为1～2/10万人口，美国年新发6 500例，中国至少应超过此数目。本院两年中超过20例新确诊的患者，国内一些医院报告年确诊GIST在5～10例之间，并非十分罕见。至于不同民族、地 域、国家有无发病差异尚不清楚。GIST在恶性胃肠道肿瘤中占1%，恶性胃肿瘤中占2.2%，小肠恶性肿瘤中占到13.9%，结直肠恶性肿瘤中只占 0.1%。2.2 GIST的临床特征 性别男性稍多于女性，或男女相等。好发年龄范围55岁～65岁（已报道年龄17岁～84岁不等）。GIST发生部位：胃60%～70%最常见，小肠20% ～30%，结直肠腹泻等，均不严重。血液学毒性血小板减少与中性粒细胞减少常见。有1%～3%肝功能异常、ALT升高、胆红素升高，减量或停药可恢复正 常。伊马替尼(Imatinib)治疗进展转移GIST研究报告 n RR% TGC% 1年TTP% 1年OS% EORTC,62001()2001 36/40 52.7% - - - 美-芬多中心(II)2002 138/147 40.0% 81.0% - 88% SWOG，S0033(III) 2003 716 49.0% 75.0% 70%～71% 85%～86% EORTC(Ш) 400mg/d2003 298 50.3% 83.0% 67% - EORTC(Ш) 800mg/d2003 317 51.1% 84.4% 74% - 国内报告(II) 2003 33/36 57.6% 81.8% - 86.4%伊马替尼(Imatinib)治疗GIST的热点问题①有

一、肝癌症状肝癌早期症状比较隐匿，早期一般没有任何症状，当患者出现明显的肝癌晚期症状时，病情往往已比较严重。肝癌的典型症状发生率国内外报道基本相同，其首发症状以肝区疼痛最为常见，其次是上腹部包块。纳差、乏力、消瘦、原因不明发热、腹泻、腹痛。右肩酸痛等。 也有部分患者表现为肝硬化的一些并发症，如黑便、呕血。黄疸等。少数患者因转移灶引起的症状而人院，这些症状多不具有特殊性。下面主要就肝癌的一些常见症状作一介绍。1.肝区疼痛 绝大多数中晚期肝癌患者以肝区疼痛为首发症状，发生率超过50％。肝区疼痛一般位于右肋部或剑突下，疼痛性质为间歇性或持续性隐痛。钝痛或刺痛，疼痛前一 段时间内，患者可感到右上腹不适。疼痛可时轻时重或短期自行缓解。疼痛产生的原因主要是肿瘤迅速增大，压迫肝包膜，产生牵拉痛，也可因肿瘤的坏死物刺激肝 包膜所致。少数患者自发地或于肝穿刺后突然出现肝区剧烈疼痛，多是由于位于肝脏表面的癌结节破裂出血所致。若同时伴有血压下降、休克的表现，腹腔穿刺有血性液体，则 说明癌结节破裂出血严重。遇此情况需紧急抢救。若无上述伴发症状，疼痛较为局限，则表明出血位于肝包膜下。疼痛可因肿瘤生长的部位不同而有所变化，位于左 叶的肿瘤，常引起中上腹疼痛；位于右叶的肿瘤，疼痛在右季肋部；肿瘤累及横隔时，疼痛放射至右肩或右背部，易被误认为肩关节炎；肿瘤位于右叶后段时，有时 可引起腰痛；肿瘤位于肝实质深部者，一般很少感到疼痛。2.消化道症状食欲下降、饭后上腹饱胀。暧气、消化不良、恶心等是肝癌常见的消化道症状，其中以食欲减退和腹胀最为常见。腹泻也是肝癌较为常见的消化道症状，国内外均有 报道，发生率较高，易被误认为慢性肠炎。门静脉或肝静脉癌栓所致的门静脉高压及肠功能紊乱可致腹胀、大便次数增多，腹胀亦可因腹水所致。胃肠功能紊乱还可 导致消化不良、暧气、恶心等症状。3.发热相当一部分的肝癌患者会出现出汗、发热。多数发热为中低度发热，少数患者可为高热，在３９℃以上，一般不伴有寒战。肝癌的发热多为癌性热，这是因为肿瘤组 织坏死后释放致热原进人血液循环所致。肿瘤患者由于抵抗力低下，很容易合并感染，亦可出现发热，与肝癌的癌性发热有时不易区别，需结合血象并观察抗菌治疗 是否有效才能判定。4.消瘦乏力肝癌患者常较其他肿瘤患者更感乏力，此与慢性肝炎患者相似。乏力的原因不明，可能由于消化功能紊乱、营养吸收障碍导致能量不足，或肝细胞受损，肝功能下 降，使得代谢障碍、某些毒素不能及时灭活，或由于肝癌组织坏死释放有毒物质。消瘦也是肝癌患者的常见症状，系由于肝功能受损。消化吸收功能下降所致。随着 病情的发展，消瘦程度可加重，严重时出现恶病质。5.出血倾向肝癌患者常有牙龈出血、皮下淤斑等出血倾向，主要是由于肝功能受损、凝血功能异常所致，它在肝癌合并肝硬化的患者中尤为多见。消化道出血较为常见，主要是 由于门静脉高压导致食管胃底静脉曲张所致。事实上，消化道出血也是导致肝癌患者死亡的最主要原因。6.下肢水肿肝癌伴腹水的患者，常有下肢水肿，轻者发生在踝部，严重者可蔓延至整个下肢。临床上曾见到有的患者下肢高度水肿，水液能从大腿皮肤渗出。造成下肢水肿的主 要原因是腹水压迫下肢静脉或癌栓阻塞，使静脉回流受阻。轻度水肿亦可因血浆白蛋白过低所致。7.急腹症癌结节破裂通常引起肝区疼痛，体检时肝区有明显压痛，为肝包膜刺激症状。部分患者癌结节破裂后，表现为急性腹痛，伴有腹膜刺激症状，易被误诊为急性腹膜炎。癌结节破裂引起的腹痛通常伴有血压下降甚至休克的表现，与一般急性腹膜炎不同。二、肝癌的诊断(一)病理诊断1．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。2．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。(二)临床诊断1．如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放免法＞400μgml，持续四周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者①AFP＞200mg／mI。②典型的原发性肝癌影像学表现。②无黄疸而AKP或r－GT明显增高。④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。(三)定性诊断 原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状、体征及各种辅助检查资料。1．症状、体征同前。2．辅助检查。