莱芜中心医院康复科科普号

过去头痛的分类繁多，缺乏科学依据，认为头痛是由颅内的病理生理变化所引起，治疗也主要采用“头痛医头”的模式，许多病人经口服非甾体抗炎药、头部理疗及痛点注射治疗后病情并不好转，形成“病人头痛、医生也头痛”的尴尬局面。1991年Sjasstad首次提出“颈源性头痛”的感念，认为颈部椎管内外的病理性变化可引起头痛症状，对头痛的感念、诊断和治疗带来了巨大的挑战。所谓的“神经性头痛”和“神经血管性头痛”的概念将逐渐被淘汰，而颈源性头痛的概念越来越受到人们的关注。据统计，因头痛就诊病人中，70％～80％为颈源性头痛。头痛缘是颈病故解剖学研究发现，第1～4颈神经与头痛关系密切，这些神经互相联结共同组成枕大神经、枕小神经、耳大神经及颈神经丛，司枕部肌肉和皮肤的感觉传导。另外，在颈髓后角，1~3颈神经与来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维广泛联系，使感觉范围向前延伸到前额、眶下等处。当颈椎间盘突出或退化、骨质增生等原因引起颈神经根的机械性压迫和椎管内外的炎症，尤其是后者是颈源性头痛的主要机制。头痛体验：1、疼痛部位：为单侧或双侧枕部、耳后闷胀或酸痛，可扩散至前额、颞部、顶部、颈部或上肢，甚至面部。2、可伴有恶心呕吐、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变。3、耳下方颈椎旁及乳突下后方有明显压痛，头部可有散在压痛点，压顶和托头可出现头痛。4、颈部CT和MRI对颈源性头痛诊断具有重要意义，许多病人颈椎间盘显示退化或突出，但退化和突出部位、程度与疼痛部位及程度不一定密切相关。治疗方案：（1）门诊可采用颈椎旁阻滞治：适用于由椎管外炎症刺激引起的颈源性头痛。（2）住院可采用经颈部硬膜外前间隙置管微创介入镇痛术和胶原酶溶盘术：适用于由椎间盘退化或突出引起的长期顽固性、严重头痛病人。另外，青少年病人或无明显颈椎间盘突出病人经过单纯微创介入镇痛术治疗后头痛可完全消失。颈源性头痛的定义:颈源性头痛学会将颈源性头痛描述为在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。但是，这个定义缺乏特异性，因为几乎包括了整个头部。为此，颈源性头痛学会又补充了颈源性头痛的特征，特征就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。 关于颈源性头痛 揪出制造头痛的元凶 宣武医院疼痛科 何明伟 2005.04.08 8版 知识与健康 编辑：胡鸿宇 多数头痛缘于颈椎 过去，人们往往认为头痛是头部的神经和血管出了问题造成的，而没有重视颈部发挥的作用，因而治疗上“头痛医头，脚痛医脚”，如在头部疼痛的地方打药或做针灸、理疗、按摩，口服去疼片等。而这些方法的治疗效果往往不能令人满意，最终形成“患者头痛，医生也头痛”的局面。 其实，大多数头痛是颈椎问题造成的。1983年，美国一位医生首次提出了颈源性头痛的概念。在那以后近10年的时间里，经过不断的争论和研究，颈源性头痛最终被众多学科专家重视，并在1990年得到国际头痛学会的认可。目前，这个概念已广泛被临床医生接受。1995年，有学者指出颈椎的退行性变和颈部的肌肉痉挛是引起颈源性头痛的直接原因，因此颈源性头痛又被称为颈椎病性头痛。 颈源性头痛有哪些特征 颈源性头痛由颈椎病及急、慢性颈椎损伤引起，与颈部神经受刺激有关。颈源性头痛患者多有脖子僵硬、活动不灵活，头或脖子一般都受过外伤。头痛的特点主要为反复在枕部、头顶、太阳穴、前额或眼眶周围出现钝痛或酸痛，同时伴有脖子上部疼痛。检查时，脖子周围多有按压痛。 头痛为什么与颈部有关 头部的神经大都来自颈部。神经从脊髓发出后向上行走到达头部，途中要经过很多骨头缝隙和肌肉。如果脖子的肌肉或骨头发生病变，如颈椎退变、脖子肌肉外伤等，路过此地的神经就会受到影响，发生异常变化，而这些异常变化就会导致头痛。 颈源性头痛是否与年龄、性别有关 年龄与颈源性头痛的关系还不够明确，尚需进一步研究。颈源性头痛大多发生在20～60岁，但年龄小的也不少见，我们遇到的年龄最小的患者仅有6岁。近几年，中学生颈源性头痛患者有增多的趋势，可能与学习压力过大，长时间低头读书，导致颈椎或颈部肌肉损伤有关系。 临床工作发现，颈源性头痛女性患者明显多于男性患者。有研究显示，女性患者是男性患者的2倍。造成这种情况的具体原因还不清楚，可能与女性心理反应比较敏感有关。 患了颈源性头痛怎样治 颈源性头痛的传统治疗主要以针灸、按摩、推拿、理疗等非手术治疗手段为主。但是，由于发生颈源性头痛的主要原因是颈椎及颈部肌肉组织的损伤或无菌性炎症，这些传统治疗方法如果应用不当，就会造成损伤加重，加速疾病进程。 近年来，将消炎镇痛药注射到发病部位的方法在临床上得到广泛应用。它可使药物在局部充分发挥作用，减轻和消除软组织炎症，进而缓解或根除颈源性头痛。对于发病时间长、头痛较剧烈的患者，可进行微创介入镇痛手术。这种手术具有不开刀、创伤小、疗效确切的优点，是一种比较理想的治疗顽固性颈源性头痛的方法。 预防颈源性头痛该注意什么 ●保持良好的睡眠体位和工作姿势。 人每天有6～9小时是在睡眠中度过的，因此，选择合适的枕头，睡眠中将头颈部放在适当的位置，对于预防颈椎和颈部肌肉劳损性疾病具有重要意义。 工作中要经常变换姿势，避免同一姿势持续时间过久，坚持做工间操，必要时需更换工种。 ●自我保护和预防头颈部外伤 在生活、工作中，特别是乘车和乘飞机时，使用安全带可减少头颈部创伤的发生，降低损伤的程度。 ●及时治疗头颈部急性损伤 在急性损伤期，应注意保持卧床休息，采用颈托等用具进行颈部制动保护，必要时还可口服去痛片等药物消炎镇痛，尽量使受伤的颈椎和肌肉创伤反应减至最低程度。 ●避免过度脑力劳动和长期精神紧张 过度脑力劳动和长期精神紧张是颈源性头痛患者的共同特征，也是颈源性头痛发作的重要诱因。因此，注意劳逸结合和经常调整心理状态对控制颈源性头痛很有意义。 首都医科大学附属宣武医院疼痛科何明伟 枕头多高才合适 枕一个高度合适的枕头，可以使脊柱保持正常曲度，肌肉、韧带及关节囊处于相对平衡状态，进而使肌肉、神经放松，呼吸通畅，脑部血液供应正常。 习惯仰卧的人：睡觉前可把枕头中间压扁，颈部着枕处垫高，枕头被头压缩后颈部枕头高度与自己拳头高度相当。 习惯侧卧的人：枕头高度宜与自己的一侧肩宽一致。 一般来说，枕头的高度无绝对标准，它与每个人的胖瘦、肩的宽窄、颈的长短有关，以使颈椎既不前屈，也不侧弯，保持适当的后伸位，感觉舒适为宜。

本病患者主要是下腰痛和坐骨神经痛，发病前常有腰部扭伤史、腰部劳累史或腰部受寒史。 此腰腿痛因行走站立久坐等活动后加重，卧床休息后可暂时缓解。一侧或双侧下肢痛、沿坐骨神经分布的放射痛、沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外后侧至足背或足底。个别病人疼痛可始于小腿或外踝，半数病人可因咳嗽打喷嚏或腹部用力而下肢疼痛加重。对于高位的腰间盘突出症患者，其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛；中央型椎间盘巨大突出患者可发生大小便异常或失禁；马鞍区麻木严重者可出现足下垂；有一部分腰椎间盘突出的患者因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉，有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。

