山西省人民医院普外科科普号

贲门是指介于近端胃与远端食管肌肉交界处的局部解剖区域，此区域由贲门腺覆盖，发生癌变后称之为贲门癌，一般为腺癌。其尽管从组织来源和毗邻关系类似于胃底癌，但又有所区别。因为贲门腺与胃腺并不相同。 近年来，临床研究证实贲门癌病因学与胃癌不同，主要与生活方式有关而非幽门螺杆菌所致。且预后较差被列为单独的肿瘤群与近端胃癌和远端食管腺癌区别开来。 就贲门癌的外科治疗而言，基于目前全胃的随机临床实验和指南推荐具体如下: 肿瘤侵犯食管3cm以内经腹食管裂孔入路并发症少并可获得与开胸入路一样的生存预后; 对于腹部淋巴清扫及胃切除程度而言，似乎全胃切除与近端胃切除相比并不能获益，且全胃切除远期并发症较多。因此，推荐近端胃切除，而部分患者近端胃切除后会出现胃食管反流症状。 基于目前的高级别随机实验整体结果来看，贲门癌应当主张推荐经腹食管裂孔入路实施近端胃切除并区域淋巴结清扫似乎更为合理。盲目开胸或者扩大手术区域并不能获益且增加手术并发症和死亡率。

阑尾黏液囊肿较罕见，手术切除的阑尾标本中约0.43％属此。阑尾的成熟细胞主要是黏液细胞，在黏液细胞尚有功能时阑尾发生梗阻，分泌的黏液存在腔内使阑尾形似囊肿，待阑尾腔内压力增加至一定程度，黏膜失去功能，上皮细胞变扁形，就不再分泌，所以阑尾黏液囊肿大小一般不超过3.0cm×8.0cm。阑尾黏液囊肿发病率低，起病缓慢，腹痛为隐痛，无急性感染时，症状和体征似慢性阑尾炎，常难以诊断，体积较大时可在体检中发现完整、周围无粘连的椭圆形肿物。且阑尾黏液囊肿由阑尾病变而来，易误诊为常见的阑尾脓肿，误诊率达94.6％，CT及B超检查仍是阑尾黏液囊肿术前与其他病变鉴别的重要手段。 阑尾黏液囊肿病例中，约有10％为恶性型，属于真性肿瘤。囊肿破裂后可在腹膜上种植形成腹膜假黏液瘤。手术后容易复发，或者发生腹腔种植等恶性行为，一般不发生淋巴及血行转移，多数因肠梗阻或肾衰竭死亡。因此在手术中应特别注意防护，切除阑尾囊肿时应勿使其破裂，1.有人认为术中发现囊肿破裂，除切除阑尾黏液囊肿外，一定要彻底清洗腹腔，腹腔内可注入氟尿嘧啶，预防腹腔假黏液瘤的发生。2.有人认为应该行 包括阑尾或者右半结肠切除，全大网膜切除、双附件切除，术中、术后早期的连续腹腔热灌注化疗，这样才能早期控制腹膜假性粘液瘤，有希望提高腹膜假性粘液瘤的手术疗效，也可以在三月后进行再次手术及术中术后的腹腔热灌注化疗。

有症状胆囊结石一般都需要切除胆囊。优点是彻底，不留后患，术后没有明显不适。缺点是失去了胆囊储存和浓缩胆汁的功能。适合绝大多数患者。 保胆取石技术上完全可行，为什么不广泛开展呢？因为不能很好解决术后结石复发的问题。复发时间长短不一，有的数月即有结石复发。再者，保胆取石需要患者胆囊功能正常，胆囊壁不厚，结石数目少等诸多因素限制。所以，保胆取石不被绝大多数肝胆外科医生采用。 本人也不提倡保胆取石，除非病人有强烈的保胆要求，并复合保胆取石指证的，可以酌情开展，但交代好复发再次手术相关风险。

