黄冈市中医医院肛肠外科科普号

直肠指检好处多多……门诊接诊一些如便血、大便形状改变或者腰骶部坠胀疼痛不适等症状的患者时，在询问病史时往往都还很配合，但当告知需对其进行直肠指检时，患者往往会马上变脸，特别是对于一些女性患者。有些患者会很不情愿或者很不配合地摇摇头问可不可以不做，有些干脆就一句话拒绝说“我不做直肠指检，我不会让别人碰我那里的”，有些甚至还会很生气地质问“做直肠指检有什么用呢，跟我的病一点关系都没有”。 遇到这种情况门诊医生往往很无奈，明明是在用一个价格最低、最简便的方法对患者进行检查，搞得好像另有目的似的。试想下，做一个直肠指检才那几块钱，医生自己还嫌脏嫌麻烦呢。但这也不能完全怪病人，因为直肠指检涉及到私密部位，特别是对于年轻的女性患者，觉得不好意思是情有可原。而且很多患者以为直肠指检就是检查痔疮，还有一些患者曾经做过一次粗暴的直肠指检，心有余悸。 目前随着各种内窥镜、B超、CT、MR等先进诊断仪器设备的普及，患者出于传统、害羞等原因，对直肠指诊存在着排斥心理。殊不知肛门指检是检查肛门、直肠及其周围组织器官疾病最简便、最有效的方法之一，素有“指诊眼”的雅称，临床上如果忽略了肛门指检，往往会造成漏诊、误诊。对于一个负责人的门诊医生，遇到排大便异常、便血、肛门疼痛、瘙痒或有分泌物，男性有排尿困难、小腹和腰骶部坠胀疼痛不适，怀疑有直肠邻近器官如阑尾、前列腺和子宫的病变，以及怀疑有腹腔内任何部位肿瘤的病人，都应进行肛门指检。但患者不同意该怎么办呢？ 1、 详细告知患者直肠指检的意义经肛直肠指检可发现如下常见病变： （1）痔：内痔多较柔软不易触及，有血栓形成时可触及硬结，有时可有触痛及出血 （2）肛瘘：沿瘘外口向肛门方向延伸，双指合诊常可触及条索状物或瘘内口处小硬结 （3）直肠息肉：可触及质软可推动的圆形肿块，多发息肉则可触及大小不等的质软肿块，移动度大的息肉可触及蒂部 （4）肛管、直肠癌：在肛管或示指可及的直肠内科触及高低不平的硬节、溃9疡、菜花状肿物。肠腔可有狭窄，指套上常有脓血和粘液。 （5）直肠指诊：还可发现直肠肛管外的一些常见疾病，如：前列腺炎、盆腔脓肿、急性附件炎、骶前肿瘤等；如在直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹触及硬结，考虑腹腔内肿瘤的种植转移。 2、详细告知患者直肠指检的重要性据统计大约70%左右的直肠癌都可在直肠指诊时被发现，而85%的直肠癌延误诊断病例是由于未做直肠指诊。虽然肠镜检查、CT、MRI、超声内镜等检查与直肠指检相比有较高的准确性，但判断肿瘤距肛缘距离的准确长度，对微小病灶的发现及分析存在局限性离的准确长度，对微小病灶的发现及分析也存在局限性，同时这些设备昂贵，检查费用较高，并未所有的基层医生及患者都能接受。正确的直肠指检，除明确肿瘤下缘距肛缘或齿状线距离、肿瘤大小、位置、环周度、大体类型、活动度外，还可间接判断肿瘤浸润深度、有无合并肠梗阻及直肠以外病变。对早期超低位直肠癌，通过直肠指检可以较准确地对其分期、可切除性及能否保肛等进行评估。 3、 直肠指诊应注意以下几个步骤① 检查前应详细询问患者病史，了解患者是否有便血、大便形状及性状改变、是否伴有粘液、疼痛、肿物脱出等，做到检查前心里有数，检查时才有重点。 ② 进行直肠指诊前做好解释工作，解释检查的意义，并告诉患者检查时会有便意，但实际上不会排便。 ③ 指诊指手套充分润滑后先在患者肛周轻轻按摩，待肛门放松后再进入肛内检查，这样做不仅可测试肛管括约肌的松紧度，而且还能降低患者的不适感，检查过程中还可与患者交流让其放松 ④ 触诊直肠时应由前壁、两侧至后壁，一般顺逆往返两次两周，特别是直肠后壁是直肠肿瘤多发区，要尽量将示指伸入肛内，向后、向上触摸。需注意直肠壁的每一面检查后，退指一部分，调整指腹再进入检查另一面，避免手指在里面原地旋转增加被检者的痛苦 ⑤ 直肠前壁距肛缘4-5cm，男性可触及直肠壁外的前列腺，女性可触及子宫颈，不要误诊为病理性包块。 ⑥ 抽出手指后，观察指套有无血液或者粘液，并予详细交代检查结果，对患者的疑问详细解释。 看到这里，若在门诊再遇到需要行直肠指检的患者，该知道怎么办了吧。如果能做好以上几点，说不定患者还会主动问医生，我可以做直肠指检吗？ 参考文献： 1、 Marvin L Corman . 结肠与直肠外科学. 北京人民卫生出版社.2002 .43 . 2、 陈孝平,汪建平.外科学.