供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄所致心脏病变 由于冠状动脉狭窄的支数和程度的不同其临床症状也有不同 本病病因至今尚未完全清楚但认为与高血压高脂血症高粘血症糖尿病内分泌功能低下及年龄大等因素有关 1年龄与性别:40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等. 2高脂血症:除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子,往往伴有低HDLC和糖耐量异常,后两者也是冠心病的危险因素 3高血压:高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件.140-149mmhg的收缩期血压比90-94mmhg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险 4 吸烟:吸烟是冠心病的重要危险因素,是唯一最可避免的死亡原因冠心病与吸烟之间存在着明显的用量-反应关系 5糖尿病:冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80% 6肥胖症:已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率肥胖被定义为体重指数(BMI=体重(kg)/身高平方(m2))在男性>=27.8,女性>=27.3.BMI与TC,TG增高,HDL-C下降呈正相关 7久坐生活方式:不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍 8尚有遗传,饮酒,环境因素等
动脉桥是指在搭桥中的所用血管材料取自于动脉,如乳内动脉、桡动脉和胃网膜动脉等;静脉桥是指手术中所用搭桥材料为静脉,最常用的为大隐静脉等。 很多研究都表明,大隐静脉桥在远期通畅率方面远远逊色于动脉桥。搭桥手术后1月内大约有10%的静脉桥即闭塞,1年内有20%闭塞,此后5年内每年以2%的比例增加,术后10年,大约只有50%的静脉桥保持通畅。而作为最常用的乳内动脉桥,术后10年保持95%~98%左右的通畅率。乳内动脉和桡动脉是最常用的动脉材料,由于取材方便,口径与冠脉几乎相同,远期效果好,应用越来越普遍;大隐静脉来源广泛,取材方便,是最为常用的静脉血管移植材料。静脉桥闭塞的机制主要是早期以血栓形成为主,后期逐渐出现内膜增厚和纤维化,晚期主要是粥样硬化。动脉桥的优点是较少发生粥样硬化,其直径可以根据血流量进行自身调节,远期通畅率高。 当然对每个病人选择动静脉材料搭桥要根据具体情况而定,一般我们尽量多用动脉桥,以保持良好的长期通畅率,提高病人的远期治疗效果。
实施搭桥手术的主要预防心肌缺血,将心肌梗死的风险降到最低,改善病人的生活质量,使病人尽可能的恢复正常生活。适当的运动有助于心功能恢复,改善血压状况,控制血糖,促进血液循环。但是运动时需要因人而异,因为每个病人的年龄、体力、术前心功能状态、病变类型、生活习惯不同,难以制定一个统一标准。一般认为,手术结束,病人清醒并拔除气管插管后即可以开始进行简单的肢体、呼吸功能的锻炼,如在床上进行深呼吸、咳嗽,翻身,四肢的简单伸曲活动等。深呼吸咳嗽是每个病人必须完成的动作,可以促进肺泡扩张,预防肺不张和肺部感染,改善机体氧合情况。手术后第一日多数患者尚不能拔掉引流管,活动一般仅限于床上进行,在手术当日的基础上,活动量有所增加,可以自行坐起,进食。术后第二日拔除引流管后多数病人即可下地活动,开始可以在他人搀扶下行走,或手扶病床行走,如果情况允许可以到病房外活动。另外进食、输液时尽量在坐位进行,不要总在病床上平躺。术后第三日基本上可以根据自身情况自由活动,可以制定一个活动安排,逐渐增加行走距离的长度。手术后一周多数病人可以出院休养。出院后可以根据以前身体状况有序的进行身体锻炼,如散步、做简单家务、到外出采购、适当健身运动。总体来讲需要把握一个度,即要循序渐进,量力而行。以不感到疲劳为准,如感到疲劳无力、胸闷、心慌,则必须休息,甚至吸氧或服用一些扩冠药物,如硝酸甘油等。活动时间逐渐延长,但不要在空腹、饱食后进行。过于寒冷或炎热的天气运动也须特别注意保暖、补充水分,一般手术后1-2月可以恢复到手术前的运动量。如果情况允许可以进行较为剧烈的运动,如旅游、爬山、跑步等。
医生的职责就是看病,要适应社会环境和发展的需要,开展新技术,发展新技术,发展医疗事业,更好的为更多的病人治病。当医生面对死亡时比一般人更为痛苦,痛苦的原因不但但是由于看到了自己的同类中一个死去的自然反应,还有做为一个医生面对死亡而无法救助的无奈,无奈是痛苦中最大的痛苦。在医疗实践中,不断的探索以求减少病人的死亡和并发症率的努力从来没有间断过,其努力的动力来源于多个方面,有面对困难勇于抗争的生物原动力,有社会发展技术进步的社会动力(之所以称作社会动力因为我们的社会在不断发展变化);另外一个很重要的动力则来源于痛苦。痛苦可以让人做出任何超乎寻常的事情,甚至会超出生理或心里的极限。痛苦可以使您彷徨,也可以令您奋进。而面对自己热爱的事业,当您把您做的工作当作事业来做的时候,死亡的痛苦只能催您奋进,去寻找减轻痛苦的出路,这个出路同时为您的事业和病人带来福音。 1998年我开始做搭桥手术,那时国内能做冠脉搭桥的单位还不多,当时我还在北京朝阳医院工作。刚从国外回来,当时的心脏中心主任胡大一教授给我定下了硬性规定,开展搭桥,且头50例不能有死亡。国内搭桥刚刚起步,各方面工作都需要完善,想做到这点不是件容易的事,我做到了。但是要做到这点,不光会做手术就可以了,还要了解病人的各种风险因素,同时了解各种风险因素的权重,对策;知道如何面对这些风险,如何尽可能的避免风险和减少风险,由于早期的严格要求以及之后不断用风险意识提醒自己,手术死亡率才能一直保持在低水平,这得感谢胡大一教授和我的同事们对我的严格要求和不断的鼓励和鞭策。目前国际上常规搭桥手术死亡率为1~3%,呈多年比较稳定的趋势,但是如何把死亡率控制在1%以下,就需要我们多方面的探讨。下面就如何降低常规冠脉搭桥的死亡率与大家共同做探讨(中间会涉及到急诊冠脉搭桥部分内容)。 1. 首先我们要充分理解冠脉搭桥手术。冠脉搭桥术是一个常规手术中伴有着不常规的血管定位、病变判断、搭桥组合。对于每个医生血管吻合的方法是固定的,心肌保护和暴露技术也是相对固定的,但是每个病人的血管分布是变化的,狭窄的程度、血管闭塞的部位是不同的,还有其它危险因素如既往心梗病史、近期心梗、心功能、呼吸功能、肾功能、脑中风病史、周围血管病变、病人体力和心理状况、肥胖、高血压、糖尿病、小体重、血管弥漫性病变、左主干病变、急性心梗、心绞痛分级、冠脉狭窄类型和分布、血管粗细程度、能否完全血管化,有无瓣膜问题,还有是否有伴随其它疾病等诸多因素,具体到每个病人,何种因素为主,何种因素为辅,要具体分析具体解决,才能给病人制定出合适的治疗方案。 2. 掌握病人一般情况:对病人总体的认知和评价是心脏外科手术中规避风险最为重要的一部分,对冠脉搭桥病人尤其重要,由于冠脉搭桥病人年龄较大,部分病人为高龄病人,对手术的整体耐受程度比年轻病人减低明显,有的病人之脏器功能已经在代偿边缘,但是临床辅助检查并不能完全体现各脏器功能状况,这就需要您根据病人的整体状况做出综合分析、判断,结合辅助检查的结果得出合理的结论。要观察病人的步态、体型、意识反应、体力、饮食、睡眠,治疗配合程度。在您看到您的病人时,要对病人的外在情况和病人总体状况有一个明确的认识。 若病人原有脑中风病史,现在有偏瘫,但是头脑清楚,饮食、体力较好,增加的风险较少;反之,病人头脑不清,反应事物迟钝,咳嗽排痰费力,手术风险明显增加。