北医三院脑血管专业贾子昌教授

8、颈动脉的手术风险：颈动脉手术存在颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）两大经典术式均存在手术风险，在国内较成熟的脑血管病治疗中心，可将围手术期严重风险控制于2%以内。手术的核心风险主要包含两方面：围手术期因斑块脱落或血栓形成等原因导致的急性脑梗塞风险和因开通后高灌注综合征导致的脑水肿及脑出血风险。我中心（北医三院介入血管外科脑血管专业学组）同时具备成熟的两种技术手段，从而根据患者具体病变类型和路径条件，采取个体化手术策略，将风险进一步降低，近年来围手术期严重风险已降低至1%以内。9、颈动脉手术后注意事项：1降压药物治疗：从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。常用降压药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂五类，以及由上述药物组成的同定配比复方制剂。在不合并其他血管狭窄的情况下，CEA和CAS术后建议控制血压＜140/90ｍｍHg以下。2糖尿病药物治疗：糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素，对于合并糖尿病的颈动脉狭窄患者，必须加强饮食管理。控制血糖目标值：非空腹血糖11.1mmol/L以下，治疗期间糖化血红蛋白应＜7%。3降脂药物治疗：建议颈动脉狭窄患者使用他汀类药物降脂治疗。他汀类药物主要适用于血中总胆同醇及低密度脂蛋白胆固醇增高为主的患者。对于具有卒中高风险的颈动脉狭窄患者，建议控制低密度脂蛋白水平在100mg/dl以下。当患者为高甘油三脂血症时，可考虑给予烟酸类或者贝特类降脂药。4戒烟吸烟：是颈动脉硬化的主要危险因素之一，可引起脑血管痉挛、颈动脉内膜损害、加重和促进病变的发生发展。戒烟是预防和治疗颈动脉狭窄的重要措施之一，对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟并避免被动吸烟。5抗血小板和抗凝治疗：推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。低剂量阿司匹林（75-150ｍｇ/d）可以获得与高剂量相同的疗效。术后如果没有出血等并发症，推荐至少使用阿司匹林。阿司匹林联合氯吡格雷可降低心血管事件的发生率，应警惕出血风险。使用传统抗凝药（如华法林）联合阿司匹林并不能减少心血管事件的发生，而且可能增加大出血风险。6高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症增加了卒中的风险。研究证实通过治疗使同型半胱氨酸降低后可减少卒中等心血管疾病危险事件。

北京大学第三医院（北医三院）是国家级三甲医院，综合实力卓越。北医三院神经介入专业团队经学科带头人韩金涛教授和贾子昌教授多年努力建设，目前已成为国内一流的神经介入治疗中心。每年完成出血性脑血管病（以颅内动脉瘤为代表）和缺血性脑血管病（颈动脉狭窄/闭塞、颅内动脉狭窄/闭塞）诊治量逾千台，尤其是颅内动脉瘤以及复查性缺血性脑血管病的复合手术等方面的治疗，有着先进的治疗技术和器材（各种优异的通路导管、支架和弹簧圈储备齐全），围手术期安全性和远期治愈率等指标位于全国先进行列。头部MRA或CTA提示颅内动脉瘤的患者，可以携带影像资料来北医三院本部院区（北京市海淀区花园北路49号）就诊。可以通过北医三院APP或电话挂号，也可以通过好大夫网站预约韩金涛教授（出诊时间：周一下午和周三下午）或贾子昌教授（出诊时间：周三上午和周五下午）进行挂号。外地患者可以通过网上问询或预约挂号进行诊治，