胃癌的分期系统主要来自三大组织：美国联合癌症委员会，日本胃癌研究会及国际抗癌委员会于1992年经过无数次协议，第一次产生一个统一国际化的胃癌TNM分期标准系统。 Ｔ----指原发肿瘤浸润胃壁的深度（为了便于估计肿瘤的范围及大小，将胃划分为上、中、下三个区，即在胃大、小弯的全长划出三等分的点，联结相应的大、小弯的点，上1/3区包括贲门及胃底，中1/3区为胃体的大部，下1/3区包括胃窦。） Ｔ1：不管肿瘤大小，病变仅局限于粘膜或粘膜下层的早期胃癌。 Ｔ2：肿瘤侵及胃壁肌层，但大小不超过一个分区的1/2。 Ｔ3：肿瘤侵及胃壁浆膜层，或虽未侵及浆膜层，但病变已大于一个分区的1/2，但未超出一个分区。 Ｔ4：肿瘤占一个分区以上（Ｔ4a），或已累及周围脏器（Ｔ4b）。 Ｎ----指淋巴结转移情况 Ｎ0：无淋巴结转移。 Ｎ1：为离癌灶最近，贴近于胃壁的第1站淋巴结有转移， 包括贲门右、左，胃小弯、胃大弯，幽门上、幽门下以及脾门淋巴结。 Ｎ2：远隔癌灶部位的第1站淋已结有转移（如胃窦癌有贲门旁或脾门淋巴结转移或贲门癌有幽门上下淋巴结转移） 或有胃左动脉旁、肝总动脉干、脾动脉干及胰十二指肠后第2站淋巴结的转移。 Ｎ3：有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝十二指肠韧带、肠系膜根部及结肠中动脉周围的第3站淋巴结转移。 Ｍ----指远处转移情况，包括左锁骨上淋巴结转移、血行转移和腹腔种植。 Ｍ0：无远处转移。 Ｍ1：有远处转移。 分期 Ｉ期：指无淋巴结转移的表浅型胃癌，或肿瘤虽已侵及肌层但不超过一个分区1/2者； Ⅱ期：指有第一站淋巴结转移的表浅癌、Ｔ2和T3癌，没有淋巴结转移的Ｔ3癌也属此期； Ⅲ期：指有第二站淋巴结转移的各种大小肿瘤，或仅有第一站淋巴结转移甚或无淋巴结转移的肿瘤大小已超过一个分区者； Ⅳ期：凡伴有第三站淋巴结转移或远处转移的，不论肿瘤大小，均属此期。 胃癌的分期： N0 N1 N2 N3 T1 ⅠA ⅠB Ⅱ T2 ⅠB Ⅱ ⅢA T3 Ⅱ ⅢA ⅢB T4 ⅢA ⅢB H1 P1 CY1 Ml Ⅳ Ⅳ 注：H1（肝有转移） P1（腹膜有转移）CY1（腹腔脱落细胞检查阳性） Ml（其他远隔转移） 如原发肿瘤局限于粘膜层而未侵及粘膜固有层者为原位癌，以Tis表示，当肿瘤为TisN0M0时即为原位癌，也称0期。由于诊断技术的进步，已有可能在术前对肿瘤浸润、转移等情况作出判断，进行临床分期，以CTNM表示。术后的病理分期以PTNM表示。考虑到淋巴结转移的个数与病人的5年生存率更为密切，UICC (1997年新版)TNM分期，将N1:区域淋巴结转移数目在1-6个N2:区域淋巴结转移数为7-15个，N3:区域淋巴结转移数>16个 以上。胃癌的TNM分期经多年来不断修改，日趋合理。但对淋巴结转移N分级法等尚未完全统一。 北京伟达中医肿瘤医院消化科肿瘤专家陈英笙主任指出：台北某医院做过统计，5年存活率，第一期前期为97.6％，第一期后期为94.9％，第二期为70.49％，第三期前期为56.7％，第三期后期为31.9％，第四期为6.5％。可见早期诊断，早期治疗的重要。虽然这样的成果能发表在欧美著名的医学期刊，但国人仍应意识到胃癌在台湾是高罹患率的癌症，如有胃部不适，应勇于接受胃镜的检查，早期诊断以期整体提高胃癌的治疗存活率。