来源：广州市红十字会医院疼痛科 作者：王家双中华疼痛学会副主任委员广州市红十字会医院疼痛科 王家双 近年来，有关带状疱疹后遗神经痛治疗概念的最大变化在于提倡在临床实施“神经功能调节治疗和神经损伤修复治疗以及疼痛康复治疗”。由于对于有关再损伤治疗结果的质疑已经逐渐引起临床医师的警惕。一、定义 近年来，Watson和Loeser（2001）提出将急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者定义为后遗神经痛(Postherpetic neuralgia，PHN)。从国内、外疼痛医学临床上看，急性带状疱疹后遗神经痛无疑是困扰中、老年人群的顽痛症之一，是公认的世界级疼痛性疾病。其疼痛持续时间短则1-2年，如无有效的控制疼痛的方法，一般病史可以长达3年以上，个别患者病程最长者甚至超过10年。患者长期遭受剧烈疼痛的折磨而苦不堪言，不仅情绪低落，生存和生活质量严重降低，由于患者四处求医使得医疗费用大幅度增加，工作和社交能力降低甚至丧失。二、病程和病理改变急性带状疱疹后遗神经痛的病程一般约1-5年，但在临床上我们经常见到病史>5年的病例。有关急性带状疱疹后遗神经痛的病理改变和发生机制目前尚未完全明了，急性带状疱疹后遗神经痛的疼痛虽然与急性带状疱疹相关，但究竟单纯是急性带状疱疹时间上的延续或是性质不同的另一类疼痛仍有不同看法，多数学者倾向认为它们是两类不同性质的疼痛。【发病率和多发部位】总的来说，急性带状疱疹后遗神经痛的发病率与年龄成正比，Morages（2001）曾经统计过一组病例，10-19岁的发生率为4%，20-29岁为2%，30-39岁为15%，40-49岁为33%，50-59岁为49%，60-69岁为65%，70-79岁为74%；而疼痛时间持续>1年的可能性在10-49岁组为4-10%，50-79岁组为18-48%，个别患者可长达10年或更久。好发部位及比例分别为：头面部占15%，颈项部为12%，胸背部为55%，腰腹部为14%，骶尾部为3%，全身性占1%左右。三、临床表现【疼痛性质和发作频率】由于大多数带状疱疹后遗神经痛患者的疼痛都属于重度疼痛，疼痛的类型也同样具有特征性临床的表现，疼痛程度非常剧烈，疼痛常常难以忍受。1、自发性闪电样、刀割样或撕裂样发作痛。2、针刺样疼痛伴随持续性烧灼痛。3、大多数带状疱疹后遗神经痛患者自发性剧烈疼痛的频率在临床上表现为间断发作，但是往往缺乏规律性，有时与身体运动无明显的关系。大部分患者疼痛发作频率10次/min。4、与急性带状疱疹不同的是，患急性带状疱疹后遗神经痛的患者涉及心理因素明显增加短期内多数有自杀倾向。四、诊断由于剧烈疼痛患者的日常生活和夜间睡眠明显受影响。急性带状疱疹后神经痛的患者大多数都能告诉医师自己曾经患急性带状疱疹的病史。患者的VAS评分常常>8分。临床上有少数患者未能告诉医师自己曾经患急性带状疱疹的病史，患病局部也缺乏明显的皮肤色素变化或疤痕时，可能会发生诊断困难，此时应该重点询问过去病史，仔细检查局部浅感觉的变化。【临床类型】①伤害性感受器兴奋型（Irritable nociceptor group）：②去神经支配型（Deafferentation group）：③中枢整合痛型（Central reorganization group）：我们在临床上所遇到的患者以伤害性感受器兴奋型和去神经支配型为主，部分患者表现为去神经支配型和中枢整合痛型两种混合临床型。五、治疗一般说来，如果讲到有关顽固性带状疱疹后遗神经痛的有效治疗时，临床医师都会觉得这个问题非常、非常棘手，那么在临床上究竟有没有“有效的治疗手段”？它的原则和方法是什么？目前的回答是有效的“综合治疗”的方法。1．药物治疗原则急性带状疱疹后遗神经痛对药物的反应性在临床上与急性带状疱疹有所不同，所以许多常用的止痛药物效果不佳，常用的麻醉性止痛药、抗抑郁药、抗惊厥药、激素类和部分NSAID药物对大部分患者有缓痛效果。①NSAIDs NSAIDs用于早期（病史≤6个月）急性带状疱疹后遗神经痛患者的辅助治疗有时能够取得一定的效果，尤其是外周神经根遗留炎症反应为主时，可配合其他药物共同使用，临床可以试用治疗急性带状疱疹的口服药物如：双氯芬酸钠类、氯唑沙宗类等，但是有时效果不理想，而且临床使用期间多数患者会发生不同程度的副作用，敏感的患者有时较严重，应特别注意胃肠道系统的副作用，尤其老年人应予以特别注意消化道出血的危险，在一些临床病例可以毫无症状或主观感觉的突然发生大出血。②麻醉性镇痛药和麻醉药麻醉性镇痛药用于急性带状疱疹后遗神经痛患者的镇痛治疗效果不如在其他领域疼痛的疗效，目前国外仍有使用麻醉性镇痛药的临床尝试，我科门诊中部分患者配合使用弱阿片类，如曲吗多缓释剂：奇曼丁等口服，临床上对大部分患者有效。阿片类药物治疗神经病理性疼痛的主要争议，部分原因是缺乏对神经病理性疼痛的理解和不清楚其机制。长期给予阿片类药物引起副作用也是限制其应用的原因之一。尽管存在争议，但是有多项随机、双盲研究显示吗啡、氧可酮和曲马多等治疗神经病理性疼痛有效。③抗抑郁药 三环类抗抑郁药作用机制在于阻止去甲肾上腺素、5-羟色胺再吸收和钠通道阻滞作用等发挥镇痛功能，它们的产生镇痛作用的时间短于抑郁作用。抗抑郁药用于急性带状疱疹后遗神经痛患者的辅助镇痛治疗具有一定的效果，临床常用的有阿米替林、多虑平、赛乐特等，可作为常规使用，使用过程中应注意从小剂量开始并逐步增加剂量，防止发生显著的副作用，其他的如去甲替林、马普替林也可以使用。常见的副作用包括:抗胆碱能作用（口干、视力模糊、尿储留）、镇静和嗜睡、直立性低血压、心动过速和房室传导阻滞等，临床上要予以特别关心。④抗惊厥药 抗惊厥药单独使用效果不明显，合用抗抑郁药可提高疗效，临床上常用的有卡马西平和苯妥英钠，使用过程中应注意肝肾功能和白细胞数量，特别是老年患者和长期服药的患者应该倍加小心。FDA于1995起批准加巴喷丁作为治疗癫痫的辅助药物，其后发现在神经病理性疼痛的治疗中效果明确。加巴喷丁目前成为治疗神经源性疼痛的一线药物。加巴喷丁常见副作用嗜睡（15.2%）、眩晕(10.9%)、无力(6.0%),最严重是惊厥(0.9%)。与传统的抗惊厥药物（如卡马西平、苯妥英钠和丙戊酸）比较，加巴喷丁副作用明显小。⑤维生素类、安定类由于维生素类大多数是参与多种代谢过程的酶类的辅基类，对于维持正常机体的各系统生理功能，特别是维持神经系统的正常功能和损伤后的修复过程具有重要的作用。其中维生素B类等是临床治疗中比较常用的药物，临床上治疗带状疱疹后神经痛时维生素B1、B6、B12制剂使用较多；安定类也是临床上常用的辅助治疗药物。⑥其他药物局部麻醉药利多卡因（无口服制剂，因此其应用受到限制），但是局部利多卡因贴剂是FDA批准用于治疗PHN的第一个药物，效果明确无全身副作用，使用方便简单，是治疗神经病理性疼痛的新方法。美西律(Mexiletine)：口服局部麻醉药，结构同利多卡因相似，在一项随机、双盲、安慰剂-对照交叉研究中给予美西律治疗慢性糖尿病神经疼痛，结果患者的疼痛、感觉异常、感觉迟钝明显减轻。缺点是可加重心律不齐、药物之间的相互作用、胃肠道不适和震颤等。另外有研究资料介绍将可乐定制做成乳霜剂，涂于疼痛部位，结果显示患神经性疼痛患者的烧灼痛VAS评分下降36%。