从体力判断,如果病人可以下床活动,能够活动的量的大小将影响手术后早期恢复,活动量接近正常,恢复会比较顺利,是因为体力的关系活动量较小,手术后恢复易出现并发症,特别是呼吸道并发症。如果活动量小是因为心脏原因,分析起来比较复杂,将在心脏相关风险中讨论。病人如果手术前已经不能下地活动,甚至没有力量在床上久坐,手术风险是巨大的,要评价要不要做,部分病人需要经过一个体力锻炼的过程后再做评价和决定。个别病人持续心绞痛发作,或已植入IABP,但发病时间短,虽然不能下床,但体力没有丧失;还有在急诊手术中的病人评价,不能依照前面所述的方法评定 。 3. 心脏: 冠脉搭桥手术的风险,心脏是整体情况以外最优先考虑的部分。 A. 首先看冠脉血管,严重左主干病变、严重三支病变、血管弥漫病变、血管口径小、远端狭窄等是影响手术的风险因素。严重左主干病变、严重近端狭窄血管病变,手术中易发生缺血事件,应做好应急准备,做非体外循环心脏不停跳搭桥时时刻做好转机准备;做转机心脏停跳手术时时刻做好应急抢救准备。 血管病变严重并且远端血管较细是一个重要的危险评估指标,由于临床很难做出标准,在许多文献中都没有被分析,做风险评估时也较难计算其系数。但手术前对血管病变和其分布情况的认识不能仅存在造影片上,要根据病人各方面的 情况来综合分析病人到底血管有多细。有的血管细是假象,另外一部分则是真正细,在手术前完全正确判断很难。在单存从血管造影中很难判断病人病人血管是否可以做或者做手术相关血管病变的风险时,要看心脏中其它方面,心脏大小、形态、结构、运动、瓣膜、功能,结合胸片。如果其它方较好,能够手术的可能性就比较大,手术风险也减去很多。 大部分病人的冠脉血管闭塞后能看到侧支循环,如果有侧支循环而且显影满意,就会较容易判断该血管能否搭桥;但是有一部分病人冠脉血管闭塞后在血管造影上看不到侧支循环情况,或者显影非常差,不能够从造影中判断该血管是否能够搭桥。如果病人冠脉血管真正细,手术会非常风险或效果不好,如果实际上并不细,但因为血管造影显示细而放弃手术,对病人的预后是灾难性的。 B. CCS分级:心绞痛分级与手术风险的关系有许多文献证明,但在临床工作中如何掌握并没有严格解释。根据我个人经验,如果病人CCS分级为III级以上的,病情不稳定,容易出现突发事件,特别是IV级,病人有持续心绞痛或间隔时间较短,其随时都可能出现突发事件,导致心梗或心原性休克,应该按急诊处理。心绞痛的发作也与手术前用药是否充分有关,血压和心率是否已调到理想值,病人有无感染、甲状腺功能亢进或其它因素的影响。 C. 心功能:心功能的好坏不但对围手术期产生影响,而且影响病人远期效果和生存。同时考虑的有心室大小、LVEF、左室收缩末容积、和其它房室大小。手术前要整体评价心功能,对于心脏功能较差的病人,手术前要有充分评价和准备。如果病人反复发作心衰,要判断是缺血引起的心衰还是心功能本身较差所造成的,有没有瓣膜的问题,有无室壁瘤,是否有缺血性心肌病等。多数病人可以通过临床症状和胸片以及心脏超声进行评定,部分病人需要做心脏负荷试验。如果心脏大小正常,冠脉血管病变重度狭窄,冠状动脉没有弥漫性病变或者弥漫性变细,没有瓣膜等其它方面的问题,多考虑是缺血为主。如果心脏明显扩大,甚至呈球形,绝大部分心室壁运动均较差,部分病人甚至已出现了二尖瓣的关闭不全,这些病人是高危,要慎重考虑有无手术指征,充分评估手术的风险,明确设计手术方案。 D. 陈旧性心肌梗塞病史:陈旧性心梗有时成为一个独立的危险因素,有时则不能。问题在于原有的心梗对心脏的遗留损害有多大?要回答这个问题不太容易。首先心梗后你血管再通情况,如果心梗后血管即时再通,心脏功能得到保护,对以后的影响甚微,如果心梗后造成不可逆性损害,导致了心脏形态血方面的明显改变,进而就会影响心功能,对手术造成风险因素。其次是心梗的部位,前壁心梗可能对心脏功能影响最大,下壁可能次之,侧壁可能会影响最小。但这种排序不是绝对的,有时按这个排序来研究病人的风险会误入歧途,同时要考虑梗塞的面积,有无梗塞并发症等。第三就是刚刚谈过的梗塞并发症,如果梗塞以后出现穿孔,二尖瓣返流(有临床意义者)和室壁瘤等,梗塞并发症将对手术的结果产生明显影响。 F. 近期心梗病史:近期心梗对手术的结果的影响方面的研究颇多,但是至今并没有定论性的结果供临床使用。被多数认可的理论是在心梗早期,如果24小时以内手术将会明显增加手术风险,超过一周后,手术风险降至接近常规手术。在临床上较常用的方法为在病人稳定的前提下,下壁或非ST段抬高性心梗2周后手术,前壁或广泛前壁心梗4周后手术,如病人有梗塞后心绞痛或其它需要急诊手术或提前手术的情况,则根据病人个体具体而定。 G. 室壁瘤:最常见的室壁瘤的部位位于左室前壁靠近心尖部,其它部位有下壁室壁瘤,左室前壁中部室壁瘤和侧壁室壁瘤等。原则上室壁瘤均应该手术处理,但是并不是每个室壁瘤的手术的方法都是一样的,对手术结果的影响也不尽相同。心尖部小的室壁瘤手术简单,对手术结果影响甚小;下壁室壁瘤和侧壁室壁瘤突出不明显者,手术中可以不予处理或仅做简单处理,对手术影响也较小。任何部位的室壁瘤,如果面积较大,对心功能影响明显者,对手术的结果影响会较明显。但一般来说,室壁瘤与正常心室壁有比较明确的分界,手术中会较好处理,其结果要比没有明显分界或左心室广泛扩大者效果要好的多。 F. 心律失常:心律失常包括多种,常见的是室性早搏、房性早搏、房颤、室速、室颤。室性早搏和房性早搏一般不会对结果产生实质性影响,特别多发的房早和室早应用药物一般能够控制满意,个别药物控制不满意,对血流动力学有影响者会对围手术期产生影响,对远期结果是否有影响目前尚不明了。 围手术期房颤的发生率在7%至25%之间,对围手术期会产生影响,会延缓病人的恢复过程,一般不会造成恶性后果。在手术中房颤尤其会对OPCAB的手术过程产生影响,造成手术中血流动力学不稳定。房颤对OPCAB的影响主要体现在病人血压不稳,另外,由于心律的不稳改变了在OPCAB中手术者养成的在节奏心律下操作的习惯,术者会感觉不舒适,影响术者的心理。房速是需要及时处理的心律失常,持续房速会明显影响病人血流动力学,明显影响手术进程和围手术期预后。及时有效的处理后绝大多数病人能够恢复窦性心律,除非有房颤史或其它因素影响。 手术前反复发作的室速或/和室颤是最危险的心律失常,其发生原因很多,即使进行心律失常分析甚至心电生理标测,目前还没有好的方法能够准确定位其起源部位,而且治疗方面也比较困难,搭桥后或者形室壁瘤切除后,或即使病人同时做消融治疗,手术后复发机率很高,死亡率很高。 4. 肺功能:在心血管疾病的临床实践中可能大家都会体会到没有任何一个器官比肺与心脏的相互关联和呼应更为密切了。所以在评价肺功能的同时要注意心脏功能的影响,在评价心脏功能的同时也要关切肺功能的状况。具体到肺功能到什么程度为手术指征或反指征,临床上没有明确的界限。另外我们也不主张每个冠脉搭桥术的病人手术前都做肺功能检查,因为比分病人可能会在做肺功能检查中诱发心绞痛或者更严重的结果。评价的发法有:观察病人一般状况和呼吸次数和深度、胸片、血气分析,部分病人需要做肺功能检查、胸部CT等。可以明确的说肺功能是一个影响手术结果的明确风险因素,手术前要加以注意。 5. 肾功能:肾功能对搭桥的影响是显而易见的,而且许多冠心病的病人手术前有肾脏的损害,或是高血压引起,或糖尿病导致,或肾脏本身病变等。手术前仔细评价肾功能对每个搭桥病人都是必要的,对于严重肾功能损害的病人必要是可以与内科医生共同评价判断。 6. 脑中风病史:冠脉搭桥术围手术期脑中风的发生率约为0.5~3%,有脑中风病史者会增加围手术期脑血管并发症的发生率可达1~7倍,文献上报道很多。如何规避减少这方面的风险,包括许多方面。首先要评价前次或前几次脑中风的范围和后遗症以及后遗症的程度,如果脑中风范围较小,没有后遗症,对手术影响较小;如果有明显的后遗症,明显影响病人的肌力甚至意识能力,对手术的影响会较大。有后遗症的病人同时要评价对呼吸肌的影响,对咳嗽排痰的影响,对治疗配合的影响。 