眼睛上长肉肉,我的一位患者的描述。那眼睛上长肉肉什么样呢?最常见的两种表现,例一下眼睑和白眼球表面(专业的说法为下眼睑结膜和眼球结膜)出现黄粉色鱼肉样异常新生物;例二在白眼球的位置(专业的说法球结膜下)出现粉红或紫红新生物,患者往往合并眼球突出或上眼睑可触及肿块。临床最常见的疾病为淋巴组织反应性增生和粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。鉴于眼眶疾病的治疗要充分考虑患者的外观和功能保护,多学科的治疗原则为活检手术明确病理,病理明确后低剂量放疗。良性的淋巴反应性增生100%治愈,局限眼眶的粘膜相关淋巴组织淋巴瘤单纯放疗局部控制率100%,治愈率90%。眼眶粘膜相关淋巴组织淋巴瘤放疗后仅8%的转移播散率,后续全身化疗后治愈率可达98%。划重点,发现眼睛上长肉肉,这样的不用慌;跟医生充分沟通,要活检,不必要冒任何风险追求全部切除;病理明确后,全身检查,病变局限眼眶,首选放射治疗。
眼附属器淋巴瘤为眼眶最常见的恶性肿瘤[1],最常见的组织亚型为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。单纯放疗ⅠE期病变可以获得良好的局部控制和长期生存[2-19]。我们分析2003年至2015年我院经病理证实的原发眼附属器ⅠE期黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的单纯放射治疗结果,探讨单纯放疗的剂量效应、疗效和失败模式,并分析影响预后的因素。病例和方法1 一般资料 2003年11月至2015年7月我科共收治93例(117只眼)ⅠE期原发眼附属器黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。中位年龄59(27-93)岁。详细资料见表1。2 临床分期 临床分期检查包括病史、体格检查;化验检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶、血沉、风湿因子、蛋白电泳、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM、IgE)、免疫球蛋白G亚型(G1、G2、G3、G4)、白介素2、甲状腺功能全项;眼眶MRI或CT;胸部、腹部、盆腔CT;骨髓穿刺。采用Ann Arbor分期原则,ⅠE期定义为原发肿瘤局限眼眶,单侧病变或同时发生的双侧病变。3 放射治疗 全部患者采用CT模拟定位。临床靶体积:结膜病变患者为全结膜;眼眶病变患者9只眼为局部病变,108只眼为排除眼球的全眼眶。计划靶体积为临床靶体积外放3mm。照射技术:(1)全眼眶照射:41只眼采用悬挂挡铅遮挡晶体放疗,36只眼采用接触式铅屏蔽遮挡晶体放疗[20](见图1);1只眼行调强适形放疗,30只眼行两楔形板前斜野夹角照射。(2)局部照射:1只眼采用接触式铅屏蔽遮挡晶体放疗,8只眼采用其他设野照射。放疗中位剂量27(18-45)Gy,分次剂量180cGy。2003年11月始19例患者24只眼接受30.6-45Gy照射;2005年11月始33例患者42只眼接受27Gy照射;2011年3月始41例患者51只眼接受18Gy照射。全组58例(78只眼)眼眶病变患者放疗前眼球突出,33例(42只眼)接受≥27Gy照射。每照射1.8Gy后即采用hertel突眼计测量眼球突出度。眼球突出缓解定义为眼球突出回缩≥2mm[21]。使用接触式铅屏蔽遮挡晶体患者,放疗期间应用抗生素滴眼液预防感染。4随诊和统计学处理 随诊中位时间57(1-167)个月。总生存时间指放疗开始时间到死于任何疾病、最后随诊日期或截止观察日期。无进展生存是指放疗开始时间到疾病复发、进展、死亡或最后随诊日期或截止观察日期。