也有报道可乐定膏剂用于治疗带状疱疹后遗神经痛、CRPS-I引起的神经病理性疼痛。2．局部治疗①局部皮内注射治疗 国内连云港张瑞云等报道使用局部皮内注射治疗病史在6个月以内的疱疹后遗神经痛患者，临床取得比较满意的效果。主要方法是将含有局部麻醉药和激素等的混合液以注射皮丘的方式在皮内注射（而皮下注射无效果），每个注射皮丘的间隔为1.5cm，每周一次，1-3次为一个疗程。②局部外用药对于局部皮肤激惹症状明显的患者，即激惹触痛型急性带状疱疹后遗神经痛，局部用药可能有效。国内、外报道使用5%利多卡因、阿司匹林、辣椒素、多瑞吉贴剂和其他NSAIDs类乳剂或膏剂有时能取得一定的临床治疗效果。其中辣椒素是红辣椒中最刺激性的成分，几个世纪以来一直用于疼痛治疗，随机、双盲临床研究报道局部辣椒素可用于治疗带状疱疹后遗神经痛和糖尿病神经性疼痛。也有报道使用辣椒素后疼痛加重，所以局部辣椒素用于治疗神经性疼痛仍需要进一步的临床探讨。3．介入疼痛治疗技术以现代微创、介入治疗技术（神经阻滞、臭氧治疗、神经节治疗等）实施区域神经或神经根注药为主要手段配合镇痛及抗抑郁等药物是我们目前缓解大部分疱疹后遗神经痛患者剧烈疼痛比较有效的方法，尤其对于病程1年的患者虽然控制疼痛比较困难，使用本技术也能够获得明显的效果。区域神经介入治疗用于急性带状疱疹后遗神经痛的治疗方法包括神经干、椎旁神经根及交感神经节注药和阻滞技术，总体上来说一些区域性止痛治疗配合药物用于去神经支配型急性带状疱疹后遗神经痛患者有较好的疗效。4．椎管内注药 椎管内注药包括硬膜外腔注药和蛛网膜下腔注药两种方法，前者用于急性带状疱疹后遗神经痛的治疗其效果有时不确切，临床许多患者仅能暂时缓解，而大多数患者常常难以达到长期止痛的目的，尤其是病史>1年的患者，可能与急性带状疱疹后遗神经痛的病理改变有关，此时期脊髓及其周围组织的炎症过程基本消退，而代之以周围神经的损害或炎症过程为主。根据我们曾经所观察的一组临床病例中的初步结果表明，对于去神经支配型顽固性带状疱疹后遗神经痛使用硬膜外腔注药治疗的有效率大约30%。国外有学者报告顽固性带状疱疹后遗神经痛临床治疗过程中使用蛛网膜下腔给药方法能够达到满意的效果，对于这些资料和就结果，目前还有争论。5．电生理及神经功能调节治疗治疗 电生理治疗用于急性带状疱疹后遗神经痛止痛在国外应用较为普遍，如经皮肤(TENS)、经脊髓(DCS)、经下丘脑(DBS)电刺激止痛等均为常用的方法，其基本原理是基于我国针刺止痛的传统方法；近20年来我国起步也较快，已有不少的仪器投入临床使用，尤其以HANS仪为代表的仪器也能够在急性带状疱疹后遗神经痛的治疗中发挥积极的作用。近年来美、欧地区使用脊髓电刺激技术治疗顽固性神经性疼痛。【脊髓电刺激技术（Spinal cord stimulation，SCS）】对于常规的方法不能控制的顽固性带状疱疹后遗神经痛，有人尝试使用SCS治疗。根据目前所使用的疼痛治疗方法的原理，总体可以分为两大类：①通过抑制抑制神经功能或生理活动达到缓解疼痛；②刺激神经功能变化或活动达到缓解疼痛的目的；SCS作用机制属于后者。但是根据2007年全国疼痛年会的嘉宾、世界疼痛医师联合会主席、南韩的李相哲教授介绍SCS治疗疱疹后遗神经痛效果不佳。6．使用特殊药物的神经再损伤治疗 在急性带状疱疹后遗神经痛的治疗中有时使用常规的药物不能有效的控制疼痛，有人提出使用特殊的药物如乙醇、酚类等以达到化学切断神经的目的而长远期止痛，在理论能够在治疗区域内产生效果，国内、外已有一些在其他类型痛证成功应用的临床病例资料。但是我们必须提醒大家，在用于急性带状疱疹后遗神经痛的治疗时应该慎重，这种神经再损伤治疗的效果是不可靠的；国内临床治疗过程中曾经发生不少的这类未达治疗目的病例，只是公开报道资料较少，应该引起我们的高度重视。7．脉冲射频和臭氧治疗 1999年9月英国伦敦的高斯医师来广州讲学，介绍一种称之为脉冲射频(Pulsed radiofrequency，PRF)的新技术已在日本和英国等国家临床上成功应用，与传统的射频方法相比，脉冲射频的主要优点在于使用20毫秒/秒的脉冲电流，其控制电压

腰椎间盘突出病因 腰椎间盘突出的基本因素是椎间盘退变，但是导致椎间盘椎间盘突出症的诱发因素尚未有明确定论，但是有些因素与其有关。 （一） 脊柱的结构因素 脊柱畸形，包括脊椎的对称或者不对称的移行椎，脊柱侧弯；脊柱生理弯曲度变直诱发的脊柱生理曲度变直。生理曲度变直常见于年轻人中的长期久坐者。 （二）生理因素 1、年龄 腰椎间盘突出的发病率在中年30－50岁最高。青岛医学院209列病人中20－40岁占64.46％，40岁以上占34.92％，近年有不断年轻化的趋势，我们临床见过9岁的病人。 2、身高 男性超过1.8m,女性超过1.7m及较大的腰椎指数和肥胖时，腰椎间盘突出的发病率高。 3、性别 腰椎间盘突出男性多于女性，约为2:1，美国椎间盘的发病率男为3.1％；女为1.3％；芬兰的发病率男为1.9％，女为1.3％。 （三）种族和遗传因素 1、种族 印地安人，爱基斯摩人、非洲黑人发病率较其他民族明显低 2、遗传 武汉医学院第二附属医院曾有报告，15年内发现同一家族中有血缘关系有两人或者更多人患有腰椎间盘突出，统计有20户24列，有阳性家族史的病人中，21岁以前发生腰椎间盘突出的相对危险性估计大约高出5倍。 （四） 职业因素 一组57000人的职业调查，以下职业者发病率高： 长期坐办公室伏案工作者 司机 从事长期弯腰劳动者 长期负重者 长期站立者 （五）外伤因素 1、急性损伤 如腰扭伤，椎体滑脱，脊柱骨折，椎体压缩等，可以引起椎间盘软骨板破裂，使椎间盘髓核突出。外伤性因素通常不会即刻发生疼痛，当神经压迫出现水肿和无菌性炎症时，疼痛才会出现。儿童和少年的椎间盘突出与急性外伤有关。 2、运动 通常认为一般运动有益于腰椎间盘的营养供应，而现在已经认识到剧烈运动与腰椎间盘的退变有关。但是一些运动如打网球、游泳、慢跑、骑自行车等对腰椎间盘有好处。 3、要穿 早在1935年pease首先报告在腰穿后发现椎间盘狭窄。腰穿，是一种医疗手段，常由于手术麻醉、抽取脑脊液检查、椎管内造影检查等。 （六）吸烟因素 腰椎间盘的营养依靠椎间盘周围血管提供，椎间盘是一种缺少血液供应的组织，通往椎间盘的血管极小，烟内尼古丁会使血管收缩，减少腰椎间盘的血液供应，使椎间盘退变。 （七）疾病 有些疾病会导致动脉硬化加剧，影响腰椎间盘而导致椎间盘退变，最常见的如糖尿病。 （八）妊娠 怀孕是导致腰椎间盘突出的常见原因之一，Laban在调查49760列分娩后妇女，发病率为1万。且多发于多次妊娠的女性。怀孕时候的腰部负荷增大是主要原因。腰椎间盘突出发病机理 椎间盘突出症是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群。 成年人椎间盘发生退行性改变，纤维环中的纤维变粗，变脆以致最后断裂，使椎间盘失去原有的弹性，不能担负原来承担的压力。在过度劳损，体位骤变，猛力动作或暴力撞击下，纤维环即可向外膨出，从而髓核也可经过破裂的纤维环的裂隙向外突出，这就是所谓的椎间盘突出。腰椎间盘突出症临床表现 （一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点： 1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。 