在脑中风的预防中还要了解脑血管有无病变。方法有颈动脉和脑血管超声检查、头颅CT、头颅MRI,脑血管造影或CT三维成像评价颈动脉、颅内血管、椎动脉和锁骨下动脉有无明显狭窄。还有其它神经科特有的检查,必要是可以与相关人员共同讨论。 另外,有脑中风病史的部分病人其对外界及身体的适应能力会变差,手术后这些病人比较容易出现精神症状,手术前充分的评价和心理治疗有利于手术后精神症状的减轻和治疗。 对于有明确颈动脉狭窄的病人是否同期形颈动脉内膜剥脱仍有争议,但我们倾向于同期手术,同一手术中先行颈动脉内膜剥脱,再形冠脉搭桥术,取得了满意的效果。 7. 糖尿病和高血压 在多数文献的冠脉搭桥风险分析中这两个都有可能会被列为危险因素之一,但是临床工作中很难判定其与手术后并发症的直接关系。糖尿病的病人如果血糖控制不满意会影响切口愈合,严重者可能会导致内环境紊乱,所以在围手术期控制好血糖很重要,在病人出院前坚持应用胰岛素而不是口服降糖药控制血糖能够明显减轻血糖对病人的影响。在ICU期间胰岛素持续微量泵泵入可以比较容易保持比较平稳的血糖水平,另外严密的血糖检测从手术前开始,贯穿手术中、后,到病人出院。 如果病人手术后以高血压的表现为主,控制血压到理想水平可以起到对心脏的适当保护作用,这种保护作用对于心功能不全者会比较重要。 8. 小体重和女性 这两个因素也是经常在风险因素的讨论中被提及的,但多数讨论中并没有深入讨论为什么把这两个因素放进去。根据我个人的分析认为小体重的结果多为血管细,当然也有伴随其它疾病造成的,小体重中也以女性居多。女性形体方面的关系,也有体力方面的关系。当然女性体型和男性体型对手术后恢复,特别是对呼吸功能的影响值得关注和进一步分析。 9. 高龄 我们中心把年龄≥80岁做为高龄处理,做为高龄年龄组的病人手术前的评价和要求比其它年龄组者更为严格和谨慎。从我个人经验,80岁及以上的病人绝大多数可以较好的耐受冠脉搭桥手术,经我手术的100余例病人中,仅死亡一例(该例为急诊搭桥,手术前病人出现过心原性休克)。 在病人的选择上需要执行更严格的程序和标准。要检查每个可疑的器官,做相关的评价,除了注重心脏外,其它各个器官系统的功能都要认真评价。 如果高龄病人有肾脏、呼吸系统或神经系统方面的问题,要分析看这些问题能够影响病人的程度,同时应该有相关的专业人员协助评价。 满意的血管是手术成功的关键,如果在普通年龄组中你看到一个病人的血管造影,认为其血管病变属于常规手术类,在高龄这组中一般就可以做了,反之,你要慎重考虑,还要看个人经验,有多大把握。 注:转载请注明出处。
主持人:大家好,欢迎来到雅虎嘉宾访谈室!今天我们大家请到的是北京军区总医院心肺血管病中心主任医师张永给大家讲解微创搭桥治疗冠心病。欢迎您! 张永:大家好。 主持人:微创搭桥这是一个新的技术是吗? 张永:对。 主持人:它是大概应用了多久? 张永:这个概念比较大,微创我们实际上是好多年了,但是这个概念很难讲到底什么是微创,好比说我们冠心病病人需要做搭桥,那么从微创来说呢,一个是不用体外循环本身就是微创了,另外各种切口变小的技术都是微创。所以这个已经是比较年数比较长了,但是我们国内用的比较是90年代末。时间不算太长。也就是在我们国内搭桥逐渐走向成熟,90年代末有一批人开始做搭桥在国内,当然还有更早一批人是开创者在做搭桥他们是老一辈人,就是做一些常规的搭桥技术,量不是太多,90年代末我们国内大批量地做这类手术,而且技术成熟程度也逐渐和国际接轨,那个年代同时也很快地做了微创的技术。 主持人:嗯。那这个新技术,搭桥手术好象,像我这种不是专业人士的话也听过搭桥手术好象挺常见,但是微创搭桥说它是新技术,它会先进在哪里,进步在哪里呢? 张永:我把搭桥给大家介绍一下,单纯说微创可能比较难理解。像冠心病严重到一定程度,因为冠心病现在治疗一个药物治疗,一个放支架,内科介入治疗,还有外科主要是指搭桥手术。常规技术呢,是我们用体外循环的,心脏要停跳,要用体外循环代替心脏和肺的工作,心在静止的状态下我们做手术,把血管接通,血管要取自己身上的血管,一般从这取动脉,从胳膊、腿上取动脉,一般病人大部分搭三个、四个桥,取血管技术当然也有微创了,就是说原来取血管要比取大腿、胳膊都是全切开的,那么现在我们可以用腔镜,好比大腿上原来做30、40公分的长切口,现在可能就是两公分一个口,那么从这里面用腔镜把整个血管取出来了,这是局部的微创。 主持人:局部的。 张永:对,就是局部切口的微创,心脏方面最大的微创就是不用体外循环了,原来要用,而且心脏要停跳,现在不用了,在心脏跳动下做手术。这对病人影响小。原来做心脏手术心脏要停跳,整个打大量的肝素,病人平均血压对脑、肝脏、肾脏都有影响。 主持人:我可以这么理解,在不停跳的基础上做手术危险系数小了一些? 张永:对,危险系数小了一些。危险性小了一些。对病人的创伤少了一些。技术要求难度高一些。 主持人:哦,难度要高? 张永:对,因为原来在静止状态下做,心脏不动的,我们做操作比较容易。 主持人:对。 张永:现在是跳动的。整个心脏是跳动的,要靠心脏供血,要供养,全身的血压要维持,还是靠它自己跳动。 主持人:这样手术时间会不会长了? 张永:没有,缩短了。因为我们一方面做体外循环要做插管,要止血时间长,不用这些呢这些时间就省下来了。吻合技术也提高了,原来就是几分钟,现在也是几分钟,这些没有因为不停跳而增加了吻合时间,这样整个手术时间就短了。局部的有整个心脏跳的,血管局部要做到这我们有一个固定器,这样局部让它少跳。一两公分一小块,我们操作的地方尽量少动,其他地方正常动,等于这块动,这块呢动的不厉害。这样整个技术对病人影响比较小。那么手术时间没有延长反而缩短了,这是一个大的进步。 主持人:那这个手术风险跟之前的手术风险比起来在哪里呢? 张永:风险有普通大小手术的风险。比如说围手术期,在手术时期有的病人会出现血管痉挛、心梗,这个比较低,就是1%-3%。普通大小手术死亡率是1%-3%。不停跳的在1%左右。当然个人可能也不会完全一样。 主持人:其实成功率挺高? 张永:99左右。普通的搭桥成功率也在97%-99%,整个技术还是蛮成熟的。 主持人:刚才听您提到冠心病到比较严重的程度才会选择手术是吗? 张永:对。 主持人:如果大家听说成功率这么高了,那我想免除掉长久服药的痛苦可以进行手术行吗? 张永:这个治疗应该是一个综合治疗,你做搭桥、放支架都要吃药,吃药是基本的治疗。因为冠心病相关因素比较多,一个高血压、高血脂、高血糖,这是比较明显的因素,还有肥胖、生活习惯也有关系,和环境有关系,和家族有关系,就是遗传这方面有关系。 主持人:冠心病跟遗传也有关系? 张永:对,现在众多因素这里面,你都却出不了,你到环境好的地方可能减少一个因素,但是还有很多因素,你血压、血糖、血脂控制好一些,这三大要素能去掉,这是很有用的。另外就是肥胖、抽烟,这两大要素去掉又减少很大一批人。但是,要去掉这些因素,好比高血糖、高血脂、高血压都要吃药的,所以药物都是基本治疗,你做了搭桥、支架东西,血糖、血脂、血压还是依然存在的,还是要服药的,比如说治高血压的药物,有好多药物都是重复的。所以无论是搭桥还是支架还是药物治疗,都是看病人的情况。要是特别轻的病人不需要放支架也不需要做搭桥可能仅仅需要药物的控制,那么再重一点血管比较重,但是病变又不是特别迷漫,可能放支架就可以了,比如说要是重,一两根的比较长程度比较重,这个就需要搭桥了,因为我们做了一批随访,就是我们的病人我们发了有700多封信做了随访,有的病人问能不能做第二次、三次搭桥,能做。在国外二三次搭桥还不算少见,我们也做了好多二次手术。 主持人:为什么会要做第二次、第三次? 张永:有的做完又堵了,有的是在其他地方做的可能技术条件不是特别成熟,又出现问题了,当然有各种因素,也有与个人体质有关系,预防药物没有用好,或者你即使什么都做好了,预防药物也吃好了,当时手术也做的没有问题,但是他冠心病进展了也出现血管狭窄,有的病人也要做第二次,甚至第三次。 