生存率分析采用Kaplan-Meier方法,组间生存率比较、单因素预后分析采用Log-rank检验。结果1放疗反应 (1)眼眶病变 33例(42只眼)接受≥27Gy照射后眼球突出缓解结果(图2)。累积29例放疗中观察到眼球突出缓解,眼球突出度缓解率为69%(29/42);96.6%(28/29)的患者在 ≤12.6Gy剂量时获得放疗缓解。获得放疗缓解中位剂量7.2Gy(5.4-19.8Gy)。(2)结膜病变 肉眼直接观察放疗反应(见图3)。 2生存率 全组患者局部控制率100%。全组患者的5年、10年OS率分别为92%和82%;5年、10年CSS率均为98%;5年、10年PFS率分别为90%和88%(图4)。3预后因素 单因素分析显示,IPI评分、年龄是影响PFS的预后因素;性别、β2微球蛋白异常、解剖部位、双侧病变、肿瘤长径、照射剂量因素未影响预后。5失败部位 8例患者疗后失败,均经病理证实。1例患者对侧眼眶失败,合并对侧腮腺、颏下、颌下、颈部淋巴结失败。其他7例失败部位为扁桃体、食管、肺部、全身多发淋巴结。远处失败率8.6%(8/93),远处播散中位时间42(3-83)月。6并发症 急性期反应主要为放射性皮肤反应和放射性结膜炎。放射性皮肤改变:1级37例,2级16例。患者放疗期间均出现放射性结膜炎,患者主诉异物摩擦感、分泌物增多。晚期反应主要为眼干和白内障。全组9例患者偶有眼干涩、疼痛、异物摩擦感、分泌物增多,其中6例患者期间间断使用滴眼液。全组患者3级白内障发生率20%(17/85),发生时间放疗后中位52(18-106)月,晶体剂量中位22(9-45)Gy。影响晶体剂量的因素为处方剂量、遮挡技术和结膜泪腺部位(P=0.000、P=0.000、P=0.000)。与3级白内障发生相关因素为处方剂量、遮挡技术和晶体剂量(见表3)。讨论文献报道[2-19]结果显示,ⅠE期眼眶黏膜相关淋巴组织淋巴瘤单纯放射治疗5年局部控制率93%~100%,5年OS率84%~100%,5年CSS率98%~100%,5年PFS率76%~96%。本研究中,5年、10年局部控制率均为100%,全组患者的5年、10年OS率分别为92%和82%;5年、10年CSS率均为98%;5年、10年PFS率分别为90%和88%,和文献报道相似。眼附属器黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的照射靶区有共识,亦有分歧。Dickinson[22]研究显示结膜、泪腺、眼睑存在淋巴组织,眼眶后脂肪和眼外肌无淋巴组织。结膜病变行全结膜照射成为共识[6、10、13-15]。然而眼眶病变行全眼眶[10、12、14]还是部分眼眶 [7、12、13、16]照射仍有不同选择。Pfeffer[23]报道12例局限性病变接受部分眼眶照射,眼眶内照射野外复发率33%;11例广泛性病变接受全眼眶照射,眼眶内无复发。Ejima[11]报道42例患者部分眼眶放疗结果,大体肿瘤体积外放5~10mm为计划靶体积,靶区最小剂量24Gy,5年局部控制率100%。本研究中,9个眼眶病变接受局部病变照射,其中6例全眼眶获得照射剂量≥24Gy;3例泪腺区孤立病变,仅照射泪腺瘤床区,未见照射野外失败。眼球突出度的变化反应眼眶容积的改变[24]。本组病例最早放疗5.4Gy/3次后即可观察到眼球突出缓解,放疗剂量12.6Gy/7次后眼球突出缓解达到平台。继续补量照射达27-45Gy,未观察到眼球突出缓解率进一步提高。同样放疗期间结膜病变的消退可以直观的观察到肿瘤的剂量效应和消退过程。本研究显示放射治疗最初2周,肿瘤快速消退。眼球突出度缓解2mm时,按原计划照射晶体受量增加10%,需要二次定位重新制定治疗计划。Jung[25]研究结果显示放射治疗结束后瘤体缓慢消退,观察到残存病变体积无进一步变化的中位时间6(3-18)月。