23. 颅内动脉瘤介入术后多长时间需要复查，需要复查什么检查项目？ 目前，对随访时间的管理，不同国家或中心可能存在差异，也可能因为动脉瘤的特点及治疗方式、使用材料、治疗效果的不同而存在明显的差异。治疗方式上，对于采用介入治疗的患者来说，推荐首次的复查时间为术后3～6个月，之后分别在术后的1、2、3、5年进行影像随访，此后是每3～5进行影像随访。早期随访更频繁的原因在于:绝大多数患者的复发多发生于术后1年内。在对UIA术后患者进行影像随访时，需要根据患者情况制定更加个体化的方案。治疗效果上，对于完全闭塞的患者来说，可适当延长首次复查的时间至术后的1～2年; 而对于不完全栓塞的患者，首次影像复查可提前至术后1-2个月。DSA是动脉瘤术后评估的“金标准”。因其较高的空间分辨率、可三维成像、可提供时间动态成像信息等特点，DSA能够准确获得治疗动脉瘤以及载瘤动脉的信息，并且不受到金属所产生伪影的影响。然而，DSA 是一种有创性的检查，存在一定的并发症发生率( 如栓子脱落导致栓塞、动脉夹层以及穿刺相关并发症等) ，需要使用对比剂、电离辐射。MRA: MRA 已经成为动脉瘤术后的常规随访方式，主要的序列包括 TOF-MRA 和 CE-MRA。对于采用介入栓塞的动脉瘤来说，TOF-MRA 对于诊断动脉瘤残留的敏感度和特异度分别为88%和94%。CTA: CTA 是一种快速、经济、无创的影像检查方式，并可广泛、重复多次使用，尤其对于检测新发动脉瘤具有肯定的意义。但对于治疗后的动脉瘤的评价，尤其是使用弹簧圈栓塞动脉瘤的患者，图像质量明显受到金属伪影的影响，CTA很难准确反映动脉瘤的复发与否。 24. 如何早期发现颅内动脉瘤？有哪些预防措施？ 推荐对有aSAH家族史的患者，或合并常染色体显性遗传的多囊性肾病患者以及主动脉病变患者进行UIA筛查是合理的。另外，鉴于UIA在人群中的较高患病率（3-7%）有不少学者呼吁年龄大于40岁的人群，应将头MRA列为常规体检项目。颅内动脉瘤的发生是多因素（遗传因素、血管解剖因素、高血压、抽烟、酗酒等）综合作用的结果，建议高血压患者积极控制血压稳定，避免长期过高状态，抽烟酗酒者建议戒烟戒酒。另外，有家族史等危险因素者，建议尽早行MRA等筛查措施。

20. 颅内动脉瘤介入手术风险高吗，有哪些可能的并发症？ 多项对比研究显示，颅内动脉瘤介入手术的风险及创伤程度总体来说，明显低于开颅手术。介入治疗具有创伤小、恢复快的特点，若术者技术上可以达到熟练操作的程度，对于可耐受麻醉的UIA患者，则可以首选介入治疗。介入手术常见的并发症为脑出血及脑梗塞。随着神经介入技巧和经验的不断积累以及介入材料( 支架、弹簧圈等) 不断改进，介入手术并发症发生率总体呈下降趋势。我国较成熟的神经介入中心，对于中小型囊袋状动脉瘤，可将风险控制在3%以内；研究显示普通类型的的颅内动脉瘤行密网支架治疗，围手术期风险可降低至1.2%；但对于巨大型颅内动脉瘤、椎基底动脉难治性动脉瘤等特殊类型动脉瘤的介入手术风险相对较高，但上述类型的动脉瘤保守治疗及外科开颅手术的方法，其风险要远高于介入手术。 21. 颅内动脉瘤所使用的弹簧圈和支架等器材长期留在体内，远期有什么危害吗？可以做核磁、CT检查或乘坐飞机吗？ 颅内动脉瘤所用的弹簧圈和支架材料一般为稀有金属材质（如镍钛合金、钴铬合金等），植入体内后一般排异反应较轻，而且支架植入术后服用抗血小板药物及他汀类药物，度过围手术期支架内血栓事件风险后，远期对人体无明显其他危害。但少部分患者可出现远期支架内再狭窄，因此需要患者加强随访。一般术后可以做核磁、CT检查，术后满3个月就可以乘坐飞机。 22. 颅内动脉瘤介入术后需要吃什么药物？如何进行饮食调理？ 颅内动脉瘤患者介入术后，根据具体手术类型决定是否吃药。比如，单纯弹簧圈裸栓的患者，术后一般不用服用双抗药物；支架辅助栓塞或密网支架、覆膜支架术后患者需要口服双抗和他汀药物，双抗至少3-6个月，然后改为单抗治疗，单抗时间酌情而定。