主持人:那是否做这个手术要根据严重程度来看,还有其他要求吗? 张永:根据病人的身体情况,还有心脏血管病变情况。如果他自己感觉不明显,一般第二次手术我们选择要慎重一些,如果是他自己感觉明显而且血管造影确实病变比较明显,那我们要做第二次,或者再做吧,需要再做吧。 主持人:嗯。这个手术时间一般会是多长?算是一个大手术了吧? 张永:第一次还是第二次? 主持人:第一次。 张永:一般具体操作要三个小时。但是术前麻醉、术后一些… 主持人:恢复? 张永:但是手术时间可能要长一些。整个从进手术室到出来那就4、5个小时,或者更长一些,要根据准备情况,有的麻醉准备时间快,半个小时就准备好了,那我们就比较快,有的准备不是那么快或者是有的是动脉不好穿刺,或者是气管插管不好插,可能要准备时间长,手术时间就长了,具体手术操作要三个小时。 主持人:您到目前做过多少例这个手术?有计算吗? 张永:有两千多例搭桥。至少是2300以上。(笑) 主持人:那就说明这个冠心病的患者人群还是很大的? 张永:实际上我们国内冠心病的病人很多,包括北京、上海、广州一些大城市还有好多没有做的,也包括一些名人嘛,就是那些猝死的名人,从这个来看我们国内猝死的人比国外要多,美国最多的时候一年做到40多万搭桥病人。 主持人:就这个手术? 张永:对。我们国内才几万,两三万呢。我们国内人群是他们的… 主持人:人数要多呢。 张永:对,比他们多好几倍,尽管我们发病率比他们低一些,但是每年应该有几十万的病人需要做手术,但是现在说实话,现在国内好多人没有认识到疾病的严重性,就这个疾病呢比癌症要重,我跟你说这一个观点,比癌症要重。因为得了病,它比癌症死的快。说死就死。但是它治疗的效果要好的多,你可能做一次手术这一辈子再也不需要做手术,就吃药就行了,他的恢复可能和正常人一样,爬山、旅游、工作和正常人一样。但是你就需要吃一些控制心律的药,降血压的药,把血脂、血糖控制好,就是调理。但是不治很快就会死了,比如说心衰、但是如果及时治疗效果非常好,这一点我觉得还是在我们就是大众健康教育方面,我们做的还不是特别够。因为我们卫生部门这方面做的宣传比较少老百姓对这个疾病认识不是那么深刻。 主持人:确实不那么多。您刚才提到及时治疗了,而且您也提到猝死了,有很多好象,我们了解到大多都是这些公众人物,可能之前他们都不知道有这个问题,那到底要到什么程度我们才要去医院治疗、了解,甚至要了解到手术的相关的东西? 张永:这个呢就是说,一个我们正常的体验,好比40岁或者45岁以上的,特别是男性每年的体检要特别注意心脏方面的问题,血压、血糖、血脂,这些问题。还有一些肥胖的一些人,要特别注意有没有这方面的问题,另外就是说有没有相关的症状,心绞痛这些症状,疼痛或者颈肩部的疼痛,有这些症状呢就要到医院看,及时诊断,有没有心脏缺血,是不是冠心病,如果是了以后让比较好一点的医生给你做一个指导,你应该怎么做,是吃药还是做造影进一步怎么做,因为现在冠心病确实,我们自己认识的人就很多,包括自己家人,有症状以后我就跟我家人说你这个是很典型,也是要做工作的,老人也是要做工作的。 主持人:他会觉得手术挺可怕? 张永:对,也要做工作,尽管我是做这个专业的,我要做工作,有的说要等等,这个不好。 主持人:这个动手术要当机立断决定的是吗? 张永:对,今天上午我们在看一个特别重的病人,他是02年就在我们北京一个比较大的三甲医院做了造影,他是一个很严重的病,但他一直没有做,现在住到我们医院里,一天疼好多次,整个人也不大走路,平时一走路就疼也不大走路,但是他自己还在犹豫,我今天特意要跟这个病人说说。 主持人:那他犹豫什么呢?不信赖这个技术吗? 张永:不是,他造影还没有做,他担心很多,担心血糖高能不能做造影,担心我腿是不是会影响,做造影穿射地方会不会有影响。前几天有一个病人做搭桥,我和他交流,因为他是做技术的,做机械方面技术的,我和他聊就说,我也是搞技术的,你也是搞技术的,因为他问我好多技术方面的问题。 主持人:直接问到手术细节方面的? 张永:对。我告诉他,你相信医生,我们搞技术,你看到我们只是表象,你要了解我们专业需要读十几年的书,你起码要了解这一个病,了解全了起码得读半年书,能了解清楚也就不错了,所以说我就劝好多病人就是说不要去把技术这方面的东西去纠缠太久。去做决定你要不要做检查,要不要做手术,因为医生要告诉你这个手术必须做 ,肯定有他的必要性,你只要在正规、大的医院如果给你做出这个决定,我觉得一般应该没有问题的。除非你到了一些不正规的医院,我就不好说了。 主持人:您之前提的病人都有全面的检查是做过了,医生做过这么多检查需要做手术,我们刚刚提到有一些人紧急的情况下送往医院可以直接做手术了吗? 张永:有些急诊手术,我们做了好多这样的手术。 主持人:紧急情况下直接进手术室了? 张永:也得先做造影。比如说病人有的来了之后特别急,有的病人是室颤,我们最近有一个病人一下子连着颤了20次,这种病人只能紧急做手术了。还有的病人来了以后疼,做造影以后一看特别重,血管特别重,本身血管应该是3、4毫米,或者是两毫米以上,但是等看他造影就发现他的血管狭窄的地方只能像头发一样细了。 主持人:那好危险啊! 张永:对,头发细的那一断的话他命就没了,所以这个要做急诊手术。还是根据病人情况。 主持人:我看有朋友问到费用的问题,这个手术听起来应该是一个挺昂贵的手术吧? 张永:这个手术,一般6、7万吧,有的医院可能贵一些,我们医院算比较,6、7万应该算不太贵吧,现在有好多医院是十万左右。如果是要做,还要选择一些东西,要是用腔镜取静脉可能要8万,常规的就是6、7万。 主持人:那如果准备要做这个手术,或者是这个手术刚刚结束,比如说术前、术后有一些护理,这些有哪些需要注意的? 张永:这个东西,家属在医院做的工作不算太多,医生、护士都帮你做了,你就安慰病人,让他正常饮食,不要说做了手术就大吃大补,不要太紧张,就是一个平常心态,术前医生会把各种情况告诉你,把病人风险程度也告诉你,如果病人特别重的话肯定会告诉你你这个风险比较大,如果是一个常规手术医生会按常规告诉你的,这个其他一些准备包括药物,医院里面都会给你配好,哪个病人需要吃哪些药,根据情况都是按医嘱执行的,所以家属在医院没有太多工作,手术后也就是陪床,也就是吃饭和病人聊天、陪病人下床活动。 主持人:恢复要多长时间? 张永:两天多能下床。今天做手术后天能下床活动。 主持人:这么快! 张永:一般就是做完放在监护室,后天就可以搬到普通病房,然后就要下床活动,我们主张早期下床活动,一开始我讲微创嘛,微创… 主持人:伤口会比较小? 张永:对,伤口比较小,一个是腿上的微创,还有一个没有讲到是胸部切口的微创,这个切口比正常切口小三分之一到一半左右。 主持人:正常有多大? 张永:20公分左右吧。 主持人:剖开了。 张永:我从99年就开始做小切口,从05年世界上首例做三支病变,都用小切口做了,做小切口的目的,还有我们腿上也做微创取静脉,用腔镜来做也就是鼓励病人可以早些活动,对他损伤小,早期活动,小切口恢复确实要快一些,腿上,特别是腿上,好比胸部切口我们不切开上面,整个胸廓是完整的,全部切开以后等于整个辟开,虽然我们用钢丝固定上,但是有可能也会动,有的大部分不会动,当然也会有的,因为可能是咳嗽用力,所以对伤口愈合有一定影响,但是要是留一块他怎么咳嗽也咳嗽不开的,这就减少一些风险。即便是下面切口感染了也不会出现大的风险,如果整个切开的话,胸部伤口感染的话有时候会很有风险的,甚至会危机生命。这个为什么要做微创呢?就是说主要是让病人恢复快,从早期活动,损伤更小一些。 主持人:要鼓励病人尽早运动,即便完全康复也要注意运动,有很多人我做过搭桥手术,所以我的行动一定要怎样怎样注意。 张永:实际上,现在从我们做完的每一个病人,我们都要给他做一个教育,在出院之前要做一个教育,就是说你需要活动,做完手术恢复是靠自己,药物就是调节血压、血脂、血糖这些东西。 