徐大夫 urology-team

目前我们98％以上的结石都不需要经皮肾镜微创手术（微创），取而代之的是输尿管镜和软镜无创技术。结石界刘传一句话：出血丢肾、感染要命，感染是结石最严重的并发症。①感染性结石：指的是因反复泌尿系感染，感染性絮状物沉积，成为结石的核心，“异质成核，取向附生”而形成的结石。②肾盂积脓后，因身体抵抗力强，或采取了抗生素辅助抗感染，结石并未去除或脓胎聚集未排出，机化后出现感染性结石或鹿角型结石。软镜术中发现肾盂积脓，肾盂积脓对肾伤害很大，严重者可出现肾坏死。③结石继发感染：始动因素是结石造成尿路梗阻，梗阻之后继发梗阻部位以上尿路感染，肾盂积脓、全身性感染、感染中毒性休克、乃至生命终结。肾盂积脓，插管留置输尿管支架后脓液喷出重复输尿管畸形，输尿管Y型吻合，输尿管结石结石床息肉增生，结石取掉后可见双支输尿管（Y型吻合）高龄、体弱，局麻输尿管镜取石82岁退休医生局麻输尿管镜取石，术中发现肾盂积脓，一期低压取净结石。80岁老年女性，输尿管上段结石、肾结石，局麻软镜取石，术中发现肾盂脓胎聚集，一期局麻软镜取镜结石。※我们采取局麻软镜取石，术中可见心衰患者呼吸频率较快，钬激光碎石会变成打移动靶。※结石合并肾盂旁囊肿：经尿道输尿管软镜铥激光切除+经尿道输尿管软镜肾盂旁囊肿去顶减压术，一次解决结石和肾盂旁囊肿两个问题。※输尿管囊肿合并结石：经尿道膀胱镜输尿管囊肿切开术+经尿道输尿管软镜激光碎石取石术。※孕妇，输尿管结石合并肾盂积脓，局部疼痛感会增加，无麻醉下取石。※这是这个病人输尿管下段结石，气压弹道碎石+取石网篮取石。※结石慢性刺激，容易长东西，有些是恶性肿瘤，如尿路上皮癌、鳞癌等。我们同事一起给这个病人做输尿管镜发现输尿管占位，取了活检，没有取结石。①“蹦蹦”结石就能排下来“蹦”利用的是惯性，多是不做手术者或低层次的认知，认为输尿管是持续畅通的管道（实际上输尿管是阵发性蠕动状态，蠕动波式推送尿液）。能肯定的是，能进输尿管的结石一般都不大，只要输尿管无狭窄，梗阻时间不长，不大的结石不蹦也能下来，跟“蹦关系不大”；大的结石进入输尿管一般也很难排下来，及时排下来，也需要很长时间，患侧肾脏会付出巨大代价，在对侧肾脏功能健全时，并不一定能看出来，反复掉结石，累积性损伤就会肾萎缩。②体外冲击波碎石（老百姓称之为“激光”，其实不是激光）就能打碎结石体外冲击波碎石的效率一般，取决于结石大小、质地，输尿管是否狭窄，结石床是否长肉芽，肥胖，操作者的技术水平，设备的效能等。遇到大块、结石较硬（棕褐色或黑褐色结石）很难打碎，输尿管狭窄不容易排石或排不出去。有的患者“非常有主见，反而害了自己”。曾经遇到一个小学校长，特别拧，输尿管结石较大，建议她做个输尿管镜取石，她拒绝，因这块结石，同期碎石16次，最后一次终于把结石打下来了，她为此特意来我门诊跟我说：“徐大夫，你错了，我的结石体外碎石打下来”。我给她查了一个肾功能，肌酐600多（可能她对侧肾脏也有问题），以后就需要终身透析了。这点说明：治疗的时间和效能非常重要。结石治疗的核心：第一位是保命，结石继发严重感染要命；第二位是保肾，无论什么方法，只要迅速去掉结石就行（时效性），结石越早去掉，肾脏损伤越小。③不疼了就是结石排掉了“不疼”有两种情况，一种是结石卡在输尿管没动；另一种就是结石排出去了。所以，不疼以后，需要复查确保结石已经排出去。否则，长时间堵在输尿管，容易肾萎缩。