人民卫生出版社.2013 3、 Filippone A, Am osini R , Fuschi M, et al. Preoperative T and N staging of colorectal cancer: accuracy of contrast-enhanced multidetector row CT colonography initial experience［J］.Radiology, 2004,231(1):83-90. 4、 吴华强，庄文，左明.直肠指检对直肠癌术前评估意义的临床研究［J］. 肿瘤预防与治疗,2011,24(3):191-193 作者丨周文聪 来源丨医学界消化频道

1、术后压迫创口30分钟，止血、镇痛等对症处理。 2、术后常规应用抗感染药物4-5天。 3、根据情况控便24-48小时，适当给予润肠通便药物，保持大便规律顺畅。 4、术后避免食用辛辣、刺激性食物，每日用中药消炎生肌药膏或消炎生肌纱条换药直到创口愈合，以免造成创口假愈合导致肛瘘复发。 5、挂线术式，橡皮筋一般在术后第7-14天脱落，必要时可予以紧线处理，橡皮筋脱落前后如果病人患处疼痛明显，可适量使用止痛药物。

摘要为探索有效预防多发性及环状混合痔术后水肿应用方便、效果明显的药物，我院特将200例多发性及环状混合痔病人随机分为2组，2组病人均施行改良外剥内扎术，术后治疗组100例给予马应龙麝香痔疮栓配合内服地奥司明片，对照组100例给予普通痔疮栓配合甲硝唑栓，治疗10天。10天后治疗组有效率（96﹪）显著高于对照组（78﹪）（P﹤0．05），治疗组预防多发性及环状混合痔术后水肿，促进伤口愈合等疗效显著优于对照组（P﹤0.05）。结果显示，马应龙麝香痔疮栓配合地奥司明片对预防混合痔术后水肿，促进创面早期恢复有明显的治疗作用。关键词混合痔术后水肿马应龙麝香痔疮栓地奥司明片混合痔术后水肿是痔术后常见的并发症。为有效预防混合痔术后水肿，我院采用马应龙麝香痔疮栓配合地奥司明片预防100例多发性及环状混合痔术后水肿，取得了满意的疗效，现报告如下。1资料与方法1.1临床资料200例多发性及环状混合痔病人，随机分为2组，治疗组100例，男45例，女55例；平均年龄45.3岁；病程4.5～28年。对照组100例，男48例，女52例；平均年龄42.8岁；病程3～27岁。两组患者的性别、年龄、病情无统计学差异（P﹥0.05）。1.2治疗方法治疗组和对照组均采用简化骶麻下行改良外剥内扎术，术后均给予相同的抗生素及止血药，并换药前均用硝矾洗剂50g,用沸水稀释至1000ml，熏洗并坐浴20分钟，每日1次。治疗组：用硝矾洗剂熏洗后，患者取膝胸位，将马应龙麝香痔疮栓2粒纳入肛内，用生理盐水纱条填塞伤口，敷料包扎，微波治疗。并口服地奥司明片，每次1.0g，每日2次。对照组：用硝矾洗剂熏洗坐浴后，患者取膝胸位，将普通痔疮栓及甲硝唑栓各1粒纳入肛内，用生理盐水纱条填塞伤口，敷料包扎，微波治疗。两组疗程均为10天。2结果2.1疗效判定痊愈：伤口无水肿、无炎性渗出、已全部上皮化。好转：伤口轻度水肿、无炎性渗出、已部分上皮化。无效：伤口重度水肿伴炎性渗出，未上皮化。2.2疗效10天后治疗组术后水肿、炎性渗出发生率明显低于对照组，对照组因术后不同程度水肿、炎性渗出而导致病程愈合明显延长。两组疗效见表1。表1两组疗效比较（n、﹪）组别n痊愈好转无效总有效率治疗组10060（60.0）36（36.0）4（4.0）96.0＊对照组10018（18.0）60（60.0）22（22.0）78.0＊P﹤0.05VS对照组3讨论多发性及环状混合痔术后水肿是混合痔术后常见并发症之一。因手术创面较大,局部炎症等均使局部血液、淋巴回流受到障碍而致不同程度水肿,导致伤口延迟愈合①。马应龙麝香痔疮栓中主要成分为麝香酮,药理作用研究表明,麝香酮有抗凝血酶作用并有抑制血小板凝聚作用,能明显增强毛细血管的通透性,加强炎症介质的吸收与消除,抑制白细胞的游走性,加强其免疫能力,从而达到抗炎作用,明显减少炎性渗出,其强度为氢化可的松的6倍.三七活血止血,抑制炎症渗出,减轻水肿,抑制局部前列腺素的合成与释放,减轻炎性递质的增敏作用,增加组织营养而达到抗炎止痛,促进创面愈合作用。牛黄能抑制肉芽组织增殖而有抗炎作用。五倍子鞣酸对蛋白质具有沉淀作用，皮肤创面、粘膜与鞣酸接触后，组织蛋白质即被凝固引起分泌抑制作用而使皮肤黏膜干燥，形成保护膜而引起黏膜保护和促进创面愈合作用。炉甘石能纷纷吸收创面的分泌液，具有收敛、消肿、止血、防腐的左右。