甲乳健康有约

甲状腺疾病发病率越来越高，当我们查甲状腺时，经常医生会开两个单子：甲状腺超声、甲状腺功能。拿到单子，对于每一个箭头，我们大多人都满头雾水---我到底是怎么了？ 反应甲状腺功能一般看前5个指标：T3、T4 、 FT3、FT4、TSH 后面辅助指标---抗体指标以及监测指标：Anti-TPO（TPOAb）、Anti-Tg （TgAb）、Anti-TR（促甲状腺素受体抗体，TRAb)、Tg。 人体是一个复杂而又精密的可调节系统，上面这些指标彼此之间相互联系、又相互影响。 TSH 和 T3、T4： TSH 的作用是促进甲状腺分泌更多的 T3、T4。如果 T3、T4 分泌的太多，会反过来抑制 TSH 的产生。人体就是靠这样的机制把 TSH、T3、T4 维持在合适的正常水平。 T3、T4 和 FT3、FT4： T3、T4 被甲状腺分泌入血液后，一部分和血中的蛋白质结合储存起来，一部分游离在血液中（即 FT3、FT4）随时发挥作用。当 FT3、FT4 被用掉之后，和蛋白质结合在一起的 T3、T4 就会解离下来，形成新的 FT3、FT4 发挥作用。 TPOAb 、TgAb、TRAb： 这三个抗体是由于人体的免疫系统出问题，针对甲状腺产生出来的自身抗体。他们会扰乱甲状腺的正常功能，导致甲减或甲亢。 Tg： 甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成的前体蛋白和储存的载体，血清Tg水平升高与以下三个因素有关：甲状腺肿；甲状腺组织炎症和损伤；TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激。 如何解读甲功报告单？ 甲状腺功能亢进症： T3 ↑，FT3 ↑，T4 ↑，FT4 ↑，TSH ↓，TRAb 正常或 ↑。 甲亢是由于甲状腺分泌了过多的 T3、T4 所导致的，所以 T3、FT3、T4、FT4 一般都是升高的。T3、T4 过多会抑制垂体分泌 TSH，所以 TSH 是降低的。 甲亢有很多病因，Graves 病是最常见的一种病因。如果是 Graves 病所致的甲亢，一般都会有 TRAb 的升高。 桥本甲状腺炎： TPOAb ↑，和（或）TgAb ↑。 桥本是甲状腺的一种慢性炎症，会慢慢破坏甲状腺的正常功能。 早期：由于甲状腺被破坏后释放出大量的 T3、T4，出现甲亢，所以 T3 ↑、FT3 ↑、T4 ↑、FT4 ↑、TSH ↓。 中期：甲状腺努力挣扎着维持正常功能，所以 T3、FT3、T4、FT4、TSH 都在正常范围。 后期：甲状腺功能被破坏殆尽，出现甲减，所以 T3 ↓、FT3 ↓、T4 ↓、FT4 ↓、TSH ↑。 甲状腺功能减退症： T3 ↓，FT3 ↓，T4 ↓，FT4 ↓，TSH ↑，TPOAb 和 TgAb 正常或 ↑。 甲减是甲状腺分泌的 T3、T4 太少所导致的，所以 T3、FT3、T4、FT4 一般都是降低的。 血液中的 T3、T4 太少时，垂体就会反馈性分泌出更多的 TSH，鞭策甲状腺努力生产，所以 TSH 是升高的。 甲减也有很多病因，其中桥本甲状腺炎是最常见的一种病因。如果是桥本导致的甲减，就会有 TPOAb 和 TgAb 的升高。 亚急性甲状腺炎： 亚甲炎和桥本一样，也是甲状腺“发炎了”。不同的是亚甲炎的病程比较短（3～12 个月），而且大部分人都不会出现永久性甲减。 亚甲炎急性发作期：由于甲状腺被破坏后释放出大量的 T3、T4，出现甲亢，所以 T3 ↑、FT3 ↑、T4 ↑、FT4 ↑、TSH ↓，大多是一过性的，要慎重判断，不能按原发性甲亢治疗。 