乳腺包括0-6级: 0级:指采用超声检查不能全面评价病变,需要进一步其他影像学检查诊断。例如:1)有乳头溢液、不对称性增厚、皮肤及乳头改变等的临床表现,超声无征象者。 2)临床扪及肿块,年龄>20岁,首选超声检查有可疑征象或无特征,需行乳腺X线检查。3)超声检查及X线均无特征,需鉴别乳腺癌保乳术后形成的疤痕与复发病灶时,推荐MRI检查。4)确定治疗前需最后评估者。 1级:乳腺影像检查显示乳腺结构清楚而没有病变显示,可以有把握判断为未见异常或正常。在我国通常诊断的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病(统称为纤维囊性改变或结构不良),乳内淋巴结、腋前份淋巴结显示低密度的淋巴结或者中央低密度均视为正常淋巴结,根据BI-RADS的描述均归于此类。如果临床扪及肿块,并有局限性不对称性改变,尽管最后诊断为硬化性腺病,亦不能归入此类,可能归入3级或4a级。 2级:可以肯定的乳腺良性肿块(纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿)、肯定的良性钙化(如环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化等)、多次复查超声检查图像变化不大的乳腺结节,年龄<40岁的纤维腺瘤或首次超声检查年龄<25岁的纤维腺瘤、手术后结构欠规则但多次复查图像无变化的、乳腺假体均属此类。建议每年一次的随访观察。 3级:几乎为肯定良性,必须强调的是,此类并非是不确定的类型,但是对于乳腺X线摄影来说,它的恶性几率小于2%(亦即几乎都是良性的)。例如: 1)年龄<40岁的实性椭圆形、边界清、纵横比<1的肿块,良性可能,恶性的危险性<2%。2)考虑纤维瘤可能性大:实性肿块呈椭圆形、边界清、纵横比<1。 3)经过连续2至3年的复查可将原先的3级(可能良性)改为2级(良性)。4)多发性复杂囊肿或簇状小囊肿。5)瘤样增生结节(属不确定一类)。该级别的病例建议短期随访(3-6个月)及其他检查。 4级:用来表述需要介入处理但恶性度较低的病变,恶性的危险性3~94%。 4a:实性肿块的超声表现有非良性表现(1-2项),需要病理学检查。其病理报告不期待是恶性的,在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块,如超声提示纤维腺瘤、可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿。 4b:包括中等拟似恶性的病变。放射诊断和病理结果的相关性接近一致。在此情形下,良性随访取决于这种一致性。部分边界清楚,部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可被接受的,但是,乳突状瘤则需要切除活检。 4c: 表示中等稍强拟似恶性的病变,尚不具备象V级那样的典型恶性特点。此类中包括例如边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。 5级:用来表述几乎肯定是乳腺癌的病变。具有95%的恶性可能性。带毛刺不规则形密度增高的肿块、段或线样分布的细条状钙化,或者不规则形带毛刺的肿块且其伴随不规则形和多形性钙化是归于5级。建议手术活检。规范的活检而没有发现典型恶性的病变归于4级。 6级:是新增加的分级类型,这一分级用在病理活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变,或监测术前新辅助化疗效果的影像改变。不象BI-RADS 4级、5级,该级别病例不需介入处理以确定病变是否为恶性。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 我女儿三个月前无意间发现脖子有个瘤,最近到医院就诊,内分泌科专家让做了血、尿化验,还有彩超,化验结果都正常,彩超情况见后面。结节表面光华,随吞咽活动度大。身体无不适,体重无变化。 这个病目前还没有治疗。小时候得过肺结核,左侧的淋巴结就是那时有的。 想得到怎样的帮助: 有专家建议待观察,一年后复诊。另有外科专家让切除。也咨询了其他大夫,有的建议观察,有的建议手术。我很迷茫,今天网上看到您的有关论述,很想听听您的建议:我女儿正在上高二,不知道该不该手术?如果做,她这种情况什么时候做比较好?如果不做,有没有其他治疗方法?赣南医学院第一附属医院普外科王建忠:你小孩的甲状腺结节考虑为腺瘤囊性变可能大,鉴于小姑娘年纪较小(19岁),正处于生长发育比较旺盛的时期,因手术中难免同时切除部分正常甲状腺组织,可能对术后甲状腺功能有一定影响;但瘤体个头不算小,不知是否有气管压迫症状?如呼吸受限。如有,应考虑即行手术。针对你小孩甲状腺不明病理性质的结节,目前较为迷茫困惑的情况下,我的建议先行超声引导定位下做细针抽吸细胞学检查。