王奕權医生的科普号

双相障碍患者经常出现自伤行为，由此导致的自杀，则使双相障碍患者群体自杀率长期以来居高不下。 以往经验提示，对患者进行积极的药物治疗可以一定程度上减少患者自身的自杀意愿和非自杀性的自伤行为，另一方面，还能在提升患者生存质量上起到积极作用。此外，有自伤倾向的双相障碍患者会有持续性的自杀风险。 有研究显示，双相障碍患者一年内自杀意念出现次数可高于正常群体 10 倍以上，而病人一生里出现的自杀意念次数更是比正常群体高出 15 倍。 1. 自伤 研究结果表明，在接受情绪稳定药物治疗的患者中，后期复查发现有自伤行为的人年数为 340/10000。分析还显示，接受锂盐治疗的患者较接受丙戊酸钠、奥氮平和喹硫平的患者而言自伤检出率较低。另外，接受锂盐治疗的患者比接受非锂盐治疗的患者自伤率高。 2. 意外伤害 结果还显示，意外伤害人年数为 616/10000。接受锂盐进行维持治疗的患者的意外伤害检出率较其他接受丙戊酸钠、奥氮平和喹硫平药物治疗的患者低，这类接受锂盐治疗的患者较接受其他情绪稳定剂的患者而言也有更低的意外伤害检出率。 3. 自杀 在该项群组研究中，自杀的人年数达 14/10000，因样本中自杀行为出现的研究对象数量过少，研究无法比较各类单药对患者产生影响与否。 这一研究提示，接受锂盐治疗的双相障碍患者相较于其他接受常规维持治疗的患者来说有更低的自伤和意外伤害检出率。另外，不同于前期美国食品药物管理局的提示，研究并未发现丙戊酸钠治疗相较于其他药物维持治疗会出现较高的自伤检出率。 在对患者进行维持治疗时，医师可以根据经验预测患者风险倾向较高的病症来确定用药，这样一来，可使患者患病风险大大降低，患者生活质量也会随之提高。

软双相也被称为双相III型、假性单相双相障碍或假单相障碍。软双相指的是，过去无轻躁狂或躁狂发作，目前为抑郁发作，但具有某些特征，提示之后可能向轻躁狂或躁狂发作转化。为了能在躁狂发作之前就能识别并进行干预，则提出了软双相的这一概念。据研究提示，这类患者在单相抑郁中所占比例为10.7%-28.4%，可见其比例还是非常高的，若不及时识别和处理，容易导致疾病转相或出现快速循环的现象，则导致疾病复杂化，久治不愈、病程迁延。软双相有哪些特点？A 人口学方面发病年龄：软双相发病年龄一般在25岁以前，显著低于单相抑郁。一般而言，双相的亚临床综合征在14岁左右就比较明显的表现出来了，双相I型可在18岁前发病，双相II型可在21岁前发病。如果患者发病年龄越早，就可能为双相障碍，即使是当时是单相抑郁，随后也会更改诊断为双相障碍。个性特征：旺盛个性、环性人格、边缘性人格障碍。还有人认为情绪高昂、心境恶劣、环性情绪也是躁狂转化的重要个性因素。家族史：存在双相障碍、躁狂症、抑郁症、自杀以及边缘性人格障碍家族史，发生双相障碍的可能性就会成倍增加。B 疾病形式方面发作性：发作性包含两个概念，一是疾病发作的形式或特点；二是说明疾病具有一个相对正常的间歇期。双相障碍患者发作性这一特征更为显著，发作性的患者以抑郁症状更为多见，还有显著的精神病性症状，患者还存在易激惹、典型躁狂症状以及自杀企图。高复发性：至少4次以上，这类反复发作的患者往往具有双相障碍的特征。生物节律性：双相障碍患者这一特点较为显著，节律性以往被认为是内源性抑郁的特点之一，如晨重暮轻。C 抑郁症状方面混合性抑郁：指的是，在抑郁的基础上混合了某些躁狂症状，特别是易激惹、随境转移和精神运动性激越等。抑郁症状的特点为混合性抑郁的患者，日后发展为双相障碍的可能性大。根据2001年发表在J Affect Disord杂志上的一篇研究提示， 患者具有3项混合性躁狂症状具有很高的阳性预测值，虽其敏感性只有46.3%，但其特异性高达92.3%。非典型抑郁：指的是抑郁症状主要是睡眠多、食欲增加、体重增加和某些精神病性症状，非典型抑郁也可能与双相障碍的发病密切相关。激越性抑郁：也称为焦虑性抑郁，指的是在情绪低落的同时，还伴有明显焦虑、紧张、惶惶不可终日等表现，激越性抑郁在双相障碍和单相抑郁之间存在显著差异（80% vs 54.1%）。一项在线发表于2014年6月J Affective Disord杂志上的研究提示，对于软双相患者的特征，按照其重要性以由高到低的顺序排列为：至少4次抑郁发作、自杀行为、环性人格、双相障碍家族史、物质滥用、抑郁症发病年龄<25岁、男性。