亚甲炎缓解期：炎症消退，甲状腺努力进行着自我修复，一部分人会出现短暂性的甲减，所以 T3 ↓、FT3 ↓、T4 ↓、FT4 ↓、TSH ↑。 亚甲炎恢复期：炎症完全消失，大部分人的甲状腺功能恢复正常，极小部分人变成永久性的甲减。 甲状腺结节： 大部分结节患者的甲功都是正常的，只有少部分合并功能腺瘤、桥本时会出现相应异常。 亚临床甲亢 / 甲减： 亚临床甲亢 / 甲减，是甲亢 / 甲减的早期阶段。这时候 T3、T4 仍在正常范围，但 TSH 已经有所改变了。 亚临床甲亢 TSH ↓，亚临床甲减 TSH ↑。 甲状腺癌全切术后： Tg在甲状腺癌全切术后监测病情具有非常重要的地位。全切术后一般接近于0，如果数值高、或者随访中由0变得很高，则提示存在肿瘤隐匿病灶或复发转移，需要进一步检查确诊以及做出相应治疗。 希望以上内容能帮到您

一、确认是否需要做乳腺微创旋切手术 一般来说，需要进行乳房肿物微创旋切手术的患者，需要满足适应征，当前国内外共识的适应征为： （1）超声可见的乳腺可疑病灶活检【注：恶性可能性大的较大病灶（如大于1cm），如BI-RADS 4B 4C甚至5类病灶，则推荐空芯针穿刺活检（有利于保乳术、新辅助化疗的可能实施）】。西安市北方医院甲乳外科张永辉 （2）有手术指征的乳房良性病灶（病变最大径3cm）切除（如下图）。 （3）新辅助治疗后的疗效判定。 示意图：最常见的适合微创的乳腺肿物 二、做该手术患者能达到怎么样的预期疗效？ 1、乳房结节得到完全切除，避免因该病灶的存在产生局部压迫症状、心理负担； 2、切除的标本进行病理学检查，能100%明确病灶诊断，能快速明确乳房肿物/结节的明确诊断，避免遗漏乳腺癌诊断，以实现乳腺癌早期诊断； 3、乳房结节切除后会不会复发？ 对于最终病理诊断为良性疾病患者，局部复发的风险很小，但外科手术不能改变自身体质，所以不能增加或减少除乳腺结节外部位乳腺腺体发病风险。 如果最终诊断为乳腺癌，则最终需要按照乳腺癌进行进一步局部及全身评估，绝大部分需要进一步保乳或根治性手术。 4、局部美容效果：仅需要2-3mm伤口 三、乳腺微创旋切手术能否完全切除病灶 微创旋切手术对于3cm内病灶，可以达到完全切除，长期临床实践证实，熟练操作者该手术与开放手术相比安全性与有效性相似。且由于乳腺微创旋切术在超声引导下精准操作，可以实现常规开放手术无法切除的微小病灶，达到早期诊断的目的。 如图显示为本人完成直径约3毫米乳腺结节（病理为恶性） 四、乳腺微创旋切手术风险大吗？ 一般来说，对于接受熟练操作手术的患者，风险非常小。手术可以在局麻下完成，单个病灶从注射麻醉药物到切除完成（核心手术时间）仅仅需要数分钟。五、乳腺微创旋切手术费用大吗？ 不同地区、医院费用有所差异，但费用大致为几个部分： 1、血常规、凝血功能、病毒抗体、心电图等常规术前检查； 2、手术费用：包括微创旋切刀头（一般不报销）+肿物切除费用 3、术后切除标本病理检查费用。六、西安北方医院乳腺微创旋切手术硬件如何？手术技术如何？ 1、我院微创旋切手术采用美国巴德安珂微创旋切主机系统与刀头，为当前该类手术高端设备； 2、我院乳腺微创旋切手术主刀医生为甲乳外科张永辉主任，为原北京大型三甲医院乳腺外科骨干专家，实施该手术6年余，具有2700余例该手术经验，曾获中国医师协会第一届全国中青年“乳腺微创旋切术”视频大赛优胜奖。