阳性结果一般表示恶性病变,应果断决定手术;阴性结果则90%为良性(注意非100%),仍有10%机会可能是恶性,进一步做甲状腺核素扫描及甲状腺功能测定(T3、T4、TSH等)。若是冷结节,以及甲状腺功能正常或减低,可考虑口服左旋甲状腺素片,3个月后复查如结节继续增大,有手术指征。以上是我的个人建议,请有限参考,谢谢!患者:谢谢您王大夫!非常感谢。我真的很迷茫很困惑,孩子毕竟那么年轻。不做怕耽误了,做了怕影响孩子发育,孩子也不同意做。我还想请教您,如果病理检查是良性的,是不是就不必着急手术?还有,服用甲状腺素片可以控制结节长大还是别的作用?赣南医学院第一附属医院普外科王建忠:注意:甲状腺核素扫描检查若是冷结节,以及甲状腺功能正常或减低,可考虑口服左旋甲状腺素片,目的在于阻断促甲状腺素(TSH)生成,3个月后复查,如继续增大,有手术指征。若变小或无变化,继续口服,隔3个月后再复查,如仍不变小,有手术指征。患者:王大夫,您的观点我第一次知道。不瞒您说,由于迷茫,我已咨询了好几个专家,不外乎两种意见:做,或者不做,没有一个人告诉我还有这种方式可以尝试。您是一个非常有责任感并且富有爱心的医生。我要冷静理智地对待孩子的病,等有了结果我定尽早告诉您。衷心感谢您的真诚帮助!祝您健康快乐!赣南医学院第一附属医院普外科王建忠:尽我所能,为您服务!祝安康!
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 09年8月份B超显示左侧甲状腺有一个1.6-0.7的结节,边界可辨,内部回声欠均的结节,结节内血流量丰富。医生建议暂不开刀,每半年复查一次,但加碘的盐是坚决不能吃的,半年后检查,结节没有增大,但右侧甲状腺也发现一枚结节.之后我又去看中医,可中医开的药方有昆布之类的含碘药材,还说必须吃加碘的盐.我很糊涂,不知该听中医还是西医,请王医生您帮我分析一下,到,底我该听哪位医生的,盐加不加碘到底对甲状腺结节的增长和变化有没有关系?象我这种情况我该怎么正确的去治疗,有药物可治吗?赣南医学院第一附属医院普外科王建忠:你提出的问题很好,这正是近年来医学界对加碘盐是否要法定强制推行的讨论的热点,但遗憾的是目前医学研究尚无明确。碘是人体必需的微量元素之一,特别是对维持正常甲状腺功能具有重要意义。缺碘和高碘均会导致相应的甲状腺疾病,困惑的我们的法定教科书《外科学 第7版》中没有高碘疾病相关的内容。只是提出:为了避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的风险,术前口服碘剂;但碘剂的作用在于抑制甲状腺素的释放、减少甲状腺的血流量、使腺体充血减少更有利于手术进行,而不能抑制甲状腺素的合成,故一旦停药,甲亢症状复现甚至比原来更严重。因此凡不准备手术的患者不要服用碘剂。从你的检查结果看,考虑为甲状腺腺瘤的可能性较大,属于良性肿瘤,体积尚不大,无绝对手术指征。我同意西医给你的建议,但还是要建议你进一步行甲状腺核素扫描检查、甲状腺功能(T3T4 TSH等)更深一步了解病情以确定治疗方案。你所在地为沿海地带,属(食物中)高碘含量地区,现有医学专家提出在此种地区宜限制加碘盐的摄入量。我个人同意此种看法。正因为目前医学界没有对加碘盐的科学研究定论,所以我的看法不一定正确,敬请有限参考!请看看相关链接:http://hi.baidu.com/%B9%A2%CE%C5/blog/item/03a0a3ecd10d9d3427979155.html
一、 灰暗的天空渐渐放亮,地面上湿漉漉的,雨还在细细地下…… 王建忠没有打雨伞,腋下紧紧地夹着一份病历,在雨中来回穿行于住院部与门诊楼之间,被雨水打湿的白色工作衣粘着灰色的内衣,显得有些透明,脚上的皮鞋鞋面上溅满了水污。他身后跟着一位青年女子。 王建忠中等身材,戴着眼镜,文质彬彬,一副学者模样。跟随在他身后的女子是今天出院的一名肠外瘘病人的家属。 其实,这个病人早就可以出院了,只是因为刚刚从死神那里逃出来的,还惊魂未定,身体还很虚弱,他与家人总是觉得离开了王医生的细心呵护,还不放心。 这天的天气虽然不太好,但病人的心情特别好,于是决定出院。王建忠听后,心里有一种莫名的激动与喜悦,因为这毕竟是自己进修肠外瘘治疗技术学成回来以后,成功救治的第一例肠外瘘病人。 上午,王建忠抓紧为病人办理了出院手续,下午一上班,他又忙着帮其打印清单及其它相关事务。 按理说,像这种办出院手续、打印清单之类的事情,完全不关他这位主治医生的事,但王建忠已经习以为常,只要是有关病人的事情,他都要亲自过问或处理。 二、 肠外瘘是因腹部手术或外伤导致肠内粪便等物外漏到了腹腔,而引发人体一系列病变。这是一种非常凶险的疾病,过去曾有“十瘘九死”的传说,后来这一历史被中国工程院院士、南京军区南京总医院普通外科研究所所长黎介寿教授改写。 