精神分裂症是精神科最常见的疾病, 虽经治疗能够恢复正常的工作、学习和社会生活, 但其中有相当多的患者进入社会一段时间后又旧病复发而再次入院。特别是精神分裂症有发展为精神衰退的可能性, 成为病残, 给家庭、社会造成很大负担,因此, 应重视对精神分裂症的复发预防, 做好康复指导。 预防。一是药物维持治疗。国内外临床对照法的资料均说明, 维持疗法在相当大的程度上可减少复发和再住院, 不用药物维持治疗的患者在4～6 个月有40%～60%复发, 而服药者仅有近5%复发, 间断服药复发率15%。应消除对维持用药不正确的看法, 严格遵医嘱服药, 不擅自减量或停用。二是及早发现病情复发征兆。患者出院前要教会患者及家属识别疾病复发的前驱症状。前驱症状通常有中至中度的焦虑综合症, 如紧张、过敏、注意力难以集中、记忆困难、难以入睡和情绪抑郁, 症状可呈现数日、数周或更长时间, 这些复发前的变化将会出现某些新的症状, 或使原有症状加重, 研究显示, 在前躯症状出现时, 进行早期干预, 有助于降低复发率。三是开展健康的心理指导。患者出院前, 医护人员应根据患者的性格、心理特征、生活习惯、家庭关系, 制定指导计划, 让患者克服自卑感、羞怯感,学会自我解脱。人生活在社会中难免有不如意的事情发生, 要学会正确评价自己, 有正确的自我意识, 树立良好的心态, 正确对待现实, 正确对待疾病, 正确对待自己, 变消极因素为积极因素。四是进行良好的家庭干预。调动家庭成员给予积极干预, 直到家属掌握有关防治知识、药物保管知识, 了解疾病的性质、特点和规律, 尤其复发的早期表现、药物的副反应、如何做好安全监护等。有的患者在出院后自卑感比较重, 家庭成员应尊重患者的自尊心, 敢于接纳患者,使患者有安全感、归属感, 协助患者料理生活, 制定作息时间,养成规律的生活习惯等, 有资料表明, 良好的家庭关系、亲属关系能明显地减少复发率。要尽量满足患者的合理要求, 当患者受到刺激时, 正确引导, 妥善处理。 康复。一是帮助患者制定切合实际的自我护理计划, 精神病患者自我护理能力均较差, 要树立患者的自我护理意识, 充分调动和激发他们的主观能动作用, 鼓励参加各种功能锻炼, 提高生活自理能力。二是合理安排生活, 保证充足睡眠。患者回到家庭、社会, 要做些力所能及的家务劳动, 但要劳逸结合, 有的患者出院后过度娱乐或从事繁重的体力劳动, 使病情很快复发。三是鼓励患者多接触社会。应提高社会适应能力, 建立融洽的人际关系, 培养广泛的兴趣爱好, 参与集体生活, 促进精神健康, 防止衰退和人格改变。四是加强各项技能训练。包括训练日常生活, 学习修饰个人仪表,改善人际关系, 提高学习和工作能力, 帮助患者获得和恢复人际交往, 自我照料以及应对社区生活所必需的技能, 最大限度地恢复和重建正常的生活、工作习惯, 提高生活质量, 减轻家庭和社会负担。