2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。 （二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。 左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧 （三）脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。 （四）腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。 （五）直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。 （六）神经系统检查 腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。 如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。腰椎间盘突出治疗 大体分为三大类： 一、非手术治疗包括： 1、卧床休息 2、药物治疗 3、牵引疗法 4、物理治疗 5、推拿治疗 6、针灸治疗 7、代替疗法 8、封闭疗法 9、小针刀疗法 10、复位法 二、手术治疗包括 常规开放性手术（包括：半椎板切除、全椎板切除、经腹椎间盘手术） 三、介入治疗中包括： 1、胶原酶化学溶解疗法 2、臭氧注射疗法 3、射频热凝靶点穿刺技术（一）药物治疗 药物治疗中，包括治疗性药物和缓解症状类药物。由于腰椎间盘的特殊结构决定很多一般药物难有治疗作用，因此一般西药只有止痛功能，缓解临床症状为主，中药里有一些治疗性药物，大部分药物还是达不到根治腰椎间盘突出的目的。（二）牵引治疗 我们都知道，腰椎间盘突出症以突出物的大小分为膨出、突出和脱出三种类型。以临床症状的轻重分急性期和缓解期，腰椎间盘突出症的患者，在第一次发病时，一般的医院均建议病人首先使用牵引治疗，牵引主要以机械的力度牵拉椎间隙，而减轻椎间盘的内压，使突出物对神经的压迫稍减轻，从理论来讲是比较正确的，但临床的治疗效果的确不太理想。这主要是由于牵引的力度因人而异，难以撑握；另一个是适应症的选择难以准确区分；再者是病人的配合问题。对于腰椎间盘膨出的患者，这时椎间盘内压力很高，通过牵引可以治愈，但牵引时应绝对卧床较为理想。如果牵引之后马上行走、坐车等又会恢复椎间盘内高压状态，造成牵引无效。牵引只适用于椎间盘膨出患者，如果椎间盘已造成突出和脱出，进行牵引完全无效，并且有可能加重病人症状。在急性期腰椎间盘突出者中，牵引为禁忌症。因为病人在急性期时，由于神经根的水肿和炎症刺激，会引起腰背肌肉紧张、痉挛，如果这时牵引就会拉伤腰肌纤维，造成腰痛而加重临床症状。综上所述，牵引只适合于单纯的腰椎间盘膨出患者，而且必须在症状不重时采用，以缓解临床症状为目的，禁用于腰椎间盘突出、脱出，伴随椎管狭窄的病人，和腰突症急性期的病人。（三）物理治疗、推拿治疗、针灸治疗 物理治疗包括电疗、红外线照射、热疗等方法，和推拿、针灸等治疗目的基本相同。就是以缓解病人的临床症状为主，而非根治手段。由于腰突症的病人多数伴随慢性腰肌劳损，梨状肌肉紧张，腰椎间盘突出物压迫的神经随神经走过的部位肌肉痉挛造成腰腿痛，一般医院会用理疗、推拿、针灸等治疗手段来缓解肌肉的紧张和痉挛。所以做过理疗的病人都知道，在做理疗时会舒服一点，不做后又会和从前一样。所以说，理疗、推拿、针灸等治疗方法，只用于腰突症的配合治疗。（四）封闭疗法 封闭治疗分两种应用方法，一种为椎管内封闭，一种为神经根封闭。顾名思义，椎管内封闭是直接用药物注射到椎管内，神经根封闭是把药物注射在神经根周围。注射的药物以肾上腺糖皮质激素加局部麻醉为主。在激素的作用下，可以减轻和消除神经根的无菌性炎症和水肿；麻醉药物则为止痛，麻醉神经使其敏感性降低。我们都知道，腰突症为什么会导致腰腿痛，主要是由于腰椎间盘髓核压迫神经后导致神经根发生水肿和无菌性炎症，所以封闭的效果就是止痛，突出物压迫无法解决，当封闭药效过后腰腿痛症状马上又恢复。（五）小针刀疗法 小针刀疗法是在针灸和封闭疗法的基础上发展来的一种新的治疗方法，近年逐步“神化”了它治疗效果。小针刀是以针刀这种手术器械，在腰腿痛患者的痛点上进行广泛的剥离松解，再注射入局部麻醉药物加激素药物，起到消炎止痛作用，小针刀的目的就是为封闭范围扩大创造条件，因此，小针刀治疗其实就是一种封闭疗法的改良，其治疗效果等同封闭。由于在治疗过程中运用到肾上腺糖皮质激素，因此不可多用。激素的副作用会引起如骨质疏松、胃肠反应、痤疮多毛，向心性肥胖等，而且同时伴随糖尿病、高血压等患者禁用。（六）腰椎间盘突出的代替疗法： 利用纯天然锯峰齿鲛软骨粉恢复人体腰椎的软骨纤维环再生，成为80年代之后，各先进国家针对腰椎间盘突出的全新的医学尝试。因为腰椎间盘的突出，正是由于纤维环（一种软骨）的破损导致的。而锯峰齿鲛软骨粉已经通过临床实践，被验证到可以让软骨再生。现在在欧洲，锯峰齿鲛的萃取物已经被认定为药品，在美国，OAM(替代医疗事务局)也把鲨鱼软骨当作代替医疗的一环进行研究和普及，而日本更是直接采用纯天然锯峰齿鲛软骨粉作为代替医疗的一环广泛运用于腰椎间盘突出的临床，并且因为天然无副作用而深得人心，而且7.5g/天的用量还是日本鲨鱼软骨普及协会的一个统计数据。新的研究为人类彻底攻克腰椎间盘突出带来了明亮的曙光。（七）手术治疗 常规开放手术包括：全椎板切除、半椎板切除、经腹椎间盘手术、椎体融合术等。手术的目的是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目的。由于腰椎的特殊生理位置的限制，因此手术破坏了正常的腰椎骨生理结构，造成手术损伤大，易造成腰椎术后失稳，术后瘢痕组织粘连，术中误伤神经根等一系列不良反应，所以多数病人惧怕手术，如何避免手术中造成的以上不良反应呢？这一直是医学界的一大难题。（八）胶原酶化学溶解疗法 人体椎间盘髓核组织，由水、纤维组织、蛋白多糖构成，胶原酶全称：胶原蛋白溶解酶，可以溶解髓核蛋白多糖。目前国内外公认的标准，凡具备下列条件之一者，可考虑施行胶原酶椎间盘溶解术： 1. 单侧腰腿痛，并有明显的神经根压迫症状。 2. 符合手术切除指征。 3. 经3个月正规保守治疗无效者。 （九）臭氧（三氧）注射疗法： 高浓度的臭氧，具有收敛、气化作用，借助该作用，近几年很多医院采用治疗腰突症。在注射臭氧后可以气化浓缩腰椎间盘髓核。医用臭氧治疗椎间盘突出症适应症 1、临床表现为腰背痛或(和)坐骨神经痛，神经根受压体征明显，轻度神经功能丧失，保守治疗8-12周以上无效者； 2、CT或MRI检查显示为椎间盘轻度或中度突出，与临床定位症状一致，且临床症状与腰椎退行性改变关系不大者； 3、外科手术治疗后出现腰椎手术失败综合征(FBSS)者； 4、患者自愿尝试本术以减轻症状和体征者。