12. 哪些类型的颅内动脉瘤需要进行手术干预？ 破裂性颅内动脉瘤一般均需要急诊手术治疗，防治再次出血而致命。对于未破裂性动脉瘤，我国专家共识及指南推荐：1、症状性未破裂动脉瘤应尽早手术治疗，避免症状继续加重破裂出血，未及生命；2、UIA患者合并控制不达标的高血压、吸烟无法戒断、既往颅内另一动脉瘤破裂出血、多发动脉瘤、合并多囊肾、动脉瘤位于后循环或分叉部位、动脉瘤不规则如有子囊或多分叶状等情况，以上条件出现一条或多条，则动脉瘤患者有接受积极治疗的指征。3、随访过程中动脉瘤发生增大，其破裂风险升高，应积极治疗; 随访过程患者焦虑抑郁情绪加重，可考虑治疗。 13. 颅内动脉瘤的常用手术方式都有哪些？ 颅内动脉瘤的手术方式分为两大类，即微创类型的介入手术和开颅手术。二十世纪九十年代之前，颅内动脉瘤的手术方式以开颅夹闭术为主要方式，九十年代后期尤其是进入21世纪后，介入手术材料及技术出现突飞猛进的快速发展，新的技术和产品层出不穷，治疗的安全性和有效性不断提高，再加上介入手术所特有的创伤小、恢复快等明显优势，目前对于大多数类型的颅内动脉瘤来说，已经取代开颅夹闭术，成为首选治疗方式。 14. 颅内动脉瘤的外科手术和介入手术有什么区别？ 一般认为，宽颈动脉瘤、动脉瘤体发出分支血管、大脑中动脉瘤或需要清除血肿的破裂性动脉瘤等可考虑外科开颅治疗。主要包括直接手术夹闭、血管旁路移植( 临床上常称为“搭桥术”)+闭塞术以及包裹术。ISUIA试验通过大样本前瞻性随访对UIA的治疗效果进行评价，研究显示，未破裂性动脉瘤-UIA开颅夹闭手术的总死亡率为2.3% ( 44/1917)，术后1年时的致残率12.1%( 231/1 917)，其中致残的定义为1年随访的改良Rankin 量表(mRS) 评分＞2 分或存在认知功能障碍。介入手术是通过股动脉或桡动脉穿刺置管，血管腔内完成手术治疗的微创方法。在过去的30年里，颅内动脉瘤的介入治疗方法发生了巨大变化，从20世纪90年代电解脱弹簧圈到支架辅助弹簧圈栓塞治疗，再到血流导向装置(flow diverter，FD) 的使用，通过介入方式治疗动脉瘤的数量和比例越来越高，介入治疗的安全性和有效性也得到了提高。 15. 哪些颅内动脉瘤患者适合外科手术和介入手术？ 一般认为，宽颈动脉瘤、动脉瘤体发出分支血管、大脑中动脉瘤或需要清除血肿的破裂性动脉瘤等可考虑外科开颅治疗。介入治疗 UIA 是通过有效阻挡进入颅内动脉瘤内的血流，达到预防动脉瘤出血目的。随着介入技巧和经验的不断积累，以及介入材料( 支架、弹簧圈等) 不断改进，大部分颅内动脉瘤可以考虑进行介入治疗，尤其是对于开颅手术难度大、高危因素多或后循环动脉瘤、高龄、手术耐受程度低( 如肝肾功能不全等) 或存在开颅手术禁忌证的动脉瘤患者等。通常认为，患者可以耐受麻醉且术者技术上有保障时，患者均可以接受介入治疗。 16. 颅内动脉瘤介入手术作为微创手术，伤口一般在哪个部位？一般术后多长时间可以下地，几天可以出院？ 颅内动脉瘤的介入手术一般选择腹股沟部位股动脉作为穿刺伤口，为2-3mm左右微侵袭伤口，无需缝合及拆线。未破裂性动脉瘤介入手术患者，一般术后20-24小时即可下地独立进行自由活动，大多数患者术后2天即可出院。相比于开颅手术，体现出了明显的微创优势。创伤小，风险低，恢复快。