上大学没几个月，梓梓便逃回了家，父母催促他回学校上课，梓梓百般抵抗，逼急了，他突然冒出一句：“我不能回去，有些同学的眼神中含有射线，照得我很不舒服。” 梓梓20岁，之前，父母从没发现过他有如此怪异的想法。 进入大学，学习压力骤减，父母想着，孩子终于可以轻松地度过四年大学生涯了，但没想到，原本开朗乐观的梓梓，反倒慢慢变得沉默了。 他开始排斥上学，成绩下滑得很快，有一次，班主任甚至直接打电话给梓梓父亲，告诉他，梓梓最近旷课很严重，常常看不到人影。 父母坐下来和梓梓一沟通，发现孩子脑袋中有很多别人无法理解的思想在作怪。 梓梓说，进入大学后，课程变得轻松了，但是自己的注意力变得无法集中，上课时常走神。 “有一天我实在听不进老师的讲课，就开始观察同学们的眼睛，我发现好几个同学，都在盯着我看。他们为什么要一直看我呢？” 梓梓说，他开始思索这个问题，但百思不得其解，而且，他慢慢体会到，这些眼神背后有很多他捉摸不透的内容。 “我感觉他们的眼神中有一些类似放射线的东西，照到我身上时，我觉得很不舒服。” 梓梓察觉到身体的疲惫不堪，开始害怕去上课，以此躲避那些“不明射线”，最初是躲在寝室，再后来，觉得寝室也不够安全，便直接逃回了家。 事实上，梓梓的父母之前已经收到了班主任的提醒，建议他们带孩子看看心理科，但梓梓父母不以为然，直到听梓梓提起什么莫名其妙的“不明射线”，父母才意识到问题的严重性。 通过检查，孩子患有精神分裂症，幸好发现及时，病情还处于早期，通过药物配合心理治疗，梓梓的病情很快稳定下来。一个月后，梓梓重返学校。 对于精神分裂症病人，我们的建议是“早发现早治疗”。因为一旦发展到中晚期再就诊，不但会因为病情较重影响治疗效果，也会因为治疗时间较长，影响病人回归社会后的衔接能力和康复情况。 如今，年轻人或青春期孩子发生精神分裂症的案例在增多，如何发现早期病症，需要父母的细心关怀。平时沟通非常重要，不要因为孩子学业或工作压力大，而忽视了与他们的沟通交流，利用空闲时间谈谈心，能了解孩子内心的想法。 精神分裂症的初期症状，大多表现为注意力无法集中，人际关系不和谐，想回避逃跑，或是行为突然发生改变，如从外向性格突然转为内向性格等。如果能做到早期干预，及时纠正，愈后还是较好的。（王奕權，精神疾病早期干预门诊主治医师，擅长焦虑症、抑郁障碍、情绪问题及精神疾病的早期识别与治疗）。

在抑郁发作期间，单相抑郁和双相抑郁常常难以鉴别，因二者极其相似的临床表现和有效生物标记的缺乏，往往使临床医生的工作陷入困境。 来自塔夫茨大学医学院精神科的 V?hringer 博士与来自哈佛医学院麻省总医院试验药物诊断中心的 Perlis 博士，针对双相抑郁与单相抑郁鉴别诊断总结了相关建议，2016 年 3 月发表于 Psychiatric Clinics 杂志。 单相抑郁和双相抑郁同属于心境障碍疾病，但两者的治疗方案不甚相同。双相障碍的治疗主要在于控制躁狂状态的发作，而单相抑郁的治疗主要在于对抑郁状态的预防。 对双相抑郁发作来说，现代抗抑郁药物疗效仍待佐证，两项随机临床试验研究发现，对双相障碍使用心境稳定剂联合抗抑郁剂治疗与心境稳定剂联合安慰剂对比，无论是抑郁的急性发作还是长期疗效都不显著。 甚至有荟萃分析研究（纳入约 1300 患者）发现，在双相抑郁发作期联合使用抗抑郁剂虽然对抑郁有一定的缓解作用，但一年后的躁狂发作风险也相应增加。因此提高疾病诊断正确率十分重要。 提高鉴别诊断小贴士 1. 发病年龄 由于两种疾病发作期症状极为相似，在发病当时正确诊断往往十分困难，注意留心该类疾病的整体演变过程，有助于提高鉴别诊断。 双相情感障碍发病症状出现较早，约三分之一的患者于 13 岁之前发病，另三分之一于 13~18 岁左右发病。很多患者在学龄期发病，通常早期被诊断为注意力缺陷障碍、焦虑障碍或是行为紊乱等。 双相情感障碍的发病年龄与抑郁障碍相比相对较小，也就是说，患者发病年龄越早，其双相的可能性越高。但具体的年龄界限，目前尚无统一标准。 2. 性别差异 在抑郁症中，女性的发病率是男性的两倍。但需要注意的是，在双相情感障碍中，也是女性患者更为常见。 3. 临床症状 紧张/恐惧 双相> 单相 躯体症状 单相> 双相 精神运动性兴奋 双相> 单相 不典型抑郁症状 双相> 单相 抑郁混合状态 双相> 单相 激惹性 双相> 单相 精神症状 双相> 单相 产后发作 双相> 单相 早年发病（25 岁之前） 双相> 单相 痛敏性增加 单相> 双相 胃口丧失 单相> 双相 失眠（入睡困难） 单相> 双相 失眠（早醒） 双相> 单相 发作间期情绪不稳定性 双相> 单相 在精神科医生日常工作中，针对不同疾病的正确鉴别诊断，选择合适的治疗方案，既是重点也是难点。本文通过对单相抑郁与双相抑郁的疾病特征及临床表现等方面进行比较，希望对各位精神科医生的临床实践有所帮助。

