薛玉斌医生的科普号

急性中耳炎是一种常见的耳部疾病，尤其在儿童中更为常见。某些患者由于治疗不及时、不彻底或致病菌毒性较强，急性的中耳炎可以迁延不愈而转为慢性。慢性中耳炎导致的鼓膜穿孔需要进行手术治疗以防止中耳反复感染、听力逐渐下降甚至其它严重的并发症。本文旨在向患者介绍慢性中耳炎和鼓膜穿孔围手术期的注意事项。1.术前准备（1-2周）术前准备是确保手术顺利进行的重要步骤。以下是一些关键的注意事项：干耳要求：手术前需保持耳道内干燥，无流脓现象，至少持续两周。药物调整：若患者有心脑血管疾病，正在使用阿司匹林、抗血小板药物等抗凝药物，必须咨询专科医生进行用药调整。术前一周应停用这些抗凝药物。健康状况：术前一个月若出现肺炎、哮喘、心梗、脑梗等急性疾病发作，需要寻求专科医生的帮助，并考虑推迟手术。生活习惯：术前保持规律的作息，避免感冒等疾病。与医生沟通：充分了解手术的必要性、过程、预期解决的问题以及可能存在的风险。禁食水：手术前一天午夜12点后，禁止进食和饮水。2.手术期（1周）手术期间的恢复和注意事项包括：饮食与活动：全麻醒后6小时可以开始进食水。若进行了人工听小骨植入，应避免头部剧烈运动。睡眠姿势：术后不必特意保持健侧卧位。睡眠时可以向手术侧翻身或术侧卧位，不必担心影响手术部位。3.手术后期（1个月）手术后期的恢复和护理同样重要：耳道出血或流水：术后耳道内少量流血或流水是正常现象。需要定期更换耳道口的棉球。如果流水突然增多或出现耳痛，应及时就医。复查与换药：由于耳道内皮肤和鼓膜愈合时间较长，术后约3周需要进行门诊复查，由医生更换耳道内填塞的纱条。换药次数根据愈合情况而定，有些患者可能不需更换，有些则需更换2-3次。活动限制：术后3个月内禁止乘坐飞机、进行潜水等活动，因为这些活动会改变鼓膜内外气体压力的平衡，影响鼓膜愈合。综上所述，中耳炎、鼓膜穿孔手术的围手术期管理是确保治疗效果和减少并发症的关键。患者应严格遵守医嘱，保持与医生的沟通，以确保手术的顺利进行和快速恢复。

作为一名耳科医生，临床中患有突发性耳聋的病人越来越多。这是一种突然发生的听力下降情况，对患者的日常生活影响很大。让我们深入了解它的定义、原因、预防措施以及治疗方法。什么是突发性耳聋？突发性耳聋，医学上被称为突发性感音神经性耳聋（SSNHL），是指在短时间内（通常在几小时到三天内）发生的不明原因的单侧听力下降。这种情况通常只影响一个耳朵，并可能伴随耳鸣和头晕。发病原因突发性耳聋的确切原因目前尚不完全清楚，但研究表明以下因素可能与其发生有关：1.病毒感染：如流感、水痘病毒可能导致内耳或听神经的炎症。2.血液循环障碍：如微血管疾病，可能影响内耳的血流。3.内耳疾病：如美尼尔病，可能导致内耳液体动态改变。4.免疫系统疾病：可能引起对内耳结构的自身免疫反应。5.外伤或噪音暴露：剧烈撞击或长时间暴露于高分贝声音。预防措施生活方式和环境1.规律作息：保持充足且规律的睡眠，帮助身体和听力系统保持最佳状态。2.减压和放松：通过瑜伽、冥想、散步等活动来缓解压力，保持心情舒畅。3.保护听力：在高分贝环境中使用耳塞或耳罩，避免长时间暴露于噪音。4.均衡饮食与适量运动：促进良好的血液循环和整体健康。5.