2008年3月,淅淅沥沥的春雨,滋润着万物生长,也催生着王建中心中的梦想与激情。他慕名来到了黎院士的名下,跟随肠外瘘治疗中心主任任建安教授,进修学习肠外瘘治疗技术。 这里是全国肠外瘘的专业治疗与科研的权威机构,来这所中国医学领域的“西点军校”进修,要求具有医学硕士学历,且有满五年的临床工作经验。尽管如此,因难以想象并无法承受这里超常的工作强度而望而却步,或半途而废者大有人在,因对工作漫不经心被取消进修资格的人也屡见不鲜。 王建忠的到来,无疑让任教授暗暗高兴。首先是因为他看到王建忠朴实厚道,机智灵活,吃苦耐劳,虚心好学,有着很好的培养条件和培养前途,其次是在赣南这块辽阔的红色土地上,规范的肠外瘘治疗尚处于空白状态,他正要培养一名学生,为他分忧解难。 一开始,王建忠对那里“朝八晚八”的查房制度以及从早到晚,除了吃饭、睡觉,全陪在病人身边的工作惯例很不适应,很不理解,总觉得这样没日没夜拼命地工作,失去了人生的价值与乐趣。 在开始的2个月里,由于不适应,加上精神高度紧张,他总觉得腰间的皮带每天都在增长,体重急剧下降了三公斤,只好痛苦地选择了逃离。 后来又感到这样半途而废不甘心,回想起黎院士虽已80高龄,白发苍苍,仍然每天坚持查房,不停地工作与学习到晚上十点,王建忠被这位医学大家这种一丝不苟、精益求精的敬业精神深深打动,经过一番激烈的思想斗争以后,又下定决心,重新调整好心态,梳理好心情,主动返回去继续自己的学业。 这一次,他不但很快就适应了那种“魔鬼般的训练”,而且同那里的每一个人一样,还从中找到了工作的乐趣,感悟到了医者人生的价值与真谛,最终成为了任教授的得意门生,任教授那渊博的理论知识和丰富的临床经验,化作点点滴滴的雨露,无私地滋润着王建忠那干渴的求知心田。 三、 2009年3月的一天,绵绵春雨无声地滋润着的久旱的赣南大地。王建忠背负着黎介寿院士与任建安教授的谆谆嘱托与殷切希望,满怀着抱负与理想,学成归来了。 刚刚放下行囊,他就听说科里正好有一肠外瘘病人,而且情况非常不好。这是一名60多岁的退休职工,在当地县医院行胃大部分切除术后出现十二指肠残端瘘,转院过来的。来了以后,因缺乏相关的专业技术与临床经验,病情没有得到有效控制,危在旦夕。 有了“用武之地”的王建忠心情有些激动,他想借这一机会,检验一下自己的所学,于是主动把病人接管了过来,紧张而有序的抢救与治疗开始了。 每天早上七点多钟,他就早早地来到了医院,到院的第一件事,就是到病房巡视,细心察看病人的情况,由此拉开了一天繁杂而又忙碌的工作序幕。 八点查房,王建忠都是面带笑容,一脸阳光,非常自信地来到病人的身旁,或紧紧地拉着病人的手,或深情地拍着病人的背,或轻轻地抚摸着病人的头发,这样零距离地与病人交流,让病人感到无比的亲切与真诚,更加增添病人战胜疾病的勇气与信心。 肠外瘘病人犹如一盏极其微弱的油灯,一丝微风就足以将其吹灭,因此,对这样的病人,时时刻刻都要谨小慎微,不能有丝毫的粗心与大意。为了详细而又准确地掌握病人的病情,病人的所有检查,王建忠都亲自陪同前往,病人的每项治疗,他都会亲自在场。拿他自己的话来说,就是病人身上掉下的一根头发,他都力求做到清清楚楚。 晚上八时,王建忠会准时来到病房查房。他晚上查房细致入微,丝毫不亚于早八时的查房,之后便是紧张有序的换药做治疗、开医嘱、记病程等工作。 晚上还查房,还给患者做治疗,真是新鲜,好奇!他所做的一切,就连病人自己都觉得不可思议,因为他在别的医院住院时,不要说晚上了,到了下午就不见人影了! 夜深了,每当王建忠忙完一天的工作准备回家休息的时候,还要到病房再巡视一遍,反复叮嘱病人及其家属:无论何时,如有任何紧急情况都要及时打电话告诉他,他的手机24小时不关机。 按常规,治疗这类肠外瘘病人一般要三个月以上,费用在20万元以上,而这个病人,王建忠从接管到病人痊愈,仅仅用了两个月,花费才八万余元钱。 两人月来,他学以致用,习惯性地把进修时学来的工作理念、工作方法与治疗技术,有机地应用于自己的治疗实践中,收到了出乎意料的良好效果。 有人问他,这样长时间工作会觉得累吗?他说,当看到频临凋谢的生命之花,在自己用汗水与真情的细心浇灌下,重又绽放出鲜活的生命光彩,盈满心间的尽是成功的喜悦与快乐,所有的苦和累都会烟消云散。 雨,还在细细地下……记者:罗祥贵 梁家聪 编辑:王潘红本媒体报道转载于:http://www.jxcn.cn/2039/2009-8-29/30129@564388.htm十分感谢广大病友及其家属的理解、支持和信任,我将致力于肠外瘘及严重腹腔感染、临床营养等相关外科疾病的治疗,尽我所能为大众服务!