主持人:不能回家养着不动。(笑) 张永:不能调节体力,体力是靠自己恢复的,所以做完搭桥手术的病人,需要尽快地去循序渐进地做体力恢复,应该在一个月左右逐渐地恢复到正常体力。如果是老年人呢,三个月最多了也能恢复体力,原来你能爬山现在也能。 主持人:要能爬山,要能恢复到正常体力? 张永:对。40、50的你原来能上班的现在也能上班,我们现在都是这么要求病人的,你回家了没有什么不适就继续锻炼,有不适到医院来看看,没有的话就继续锻炼。好比做瓣膜的病人、先心的病人,有的病人适合锻炼有的病人不适合锻炼,但是做搭桥的病人都是适合锻炼的,大部分,只有个别病人原来心梗比较明显,心功能很差这些可能不适合,我们就会告诉病人不能有太大运动量,要特别地小心、适当地慢慢增加,绝大部分病人术前心功能是好的,术后心功能也是好的就要做一个锻炼计划,今天走十步,明天就得走二十步。就要这么去锻炼。 主持人:这里也要提醒大家。还有朋友说搭5根桥要多少费用? 张永:这个跟四根桥费用差不多,也就多一两千,因为我们没有算过,整个都是差不多。和支架不一样,一个支架两万,再放一个支架就是4万,你做四根桥,我们再加一根就是多缝一根,也就一两百,可能其他的增加一些,比如说麻醉药、纱布啊,增加不了多少费用。 主持人:比如说搭桥、支架这个手术里面不同的类别了吗? 张永:支架是内科,内科介入治疗。刚才我们讲三种不同治疗,冠心病的一种是药物,一个是支架,一个是搭桥手术。药物和支架都是内科治疗。药物是内科的药物治疗,支架是内科的介入治疗,搭桥是外科手术治疗。 主持人:那我要用到哪种治疗是要根据自身情况也要根据医生的检查是吗? 张永:对,根据医生的劝告,医生说你适合这个治疗那你就做这个治疗。 主持人:好吧,不能听完搭桥手术治疗很好就不能一定要用这个? 张永:对。好比有的病人吃药就可以了,就没有必要做手术,医生告诉你放支架你就放支架,如果医生告诉你应该做搭桥了,那你就别再考虑支架了,这个一般的就是说搭桥是最复杂的,如果告诉你应该做搭桥。 主持人:说明情况挺严重? 张永:对,就没有必要考虑其他的了。 主持人:我们刚才聊的都是治疗的过程,当然好象注意到冠心病有年轻化的趋势,那请您给我们介绍一下怎么预防这些问题出现吧。 张永:现在也讲过,前面话里面也提到过冠心病某些相关的因素,包括肥胖、血糖、血脂、血压、抽烟、环境因素… 主持人:生活习惯方面。 张永:生活习惯,还有遗传,哪些东西我们能掌握。我们才能够预防,哪些东西,这些相关因素里面,当然还有一个运动,我们能够掌控多少就一个好比说我们从大方面说,环境,环境我们能改变,但是是大家得改变,不是一个人改变,所以你自己可以找小的好环境,好比你住郊区啊,买一个楼去郊区住啊,或者你就在家种点花、树啊,这是小的环境。大的环境就是大家共同努力改造环境。另外就是抽烟,那你… 主持人:烟酒就少接触? 张永:对,戒烟,因为烟对心脑血管疾病是一个比较明确的危险因素。你刚才提到酒,酒在这个里面倒没有起那么大的作用,因为少量饮酒,特别是饮葡萄酒还是有意健康的。只要不酗酒应该问题不大,所以对酒大家都没有提,虽然我们在这提了,就是说大家不要酗酒,酗酒的坏处谁都知道,主要对肝脏不好。 主持人:对。 张永:肥胖,如果是比较肥胖的人应该去减肥。肥胖对心脏的负担加重,这是一个方面。肥胖容易血脂增高,肥胖容易造成高血压。 主持人:如果是肥胖的患者手术做起来也挺痛苦的吧? 张永:对,上周我做了一个98公斤的。(笑)油很厚的。 主持人:那他恢复起来也比较困难吧? 张永:对,这种手术也难做。肥胖确实很不好。应该尽量地减肥,这是一个。另外就是运动,运动很重要。你肥胖有两种,一种是虚胖,一种是实胖,不运动的人就是虚胖,那种人恢复起来特别困难。就是容易切口感染,容易出现一些综合症,容易出现其他方面的问题,反正就是这种人虚啊,他就做手术容易出现问题。 主持人:对,整个身体素质都不好。 张永:对,有的人胖但是特别喜欢运动,这种人一般也问题不大。 主持人:这种人问题不大。 张永:对,手术问题不大,但是对身体的影响还是有影响的,还是容易产生一些血压、血脂方面的问题。 主持人:负荷大了。 张永:对,但是他运动,他心脏功能改善了,所以这种人对一些应急还是有能力,如果是又胖又不运动的人就麻烦了,要小心了。这是我们能够控制的一些因素。就是刚才说了,环境因素尽量去改善,戒烟、减肥、去运动还有饮食调节,不要吃太油腻的,但是也不要搞的营养不良,饮食搭配要做好。还有一些东西就是我们能够自己去控制的,有高血压、高血糖、高血脂,有一些年轻人也有。 主持人:这些是冠心病的危险人群? 张永:对,有很多年轻人有高血压,这些我们可以用药物控制,前面是不用药物控制,这些好多东西我们都能控制,有一项不能控制,就是遗传不能控制,前面讲的我们都能控制,所以从预防来说还是有好多工作可以做,少吃、多走、戒烟、限酒。 主持人:嗯,我们从平常生活方式里注意。但是大夫还是希望进手术室的次数越少越好。 张永:是。 主持人:有朋友问说咱们医院是最权威的吗?关于微创搭桥手术这个技术。 张永:这个不能自己这么说吧。 主持人:但是很成熟。 张永:对,在国内微创搭桥例数最多的,也是比较早的吧。99年开始做,我们整个搭桥技术就是90年代末开始,整个全国开展开。手术我们做了,我个人搭桥手术做了两千多例,死亡率1%左右。 主持人:成功率非常高了。 张永:应该是0.9几。主持人:从99年到现在? 张永:对,在我们医院做包括在其他医院也做,我以前在北京其他两家医院也工作过。 主持人:一直是心脏方面的手术? 张永:对,还有两家大的三甲医院。 主持人:您看过好多真正人的心跳。(笑) 张永:我们最喜欢看的就是心跳。 主持人:对。 张永:当时我选择科室的时候,做什么,因为我当时已经到了外科了,是做普外科、骨科等等,我最希望看到心跳,生命的源泉,而且这个术后效果比较满意,而不像肿瘤病人还要化疗,看着很心寒。 主持人:可能手术过程听起来比较有风险,但是术后还是比较好的。 张永:对,术后活蹦乱跳的。我们治的还有一些孩子。 主持人:嗯。那是因为遗传的。 张永:对。 主持人:还有一个朋友说,他说病毒性心肌炎能不能治的好? 张永:这个不属于我们范畴,是内科的。 主持人:还有一个朋友说心弹可以手术治疗吗? 张永:这个不知道,可能是打错了。 主持人:嗯,过后这个朋友可以留给我们。这个在手术、治疗方面应该没有问题,您说技术性的问题交给医生,先做检查然后确定用哪种方法。 张永:对,患者应该怎么想呢?医生告诉你这个病应该怎么治,应该做手术还是放支架还是吃药,这个你要是去探讨细节就很难,你把你的疑虑跟医生说,我这方面不了解,给你讲讲,我们都会讲,我们会把病人的各种情况介绍清楚,这是我们的责任。 主持人:风险也提到? 张永:对,风险、成功率,怎么做,但是你要是说特别细节的问题,你要去说的话这个有好多病人就问,问半天,听也听不懂。 主持人:病人的心情还是可以理解,毕竟是担心。 张永:对,我们讲很长时间有的还是听不懂啊,有的就把手术时机耽误了,有的问就问了好长时间,然后讨论,然后有的家属是一大堆家属。 主持人:家庭会议了。 张永:讨论半天啊,但是我们还是要跟病人解释,这个应该怎么做,但是他还要考虑,实际上就是说好多东西并不是说你能了解的,就好多我们越是重要的人物做起治疗来越复杂。开好多会,实际上有些病人需要做急诊手术的,特别是急诊手术,需要开好多会就麻烦了,比如说某市的市长做手术,那就麻烦了,开好多会,等全部会开完了时机已经过了,医生叫你尽快做决定的时候肯定是比较急,所以广大病人还是要考虑,如果医生告诉你这个病人特别急,应该尽早做决定,如果告诉你好好商量可能也不太急。冠心病还是不大一样的,有的时候挺急的,可能过了几小时可能就没有机会了。 主持人:对,非常紧张的时刻。那我们非常感谢张主任给我们讲解微创搭桥手术的相关内容跟知识,也是多多提醒大家多多关注这个疾病吧,好,今天的聊天就到这里,谢谢您,谢谢大家! 张永:谢谢!
