甘肃成县人民医院科普号

患者陈＋＋，男，71岁。因“昏迷四小时，伴右侧肢体活动受限”以“脑出血”收住院。发病后12小时用“改良立体定向－软通道微创介入新技术治疗脑出血”。术后24小时颅内出血大部被清除，患者神志清晰。右侧肢体肌力0级。

成县公安局果断处置一起医闹事件，由死者段＋＋该村支书及其子纠集社会闲散人员七十多人，在医院设灵堂，烧冥纸，拒不将尸体移送太平间，侮辱，围攻，殴打医务人员，要挟医院赔赏七十三万元，并要求给围攻医院的七十多人每人每天发三百元生活费。这显然是一起医闹，期盼成县公安局进一步彻查，坚决打击。还医院一片净土。还医生尊严！！！

柏＋＋ 男 4岁，头部外伤2小时于2010－08－01，19：40住院，康县，于8月12日在全麻下用万特YL-1针行颅内血肿微创清除手术，手术中抽出陈旧性不凝瘀血20ml，手术后持续引流3天，复查头颅CT血肿完全清除，14日拔管。

1王**,男,26岁.于2009年5月14日,因车祸致头部及全身多处软组织挫伤,收住我院外科,当时患者神清,自觉头痛,恶心,呕吐,查头颅CT提示右侧额叶脑组织挫伤。经脱水,降颅压,止血等治疗两天后上述症状缓解,但于第十天患者又出现头痛,恶心,呕吐并嗜睡,查头颅核磁共振提示:额顶部硬膜外血肿，当天用LY-1针行颅内血肿微创清除术，术中抽出少量陈旧性积血，随后用尿激酶溶解血块四次后硬膜外血肿全部清除，上述症状消失，术后七天患者痊愈出院。

一、加速康复在关节骨科中的应用 随着世界人口老龄化的进程，关节置换术在全世界呈逐年上升趋势，据研究报道，至2030年，美国地区每年选抨行初次全髋关节置换术病人将比2005年增加174%达57万人， 选择行初次全膝关节置换术将增加673%达348万人。传统髋、膝关节置换术后病人的平均住院日为5 ~7天,Meyers的研究曾指出随着平均住院日的缩短,将导致术后并发症发生率的增高。出于对此种情况的顾虑，医疗花费的控制主要集中于减少植入假体的费用，然而，医疗改革提出的医疗质量控制强调在减少医疗费用的同时，提高病人的就医满意度。因此，如何优化疾病诊治过程中的各个环节，在提高病人满意度、减少住院时间的同时,不增加术后并发症的发生率成为一个亟须考虑和解决的问题。 加速康复外科在髋、膝关节置换术中的成功应用，使得这一问题得以解决。各种微创理念与优化手术操作技术的兴起，关节外科医师更加注重在手术过程中尽量减少剥离,避免软组织损伤;各种新型手术入路及器械的发明，使得真正的肌肉间隙人路成为可能。同时，选择行关节置换手术病人多为老年甚至卨龄病人,术前多并存一种或多种内科疾病；而术前正确的评估与处埋，可提高病人对手术打击的耐受力，同时也是保证手术安全的前提。另一方面，髋、膝关节置换手术出血量较大，术前术后疼痛反应明显，睡眠质量较差,完善的围术期血液管理、疼痛管理、睡眠管理，可降低手术应激，加快术后关节功能恢复,缩短住院时间，提高病人满意度，术后静脉血栓栓塞症、感染、脱位是髋膝关节置换术后的主要并发症，有效的围术期预防可显著降低术后再入院率。 因此，加速康复在关节置换术中的实施涉及到术前、术中、术后的方方面而，同时在实施过程中需要关节外科医师、内科医师、麻醉医师、护十、物理治疗师、心理治疗师等多个学科 的联合与配合。关于加速康复在关节置换术围术期的具体实施措施及方法,后续章节将逐一详细介绍，在此不再赘述。 在骨科的各个亚专业中,加速康复在关节骨科中的应用较早且较成熟。其临床应用效果也获得了较多的循证医学证据支持。Auyong等学者通过对比实施ERAS路径前后的病人数据,结果发现实施ERAS路径后，平均住院从76.6小时降低至56.1小时，术后30天再入院率从5.6%降低至2.4%，术后疼痛反应更轻，阿片类药物使用更少，术后功能恢复更好。加速康复关节外科在减少平均住院日的同时，另一重要目的在于改善病人围术期的主 观体验(free of risk)，提高病人满意度。Jones通过对8项临床研究进行系统评价后指出， ERAS髋、膝关节置换术后病人的生活质量（QOL)及病人满意度均较传统关节置换术后病人 高。但尚缺乏统一的定量评价标准，且国内尚缺乏相关研究。华西匡院骨科自2016年以来有101例全髋关节置换术病人严格执行ERAS措施,平均术后住院时间从以往的4. 7天缩短到3.2 天，且52例病人(51. 5% )术后住院时间≤48小时，具休的加速康复流程管理可参见以下内容。 二、加速康复在脊柱骨科及创伤骨科中的说用 与关节置换术相比，ERAS在脊柱骨科及创伤骨科中的探索仅限于特定的疾病种类及于手术方式中；其原因在于脊柱手术方式多变，手术时间较长，术后疼痛重且卧床时问长，创伤手术有其急诊性质也限制了 ERAS的应用。Wainwright等学者通过严谨、广泛的文献检索后发现，目前仅有四篇文献简单报道了 ERAS在脊柱手术病人屮的应用经验，其中三篇仅报道了单一的微创手术方式、多模式镇痛及恶心、呕吐管理、血液管理在促进术后病人康复中的作用，仅有一篇文献报道了联合应用术前宣教、早期下床活动、术后自我评判式康复锻炼及早期出院标准的REAS方案在退变性脊柱滑脱病人中的应用效果，研究结果也发现实施ERAS方案后，平均住院日降低了4.7天，基于有限的循证医学证据，笔者也认为ERAS在脊柱手术中的应用仍有待进一步深入研究，同时也应针对不同的疾病种类及手术方式制定更加细化的ERAS方案，但是，ERAS在脊柱手术屮是有效的，至少目前的证据支持在适当的病人中联合应用术前宣教、多模式疼痛管理、血液管理、早期活动及制定出院标准与康复方案将有助于加速病人术后功能康复。 据2014年一项《近十年我国各地区骨质疏松症流行病学状况》报告，目前我国60岁以上的老年人已达3亿，全国40岁以上的骨质疏松病人已达到1.12亿。骨质疏松病人易发生跌倒，导致骨折，其中以髋部骨折多见。国际骨质疏松基金会（IOF)报告也指出，在2010 年，中国50岁及以上的人口中发生了大约230万例骨折，这数字预计将在2050年上升到600万例。英国国家髋部骨折数据库显示，髋部骨折手术病人的平均住院日为（ 19.5 ± 4.9) 天。因此，有效的实施ERAS以减少住院日将有重大意义。目前关于ERAS、在髋部骨折病人的临床应用研究较少，暂无统一的ERAS方案，有待进一步研究。但髋部骨折病人与关节置换术病人类似，多为老龄人，并存疾病较多；且髋部骨折病人术前即存在明显隐性失血，术前需卧床，发生贫血、营养不良、肺部感染、尿路感染、静脉血栓栓塞症等并发症的风险较高。 因此，笔者认为除了关节置换术ERAS方案外，髋部骨折病人ERAS的成功实施需更多关注 营养支持、血液管理、早期活动及并发症预防。

中暑了，怎么办？可以这样治疗： 1.停止活动并在凉爽、通风的环境中休息。脱去多余的或者紧身的衣服。 2.如果患者有反应并且没有恶心呕吐，给患者喝水或者运动饮料。也可服用藿香正气水等中药。 3.让患者躺下，抬高下肢15～30cm。 4.用湿的凉毛巾放置于患者的头部和躯干部以降温，或将冰袋置于患者的腋下、颈侧和腹股沟处。 5.如果30分钟内患者情况没有改善，寻求医学救助。如果患者没有反应，开放气道，检查呼吸并给予适当处置。 6.对于重症高热患者，降温速度决定预后。体温越高，持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差。体外降温无效者，用4℃冰盐水进行胃或直肠灌洗，也可用4℃的5%葡萄糖盐水或生理盐水1000～2000ml静脉滴注，既有降温作用，也适当扩充容量，但开始速度宜慢，以免引起心律失常等不良反应。 7.严重的中暑，就叫热射病，必要时，需行床旁血液净化治疗。 8.加强监测和对症治疗。