据报道，双相情感障碍（BPD）在确诊前有69%患者被误诊为其他精神疾病，少年儿童更是如此，其原因主要有以下几个方面： 1 症状不典型或症状与其他精神障碍重叠 儿童青少年情感表达简单，多不深刻，BPD症状不典型或与其他精神障碍相仿，可为易激惹而不是情绪高涨。Weckerly等认为易激惹症状可能严重、持续、强烈，有的易被误诊为精神分裂症。 2 共病较多 Arman等认为38%的BPD患儿有一种或多种共病的诊断。 3 认识不足 有人认为BPD在少年儿童中少见，据报道20%～40%成年BPD患者在儿童或少年期就有BPD发作，其实并不少见。 4 病史了解不够 由于轻躁狂具有动力足、精力旺、非常自信，思路快、计划多、想法多等很多“阳光”的一面，因此很多家属很难把轻躁狂当成一种障碍，而被看成是一种正常或比较好的表现，只有在出现了一些行事鲁莽、乱花钱、好冲动、缺乏耐心等一些比较“阴暗”的一面时才会引起重视，而这些却不一定每个患者都会发生的。 5 与同年龄阶段的正常情感状态难以鉴别 青春期前后正值生长发育时期，其情感状态可以快速波动，有时不易与BPD鉴别。 6 诊断标准不统一 成人的诊断标准不一定完全适用于少年儿童。儿童及青少年的临床特点和成人有着很大差异，成人BPD有清楚发作界限和痊愈界限的不连续抑郁，这在儿童并不常见，取而代之最常见的是抑郁躁狂的快速循环和混合性发作的长期维持。对少年儿童BPD的诊断标准应考虑与成人有别。 少年儿童BPD的及时诊断和治疗与预后关系很大，应当引起足够重视。 首先，“如果青少年有重度抑郁和BD家族史，并且对简单的抗抑郁治疗措施没有反应，那么我还有第二个建议。”她说。 第二，“如果青少年的行为发生了显著变化，满足HIPERS标准（H指目标导向的多动-能量过剩/多动；I指过分易激惹；P指精神病[夸张、幻觉、妄想]；E指兴高采烈、格外高涨的情绪；R指言语、思维快速；S指睡眠改变[不想睡或感到没有任何必要睡]），那么我会建议家属就近到BD领域专家（可能不会全部都很近，但是走一趟是值得的）和/或大学的医学中心就诊。作为儿科医师，我会给专家打电话，并且将患者转诊，以及约时间讨论以后的处理方案。”Carlson医师说。 第三，Carlson医师说她会鼓励儿科医师“查询当地是否正在进行有关躁狂的药物研究（躁狂研究比BD研究多）。即使儿童没有满足研究的标准，他们通常也会得到适当的评估。真正躁狂的青少年可能在儿科医师的处理范围之外。”

数字告诉你主要发现 研究显示，双相障碍起病至开始管理之间的时间间隔长达5.8年（95%CI, 4.8-6.8），尽管发表偏倚可能一定程度上放大了这一间隔。 双相障碍起病至确诊之间往往存在较长的延迟，尤其是年轻人：其心境症状可能被父母或医生误认为正常的“青春期躁动”，进而失去了及时诊疗及获取最佳临床转归的机会。 主要结果 研究显示，双相障碍起病至开始管理之间的汇总时间间隔为5.8年（5.8; 95%CI, 4.8-6.8），但研究间的异质性很高（I?=92.6）。有证据显示，报告该间隔较长的研究存在发表偏倚；换言之，结果更“惊悚”的研究可能更易发表。经过计算，发表偏倚可能使这一间隔放大了16%。 当研究中的起病定义为双相首次发作（相对于症状或疾病发生），干预定义为诊断年龄（相对于治疗或首次住院年龄）时，发现起病至干预的时间间隔更长。另外，最近发表的研究、采用系统方法的疾病年代学研究、双相Ⅰ型障碍患者占比较小的研究、平均发病年龄较小的研究中，起病至干预的时间间隔更长。 启示 本次研究发现，双相障碍从症状出现到诊断与治疗之间，通常存在很长的时间间隔，疾病早期对于双相障碍的干预可推迟或阻止疾病的发展。然而，目前仍缺乏可靠的生物标志物，如遗传测试、脑成像或炎症标志物，可帮助在无特异性临床表现阶段早期识别双相障碍。近期提出的双相障碍分期模型，不仅考虑了疾病历史，也考虑到疾病的异质性表现，可提高我们早期识别双相障碍的能力，也有助于双相障碍早期干预的指南发展。 以往研究中，一些研究者已经采用了与DUP类似的未经治疗的双相障碍持续时间（DUB）这一概念，定义为发病年龄至首次接受心境稳定剂治疗年龄之间的时间间隔。除双相障碍的早期诊断与评估方法仍不成熟之外，从患者角度来看，诊断延迟往往与对疾病缺乏认识，及在疾病污名化的环境下缺乏治疗意愿相关。另一方面，精神科医生水平参差不齐所造成的误诊，也可能导致诊断延迟。