综合上述药理，马应龙麝香痔疮栓是通过抗炎、止血、消肿、镇痛、收敛，形成保护膜而达到预防创面水肿、保护创面愈合的临床效果。地奥司明片主要成分为地奥司明，地奥司明为黄酮类衍生物，其对微循环、水肿形成、淋巴功能及毛细血管滤过性、脆性和通透性具有调节作用，能降低毛细血管通透性和增加毛细血管阻力。作用机制主要为：(1)通过延长去甲肾上腺素诱导的静脉收缩时间而增强静脉张力。(2)降低白细胞与血管内皮细胞的粘附与移行，减少崩解后炎性物质(如组胺、缓激肽、补体、白三烯、前列腺素、过多的自由基等)的释放，从而使毛细血管通透性降低。(3)降低血液粘滞度，加快血液流速，从而改善微循环瘀滞。(4)有效地改善皮肤和黏膜的血液和淋巴循环，加快组织液回流，明显减轻皮肤和黏膜的充血、水肿，促进创面的早期愈合。外用马应龙麝香痔疮栓配合内服地奥司明片作用协调，疗效显著，不良反应少，能有效预防和缓解重度混合痔术后水肿情况，促进创面早期愈合，明显缩短病程，是临床混合痔术后预防水肿的极佳配伍。参考文献①李春雨，张有生.实用肛门手术学.辽宁科学技术出版社.2005.87.

便血是内痔最常见的早期症状，所以，一般人总是把便血当作是痔疮发作。由于这种误解，许多人一有便血往往自己用点治疗痔疮的栓剂，症状多半能有所好转。但是，对于中老年人来说，便血可能是直肠癌的一个危险信号，必须引起足够的警惕。 痔疮表现为在排便后肛门内出血，血色鲜红，不与粪便相混或便外表带血，继而滴血，甚者可见喷射状出血，便后出血即自行停止。内痔出血一般为间歇性，粪便干燥、疲劳、饮酒、过食刺激性食物常为出血诱因。少数患者由于长期反复的痔出血，可以发生严重贫血。内痔分为四度，Ⅰ度：便鲜血，痔不脱，便后出血停止；Ⅱ度：便鲜血、伴内痔脱出，便后自行还纳；Ⅲ度：便血减少，劳累或腹内压增加内痔脱出，需用手还纳；Ⅳ度：内痔脱出不能还纳。 直肠癌表现为：排便习惯或粪便性状的改变，多数表现为大便次数增多，不成形或稀便，大便带血及粘液。有时便秘或腹泻与便秘交替，大便变细。中下腹部疼痛，程度轻重不一，多为隐痛或胀痛。注意有无贪血、消瘦、乏力、水肿、低蛋白血症等全身症状，肿瘤坏死或继发感染时，患者常有发热。直肠癌是癌症疾患中少数几种可以预防的疾病之一。预防主要包括两个方面：1.生活习惯方面：减少高蛋白高脂肪食物的摄入量。少喝酒，保持良好、乐观的心态，加强日常规律的体育运动。2.发现早期病变：一次性直肠、乙状结肠镜，可以安全地检查肠癌的好发区域，不需要预先化验，无痛苦，不会发生交叉感染。可以在腺瘤、息肉等良性病变阶段及时发现，只需要做一个很小的手术就可以把这些定时炸弹清除。这种检查3至5年做一次，花费也不多。

治疗前 患者反复肛门肿物脱出10余年，于3天前因大便干结排出困难致肛门肿物脱出加重伴疼痛入院就诊。 治疗中 术中根据患者病情采用传统混合痔外剥内扎术，充分保留了肛管皮肤，对术后肛门功能起到了良好保护，可明显缩短愈合时间和减轻患者术后疼痛，且可降低痔术后复发率。 传统手术还有一个优点对于经济困难患者可以大大节约住院费用。 治疗后 治疗后2天 术后创面愈合好，肛门外形光整，无肛门功能不良。 术后注意: 1、多喝水，多吃蔬菜水果，禁辛辣刺激性食物及酒类。 2、保持大便规律顺畅，不要久蹲卫生间。 3、坚持便后中药或温盐水坐浴，及时肛门局部换药，保持肛门局部卫生清洁干燥。

一、为什么有的痔疮疼，有的就不疼，不疼的就没事吗？ 专家解答：不疼痛的痔疮主要是内痔，因为内痔在齿线上，由内脏神经支配，内脏神经对痛不敏感。所以有的内痔已经出血了，但却不觉得疼；疼痛的痔疮一般是外痔和混合痔，以及内痔嵌顿，尤其是血栓外痔和炎性外痔更疼，外痔受脊神经支配，该神经属于痛觉神经，所以感觉疼痛。不能用疼不疼来判断痔疮是否严重，是否需要治疗。如果痔疮出血，时间久了会造成贫血。 二、肛门里面的痔疮是内痔、肛门外面的就是外痔吗？ 专家解答：不是这样的。可能是因为痔疮的一个常见症状是脱出，所以让人产生了误会。 痔疮又叫痔核，肛门内外突起的柔软肿物都叫痔疮。但痔疮是以齿线为界分为内痔、外痔和混合痔。齿线是肛门和直肠的交界线，距肛门缘约3至4厘米，形如锯齿。发生在齿线上的叫内痔，发生在齿线下的叫外痔，横跨齿线上下的叫混合痔。 症状：得痔疮后最常见的表现是便秘，大便时肛门出血，严重时有柔软肿物脱出，肛门潮湿瘙痒，或肛门外有肿物疼痛。 早期内痔是大便时肛门出血，血量较多，血色鲜红，有时点滴而下，有时喷射，无疼痛和其他不适，有一定周期性。