骨质疏松性骨折是中老年最常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的严重阶段，具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点。而我国骨质疏松性骨折的诊疗现状是诊断率低、治疗率低、治疗依从性和规范性低。2008年，中华医学会骨科学分会发布了《骨质疏松骨折诊疗指南》，对我国骨质疏松性骨折的诊断及治疗起到了巨大的指导和规范作用。 为了及时反映当今骨质疏松性骨折手术和药物治疗的新理念和循证医学进展，优化骨质疏松性骨折诊疗策略，规范骨科医生诊疗行为，自2015年5月开始，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组及《中华骨科杂志》编辑部组织国内本领域的专家，针对原指南的不足，参考近年来国内外对骨质疏松性骨折防治的指南，遵循科学性、实用性和先进性的原则，对原指南进行更新。 一、定义 (一)骨质疏松性骨折 为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到"通常不会引起骨折外力"而发生的骨折，亦称脆性骨折(fragility fracture)。"通常不会引起骨折外力"指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。骨质疏松性骨折与创伤性骨折不同，是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变，是骨强度下降的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果。 (二)骨质疏松症(osteoporosis, OP) 以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨密度和骨质量。 骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。本指南仅针对原发性骨质疏松症导致的骨质疏松性骨折而制定。 二、流行病学及其特点 2013年国际骨质疏松基金会(International Os?teoporosis Foundation，IOF)报告：全球每3 秒钟有1例骨质疏松性骨折发生，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折，50%初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折;女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍。骨质疏松性骨折可造成疼痛和重度伤残，髋部和椎体发生骨质疏松性骨折可降低患者预期寿命，长期卧床者的致死率可达20%、永久性致残率可达50%。 骨质疏松性骨折具有以下特点：①骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症;②骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合;③同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大;④骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果;⑤内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收;⑥多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性。 骨质疏松性骨折多见于老年人群，尤其是绝经后女性。发生的常见部位有：胸腰段椎体、髋部(股骨近端)、腕部(桡骨远端)、肱骨近端等;发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 三、骨质疏松性骨折的诊断 (一)临床表现 可有疼痛、肿胀和功能障碍，可出现畸形、骨擦感(音)、反常活动;但也有患者缺乏上述典型表现。具有骨质疏松症的一般表现。 (二)影像学检查 1.X线：可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除具有骨折的表现外，还有骨质疏松的表现。 2.CT：常用于判断骨折的程度和粉碎情况、椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况。 3.MRI：常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折，并进行鉴别诊断等。 4.全身骨扫描(ECT)：适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。 (三)骨密度检查 拟诊为骨质疏松性骨折的患者建议行骨密度检查。双能X线吸收法(dualenergy X-ray absorpti?ometry, DXA)测量值是世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推荐的骨质疏松症评估方法，是公认的骨质疏松诊断的金标准。 参照WHO推荐的诊断标准，DXA测定骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差为正常(T值≥-1.0 SD);降低1~2.5个标准差为骨量低下或骨量减少(-2.5 SD< T值40%)。引起疼痛的骨折椎体即为疼痛责任椎体，可根据骨折节段局部的压痛、叩击痛，结合MRI或ECT结果综合判断。 2. 治疗 (1)非手术治疗 适用于症状和体征较轻，影像学检查显示为轻度椎体压缩骨折，或不能耐受手术者。治疗可采用卧床、支具及药物等方法，但需要定期进行X线片检查，以了解椎体压缩是否进行性加重。 (2)手术治疗 椎体强化手术，包括椎体成形术(PVP)和椎体后凸成形术(PKP)，是目前最常用的微创手术治疗方法，适用于非手术治疗无效，疼痛剧烈;不稳定的椎体压缩性骨折;椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死;不宜长时间卧床;能耐受手术者。高龄患者宜考虑早期手术，可有效缩短卧床时间，减少骨折并发症的发生。绝对禁忌证：不能耐受手术者;无痛、陈旧的骨质疏松性椎体压缩性骨折;凝血功能障碍者;对椎体成形器械或材料过敏者。相对禁忌证：椎体严重压缩性骨折，椎管内有骨块;有出血倾向者;身体其他部位存在活动性感染者;与椎体压缩骨折无关的神经压迫引起的根性痛。 术中应避免发生骨水泥渗漏，必要时可选用网袋技术或遥控骨水泥注射技术加以预防。另外，术中还可以同时取活检，以便与肿瘤引起的脊柱压缩性骨折进行鉴别。 对有神经压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折患者，可考虑行开放手术治疗。术中可采用在椎弓根螺钉周围局部注射骨水泥、骨水泥螺钉、加长和加粗椎弓根钉或适当延长固定节段来增强内固定的稳定性。 (二)髋部骨折 1.诊断 骨质疏松性髋部骨折主要包括股骨颈骨折和转子间骨折，是骨质疏松症最严重并发症，具有致畸率、致残率高、病死率高、恢复缓慢的特点，骨折后第1年内的死亡率高达20%~25%，存活者中超过50%的患者会留有不同程度的残疾。根据临床表现和影像学可明确诊断。治疗骨质疏松性髋部骨折的目的是尽快采取有效的措施，恢复患者的负重功能，减少卧床时间。 2.治疗 (1)股骨颈骨折：常采用Garden分型评估骨折的稳定性和移位程度。老年骨质疏松性股骨颈骨折推荐尽早手术治疗，包括闭合或切开复位内固定术、人工关节置换术等。对于骨折移位不明显的稳定型骨折或合并内科疾病无法耐受手术者，可以酌情采用外固定架或非手术治疗。 选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命等因素来决定。对高龄、全身情况较差、预期寿命不长者，可考虑行人工股骨头置换，以缩短手术时间，减少术中出血，满足基本的日常生活要求;否则行人工全髋关节置换术。 (2)股骨转子间骨折：常采用Evans分型和AO分型。目前，主要治疗手段是闭合或切开复位内固定，包括髓内和髓外固定。从生物力学角度，髓内固定更具优势。人工髋关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅当作一种补充手段。 (三)桡骨远端骨折 1.诊断 根据病史、体检及X线检查基本可作出诊断。