“大夫，我发现乳头有褐色的水流出来，经常内衣上有污迹，你帮我看看会不会得了乳腺癌呀？”一位40多岁的患者在西安市北方医院甲乳外科诊室焦急地询问。西安市北方医院甲乳外科张永辉这种情形乳腺专科医生经常遇到，女性往往担心得乳腺癌而倍感紧张。今天，我们一起来看看“乳头流水”究竟是咋回事。乳头流水医生通常称之为“乳头溢液”，它不是一种独立的疾病，而是一种“症状”，很多正常情况或疾病都可产生乳头溢液，需要区别对待。千变万化的乳头溢液 女性出现乳头溢液往往有多种情形，每一种情形，临床提示的疾病都可能不同，建议找乳腺科医生进行诊断。从颜色来看：清亮，乳汁样，褐色，血性，酱油色，黄色等。从流动性看：清水样，浆液性，粉刺粘稠样等。从位置来看：一个乳孔、多个孔溢液，单侧、双侧溢液等从伴发疾病来看：有单独溢液的，也有合并乳房肿块，乳房或乳头红肿的，也有乳头或乳房溃烂的。千变万化乳头溢液主要分两种生理性溢液指与女性乳房生理功能如哺乳、泌乳有关的现象，有时在口服避孕药或镇静药时也可引起，多表现为双侧乳头溢液，少见单侧，这类往往问题不大，生理状态过后或停止某种影响因素即可自愈。病理性溢液多与妊娠哺乳无关，大部分表现为单侧、单个导管的溢液，较少为双侧、多个导管，呈现为间断性、持续性从数月到数年的乳头溢液。这类溢液往往都存在有诱发的基础器质性疾病，需要进一步诊断。甲乳外科专家告诉你哪些病理性溢液需要重点关注 唐医生支招1：从溢液的颜色、性状来看1.血性溢液：呈棕褐色或暗红色，主要见于导管内乳头状瘤、囊性乳腺增生症、乳腺导管扩张症及乳腺癌。仅仅1%的乳腺癌可以表现为乳头溢液，尤其是血性溢液，但是如果出现血性溢液，可能只有10%左右的病人是乳腺癌；血性溢液的最常见疾病是导管内乳头状瘤，是一种良性的乳房疾病。2.浆液性：呈浅黄色，疾病种类与血性液者相似。3.乳汁样：其色泽和性状似脱脂乳汁，此种溢液若出现在非哺乳期且持续自发性出现，且合并闭经者，可见于垂体前叶功能亢进综合症或口避孕药物后因丘脑受抑制，泌乳素释放过多所致；也可见于脑垂体瘤患者、甲状腺功能减退导致的促甲状腺激素（TSH）升高患者。4.粘稠液：溢液呈粘稠状，多见于与更年期或青年妇女性腺功能低下者。若乳腺伴有灼热、肿胀、瘙痒者，可能为乳腺导管扩张症、浆细胞性乳腺炎者。5.水样液：溢液呈稀薄如水状，亦可见于导管内乳头状瘤、囊性乳腺增生症以及乳腺癌等疾病。6.脓性液：溢液呈黄色粘稠样液，见于急性乳腺炎、乳腺脓肿等。7.粉刺样：可见于乳头周围皮脂腺囊肿、乳头内陷乳管发育不全者。唐医生支招2：从溢液同时有无伴随症状看出现病理性乳头溢液时，可能同时伴有乳房疼痛、乳房肿块、局部红肿疼痛、乳房破溃流脓、乳房“橘子皮”样改变、乳头溃烂、腋窝肿块等，应引起足够重视，及时就诊。发现乳头溢液到医院可能要做什么检查 1.临床医生病史询问与体格检查有经验的医生根据乳头溢液的病史特点，颜色、位置等特点基本上会有一个初步的诊断倾向。2.血液生化检查必要时需要查性激素、甲状腺功能明确溢液的原因。3.乳腺超声乳腺超声可以明确溢液是否伴发有乳腺的导管扩张、导管内长瘤子、以及其他乳房肿块等异常。4.乳腺钼靶（乳腺X线）对是否有乳腺内异常钙化、高密度病灶识别能力好，与超声诊断互为补充，提高乳腺癌识别率。同时钼靶下溢液导管造影可辅助观察、定位。5.乳腺增强磁共振对是否合并乳腺内可疑病灶，尤其是否为多发病灶诊断优势大，但诊断的特异性较差，特殊情况下使用。6.乳管镜可以通过溢液乳头镜下观察是否有导管内病灶，以及病灶定位。7.活组织病理检查活组织检查是最终确诊乳头溢液是否为肿瘤的金标准，一般活检主要方式有：超声引导下乳房肿物空芯针穿刺活检（合并有明显乳房肿块时）；溢液导管区段定位切除活检（无明显肿物或导管扩张内仅有微小病变时）。