④复查B超没有结石，就代表结石排出去输尿管中段，因肠腔内气体的干扰，B超下是盲区；结石位于中段输尿管，B超有可能会看不见。原因：超声下，结石是高回声，呈白色，肠气在超声下也是高回声，在白色背景中找白色小点，看不见。所以：建议最后一次复查一定要选择CT，而不要选超声。避免结石遗漏。⑤“肾功能正常，说明结石没影响肾功能”老百姓说的肾功能指的是：两个肾加起来的总肾功能，而不是分肾功能。只有两个肾都出故障了，才表现为肾功能异常。一侧肾损伤，只要对侧肾功能健全，总肾功能不能表现出异常或只是肌酐轻度升高。极限思维：我们做亲属供肾移植时，父亲或母亲的肾，捐给孩子，这时候，相当于一个人只有一个能工作的健康的肾脏，我们去做总肾功能测定时，还可能是正常或轻度异常。说明即使丢失了一个肾脏，总肾功能都不一定能反应出来，更别说，丢失一部分肾脏。单侧累积性损伤，可造成肾萎缩，双侧可造成肾功能不全或肾衰竭。

女性：最常见原因就是急迫性尿失禁和压力性尿失禁，其次是混合性尿失禁。急迫性尿失禁：多见于急性下尿路感染，表现为尿频、尿急，尿失禁，可以通过尿常规+尿培养来协助定性。＃＃解决办法：1）抗炎+多饮水2）抗炎+稳定膀胱+多饮水3）抗炎+扩张尿道平滑肌+稳定膀胱+多饮水4）在3的基础上+抗抑郁药+行为疗法5）膀胱镜注射肉毒素6）骶神经调剂压力性尿失禁：多见于腹压增加时，如咳嗽、打喷嚏、大笑、搬重物，严重者，走路都漏尿。＃＃解决办法：1）轻者：练习提肛动作（收缩肛门）+稳定膀胱药物2）重者：经阴道尿道中段悬吊术（TVT）。男性：多见于1）急迫性尿失禁2）充盈性尿失禁急迫性尿失禁：表现+治疗同女性。充盈性尿失禁：多见于前列腺增生症。＃＃解决办法：解除膀胱出口梗阻（药物，微创手术-见前列腺增生文章）。真性尿失禁：尿不尿都尿裤子。＃＃解决办法：尿道中段悬吊或人工尿道括约肌植入。周二下午、周四上午、周六上午节假日或外出会议时除外，请参照医院微信小程序官网信息。

广义上：肾脏出现异常的病灶都叫占位。具体可以分为集中类型：1）良性病变囊性占位：如肾囊肿高密度囊肿肾盏憩室肾脓肿等。实性占位：如错构瘤、结节性硬化（发表论文）、嗜酸性细胞瘤、黄色肉芽肿性肾盂肾炎、结核肉芽肿等。2）恶性病变2.1）最常见类型就是肾癌、肾盂癌，比较少见类型有囊性肾癌、鳞癌、腺鳞癌等。肾癌是肾脏最常见的实性占位，肾癌分几种类型，如透明细胞癌、乳头状癌（I型和II型）、嫌色细胞、集合管癌、鳞癌、未分化癌，少见类型有遗传性肾癌等。有些肿瘤很大双肾可以同时出现肿瘤，有些肿瘤很隐匿，过小的肿瘤不太容易发现，也容易忽略。2.2）肾盂癌属于尿路上皮癌，相对少见。肾癌或肾盂癌都属于肾恶性肿瘤，手术治疗无可非议。最重要是早发现、早治疗，局部进展性或转移性肾癌预后相对较差，需新辅助+手术，有些术后需辅助靶向或免疫治疗（目前主要是PD1或PDL-1制剂）。先谈谈手术方案：主流的手术方案：肾部分切除或根治性肾切除术，可以通过腹腔镜、达芬奇机器人或开放手术来操作。相对而言，腹腔镜解剖层次更清晰、费用明显低于达芬奇机器人，性价比最高，开放手术适合复杂病例或肿瘤较大者，以及身体状况较差，需快速结束手术者或术中遇到并发症时。机器人辅助腹腔镜在经腹膜后肾脏手术时并不占优势，特别是瘤体较大时。那如何选择手术方案呢？这需要结合患者肿瘤大小、部位、与集合系统的关系、患者本身状况（身体状况、肾功能状况、有无合并症、遗传性疾病等）、血管分布、术者水平来综合决策。总的原则：1）能保肾的良性肿瘤，肿瘤较大时、血管结构复杂、离集合系统较近时，需权衡手术风险、并发症概率来综合决策。