①甲胎蛋白(AFP)实验：对流电泳法阳性或放免法测定＞400mgml；持续四周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。② 其他标志检查：碱性磷酸酶(A1(P)约有20％的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)70％肝癌病人升高。5—核甘酸二脂酶同功酶V(5－ NPDase-v)，约有80％的病人此酶出现转移性肝癌病人阳性率更高。α－抗胰蛋白酶(α－AT)约90％的肝癌病人增高。铁蛋白酶，905肝癌病人 含量增高。癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70％增高。异常凝血酶原＞300mgml。③肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查，肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的肝病基础。④各种影像检查，提示肝内占位性病变。⑤腹腔镜和肝穿刺检查：腹腔镜可直接显示肝表面情况；肝穿刺活检。⑧其他检查：淋巴结活检、腹水找癌细胞等。(四)定位诊断1．B超检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2—3cm以下的微小肝癌。2．放射性核素肝脏显像，病变的大小在2c2n以上才能呈现阳性结果。3.CT 及MRI：有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性，CT不易发现；区别原发性或继发性肝癌有困难。经造 影增强肝影后可显示直径在1～2cm的病灶。MRI具有叮的优点，能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。4．选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在lcm以内的肝癌。

肺癌的中西医结合治疗进展尚龙华1 熊汉鹏2 （1 江西中医学院2009级研究生 南昌 330006 2江西省中医院胸外科 南昌330006 ）肺癌为中西医学共同的疾病名称，恶性肿瘤原发于各级支气管上皮细胞。一般而言，按病理组织类型将肺癌分为小细胞肺癌（约占20%).）和非小细胞未分化肺癌（约占80%).），他们有很大生物学行为差别，小细胞肺癌恶性程度高，扩散转移发生快；而非小细胞肺癌的生长相对来说较为缓慢，发生转移也较为缓慢。其中非小细胞未分化癌根据细胞类型可再分为鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌。肺癌病死率很高，并居所有癌症之首，发病率趋势有逐年增高。根据WHO调查报道，2002年全球约有肺癌新病例135万，其中死亡病例约118万，在所有的恶性肿瘤中居第一位。男性病死率高达31.2／10万、女性10.3／10万。多数发病的病人年龄在40岁以上，高发期为50~60岁，男女之比约为2.5：1。[1]手术治疗是早期肺癌首选的治疗方法，可获得较好治愈率，远期疗效满意，但所有患者中能够达到根治者不及1／3，所以总体疗效相对来说有限。对部分患者来说,放化疗有较好的近期疗效，但放化疗的毒副反应多，转移复发率高，最常见的转移部位是肝、脑、肾上腺、骨、肾等。肺癌患者的预后不良，总体疗效差，，5年生存率约15%~17%。[2]肺癌早期症状多无明显特异性，且症状多轻微，中心型肺癌较早出现临床症状，而周围型肺癌症状出现较晚，咳嗽、咯血、气急、发热为主要表现，还包括食欲不振、体质量减轻等非特异性全身症状，恶病质晚期肿瘤的临床表现等。大部分就诊患者已晚期，失去了根治性手术机会，故早期诊断肺癌尤为重要，现阶段主要诊断方法如下：年龄大于40岁，发生数周不愈刺激性干咳，或发现有痰中带血或咯血，或顽固性胸痛、发热而又找不到原因等，选择以下下检查，争取尽早明确诊断。1胸片、胸部CT扫描以及核磁共振检查可以辨认患者的病理变化和扩散度，低剂量螺旋扫描和正电子发射体层扫描是近年来新开发的，为早期诊断肺癌提供可靠医学资料。2痰液染色细胞学检查方法简单，可直接找到癌细胞，阳性率约70%~80%。3纤维支气管镜检查看直接看到病变部位，取检可明确病理性质，对中心型肺癌的阳性率最高的方法，但对患者有一定的创伤。4经上述检查未能明确诊断的，临床上肺穿刺活检临床上高度怀疑为肺癌病例，可选择B超或CT引导下行肺穿刺活检。除以上我们经常使用及常见的诊断方法以外，基因组学、蛋白质组学、生物信息学、生物芯片和纳米技术的不断兴起，不断地寻找肺癌的生物诊断标志，在科学家的不断努力下在不久的将来，肺癌的临床检查手段将有望是在分子生物领域。[3]1病因病机1.1肺癌的发病机理西医并未能完全清楚，但除了与机体内因素可能有关外，另一个不可忽视的问题是周围环境因素，肺癌的发生可能的因素：1.1.1吸烟（包括被动吸烟） 已被公认为引起肺癌的主因，吸烟者肺癌病死率比不吸烟者高10~13倍。研究显示，吸烟者口腔黏膜的cox-2蛋白质数量激增4倍，该蛋白质已证实与肺癌的发展有关。[4]1.1.2职业因素：工人长期接触石棉、煤焦油、铀、镍、铬、砷等，比一般人的肺癌发病率明显升高。1.1.3经实验动物营养学证实，食物中含有的霉菌毒素和亚硝胺可经血液循环到肺部，引起周围型肺癌。1.1.4调查结果显示：电离辐射与肺癌有一定关系，辐射暴露者是罹患肺癌的一个直接因素之一。1.1.5 现代医学研究认为肺癌的发生主要是致癌因子的出现，从而对癌基因产生影响，遗传性发生改变是肺癌发生的因素之一。1.2中医对肺癌病因病机研究:在中医古籍中见于“肺积”、“息贲”、“肺痈”、“劳咳”等疾病名称。追究发病原因，我们推崇和重视《内经》所云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”认为发病的前提和条件是由于正气不足，同样是癌症出现的根本原因。正如金·张元素《活法机要》日：“虚人则有之，壮人无积，虚弱之人脾胃不足，皆有积聚之病。”