出血时间长了可引起贫血，患者感到头晕、气短、疲乏无力、精神差。内痔发展到中期，除出血外，大便时会有痔核脱出肛门外，便后痔核可自行恢复原位。到晚期，大便后痔核脱出肛门外不能自行回到原位，需用手推回。严重时咳嗽、行走也会使痔核脱出肛门外。如痔核脱出后没及时送回，时间一长会肿痛，甚至出现坏死。外痔在发炎或形成血栓时则会感到剧烈疼痛。 三、治疗痔疮哪种方法好，可以不做手术吗？ 专家解答：当痔疮出现症状时要尽早治疗，现在治疗痔疮的方法很多，大体可分为药物、手术(包括切除和结扎)、PPH术、TST术、RPH术、DG-HAL术、激光、冷冻和注射疗法等。具体用哪种方法一定要到黄冈市中医医院黄冈市肛肠诊疗中心专家就诊，由专业医生根据病情而定。不能轻信小广告上所谓的不打针，不手术。

肛肠疾病是一种常见多发疾病，是一类疾病的总称，主要包括了痔、肛隐窝炎、便秘、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、直肠脱垂、肛门湿疹、肛管直肠狭窄、肛门失禁等，其中痔、肛裂、便秘、肛瘘、肛门湿疹、脱肛是最常见的几种肛肠疾病。由于人们讳疾弃医等多种原因，肛肠疾病常常被人们所忽视，导致疾病的反复发作，迁延不愈，甚至出现一系列严重的并发症，从而对人们的生活质量造成了严重的影响。随着肛肠学科的不断发展，肛肠疾病的诊治也更加规范化、微创化，但是由于人们对肛肠疾病的危害认识不够，让很多人失去了预防与治疗的最好时机。那么肛肠疾病的危害有哪些呢?一、贫血：以便血为主要症状的肛肠疾病患者（如痔、直肠息肉、直肠癌等），会出现慢性失血性贫血。如果得不到及时的治疗，随着患者失血量的增加，会出现头晕、面色苍白、倦怠乏力、虚弱，严重贫血可导致虚脱或晕厥。二、皮肤湿疹：由于痔核的反复脱出可引起肛门括约肌松弛和分泌物增多，以及慢性肛窦炎等均可引起肛门分泌物增多，致使肛缘常潮湿不洁，出现瘙痒和湿疹。严重时还可引起擦痛、痒痛等不适。三、慢性顽固性便秘：由于痔、肛裂等肛肠疾病患者恐惧排便，导致便秘或便秘加重，如此反复形成恶性循环，造成身心健康严重受损。四、诱发肛管直肠癌：如肛乳头瘤、直肠息肉、肛瘘等，若不能及时治疗，局部组织细胞长期受慢性炎性刺激等因素影响发生瘤样变，最终导致肛管直肠癌的发生。五、猝死：特别是合并有高血压、冠心病等心血管疾病的严重肛肠疾病患者，如厕时肛门怒挣可使血压急剧上升，可造成脑卒中甚至猝死。

摘 要 为探究主管病灶碟状切除挂线引流术治疗高位复杂性肛瘘疗效，回顾性分析2013年3月至2014年9月间收治的30例行主管病灶碟状切除挂线引流术治疗高位复杂性肛瘘患者的临床资料。结果显示，一次性手术全部治愈，治愈率达100%；住院时间15-53d，平均25d，平均愈合时间50天。随访6个月无复发，无肛门功能失禁等功能不良。结果表明，主管病灶碟状切除挂线引流术治疗高位复杂性肛瘘疗效确切，具有较高的临床实用价值，值得临床推广应用。关键词 高位复杂性肛瘘；主管病灶碟状切除挂线引流术Director of lesion excision thread drainage dish Treatment of High Complex Anal Fistula 30 casesFeng Bin Huanggang City of Hubei Huanggang City Chinese Medicine Hospital anorectal treatment center (Hubei Huanggang438000) Abstract To explore the competent lesion excision thread dish drainage treatment of high complex anal fistula effect retrospectivelyanalyzed between March 2013 to September 2014 in charge of 30 patients were treated lesions dish cut thread drainage treatment of high complex anal fistula clinical data. The results showed that all disposable surgical cure,the cure rate was 100%; hospitalization 15-53d, the average 