【多学科协作治疗肉瘤】哈佛28位医生一起为肉瘤患者制定治疗方案！ 去年，“魏则西事件”得到广泛关注！魏则西所患疾病：滑膜肉瘤，属于软组织肉瘤，目前确实没有特别有效的药物。以至于患者盲目轻信广告，尝试所谓的细胞疗法。 【良医汇-肿瘤资讯】建议此类患者可以尝试参加正规新药临床试验；如果经济条件不错的，可以寻求远程多学科视频会诊，或者去国外就医。 下面，小编跟大家分享下，美国在治疗肉瘤方面的措施及技术！ 肉瘤——发病率低，恶性程度较高 肉瘤属于恶性肿瘤病变，多发生于皮肤、皮下、骨膜及长骨两端。肉瘤的来源较多，只算来自软组织的肉瘤（如血管、神经、肌肉、淋巴管、脂肪……）就几十种分类之多。 美国治疗方式——多学科综合治疗 肉瘤发病率较低，但肉瘤病理类型复杂，恶性程度较高，一旦发病，单一治疗效果不明显，单独一个专科医生往往很难处理！在美国，肿瘤专科医院往往会成立一个肉瘤多学科综合治疗组（Sarcoma MDT, multiple disciplinary team），一起为患者制定治疗方案。 哈佛大学附属丹娜法伯癌症研究所就有自己专门的肉瘤多学科综合治疗组。目前他们的肉瘤治疗组有7个肿瘤内科医生（负责化疗方案），3个肿瘤外科医生（负责手术方案），3个肿瘤放射科医生（负责放疗方案），2个肿瘤骨外科医生（专长骨肉瘤，截肢）， 4个整形/重建外科医生，3个肉瘤专科病理医生，1个放射诊断学医生，还有5个肉瘤专科护士和3个社工。必要时还会有一些疼痛科的医生进行支援。 这种工作组并不是临时成立的，医生们不是必要时聚在一起、平常各行其是。美国的几家肿瘤专科医院的国际知名度非常高，所以他们不仅要接待美国国内的患者，还要接待来自众多的海外患者，因此他们的肉瘤工作组的工作量很大，占据一整个病区，各个专科的医学专家们在一个大办公室紧密工作，为每一个患者制定详尽的手术和放化疗计划。 肉瘤——国际多学科会诊经验分享 在过去一周内，我们接诊了很多视频会诊病例，其中有3例是肉瘤的会诊。一般而言，肉瘤的发病率本身比较少。但由于申请远程视频会诊的需求大多是复杂疑难病例！所以肉瘤在我们会诊的案例中的比例并不是特别低。 根据我们的经验，寻找美国医生进行肉瘤的会诊，首先一定要选择肉瘤专科的医生，而且是有多学科工作组经验的医生，比如哈佛大学丹娜法伯癌症研究所的多学科协作组的成员。理想的程序是病理医生和影像医生重新读片（肉瘤病理会诊非常重要），再由肿瘤内、外、放疗三方医生讨论，总结出符合最新循证医学证据的诊疗方案。次选方案就是以国内的病理报告和影像报告为准，由内、外、放疗三方医生讨论。除非患者特别要求，我们通常不建议只选择一个医生会诊，因为他/她同时很难回答其他专科的问题。我们觉得，虽然协调多个医生的工作量增加（很多时候还要协调国内的主治医生的时间），但是从患者的治疗角度，多学科会诊可以起到最好的效果。 【良医汇全球会诊中心】—专业会诊平台 如果您身边有罹患肉瘤等复杂难治的恶性肿瘤患者，您可直接点击下方链接，提交会诊需求，我们会第一时间给您安排合适的美国专家进行全方位会诊！