胃肠道手术后是否常规预防性放置胃肠减压管并禁食一直存在争议[1],传统观念认为应常规放置胃肠减压管直至术后肛门排气以增加腹部手术安全性[2],但近年来的快速康复外科(fast track surgery,FTS)研究则提出可不常规使用并支持术后早期进食[3]。为验证这一措施的可行性,笔者对之进行了初步探讨。1 资料与方法1.1 一般资料 回顾性随机选取南京军区总医院2006年11月至2007年12月胃肠道手术病人62例为胃肠减压组(A组),2008年1月至2008年6月病人58例为非胃肠减压组(B组)。两组病例基本情况见表1(略)。1.2 围手术期处理 A组采用传统围手术期处理方法术后放置胃肠减压管直至恢复肛门排气,B组按FTS理念常规不放置胃肠减压管并尽早开始术后进食[4]。1.3 术后观察指标 术后肛门恢复排气时间(B组中即拔除胃肠减压管时间),咽喉疼痛、恶心、急性胃扩张、切口感染、肺部感染、吻合口瘘等术后并发症及重置胃肠减压管例数。1.4统计学分析 所有观察指标应用SPSS13.0进行统计学分析。2 结果2.1 两组在性别、年龄及手术方式组成方面比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1略)。2.2 B组病人待麻醉清醒后即予少量多次饮水,术后第一天流质饮食,随后逐步过渡到正常饮食,与A组相比肛门恢复排气时间显著提前(P<0.05)(表2略)。2.3 术后并发症观察 两组病人出现急性胃扩张、切口感染、肺部感染、吻合口瘘等并发症发生率差异无显著性意义,但A组病人诉咽喉疼痛、恶心呕吐明显较B组增多(P<0.01)。两组均有发生急性胃扩张并发症而需重置胃肠减压管并禁食病例,但相比差异无统计学意义(P>0.05)(表2略)。3 讨论 腹部胃肠道手术因治疗需要必然损伤胃肠管,术后肠麻痹是自然短暂的生理过程,有多种因素影响胃肠道运动功能,但仍没有一种机制或途径可以完全解释其作用[5]。传统观点认为胃肠道手术预防性放置胃肠减压管旨在解除或防止因手术、麻醉引起的肠麻痹,指出其拔除指征是肛门排气、肠鸣音恢复及胃肠引流液逐渐减少,一般在术后2-3d[2]。有研究表明引发肠麻痹的反射传入神经起源于壁层腹膜而不是肠管或脏层腹膜[6],由此引发了对常规放置胃肠减压管传统观念的质疑。快速康复外科(FTS)理念近年来日益得到外科临床的重视并成功应用[7],主要是在围手术期处理时采用一系列与传统外科观念不尽相似的优化措施使病人获得快速康复,其中一项重要措施就是不常规放置胃肠减压管引流并早期恢复进食[8]。本研究表明两组病人出现肠麻痹、切口感染、吻合口瘘等并发症的发生率差异无显著性意义,这与Nelson等的一项荟萃分析结果相同[9]。因放置胃肠减压管出现咽喉疼痛、恶心呕吐等胃管刺激不适征明显增多,病人耐受性较差,另外持续性胃肠减压可能使大量消化液丢失导致术后病人水电解质及酸碱平衡失调之虞,对术后康复产生一定的负面影响。肺部感染是术后一种较严重的并发症,特别是术前存在肺部疾患的高龄病人,一旦发生则预后较为凶险。胃管的放置诱使咽喉不适,喉部粘液分泌过多,吞咽反射感受器受到影响,加之恶心呕吐的发生率增多,加大了气管误吸诱发肺部感染的风险[10]。虽然本研究两组间病人肺部感染率无统计学差异,但该并发症的发生将带来严重的后果,故笔者仍主张尽量避免放置胃管。 常规胃肠减压的主要目的之一是减少胃肠吻合口瘘的风险,不放置胃管是否会加重胃肠道腔内压而增大吻合口瘘的发生率?雷文章等总结分析了354例接受下消化道肿瘤切除吻合术病例,结果提示胃肠减压并不能有效防止吻合口瘘的发生[11]。本研究非胃肠减压组病人吻合口瘘发生1例,与胃肠减压组相比其发生率无统计学差异,注意手术操作技巧应该是预防吻合口瘘发生的最佳途径。关于术后早期进食的安全性国外学者早有研究,鼓励病人术后第一天即开始进流质饮食,认为这是安全和必要的,且能加快术后康复[1,12]。术后胃肠道功能恢复的具体机制目前尚不能完全解释,但有一种生理现象是明确的:即禁食时胃和小肠的蠕动为缓慢、不规律的收缩波,而进食状态时是有力频繁和有规律的收缩波[5]。B组病人术后肛门排气时间显著提前,从临床循证角度证实该做法的安全可行性。两组均有术后急性胃扩张发生而需重置胃肠减压管并禁食的病例但相比差异无统计学意义,要求我们严密观察病人术后腹部体征变化,一旦出现上述并发症应积极果断地重置胃肠减压管。由此我们认为胃肠道手术后应用胃肠减压管并不能有效降低和防止术后并发症的发生,反而增加咽喉部不适甚至呕吐误吸的危险,是故不常规放置胃肠减压管和早期恢复进食安全可行,在一定程度上有利于病人的术后康复。主要参考文献[1]Early oral feeding after elective abdominal surgery- what are the issues?[J]. Nutrition, 2002, 18(11-12): 944-948.[2]吴阶平,裘法祖主编. 黄家驷外科学(第6版)[M]. 北京:人民卫生出版社,2002:324.[3]Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast tract surgery [J]. BMJ, 2001,322(7284):473- 476.