桡骨远端骨质疏松性骨折多为粉碎性骨折，易累及关节面，骨折愈合后常残留畸形和疼痛，造成腕关节和手部功能障碍，屈伸和旋转受限。 2.治疗 对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、能够恢复桡骨茎突高度者，可采用手法复位、石膏或小夹板外固定等非手术治疗。 对累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折、不稳定的桡骨远端骨折、手法复位后桡骨短缩超过3 mm、侧位X线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2 mm、手法复位不满意者可采用手术治疗，目的是恢复关节面的平整及相邻关节面的吻合关系，重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。手术方法可根据骨折的具体情况选择，包括经皮撬拨复位克氏针内固定、外固定支架固定、切开复位钢板内固定、桡骨远端髓内钉固定等。 (四)肱骨近端骨折 1.诊断 肱骨近端骨质疏松性骨折，因骨质条件欠佳而常导致复位和固定困难，尤其是粉碎性骨折，可出现肱骨头坏死、肩关节脱位或半脱位，严重影响关节功能。临床可根据X线检查判断骨折类型，通过CT扫描明确主要骨块移位及压缩程度，而MRI则有助于判断肩袖损伤。 2.治疗 无移位的肱骨近端骨折可采用非手术治疗，方法为颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带固定或肩部支具固定等。有明显移位的肱骨近端骨折建议手术治疗，可根据患者具体情况采用闭合或切开复位内固定。内固定可选择肱骨近端解剖型钢板、锁定钢板、肱骨近端髓内钉等。克氏针、螺钉、张力带固定操作简便，对组织损伤小。对肱骨近端Neer分型三或四部分的严重粉碎性高龄骨折患者，可考虑行人工肱骨头置换术。 六、骨质疏松性骨折药物干预 (一)干预目的 骨质疏松性骨折的病理基础是骨质疏松，骨折后应积极采用规范的抗骨质疏松药物治疗，其目的是缓解疼痛，抑制急性骨丢失，提高骨量，改善骨质量，降低再骨折发生率。 (二)干预药物 1.基础药物 (1)钙剂，可改善骨矿化、减缓骨量丢失。 (2)维生素D，可促进钙吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折风险。 钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程。 2.抗骨质疏松药物 (1)抑制骨吸收类药物 ①双膦酸盐类：可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位再骨折发生率;主要包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸(5mg;注意4mg剂量唑来膦酸无临床适应证，仅用于治疗转移性肿瘤)、伊班膦酸钠。 ②选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：可选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合，发生不同的生物效应，降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度。 ③降钙素类：可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量，对骨质疏松性骨折后的急性骨丢失和疼痛有较好的治疗作用;主要包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等。 ④雌激素：能抑制骨转换、阻止骨量丢失，可提高椎体和髋部骨密度。绝经后骨质疏松性骨折患者建议在专科医生指导下个体化运用。 (2)促进骨形成类药物 重组人甲状旁腺激素片段1?34(rhPTH1?34)，具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，显著降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。 (3)活性维生素D类 主要包括骨化三醇及其类似物——阿法骨化醇，适用于绝经后骨质疏松症，但不推荐作为日常补充。老年人、肾功能不健全及1α羟化酶缺乏患者建议补充活性维生素D。 (4)维生素K类 四烯甲萘醌可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨质疏松性骨折再骨折发生率。 (5)中成药 人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等中成药对骨质疏松性骨折患者有减轻疼痛、提高骨密度的疗效。 需要强调的是，不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物。 (三)干预原则 骨质疏松性骨折抗骨质疏松药物干预需要根据骨质疏松严重程度，注重个体化原则，考虑药物的适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等诸多因素，合理应用。 1.骨质疏松性骨折后，早期钙和维生素D用药剂量可酌情增加;钙剂应注重元素钙含量，推荐补充元素钙1000 mg/d;普通维生素D补充剂量推荐为800IU/d。 2.骨质疏松性骨折发生前，已使用抗骨质疏松药物者，应重新评估骨质疏松状况，不建议盲目停药。 3.骨质疏松性骨折发生前，未使用抗骨质疏松药物者，应在骨折处理后，患者全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗。 4.骨质疏松性骨折后，规范的双膦酸盐使用对骨折愈合无不利影响。双膦酸盐使用应参考下列情况。 (1)双膦酸盐类药物联合钙和维生素D应用，可提高抗骨质疏松疗效。 (2)口服双膦酸盐类药物，禁用于导致食管排空延迟的食管异常(狭窄或迟缓不能)、不能站立或坐直至少30min者、对产品任何成分有过敏者、低钙血症。 (3)静脉注射双膦酸盐类药物时，少数患者可能会出现一过性发热反应，建议在静脉使用双膦酸盐类药物的同时，选用非甾类抗炎药物5~7d。 (4)当患者肌酐清除率低于35ml/min时，静脉双膦酸盐禁用，口服双膦酸盐不推荐使用。 5.骨质疏松性骨折属于骨质疏松严重阶段，下列情况是使用促骨形成类药物的参考条件。 (1)对已使用抗骨吸收药物治疗多年而发生骨质疏松性骨折患者，建议停用抗骨吸收类药物，选用促骨形成类药物。 (2)65岁以上女性骨质疏松性椎体骨折且骨密度低于-2.5 SD、绝经后女性多次发生骨质疏松性椎体骨折或髋部骨折、运用双膦酸盐后仍发生骨质疏松性骨折的患者，推荐使用促骨形成药物。 (3)多发性骨质疏松性骨折患者，可以使用促骨形成药物。 6.降钙素对缓解骨质疏松性骨折骨痛有益，可减少骨折后急性骨丢失，建议在骨质疏松性骨折的制动患者中短时间(3个月)使用。 7.对围绝经期骨质疏松性骨折患者，更年期症状(血管舒缩症状)明显，可选用雌激素;无明显更年期症状，可选用选择性雌激素受体调节剂(SERMs);需在专科医生指导下使用。 8.骨质疏松性骨折后抗骨质疏松治疗，应注重长期干预，通常在骨折愈合后还需坚持定期随访，提高药物干预的依从性。 (四)干预对骨折愈合和内植物影响 骨质疏松性骨折后，应用钙剂和活性维生素D可提高患者成骨活性指标，增加骨痂面积。应用双膦酸盐会出现骨痂增大、矿化增加，未见骨折延迟愈合;使用rhPTH1?34，可促进骨折区骨痂形成。 骨质疏松性骨折内固定手术后，应用双膦酸盐类药物可抑制骨量的进一步丢失，提高内固定物的稳定性，降低内固定移位的发生率。 骨质疏松性髋部骨折人工关节置换术后，应用双膦酸盐类药物可提高髋部骨量，减少假体周围骨丢失，降低假体松动发生率。 骨质疏松性椎体骨折内固定术后，应用rhPTH1?34可提高椎体骨量，降低椎弓根螺钉松动的发生率。 (五)干预注意事项 1.