明·李中梓《医宗必读》亦谓：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”《杂病源流犀烛》日：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为血，皆邪正相搏，邪气胜，正不得制之，遂结以形而有块。”强调正气虚弱与肺癌的发生存在着密切关系。当人体气血旺盛，各脏器的功能正常，所以五脏安康，肿瘤就不会出现。当对已脾胃虚弱的人，可导致人体正气两亏，肺失宣发、肃降之功能，经络气血不畅，外邪入内或内生病邪，从而引起局部气血瘀滞，使痰、热、湿等相互交结，阻塞经络，经久不散，瘤结而生。因此，肺癌是正虚邪实的结果。[5]1.2.1 正气内虚的意思是：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。 肺癌罹患的主要基础在于脏腑阴阳失调，正气内虚所致，这就是我们所说的：“积之成者，正气不足，后邪气踞之”。随着年龄的增大或过度疲劳，导致肺气亏虚，邪毒乘虚而入，留滞邪毒不去，，致血行瘀滞，肺部结块而成瘤。1.2.2长期吸烟，致烟毒内藏“烟为辛热之魁”， 津液热灼，内耗阴液，致肺之阴气不足，导致肺气阴虚，气道阻塞，痰血凝结，故肿块形成。3.2.3 肺易受邪毒之侵袭 “肺为华盖，其脏娇嫩”，如果我们经常接触放射性物质和石棉之类的物质，容易致肺气肃降失司，肺气郁滞，进而毒瘀血瘀，久之肿块形成。1.2.4 痰湿聚肺，脾主运化，脾虚致机体运化失调，不能生化输布水谷精微，致痰湿内聚，留于肺脏，水湿痰浊内聚，痰贮肺络，肺气上升，痰凝气滞，而导致气血瘀阻，毒聚邪留，在胸中郁结，因而形成肿块。2、 治疗方法2.1西医治疗方法2.1.1外科手术可以行肺叶切除、肺部分切除甚至一侧全肺切除，只适用于非小细胞肺癌（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期），小细胞癌肺癌（Ⅰ、Ⅱ期）［］。[6]2.1.2 放射治疗 利用放射性射线破坏恶性肿瘤细胞，清除手术未能切除的癌肿。2.1.3 化学治疗 抗癌药物经口服或静脉注射等途径进入人体内，使癌细胞的生长和分裂遭到破坏扰乱。［[7]2.1.4免疫治疗 肺癌的免疫治疗研究主要是主动免疫方面，注射了肿瘤特异性抗原的机体或基因修饰的肿瘤细胞或树突状细胞，抗原递呈细胞至Th细胞和细胞毒T细胞（CTL）的抗原信息, Th、CTL等细胞被激活，大量的细胞因子分泌，进而发挥抗肿瘤作用的NK细胞及巨噬细胞活化。同时活化B 细胞向浆细胞分化，大量针对肿瘤抗原的特异性抗体产生，抗体依赖细胞介导的细胞毒作用被发挥。免疫治疗肺癌的是非特异性免疫刺激物，IL-2、胸腺肽、卡介苗已经发展成为肿瘤特异性疫苗。[8]2.2中医治疗肺癌主要用于：1晚期非小细胞未分化肺癌；2减少药物的毒副作用，提高放、化疗疗效；3姑息性治疗的晚期肺癌，改善中医证候，提高生活质量，延长患者生命。[10]。[9]2.2.1根据患者的辨证分型，采用祛邪扶正，益肺健脾，治疗肺癌中医基本原则在于标本兼治，临证分型包括：2.2.1.1 气血瘀滞：主要有咳嗽、胸闷、气憋并有胸痛明显，或有暗红痰血，口唇青紫，舌质暗或有瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。治法：活血化瘀，行气化滞。方药：桃红四物汤、血府逐瘀汤、化瘀丸等。2.2.1.2痰湿蕴肺：咳嗽，咳痰，气憋，痰质稠黏，痰白或黄白相间，胸闷胸痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质暗，苔白黄腻或黄厚腻，脉弦滑。治法：行气祛痰，健脾燥湿。方药：二陈汤合栝薤白半夏汤、涤痰汤、犀黄丸等。2.2.1.3 阴虚毒热：咳嗽，无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦寐差，低热盗汗，或热势壮盛，久稽不退，口渴，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。治法：养阴清热，解毒散结。方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮、生脉散等。2.2.1.4 气阴两虚：咳嗽痰少，或痰稀而黏，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色白，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。治法：益气养阴。方药：人参养荣汤、参芪麦味地黄汤、生脉饮等。[10]2.3中西医结合治疗肺癌，手术和放疗、化疗是西医治疗肺癌的主要治疗方法，治疗肺癌的作用强，但不良反应或并发症、后遗症较多；中医治疗偏重于整体观念，扶正固本、调节阴阳平衡、增强机体功能免疫力，如改善血液动力学特性使用活血化瘀中药，活血化瘀、和改善微循环，抑制肿瘤的转移，中医药对肿瘤杀伤作用较弱，相对来说副反应少，结合两者的优缺点，达到优势互补，在肺癌治疗具有一定优势，患者治疗痛苦少，改善患者的生活质量，改进治疗效果，提高临床疗效。[11]现分述如下。2.3.1手术与中医药相结合：手前用中药调理机体的生理功能，提高患者免疫力，健脾益气，可以改善患者术前的卡氏评分，为手术提供良好的条件。对不同的患者因病施治，因人而异，采用个体化治疗，通常可用四君子汤、六君子汤、八珍汤、十全大补丸、六味地黄汤等补益气血、滋补肝肾，改善中医证候。患者术后可以进食的时候后开始给予中药治疗，给予抗炎，健脾养胃之中药，使患者顺利的术后康复，对脾胃不和及脾虚患者，可用调理脾胃的四君子汤、人参养荣汤、补中益气汤等，能明显加速体力恢复，改善临床症状。[12]2.3.2放疗与中医药相结合：中医药在放疗的患者中起以下作用：1改善微循环，活血化瘀，扩张毛细血管，如川芎、红花等，减少缺氧细胞，增强射线对肿瘤的敏感性。2放疗伤阴液，耗元气，气血两虚，阴生内热，而南北沙参、天冬、麦冬、百部、百合等中药能起到益气养阴，清热解毒的作用，减轻不良反应。3健脾益肾中药对放疗造成心脏损害或骨髓炎有保护作用，提升骨髓的造血功能，顺利完成放疗，如女贞子、枸杞子、菟丝子、补骨脂、紫河车等。