25d, the average healing time of 50 days. Follow-up six months without recurrence, no adverse incontinence anal function and other functions. The results show thatexecutives focus dish cut thread drainage for treatment of high anal fistula complexity exact effect, with a high clinical value, worthy of clinical application.Keywords High complex anal fistula; resection of the lesion dish competent drainage seton 肛瘘是常见的肛门直肠疾病，是肛门直肠周围间隙化脓性感染的慢性阶段[1]，而高位肛瘘则指瘘管高度超过外括约肌的深部的肛瘘，占5%，是肛肠领域难治性疾病之一。具有治愈率低、复发率高、并发症多的特点。高位复杂性肛瘘的手术方式很多，包括近年来应用的纤维蛋白胶瘘管封堵术，肛瘘生物栓瘘管封堵术等微创疗法，都没有一种令人满意。主管病灶碟状切除挂线引流术是由全国知名肛肠专家王业皇教授根据高位复杂性肛瘘临床发病机理的复杂性而设计的一种根治术式，近年来采用该术式治疗高位复杂性肛瘘均取得满意疗效。1 临床资料1．1 一般资料：本组30例，其中男性21例，女性9例。年龄18~52岁，平均年龄27.5岁，病史10月~8年，平均4.7年，内外口不在同一方位。外口距肛缘3cm以内者27例，3~6cm者3例；肛管直肠环纤维化者26例，未纤维化者4例；内口在后正中肛窦者23例，在后正中齿线上1.5~2.0cm处7例。入院前均有一次以上的手术史，并术前经肛管腔内超声或MRI检查均确定原发病灶位于截石位6点与肛提肌相邻近的较深位置，并向左右形成瘘管，均排除低位肛瘘，确诊为高位马蹄形肛瘘且术前常规肠镜检查均排除结直肠肿瘤、炎性肠病。1．2 手术方法：术前常规肠道准备。鞍麻，侧卧位，常规消毒铺巾。肛门松弛后仔细肛诊，确认瘘管的走行和位置。确认原发病灶后，于截石位5点或7点处距肛缘2cm逐层切开皮肤、皮下组织及瘘管壁直达原发病灶，进行一定深度的锐性分离后，将切口向对侧右上或左上斜行延伸以利引流，呈“碟形”切除切口边缘游离的皮肤及皮下组织，以部分显露臀大肌内侧缘但不损伤臀大肌即可，使切口呈底小口大的“碟形状”[2]，并用“S”拉钩牵拉创口，充分显露原发病灶，即可清晰辨认病灶处炎性坏死组织及发白变硬的硬结，在确保肛门括约肌、肛提肌、直肠后壁不受损伤的条件下彻底清理原发病灶的硬结和不良的炎性肉芽组织，直至露出相对比较柔软健康的组织，如有支管应潜行剔除支管坏死组织，保留皮桥与主管间挂皮筋引流或旷置。清理完毕即仔细探查内口，并于原发病灶与内瘘口间虚挂皮筋[2][3]，皮筋经过的区域的肛门皮肤用电刀浅层切开勿损伤括约肌，仔细清理创面并止血，无活动性出血后，肛管内放置凡士林油纱，塔形纱布宽胶布固定。术后常规使用抗生素三天，且术后根据原发病灶肉芽组织生长填充情况择期、多次、少量紧线[4][5][6]，确保肛门功能不受影响又充分解决原发内口感染源问题，并伤口换药至痊愈。1.2 观察指标 ⑴手术相关指标：手术时间、术中出血量、手术并发症；⑵围手术期疼痛：采用视觉模拟评分法（Visualanalogue scale,VAS）[7]；⑶采用Wexner失禁评分法[8]价患者排粪失禁程度；⑷术前和术后6个月分别行肛管直肠压力测试；⑸总疗效判定标准：参照《中医肛肠科症诊断疗效标准》执行。痊愈：创面愈合，流脓消失，坠胀、疼痛、瘙痒消失；显效：创面愈合，流脓消失，坠胀、疼痛、瘙痒明显改善；有效：创面未愈合，流脓基本消失，坠胀、疼痛、瘙痒有所改善；无效：创面未愈合，流脓，坠胀、疼痛、瘙痒改善不明显。1.3 统计学方法采用SPSS14.0软件进行统计分析。采用t检验、x2检验等进行统计学处理。P<0.05为差异有统计学意义。< span="">1．4 结果：所有患者均顺利完成手术。手术时间70-90（平均82）min，术中出血3-5（平均3.5）ml，住院时间15-53（平均25）d，平均愈合时间50天。术后疼痛评分4.5分。术后有13例患者尿潴留行留置导尿，次日拔除导尿管，后均排尿通畅。