干预疗程 双膦酸盐类药物疗程一般为3~5年，而后再根据治疗后骨代谢指标改变、再骨折风险程度改变决定"继续用药"或"停药观察(药物假期)"。rhPTH1?34使用不超过2年。 激素类和生物制剂类药物一旦停用，其疗效即消退，需序贯其他治疗。雌激素和选择性雌激素受体调节剂尚无明确疗程限定，使用时间可根据治疗效果确定。 2.随访和评估 (1)使用抗骨质疏松药物干预后，应保持定期随访，了解并处理不良反应、骨折愈合情况、临床症状改善情况、再骨折预防实施情况等。 (2)抗骨质疏松治疗效果，早期可观察骨转换指标，如P1NP和S?CTX的改变，并帮助提高干预依从性。抗骨质疏松治疗1年后，可比较双能X线骨密度是否超过最小有意义变化值，以评估疗效。 3.药物转换 对于确定治疗无效患者，IOF专家组提出的药物转换原则可供参考：转换为更强效的同一类型抗骨吸收的药物;口服剂型药物转换为注射剂型药物;抗骨吸收类药物转换为促骨形成类药物。 七、术后再骨折风险评估及处理 (一)骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估 骨质疏松性骨折术中及术后仍然存在发生骨折风险，甚至更高，因此骨折风险评估对骨质疏松性骨折的治疗和预防有重要的意义。 骨密度是经典的骨质疏松性骨折风险预测因素，其代表70%的骨强度，骨密度每下降1个标准差，被检测的骨骼区域骨折风险增加1.5~3.0倍。骨小梁结构和骨转换对骨强度也有重要意义。此外，高龄、女性等因素与再骨折风险相关。肌少症在骨质疏松和骨质疏松性骨折发病中的作用逐渐受到重视，肌力和平衡能力评定有助于评估跌倒风险。 抗骨质疏松治疗，包括药物治疗及功能锻炼，有助于降低再骨折风险。 (二)骨质疏松性骨折术后再骨折处理 骨质疏松性骨折后再骨折既可以发生于原有骨折部位，也可以发生于其他部位。对于骨质疏松性骨折术后再骨折，尤其应该重视局部和全身的抗骨质疏松治疗。骨质疏松性骨折术后原位再骨折则常与骨折不愈合或延迟愈合有关，需要根据具体原因选择保守治疗、增加或更换内固定、植骨甚至关节置换手术。 八、康复与并发症预防 骨质疏松性骨折，尤其是脊柱和髋部骨折，常见的并发症包括静脉血栓形成、肺部感染、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外等，严重者甚至可导致死亡，远期还可能残留疼痛和肢体功能障碍。除与相关专业医生协作开展并发症防治外，骨折后及手术后尽早指导患者进行适当的康复锻炼，对于并发症的预防和骨折远期疗效的提高有重要帮助。 骨质疏松性骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折的康复规律，又要考虑到患者骨质量差和骨折愈合缓慢的特点，可根据具体情况采用多种康复措施，例如：疼痛管理、饮食及生活习惯指导、运动康复、康复辅具的使用、骨质疏松健康知识教育、中医药康复等，可在康复科医生协助下完成。 (一)围手术期康复与并发症预防 对于脊柱和髋部骨折，在内固定或关节置换术基础上，应鼓励患者在医护人员的指导下尽早坐起和站起，以缩短卧床时间，减少卧床相关并发症的发生。髋部骨折术后宜循序渐进地进行关节功能的主动活动和被动运动，尤其是患肢主动活动。采用髓内固定或关节置换的患者，术后可尽早尝试患肢部分负重;采用锁定钢板等髓外固定技术的患者，患肢下地负重时间需适当推迟;关节置换术后早期，应根据采用的手术入路，适当限制关节活动范围;椎体成形术后12h，患者可尝试坐起，24h后可尝试站立，腰背部肌肉力量训练和平衡训练有助于加速患者恢复。 桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后，应重视关节活动度、肌肉力量等康复训练。肩关节骨折后的康复训练通常由被动运动开始，可在上肢吊带或外展架上行前屈、外旋运动，待疼痛缓解后，逐步开始行主动肌力锻炼和关节活动度训练等。 (二)围手术期后的康复 围手术期后的康复措施主要包括运动康复、物理疗法和个性化的康复辅具，这些康复措施有助于改善骨折后残留的肢体疼痛、肿胀及功能障碍，增加骨强度，改善肢体协调性以避免跌倒，提高患者生活质量。 本指南仅为学术性指导意见，随着医学的发展，其中的某些内容需不断完善，临床实施方案必须依据临床具体情况制定，采取各种预防及治疗措施前，请参阅相关产品说明。

全国最佳医院排名排名标准：1.评比原测：以某一专科领域为基础2.科室级别、床位数3.人员配备：科室技术力量是否雄厚、正副教授数量4.研究成果：是否具备国家级研究中心、年科研论文数量、年SCI被引论文数量5.业务水平：日均门诊量、年住院人次、病死率等6.同行评议：业界的知名度和临床医护人员的评价7.患者满意度调查：通过在线调查、网下调查表填写等多种方式获得全国最佳医院排名-综合排名...No.1 北京协和医院... 5No.2 广州中山一院... 6No.3 上海华山医院... 6No.4 解放军总院（301医院）... 6No.5 上海瑞金医院... 7No.6 北京天坛医院... 7No.7 西安西京医院... 7No.8 上海仁济医院... 8No.9 广东省人民医院... 8No.10 武汉同济医院... 9全国最佳医院排名-神经内科... 9No.1 北京宣武医院... 9No.2 吉林大学第一临床医院... 9No.3 北京中医药大学附属东直门医院... 10No.4 北京天坛医院... 10No.5 北京协和医院... 10No.6 河北医科大学第二医院... 10No.7 北京军区总院... 11No.8 上海市中医医院... 11No.9 复旦大学医学院儿科医院... 11No.10 浙江省中医院... 11全国最佳医院排名-神经外科... 11No.1 北京天坛医院... 11No.2 上海华山医院... 12No.3 哈尔滨医科大学第一临床医院... 12No.4 西安唐都医院... 12No.5 上海长征医院... 12No.6 广州珠江医院... 13No.7 上海仁济医院... 13No.8 北京大学航天中心医院... 13No.9 重庆新桥医院... 13No.10 浙江大学附属第二医院... 13全国最佳医院排名-肿瘤科... 14No.1 中山大学肿瘤医院... 14No.2 中国医学科学院肿瘤医院... 14No.3 天津市肿瘤医院... 14No.4 复旦大学附属肿瘤医院... 14No.5 第二军医大学东方肝胆外科医院... 15No.6 北京肿瘤医院... 15No.7 湖南省肿瘤医院... 15No.8 第一军医大学附属南方医院... 15No.9 广东省人民医院... 15No.10 北京市广安门医院... 16全国最佳医院排名-心血管病专科... 16No.1 北京阜外医院... 16No.2 北京安贞医院... 16No.3 北京协和医院... 16No.4 上海长海医院... 16No.5 武汉协和医院心血管疾病研究所... 17No.6 上海新华医院... 17No.7 哈尔滨医科大学第一临床医学院... 17No.8 西安西京医院... 17No.9 广东省心血管病医院霍英东心脏中心... 18No.10 武汉亚洲心脏病医院... 18全国最佳医院排名-耳鼻喉科... 18No.1 北京同仁医院... 18No.2 北京协和医院... 18No.3 解放军总院（301医院）... 18No.4 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院... 19No.5 上海仁济医院（西部）... 19No.6 山东大学齐鲁医院... 19No.7 海军总医院... 19No.8 中山大学肿瘤医院... 20No.9 郑州大学第一附属医院... 20No.10 湖北省人民医院... 20全国最佳医院排名-眼科... 20No.1 北京同仁医院... 20No.2 北京协和医院... 21No.3 中山医科大学中山眼科中心... 21No.4 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院... 21No.5 天津眼科医院... 21No.6 温州医学院附属眼视光医院... 