[13]2.3.3化疗与中医药相结合 化疗药物对机体有一定毒副作用，如消化系统、造血系统、免疫功能等损害较大，张霆等观察一贯煎对非小细胞肺癌患者NP方案化疗减毒作用。92例非小细胞肺癌患者分为NP方案化疗组(简称对照组)，NP方案化疗加一贯煎(简称治疗组)各46例。结果：治疗42天后治疗组肝肾功能、T细胞亚群、KPS评分、(EORTC)QLQ—c30生活质量评分、肺癌特异评分均优于对照组。[14]认为一贯煎可减轻非小细胞肺癌患者NP方案化疗所致的毒副作用，改善生活质量。运用中药配合化疗有协同抗肿瘤作用，并能减低化疗的骨髓抑制和胃肠道反应，对于失去手术、放疗机会而化疗疗效较差的中、晚期肺癌患者，运用中药配合化疗可使多数患者顺利完成化疗，改善症状、增强食欲并减轻化疗副反应，使癌灶得到控制或缩小，延长生存时间，提高生活质量。[15]2.3.4免疫治疗与中医药相结合：艾迪注射液是应用现代科学方法从刺五加、人参、斑蝥、黄芪等药物中精制提取的静脉注射液，具有显著的抗肿瘤，增加机体免疫力的作用。，[16]是一以上就是一个很好的重要抗癌的例证，通过临床运用达到较好的效果。有些中药是良好的生物反应调节剂，能调剂机体的免疫功能，对细胞免疫也有良好的效果，使机体的防癌能力能够得到提高，能达到更好的治疗效果。2.4基因治疗：当今医学的发展已经是分子生物学时代了，人类对癌症基因的研究的不断深入，人类攻克癌症基因是迟早的事情，如果各种肿瘤的基因明确后，癌症将不是不可治愈的疾病了，到时的肺癌治疗达到一个新的高度。2.4.1抑癌基因治疗 将野生型抑癌基因（如.p53、p16、Rb等）导入至抑癌基因失活的肺癌细胞中，重建抑癌基因功能，从而抑制癌细胞的异常生长［。[17]2.4.2反义基因治疗 通过转导基因转录的反义RNA，或者人工合成的寡糖核苷酸，与体内癌基因编码的mRNA互补结合，可以阻断癌基因的表达，达到封闭癌基因的目的。目前常用的有反义Myr、Neu、K-ras基因等。[18]2..4.3免疫基因治疗 免疫基因是一种低毒、高特异性的新治疗方法，包括肿瘤的细胞因子治疗和MHC基因治疗，其目的是增强肺癌细胞免疫原性，以诱导有效的抗肿瘤免疫（HLA.B7和人乳头状病毒E6、黏蛋白MUCI）。[19]2.4.4自杀基因治疗将含胸腺嘧啶激酶（Thymidine Kinase,TK）的自杀基因转染至癌组织，TK基因能将一系列核苷酸类似物转化为有杀伤作用的代谢产物，从而导致癌细胞死亡。[20]2.4.5 基因敲除治疗 肺癌也是一种基因病，癌基因激活和抑癌基因失活是重要的分子事件。因此，阐明肺癌发生的分子机制，从分子水平阻断其发生的相关链接具有极为重要的临床意义。条件性敲除基因技术是近年来新兴的一项生物工程技术，已被广泛用于基因研究［26］。[21]前瞻随着对肿瘤发病机理的不断探索，研究出多种新药，主要为化疗药物和靶向治疗药物，第三代化疗药物包括：吉西他滨（Gemcitabine,GEM）,长春瑞滨（Vinorelbine,VNB）,紫杉醇和多西紫杉醇（Taxel,Taxotere,PTL）,伊立替康（Irinoteean,CPT-l1）等，分子靶向治疗药物：酪氨酸激酶抑制剂TKI及单克隆抗体Cetuximab。[22]多学科多形式综合治疗，有助于延长患者的生命，提高了疾病的治愈率。随着分子生物学、分子遗传学与分子流行病学的蓬勃兴盛发展，加深对肺癌生物特性的了解。随着现代生物制剂水平的发展，对中药药物成分深一步了解，不断改善中药的提纯工艺，剂型也不断的增多，提高了中药的标准化，提高了中药应用，中医治疗肺癌提供了广阔的前景。对于肺癌的治疗上，单用中医或西医治疗，治愈率还不太理想。早期肺癌手术治疗的效果较好，有较高临床治愈率，但晚期肺癌的治疗仍然较为棘手，单用中药或西医的效果均不理想，发挥中医、西医各自的优势，采用中西医结合治疗，具有广阔的应用前景，并应用分子生物学技术研究中西医药对肺癌基因及蛋白质产物表达水平的调节作用，从分子水平上攻克肺癌，其成果必将使肺癌的治疗跨进新的境界。 参考文献[1] 崔慧娟，张培宇. 张代钊教授治疗肺癌经验. 中日友好医院学报，2011，25（1）：57-58[2] Cho CS.Proteomics-Leading biological science in the 21st century[J]. Science Journal,2004,56(5):14-17[3] Baek S J,Kim J S,Nixon J B,et al .Expression of NAG-1,a trans-forming growth facor-beta superfaimily member,by troglitazone require the early growth reponse gene EGR-1[J]. J Bio Chem,2004,279(8):6883-6892.[4] Revest J M,Di B F,Kitchener P,et al. The MAPK pathway and E-gr-1 mediate stress related behavioral effects of glucocoriticoids[J].Natneuosci,2005,8(5):664-672 余炅，唐晓玲，曹弈强等 .熊墨年论治肺癌经验. 实用中西医结合临床，2010，10（4）：69-71[5] Anglim PP,Alonzo TA,Laird-offringa IA. DNA methylation based biomarkers for early detection of non-small cell lung cancer :an update. Mol cancer,2008,7:7-81李昊 中西医结合治疗肺癌30例临床观察 吉林医学，2010，31（27）：4746[6] 张霆，马胜林，岳建华，等. 一贯煎对非小细胞癌患者NP方案化疗减毒作用的临床研究. 中国中西医结合杂志，2006，27（5）：396-399.[7] 吾麦尔江玉素甫 . 中西医结合治疗肺啊52例临床疗效观察 中医中药，2010，17（6）：84[8] 周祺 中医药治疗肺癌的研究进展 云南中医中药杂志，2009，30(3):64-67.