[4] 江志伟,黎介寿,汪志明,等. 加速康复外科用于直肠癌前切除病人价值探讨[J]. 中国实用外科杂志, 2008,28(1):59-61.[5]江志伟,李宁,黎介寿.术后肠麻痹临床表现及病理生理机制[J].中国实用外科杂志,2007, 27(9): 682- 683.[6] Sagar PM, Kruegener G, Macfie J. Nasogastric intubation and elective abdominal surgery[J]. Br J Surg,1992,79(11):1127-1131.[7] Gralla O, Haas F, Knoll N, et al. Fast-track surgery in laparoscopic radical prostatectomy: basic principles[J].World J Urol,2007,25(2):185-191.[8]江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007, 27(2):131 - 133.[9]Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrance Database Syst Rev,2007,(3):CD004929.[10]Pessaux P, Regimbeau JM, Dondero F, et al. Randomized clinical trail evaluating the need for routine nasogastric decompression after elective hepatic resection[J]. Br J Surg,2007,94(3):297- 303.[11]雷文章,李卡,程 中,等.术后不置胃肠减压及早期进食对下消化道肿瘤切除吻合术的影响[J].四川医学,2004,25(4):389-391.[12]Seenu V, Goel AK. Early oral feeding after elective colorectal surgery: is it safe [J]. Trop Gastroenterol, 1995,16(4):72-73.(本文已发表于《中国实用外科杂志》2009年第4期)
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)是指发生在腹部外科术后1-2周内由于手术创伤及腹腔无菌性炎症等原因引起的肠壁水肿及渗出,形成的机械性和动力性并存的粘连性肠梗阻,黎介寿院士于1997年首次提出的论断,该概念有别于常规机械性或绞窄性肠梗阻[1],系因腹部手术中广泛分离粘连、长时间肠管暴露或术后腹腔无菌性炎症导致。临床表现特征为术后患者已恢复排气排便,甚至已恢复术后进食但随后又发生腹痛、腹胀及肛门停止排气排便或反复呕吐症状。EPISBO病变范围既可为弥漫性,又可为局限性,其腹胀腹痛症状常不如机械性肠梗阻,一般较少出现高热。 术后早期,由于腹腔肠管广泛粘连且水肿,一般发展成为绞窄性肠梗阻的可能较低。对此特征性肠梗阻认识不足者如贸然再次开腹行肠粘连松解术,则会加重腹腔肠管的损伤,有甚者可能导致肠外瘘的严重术后并发症。回顾我科治疗的15例患者的治疗效果看,采取保守治疗效果满意。 常规的肠梗阻保守治疗措施除抗感染外,禁食禁水及胃肠减压可有效胃肠减压,有利于减轻肠管内压,恢复肠管血液循环,促进肠管炎性水肿的消退,同样适用于EPISBO患者。肠外营养支持治疗是重要的治疗手段,我们采用营养“三升大袋”配置“全合一(All in one, AIO)”肠外营养液的方法,按每日每公斤体重25-30Kcal热量的需要,糖脂供能比例为5:5或6:4,同时补充氨基酸、维生素、电解质及各种微量元素予营养支持治疗,改善肠壁水肿和渗出,维系禁食状态下患者的机体能量需要。另外适当输注白蛋白以提高胶体渗透压及利尿剂,减轻肠道水肿,使肠道功能得以尽早恢复。生长抑素奥曲肽(善宁)可以显著抑制胃肠道激素的释放和消化液的分泌[2],减轻肠内炎性渗液及消化液的分泌,降低肠内压和腹腔压力,肠道血液供应加强同样有利于肠道功能的恢复,其次有研究表明生长抑素还能抑制肠道菌群易位[3],对维持肠粘膜屏障具有重要意义。一般给予奥曲肽0.1mg-0.3mg加入生理盐水59ml-57ml中配置共60ml经微量静脉泵24小时持续输注。肾上腺皮质激素具有抗炎防止术后肠管粘连的作用[4],早期使用可以缓解肠管间粘连松解促进肠壁水肿消退。当然,肾上腺皮质激素同时可能会带来应急性消化道溃疡等毒副风险,为此应采用小剂量短程地塞米松的治疗策略,5mg-10mg/d,约5天后逐渐减量至停用[5],同时可以预防性使用抑酸保护胃粘膜药物如泮托拉唑等。 