文献显示放射治疗后4~6周评价疗效,完全缓解率52-63.8%[6、11、13-14]。Son[14]报道放疗后中位随访32.3月后93%患者获得完全缓解,部分缓解病变达到完全缓解中位时间2(0.1-25)月。对缓慢消退的肿瘤进一步补量照射不能获得即期的肿瘤消退,却带来严重的并发症[25]。放疗期间观察眼球突出度缓解和结膜病变消退,为安全、合理降低照射剂量,开展进一步的剂量研究提供了新的临床依据。眼附属器黏膜相关淋巴组织淋巴瘤放射治疗剂量研究来自临床回顾性分析结果。Fung[3]报道照射剂量<30Gy和≥30Gy局部控制率分别为81%、100%(P<0.01)。然而文献[2、6、14]比较≤30Gy和>30Gy、≤30.6Gy和>30.6Gy、<34Gy和≥34Gy的预后,显示治疗效果无差别。Ejima[11]报道42例患者放疗结果,靶区最小剂量24Gy,5年局部控制率100%。Zhou[8]报道最小处方剂量18Gy获得100%局部控制。眼附属器低度恶性淋巴瘤放射治疗的结果亦提供了剂量参照。一项多中心前瞻性III期随机对照研究显示24Gy与40-45Gy组5年无局部进展率分别为75.6%和78.9%(P=0.59)[26]。另一项随机研究比较24 Gy和4(2 Gy×2)Gy照射眼眶低度恶性淋巴瘤的疗效,结果显示低剂量照射仅是姑息性的治疗选择[27]。低分化恶性肿瘤临床回顾性分析结果显示,照射剂量低至15Gy仍取得100%的局部控制[28]。基于临床剂量效应观察和文献结果,2011年起我科处方剂量18Gy/10次,局部控制率100%。文献[2、6、13、17]显示影响预后原发肿瘤部位包括泪腺、结膜和双侧眼眶病变。Nam[13]报道66例患者放疗结果,泪腺肿瘤和非泪腺肿瘤患者5年无复发生存率分别为57.1% 、95.8% (P=0.002)。研究 [2、6]显示结膜部位与非结膜部位患者预后无显著差别。而Goda[17]报道89例患者放疗结果显示,非结膜部位和结膜部位患者7年远处失败率分别为51% 和11% (P=0.03)。本研究中病变原发结膜者无局部复发和远处播散,与非结膜者比较,5年PFS率分别为100%和89%(P=0.34)。Uno[6]报道43例单侧病变和7例双侧病变放疗结果,双侧病变与单侧病变全身失败率差别显著(P=0.029)。本研究显示单眼病变预后优于双眼病变,5年PFS分别为94%和74%(P=0.0599)。眼附属器黏膜相关淋巴组织淋巴瘤具有局限性生长和惰性生物学行为。日本、韩国单纯放疗原发I期黏膜相关淋巴组织淋巴瘤结果显示疗后远处播散率3.5%-8.6%[6、13、18-19、29]。本研究中,单纯放疗结果显示远处失败率为8.6%。Aviles[9]研究结果显示放疗联合辅助化疗与单纯放疗远处播散率分别为10.4%和8%,辅助化疗组亦无生存获益。Hashimoto[18]回顾研究结果显示放疗联合利妥昔组与单纯放疗组远处播散率分别为0和8.6%。权衡IE期黏膜相关淋巴组织淋巴瘤长期局限性生长特点和联合治疗的成本,单纯放疗仍是治疗的首选。幸运的是远处播散的病变对包括放疗等抗肿瘤治疗仍然敏感,5年CSS率98%~100%[13-14]。本研究中,全组5年、10年CSS率均为98%。放射治疗多年以后仍有治疗失败的发生。文献结果显示中位复发时间41(4-98)月[3、6、10、12-14、16]。我科18Gy处方组中位随访42(30-83)月,无局部复发。 McKelvie[30]报道中位随访50(4-150)月,中位远处播散时间36(24-76)月。Harada[29]报道中位随访9(0.9-22)年,6例对侧失败,中位对侧失败时间84月。本研究中位随访57(1-167)月,远处失败时间为放疗后42(3-83)月。仅1例患者放疗3月后对侧眼合并对侧耳前淋巴结失败。