避免耳部损伤：避免使用棉签等物品捅挖耳朵，保护耳朵免受伤害。治疗方法初级治疗1.皮质类固醇：通常是首选治疗，用于减轻内耳的炎症。2.血管扩张剂和抗凝剂：改善耳内血液循环，增强微循环。辅助治疗1.高压氧治疗：提供高浓度氧气，促进耳内细胞的修复和再生。2.营养神经药物：如维生素和矿物质补充剂，支持神经细胞的健康和修复。其他治疗1.抗病毒治疗：若怀疑病毒感染，可使用。2.中医药治疗或针灸：一些患者可能会尝试这些方法。重要的是，一旦出现突发性耳聋的迹象，如单侧听力下降，应立即到医院就诊，进行相应的检查以明确诊断、及时治疗。早期诊断和及时治疗通常关系到恢复的可能性和程度。

听神经瘤是一种起源于内听道第Ⅷ颅神经（前庭-耳蜗神经）的良性肿瘤，它早期的临床表现主要为前庭神经和耳蜗神经受压迫（图1）而出现的单侧听力下降、耳鸣、眩晕/头晕。如果未经治疗，肿瘤会逐渐增大，压迫面神经、三叉神经、脑干等重要组织（图2-4），从而出现面部麻木、面瘫、头痛、脑积水等症状，严重者甚至危及生命。听神经瘤最早出现、最常见的症状是单侧渐进性听力下降和耳鸣，但是由于本病进展缓慢，它所引起的这些耳部症状很容易被忽视。因此很多患者在肿瘤发生数年甚至数十年后由于肿瘤生长到一定程度，出现头痛、头晕、面瘫、面部麻木等相关神经症状，再次就诊时才被确诊，甚至一部分患者因头部外伤或体检等原因行头部影像学检查时才偶然发现患有听神经瘤。由于听神经瘤最早出现和最常见的症状就是单侧渐进性听力下降和耳鸣，患者在患病早期往往会因为这些症状就诊于耳科，因此耳科医生在本病的早期诊断中具有先天的优势。而耳科相关的听力学检查，如纯音测听、言语识别率、听性脑干反应测听（ABR）对本病的初步诊断具有重要的价值。听神经瘤患者的纯音测听检查通常表现为单侧感音神经性耳聋，ABR检查通常表现为Ⅴ波潜伏期延长，据报道ABR检查诊断听神经瘤的敏感性超过80%。因此出现以上症状的患者，若ABR检查出现Ⅴ波潜伏期延长，应考虑有听神经瘤的可能，并进一步行内耳核磁检查以明确诊断。听神经瘤的治疗方法有以下三种：随访-观察、立体定向放射治疗、显微外科治疗，其中显微外科手术是公认的最主要治疗方法，也是大多数患者最终都会接受的治疗方式，完整切除能够实现肿瘤的彻底治愈。由于听神经瘤根源-内听道位于内耳和颅脑之间，因此神经外科医生和耳科医生围绕耳朵设计了各种手术入路来切除肿瘤，包括经耳后（乙状窦后入路）、经耳（迷路入路、耳囊入路）、经耳上（颅中窝入路），以上手术入路中除乙状窦后其它三种均为耳科入路，这些耳科入路在听神经瘤的手术治疗中各有其独特的优势。耳科医生切除听神经瘤最常用的入路是经迷路入路，此入路通过磨除乳突骨质和迷路来直接暴露内听道及桥小脑角，无需牵拉小脑，因此不会有小脑出血和水肿的风险，且磨骨过程在打开硬脑膜前已经完成（图5），因此避免了骨屑进入蛛网膜下腔、降低了术后顽固性头痛的发生率，通过脂肪填塞和封闭乳突气房可以降低脑脊液耳漏的发生率，而且本入路能够完整地暴露整个内听道、在肿瘤切除前就可以显露面神经（图6），避免了内听道内肿瘤的残留、最大程度地实现了面神经的保护。传统的经迷路入路需要磨除部分内耳结构，这样就势必会导致患侧听力的丧失，为了保留患者的残留听力，耳科医生也进行了不懈努力，在传统经迷路入路的基础上提出了改良经迷路入路，据报道采用改良经迷路入路保留听力的几率为50%，这与乙状窦后入路保留听力的几率大致相似。经耳囊入路是在经迷路入路的基础上进一步向前扩展，磨除外耳道后壁和整个耳囊结构来实现内听道的360度暴露。颅中窝入路是另外一种耳科入路，此入路不需要牺牲内耳结构，因此理论上可以保留患者的听力。但此入路对桥小脑角区的暴露受限，主要用于切除局限于内听道的肿瘤。