[9] 马利军，张罗献 肺癌的综合治疗 临床内科杂志，2010，27（4）：227-229.[10] 余炅，唐晓玲，曹弈强等 .熊墨年论治肺癌经验. 实用中西医结合临床，2010，10（4）：69-71[11] 李昊 中西医结合治疗肺癌30例临床观察 吉林医学，2010，31（27）：4746[12] 张霆，马胜林，岳建华，等. 一贯煎对非小细胞癌患者NP方案化疗减毒作用的临床研究. 中国中西医结合杂志，2006，27（5）：396-399.[13] Sirbu BM,Lachmayer SJ,Wulfing,et al .ATR-p53 Restricts homologous Recombination in Response to replicative Stress but Does Not limit DNA interstrand Crosslink Repair in Lung Cancer cells[J]. PloS One,2011;6(8):23053[14] Liu L,Wu C,Wang Y, et al. Combined Effect of Genetic Polymorphisms in p53,p73,and MDM2on Non-small Cell Lung Cancer Survival[J].Thorac Oncol, 2011;24(4):2835-2840[15] 吾麦尔江玉素甫 . 中西医结合治疗肺啊52例临床疗效观察 中医中药，2010，17（6）：84[16] 肖平，陈建荣 p16基因与肺癌关系研究进展 . 国际肿瘤学杂志，2010，37（11）：852-855.[17] Uno F, Sasaki J, Nishizaki M,et al. Myristoylation of the fusl protein is requiren for tumor suppression in human lung cancer cells [J]. Cancer Res, 2004,64(9) :2969. Keohavong P, Kahkonen B, Kinchington E, et al .K-ras Mutations in Lung Tumors from NNK-treatedMice with Lipopolysaccharide-clicited Lung inflammation[J].Anticancer Res, 2011,31(9);2877-2882. Raez LZ, Cassileth PA, Schlesselman JJ,et al. Allogeneic vaccination with a B7-1HLA-A gene-modified adenocarcinoma cell line in patients with advanced non-cell lung cancer [J]. Clin Oncol ,2004,22(14):2800-2807.[18] Georgakilas AG,Aziz K,Ziech D,et al. BRCAI involvement in toxicological responses and human cancer etiollgy[] . Toxicology Letters, 2009,188:77 Smythe WR,Hwang HC,Amin KM,et al . Use of recombinant adenovirus to transfer the herpes simplex virus thymidine kinase(HSVtk) gene to thoracic neoplasms.:an effective in vitro frug sensitization system[J]. Cancer Res,1994,54;2055.、[19] Liu M,Acres B,Balloul JM,et al. Gene-based vaccines and immunotherapeties [J]. Pro Natl Aed Sci USA, 2004, 101(Suppl2):14567. Raez LZ, Cassileth PA, Schlesselman JJ,et al. Allogeneic vaccination with a B7-1HLA-A gene-modified adenocarcinoma cell line in patients with advanced non-cell lung cancer [J]. Clin Oncol ,2004,22(14):2800-2807.[20] Georgakilas AG,Aziz K,Ziech D,et al. BRCAI involvement in toxicological responses and human cancer etiollgy[] . Toxicology Letters, 2009,188:77 Smythe WR,Hwang HC,Amin KM,et al . Use of recombinant adenovirus to transfer the herpes simplex virus thymidine kinase(HSVtk) gene to thoracic neoplasms.:an effective in vitro frug sensitization system[J]. Cancer Res,1994,54;2055.、[21] Liu M,Acres B,Balloul JM,et al. Gene-based vaccines and immunotherapeties [J]. Pro Natl Aed Sci USA, 2004, 101(Suppl2):14567.[22] 严志华等 非小细胞肺癌中西医结合药物治疗进展. 亚太传统医药，2008，11（4）：124-126.