8. 颅内动脉瘤都有哪些常用检查手段？ 颅内动脉瘤常用检查手段包括头部MRA、CTA、DSA、高分辨核磁等。指南推荐：（1）建议采用 1.5T 及以上的TOF-MRA，并采用容积重建结合断层数据进行判断，其诊断准确度与CTA、DSA相近，且减少了检查可能给患者带来的损伤; CTA可作为备选方式 。(2) MRA及 CTA不能明确是否为动脉瘤，或经评估有较高破裂风险并需治疗的 UIA 患者，有进一步接受 DSA 检查来明确是否存在动脉瘤、动脉瘤形态及准确测量的必要。( 3) HR-VWI 检查可以获得动脉瘤壁的信息，对动脉瘤破裂风险的评估有一定作用。对于夹层动脉瘤IDA，HR-VWI可以明确有无内膜瓣、双腔征和壁间血肿等特殊结构，可用于指导诊疗。 9. 颅内动脉瘤分为哪些类型？什么类型的动脉瘤破裂风险高？ 颅内动脉瘤按形态可分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤和夹层动脉瘤三类，其中囊状动脉瘤最为多见，占所有动脉瘤的 90%。 囊状动脉瘤也可以按直径大小分类 (小型动脉瘤: ＜5 mm，中型动脉瘤: 5～10mm，大型动脉瘤:11～25 mm，巨大型动脉瘤:＞25 mm)。 按照病变部位分为：颈内动脉后交通段动脉瘤、颈内动脉眼动脉段动脉瘤、颈内动脉海绵窦段动脉瘤、前交通动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤；基底动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、大脑后动脉动脉瘤等。从大小来看，瘤体直径＞7mm以上患者动脉瘤比小型动脉瘤更易破裂。发病部位来看，后循环及后交通动脉瘤以及靠近中线的前交通、基底动脉顶端动脉瘤更易破裂，眼动脉及海绵窦段动脉瘤破裂风险相对较低。另外，症状性动脉瘤（头痛、颅神经麻痹、脑组织受压等）、既往有SAH病史、不规则形态或伴有子瘤、颅内多发动脉瘤、有遗传背景的动脉瘤破裂风险更高。值得注意的是有研究表明：临床破裂动脉瘤中约50-64%的瘤体直径≤5mm。可见临床破裂性颅内动脉瘤以小型动脉瘤居多。 10.导致颅内动脉瘤增大甚至破裂的危险因素都有哪些？ 1、高血压: 多项临床研究结果均表明，高血压是动脉瘤增大及破裂的独立危险因素。2、吸烟：作为对全身血管内皮产生破坏的危险因素，吸烟在 UIA 稳定性中的作用被许多研究者提及。对于吸烟的 UIA 患者，其动脉瘤破裂风险较高。3、既往 SAH 史：此处的 SAH 是指既往颅内另一动脉瘤破裂出血，相应增加同一患者颅内 其他部位UIA 破裂风险。4、家族性动脉瘤史：家族性动脉瘤病史仍是 UIA 破裂危险中不可忽视的因素。基于家族性动脉瘤史的研究指出，如果UIA 患者的一级亲属患有动脉瘤，则该患者 UIA的年破裂率将增加17倍。另外，女性患者、年龄＞70岁、饮酒等因素可能也导致破裂风险增加。 11. 破裂性颅内动脉瘤该如何治疗，远期预后如何？ 颅内动脉瘤一旦破裂，首次出血病死率即高达35-40%。动脉瘤破裂出血后的第1天再破裂出血风险最高，约15%的患者会发生明显再出血，在随后的4周内累积出血风险达40%。如果破裂的动脉瘤未经手术治疗，首次出血尚存活的患者中，约1/3患者会死于再出血。因此，动脉瘤一旦破裂应急诊手术治疗。破裂性动脉瘤患者急诊就诊后，一般会给予卧床制动、积极控制血压稳定、解痉、止痛、脱水等措施的同时，积极完善手术准备，尽快急诊手术治疗。