门诊中经常会遇到长期鼓膜穿孔的患者，当建议手术治疗时他们往往会很惊讶，认为这个是小病，没必要做手术，那么鼓膜穿孔到底需不需要手术治疗呢？导致鼓膜穿孔常见的原因有：中耳炎、棉签或掏耳勺掏耳时损伤鼓膜、头部及耳部外伤、气压伤、鞭炮等爆震性损伤。这些原因导致的鼓膜穿孔大多数都能够自行愈合，如果3个月后鼓膜穿孔仍然没有愈合，那么就需要考虑手术治疗了。这是因为长期的鼓膜穿孔可以带来以下危害：1、鼓膜穿孔会影响外界声音向中耳的传递，导致患者出现传导性耳聋。2、穿孔之后鼓膜就失去了对中耳的保护作用，容易导致中耳炎症的反复发作，尤其是当感冒、上火或耳道进水时。中耳炎症反复发作会加重传导性耳聋，甚至出现感音神经性耳聋。3.外耳道内的上皮容易通过穿孔的鼓膜向中耳腔内移行，从而继发中耳胆脂瘤。中耳胆脂瘤会进一步破坏周围的骨质，出现面瘫、迷路炎、颅内感染等严重并发症。4、鼓膜穿孔后外耳道及中耳内的微环境遭破坏，即使没有反复的中耳感染和耳道流脓，外耳道内也会长期潮湿，这样会继发外耳道湿疹和霉菌性外耳道炎等疾病，使患者反复耳痒等不适，同时患者还会出现耳鸣、眩晕等不适。因此，对于各种原因引起的慢性鼓膜穿孔，应该进行手术来修补鼓膜，以改善症状并预防鼓膜穿孔带来的各种并发症。目前我们对鼓膜穿孔、慢性中耳炎等疾病已越来越多地选择耳内镜微创技术来进行治疗，与传统的显微镜手术相比，耳内镜不需要剃头或备皮、没有外部切口、创伤小、术后无需外部包扎，明显缩短了手术时间和住院时间。

在门诊经常遇到主诉自己患有中耳炎的病人，询问原因：怎么知道自己得的是中耳炎呢？他们往往会说自己的耳朵经常流水，所以觉得是中耳炎。通过进一步询问病史及检查会发现他们其实并不是中耳炎，而是外耳道湿疹或霉菌性外耳道炎。外耳道湿疹和霉菌性外耳道炎均为发生于外耳道的皮肤疾病，通常表现为耳朵痒、耳道内分泌物增多、耳道流水。耳道潮湿或经常进水、在温热的环境中生活或工作的人容易罹患这两种疾病。此外戴耳塞或耳机有时会诱发外耳道湿疹，这是因为有些人对耳塞或耳机的材质过敏所致；采耳可以引起霉菌性外耳道炎的传染，很多霉菌性外耳道炎患者在患病前都有过采耳的经历。这两种病在比较严重的情况下才会发生耳道少量流水，其实病人所谓的耳道流水往往是指用棉签掏耳后，发现棉签是潮湿的。出现这两种疾病后禁止频繁掏耳朵，因为频繁掏耳朵会加重病情。中耳炎是发生于中耳的炎性疾病，在急性期会有耳痛、耳道流脓、听力下降等表现，中耳炎引起的耳朵流水量要明显多于外耳道湿疹或霉菌性外耳道炎导致的耳朵流水。但是中耳炎引起的耳朵流水和鼓膜穿孔也会导致耳道潮湿，从而继发外耳道湿疹或霉菌性外耳道炎。因此出现耳道流水并不一定就代表患有中耳炎，也有可能是外耳道湿疹或霉菌性外耳道炎等外耳疾病，出现耳痒或耳道流水时不要频繁掏耳朵，而应该去耳科就诊，进行相应的治疗。