昨天和科室同事讨论致癌因素，因为电视上看到了有关“普洱茶含有致癌黄曲霉素”的问题，报道中有教授说在普洱茶中检测到黄曲霉素，这是一种强致癌物——教科书就这么写的！但另一院士说普洱茶非但不会致癌，还能防癌！于是我们不知道相信谁了！本来生活在这个社会就很困惑，比如，要有健康的体魄就要多喝奶，但喝奶又会得肾结石！所以宁可不要太健康的体魄，能不患肾结石就好。我们能信谁了？讨论中我们感觉说不致癌的教授可能有道理，虽说黄曲霉素会致癌，但少吃可能不致癌，或许还能防癌呢！？生活中有这样的例子的：我们湖南、江西萍乡赣南的同胞谁能离开熏肉，我们很多人都爱吃霉豆腐，患癌的概率也不大嘛！不过大家都认为吃地沟油是会患癌症的！因为目前地沟油不是大家愿意吃的而是被动吃的！于是有人说：愉快吃的东西，虽然含有致癌物，但不会致癌！被动吃的，有致癌物的东西就会患癌！可能这是有道理的事情，只不过还没人做过这方面的研究，没写成教科书罢了！现实中还是有很多这方面的例子的。比如：农民和老板用的都是锄头，但用锄头干农活的农民会患腰肌劳损，而打高尔夫的老板是为了治疗开车和座车患上的腰肌劳损！某高校一教研室的一位教师不久前患肺癌过世了，他是该教研室唯一不抽烟的人，别人都是主动吸烟，他却是被动的，最后患癌的也是他。这就是主动和被动产生的不同的结果。于是我们得出结论：地沟油最好是主动吃就好！那样不会患癌症，还能防癌的！

2011年10月13日上午7时脑外科收到了一位因车祸致头、胸、腹多处外伤伴昏迷的女性无名氏病人。入院查体：T：36.7；P 72次/分；R20次/分；BP90/60mmHg。神志不清，昏迷状，左颞顶部见5*4cm不规则头皮挫裂伤，有活动出血，颜面部及下颌等处有多处挫裂伤。。双瞳孔不等大，左直径2cm，右直径4cm；对光反射均消失。鼻腔有少许渗血，耳道无出血。颈抵抗，双侧巴氏症阳性。CT检查提示：蛛网膜下腔出血；脑疝形成，脑组织肿胀。右第四肋骨骨折，右侧胸腔积液，右肺挫伤；肝包膜下积液。脑外科医师做了清创等处理，患者血压突发下降。复查CT，提示左颞叶脑挫伤并血肿，脑干损伤，胸腔积液增多，腹腔大量积血、积气。该患者不但有严重的颅脑损伤，还有同样危及生命的肝脏破裂腹腔出血。故转至普外科。正值我当班，所以该病人自然归我接诊。无名氏的病人对医师来说有时很烦的。因为要做的每项检查治疗都没人签字，有很大的风险在里面。好在我们治疗的同时，交警也在寻找患者家属。在我们决定手术前还是把家属找到了。 我们知道了车祸的来龙去脉。该女士是一名保洁员，每天都很早上班，和往常一样骑自行车走在洪都大道。突然被一辆金杯汽车撞倒。金杯车今天是限行，司机前夜开车出去，要赶在上班前把车开到公司。悲剧就在一刹那间发生了。几位脑外普外医师讨论着病情。脑外医师认为患者脑外伤暂时不会致死；但要清醒不大可能。腹部的出血很快会致命的。我们普外医师也感觉既然救不了命，手术意义也不大，（脑外医师说最好的结果可能是植物人），需要和家属讲明，作为医师只能是往最好处想，尽力去做好范围内的工作。患者丈夫表示不管结果如何尽力抢救，即使是植物人也要救。中午手术，证实是胃破裂、肝破裂。手术后患者的生命体征基本平稳。作为经管医生，我对这患者的希望是很小的。脑胸腹重度复合伤，也许只能过这手术关，接下来有感染、肝肾功能衰竭、脑死亡很多危险在后面等着。还有就是钱！几个同事半开玩笑的说，1部金杯车（10万）撞人，3~5部金杯车（30~50万）来治人。术后，和我们预料的一样，患者的心率、血压都很平稳，呼吸要靠呼吸机带着，各种反射也没有。第3天开始，出现高热体温40度。我们心想，真要成植物人了！？若真成了植物人的话，就有两个不幸的家庭了：车主要破产；伤者亲人也将是艰辛的未来。因为脑干损伤，患者发热持续了5天，之后慢慢的正常了。半个月的时候她的下肢出现了无意识的运动，之后手指也会动了，这让我们看到了新的希望了。这时右瞳孔的对光反射也有了，虽然不敏感。左眼的瞳孔一直没恢复。20天的时候，复查CT，情况比我们想象的要好。颅内出血没了，但脑干损伤还存在。为了能尽快的唤起她的记忆，我决定把她从ICU转到普通病房，让熟悉的家人照看。她丈夫很痛快的答应了。了解她受伤前爱好打麻将，我们叫其丈夫每天不断的叫她名字，同时拿些麻将让她感觉感觉。还真有奇迹发生！她丈夫和妹妹每天唤着她的名字，讲她熟悉的事，让她用手感受麻将，放打麻将的录音。1周后她奇迹般睁开了眼睛，能对问题有所反应。1周后把气管插管拔了，便能说话了。昏睡了1个月的她，终于清醒了！是她的坚强意志、她家人的爱心细心照顾，还是我们的中西医治疗以及曹欢医师的针灸手法让她能重新站起来了，我们没有确切的答案。刚恢复的头几天，她丈夫说，她像小孩，我们告诉他这是正常的过程。但她成长很快，1周的智力能长1~2岁了。现在基本达到了5、6岁的水平了，能算1~100的数了！！！昨天有电视台采访录节目，护士长问她：“你认识我吗？”答曰：“你是联防的！”（护士长戴了控烟员的袖章），再问：“昨天你还认识我，今天怎么就不认识了？”答：“你是（麻将）一条”（护士长的帽子有一条横杆）。在这，我要感谢ICU李桂芳护士长带领的团队，在20天的护理中付出的心血，使她能顺利度过危险期。我相信，有她丈夫和妹妹的细心照顾，有徐爱玉护士长、范芳芳、邓雯、熊春宵、熊倩环等护士的精心护理，有曹欢大夫的拿手针灸，我的这位“植物人”患者一定能完全康复！！！作为医者，我是欣慰的！也很惊喜！————人救到了，钱没花很多