治疗过程中,应严密观察病情特别是腹部体征的变化,腹部膨隆消退变软、胃肠减压引流液量减少变清亮及肠鸣音恢复、肛门恢复排气排便,这些是肠蠕动逐渐恢复的征象。这时可以逐步撤减生长抑素和肾上腺皮质激素的用量,如肠道功能恢复连续3天以上可较为放心地拔除胃肠减压管而自流质饮食开始恢复肠内营养,肠内营养制剂以肠内营养粉(安素)配置的小剂量低浓度的流质饮食开始为佳。恢复进食的过程不宜操之过急,可适当延长肠内营养粉调制的流质饮食时间,逐步过渡到正常饮食,我们的经验是“4-3-3”模式(即4天流质饮食,3天半流质饮食,3天普通饮食),这样能充分让肠道逐步适应禁食到进食状态。 对于保守治疗2周左右仍然无效者,为防止肠壁水肿缺血时间过长或肠套叠等绞窄性肠梗阻发生,可考虑再次手术治疗。参考文献[1]黎介寿. 认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志, 1998, 18(7):387-388.[2]黎介寿. 肠外瘘 第2版[M]. 北京:人民军医出版社, 2004:127-128.[3]Akyildiz M, Erism S, Oymaci E, et al. Effects of somatostatin analogues and vitamin C on bacterial translocation in an experimental intestinal obstruction model of rats[J]. J Invest Surg, 2000, 13(3): 169-173.[4]Gazzaniga AB, James JM, Shobe JB, et al. Prevention of peritoneal adhesions in the rat the effects of dexamethasone, methylprednisonlone, promethazine, and human fibrinolysin[J].Arch Surg, 1975, 110(4):429-432.[5]朱维铭, 李 宁,黎介寿, 等. 术后早期炎性肠梗阻的治疗[J].中国实用外科杂志, 2002, 22(4): 219-220(注:原文已于2009年正式发表,本文为节选)
医学院校的首要任务是为社会培养和输送合格的医学专业人才,为人民的卫生事业服务,对此我们当然毋庸置疑。所谓合格的医学专业人才,自然是接受过系统的医学基础教育、各专业课程以及相关学科的严格学习培训与考核,达到相应层次合格毕业生水平的医学生。诸多医学教育工作在实践工作中为此付出了大量辛勤劳动,在很大程度上取得了成效。作为临床医学带教教师,经过多年的带教实践,结核自身学医从医的经历,深切体会到当代医学院校临床医学生在掌握医学专业知识的同时,临床实习中的工作责任心存在较大缺憾。过于注重医学专业能力的培养,而相对偏废德育责任感教育,这可能成为现代医学教育的误区。试想,一个缺乏责任感的医务工作者纵使医术高超,何以治病救人?笔者窃以为临床医学生的德育责任感教育应该置于首要和核心地位。 何谓责任?马克思在谈到人的责任时指出:作为确定的人,现实的人,你就有规定,就有使命,就有任务,至于你是否意识到这一点,那都是无所谓的。可见,责任无时无地不在,因为有责任,才有社会的和谐稳定与发展,因为有责任,才有医疗安全与诚信。医学是一门严谨的永无止境的生命科学,医务工作者每天面对的是人的生命,容不得不学无术者,更容不得对生命的尊严缺乏责任者。一、临床医学实习生责任感现状与成因剖析 1.严格遵守实习医院各项规章制度的自觉性差 各项规章制度是医疗工作的保证。首先是劳动纪律制度,大多数实习生认为,实习期间只是暂时性在实习医院的各科室轮转实习,自己并不是医院的正式员工,无需严格遵守医院的劳动纪律,于是迟到早退甚至因为要考研复习等原因根本不参加临床实习的现象时有发生。其次是不严格遵守各项医疗操作规章制度,导致因实习同学操作失误发生的医疗安全差错或事故时有发生,这其中因责任心差,工作不细致,认为是小事、嫌麻烦、无所谓的心理所占比例不低。比如换药是不遵守无菌原则,不戴口罩帽子操作等。 2.不积极参与临床病人管理工作 随着广大病患者的医疗保健知识的丰富与增长,他们对医疗工作提出了更高的要求,有时甚至到了过分敏感的地步,经常拒绝实习同学的各项诊疗操作的情况时有发生,这也是目前医疗纠纷发生率居高不下的主要原因之一。带教老师为减少因此带来的不必要麻烦,故尽可能不让实习生亲自体验操作过程,不放手、不讲解,这样挫伤实习生的积极性,使得实习生养成了一切依赖带教老师的思想,缺乏管理临床病人工作的积极性和责任心。 3.临床实习中学习不谦虚主动 部分实习同学医学基础理论等基本功欠缺反而对自己的能力缺乏足够认识,实习中学习临床技能的主动性又差,不虚心好学,易骄傲自满,自以为什么都懂,没有深入学习的价值。