听神经瘤是一种起源于内听道的神经鞘瘤，患者在早期常常由于肿瘤压迫内听道内的神经而出现耳聋、耳鸣、眩晕等表现，随着肿瘤的继续生长，会侵犯桥小脑角区甚至压迫脑干，从而导致面部麻木、面瘫、平衡失调、脑积水等，严重者甚至危及生命。临床中很多患者在确诊听神经瘤之前已有数年甚至数十年的耳科症状，因此出现不明原因的单侧听力下降或耳鸣时应该引起足够的重视，及时就诊并进行相关的检查，以排除听神经瘤的可能。听神经瘤是一种良性肿瘤、生长缓慢，且其位于颅底，周围有很多重要的神经和大血管，这些特点决定了本病有不同的治疗方式：观察-随访、立体定向放射治疗和手术治疗。1、观察-随访：由于听神经瘤生长缓慢（平均每年增长1.42mm），因此在早期、没有出现相关症状时可以选择观察-随访，患者需每年行增强MRI检查，以观察肿瘤的生长情况。如果肿瘤在随访期间没有明显增长，可以继续观察，而不需进一步治疗。2、立体定向放射治疗：无需行开颅手术，因此并发症相对较低，但是立体定向放射治疗不能彻底治愈肿瘤，治疗失败后再行手术时会导致手术难度的增加以及并发症的增多，同时放射治疗还有导致听神经瘤恶性变的风险，尽管其发生率较低。因此适合年龄较大、有全身疾病不能耐受手术的患者。3、手术治疗：多数听神经瘤患者最终都需要手术治疗，手术的目的是彻底切除肿瘤并最大限度地保留患者的面神经功能和听觉功能，并减少相关并发症。手术方式主要有经迷路入路、颅中窝入路、乙状窦后入路等。经迷路入路和颅中窝入路是耳科医生最为熟悉和常常应用的，而乙状窦后入路是神经外科医生最为熟悉且最常应用的，不同的手术入路各有其优缺点。经迷路入路和颅中窝入路能够很好地暴露整个内听道，以实现对肿瘤的彻底切除；但是经迷路入路需要磨除内耳结构从而牺牲残余听力，颅中窝入路虽然有保留听力的可能，但只适合切除局限于内听道内的小型听神经瘤。乙状窦后入路可以更好地暴露桥小脑角区，在切除大型听神经瘤方面有明显的优势，而且由于不会牺牲内耳结构，因此有保留听力的可能；但是此入路不能暴露内听道外侧部分，容易导致内听道内肿瘤的残留，且术后头痛、脑脊液漏的发生率相对较高。听神经瘤治疗方式的选择取决于患者的年龄、身体健康状况、双耳的听力情况等。如果肿瘤进行性增大，或者出现相关症状如：头痛、头晕、听力下降、头痛、面部麻木等症状时，就需要手术治疗，具体选择何种手术入路又取决于肿瘤的大小、肿瘤的位置、患者的职业、基础疾病及局部解剖变异情况等因素，因此针对每个患者都需要制定个体化的治疗方案。

在日常生活中，许多患者对长期存在的耳部问题习以为常，特别是那些患中耳炎数年、甚至数十年的朋友，可能认为病症已稳定无大碍。然而，当中耳炎逐渐演变为胆脂瘤时，这种看似“习以为常”的疾病实际上潜藏着巨大的隐患，忽视它可能会给身体带来不可逆转的损伤。中耳胆脂瘤并非真正的肿瘤，它的形成与长期反复发作的中耳炎症息息相关。当慢性化脓性中耳炎持续存在或治疗不彻底时，中耳腔内的上皮细胞会在炎症刺激下异常增殖，并分泌胆固醇结晶和角蛋白，逐渐形成囊状物，即我们所说的胆脂瘤。此外，鼓膜穿孔、中耳通气障碍导致的鼓膜内陷等因素也可能增加胆脂瘤的发生风险。