射频消融结合肝动脉栓塞化疗治疗原发性肝癌1例报道1. 病例报告男，64岁，因发现上腹部包块半月于2002年6月10日入院。无意中扪及右上腹部，剑突下一包块，质硬，有轻压痛，门诊B超、CT提示肝左叶肝癌（巨块型）,腹膜后淋巴结肿大。查体：肝肋下4CM，质硬，无叩击痛，无移动性浊音。AFP：1.9IU/ml,CEA1.0ng/ml 手术见：肝硬化改变，左内侧叶第一肝门区可及81213cm包块，表面黄白色，周围有大小不等的质硬癌灶，肝右前叶可及0.81.01.5cm 质硬肿块，胃左动脉及十二指肠降部，可及肿大淋巴结，质硬，1.01.01.0cm。行肝癌射频消融术及肝动脉置泵化疗栓塞，注射5Fu0.5，MMC6mg，CF10mg，ADM40mg+碘化油10ml乳化后栓塞。对肝脏肿瘤及肿大淋巴结行射频消融共13次，70分钟。术后病理诊断：原发性肝细胞癌。于术后2、4、10月复查并行肝动脉泵化疗。随诊检查结果见下表： 术前 术后2月 术后4月 术后10月 AFP（IU/ml） 1.9 1.7 1.1 3.1 CEA（ng/ml） 1.0 1.8 1.2 2.5 TBIL（u） 27.6 18.6 16.5 13.6 DBIL（） 7.5 4.8 3.2 6.9 TP（G/L） 78.5 70.4 65.7 58.0 ALB（G/L） 45.2 36.9 38.4 31.7 ALT（U/L） 26 32 20 21 AST（U/L） 25 37 41 30 ALP（U/L） 196 139 146 287 GGT（U/L） 79 61 57 92 CT 肝左叶肝癌（巨块型）,腹膜后淋巴结肿大 左肝癌碘油栓塞术后改变 肝癌治疗后较术前有缓解 肝癌术后肝内转移，腹膜后淋巴结、肺转移 2. 讨论原发性肝癌的病程发展迅速，就诊的病人中，大部分是属于中晚期难于手术切除的肝癌。其自然病程为1~4月。对不能切除的肝癌，尤其是多发性、瘤体较大的病例，目前国内多选择肝动脉栓塞(HAE)，使瘤体缩小，为二期手术切除肝癌创造条件。近年来，国内开展了经皮射频消融(PRFA)治疗。本病例采用射频消融结合肝动脉栓塞化疗治疗，取得了良好的效果，术后4个月肝功能与术前比较无明显差异，CT无复发征象。之后患者未能按时随诊，至术后10个月查CT见肝内复发，腹膜后淋巴结、肺转移。本病例治疗中我们体会到，射频消融后大量肿瘤细胞被杀死，肿瘤体积缩小，肿瘤对机体的消耗降低，产生的毒性代谢物减少，有利于病人的一般情况的改善。射频治疗后，肿瘤局部温度升高，在高温状态下，癌细胞膜流动性增高，有利于化疗药物进入癌细胞，肿瘤血管通透性增高，化疗进入并蓄积癌细胞内增多，增强了化疗抗癌作用，降低复发率，生存率明显升高。同时，开腹手术直视下射频消融，使消融的范围更为精确、可靠，对肿瘤体积较大者采用分段多次消融，使肿瘤完全坏死，达到手术切除的效果。尤其适应于肿瘤位置较深，或位于肝门附近，手术切除难度大、肿块较大且左右肝均有肿瘤，若手术切除则正常肝组织剩存较少者。

（附2例报告）我国恶性黑色素瘤发病率不高，肝脏转移性恶性黑色素瘤更少见，而且肝脏转移性恶性黑色素瘤的临床症状体证不典型，B超、CT等检查也难于确诊。因此，临床容易误诊。病例资料例1 患者，男，48岁，因车祸外伤在当地医院行CT检查发现肝脏占位病变，考虑为肝癌而于2003年5月12日转入。入院查体：一般情况可，皮肤巩膜无黄染，左眼球缺如（既往有左眼葡萄膜黑色素瘤手术史），心肺（-），腹平软，无压痛，肝脾未及肿大。行肝脏增强CT扫描示，肝右叶见大小分别为3×2.5×2cm及6.5×9×7cm的低密度影，增强动脉期均有不规则强化，门脉期强化减弱。诊断：肝脏占位病变，肝癌可能。AFP2.71ng/L，CEA2.65ng/L。于5月15日在全麻下行肝肿瘤切除。术中见肝脏质地软，肝右叶可及两肿瘤结节，边界清晰。术后病理诊断：肝脏转移性恶性黑色素瘤。术后行免疫治疗：γ-干扰素100万U/qd，im，×3个月。随访至今未见新生转移灶。例2 患者，男，64岁，因间断性腹痛7月于2004年4月4日入院，查体无异常。CT示肝脏右后叶见一约9.2×5.8×13CM不规则形低密度区，CT值38Hu，增强示动脉期上述病灶不规则增强，门脉期及延时期，肿块均为不均匀强化，病灶大小无变化。诊断：肝右叶巨块型肿瘤，肝癌可能。AFP3.87ng/L，CEA1.6ng/L。4月9日在全麻下行手术，术中发现肝脏膈面与膈肌疏松粘连，肝表面散在大小不等黑色病灶，触之有结节感，术中冰冻结果考虑黑色素瘤，行肝固有动脉栓塞化疗。术后病理：肝恶性黑色素瘤，结合临床考虑转移性。免疫组化染色：瘤细胞HMB45（+），S-100（-），AFP（-）。术后仍未找到原发灶。随访中。讨论：恶性黑色素瘤可发生于皮肤，口腔、消化道、呼吸道、生殖系统的粘膜，眼球的睫状体、虹膜、脉络膜，以及脑膜的脉络膜等处。其转移主要通过淋巴道播散，亦可通过血道播散，血道转移多见者有肺、骨、肝及肾上腺等处[1]；恶性黑色素瘤发病率低，肝脏转移性恶性黑色素瘤更少见，因此，临床容易误诊。且因有的恶性黑色素瘤原发灶隐蔽而难于发现，甚至在出现转移灶并确诊后，仍然找不到原发灶（如例2）。肝转移性恶性黑色素瘤临床症状主要表现为肝区疼痛不适，与肝脏其他占位性病变无明显区别。B超见肝内占位性病变，但无特殊声像，难于确诊。CT能发现肝内肿瘤，有作者认为多期增强CT在黑色素瘤肝转移的诊断有价值[2]，而实践中能给出明确诊断者不多。术中见肿瘤常为结节状，边界清晰，瘤体切面呈黑色，发亮。诊断主要依靠术中冰冻切片及术后病理诊断。对肝转移性恶性黑色素瘤的治疗，术中明确诊断后，单个和少数结节瘤应予切除，对弥漫性转移者可置化疗泵化疗。恶性黑色素瘤虽对化学药物多不敏感，但对肝广泛转移无法切除者，置肝动脉泵栓塞化疗，可提高肿瘤局部治疗药物浓度，栓塞肿瘤供血动脉，并可重复注药。术后常规行免疫治疗，手术合并化疗和/或免疫治疗，旨在提高疗效、延长生存期[1]。参考文献1 汤钊猷. 现代肿瘤学，第一版. 上海：上海医科大学出版社，1993：1075-10842 郭俊渊. 黑色素瘤肝转移:多期增强CT的价值. 放射学实践 ，2000. 15(1): 62--------------------------------------------------------------------------------发表于肝胆外科杂志2005年第二期