一、何为腰椎管狭窄症 腰椎椎管，神经根管及椎间孔变形或狭窄，引起相应临床症状者称为腰椎管狭症，根据病因不同，它分为原发性和继发性，原发性又称先天发育不良与畸形或特发性腰椎等狭窄，继发性又称后天性椎管狭窄，多由于椎间盘突出，骨质增生，以及关节退化变性或脊椎滑脱外伤性骨折脱位，骨炎、肿瘤、血肿等，其中最主要常见的是退行性椎管狭窄。早期，由于椎间盘退变，髓核脱水，膨胀力减低，使黄韧带及关节囊松弛，导致脊柱不稳定，产生假性滑脱，引起椎管腔狭窄。晚期，可继发椎间纤维环向后膨出，后纵韧带肥厚、骨化、后缘增生、关节囊肥厚、关节肥大、黄韧带肥厚骨化，无菌炎症水肿，肿胀致使管腔容积减少，正常腰椎管矢状径均为15mm以上，横径在20mm以上，根据发生原因不同可分为：1.全椎管狭窄；2.侧隐窝管狭窄；3.神经根管狭窄。二、腰椎管狭窄临表现床及诊断 1、长期反复的腰痛，酸困，有时可放射至下肢，一般先有腰痛，逐渐出现腿痛，可不受咳嗽，打喷嚏等腹压影响，少部分患者可有下肢麻木发冷，无力，肌肉萎缩，大小便障碍。 2、间歇性跛行是椎管狭窄的特发性临床征状，主要表现为患者步行数百米后，出现一侧或双侧，腰困腿痛麻木、无力、抽筋、并逐渐加重以至跛行不能行走，下蹲或坐卧休息数分钟后症状缓解消失，又可继续行走，原因与直立行走时，椎管内压力增高，血管受压，神经缺血有关，而骑车并无此现象，主要是骑车时，身体前倾，椎管内空间增大，血管不受压有关。这就是所谓“车能行百里，难迈百米步”的道理。 3、体格检查：腰部过伸可引起下肢麻木，少数无任何阳性体征，直腿抬高试验多为正常，但合并腰椎突出，阳性率可达80%以上，跟腿反射可减弱或消失，肌力减弱，感觉减退，主诉多体征少也是椎管狭窄的又一特点。 4、X线表现，椎弓根粗大，椎板间隙变窄，后关节增生肥大，骨纹理紊乱，椎体后缘增生，少数出现椎体滑脱，测矢状径在12mm以下，CT表现椎管矢状经小于10mm，即可诊断椎管狭窄，椎骨周围骨刺，后纵韧带骨化，黄韧带肥厚或骨化，关节突肥大，硬膜囊挤压变形，MRI检查比CT分辩准确率更高，但费用较高必要时可以检查。本文系齐飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【概述】 结核性腹膜炎（Tuberculous peritonitis）是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。以儿童、青壮年多见。女略多于男，为1.2~2.0：1。临床表现主要为倦怠、发热、腹痛与腹胀等，可引起肠梗阻、肠穿孔和形成瘘管等并发症。 【病因及发病机理】 结核性腹膜炎绝大多数继发于其它器官的结核病变。本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，均可为本病的直接原发病灶。女性多于男性，可能由于盆腔结核逆行感染所致。 【病理】 本病的病理特点可为三型，即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少。在疾病的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在。 一、渗出型 又称腹水型。腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维渗出物。整个腹膜包括大网膜、肠系膜，可见天数黄白色或灰白色的细小结核结节，并可互相融合呈块状。积聚在腹腔的浆液渗出液可形成腹水，一般为草黄色，有时为血性。 二、粘连型 腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻。大网膜也因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞。本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为粘连型。 三、干酪型 此型以干酪坏死性病变为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中，形成结核性脓肿。久之，脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘。本型病变最为严重，多由另外两型转变而来。 【临床表现】 结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异，本病的起病缓急不一。多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜。起病时，主要症状为倦怠，发热、腹胀和腹痛，亦有畏寒、高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。 一、全身表现 发热与盗汗最为常见，约占67－95％，热型以低热与中等热居多，约三分之一患者呈驰张热，渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中，停经不育者较常见。 二、腹痛 约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部。当患者出现急腹症时，应考虑是否因肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破后，引起的急性腹膜炎，也可由肠结核急性肠穿孔等原因所致。 三、腹胀与腹水 多数患者有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分之一患者可出现腹水，以小量、中等量为多见。腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音。少量腹水需借助B超检查。 四、腹壁柔韧感 柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的，可见于本病的各型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数患者均有不同程度的压痛，一般较轻微，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型。 五、腹部肿块 粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛。 六、其它 部分患者可出现腹泻，通常是由于腹膜炎症刺激所致，也可因肠曲间瘘管形成所引起。一般每日3－4次。粘连型患者，便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻时，可见蠕动波，肠鸣音亢强。 【实验室及其他检查】 一、血象 、红细胞沉降率和结核菌素试验 部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而病变活动的患者，特别是干酪型或有并发症者。白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低。腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高，红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标，在本病活动期一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。 二、腹水检查 腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.016 ，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出5×108／L（500／ul），以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面进行分析。