乳头溢液刷片细胞学病理检出率低较少采用。 乳头溢液的治疗Q首先是要进行临床分类 医生需要鉴别是生理性溢液还是病理性溢液，若为药物或哺乳引起的生理性溢液，多半在停药后会好转、或逐步自行吸收。若为其他疾病如垂体瘤、甲减、闭经泌乳综合征引起的病理性溢液，在处理好原发病后可自行缓解。对经无创检查定位于乳房原因引起的病理性乳头溢液则需进一步治疗。Q病理性乳头溢液活检与手术1.超声引导下乳房肿物（合并有明显乳房肿物时）空芯针穿刺活检可作为确诊手段，但大部分需要根据活检结果的良恶性决定进一步手术及手术方式。2.仅有微小导管内病变的乳头溢液患者，一般穿刺活检诊断率低，大部分需要行溢液导管区段切除术，绝大部分术后病理结果为良性乳头状瘤（终身癌变风险15%左右），确认良性即可完成治疗，不需要进一步手术；如果是恶性病变，还要看切缘及乳头端有无癌残留以及残余乳房有无其他可疑病灶，才能决定是否进一步手术。 3.对一些仅有异常乳头溢液如血性溢液者，即使超声、钼靶甚至核磁无发现可疑病变者，进行溢液区段定位手术活检仍是必要的，往往切除组织可发现仅有数毫米的导管内乳头状瘤。知识小结乳头溢液在女性中发生率较高。部分可能是正常的，部分可能是有疾病的。在有疾病的女性中导管内乳头状瘤的概率较高, 有恶变为乳腺癌的风险，威胁到女性的身体健康。因此，发现乳头流水的女性，应该及时到乳腺专科就诊，及时明确诊断，避免耽误病情。 文 |西安市北方甲乳外科 唐文卿，审阅 张永辉参考文献1.徐峰,唐中华,周恩相,陈显玉,易文君,汤青云,彭永芝.乳管镜临床诊断乳头溢液1025例分析[J].中南大学学报(医学版),2009,34(02):175-180.2.李青国,王亚丽,刘娟,陈龙舟,于倩,石静.以乳头溢液为表现的乳腺导管内肿瘤的诊断与治疗[J].现代医药卫生,2018,34(16):2449-2450+2454.3.李晶.以乳头溢液为表现的乳腺导管内肿瘤的诊断与治疗[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(24):1-2.4. [美] Mehra Golshan，Dirk Iglehart,乳头溢液[DB/OL],UpToDate临床顾问,https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/nipple-discharge? (阅读日期：2020年12月25日).

一.甲状腺术后服用优甲乐原因 首先，甲状腺是人体的内分泌器官，分泌的“甲状腺素“肩负人体新陈代谢的使命。如果由于外因如手术等切除过多甲状腺组织，可能导致残余甲状腺无法分泌足够的甲状腺素，从而出现功能不足---甲状腺功能减退，表现为：乏力、怕冷、嗜睡、精神不集中、甚至四肢水肿等。优甲乐（化学名：左甲状腺素钠）的主要作用便是补充这些不足的甲状腺素。 其次，对于甲状腺癌术后，其作用除了补充甲状腺素外，更重要的作用便是预防复发转移，其原理是口服优甲乐使甲状腺功能检查中的促甲状腺素“TSH”降低，从而发挥抑制肿瘤的作用。二.甲状腺不同手术后优甲乐需要情况 A. 甲状腺良性病变术后 需要服用的主要情况是 1.因病变原因导致切除过多的甲状腺组织； 2.甲状腺本身功能低下、储备能力不足。 评估术后甲状腺功能能否保持正常，通常需要在术后4-6周复查甲状腺功能来决定。 如果甲状腺功能正常，是可以不用服用优甲乐的。主要在以下手术： 甲状腺肿物切除、楔形切除。 如果甲状腺功能低下，需要口服优甲乐，并且调整剂量使甲状腺功能保持在正常水平。