图为张永教授正在手术人民网北京2月24日讯记者王鹏报道:日前,世界首例应用小切口心脏不停跳下冠脉三支病变搭桥在北京军区总医院完成。这一成功标志着心脏搭桥微创技术在原有基础上又得到了明显提高。据这次手术的主刀医生——北京军区总医院心肺血管中心常务副主任、心外科专家张永教授介绍,患者付老先生已经80岁高龄,因心绞痛反复发作住进该院。老人患有多种疾病,其中冠心病是当时最严重和有可能危及生命的疾病,同时患有糖尿病和上呼吸道感染。冠状动脉造影结果为左主干50~60%狭窄,回旋支自起始处完全闭塞,前降支开口80%狭窄,右冠状动脉开口、中段、远段和后三叉处多处病变,最重处95%狭窄,病变相当复杂。由张永教授主持,干一科、心内科和心外科共同对老人的病情作了详细讨论。医生们认为老人已80高龄,冠脉血管病变非常严重,病变广泛,只有行冠脉搭桥才能解决问题,但病人年龄大,做常规冠脉搭桥对病人损伤大。这种手术一般病人可以耐受,但对于年老体弱者风险就很大。如何减轻手术损伤,又达到同等的治疗效果成了讨论的重心。据了解,张永教授已有几千例冠脉搭桥的经验,并于1999年在国内率先开展了应用胸骨下段小切口在心脏不停跳下行冠脉搭桥,积累了上百例该手术的经验,但应用小切口做冠脉三支病变,就意味着通过这个小切口不但要做心脏前面和下面的血管桥,还要做心脏后面的血管桥,手术难度上要增加很多,和以前的小切口手术有质的区别,上网查了国内外资料也没有这种手术报道。张永教授请示了该院心肺血管中心主任、著名心血管病专家胡大一教授,最终确定了应用腔镜在大腿取大隐静脉,左手取桡动脉,应用胸骨下段小切口给老人做冠脉搭桥的大胆方案。手术中,张永教授在病人前胸正中做了一个约10cm的小口,把胸骨仅切开一半左右,切开心包先检查了病人的冠状动脉血管情况,接着由这个小切口取乳内动脉。三根血管桥都已准备好,张永教授用手轻轻的把病人的心脏搬起,应用专门器械固定好,显露左前降支,探查血管,切开血管,把准备好的乳内动脉吻合到这个血管上,第一根血管吻合完成。接着把另外两根血管(桡动脉和大隐静脉)一端先吻合到了主动脉。小切口手术最困难的地方就是做心脏后部的吻合,张教授应用心脏抬高的技术使心脏每根血管都能显露的非常清楚。显露清楚心脏后面的两根血管,分别用桡动脉和大隐静脉与之吻合,三个小时后,这个搭了三根“桥”的手术顺利完成。张永教授对记者说,由于该手术只切开部分胸骨,比传统手术的全部切开损伤要小的多。第一,由于胸骨的完整性没有破坏,术后的疼痛明显减轻,切口感染等并发症明显减少。第二,病人呼吸影响小,同时也利于术后咳嗽排痰。第三,术后出血少,减少输血。第四,病人在得到同样治疗效果的同时,手术的损伤更小,恢复更快。该手术很适用于年老体弱承受不了大切口手术的病人。来源:人民网(责任编辑:王鹏)
(Conventional On-pupm Coronary Artery Bypass , COPCAB)1 .手术指征:①冠状动脉三支病变宜首选冠脉搭桥②左主干病变宜首选搭桥③单支或双支冠状动脉病变,但病变复杂或弥漫,不适宜内科介入治疗④支架后再狭窄⑤如果合并有左室室壁瘤需手术切除,则冠状动脉病变同时搭桥处理,不宜考虑做内科介入治疗⑥如果有心内手术如瓣膜成形或置换,或其它心内操作,冠状动脉病变宜同时做搭桥处理,不宜考虑做内科介入治疗⑦冠心病合并冠状动脉瘘,如果该瘘分流明显且应用介入方法不能解决时,宜选择外科手术并同时行冠脉搭桥2 .手术反指征:①冠状动脉病变弥漫或纤细,无可选择的被搭桥血管。做出这个结论需要丰富的冠脉外科经验,特别是对于远端纤细者要考虑冠状动脉灌注不足的影响,要结合正、逆向灌注综合考虑②无可选择的搭桥材料血管。完全没有材料血管非常少见,一般情况下,我们有双侧乳内动脉、双侧桡动脉、双侧大隐静脉可以选择,以上血管不行还有胃网膜动脉,双侧小隐静脉可以选择,同时不能用的机率非常少。如果以上血管均不可用,或总桥数不够用,可选择多做序贯吻合和Y形吻合。另外可考虑应用腹壁上动脉、上肢的静脉。理论上可以取前臂任一动脉,如果Allen试验阳性,可以应用人造血管代替之。③病人一般情况差。有一部分冠心病病人病程长,血管病变重,病人已有较长时间卧床,一般情况较差,无力坐起和下地活动。这类病人需要良好的药物调整和适当体力锻炼,经过一段时间恢复性锻炼再给病人下结论。④其它脏器器官功能损害严重。脑中风后偏瘫不是手术禁忌症,但如为新鲜中风,宜待神经系统症状稳定后,一般应一个月以上,最好三个月以上再做冠脉搭桥手术。一过性脑缺血发作(TIA)一般影响不大,数天后即可安排手术。昏迷是手术禁忌症。肾功能衰竭、尿毒症病人应与肾内科一起商量,如果病人透析情况稳定,可以做搭桥手术,术前透析一次。如病人已做肾移植,肾功能稳定,不为手术禁忌症。呼吸功能搭桥目前我们主要看Po2和Pco2及病人有无呼吸系统症状。呼吸系统已存在衰竭是手术绝对禁忌症。如果病人无呼吸系统症状,我们一般要求Po2要在60mmHg以上,Pco2小于45mmHg。Po2的极限范围我个人定在55mmHg,为个人经验,无统一标准,Pco2较低的病人要观察病人是否有良好的耐受。如果没有职业病史,Pco2不能大于45mmHg,这是一个较为敏感的指标。个别煤矿工人我们也做过Pco2到55mmHg,但总之如果Pco2增高需慎重考虑,50mmHg以上我们一般不考虑手术,必要时可结合肺功能检查综合考虑。对于肝脏功能损害到多大程度禁忌手术没有标准,一般需要咨询肝脏科医师一起讨论。⑤伴有其它更为严重疾病,如恶性肿瘤晚期,爱滋病晚期,或其它各种疾病已危及病人生命者。⑥病人和家属不同意手术者。3. 手术方法常规体外循环CABG目前仍常规应用胸骨正中切口。胸骨下段第二肋间下切口虽然在部分病人可以采用,但大大增加了手术难度。切口由胸骨上窝下约1cm至剑突下约2-4cm,切开皮肤,用电凝刀切开皮肤组织、胸壁筋膜。以剑突和胸骨连接处凹陷做为下标志点,以胸骨上凹陷做上标志点,以两者连线做为锯开胸骨的标志线,则胸骨切口很少向两侧偏斜。胸骨切开后仔细止血,骨髓用骨腊或止血纱布止血。此时宜放置小胸骨牵开器,解剖胸腺组织,充分显露升主动脉前心包,向上分离至无名静脉。如果胸腺组织过多,影响手术显露,可做部分切除。我们常规在取乳内动脉前切开心包做冠状动脉探查,特别是前降支。如果术前造影某支血管显影不好,术前很难确定该支血管是否能做搭桥,此时应做适当探查,以确定需要搭几根桥,取多长血管。探查原则是不明显影响病人血压,不造成病人缺血等急性事件出现,基本确定搭桥支数。手术开始时宜桡动脉、大隐静脉获取同时进行。