1. 什么是颅内动脉瘤，是脑子里面长肿瘤了吗？ 颅内动脉瘤( intracranial aneurysm) 是颅内动脉血管壁的局限性、病理性扩张，存在破裂风险。是颅内动脉局部的瘤样扩张，故取名为动脉瘤，类似于车胎局部隆起、鼓包的情况，局部的血管壁变薄。因颅内动脉瘤和肿瘤两个名词里面的均有“瘤”这个字，很多患者和家属误以为是颅内实体性质的肿瘤，其实完全是误会，动脉瘤指的是动脉壁局部隆起呈“瘤”样扩张而得名，而不是实体性肿瘤。 2.颅内动脉瘤在人群中患病率高吗？ 人群中颅内动脉瘤的患病率还是比较高的，西方国家大规模的流行病调查结果显示颅内动脉瘤患病率在3%-5%左右。我国国民的颅内动脉瘤患病率调查较少，主要数据来源于李明华教授在2013年进行的一项上海社区人群的横断面研究，结果显示在35-75岁的中国人群中，头MRA检出的颅内动脉瘤患病率高达7%，其中男性患病率为5.5%，女性患病率为8.4%。其中直径＜5mm者占90.2%。 3. 颅内动脉瘤是怎么形成的，诱发因素有哪些？ 颅内动脉瘤的一个共同特征是内弹力层的崩解破坏，这种内弹力层是将血管内膜与中膜分离的结缔组织，大多在颅内动脉分叉部（如WILLIS环）局部血管壁结构发育薄弱，加之在管腔内血流动力学影响下，局部血管壁内弹力层等组织降解、异常膨出，从而形成动脉瘤。很多研究表明颅内动脉瘤与患者的遗传背景（家族史）、性别（女性较男性更易罹患）、合并动脉硬化、长期高血压病史（大于10年）、重度抽烟（＞200支/年）、酗酒有关。 4.颅内动脉瘤会遗传吗？?? 颅内动脉瘤有一定的遗传倾向。研究发现，大约20%的颅内动脉瘤患者有动脉瘤性蛛网膜下腔出血家族史（一个或以上直系家属患有aSAH）。颅内动脉瘤的发生除了与家族史密切相关外，还与多种遗传性疾病相关，如常染色体显性遗传性多囊肾、马凡综合症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。 5.颅内动脉瘤主要危害都有哪些？会威胁到患者生命吗？ 大多数未破裂颅内动脉瘤（UIA）通常无明显异常感觉，主要危害在于急性破裂出血，导致蛛网膜下腔出血-SAH（蛛网膜下腔为颅内蛛网膜和软脑膜之间的间隙，内有脑脊液填充）。根据大规模的临床研究发现颅内动脉瘤的总体年破裂率约0.95%-1.9%（ISUIA研究等），颅内动脉瘤一旦发生破裂，病死率高达35-40%，最新研究报道显示，2019年全球死于破裂性颅内动脉瘤的患者达40万人，且亚洲地区病死率最高。虽然约2/3的破裂性动脉瘤患者可存活，并且大多可恢复生活自理能力，但有较大比例患者（40-70%）长期存在情绪恶化、消极等认知功能等障碍。

颅内动脉狭窄大多数病因为动脉粥样硬化斑块导致，少数患者为自身免疫异-血管炎、自发性颅内动脉夹层等少见病因导致的。因此，本文章主要论述动脉硬化原因导致的颅内动脉狭窄疾病。颅内动脉狭窄主要包含大脑中动脉狭窄、椎动脉V4段和基底动脉狭窄、颈内动脉颅内段（C6/C7）狭窄等部位，发病有显著人种差异，欧美国家的白种人发病率低，而在我国发病率较高，有研究显示在我国颅内动脉狭窄在脑梗塞或短暂性脑缺血性发作患者中占比高达47%，具有发病率高和卒中复发率高等特点，是导致我国人民群众脑梗塞的重要病因。WASID等研究显示，即使对症状性颅内动脉重度狭窄患者采取了积极药物治疗方案和危险因素干预措施，脑梗塞复发的发生率仍明显增高。近年来，随着神经介入专业的快速发展，治疗颅内动脉狭窄的器材不断改善以及医生的技术水平提高，颅内动脉成形术的介入微创治疗已在国内外发展壮大，在我国较大的治疗中心，已成为较为成熟的治疗手段。但值得指出的是，积极的药物治疗措施（抗血小板药物和他汀类药物）仍然是颅内动脉狭窄的治疗基础。然而，相当比例颅内动脉狭窄患者因狭窄程度严重、责任血管供血区域存在低灌注、侧支代偿不良等原因，导致脑梗塞复发率很高。