21No.7 山西省眼科医院... 22No.8 解放军总院（301医院）... 22No.9 西京医院... 22No.10 北京大学人民医院... 22全国最佳医院排名-骨科... 22No.1 北京积水潭医院... 22No.2 解放军总院（301医院）... 23No.3 上海长征医院... 23No.4 北京大学第三医院... 23No.5 广州军区广州总院... 23No.6 上海瑞金医院... 24No.7 北京大学人民医院... 24No.8 山西医科大学第二医院... 24No.9 广州中医药大学第一附属医院... 24No.10 宁波市第二医院... 24全国最佳医院排名-妇产科... 25No.1 北京协和医院... 25No.2 复旦大学附属妇产科医院... 25No.3 北京妇产医院... 25No.4 武汉同济医院... 25No.5 四川大学华西第二医院（华西妇产儿童医院）... 26No.6 上海仁济医院... 26No.7 广州中山一院... 26No.8 广州中医药大学附属第一医院... 26No.9 黑龙江中医药大学附属第一医院... 27No.10 青海红十字医院... 27全国最佳医院排名-烧伤科... 27No.1 北京积水潭医院... 27No.2 重庆西南医院... 27No.3 北京解放军304医院... 28No.4 上海瑞金医院... 28No.5 上海长海医院... 28No.6 甘肃省人民医院... 28No.7 西安西京医院... 28No.8 天津市第四医院... 29No.9 广州中山一院... 29No.10 长沙湘雅医院... 29全国最佳医院排名-口腔科... 29No.1 四川大学华西口腔医院... 29No.2 北京大学口腔医院... 29No.3 上海市第九人民医院... 30No.4 第四军医大学附属秦都口腔医院... 30No.5 武汉大学附属口腔医院... 30No.6 北京协和医院... 31No.7 天津市口腔医院... 31No.8 广东省口腔医院... 31No.9 中山大学附属光华口腔医院... 32No.10 浙江大学医学院附属二院... 32全国最佳医院排名-消化内科... 32No.1 广州南方医院... 32No.2 上海仁济医院... 33No.3 北京协和医院... 33No.4 北京军区总院... 33No.5 西安西京医院... 33No.6 复旦大学附属中山医院... 34No.7 浙江省中医院... 34No.8 浙江大学医学院附属第一医院... 34No.9 重庆医科大学第二医院... 34No.10 北京地坛医院... 34全国最佳医院排名-呼吸内科... 35No.1 武汉同济医院... 35No.2 广州医学院第一附属医院... 35No.3 北京协和医院... 35No.4 重庆新桥医院... 35No.5 北京红十字朝阳医院... 36No.6 中国医科大学附属一院... 36No.7 江西中医学院附属医院... 36No.8 四川大学华西医院... 36No.9 北京东直门医院... 36No.10 山西医科大学第一附属医院... 37全国最佳医院排名-内分泌科... 37No.1协和医院... 37No.2上海仁济医院... 37No.3长沙湘雅二院... 37No.4天津医科大学代谢病医院... 37No.5上海市瑞金医院... 37No.6中山大学附属第一医院... 37No.7福建医科大学附属协和医院... 37No.8安徽医科大学第一附属医院... 37No.9北京中医药大学东方医院... 37No.10广西医科大学附属第一医院... 37全国最佳医院排名-儿科... 37No.1上海市新华医院... 37No.2北京儿童医院... 38No.3北京大学第一医院... 38No.4重庆医科大学附属儿童医院... 38No.5复旦大学附属儿童医院... 38No.6南京中医药大学第二附属医院（江苏省第二中医院）... 38No.7西安市西京医院... 38No.8湖北十堰市太和医院... 38No.9济南市儿童医院... 38No.10天津市肿瘤医院儿童肿瘤科... 38全国最佳医院排名-泌尿外科... 38No.1北京大学第一医院... 38No.2上海长征医院... 38No.3北京朝阳医院... 38No.4中山医科大学附属一院... 38No.5天津医科大学第二医院... 38No.6四川大学华西医院... 38No.7重庆西南医院... 38No.8武汉大学人民医院... 38No.9福建医科大学附属协和医院... 38No.10南京鼓楼医院... 38

截瘫指数截瘫指数是指脊髓损伤后出现瘫痪，但由于损伤程度不同，瘫痪的表现也有差异，截瘫指数是将瘫痪程度量化，瘫痪指数分别用0，1，2表示，0代表没有或基本没有瘫痪;1代表功能部分丧失；2代表完全或者接近完全瘫痪；一般记录肢体的自主运动，感觉及两便的三项功能，最后数量相加即是该病人的截瘫指数。治疗神经修复疗法是提取神经元因子针对细胞修复治疗，神经元因子可进行复制、增殖，同时部分细胞分化为神经元、星形胶质及少突胶质细胞，成为神经系统的细胞组成，形成神经系统的结构和功能基础，促进功能的恢复。其特点能够迅速修复受损细胞，促进新细胞再生，达到康复治疗目的。护理一、器材准备：(一)准备翻身床或硬板床。(二)颈椎骨折合并高位截瘫，宜用弹簧软垫，应准备急救器材，如吸引器，所管切开包、氧气和急救药品，颈两侧用砂袋固定，防止颈部转动。二、并发症的防治：(一)保持呼吸道通畅及予防肺炎，应经常鼓励并积极协助病人咳嗽排痰，分泌物多时有窒息的危险，应及早作气管切开，及时排痰，使呼吸道通畅，吸痰后可滴入糜旦白酶数滴以防呼吸道感染。(二)防止高热中暑：体温39℃给予物理降温，用冰袋冷敷，温水擦浴，T39℃以上可用酒精，温水擦浴。截瘫指数截瘫指数是指脊髓损伤后出现瘫痪，但由于损伤程度不同，瘫痪的表现也有差异，截瘫指数是将瘫痪程度量化，瘫痪指数分别用0，1，2表示，0代表没有或基本没有瘫痪;1代表功能部分丧失；2代表完全或者接近完全瘫痪；一般记录肢体的自主运动，感觉及两便的三项功能，最后数量相加即是该病人的截瘫指数。评定标准脊髓损伤后及时准确的神经功能检查，对于损伤程度的正确判断、拟定治疗方案以及推测预后具有重要的指导意义。截瘫指数法 评定指标包括感觉、运动、括约肌功能三项。每项分为0，1，2三级。也就是截瘫指数0为正常，6代表完全性截瘫，1～5分为不完全性截瘫。Frankel法 其将损伤平面以下感觉和运动存留情况分为五个级别(表1)。 等级功能状况A损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失B损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉C损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在D损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走E深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射国际脊髓损伤神经分类标准 国际脊髓损伤神经分类标准的神经检查包括感觉检查、运动检查及肛门指检，测试肛门外括约肌。感觉检查主要是检查身体两侧各自的28个皮区的关键点，在每个关键点上检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分(0为缺失；1为障碍；2为正常。不能区别钝性和锐性刺激的感觉评为0)。运动检查主要检查身体两侧各自10对肌节的关键肌。检查顺序为从上到下，各肌肉的肌力均使用0～5临床分级法。脊髓损伤的治疗技术药物治疗 对于脊髓损伤的药物治疗，目前应用最多的是大剂量皮质激素，此类药物对消除脊髓水肿、改善脊髓微循环、防止再灌注损伤，对稳定溶酶体膜，提高神经元及其轴突对继发损伤的耐力均有一定的作用，为手术治疗争夺时间。 手术治疗脊柱脊髓损伤的手术治疗目的是最大限度地使神经损伤恢复，骨折复位固定，使脊柱稳定，无痛，允许患者早期活动。