这种同学在临床实践中往往因此而随意毛躁,不细心,出现问题后不予及时纠正,很难主动接受带教老师或同学的指正。 4.对待病患者缺乏同情心 患者因病住院,受着疾病和心理抑郁的双重折磨,他们渴望得到医护人员的理解同情。这时的同情心从另一个层面理解即是对病患者的责任心。有些实习同学不能很好地关注病人的精神心理需要,无病痛折磨的经历,故而缺乏同情心与责任感,对待病患者态度生硬、歧视、冷待,或在为病人解释病情时缺乏必要的谈话艺术,表达方式不得当,或不顾病患者本人的心理承受限度,不采取适度隐瞒病情的保护性措施,造成人为的病人紧张情绪,影响医疗效果。二、临床实习带教中的师德教育形式探讨 1.带教教师加强自身师德建设 教师的榜样作用是无穷的,所谓“以德示范”是师德的性质和内容,体现了作为教师追求知识、献身教育事业的模范精神。作为临床医学教师,一定要不断加强本学科领域专业知识的学习更新,具有严谨的治学态度与临床科研钻研精神,需要有一定程度的人文社会学知识背景。在具备精湛医术,为病患者提供高质量医疗服务的同时,还具备优良的医德医风。由此构成的医学临床带教教师的独特师德对学生有潜移默化的影响,在教学中渗透“以德育人”的思想。 2.强化敬业精神教育 何为敬业精神?东方肝胆医院的吴孟超院士告诉我们说:所谓敬业精神,就是一种忠于职守、热爱本职工作、兢兢业业为人民服务的精神。作为医务工作者,以病人为中心,全心全意为病人服务,对工作精益求精,就是医务工作者必须发扬的一种敬业精神。南京军区南京总医院解放军普通外科研究所肠瘘病区素有“早八晚八”的查房制度,这个工作团队的敬业精神足以让人感到震撼,也正是这种精神破解了“十瘘九死”魔咒。临床带教教师必须具备此种医务工作者的灵魂精神,让实习同学感受医疗工作的艰辛困苦,磨砺他们的意志,同时在救病治人的成功中获得作为医者的社会成就感,更增添一份医者的信心与责任心,让他们坚信“敬业者,永远水到渠成;废业者,必将枉度一生”的道理。 3.带教教师要有教书育人的使命感 在校医学生的培养,最后一个环节就是临床实习,带教教师对实习教学的重视程度,直接决定了实习医生的学习效果。带教教师要把实习医师临床实践的带教工作当成义不容辞的责任。实习同学进入临床科室实习最关心的问题就是要遇到具备事业心强、医德医风好、医疗技术扎实、工作效率高、带教意识强的带教老师。在带教实践中,教师首先要深刻领会实习大纲的精髓实质,充分结合大纲内容,善于寻找临床带教教学查房的典型病例,详细系统讲解;鼓励和认同实习同学的临床实践工作,对诊疗性操作做到先讲解、再示范、后放手,有效调动实习同学的学习积极性的同时杜绝带教中不规范技术操作。 4.培养实习生对病患者的责任心 实习生进入临床实习科室后,对所属病患者进行分配责任管理制,让他们提前体会到临床病患者管理工作的艰辛与责任。要求实习同学对病患者富有同情心,让他们认识到一句宽慰的话语、一个体恤的动作、一个和煦的微笑,在患者心中都会产生如家的感觉。培养实习生树立以病人为中心,全心全意为病人服务的思想,要求他们认识到医疗工作中的每一项技术操作都关系到病人疾病的病情转归,必须准确无误地学习技术操作要领和技巧。启发实习生要善于将医学基础理论和临床实践相结合,克服对带教教师的依赖思想和盲从思想,有意识锻炼独立思考、综合判断能力。 5.带教教师应在带教实践中发现问题,不断完善带教方式 医学临床带教工作没有千篇一律的规律可循,这就要求带教教师在带教工作中完成各项既定考核指标的同时,通过举行座谈会等方式发现实习生的新问题,寻找适当的带教方法并不断改进,完善各项考核指标,提高临床带教质量。 6.临床实习生的责任教育应与社会发展相协调 临床实习生的责任教育不是简单地停留在单一层面上,它渗透到高校德育教育、公民社会道德教育的每一个方面。因此,医学生的责任教育不能游离于学生的社会生活之外,应与实践相结合,与社会发展相协调,引导他们选择与社会相适应的道德,勇于承担其它社会责任。为构建和谐社会、和谐医患关系,倡导社会主义荣辱观做出高校教育工作者的应有贡献。
这是我一年前在南京军区南京总医院解放军普通外科研究所进行回来后的感悟,一年过去了,对那段“魔鬼般的训练”日子仍然记忆犹新。任建安教授的从医风范已经并将永远影响和激励着我在从医的道路上去战斗!敬业精神-医务工作者的灵魂―南京军区南京总医院进修感悟 对医务人员敬业精神的震撼性理解是2008年3月至2009年2月在南京军区南京总医院解放军普通外科研究所进修期间获得的。在此之前,我一直以为自己做的还不错,小有骄心,到了那里后,我这才感觉到有如井底之蛙,自己是多么的幼稚和肤浅。 何为敬业精神?东方肝胆医院的吴孟超院士告诉我们说:所谓敬业精神,就是一种忠于职守、热爱本职工作、兢兢业业为人民服务的精神。作为医务工作者,以病人为中心,全心全意为病人服务,对工作精益求精,就是医务工作者必须发扬的一种敬业精神。 南京军区南京总医院解放军普通外科研究所是以黎介寿院士为核心的团队,团结、敬业就是这个团队的核心理念。