因此在积极药物治疗情况下仍有脑梗塞或脑缺血发作的患者则建议进行介入手术治疗。介入手术分为单纯球囊扩张术和球囊扩张联合支架植入术两种方式，对于少部分特定部位和类型病变，可单纯进行球囊扩张，但扩张后需台上进行观察，如血流不畅，仍需要进行支架补救。目前临床上常用的支架均为合金类型的金属支架，不能降解吸收，但可进行核磁共振等检查，可以乘坐飞机。颅内动脉狭窄成形术的围手术期安全性在国内大的手术中心已基本得以保障，平均风险约2-4%。但值得注意，随着术后影像学复查的进行，发现术后普通金属裸支架再狭窄发生率较高。近年来，为改善颅内支架的远期通畅率，我国已经批准上市了药物涂层的颅内支架，我们北医三院介入血管外科已在临床应用多例，围手术期取得满意效果。综上，颅内动脉狭窄主要病因为脑动脉硬化导致，对于狭窄程度严重、责任血管供血区域存在低灌注、侧支代偿不良患者，建议慎重评估后必要情况下行脑动脉成形术，目前药物涂层支架逐渐应用增多，有望进一步提高远期通畅率。

按照供血系统区分，人脑的血液供应分为前循环和后循环，前循环是由颈动脉系统供血，后循环则是由椎动脉系统供血。在颅内通过Willis环等连接通道，前、后循环可进行强弱不等的相互代偿，但相当比例的患者代偿不充足。近年来，脑卒中已超越心脏疾病和肿瘤疾病，成为目前全球致残和致死最重要的病因，其中80%以上为缺血性脑卒中，也就是老百姓说的“脑梗塞”或“脑血栓”。我国每年新发脑卒中患者超过200万，死于脑卒中的人群约120万，其中后循环也就是椎动脉系统病变占比约25-40%。椎动脉系统包括双侧椎动脉及其汇合后的基底动脉（统称椎-基底动脉），CTA等影像检查显示人群中常有一侧椎动脉较为发达（优势侧椎动脉），而对侧发育纤细（非优势侧椎动脉），大约只有1/3患者双侧椎动脉均较为发达。椎基底动脉为脑后部区域供血（枕叶、小脑、脑干等）供血椎-基底动脉如出现严重狭窄或急性闭塞，就会出现相应脑梗塞症状，其中以急性脑干大范围梗塞最为严重，会导致严重残疾甚至致死。按照发病部位，椎-基底动脉系统分为颅外段及颅内段，其中颅外段病变最常见位于椎动脉起始部（开口），颅内段病变多位于椎动脉V4段。针对不同类型的狭窄，常用的治疗方法有规范化药物治疗、开放手术以及微创的支架成形术。对于无症状的狭窄程度＜70%的椎-基底动脉狭窄患者，一般采取规范化药物治疗，目前临床大多采用阿司匹林和他汀药物组合，同时要积极控制动脉硬化危险因素，如血压、血糖、血脂等。对于症状性椎-基底动脉重度狭窄患者而言，因椎基底动脉解剖位置深在，开放手术局部损伤很大、风险较高，因而开放手术不作为常规手术措施，一般首选微创的介入血管成形术（球囊扩张、支架植入）。对于颅外段椎动脉而言，狭窄发生部位基本位于椎动脉开口或近端，其发病率仅次于颈动脉分叉部狭窄，位居颅外段脑血管狭窄第二位，而症状性椎动脉重度狭窄患者即使采取药物治疗方案，未来1年内发生脑梗塞的风险高达11%（甚至部分梗塞严重患者导致死亡）。因此，对于以下情况的颅外段椎动脉狭窄需要积极介入手术干预：①优势侧椎动脉重度狭窄，在药物治疗情况下，仍有后循环缺血发作；②合并对侧椎动脉闭塞的孤立椎动脉，其近端狭窄率超过70%的重度狭窄患者；③合并前循环颈内动脉闭塞，椎基底动脉需向前循环代偿供血，而椎动脉近端重度狭窄患者；对于有脑缺血发作的症状性颅内段椎动脉V4段或基底动脉重度狭窄而言，即使药物治疗年卒中复发率仍高达30%左右，因此需积极介入手术干预。椎动脉介入手术风险方面，颅外段椎动脉近端重度狭窄的介入手术已经开展非常成熟，围手术期并发症发生率为1%左右，而在成熟的介入治疗中心，比如在北医三院介入血管外科近年来完成的数百例椎动脉成形术中，并发症发生率可控制于0.5%以内，是比较安全可靠的手术。