治疗的选择依赖于骨折的类型、脊髓损伤程度、损伤水平和时间。后路减压内固定 在不稳定型骨折，脊柱畸形，椎体高度丧失，后凸成角，骨块突入椎管内，压迫脊髓。后路手术通过植入物撑开力在矫正后凸的同时恢复脊柱前、后高度，达到减压的目的。常用的有Roy-Camile、Dick、RF、APF、AF及TSRH。对于上述几种内植物都有各自的优缺点，它们之间不能相互代替。前路减压内固定 前路减压可增加轴浆流动，减少缺血，使神经功能恢复。目前常用的前路内固定器有Kaneda、Yuan钢板等，其它前路内植物的研究仍属于实验阶段，还有待进一步完善。神经因子的应用 NTF分为神经生长因子(NGF)家族和非NGF家族。NTF是神经系统最重要的生物活性因子之一，有促进和维护神经细胞生长、生存、分化和执行功能的作用。这项技术目前仍处于研究阶段，有待临床的进一步探讨。其它实验性方法 其它实验修复脊髓损伤的方法还有：①周围神经脊髓内移植；②胚胎脊髓移植；③雪旺氏细胞移植；④大网膜移植；⑤外周靶组织移植；⑥抑制胶质瘢痕形成；⑦用抗体阻断抑制蛋白的作用；⑧脉冲电磁场或高压氧治疗等。虽有一定的治疗效果，但不及神经移植，因此仍在积极进行实验探讨。但可以预料随着分子生物学的发展和应用，将会给脊髓损伤的患者带来福音。护理措施 一、器材准备： (一)准备翻身床或硬板床。 (二)颈椎骨折合并高位截瘫，宜用弹簧软垫，应准备急救器材，如吸引器，所管切开包、氧气和急救約品，颈两侧用砂袋固定，防止颈部转动。 二、并发症的防治： (一)保持呼吸道通畅及予防肺炎，应经常鼓励并积极协助病人咳嗽排痰，分泌物多时有窒息的危险，应及早作气管切开，及时排痰，使呼吸道通畅，吸痰后可滴入糜旦白酶数滴以防呼吸道感染。 (二)防止高热中暑：体温39℃给予物理降温，用冰袋冷敷，温水擦浴，T39℃以上可用酒精，温水擦浴。

Gustilo-Anderson分类最为常用，共分为四型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染程度。1型：伤口长1cm左右，污染少，软组织有生机，或者轻微损伤。2型：伤口在1cm以上，软组织损伤不广泛，皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤。3型：骨呈节段粉碎骨折并暴露，合并软组织广泛损伤或有皮肤剥脱伤。4型：骨和软组织严重损伤，或合并血管神经损伤，或断肢。anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为"3型。Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。1984年gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个"亚型；即ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位〔2〕。anderson-Gustilo的分类法是目前"国际上最常用的方法之一。 我国学者王亦璁认为这"种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为：（1）自内而外的开放骨折；（2）自外而内的开放骨折；（3）潜在性开放骨折。朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度。Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露；Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显；Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重。 为了对开放性骨折、脱位的性质和伤情做出正确评价，用以指导临床工作，不少学者根据伤因或损伤程度进行分类，常用的有以下3种：根据伤因及损伤情况分类1．切割伤或穿刺伤多锐器或骨折端穿破皮肤造成。创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜行。创口污染不严重，容易确定损伤范围。清创容易彻底，如果处理适当，疗效较好。2．撕裂、剥脱伤皮肤或肌肉等可有较大面积的撕裂或剥脱，创口面积大而且不规则，并有不同程度的污染，骨折多呈粉碎性。并且可有皮肤缺损，但损伤组织一般挫灭不严重。3．绞轧、挫灭伤多由重物压砸，车轮机器绞轧等所致，骨折多为粉碎性或多节骨折，损伤组织多半失去活力，重者可以形成创伤性断肢。4．枪弹伤多为子弹或弹片等所致的投射伤。创口大小范围及深度等与投射物的速度和爆炸力强弱有直接关系。根据损伤性质和皮肤等软组织损伤特点分类1．A类自内向外的开放性骨折，可分为以下几种：A1(尖端哆出)：骨折端由内向外刺破皮肤。伤口一般不足2cm，软组织损伤轻，骨端很少外露。例如胫骨骨折，近骨折端刺破小腿前侧皮肤。A2(钝端哆出)：宽钝的骨折端由内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨端直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫灭伤。A3(哆出撕裂)：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵轴撕裂，长度可达20cm以上，伤口边缘挫灭严重，肌肉可有较严重的损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死，彻底清创后常可遗留较大缺损。2．B类自外向内的开放骨折，可分为以下几个亚型：B1(高速贯穿伤)：为子弹、弹片等高速贯穿物穿破皮肤、软组织，击断骨骼。伤口大小取决于贯穿物。伤口内部肌肉组织损伤程度可因贯穿物性质不同而各异。骨折多呈粉碎性，多见于战伤。B2(锐器砍伤)：造成皮肤裂伤和骨折，如刀斧伤等。创缘较整齐，挫灭不严重，骨折移位不明，伤口虽长但皮肤损伤面积不大。B3(打击压砸伤)：重物直接打击局部造成。皮肤损伤往往极不规则，因致伤物不同而各异，均有一定范围的挫灭伤骨折多呈粉碎性，不易正确判断范围。B4(碾轧撕脱伤)：多为重物挤压或机器绞轧所致。皮肤有广泛撕脱伤，可合并深部如肌肉、神经、血管等损伤。骨折常为多发或多段伤，移位严重并可能有缺损，是开放性骨折中最严重的一类。)按损伤程度分类I型：创面清洁，创口小于lcm；Ⅱ型：创口撕裂伤大于1cm，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等；Ⅲ型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢(枪弹伤、农业机器伤、机器绞伤和大血管伤等均属此类)。AO骨折分类.PPT1骨折AO分类由5位诊断数码组成，前两位表示部位，后三位表示形态特点2部位编码：1肱骨，2尺桡骨，3股骨，4胫腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髌骨，91.2锁骨，91.3肩胛骨3骨干骨折分型：A简单骨折，B楔形骨折，C复杂骨折。骨端骨折分型：A关节外骨折，B部分关节内骨折，C完全关节内骨折4股骨颈骨折为31.A5骨端包括骨骺和干骺端，以节段之最宽部为边长画正方形，即为骨端之节段，但31及44除外骨不愈合和延迟愈合的Weber-Cech分类Judet以及后来的Muller、Weber、Cech等人将假关节或骨不连分为两种类型，第一种骨折端血管增生或肥大，有明显的生物学反应；血管丰富型(肥大型)，骨折端富有生命力，产生明显的生物学反应。摄取锶85研究显示骨折端血供丰富。这种类型又可分为以下几种亚型： ①“象足”型(骨痂过盛型)骨不连：骨折端有肥大和丰富的骨痂，与此同时，骨折端硬化，骨髓通过硬化的骨而闭锁。骨折端具有活力，这种类型的骨不连具有旺盛的骨新生能力。主要由于骨折复位后骨折端固定不牢，制动不充分或负重过早引起。