中耳胆脂瘤的危害不容小觑，它犹如一位沉默的破坏者，在体内悄然侵蚀着中耳内部精细而重要的结构，如听小骨、面神经管、耳蜗、前庭、半规管、颅底骨质等。这不仅会导致听力逐渐下降甚至永久丧失，还可能由于侵犯面神经导致面瘫、侵犯内耳导致眩晕等症状，严重影响患者的生活质量。更令人担忧的是，胆脂瘤一旦破坏颅底骨质、侵犯硬脑膜，就可能导致脑膜炎、脑脓肿等危急并发症，对生命构成严重威胁。针对中耳胆脂瘤，部分患者由于对疾病的认知不足或对手术的顾虑而选择保守或延后治疗，但事实上，药物治疗难以彻底清除胆脂瘤组织。因此，明确诊断为中耳胆脂瘤后，及时进行手术是关键且必要的治疗方法。现代耳科手术技术先进且安全，通过乳突切除术、鼓室成形术等方式能有效去除胆脂瘤组织，同时最大限度地恢复听力功能和保护周边重要结构不受损害。总之，对于患有中耳胆脂瘤的患者来说，数年、甚至数十年的中耳炎历史并不意味着目前的病情无需重视。正确认识胆脂瘤的危害，积极接受专业医生推荐的手术治疗方案，才是保障自身健康的明智之举。

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听神经瘤手术历经一个多世纪的发展，已成为一种成熟、安全的治疗方法，而且手术全切是唯一能够根治听神经瘤的方法。治疗听神经瘤的传统手术方式主要有：乙状窦后入路、经迷路入路、颅中窝入路三种。这三种手术入路各有其优势和劣势，它们的共同点是均需要较大的外部皮肤切口、切除较多骨质或颅骨开窗来暴露内听道和桥小脑角区以切除肿瘤。随着微创手术的理念在临床中广泛应用，耳科医生在微创手术治疗听神经瘤方面也做出了诸多探索。2012年意大利的Presutti教授首次尝试在内镜下经外耳道入路切除位于内听道的小型听神经瘤，取得了较好的手术结果。此后，很多耳科学者开始尝试采用此入路来切除小型听神经瘤，并且取得了令人满意的结果。在此基础上还发展出了经外耳道入路显微镜联合耳内镜技术，来切除小型听神经瘤，以克服内窥镜手术的单手操作、二维平面视野等缺陷。十年来的临床实践证明，经外耳道这一自然通道，切除部分中耳、内耳和其周围的骨质来暴露内听道，是切除内听道内听神经瘤最直接、最便捷的径路（下图）。这一入路可以实现创伤小、出血少、并发症低、术后恢复快等优点，并大大缩短了手术时间和住院时间。需要注意的是微创手术不仅仅是指手术的切口小，如果不顾手术的适应症而一味追求外部皮肤的小切口，就可能会导致暴露不充分、视野欠佳、手术器械无法灵活操作，这种情况下会更容易损伤术腔内重要的组织和结构（血管、神经、脑组织等）、无法彻底切除肿瘤，这种小切口的手术对患者造成的损伤反而是“巨创”。因此真正的微创不只是外部皮肤切口小，而且还应该对周围组织造成的损伤小、出血少、手术时间短、患者恢复快、并发症少。对于某些小型的听神经瘤患者，经外耳道入路切除肿瘤能够实现以上微创手术的目标。尽管有以上优点，但只有很少的听神经瘤患者适合外耳道入路微创手术治疗，因为此入路有严格的手术适应症：1、主要位于内听道的小型听神经瘤，2、肿瘤在持续生长，3、患者丧失实用听力，4、保守治疗难以控制的眩晕或其它症状。此外，经外耳道入路需要磨除耳蜗、前庭等内耳结构，因此术后无法通过人工耳蜗来重建患者听力。