主要在以下手术：甲状腺一侧叶切除、双侧叶部分切除、次全切除术。 B. 甲状腺癌术后 当前常见的甲状腺癌手术方式包括：甲状腺一侧叶切除术、甲状腺峡部+侧叶切除术、甲状腺全切术。服用优甲乐的作用体现在补充不足的甲状腺激素、以及抑制TSH控制肿瘤两个方面。一般术后正常进食后即可根据切除甲状腺组织量的多少给予预计量优甲乐服用，量在50ug--100ug不等，术后4-6周开始复查甲状腺功能，根据复发风险的低、中、高危情况并结合患者情况调整为TSH控制目标值。一般分化型甲状腺癌，如果是高度复发风险的患者，一般把控制在0.1以下；低度复发风险的患者可以控制在0.5以下；如果是髓样癌，TSH控制在正常的范围内就可。 DTC：分化型甲状腺癌，如乳头状癌。 特别提醒：一旦决定需要服用优甲乐，往往需要终生服用，这也是很多患者担心的地方，担心产生副作用。其实这大可不必担心，补充甲状腺素大部分情况是补充人体的不足，除少数一些有心脏疾病的患者外，其他均无明显副作用。 图片来源：两张图片分别购于摄图网、引自专家共识

乳腺癌是恶性肿瘤，术后有复发转移风险，应定期复查以监测病情变化。定期复查是及时发现病情变化的重要手段。乳腺癌术后2年内、5年内的复查是重点！ 关于复查频率一般患者术后2年内至少每半年复查一次，高危患者、保留乳房患者可缩短至3月一次；术后2年至5年期间建议半年复查一次；术后5年以上建议每年复查一次。 关于复查项目 复查的项目不同在不同时间段有所不同，每个人的病情不同复查项目略有不同。总的来说至少每年需要一次系统复查，每3-6月需要一次“小复查”，即重点监测部位复查。血液相关检查血液常规检查项目：血常规、肝肾功、乳腺肿瘤标记物。特殊情况如口服来曲唑、阿那曲唑时追查血脂等。超声检查一般每次检查均建议查乳腺（胸壁）超声、腋窝及锁骨上下区淋巴结超声、上腹部超声。子宫附件超声可半年查一次，尤其口服他莫昔芬的患者；靶向治疗期间需每3月查一次心脏超声。 肺部检查可每年查一次胸部正侧位片或CT，高危患者可半年一次。乳腺钼靶建议术后每年查一次骨密度检查口服芳香化酶抑制剂如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦的患者建议每半年查一次。骨与脑的病情监测可以在出现骨痛症状时检查全身骨扫描（ECT）除外骨转移或1-2年常规检查一次。脑的检查可在出现头部症状时，或出现其他部位复发转移时检查，推荐方式为头部核磁。

单孔乳腺腔镜手术是国际最前沿微创技术，经单孔将手术器械置入手术区域，利用腔镜镜头将手术区域放大显示在高清屏幕上，术者通过观察屏幕进行手术操作。单孔乳腺腔镜手术利用腋窝皱褶及腋毛遮挡单个小切口，美容效果显著，它将传统腔镜手术四孔、三孔改为一孔，操作角度几乎变为零，对主刀医生在经验和技巧上提出了更高要求，国内该项技术仅有非常少的医院具备该项技术。甲乳外科单孔乳腺腔镜系列技术由我院2020年人才引进专家、原北京大学国际医院乳腺外科专家张永辉主刀，张主任兼任中国乳腺微创与腔镜手术联盟全国委员，熟练掌握多种乳腺疾病的单孔腔镜技术。甲乳外科张主任介绍，单孔乳腺腔镜手术是当前乳腺外科微创化的发展方向，是在满足乳腺疾病外科手术中的基本原则---无菌、无瘤原则下的进一步优化升级、更是多孔腔镜技术的进一步提高。在多个乳腺疾病外科治疗中微创与美容优势明显。甲乳外科近半年来利用该技术完成了数十例微创手术，包括男性乳房发育症皮下腺体切除、乳房奥美定植入物清除、乳房良性肿瘤切除、乳腺癌保乳根治+腋窝淋巴结分期手术，在达到手术目的的同时，微创与美容优势明显，深受患者好评！