术后全部患者的肛门形态正常，没有明显的肛门缺损，肛门功能经Wexner失禁评分均正常，术前术后肛管测压见表1。随访时间6个月，治愈30例，期间无复发。患者满意度96.7%（29/30）。表1 手术前后肛管测压结果（Kpa,±s）时间 例数 直肠静息压 肛管静息压 肛管舒张压 最大压榨压术前 30 0.86±0.62 5.00±1.02 5.51±1.73 4.4±0.71术后 30 0.85±0.31 4.92±0.77 5.42±1.55 4.3±0.62P值 ﹥0.05 ﹥0.05 ﹥0.05 ﹥0.052 讨 论高位复杂性肛瘘是肛肠科的难治性疾病之一，病变位置侵及肛管直肠环以上，具有手术困难，复发率高的特点，国内报道肛瘘复发率在13.3%[9]。临床治疗方法很多，但切开挂线术仍是目前治疗高位复杂性肛瘘主流的手术方案，是治疗高位复杂性肛瘘最佳选择，但一个巧妙的手术切口的设计，关系到术后创面的引流，肉芽的生长及术后肛门的形态的维护，主管病灶碟状切除挂线引流术充分解决了这一问题。主管病灶碟状切除挂线引流术切口路径的选择主要参考术前术中探查的主瘘管的方向及内口的位置，主瘘管的方向一般术前已明确，但内口位置有时未明确，现代组织学研究及临床经验指导我们高位复杂性肛瘘内口大部分位于肛门后侧，此时再根据术前检查的主瘘管的位置选择切口路径。切口的形态主张“碟形”切口，即外口大，内口小有弧度的切口，形成左右非对称形状[10]，这样更有利于创面通畅的引流及肉芽的良好生长，因为创面的纵向创面愈合速度往往慢于横向创面愈合速度，这样留有充足的空间给创面基底部肉芽生长。但术中切口杜绝急剧的拐折及有张力的创面，应修剪脂肪组织及“筋膜系带”，至松弛的创面及斜坡坎，并对创面周围的皮缘可适当修建为带锯齿状[2],既保证创面引流通畅，又利于创面肉芽生长。本术式彻底清除原发病灶炎性硬结及不良肉芽组织至关重要，处理原发病灶时，必须避免损伤肛提肌，防止直肠穿孔，而且要保证彻底处理原发灶否则极其容易复发，因此本操作是术式中最为重要的部分。在进行本操作时，向直肠内伸入示指确认肛提肌，肛提肌特别薄，要细心将其推开防止损伤[10]。主管病灶碟状切除挂线引流术另一核心就是必须仔细寻找内口且主张内口采用二期挂线法，即术中不紧线，早期处于炎性活跃期，组织脆性较大，取挂线的引流及异物刺激作用，待创面生长变浅与挂线部位组织相适应起到固定作用时再紧线，完成慢性切割作用。因创面基底深外口大，过早紧线，上端剖开，肠内残便易于侵入，挂线下方仍有空隙，缺乏生长填充的“材料”，紧线后两断端组织极易内翻粘连，使伤口愈后凹陷，或是早紧线剖开组织，易于粘连，又形成新的窦道，而等到术后创面肉芽组织生长到接近挂线的时候,采用紧线或 抽线的方法, 这样创面生长的材料充实, 即使紧线, 也不会对肛门功能造成太大的影响。该术式操作有一定难度，但复发率低，对肛门括约肌的损伤小，很好的保护肛门形态和自制功能，而且术后反应较轻，对患者造成的心理创伤小，特别适合外口离肛门口较远的高位肛瘘有死腔的高位复杂性肛瘘。 参 考 文 献：[1] 陆德.中医外科学[M].上海：上海科学技术出版社.2002：188-193.[2] 王业皇，郑雪平等，实用肛瘘治疗学[M].南京:东南大学出版社.2014：280.[3] 钱海华.朱秉宜教授运用挂线疗法治疗高位肛瘘经验[D].南京：南京中医药大学学报，2009，25（5）：387-391.[4] 史仁杰.朱秉宜肛肠病临床经验和学术思想[M].南京:东南大学出版社.2010：33-34.[5] 章蓓，金黑鹰.李柏年肛肠病临证经验集[M].上海：上海科学技术出版社.2011：12-13.[6] 金黑鹰，章蓓.肛瘘诊治新视点[M].上海：第二军医大学出版社.2010:183.[7]吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）[M].北京：人民卫生出版社.2008：120.[8] Jorge JM,Wexner CD.Etiology and management of fecal incontinence.Dis Colon Rectum,1993,36(1):77-97.[9] 胡书彬，王访宏.肛瘘术后复发原因分析[J].临床军医杂志，2004.32（2）：129.[10] （日）渡邊昌彦等著；张宏主译.直肠肛门外科手术操作要领与技巧[M].北京：人民卫生出版社.2012:147-149.