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50％以上。 三、胃肠X线检查 钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。 四、腹腔镜检查 有腹膜广泛粘连者禁忌检查。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙，活组织检查有确诊价值。 【诊断】 典型病例诊断一般无困难，主要依据有： 一、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效者； 二、有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者； 三、腹壁柔韧感，有腹水或可触及肿块者； 四、血沉增速，腹水为渗出液； 五、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。 【鉴别诊断】 由于本病的临床表现常不典型，往往给诊断带来困难，误诊率较高，国内报告达14％，约有四分之一病人经剖腹探查、腹腔镜检查或尸检才确诊，因此应认真进行鉴别诊断。 一、与有腹水的疾病鉴别 ①肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。腹水为漏出液。典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；②癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；③其它缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。 二、与发热为主要表现的疾病鉴别 结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。 三、与腹痛为主要症状的疾病鉴别 应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。 四、与腹块为主要体征的疾病鉴别 本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。 【治疗】 治疗原则及药物可参照肺结核，但仍需注意以下几点： 一、抗结核药对本病的疗效略低于肠结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以链霉素、异菸肼及利福定联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异菸肼与利福定或异菸肼口服加链霉素每周2次，疗程应在12个月以上。 二、对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内注入链霉素、醋酸可的松等药物，每周一次，可以加速腹水吸收并减少粘连。 三、对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。 四、鉴于本病常继发于体内其它结核病，多数患者已接受过抗结核药物治疗，因此，对这类患者，应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。 五、在并发肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可行手术治疗。与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹探查。 【预防】 预防措施参见《肺结核》，对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。 结核性腹膜炎大多是继发于体内其他部位的结核病源通过直接蔓延或血行播散而感染。典型病例诊断并不困难，但结核性腹膜炎轻重悬殊，不典型的病例容易误诊为肝硬化腹水、肠梗阻、伤寒、慢性胆囊炎，胃肠道肿瘤，腹腔淋巴瘤、盆腔肿瘤，卵巢囊肿等，注意鉴别。结核性腹膜炎经休息和抗结核治疗可得到满意的疗效，但有严重并发症如严重的肺结核或粟粒结核合并结核性脑膜炎的病人，预后较差。用药应以早期、规律、联合、适量、全程为原则，应特别注意药物副作用。做好预防工作是防治结核病的根本措施。对已有肺结核的病人，应及时发现，及时治疗，对开放性肺结核的病人应采取有效的抗结核药物，尽快使痰菌转阴，以免吞入含菌痰液而造成肠道感染。牛奶必须煮沸后饮用。 结核性腹膜炎是结核杆菌引起的慢性腹膜炎，也是最常见的肺外结核，女性发病率明显多于男性，而且更多见于青年妇女。这是因为青年育龄女性易患生殖结核，结核菌可从生殖器官直接延至腹膜，从而引起腹膜结核。 发热是结核性腹膜炎最常见或首要症状之一。其次是病人脐周、下腹或全腹疼痛，按压腹部则有压痛，但不是所有病人都有腹痛症状。结核性腹膜炎第三大症状是由结核毒素和肠功能紊乱引起的腹膜增厚、肠管及肠系膜相互粘连，接触腹部会有揉面感，或摸到腹部肿块。当腹内结核干酪样物向肠内穿破可形成肠瘘，向腹外穿破则可流出脓液，这种脓液含有大量结核杆菌，如果不消毒处理，就会成为传播感染之源，危害他人。除上述症状外，结核性腹膜炎还会引起盗汗、贫血、营养不良、月经不调、消瘦等症状。 多数结核性腹膜炎病人是不难诊断的。如果哪一位青年女性，有不明原因的发热，或有腹痛、腹胀、盗汗、消瘦、月经不调等以上所述症状时，应想到可能患了结核性腹膜炎，此时应及时去医院做B超检查，及时抽腹水化验多能确诊。某些难以确诊者可通过腹腔镜或腹膜活检进行诊断。 结核性腹膜炎一经确诊，可选如异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺等药物治疗，多能取得显著效果

骶管注射疗法的现状及存在问题爱爱医网j3iuM6B高彦平，李义凯爱爱医网G g~2f^j（第一军医大学中医系骨伤科，广东，广州，510515）#O;M`hmA{0爱爱医网 Szr,XD(N"U摘要：近年来，临床上就骶管注射治疗腰腿痛在进针深度、用药剂量、注射速度等从骶管的应用解剖、药理试验等多个方面开展了相关研究工作。但目前临床上的应用仍存在着很大的盲目性，激素的作用机制未完全明了，穿刺失败率较高等问题仍然存在，本文对此进展情况进行了综述，并对其中存在的问题加以分析归纳，提出了有关见解。E:I2W7wqj2jV0关键词：骶管；注射；封闭；腰腿痛爱爱医网m d- I/X b)`$r中图分类号： 文献标识码： 文章编号L$~jR r3WQ,Mg Uz0爱爱医网#F0w}$I.E U爱爱医网A+|/p4f6N gj1V经骶管腰椎硬膜外注射治疗腰腿痛是一种安全、快速、有效的方法，越来越被广大医务工作者所重视和采纳应用。然而，回顾以往文献和临床实践中时常可以看到对于骶管注射的应用还是凭借经验或盲目的采取应对措施，对所用药物配伍、浓度、剂量及推进速度等问题始终没有一个统一的量化标准，以致出现如血压降低、颅内压升高等并发症[1-2]甚至出现死亡的病例[3]，这些不能不引起临床工作者的深思。下面就骶管注射治疗进行了研究和总结，供同道参改。(_Z&EZU1]C.U01．骶管注射的历史7m$@