②“马蹄”型(骨硬化型)骨不连：骨折端有骨硬化，骨折端轻度肥大，外骨痂形成很少或几乎没有。主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢固所引起。这是手术后最常见的骨不连。骨折端有一些骨痂形成但不足以连接骨折端，在这个阶段，骨折端仍然残存修复能力。③营养不良型(无骨痂型)骨不连：骨折端为非肥大型，缺乏骨痂。主要发生在骨折端明显移位，分离或者内固定时骨折端未能准确对位时。骨折端有间隙，不论何时都没有骨痂生成或骨硬化形成。第二种骨折端缺血或萎缩，缺乏生物学反应。缺血型(萎缩型)骨不连，骨折端缺乏活力，生物学反应较少。摄取锶85研究显示骨折端血供较差。 缺血性骨不连有以下几种亚型： ①扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可与一端愈合而与另一端没有连接。主要见于钢板螺钉固定的胫骨骨折。有时也见于股骨多段骨折。 ②粉碎性骨不连：特点为存在一个或多个死骨片，X线显示无任何骨痂形成。主要见于固定急性骨折的钢板断裂时。主要是有第三块骨折，而且第三块骨折没有血运。③缺损性骨不连：特点为骨干存在骨折段缺损，骨折端虽有活力但却不能越过缺损处进行连接，经过一段时间后断端萎缩。主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除部分骨干。要桥接缺损部必须进行大块骨移植，或应用Ilizatrov技术。④萎缩型骨不连：此系中间骨片缺失，缺损由缺乏成骨潜力的瘢痕组织填补所致，骨折端出现萎缩和骨质疏松及变细变尖，骨折间隙大，骨端坏死。这种骨不连在成人常常是因严重损伤骨坏死，尤其是骨膜大量坏死。这种类型叫作“无血管性骨不连”，骨形成的能力完全消失。为了判断骨折端的修复能力即生物活性的有无，骨扫描有用。一般说来象足型(过盛骨痂型)，马蹄型(骨硬化型)的骨不连在骨折端与骨折间隙显示强烈的RI聚集，即使在无骨痂型(营养不良型)也有相当多的RI聚集，骨折端完全没有RI聚集的极少。在萎缩型(无血管型)RI的聚集非常弱，有时完全没有。因此，骨扫描尽管在治疗的时间上不能完全肯定，但是对RI聚集旺盛的能够说明生物学上有修复的能力，可以定为骨延迟愈合，而不是骨不连，聚集非常少的可以分类为骨不连，由此对于选择治疗方法，特别是对于判断是否有必要进行自体海绵骨移植很有用。《神中整形外科学》改订22版对延迟愈合骨不连的原因分为骨损伤的状态和错误的治疗两种。翻译如下。A.骨损伤的状况 a>骨折端有不适合骨愈合的情况：例如粉碎骨折和骨缺损的情况。自身的肌力能够牵开骨折部，例如鹰嘴骨折及髌骨骨折，如果没有进行对抗肌力的特殊治疗，骨愈合就没有希望。 b>骨折面的倾斜度：斜形骨折如果充分的固定，愈合良好。但是单用剪力负荷或旋转负荷时容易发生假关节，横断骨折骨痂的量少。 c>开放骨折：高能量开放骨折引起的外伤，不仅仅是骨，包含骨膜的软组织的损伤剥离引起骨折端的血流障碍，由于骨折血肿的丧失，骨的愈合迟缓，甚至不愈合。 d>感染骨坏死：开放骨折或者闭合性骨折手术后，并发化脓性骨髓炎会引起骨折端及粉碎骨片的坏死。 e>骨膜及周围软组织广泛的损伤及瘢痕化：这种骨的营养血管缺少，软组织的覆盖少，多发生在小腿骨折。 f>巨大的血肿或相反血肿丧失：如前所述，血肿是骨痂形成的母床，但是巨大的血肿因血肿溶解坏死妨碍骨化，在开放性骨折血肿丧失也成为骨愈合不全的原因。 g>高度的移位及骨片间夹杂软组织：特别是在骨片间隙内夹有肌肉时，整修困难，成为骨化障碍的原因。 h>骨血运不良部位的骨折：在骨干部骨折，胫中下1/3的骨折，关节内骨折，如股骨颈骨折，手的舟状骨骨折是代表性的骨折，这是因骨折线的走形及骨的旋转有时会发生骨坏死引起骨不愈合。B.错误的治疗 a>整复及固定不良：固定为了保持整复的体位和骨痂的生成而进行的方法。固定时间过短，固定范围过小，固定不良而又早期运动负重是造成骨不愈合、骨不连的原因。 b>过度的牵引：骨折部开大分离，骨痂的桥架距离延长。两骨折端不能接触就不稳定，所形成的幼弱的骨痂及血管会发生断裂。 c>不适当的手术法：软组织骨膜的广泛剥离，不充分的内固定，固定材料错误。特别是初入道的青年医生，为了显露，广泛剥离骨膜，把手术部位的骨头剥成一个光杆，使骨头失去血运，造成延迟愈合甚至骨不连。一般认为骨不连多发生在长管状骨。发生顺序以胫骨、股骨、肱骨最多。近年随着带锁髓内钉的应用，股骨骨不连已很少见到，而胫骨常因为严重的开放性骨折，已经成为骨不连最常发生的部位。短管状骨也会发生骨不连，如掌骨、舟骨、距骨、指骨，只是发病率比较低，在所有骨不连中最难治的最常见的是股骨颈骨折引起的骨不连，以及国内外公认的感染性不连。假关节分类新关节型(neoarthrosis)：这是一种新的类型分型。骨髓腔被硬化的骨组织闭塞，类似象足型(骨痂过盛硬化型)及马蹄型(骨硬化型)。有时类似骨吸收型。骨断端的表面覆盖纤维软骨，在骨间隙形成一个腔。腔内充满类似关节液的浆液，临床上有某种程度的无痛性的可动域。这是真正的假关节。Paley等人对胫骨骨不连的分类方法Paley对胫骨骨不连的分类方法，同样也可适用于其他部位的骨不连。他们根据临床表现和X线将骨不连分成两种主要类型：骨缺损小于1cm(A型)。A型又可分为可动畸形(A1型)和固定畸形(A2型)。A2型又进一步分为无畸形强直骨不连(A2-1型)和有畸形强直骨不连(A2-2型)。大于1cm(B型)：B型又可分为骨缺损型(B1)、和骨长度缺损型(B2)和骨缺损伴骨长度缺损型(B3)型。王兴义教授认为：这两种分类方法又可根据有无感染作进一步的改进。改进的方法很明确，即在每一型的前面加上“感染性”三个字即可。如：感染性骨不连、感染性缺损性骨不连、感染性大段缺损性骨不连。按照骨不连的原因，可加上原因的字号，如：“外伤性骨缺损”、“血源性骨髓炎骨缺损”、“放射治疗后骨不连、骨缺损”等。小儿骨骺损伤分类小儿骨骺损伤与成人骨折有相同之处，如按骨折产生的原则可分病理性骨折和创伤性骨折，按其是否与外界相通又分为开放性骨折与闭合性骨折，按骨折线的形状又分为斜形、螺旋形、横形、粉碎性骨折等，但根据儿童的特点又有青枝骨折、弯曲骨折及小儿特有的骨骺损伤。在小儿骨折中，大约15％涉及到骨骺损伤。其分类方法有多种，常用的有S-H分类法。smlen和Harris主要根据力线表现将骨骺损伤分为I～V型，这种分类法根据损伤机制，区分骨折线通过不同的骺板细胞层，预测对骨生长的影响，具有重要的临床意义。 (一)S—H分类及处理原则 1.I型 该型从x线片上看不到骨折线，损伤完全通过骨骺和骺板，不波及干骺端，(临床上称骨骺滑脱)。这种损伤多由剪切暴力所致，多见于幼小婴儿，因为他们骺板的厚度相对较厚。治疗：I型骨骺损伤闭合性复位比较容易，复位后用石膏托固定，一般不影响骨骺生长，预后良好。但是股骨头和桡骨小头的骨骺分离由于损伤动脉及骺板的血液运行随着骨骺的分离而受到破坏，可引起股骨头的缺性坏死。 2.Ⅱ型 这是骨骺损伤中最常见的类型。其特点是骨骺分离加干骺端部分骨折，因有三角形干骺端骨折块，使其诊断比I型容易。骺板分离部分与I型相同。损伤机制由剪切力加上弯矩造成，多见于10岁以上的儿童，这时他们的骺板相对比较薄。治疗：闭合复位容易成功，常不发生骨生长障碍，预后良好。报告有发现骨的纵轴生长缓慢，所以较大儿童的I、Ⅱ型损伤仍需注意随访，特别是股骨下端骨骺损伤。 3.Ⅲ型 这类损伤，从关节面经过骨骺，即关节内骨折加骨骺分离，这种损伤不常见，由关节内切剪刀引起，通常出现在胫骨远端。治疗：要着眼干关节而和骺板平整，解剖对位非常重要，特别是婴幼儿，因此，常需开放复位。预后情况受对位情况、分离骨骺血供和损伤时的年龄三方面因素的影响。4.IV型 损伤涉及关节面，骨骺、全层骺板和部分骺端，即关节内骨折加骺板和干骺端骨折。治疗：与Ⅲ型相同。内固定用细而光滑的克氏针，不用螺丝钉，并避免通过骺板，如果必须穿过骺板，应使克氏针与骺板垂直，在术后4～6周拔除。 5.V型 此型损伤多由强大的挤压暴力造成，引起骺板的软骨细胞压缩而严重破坏即压缩性骨折．较少见，但后果非常严重，常导致骨生长畸形。由于损伤没有移位，x线诊断困难。