2）肿瘤较小（T1期）、位置好、包膜相对完整可首先考虑肾部分切。3）对侧肾功能不好（对侧肾存在潜在疾病，如结石、肾炎或全身性可能累及到肾脏的疾病，如高血压病、糖尿病等）或已做肾切除，孤立肾患者，能选择部分切尽量选择肾部分切，如果怀疑肿瘤恶性度高，可以术中送冰冻和切缘，再决定是否进一步行根治性肾切除术。4）遗传性肾癌存在多发性、复发性，尽可能选择肾部分切。除此之外，需要选择根治性肾切除或肾癌根治术。肾盂癌除了切除患侧肾脏之外，还需要切除全长输尿管以及输尿管与膀胱交界处的部分膀胱壁，即肾输尿管全长切除术。需要指出的是，术前影像学鉴别肾脏占位性质一定的困难，并不能完全预测肾脏占位性质，特别是复杂的占位，存在偏移的可能性大。最终需要术中冰冻或术后病理来协助鉴别。肾穿刺活检也是一种协助肾占位定性方法，但肾穿刺活检存在一定种植转移风险，会破坏肿瘤的完整性，不符合无瘤原则，更多应用于晚期肿瘤或无法手术者，接受其它抗肿瘤或基因检测时采取的手段。最后补充一句，医学只是一门相对科学，永远没有那么绝对。以客观为准，具体问题具体分析。周二下午、周四上午、周六上午节假日或外出会议时除外，请参照医院微信小程序官网信息。

青春期对性生理需求非常旺盛，手淫是司空见惯的事情。随着年龄增加和性需求的满足，手淫频次也会慢慢降下来。有些手淫的患者会出现勃起功能障碍。那手淫跟勃起功能障碍有关系吗？回答是肯定的，但需要分情况。以下逐一介绍：1）适度的手淫，一般不会引起勃起功能障碍，这只是解决没有性伴侣的一种生理、心理满足方式。这里得讨论一下，何为适度？这种所谓的“适度”只是为了解决生理需求而采取的时间间隔（不是绝对观念），比如平均2-3周，甚至更长时间一次。2）过渡手淫，这种强度的手淫，可能会造成勃起功能障碍，其原因并非“手”，也不是“阴茎”，而是“淫”。这其中还能分两种：一种是满足于现有基线平台（视觉、心理、欲望）而采取的手淫措施，这种人群可能不会出现勃起功能障碍。另外一种是无法满足的性欲望，频繁手淫同时，在不断追求新刺激，比如不断观看性刺激影像，而且，虚拟对象的相貌、性器官、性刺激引起的性欲望也会增高，反复这样的刺激，就会不断提升勃起阈值（也就是性刺激能产生勃起的强度），勃起阈值越高，需要性刺激的强度也就越大，一般的性刺激就可能无法推动性欲望达到阴茎勃起的阈值，这就会导致无法勃起或勃起不硬（统称为生理性勃起功能障碍）。这种现象就类似于你天天吃好菜，突然让你吃一般的菜，你什么都不想吃，是一个道理。您可以通过好大夫在线与我联系，获得更多的勃起功能障碍的知识和治疗措施。周二下午、周四上午、周六上午节假日或外出会议时除外，请参照医院微信小程序官网信息。

髓质海绵肾是一种先天性发育异常性疾病，其特征性表现为肾锥体部乳头管及集合管囊状扩张。髓质海绵肾很容易出现继发性结石，这种结石有别于其它类型尿路结石。常见概念性尿路结石为集合系统（尿液输送管路系统）空腔内的结石。如下列图示所示这些结石类似于房间内的东西，我们进入房间之后能直接看见或能搬走。同样上述最后一图的这个髓质海绵肾的病人，肾内其它的结石是怎样的？我们一起看看他术中肾内结石的情况：有些人就会好奇的问，结石在哪？我怎能没看见？这就对了，这就是髓质海绵肾结石，结石就躲在中间粘膜里面，接下来让我们来揭开秘密吧这个病人很幸运，即使是髓质海绵肾，粘膜下面的结石也被我们取干净了，但是要不了多久，他的结石又会复发。