y o f}*x0Cathleen于1901年首先介绍了从骶管尾侧穿刺入硬膜外腔的方法，至今已有百年的历史[4]。上世纪40年代此方法曾广泛用于无痛分娩，以后逐渐用于外科手术麻醉。1978年国际腰椎研讨会上认为“硬膜内与硬膜外类固醇药物注射对腰痛患者的治疗是最有效的方法”[5]，确立了激素在骶管注射中的不可替代地位。我国自80年代以来对骶管的解剖和临床应用进行了相关研究和探索[6-9]。现代研究认为，药物通过骶管注入硬膜外腔直接作用于硬膜和神经根，阻断疼痛的传导通路，阻断化学刺激因子对神经根的刺激，以达到治疗目的。在椎间盘突出症所致腰腿痛的诸多治疗方法中，骶管注射疗法的疗效是肯定的，国内外大量的临床实践表明，有效率在55％－80％[10]。tg/w+F T-h k~*e}%I02.骶管注射药物的配伍及作用机制爱爱医网]f
w [~d/@骶管注射在临床上被广泛的应用，但是其用药还存在很大的盲目性，不同地区在药物的种类及剂量、注射速度及适应证等方面差异颇大。回顾以往文献，药物大体可分为皮质激素类、局部麻醉药类、B族维生素及其他如透明质酸、碳酸氢钠、ATP、丹参针、麝香针等类[11－12]，名目繁多，莫衷一是。中药如丹参针、麝香针的应用，并没有客观的理论依据，是否有确切的疗效还没有一个准确的答案，这也是今后研究需加强的地方。/]I*e(AC02.1激素的应用爱爱医网!T L
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s$Oi8{目前临床上仍没有充分的证据来证明激素在骶管内的确切作用机制，多数还是认为是激素的消炎镇痛作用。而Cackler[13]则通过研究认为醋酸强的松龙对椎管内的炎症毫无作用，长期应用还会产生严重并发症。且有研究已证实大量应用激素会在椎管内形成高渗透压，对神经根造成化学性刺激和脱水变性甚至不可逆损伤[14]。对于激素的用量，目前多主张中短效激素如地塞米松为10mg-15mg，醋酸氢化可的松为25mg-50mg,甲泼尼龙为40mg-80mg，强地松龙25mg-50mg，可一周一次；长效类如曲安缩松（确炎舒松－A）为20mg-40mg，曲安西龙为20mg-40mg，2周～3周一次为宜[15]。爱爱医网LJ'r ^ aMxH激素的选择、用量和给药次数与骶注疗效、疗效持续时间及副反应有着直接关系。糖尿病、高血压、胃十二指肠溃疡及重度骨质疏松等患者应忌用；对1次治疗毫无疗效的患者不给再次注射；连续注射不超过4次，长效激素不超过2次[2]。况且激素局部注射后能降低局部的免疫力 [14]，因此细菌易从局部或远处病灶经血到达骶部引起感染。所以作骶管封闭时，应严格无菌操作，掌握用药剂量、间隔时间。)tk7NS,h?5g02.2局麻药的选择爱爱医网XLn2Fz
A-L麻醉药的毒性反应是骶管注射最常见的并发症，其与选用的药物、浓度、剂量、患者的体质及是否误入血管等因素有关。有研究证明[2]在皮质激素用量相同的情况下，给予高浓度或大容积布比卡因不增加治疗效果，反而增加风险和不良反应，故主张局麻药以最小有效浸润浓度为宜（布比卡因为0.125％），且最好应用低毒性局麻药。药理试验证明普鲁卡因性质稳定，毒性小，对组织无刺激，维持时间约30分钟－60分钟，且副作用较小[17]，在临床上得到广泛的应用。但应用前应常规做普鲁卡因皮试，过敏者可改用利多卡因。爱爱医网LT&kZ*X7]b3.骶骨的解剖特性与进针O%OL D'V9F&T}03.1骶骨的体表标志与穿刺爱爱医网#L#OB4~y}6]` 骶管穿刺成功的关键在于骶裂孔的定位，而它的定位一般又是以骶角为标志的，骶角缺如或不明显，必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位骶裂孔的的困难[6]。骶裂孔狭窄或方向偏歪等变异又是穿刺失败的另一原因[16]。回顾文献[4-7]，临床上可有以下几种定位方法：(1)直接触摸骶角法：骶骨背面突起较多，除骶角外可有其他异常结节存在，有时会出现定位困难；(2)间接触摸法：先摸到尾骨尖，沿后正中线向上约4.0cm～4.5cm处，旁开0.7cm～1.0cm即可触到骶角；(3)表面定位法：骶裂孔中心与两髂后上棘约呈一等腰三角形,两髂后上棘至两骶角间中点连线左为8.2cm，右为8.1cm，也可定位骶角或骶裂孔；(4)表面标志法：S2棘突中点到骶角连线中点的距离约为5.7cm～7.5cm，即可从上到下沿正中线定位。/Y!X nwx5~M'`9E03.2骶裂孔与进针的关系爱爱医网mCHth,Z7[ 骶裂孔的外形必然与穿刺有着直接的联系，观察表明[6-8]，[16-17]，骶裂孔的背面可呈三角形、方形、马蹄形、不规则形等，变异颇大。不规则形异常骨片从骶裂孔的顶部和周边向孔深入构成穿刺的直接对抗，可导致穿刺失败。长方形和尖形裂孔顶部升高与蛛网膜更加接近，临床上穿刺应加以注意。两侧骶角不对称时可使骶裂孔的开口偏向一边，此时不易沿中线进针，否则穿刺针易偏向一侧而出现单侧麻醉，影响治疗效果。裂孔的宽度从4mm到16mm、高度从3mm到20mm不等，骶裂孔的狭窄加上前后径的狭小均可增加穿刺的难度，临床上的实际操作应加以注意。3dX!a%`M0p.d;

新汶矿业集团莱芜中心医院颈肩腰腿疼科齐飞：梨状肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的内面，经坐骨大孔入臀部，止于股骨大粗隆。此肌因急、慢性损伤，或加上解剖上变异，致易发生损伤性炎性改变，刺激或压迫神经，而产生腰腿痛，称为梨状肌综合症。 疾病描述 是坐骨神经在臀部受到卡压的一种综合症，在下肢神经慢性损伤中最为多见，由于易与腰椎间盘突出症所致坐骨神经痛混淆，故值得注意。 症状体征 梨状肌综合症是以坐骨神经痛为主要表现，疼痛从臀部经大腿后方向小腿和足部放射，由于症状较剧且影响行走，故病人就诊时间也较早，肌力的下降多不太严重，检查时病人可有疼痛性跛行，轻度小腿肌萎缩，小腿以下皮肤感觉异常。有时臀部（环跳穴附近）可扪及索状物（纤维瘢痕或条索样改变的肌肉），梨状肌紧张试验可加重或诱发坐骨神经痛，臀部压痛处Tinel征可阳性。有髋臼骨折病史者X线片上可显示移位之骨块或骨痂。 疾病病因 臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成注射药物使梨状及变性、纤维挛缩，髋臼后上部骨折移位，骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压，此外，少数病人因坐骨神经出骨盆时行径变异，穿行于梨状肌内，当髋外旋时肌强力收缩可使坐骨神经受到过大压力，长此以久也是一种慢性致伤因素。

椎间盘炎分为原发性椎间盘炎和继发性椎间盘炎，原发性椎间盘炎比较少见。继发性椎间盘炎多继发于涉及椎间盘的脊柱手术，如髓核摘除术后，主要发生在腰骶部。按有无病原菌，椎间盘炎又分为细菌性和无菌性两种。由于潜伏期长，早期诊断很困难。术后椎间盘炎是引起下腰椎手术失败综合征的主要原因之一，发生率为0.1% 到3%。对987例椎间盘突出手术切除突出椎间盘后随访，其中33.5%为40多岁患者，术后失败率5.4%。最主要的是椎间盘炎（1.9%）。椎间盘炎预后良好，且有自愈性，但易遗留有慢性腰痛、椎体真空现象、脊柱活动受限和神经功能障碍等（1）。爱爱医网f/bl oIfo1．病因手术和血行感染均可引起腰椎间盘炎。发生椎间盘炎的原因可能是致病菌直接进入无血管的椎间隙所致，一般手术后一个月以内出现症状。大部分是由葡萄球菌感染所致，绝大多数经血行扩散。诊断较为困难。病原菌有葡萄球菌、布鲁杆菌、结核杆菌、沙门氏菌属、梭菌属和不明原因等。免疫低下时可造成感染性椎间盘炎（2）。腰椎手术患者发生椎间盘炎的发生率是非手术患者的9倍（p