便秘不仅会引起许多肛门病变，如痔疮、肛裂、便血等，还常伴有腹部闷胀不适或钝痛、食欲不振、嗳气等消化道症状，长期便秘还易导致精神方面的改变，如烦躁不安、心烦多梦、易发火等。所以一旦患有便秘，应及时去医院求治，同时进行自我调养，常可事半功倍。1.心理调适：许多人常因心绪不佳而发生便秘。惊恐、紧张、忧愁等也会使—些人的便意消失，引起便秘或加重病情。因此，患有便秘者当调整情绪，心身舒畅，参加适宜的文娱活动，可流通气血，下气通畅；2.锻炼身体：早起后多作散步、跑步、做深呼吸运动、练气功、打太极拳等，可使胃肠活动加强，食欲增强，膈肌、腹肌等得到锻炼而提高排便能力，均能防治便秘；3.定时排便：医学研究表明，人体自主神经有一定的自律性，排便也是这样。如果你能养成习惯，到了一定时间就会有便意，从而有效地防止便秘。专家建议不管有无便意，到时都要蹲—下厕所，有益无害，不妨一试；4.重视食疗：食疗是防治便秘的有效方法，且简单易行。食疗原则是：饮食量要足，饮食宜粗细相配，多饮水，多吃生津润肠通便的食物，如梨子、香蕉等；5.早晚摩腹：可站住也可仰卧位，左手撑按于脐部，右手叠压左手上，先向顺时针方向旋转腹部30次，再向逆时针方向揉腹部，次数相等，意注掌下，呼吸自然；6.体操疗法：以腹部运动为主的体操将有效地防治便秘。如屈腿运动（仰卧位，两腿同时屈膝提起，使大腿贴腹，然后还原）、举腿运动（仰卧位，两腿同时举起，膝关节保持伸直，然后放下）、踏车运动（仰卧位，轮流屈伸两腿，模仿踏自行车的动作形成便秘的最常见因素，是大肠肌肉缺乏弹性、蠕动能力很差，以致便便移动得很慢甚至“塞车”，无法顺利排出；更糟的是，便便待得越久，水分被大肠吸收得越多，会越来越硬得像石头，让排便更加困难。所以出现便秘，患者一定要慎重，不要再选择这些错误的治疗方式，及时发现及时到正规专业医院肛肠科进行检查治疗。

Hanley手术治疗低位复杂性肛瘘疗效观察摘要为探究Hanley手术治疗低位复杂性肛瘘疗效，回顾性分析2009年3月至2011年6月间收治的68例行Hanley手术治疗低位复杂性肛瘘患者的临床资料。结果显示，一次性手术全部治愈，治愈率达100%；住院时间15-22d，平均20d，随访6-18个月，无复发，无肛门功能失禁等功能不良。结果表明，Hanley手术治疗低位复杂性肛瘘疗效确切，值得临床推广应用。关键词Hanley手术肛瘘疗效复杂性肛瘘的手术方式很多，包括近年来应用的纤维蛋白胶瘘管封堵术，肛瘘生物栓瘘管封堵术等微创疗法，都没有一种令人满意。Hanley手术是1995年Hanley针对双侧肌下瘘设计的手术方式，即坐骨直肠窝蹄铁形瘘的手术①。近年来采用该术式治疗低位复杂性肛瘘68例，取得满意疗效，现报告如下。资料与方法一．一般资料回顾性收集2009年3月至2011年6月间收治的68例接受Hanley手术治疗的低位复杂性肛瘘患者的临床资料，其中，男性53例，女性15例，年龄21-58岁（平均43）岁，病程2-21（平均11）年，均根据国家中医药管理局颁布的《中华人民共和国中医药行业标准》关于肛瘘的诊断依据，并根据症状、体征和B超等判断，为临床诊断为低位复杂性肛瘘。二．Hanley手术方法所有手术均为作者和一名肛肠外科医师共同完成。术前均行清洁灌肠，全部病例均采用简化骶管麻醉，取膝胸位。术中仔细探查，寻找内口，确认主管道及支管道走向、主管道与肛门括约肌之间的关系。明确内口及瘘管走行情况后，在内口周围，作一外宽内窄的切口，切断部分内外括约肌，切开肛门后间隙，清理瘘管壁及炎性坏死组织，并将两侧瘘管的外口切除，用刮匙搔扒瘘管内管壁炎性组织，并将原发内口切开面扩张，修剪成底小口大形，使引流通畅。肛内放置肛泰栓及凡士林纱条引流，敷料包扎，丁字带固定。术后给予补液、抗感染、便后坐浴、伤口换药、微波及支持对症处理。三．观察指标⑴手术相关指标：手术时间、术中出血量、手术并发症；⑵围手术期疼痛：采用视觉模拟评分法（Visualanaloguescale,VAS）②；⑶采用Wexner失禁评分法③评价患者排粪失禁程度；⑷术前和术后6个月分别行肛管直肠压力测试；⑸总疗效判定标准：参照《中医肛肠科症诊断疗效标准》执行。