现在大家对髓质海绵肾结石有感性认识了吧？髓质海绵肾结石，大部分的结石都位于肾盏的粘膜下，有的埋得深，有的埋得浅，有的“发育成熟”的会鼓出肾盏粘膜，露出一点，“完全成熟”的可能会被“吐”到集合系统，就成了真正意义的肾结石了。这些结石类似于房间墙里面的砖头，有些砖头可能因为墙皮破了一点就会露出一部分，更多的是埋在墙里看不见的砖头。如果要去取看不见的砖头，只能对着CT片子，去尝试打开肾盏粘膜，当然，如果埋得很浅的可以这样尝试，但埋得深的不一定那么lucky就能找到，况且肾脏的血供很丰富，激光爆破粘膜过程中可能引起明显出血，造成视野丢失。即使我们有技术，能精确定位到结石，能完全取净粘膜下的结石，是不是就一定是好事呢？当然不是，首先，粘膜打开，肾盏粘膜受损，其次，这不是一个治愈性的治疗，原因没有去除，还会复发。所以，对于海绵肾结石患者而言，并不一定就是“肾结石”取得越干净越好。我们着重处理的应该是掉入输尿管，造成梗阻的结石，其次是顺带处理已经“发育或接近发育成熟”的结石，这部分结石要不了多久，很快就可能掉入输尿管，再次造成梗阻。最后，用一个比喻来总结，髓质海绵肾结石就类似于母鸡下蛋，下出来是我们能看得见，摸得着的，母鸡肚子里还有很多的蛋在逐步“发育、成熟、等待排出”。我们能拿到手的就是下下来的蛋，最多激进一点，把卡在母鸡屁股露出来一点（即将要下下来的蛋）一起掏了，如果还想要母鸡肚子里的蛋，那只能“杀鸡取卵”了。当然这个例子不一定恰当，请多包涵，但这个例子恰是髓质海绵肾结石最形象的体现。

1）结石引起疼痛的认识:结石引起疼痛十分常见，俗称“肾绞痛”，通常比较剧烈，阵发性发作，使用一般止疼药很难凑效，往往需要一些很强的止痛药止痛药。若保守止痛无效，医生可能采取留置输尿管支架或急诊输尿管镜取石来解决疼痛。当然，不同的处理措施带来的风险会有所差异，如果结石继发肾盂积脓，这时输尿管镜取石，患者会面临重症感染风险，严重者可危及生命。同样，这种情况也不适合体外冲击波碎石（老百姓所谓的“激光碎石”），体外碎石效率相对较低，如果结石未能顺利击碎排出，体外碎石后容易引起输尿管粘膜充血、水肿、破损，为细菌入血创造良好的条件，容易出现肾盂积脓或重症感染，这种情况也十分危险，这也是很多公立医院不愿意急诊碎石的原因。除了剧烈的“肾绞痛”之外，结石引起的症状各有差异（哲学：本质是单一的，现象是千变万化的），包括钝痛、胀痛、隐痛，发热，畏寒、寒战，恶心、呕吐，想解小便接不出，想解大便接不出，尿频、尿急，阴囊痛、会阴痛，甚至没有症状。疼痛的本质是结石引发梗阻，继发出现输尿管的频繁蠕动，这是机体代偿的过程，试图把结石排出去，这个过程类似于“生孩子--子宫剧烈收缩向外推送孩子”。这个过程其实很复杂，取决于几个因素，①结石大小:太大的结石（6mm以上）相对于狭小的输尿管空间，结石下行困难，梗阻持续时间较长，症状维持时间也就越长；②输尿管的粗细：输尿管全长大约20-30cm，自上而下，会出现由粗到细的变化，平均直径约6-8mm，输尿管末端不扩张的情况下只有2-3mm，而且存在3处生理性狭窄，受“瓶颈效应”影响，结石总是卡在跟结石本身直径相当的地方。普遍的规律为结石越小，输尿管约越粗越好排。这是一般状况，归结到个体会有所差异，比如说，一个3-4mm的输尿管结石，经历了一年的时间还没排下来，提示可能有影响结石排出的因素存在，最常见的因素是输尿管狭窄或息肉包裹结石。