摘要目的：探讨手术切除肝门部胆管癌硅胶管支架的临床价值。方法：回顾分析肝门部肿瘤切除11例的临床资料。结果：11例以硅胶管为支架行胆肠吻合病例，无胆道吻合口狭窄，胆道感染。结论：肝门部胆管癌手术切除，以硅胶管为支架能提高疗效，减少手术并发症。关键词：肝门部；肿瘤；手术治疗肝门部胆管肿瘤仍是外科治疗难题，手术切除是最有效方法，手术治疗中胆管处理至关重要。我科自2000年4月至2004年3月共行肝门部胆管癌切除手术11例，在重建胆道时，采用硅胶管为支架，现对术中胆管的处理作一分析探讨。一、 临床资料1、 一般情况：本组病例男7例，女4例，年龄37~72岁，平均51.5岁，均有梗阻性黄疸，肝内胆管扩张，黄疸至手术时间15~47天，平均血胆红质267.5869.41mmol/L；9例CA19-9＞1000U/L。术前经CT、彩超诊断。病变胆管受侵范围按Bismuth-Corlette改良分型法[1]Ⅱ型（肿瘤侵及肝总管及左右肝管会合部）1例；Ⅲa型（肿瘤侵及肝总管、左右肝管会合部及右侧肝管）5例；Ⅲb型（肿瘤侵及肝总管、左右肝管会合部及左侧肝管）3例；Ⅳ型（肿瘤侵及肝总管、左右肝管会合部及左右侧肝管）2例。2、 手术治疗方法行左半肝及肿瘤切除或肝叶锲型切除加肿瘤切除后，做胆管空肠Roux-Y型吻合或胆管空肠袢式吻合。吻合前于胆管内放置硅胶管支架，分为内引流支架和外引流支架。外引流支架者，硅胶管插入胆管，经肠袢经腹壁引出体外，接无菌引流袋。引流管的肠内段剪2~3个小侧孔，以使胆汁流入空肠内。内支架者将硅胶管剪成5cm左右，两端修平成鸭舌状，插入胆管内约3cm，缝扎固定后行胆肠吻合，硅胶管另一端置于肠袢内。本组8例行左半肝及肿瘤切除加胆肠吻合，其中3例Roux-Y型吻合（1例放置硅胶管支架外引流，2例放置硅胶管支架内引流），5例行胆管空肠袢式吻合（3例软硅胶管内支架，2例外支架）。3例行肝叶锲型切除及肿瘤切除加胆管空肠吻合，均为软硅胶管内支架胆肠Roux-Y吻合。二、 结果1、 手术情况：9例肿瘤完整切除，其中6例达3级胆管；2例部分切除，有肿瘤残留。2、 术后并发症情况：本组无手术死亡病例。切口感染2例；8例出现腹水；1例内支架者出现上消化道出血，经药物止血后控制；术后黄疸指数均下降，1例于术后20天黄疸指数再度升高，出现梗阻黄疸症状，外引流管胆汁流出减少至停止，并于皮下见多个转移结节，病理活检证实为转移癌。无胆道感染及术后吻合口狭窄。3、 治疗结果： 1例于术后57天死于肿瘤复发全身转移、肝功能衰竭；4例分别生存5、9、12、15个月；另5例正常生存，目前分别为术后3.5、4、6、14、20个月，无肿瘤复发，生存质量良好。1例为术后10月，出现肿瘤复发。三、 讨论肝门部管道多，结构复杂，肝门部胆管肿瘤，临床上以腹痛、梗阻性黄疸等为主要症状，故该区肿瘤常发现早，目前最有效的治疗仍然是切除肿瘤。由于解剖部位的原因，外科治疗常因技术原因而显得困难[2]。手术治疗必须切除部分胆管，因此胆道的重建是手术的重点之一。治疗效果与肿瘤切除范围密切相关，故肿瘤完整切除，其切除范围要广。而切除的胆管越多，则胆道的重建越难。对于不能切除的胆管癌，多主张U型管引流或硅胶管引流[3、4]，这对延长患者生存期有一定意义。随着肝脏手术的广泛开展，手术技术的提高，以及诊断技术的提高，肝门胆管癌早期发现，使能够切除的胆管癌越来越多。良好的胆道重建是手术成功的前提。胆肠吻合下端不通的可能性极小，于吻合口放置支架管的目的是防止吻合口狭窄。而肿瘤患者放置支架管还具有防止肿瘤复发引起胆道再次迅速阻塞，保证引流通畅，保证生活质量，延长生存期[5]。相对于传统使用“T”管作支架，硅胶管具有耐腐力强、质地柔韧等特点。即使切除达3级胆管时，有硅胶管为支架，吻合并不困难。本组有6例达3级胆管，均采用硅胶管分别插入各胆管分支，固定后与空肠成功吻合。观察发现使用硅胶管为支架，可以使肿瘤切除范围更广，提高疗效，而未出现胆道感染和胆道狭窄等并发症。参考文献：1、Bismuth H, Corlette MB Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet. 1975 Feb;140(2):170-8.2、梁力建，黄洁夫。肝门部胆管癌的外科治疗选择。现代肿瘤医学。1997，5（3）：131-1333、吕毅，徐军，仵正等。肝门部胆管肿瘤局部切除“U”形管支撑肝肠套接吻合术。肝胆外科杂志。2003，11（5）：331-3334、田虎张清泉胡宗泽等。“桥式”内引流术在肝门胆管癌外科治疗中的应用。肝胆外科杂志。2001，9（2）：93-955、戴显伟，余云，刘金刚，等。经肝-肿瘤肝胆管内外引流术治疗肝门部胆管癌。腹部外科杂志。1995，8（3）：100-101。本文发表于《实用临床医学》2004年