男性乳房发育症手术常规手术往往在胸前取长约6-8cm的切口，术后势必在胸前留下不美观的手术疤痕，且由于手术范围的周边不易暴露，容易造成切除不彻底、不平整，甚至术后在胸前形成一个“坑”。如果采用乳晕口还容易导致乳头乳晕坏死。而单孔腔镜技术完全避免了这些缺点，仅仅需要腋下长约2.5cm隐蔽伤口，联合使用溶脂技术，腔镜下男性乳腺清晰可见，层次清晰（如图），尤其腺体周边可完成完美的“平滑”处理，杜绝胸前伤口、杜绝“凹坑”形成。1月前慕名前来手术的小李（化名）说，“一位同学在胸前开刀做男乳切除手术，术后伤口明显，还有个坑，都成了心病，幸亏自己知道了咱们北方医院可以做腔镜男乳手术，自己太幸运了！”乳腺癌保乳根治+腋窝淋巴结分期手术早期乳腺癌保乳术以及前哨淋巴结活检术是国内外推荐术式，甲乳外科在满足保乳指征的患者中，筛选符合单孔腔镜技术的患者，仅需通过腋下前哨淋巴结活检术不到3cm的切口，完成单孔腔镜下乳腺癌保乳术。该技术能在4K显示器下清晰显示乳房内部结构，结合超声引导技术，精准完成乳腺癌的局部扩大切除，达到保乳根治术的无瘤原则，更是实现了乳房表面无手术瘢痕的美容要求，最大程度满足女性爱美的心理，减轻患者的心理负担。腔镜下乳腺癌保乳术，可以称为保乳手术“V2.0升级版”。 张永辉主任强调：腔镜下保留乳房术式并不是所有的乳腺癌都适合，主要适用于单发病灶直径较小、无皮肤及皮下脂肪层侵犯的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，且满足肿瘤局部扩大切除后切缘无癌的病理要求。近期手术的王女士（化名）在术后对张永辉主任说，“我的乳房肿物在社区医院当成乳腺增生耽搁了2年多，幸亏在您这手术的邻居让我来找您，不但病认清了，还采用了微创方法保下了乳房，我太满意了。我的姐妹们来看我时说看这病你咋不到大的三甲医院，我给他们说，就算到了三甲医院，你也不一定能遇到这么专业、细心张主任，我是冲着张主任来的！”巨大乳腺良性肿瘤手术该类大肿瘤是单孔乳腺腔镜手术的绝对优选疾病。近期一名高中生因发现右乳4cm多的肿块来到张主任门诊，经初步检查考虑乳腺巨大纤维纤维腺瘤，一般这类肿瘤手术往往不适合进行“麦默通微创旋切手术”，因为大于3cm就不能切干净了。常规手术需要在肿瘤表面切开4cm以上的口子，这对尚没有结婚的小姑娘无疑是伤害巨大的。在甲乳外科张主任分析病情与介绍手术方案后，小姑年及其父母欣然要求单孔腔镜手术。最终，小姑娘仅仅在腋下取了长约2.5cm的隐蔽小孔，在单孔腔镜下即将4cm多的乳腺肿瘤完整切除，术后恢复满意，前个周五住院，2天后的周一就出院去上课了。乳房奥美定植入物清理术20年前，奥美定注射式丰乳风靡一时，但是在随后几年，相关并发症不断出现，国家食品药品监督局叫停了奥美定的应用，但是全国数十万女性在随后出现短期长期的并发症，包括植入物的移位、组织侵蚀乳房变形、感染、癌变等，所以对既往进行奥美定丰胸的女性，均建议行彻底清理手术。但由于奥美定容易侵入周边组织，不能通过简单的扎针吸除，因为这样仍有大量的异常组织残留而留下隐患。奥美定清除手术的目的是要彻底清除液态的植入物，以及周围异常的包膜、形成的乳房结节，甚至受累的周围肌肉等软组织。常规开放手术只有在胸前取比较大的切口，才有能可能达到以上的清除目的，而且开放手术有些隐蔽的移位植入物根本无法彻底清除。而单孔乳腺腔镜技术同样仅需腋下的一个小小的隐蔽小孔，即可在放大直视下彻底进行清理手术，清理的彻底性以及美观性均有更大的优势。