输尿管狭窄息肉包裹结石这会给患者和临床医生造成一种假象，患者会认为结石很小而不去处理，随着时间推移，2周以上，机体会慢慢出现代偿，产生息肉包裹，疼痛会逐步缓解，直至消失，但包裹后的结石体积会增大，梗阻会更加明显，肾积水会逐步加重，造成肾功能损害，直至肾萎缩、肾功能丧失。而缺乏经验的临床医生可能会直观的认为小的结石很好取，殊不知忽略了结石远端输尿管狭窄的存在，给后期输尿管镜操作带来很大挑战。③结石梗阻的时间，时间越长，结石息肉包裹可能性越大，越难排。输尿管管腔已完全被息肉堵死当结石下行引起输尿管蠕动的同时，会产生疼痛信号，这种疼痛信号会传入脊髓（低位中枢），脊髓接收到疼痛信号会作出相应反馈，刺激输尿管，同时刺激胃肠道蠕动，机体会产生恶心、呕吐反应，当然，这只是一种学说，具体原因还不是太清楚。输尿管下段的结石，会刺激排尿中枢（S2-4），产生想解小便解不出来，想解大便解不出来的感觉，以及尿频、尿急这种尿路刺激症状，同时，部分患者会产生放射通，出现阴茎、阴囊、大阴唇、会阴区疼痛，这些表现可以伴随出现，也可以作为独立症状出现。这些不典型的症状就给结石的诊断蒙上了一层面纱，如何透过现象去看本质?对专科医师提出了挑战。2）结石引起发烧的认识:肾结石坠入输尿管，引发输尿管的梗阻，如果尿路存在细菌，或持续时间较久，细菌入侵，会出现上尿路感染或肾盂积脓：主观上的体验就是畏寒、寒战、高热：体温一直烧到最高点，畏寒、寒战才缓解，而后出现大汗，体温逐步下降或恢复到正常，这种发热表现往往出现在下午或晚上（可能跟糖皮质激素的节律性相关），如果这个规律被打破，出现早上或上午发热，预示着病情危重，即将而来的可能是重症感染。这种情况，再不去治疗或采取弱的抗菌素治疗，很快可能转入重症感染状态。此时，最需要做的是解除梗阻，可采取经皮肾穿刺造瘘引流或逆行留置输尿管支架解除患侧上尿路梗阻，同时配合有效的抗生素治疗，如果已经进入休克状态了，患者需毫不犹豫尽快去有能力解决问题的中心就诊。对于感染控制的问题，我们都知道疾病发生需要时间，同理，疾病恢复也有一个过程，此过程中，如果体温最高点在往下走或患者一般状况在好转，预示着感染趋向于控制，反之，预兆着疾病恶化。当然，我们越早治疗，预后越好，待到病入膏肓再去治疗，医生已经回天乏术了。3）结石引起肾积水和肾功能损害的认识:肾积水可能大家都熟悉，但很多人并不知道肾积水背后的影响，输尿管结石引起的积水是梗阻性的积水，因为结石堵在输尿管，肾脏产生的尿液无法通过输尿管排出，此时，肾脏还在不断产生尿液，梗阻部位以上输尿管、肾盂、肾盏就会扩张，在B超、CT、核磁上就会表现为肾积水，这种梗阻性的积水由于肾脏还在不断产生尿液，如果尿液产生的速度大于排出去的速度，就会出现积水越来越重，当然，我们的输尿管、肾盂、肾盏具有一定是顺应性（扩张能力），扩张的目的在于缓冲肾脏承受的压力，保护患侧肾脏，但这种代偿能力有限，长时间梗阻不解除，就会向失代偿转化，肾脏受损会进入加速期，肾脏会出现萎缩性的改变，B超、CT、核磁会提示肾积水加重，肾皮质变薄，薄到一定程度，肾脏就会变成薄薄的一张纸一样，这种情况，患侧肾脏基本就没什么功能了。如果早期解除梗阻，就像吹气球，如果吹起来，立刻将气体放掉，气球就会很快回到原来的状态，如果时间较长，再把气放掉，气球就难以回到原来的状态了。也就是说，这时候我们再去把输尿管结石取掉，并不能让积水消失，类似于有一股山泉从山上流下来，山下有一个水池，只有把这个水池灌满水，水才能继续往远处流去，已经扩张的空间就相当于那个蓄水池。