而颅内段椎动脉V4段重度狭窄患者进行介入手术，因其位于颅内的解剖特点等因素，目前国内外比较大的脑血管病治疗中心，可将风险控制于约2%左右。椎动脉介入手术的围手术期风险已控制于较为安全的水平，但对于椎动脉狭窄成形术仍有需要改进和完善的环节，即支架远期通畅率的问题，既往临床经验总结显示：既往金属裸支架的再狭窄率较高（30%左右），近年来随着药物涂层支架的研发和应用，使得支架再狭窄发生率降低，明显提高了远期通畅率和治疗后效果。我科目前对于颅外段和颅内段椎动脉狭窄，已全面采用目前国家批准上市的药物涂层支架进行治疗，提高了治疗效果。综上，对于椎动脉狭窄病变，应结合病变部位、狭窄程度、有无脑缺血症状、是否孤立性椎动脉等因素，做出最适合患者的个体化治疗方案，使其得到最佳诊治。

6、颈动脉狭窄的手术治疗指征和禁忌症：1绝对指征：有症状的颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥70％或血管造影发现狭窄超50％。2相对指征：①无症状的颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70％或血管造影狭窄≥60％；②无症状的颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度＜70％，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；③有症状的颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度处于50％～69％。同时要求该治疗中心有症状患者预期围术期卒中发生率和病死率＜6％，无症状患者预期围术期卒中发生率和病死率＜３％，患者预期寿命＞５年；3禁忌症：①12个月内颅内自发出血；②30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；③伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；④慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；⑤凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；⑥无法耐受麻醉者；⑦重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；⑧严重痴呆。7、颈动脉狭窄的手术方式：颈动脉手术存在颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）两大经典术式。1颈动脉内膜剥脱术（CEA）：一般需要全身麻醉，暴露出颈动脉分叉部位，临时阻断颈动脉状态下将颈动脉内膜及斑块切除，从而达到重建通畅血流的目的。该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。包括外翻式内膜切除术和传统纵切式内膜切除术２种。2颈动脉支架成形术（CAS）：一般局麻可进行，通过微创介入的方法，穿刺股动脉置入鞘管，在保护伞的保护下，完成颈动脉狭窄部位的球囊扩张和支架植入术。3两种手术方式的特点比较：我中心常规成熟开展上述两种手术方式，其特点如下：1对于分叉部位比较高、合并较多心肺等合并症老年患者、既往局部放疗或手术史、合并严重的颈椎病等情况，则优选颈动脉支架成形术；2对于颈动脉病变严重长段钙化、颈内动脉病变严重成角、介入手术路径严重迂曲导致器械不易到位等情况，则优选颈动脉内膜剥脱术。