切开心包后冠脉血管探查完毕即开始取乳内动脉。体外循环管道宜尽早上手术台,如果灌注师与手术者在同侧,开胸前常规上体外循环管道,如果灌注师在手术者对侧,取左侧桡动脉者体外循环管道在取桡动脉后上台,不取桡动脉者在开胸前即上台。做为常规准备,心内除颤器也宜在开胸前连接,并固定第一助手的右侧无菌手术单上。在左乳内动脉近端游离基本完成时静脉注射肝素3mg/kg,5分钟测ACT,在体外循环转流前要使ACT值达到480秒以上(抽血前已静脉应用抑肽酶的病人要根据所用仪器、方法不同调节转流所需要的ACT值)。取完乳内动脉后更换大胸骨牵开器,悬吊上侧和右侧心包,以便显露主动脉根部和右心房,左侧心包多不需要悬吊。主动脉根部尽量靠上部做双荷包,靠近根部做单荷包,在右心耳外侧右心房面做一较大荷包,分别插入主动脉管、主动脉根部停跳液灌注管和静脉回腔房管。在转机之前检查所取桡动脉长度、质量,检查有无出血点,分支予以结扎,撕裂处用7/0Prolene做荷包缝合。检查左乳内动脉血流是否充足,理想乳内动脉血流要达到直线喷出,如果血流速度不够满意,有三种处理方法:第一,于体外循环转流后再观察其血流情况。第二,血流不满意确定其中远端血管没有问题,做游离乳内动脉。第三,不能确定血管本身有无问题或确定有问题均弃用。如果乳内动脉质量完好,应在靠近LAD处心包开槽,并向上沿左侧胸膜分离至左乳内动脉上端,从而能使左乳内动脉能平直地通过左侧胸膜外至LAD。开始体外循环,保持温度在32-34℃,全流量后停呼吸机,排空心脏,做心表面探查。一般探查顺序为RCA系统,LCX系统和LAD。结合术前冠状动脉造影情况探查予搭血管的粗细程度,局部有无板块、钙化,其远端血管外观如何,选择合适吻合位置,与术前冠脉造影做对比,并在局部用15号圆刀切开局部血管表面心外膜做为标记;经过探查还要确定搭桥支数,同时估计所取血管长度是否足够。血管探查一般应在心脏停跳前完成,心脏停挑后冠状动脉瘪陷,颜色也变得苍白,不利于探查,如没有经验还容易把冠状静脉误认为动脉,造成严重后果。升主动脉阻断前我个人常规分离出主-肺动脉间隙,放置阻断钳。心脏体表不放置冰屑或冰水,主动脉根部灌心停跳液,灌注完毕后开始做第一根部桥血管吻合。常规搭桥顺序一般先做RCA系统,最常选择部分是PDA。于心底部垫2-3块湿纱布,使心膈面向上反转,平行于PDA上部,靠近预吻合部位放置一块湿纱布,由第一助手右手四指压住纱布,指端贴近纱布下缘即可得到良好显露。术前和第一助手各夹住血管两侧心外膜,用15#圆刀划开心外膜直至血管表面,显露血管只需要显露前壁,不要游离出侧壁,容易造成损伤,而且过多游离还易造成吻合口扭曲,如图示。游离完毕后用冠脉尖刀于其前壁切一小口(注意勿刺到冠脉后壁,尤其对于细小的冠脉),用Portts钳向上、下剪开扩切口至4-6mm,把移植血管用小纹钳固定于胸部切口下端边缘的湿纱布上,开始吻合。吻合方法是应用反针于移植血管端(暂定为RA)。由脚跟部右侧由外向内缝入,于冠状动脉切口近端之左侧边由内向外缝出;第二针于RA端脚跟处由外向内缝入和在对应冠状动脉切口近端切口尖部由内向外缝出;第三针在RA脚跟部左侧和冠状动脉切口之右侧,缝合方法同时上。缝合完前三针后收紧逢线,下置RA于冠状动脉血管上。 仍延用原吻合线的右侧端,于RA由外向内,于冠状动脉端由内向外连续缝合,最后剩余数针可用另一端反向缝合,打结前腔内应用肝素盐水或肝素化血液注入排气,最后检查有无出血,完成PDA之吻合。 回旋支的吻合关键在于良好显露。于心底部要垫足够的湿纱布,使心尖部向上翘起,在以湿纱布向术者侧压心脏可较好显露钝缘支,甚至左房室沟处。解剖和切开冠状动脉方法同做PDA支处,吻合针的顺序亦与PDA支相同,但由于显露相对较差,容易出现缝到后壁,血管壁撕裂等错误操作,宜注意避免。中间支、对角支和前降支吻合有许多相似之处,在此一并叙述。桥血管和冠状动脉头三针之进针方法与PDA和OM相同,但接下来吻合是换吻合线另一端,先由冠状动脉侧由外向内,桥血管侧由内向外,转弯过脚尖处后由另一支缝合完成余下吻合。 应用乳内动脉做LAD之吻合我的方法为LIMA吻合口剖开较长血管,多余之末端剖开血管面部分析叠于吻合口远侧端,吻合完毕分别于吻合口远端和近端两侧做3针固定缝合。这是我的吻合方法中比较特殊的部分。这种吻合方法有许多优点,可以在应用中慢慢体会。一般在开始吻合LIMA到LAD时即可复温,LIMA至LAD吻合完成后即可开放升主动脉,使心脏复跳。 心脏复跳后在主动脉根部上侧壁钳,做近端吻合,近端吻合完毕,即可恢复呼吸,逐渐停体外循环,并中和肝素。 4. 止血关胸 检查完吻合口及桥血管口,可部分关闭心包。关闭心包从上端开始,向下逐渐关闭至右心室中部。一般上端第一针应该心包缘缝合,向下根据情况是对合心包还是对合心包外疏松组织,做到可以部分关闭心包,保护桥血管,又不影响心脏充盈为恰当。 止血要彻底,特别是乳内动脉床,止血完毕,于心前放两根纵隔引流管(如果一侧胸膜已破,可一根放在纵隔,一根放在胸腔)。可放心外膜起搏导线。 关闭成人胸骨我奉行至少应用六根钢丝的政策,然后再根据病人体重,1根/10kg;胸骨角上方置两根,余在下方,好的固定可以减少切口并发症。 胸骨前肌肉及筋膜以及皮下组织应用可吸收线缝两层(2/0),皮内可吸收缝线一层(4/0)。手术结束。
冠状动脉搭桥手术后的桥血管再狭窄问题始终是困扰临床医师和患者的一个突出问题,由于桥血管再狭窄,很多病人很快在短期内再次出现心绞痛,甚至发生心肌梗死的严重事件。很多研究均表明,动脉移植材料,如乳内动脉、挠动脉均有良好的远期通畅率,手术后10年超过90%。而最为常用也是用的最多的大隐静脉10年通畅率不到50%。因此我们强烈建议多使用动脉移植血管,特别是将挠动脉的使用作为常规。大隐静脉狭窄的原因很多,血栓形成是手术后早期(1月)内狭窄的主要原因。如取材使操作不当使血管受损、血管本身质量欠佳、与冠状动脉口径不匹配、吻合口狭窄导致血管内血流量减少均可导致早期狭窄。术后1月,大隐静脉开始出现内膜增生和纤维化,1年内口径减小30%。1年后大隐静脉即出现粥样硬化迹象。大隐静脉桥出现狭窄,抛开本身病变发展的结果,作为临床医师需要作的是尽可能的延缓狭窄的发展过程,首先,手术操作仔细、轻柔避免损伤移植血管,选准靶血管及吻合位置,吻合确实,保证吻合口最大限度的通畅。避免桥血管扭曲、过长或过短。第二,尽早使用抗凝剂,手术后可以口服时即开始使用阿司匹林,有些单位术后常规使用肝素抗凝,如果引流不多可以使用。第三,严格控制血压、血糖、血脂。很多研究均表明,高血脂是移植血管发生在狭窄的主要危险因素。胆固醇水平越高,再次搭桥的几率越大。高血压、高血糖、吸烟均是动脉粥样硬化的危险因素,但目前尚未有明确证据说明桥血管的再狭窄与上述情况有直接关系。但是鉴于搭桥后期大隐静脉的病理改变,建议对高血压、高血糖也要引起高度重视。另外肥胖的患者需要减肥,加强锻炼。同时保持心情愉快也很重要。搭桥手术后什么时候需要到医院就诊一般没有特殊情况下病人手术后一周左右即可出院,出院后尊医嘱服药,使用降脂药、降糖药物的患者需要监测肝肾功能和血糖水平。出现指标异常需要在医师的指导下进行调整。心脏方面如无特殊可在出院后3月来院复查超声波、心电图、胸片等常规项目。如出院期间出现胸闷、憋气、心律失常、心绞痛发作等情况需要引起重视,及时就诊。