当然，留置输尿管支架能暂时缓解肾积水，但并不能让肾积水消失。我们所能看到的表象是肾积水，但内在的本质是肾功能损害，一侧肾脏大约100万个肾单位，我们损失一部分、甚至一侧功能完全丧失，只要对侧肾功能正常，我们在化验时查肾功能（总肾功能）也是正常的，直到某一天，对侧肾脏病变，不足以满足机体生理需要，才会出现肌酐升高，肾衰竭。了解这些，我们再去选择合适的治疗方式治疗。总的原则是越早解除梗阻越好，治疗输尿管结石的根本目的是保护患侧肾功能，只有及时解除梗阻才能保护患侧肾功能，解除梗阻最有效的方式有三种:逆行留置输尿管支架、肾造瘘、取出结石或尽早促进结石排出，其次才是考虑取石的问题，最后才考虑费用（透析和肾移植的费用远大于当前治疗的费用）。＃＃以上是我作为一名泌尿专科医师对尿路结石的一些见解，希望对您有所帮助，有不足之处，请提宝贵意见。周二下午、周四上午、周六上午节假日或外出会议时除外，请参照医院微信小程序官网信息。

前列腺炎分急性和慢性，急性细菌性前列腺炎与感染有关，可以出现发热、会阴疼痛、尿频、尿急等症状，而慢性前列腺炎可以是细菌引起，也可以不依赖于细菌，这种病人可能更多见。 对于急慢性细菌性前列腺炎而言，抗感染对症治疗无可非议。 对于慢性非细菌性前列腺炎或慢性盆底疼痛综合征而言，这类病人遭受疾病折磨的时间最长，反复求医，精神、心理、躯体遭受严重创伤，却很难治愈。 那如何去治疗这类疾病呢？首先，我们需要对这类疾病有一个正确的认识。前列腺炎中慢性非细菌性性前列腺和慢性盆底疼痛综合征两种类型，目前原因并未清楚，感染引发炎症反应可能是这类疾病的始动因素，但在这类疾病进展过程中，炎症反应不一定是关键因素，而精神、躯体感知强化可能是导致这类疾病进展的或不易治愈的主要原因。这里解释一下，精神、躯体感知易感性：即当我们身体（机体）遭受各种因素打击，如感染、炎症、慢性缺血缺氧等，我们的身体会出现相应的不适，如尿频、尿急、尿不尽，下腹痛、会阴痛，盆底疼痛，腹股沟区疼痛，腰酸，勃起功能障碍，不育等等， 这时如果没有太在意这些症状，症状可能就会慢慢消失。如果太在意这些症状，或去网站查找、被误导，被强化这些症状，我们的身体（机体）就会变得更敏感（即阈值下降，更容易感知到不舒服），精神、心理层面就会变得更敏感，感知阈就会越来越低，轻易的刺激就能被感知到，不适的症状就会更明显，病人会不断去溯源（追溯源头），本身这个病到目前为止，病因并没有搞清楚，溯源是一个无法穷尽的过程。溯源思维陷入越深，疾病就会越重，治疗起来就会越困难。 这会使得这类疾病蒙上了一层神秘的面纱，反复求医、反复吃药、理疗等等，均不能缓解不适症状。而且，越在意这些症状，这些症状越明显，症状越明显，病人就会越担忧，越担忧迫使病人越频繁就医，形成一种恶性循环。 那如何阻断这个恶性循环呢？需要从几个方面着手：1）症状轻者，可以通过行为调节来治疗，即少坐，多锻炼，少吃辛辣、刺激性食物，多喝水，保暖，规律性生活，通过行为调节来提高我们机体的感知阈（微弱的刺激可能就感知不出来，症状就可能缓解）；2）症状较重者，需要药物辅助缓解症状，同时配合1）行为治疗来缓解症状；3）已经出现合并症阶段，如合并精神、心理障碍、强迫症、精神分裂症者，需要精神科进行精神、心理治疗，同时需要1+2）联合治疗。 最后简单总结一句：这个病的魅力在于难以忘怀，越难忘记，越无法自拔，有可能把自己陷进去，想要“治好”，最经典一句“忘了它，就好了”。 如何忘了它，有一些技巧，可以通过好大夫在线咨询。