骶髂关节半脱位其实十分常见，分急性与慢性两种，可单独发病，也可因其他伤病而并发或就是该病的一个组成部分。但诊断和治疗中常常被忽略，或误诊、漏诊。若脱位关节未被矫正可长期遗留腰骶部疼痛或坐骨神经痛麻等症状。有的则表现为泌尿生殖系统病症(如月经不调，尿频、尿急、遗尿、阳痿等)且久治不愈。实际上根源多为骶髂关节半脱位致骨盆扭转／倾斜，使盆内脏器及所支配的神经血管受到压迫或牵拉，一旦骶髂关节错位纠正，骨盆位置恢复正常，许多内脏病变亦随之得到缓解。由于很多医务人员对这一问题缺乏足够重视或至今仍不太熟悉这一病症，我们在此不防多做一些介绍(当然也只能是择其要领)。（一）诊断要点：病史：①外伤、劳损、产后、风寒湿侵袭、先天因素。②继发于其他疾病及损伤，如：腰间盘突出、腰肌劳损、椎管狭窄、骨质增生、盆内脏炎症……(需排除关节结核，强直性脊柱炎、肿瘤侵犯等)症状：腰骶部痛，或可沿坐骨神经放射性痛(或麻)。鞍区症状，腹股沟部及内收肌群痉挛性疼痛，其他内脏表现(如痛经、阳痿等)。体征:压痛(关节部、梨状肌、坐骨神经行程、内收肌群……)。髂后上棘不等高、腰骶三角不等腰、髂嵴不等高、下肢不等长、腰椎侧弯……x线片：关节间隙不等宽，密度不均，骨盆倾斜。(或可见)耻骨联合分离。（二）复位手法：1.由于骶髂关节内外有坚强的韧带固定，关节面耳状面相互嵌扦咬合紧密，（对维持骨盆环的完整性和稳定性起着极其重要的作用)，因而有人认为是“不可动关节”，但实际上仍属于“微动关节”。一般情况下不易轻易半脱位，但一旦形成半脱位，则自行归位的可能性很小，所以常常遗留顽固性疼痛等症状，且给腰腿痛诊断和鉴别诊断带来混淆和困难。正因为如此，其手法复位尤其显得重要。2，由于骶髂关节属于微动关节，其复位难度也相对大一些。人们对腰椎复位的方法都比较熟悉，研究也很多，手法多达数十种。而对骶髂关节移位(错动或半脱位)，人们对其重视、认识，了解的普遍性以及掌握有效复位手法的种类和熟练程度就差得多，因而有必要多加一些介绍。3、以下介绍几种经作者精选、改进和创编的有效手法供参考。这里必须指出的是，手法复位前，首先必须弄清楚患者属于前脱位还是后脱位。这样施术才能有的放矢，事半而功倍，否则将弄巧成拙，适得其反，南其辕而北其辙了。(注：复位手法名称为本人自行命名的，不一定科学准确，而只是为了形象化和便于记忆)。一．仰卧单膝压腹法（一）体位：仰卧，健侧下肢平伸，患侧下肢屈髋屈膝。双手置于腹部(以保护季肋部不被压伤)。（二）手法：医者一手扶住膝盖，另一手握持踝部，令患者深吸气后屏气，医者趁势将膝部压向对侧季肋部方向，连续弹压3次。此时常可闻及腰骶部复位声响，术毕。（三）适应征：骶髋关节半脱位之前脱位。二．俯卧足跟压臀法（屈膝跟—臀法）（一）体位：患者俯卧，患侧屈膝，足跟接近臀部。（二）手法：医者一手抵住患侧骶髂关节，一手握持踝部，将足跟压向臀部。在操作过程中，可握住踝部将髋关节同时内旋、下压或外旋、下压，此时常可闻及骶髂关节复位声或手下有滑动感。（三）适应症：骶髂关节半脱位之后脱位。三．仰卧屈髋压膝法（分膝法）（一）体位;仰卧，两膝分开，双足跟并齐，使鼻—脐一足跟保持在一条直线上，双手置于腹部，全身放松。(二)手法：令患者双目微闭，“意守丹田”，然后深吸气后再缓慢呼出，至呼气将尽时，医者双手将分开的双膝用有弹性的巧力下压，此时常可闻及腰骶部复位之弹响声，术毕。（三）适应症：此手法适用范围很广，主要包括：1．骶髂关节半脱位，无论是前脱位还是后脱位，亦无论是单侧或双侧，均可复位。2．腰骶关节错位。3．髋关节半脱位。4．假性下肢不等长。（四）说明：1．此法对腰—骶—盆—髋各部位关节错缝，偏移不正，骨盆扭转，倾斜及由此而引起的“假性下肢不等长”(非下肢本身器质性缺陷造成的不等长)等病变均有确实可靠的复位效果，且多能一次成功。而且手法简练，只需1人操作。2、人体犹如一座结构复杂的高层大厦，站立时“大厦”的基座便是骨盆。由于承受体重及运动负荷的需要，腰—髂—髋-—节结构复杂，肌肉韧带坚强，形成一个稳固的整体联动系统。尤其是骶髂关节处于这个系统的枢钮部位，其关节面吻合牢固，周围肌肉、韧带、关节囊坚韧，因此关节活动度很小(微动关节)，一般情况下，若非较大外力是不能轻易造成移动、错位的；另一方面，一旦发生错位(半脱位多见)，则引发一系列病理改变。向上则可影响脊柱，向下影响下肢，引起常见的腰一臀—腿—足疼痛。更有甚者还可引发一系列腹腔及盆腔内脏病变，如妇女分娩常因骨盆扩张，发生骶髂关节半脱位或耻骨联合分离症，除腰骶、耻骨部疼痛外，常可诱发月经不调、痛经、便秘、泌尿系感染等多种疾病。因此骶髂关节半脱位在腰腿痛及若干内脏病变的病理过程中具有十分重要的意义。对其进行正确的矫正复位，对治疗上述疾病同样具有至关重要的作用。而此点在临床实践中往往未被人们引起足够的认识和重视。有时即使意识到了这点，也多缺乏确实有效的复位手段。本人总结倡用的这一方法实用、简便、高效，屡试屡验，兹不揣鄙陋，特向同仁“毛遂自荐”。3、这一复位手法是建立在生物力学及经典力学杠杆原理的基础之上的，因而具有科学性、实用性，其原理简述如下：·（1）基准线：首先使患者躺正体位，使鼻尖一脐部一双足跟三点处于—直线上。（2）支点：患者上半身的体重为上部固定点，并拢的双足跟为下端的固定点（支点）。（3）力点：双膝。（4）杠杆：(连杆力臂)双膝→股骨→髋关节→骶髂关节→腰骶关节→腰脊柱，构成一个双侧对称的力学传导链(杠杆传动链)。（5）作用机制：当医者将患者双膝同时下压时，作用力将沿上述杠杆系统均匀地向两侧向心性地逐段逐节传导，使沿途各个偏歪、错位之关节(包括易动关节及微动关节)依次获得复位矫正。这一过程犹如火车开动前常需先向后作瞬间“倒退撞击”一样，使联接各个车箱之间的、原来处于松动状态的“天佑钩”(詹天佑发明)，立即相互紧密咬合复位。此法是经典杠杆力学与现代骨科生物力学相结合，传统正骨手法与现代整脊手法相结合的产物。其方法简便，用力轻巧，具有“四两拨千斤”之妙。4、部分患者因肌肉韧带痉挛或挛缩等原因，某些关节紧张度较大，活动度较小，在施行这一手法时，常可因髋部、大腿两侧或腹股沟部的肌肉韧带受到牵拉而感到一过性疼痛。此时医者应立即将患者双腿迅速屈髋屈膝悬抱于腹部片刻，疼痛即可缓解。必要时术毕再以放松手法适当按摩髋部、两大腿外侧及腹股沟部肌肉，缓解其痉挛。5、此法应在患者闭目，注意力集中于腹部双手及深呼气时，瞬间完成，如此，患者虽有可能有一过性疼痛，但却很安全。反之如果患者精神紧张，注意力集中于医者双手上，则全身及肌肉处于紧张防卫收缩状态，此时用力压膝强行复位，极有可能造成损伤，故不可取。6、此法对老年人，骨质疏松者宜慎重使用(确有必要时，可施以轻缓手法，多次进行，而不必强求一次一步到位)，或改用他法。施术时尤其忌用暴力。7、凡感染、结核、肿瘤、骨折、股骨头坏死、严重高血压、心脏病等患者，禁忌用此法复位。8、必要时可先在腰骶部、臀部或腹股沟部相应病变处先行针刀松解，然后再施以复位手法，效果会更好，痛苦也会明显减轻