黎院士虽85岁高龄仍坚持每天例行查房,每周一次集体教学查房,特别是危重病人更是细致入微,他认为一个医生只有在病房才能是一位扛枪冲锋陷阵的英勇战士,才能体现自身的价值,病人的需要就是我们永不言弃的追求。在这样德高望重的医学大家的带领下,谁能言苦说累?也就不难理解这个团队所取得骄人成绩并非空穴来风。 这个团队的敬业精神让我惊诧万分同时也让我感觉羞愧不已。刚到南京时,我的一位对这里有所了解的同学含着狡狤的语气对我说:你小子准备好了吗?一定要顶住哦!我对她的蔑视不屑一顾。记得第一天进入肠瘘病区是晚上8时,听说那里晚上也有查房,想先去看过究竟,一到病房,病区主任任建安教授早就带领他的下级医生准备查房,我这才知道“早八晚八”查房制度原来不只是传闻而已,没有节假日,年三十亦是如此!晚八的查房丝毫不亚于早八查房的细致入微,之后便是紧张有序的换药做治疗、开医嘱、记病程等工作,任教授则在他的办公室里查文献、写论文等,不到晚上十点他办公室的灯光一定不会熄灭。一开始,这种新奇的查房制度便深深吸引了我,也颇有些不理解。事先我有了解肠外瘘一般知识,知道那里是全国的肠外瘘治疗中心,据说那是上世纪七十年代黎院士靠坐在病床边数着患者导尿管里尿液滴数的精神创建起来的,“十瘘九死”的魔咒从此在这里破灭。我就要学习这种为普外科医生所畏惧的疾病的诊疗技术!哪知后来我为我当时的这个似乎有些冲动的决定付出了惨重的代价。正式进入肠瘘病区学习的第一天,任建安教授给了我一个晴天霹雳:小王我告诉你,我跟你讲客气就一个星期!他是要求我这一个星期的时间了熟悉肠外瘘的基本诊疗程序和技能,他不会给我足够长的适应缓冲期,对于刚接触此专业领域且知之甚少的我来说,这简直是不可能的!我对此仍抱有幻想,不相信他真会如此。后来在一次和任教授交谈中他透露了如此要求我们的目的:一个训练有素的战士,每时每地都是战场,在被动消极的等待中,你将会被敌人轻而易举地消灭。在对他既爱又恨的同时,更有对一位军医大家的无限敬仰!所谓用心良苦啊!谁知一开始就让我经管八个患者,其中两个病危肠外瘘患者,腹部有近十根腹腔引流管之多,措手不及啊!一周后暴风骤雨式的严格要求和管教真的来了,每天不少于15小时的“魔鬼训练”我都是在疲于奔命和高度紧张中度过。我能抱怨什么呢?这里每个医生都是如此工作状况。开始的2个月里,由于我的不适应和精神高度紧张,体重急剧下降了三公斤,总觉得腰间的皮带每天都在增长。实在受不了,我做了逃兵。任建安教授对我的行为感到很失望,说有心栽花花不成,有种的就浪子回头金不换。逃避到相对轻松一点的胃肠道肿瘤病区后,我开始反思自己的行为,分析自己离开的理由无非就是怕吃苦,不耐劳,想成就理想又不愿付出,这不该是一位临床医生的所为。后来,经过深刻剖析自我和反思后,我再次回归到这个团队,这时感觉到自己已经由一种被动接受转换为主动学习,逐渐适应了如此工作状态,不觉得是一种沉重的负担。肠外瘘的治疗过程有如一项艰苦卓越的战斗,我的工作小本上密密麻麻记录着每位患者一天两次的体温、液体出入量等的变化,记录着上级医师查房的经典病例分析和诊疗措施;当黎院长查房时总是争着往前靠;每天,我们不知疲倦而时刻不离地陪伴患者做腹部CT、窦道造影、胃肠镜检查。每当听到患者腹腔冲洗引流管中哗啦啦的水流声,就如小溪水欢快地歌唱;每当看到腹腔积聚的粪臭腥腐物顺畅引出,似乎闻到花朵的味道。我们所做的一切,就连患者自己都觉得不可思议:晚上还给患者做治疗,新鲜!这要是在别的医院不要说晚上了,到了下午就不见人影了!难道这群医生不用吃饭睡觉?在工作中逐步感觉到前所未有的成就感,特别是看到过去认为必死无疑的肠外瘘并严重腹腔感染的患者在任建安教授的指导下转危为安而痊愈出院时更是无比欣慰。在肠瘘病区6个月的专业进修结束后,任教授只对我和同伴们说了句:你们这些小子可以回去开分店了。简洁而有力的一句评语让我和我的同伴们激动不已。离开的时候,我斗胆问任建安教授:天天如此您觉得累吗?他说:你有看到黎(院长)好好歇过吗? 我无语,这就是一个团队、每位医务工作者敬业的灵魂。 进修回来后,我接管了一位肠外瘘患者,仍然时刻牢记任建安教授的教诲,把“早八晚八”的查房习惯带回来,把治疗肠外瘘的一些先进治疗理念和手段带回来,时刻保持一种对患者高度负责的态度开始每天的工作,做好每一件事。这位患者现在康复了,我有了一种前所未有的成就感,更增添了一份医者的责任心和信心。我们应该要知道对每一位患者,必须捧出一颗真诚的心,伸出一双温暖的手,时刻将他们的安危放在心中。我想,或许我不能做得很完美,但坚持就是一种信念。现在,每当接管一位危重患者,我就有一种莫名的冲动和兴奋,宁愿自己寝食不安,也要看着患者的每一步病情转归变化,一定坚守,永不言弃!我坚信:敬业者,永远水到渠成;废业者,必将枉度一生!(注:任建安教授已将这段文字挂在了他的好大夫个人网站(www.renjianan.haodf.com)上,对他的关爱和栽培表示感谢!)