痊愈：创面愈合，流脓消失，坠胀、疼痛、瘙痒消失；显效：创面愈合，流脓消失，坠胀、疼痛、瘙痒明显改善；有效：创面未愈合，流脓基本消失，坠胀、疼痛、瘙痒有所改善；无效：创面未愈合，流脓，坠胀、疼痛、瘙痒改善不明显。四．统计学方法采用SPSS14.0软件进行统计分析。采用t检验、x2检验等进行统计学处理。P<< span="">0.05为差异有统计学意义。结果所有患者均顺利完成手术。手术时间30-50（平均45）min，术中出血5-20（平均10）ml，住院时间15-22（平均20）d。术后疼痛评分4.5分。术后有7例患者尿潴留行留置导尿，次日拔除导尿管，后均排尿通畅。术后肛门功能经Wexner失禁评分均正常，术前术后肛管测压见表1。随访时间6-18（平均10）个月，治愈68例，期间无1例复发。患者满意度98.5%（67/68）。表1手术前后肛管测压结果（Kpa,±s）时间例数直肠静息压肛管静息压肛管舒张压最大压榨压术前680.87±0.525.00±1.015.61±1.834.3±0.81术后680.85±0.214.92±0.675.42±1.524.2±0.52P值﹥0.05﹥0.05﹥0.05﹥0.05讨论肛瘘是常见的肛门直肠病，在我国发病占有肛门直肠疾病的1.67%-3.6%，国外为8%-25%。发病年龄以20-40岁青壮年为主。婴幼儿发病亦不少见，男性与女性比例为5：1④。目前肛瘘的分类多采用Parks分类，根据瘘管与肛门括约肌的关系，分为括约肌间、经括约肌、括约肌上、括约肌外肛瘘⑤。复杂性肛瘘是Parks分类的改进，是治疗后会引起肛门失禁的肛瘘。当瘘管穿越外括约肌的30%-501%以上（高位括约肌间、括约肌上、括约肌外）、女性前侧瘘管、多个瘘管、复杂性瘘管，或伴有肛门失禁、局部放疗或克罗恩肛瘘都可称为复杂性肛瘘。正确地寻找肛瘘内口及正确判断瘘管所涉及的病变范围及其与肛门括约肌复合体之间的关系是成功治疗肛瘘的关键。理想的肛瘘外科治疗目标是根除瘘管，同时保护肛门括约肌功能，预防复发，并使患者尽早恢复日常工作。到目前为止，外科医生依然面临艰巨挑战，特别是复杂性肛瘘，仍然是肛肠外科临床难以处理的疾病之一。Hanley手术治疗低位复杂性肛瘘效果良好且并发症少。本组病例术后创面全部愈合，Wexner失禁评分均为肛门功能正常，通过肛管直肠测压的方法观察Hanley手术对肛门功能损伤较小，综合分析关键是充分保护了肛门括约肌。通过对临床病例疗效观察Hanley手术治疗低位复杂性肛瘘应注意以下几点：⑴.内口和瘘管内部的处理（齿线附近）。应找到正确的内口，并同时处理好内口两侧瘘道，要对两侧瘘道进行搔扒，要彻底刮净腐败组织，使其自然愈合。⑵引流必须通畅。支管道和死腔要充分扩创，主管道应修剪成底小口大形，保证管腔内引流通畅。⑶手术中应尽量减少对肛门括约肌的损伤，尽量保留肛缘皮肤，防止肛门功能不良。⑷术中应充分止血，避免术后出血。⑸术后换药不可忽视。术后应每日换药一次，换药时应使创面清洁、彻底引流，不留死腔。若发现创面过早粘连，应予钝性分离，避免形成桥形假性愈合。本术式改良了单纯切开法，对向左、右伸展的瘘管只进行搔刮而不切开，仅只切开肛门后方的原发病灶，减少了组织损伤，有利于保证肛门功能及形态的完整性。由于手术创面小，愈合时间缩短，故减轻了患者的痛苦，值得考虑作为低位复杂性肛瘘治疗的首选方法。参考文献①张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学.合肥：安徽科学技术出版社，2006：150.②吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）北京：人民卫生出版社，2008:120.③JorgeJM,WexnerCD.Etiologyandmanagementoffecalincontinence.DisColonRectum,1993,36(1):77-97.④胡伯虎.大肠肛门病治疗学.北京：科学技术文献出版社，2004：312.⑤胡伯虎.大肠肛门病治疗学.北京：科学技术文献出版社，2004：315-316.