冠脉搭桥手术的指征和反指征是一个原则性的指导,实际临床实践中要根据病人的个体情况综合分析,结合病人的身体情况、其它组织器官功能、心脏和血管病变情况、搭桥血管材料以及病人其它反面的情况分析考虑,以下是结合指南和个人临床实践总结的手术指征,供大家参考:1 手术指征:①冠状动脉三支病变宜首选冠脉搭桥②左主干病变宜首选搭桥③单支或双支冠状动脉病变,但病变复杂或弥漫,不适宜内科介入治疗④支架后再狭窄④冠脉多支病变伴有糖尿病的病人宜首选搭桥⑤如果合并有左室室壁瘤需手术切除,则冠状动脉病变同时搭桥处理,不宜考虑做内科介入治疗⑥如果有心内手术如瓣膜成形或置换,或其它心内操作,冠状动脉病变宜同时做搭桥处理,不宜考虑做内科介入治疗⑦冠心病合并冠状动脉瘘,如果该瘘分流明显且应用介入方法不能解决时,宜选择外科手术并同时行冠脉搭桥2 手术反指征:①冠状动脉病变弥漫或纤细,无可选择的被搭桥血管。做出这个结论需要丰富的冠脉外科经验,特别是对于远端纤细者要考虑冠状动脉灌注不足的影响,要结合正、逆向灌注综合考虑②无可选择的搭桥材料血管。完全没有材料血管非常少见,一般情况下,我们有双侧乳内动脉、双侧桡动脉、双侧大隐静脉可以选择,以上血管不行还有胃网膜动脉,双侧小隐静脉可以选择,同时不能用的机率非常少。如果以上血管均不可用,或总桥数不够用,可选择多做序贯吻合和Y形吻合。另外可考虑应用腹壁上动脉、上肢的静脉。理论上可以取前臂任一动脉,如果Allen试验阳性则不可用。一般完全没有适合搭桥的血管材料的病人罕见,在血管材料差的病人中手术前需仔细认真的分析和综合考虑,多做手术中的预案。③病人一般情况差。有一部分冠心病病人病程长,血管病变重,病人已有较长时间卧床,一般情况较差,无力坐起和下地活动。这类病人需要良好的药物调整和适当体力锻炼,经过一段时间恢复性锻炼再给病人下结论。④其它脏器器官功能损害严重。脑中风后偏瘫不是手术禁忌症,但如为新鲜中风,宜待神经系统症状稳定后,一般应一个月以上,最好三个月以上再做冠脉搭桥手术。一过性脑缺血发作(TIA)一般影响不大,数天后即可安排手术。昏迷和严重脑中风后遗症是短期内手术的禁忌症,可以观察3~6个月后重新评价。肾功能衰竭、尿毒症病人应与肾内科一起商量,如果病人透析情况稳定,可以做搭桥手术,术前透析一次。如病人已做肾移植,肾功能稳定,不为手术禁忌症。呼吸功能搭桥目前我们主要看Po2和Pco2及病人有无呼吸系统症状。呼吸系统已存在衰竭是手术绝对禁忌症。如果病人无呼吸系统症状,我们一般要求Po2要在60mmHg以上,Pco2小于45mmHg。Po2的极限范围我个人定在55mmHg,为个人经验,无统一标准,Pco2较低的病人要观察病人是否有良好的耐受。如果没有职业病史,Pco2不能大于45mmHg,这是一个较为敏感的指标。个别煤矿工人我们也做过Pco2到55mmHg,但总之如果Pco2增高需慎重考虑,50mmHg以上我们一般不考虑手术,必要时可结合肺功能检查综合考虑。对于肝脏功能损害到多大程度禁忌手术没有标准,一般需要咨询肝脏科医师一起讨论。⑤伴有其它更为严重疾病,如恶性肿瘤晚期,爱滋病晚期,或其它各种疾病已危及病人生命者。
冠心病是目前威胁人类健康的第一大杀手,为了恢复重建由于被粥样斑块堵塞而导致的心肌缺血,人类进行了不懈的探索。冠状动脉旁路移植(coronary artery bypass grafting, CABG)或称冠状动脉搭桥(简称搭桥)是人类心脏外科发展历史的伟大发明,具有里程碑式的意义。今天该术式已经成为治疗冠心病最为常用、最有效的方法。1946年,加拿大医生Vineberg将游离下来的乳内动脉埋入心肌,期望乳内动脉的血流能与缺血的心肌形成侧枝循环从而缓解心肌缺血。当时引起了极大争议。直到1953年Cleveland医学中心的Sones医生发明了冠状动脉造影术,发现接受Vineberg手术的病人中确实存在着乳内动脉与心肌的侧枝循环。从而证实,心肌血运重建可以使缺血心肌恢复供血,标志着冠心病的外科治疗的开始。1962年Sabiston和1964年Garrett在很偶然的情况下分别用大隐静脉在升主动脉与右冠状动脉和左冠前降支动脉进行了吻合,后者7年后给患者做了造影,发现移植的大隐静脉仍然通畅。但是两人均未意识到自己的发明是革命性的,为后来的冠脉外科发展打下了基础。现代第一例搭桥手术是1967年阿根廷医生Favaloro完成的,他将大隐静脉一端吻合于升主动脉,另一端与冠状动脉狭窄段以远进行端侧吻合,从而使搭桥手术正式走向临床应用阶段。 1964年前苏联医生Kolessov首次应用乳内动脉作为移植血管进行搭桥手术。目前使用左侧乳内动脉对前降支动脉进行再血管化已经成为搭桥手术的标准术式,事实证明,使用动脉作为移植材料,远期效果远远优于静脉,10年通畅率可以达到90%以上,在选择血管材料时尽量多的使用动脉已经成为搭桥手术的趋势。但是动脉材料来源有限,尚不能完全替代大隐静脉在搭桥手术中的应用。由于大隐静脉来源广泛、取材容易,目前仍然是使用最多的移植血管。但静脉血管作为移植材料最大的缺点是远期通畅率较动脉低,5年通畅率不到50%。同时传统的取材方式是沿大隐静脉全程切开,创伤较大。近年兴起的腔镜辅助下采集大隐静脉最大限度地解决了这一项难题,由于使用了不接触技术,保证采集的血管的完整性,同时在膝关节附近切开2厘米大小的切口即可采集全程血管,使腿部的创伤降到最低,有效避免了传统方法带来的不良反应。 上世纪70年代开始,搭桥手术经历了体外循环低温室颤下间断阻断升主动脉、体外循环下阻断升主动脉心脏停跳,到现在的常温下非体外循环心脏不停跳搭桥、小切口不停跳搭桥、胸腔镜、机器人辅助下搭桥等微创手术方式。手术方式的不断改进,使手术变得更加安全,创伤更小,恢复更快。最终使广大冠心病患者得到最为稳妥、有效的治疗。