因此凡小儿肢体坠落性损伤或涉及到骨骺附近的损伤，而x线拍片无明显异常，但疼痛和肿胀持续一段时间，应考虑有骺板挤压伤的可能，需要长期随访，同时患肢不负重3周，以免进一步加重损伤。二)治疗注意事项 1.Ⅰ、Ⅱ型损伤早期闭合复位。复位时切忌手法粗暴。不必强求解剖复位，残存的畸形可改建纠正，但最大成角不可超过30°。 2.Ⅲ、Ⅳ型损伤治疗以切开复位内固定为主，但必须保护骨骺的血液供应。有时Ⅲ型对位良好，比较稳定，也可保守治疗。 3.骨骺损伤后修复较快，大约是于骺端骨折愈合时间的一半。因此，伤后10d的I、Ⅱ型损伤，不要再试行手法复位，可任其愈合，若有畸形，以后截骨加以矫正。 4.骨骺损伤的患儿应定期随访，直到骨骼成熟为止。软组织损伤：骨骼肌损伤的分类：1．急性损伤可分为；①完全断裂；②部分断裂：又分筋膜内断裂(出血在筋膜囊内)与筋膜囊外断裂（膜同时撕裂，出血进入肌间隔)；③肌肉挫伤，部分继发骨性肌炎。2．缺血性损害：如肱骨髁上骨折并发的前臂缺血性挛缩，各种间隔综合征等。3．慢性骨骼肌损伤：①肌肉筋膜炎与肌肉劳损；②迟延性肌肉酸痛。4．肌痉挛。神经损伤分类1.Seddon分类法关于周围神经损伤的分类，Seddon于1943年提出三种类型：（1）神经失用（neurapraxia）：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维不出现退行性改变。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。（2）轴突断裂（axonotmesis）：轴突在髓鞘内断裂，神经鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变，经过一段时间后神经可自行恢复。（3）神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接神经。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。2.Sunderland分类法1968年Sunderland根据神经损伤的程度将其分为五度：（1）第一度损伤：传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性。髓鞘损伤，损伤部位沿轴突的神经传导生理性中段，轴突没有断裂。不发生Wallerian变性。神经无再生，无Tinnel征（运动前移）通常在3-4周内自行恢复。（2）第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。轴突断裂，损伤远端发生Wallerian变性，近端一个或多个结间段发生变性，神经内膜管保持完整（Schwann细胞基地膜）为轴突再生提供了完好的解剖通道。可自行恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端生长。（3）第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完整。轴突和内膜管断裂，但神经束膜保持完整。由于神经内膜管的破坏，导致结构紊乱。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。（4）第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续。神经束膜损伤，可保留部分神经外膜和神经束膜，为发生神经干离断。很少能自行恢复，需手术修复。（5）第五度损伤：整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。Sunderland分类法中的第三、四、五度损伤与Seddon分类法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。骨髓炎分类Cierny和Mader等将骨髓炎分为4个解剖阶段：Stage1髓内型，Stage2皮质型（表浅型），Stage3限局型，Stage4弥散型。困了，先到这里，下次值班再说．中午休息时间,再发一部分:肩关节篇:肩胛骨骨折的分类 Miller分型Miller按照肩胛骨的形态特点将其分为突起部、颈部、肩盂关节部及体部，并据此将SF简化为四种主要类型及相关亚型。 Ⅰ型（突起部） A：肩峰骨折. B：肩峰基底或肩胛冈骨折. C：喙突骨折. Ⅱ型（颈部） A：颈部骨折线位于肩峰---肩胛冈基底外缘. B：颈部骨折线延伸至肩峰基低部或肩胛冈. C：颈部横断骨折. Ⅲ型（肩盂关节内骨折） Ⅳ型（体部骨折）hardegger分型. 体部盂缘盂窝解剖颈 外科颈肩峰肩胛冈喙突根据骨折部位提出的分类方法可归纳为：a)体部骨折，占SF的35％～50％，骨折多位于肩胛下方的薄弱区。由于肩胛骨体部周围有丰厚的肌群覆盖，大部分骨折移位轻微且无须手术治疗。临床上偶有肩胛骨体部爆裂骨折，其外缘尖端可刺入盂肱关节，并妨碍关节活动。b)盂缘骨折，约占SF的25％左右，常继发于肱骨头脱位，手法整复后可能遗有不同程度的肩关节失稳。c)盂窝骨折，占SF的6％～10％，常由肱骨头直接撞击盂窝所致，其中损伤严重者约占盂窝骨折的10％。d)解剖颈骨折，由于受到肱三头肌长头的持续牵拉，其骨折远端通常向外下方明显移位，单纯依靠手法整复常难以纠正骨折移位。e)外科颈骨折，肩胛骨外角可明显移位，其移位程度主要取决于是否伴有同侧锁骨骨折和/或喙锁韧带断裂。当肩关节悬吊的稳定性受到严重破坏时，局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下、内侧旋转移位。这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调。骨折可使肩盂的倾斜角度改变，这是导致肩关节脱位的解剖学基础。f)肩峰骨折，约占9％，受到三角肌的持续牵拉，其骨折远端常向下倾斜移位，从而损害肩袖功能。g)肩胛冈骨折，占6％～11％，常伴有肩胛骨体部骨折，严重者可导致肩袖损伤，有些移位明显的肩胛冈基底部骨折往往愈合困难。h)喙突骨折，约占5％，移位严重的喙突基底部骨折可压迫神经血管束。这两种分型方法基本可以概括骨折的全部类型，在临床上被较普遍接受。Ideberg对关节盂骨折的资料作回顾总结，根据损伤机制、骨折部位及移位方向提出单对肩胛盂骨折的六种具体分型，对临床治疗有明确指导意义。临床上，肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者被称为浮肩损伤(floatingshoulderinjury，FSI)，可使肩盂的倾斜角度改变，导致肩关节脱位。关节盂软骨内骨折Ideberg分型I型:前缘撕裂骨折II型：IIA:横行骨折通过关节窝沟，折块在下方IIB:斜行骨折通过关节窝沟，折块在下方III型:斜行骨折通过关节窝沟，折块在上方，常伴有肩锁关节的损伤。IV型:横行骨折通过肩胛骨中部V型:合并有II型和IV型损伤VI型:关节窝表面的严重粉碎性骨折(GOSS)Goss曾用肩关节上部悬吊复合体(superiorsuspensoryshouldercomplex，SSSC)的双重损伤，对此进行了补充描述。在某些多发伤患者中，也可出现不同类型骨折的组合形式，此类混合骨折的手术时机常因伤情所限而被延误，骨折周围的软组织粘连和大量骨痂形成等，使后续治疗非常困难。矫形外科创伤学会(OTA)编码和分型委员会1996年颁布了OTA分型体系。该体系是应对骨折系统性分类的需要而建立的，符合研究和交流的标准。肱骨近端骨折提出的分类方法很多。有按骨折的解剖部位、损伤的机制、骨折块的数目以及接触面的大小，骨折块的血循环情况等分类系统。Kocher（1896年）提出按解剖部位分为：解剖颈、结节部位、外科颈骨折等。但没考虑骨折移位程度的大小以及骨折数目的因素。因此造成诊断上的混乱和治疗上的困难。Watson－Jones根据外伤机制分为内收型及外展型骨折。因为肱骨近端均有向前成角畸形，当肩内旋时表现为外展型损伤，而肩外旋时又表现为内收型损伤。因此分类标准不够严格准确，容易对治疗形成错误引导。Codman（1934年）提出将肱骨上端分为四部分