放射性白内障为最常见的晚期并发症。晶体对放射线非常敏感,文献报道接受分次剂量为1Gy的总量15Gy照射明显提高白内障的形成[31]。本研究中,晶体剂量<15Gy和≥15Gy者3级白内障发生率分别为2.4%和37.21%(P=0.000)。晶体遮挡技术的应用减少了晶体剂量,显著降低了白内障的发生[17-18、29]。Hashimoto [18]报道晶体遮挡患者与未遮挡患者3级白内障发生率分别为9.1%和55.91%(P=0.001)。本研究中,采用晶体减免技术与晶体未遮挡者3级白内障发生率10.3%(7/68)和58.8%(10/17),(P=0.000)。无遮挡病变的情况下,应积极采用晶体减免照射技术减少白内障的发生。病变原发或累及眼睑者,适宜采用眼屏蔽保护眼球的同时照射眼睑病变。总之,眼附属器黏膜相关淋巴组织淋巴瘤对放射治疗敏感。IE期病变单纯放疗可以获得良好的局部控制和长期生存。临床观察结果显示18Gy/10次处方获得满意的治疗效果。
泪腺多形性腺瘤(既往命名为泪腺混合瘤)是泪腺最常见的良性肿瘤,约占起源泪腺肿瘤的60%以上。泪腺多形性腺瘤影像学上典型表现为圆形或椭圆形肿块,包膜完整光滑。大多数患者根据影像即可做出正确诊断。完整切除肿瘤,避免肿瘤破碎,避免挤压瘤体,可以根治肿瘤。初次手术后仅约5%以下患者出现复发。然而对于复发的患者确实麻烦不断,既往文献报道显示再次手术后复发率50%以上,也就是说一半以上的患者还要饱受疾病的折磨,我们临床接触到的患者甚至有接受6次手术者。更有50%以上的患者会恶变为恶性肿瘤,危机患者的生命。那么泪腺多形性腺瘤复发以后有什么好办法治疗吗?我们的经验建议复发患者接受再次手术后联合放射治疗。再次手术有两个目的:1)明确肿瘤有无恶变,从而根据是否恶变给予个体化的照射剂量;2)手术可以切除复发肿瘤,进一步修复受损的外观和功能。
眼部肿瘤放射治疗前应行全面眼科检查,包括视力、视野、角膜、晶体、眼底、眼压、泪腺分泌功能等。对眼干患者给予补充泪液治疗,避免泪液不足引起干燥性结膜炎和角膜炎,给患者带来异物摩擦感和疼痛。对眼睑闭合不全的患者,补充泪液的同时睡眠时涂布眼膏减少泪液的蒸发,避免角膜干燥甚至角膜溃疡。手术患者往往感到术后眼眶周围眼睑和皮肤水肿、手术切口周围皮肤麻木无感觉、偶有跳痛的感觉,如果没有持续加重,这是手术后正常表现。术后放疗时,初期水肿往往加重,这是放疗后急性水肿的过程。轻度软组织、眼睑、结膜水肿一般不用处理,重度的水肿可给予脱水治疗减轻不适。肿瘤压迫引起视力下降患者,放射治疗期间给予预防性脱水治疗,避免急性水肿加重压迫导致视力进一步下降甚至失明。放疗患者治疗期间和治疗后禁止热敷,这样会加重水肿和增加皮肤的损伤。放疗期间,皮肤皱褶和内外眦处因潮湿往往会出现反应较重,睁眼会反复撕裂创面而出血,涂布眼膏能够避免创面反复结痂。糖尿病和高血压患者合并眼底血管改变者,慎用放射治疗,避免放射性视网膜病的发生。治疗后要严格按照医嘱定期复查,有不适的时候及时就诊,使医生能够早期发现治疗并发症或者复发肿瘤而获得进一步治疗的最佳时机。本文系赵水喜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
现代医学的发展,手术、放射治疗、化疗联合的综合治疗明显提高了横纹肌肉瘤的治疗效果。但医疗界和患者仍对该病存在认识误区。1、横纹肌肉瘤为软组织肉瘤,肉瘤对放化疗不敏感,因此横纹肌肉瘤对放化疗不敏感。国内医学杂志、科普仍有大量作者持这样的观点。横纹肌肉瘤尤其胚胎型患者对放化疗非常敏感,全身各部位横纹肌肉瘤患者约70%的患者能治愈,眼眶治愈患者90%以上,甚至100%的报道。2、手术完全切除才能彻底。鉴于横纹肌肉瘤放化疗敏感,手术完全切除不在是唯一追求目标。手术更大的目的在于获取组织明确病理诊断,保护患者的器官和功能更重要。在不损伤患者功能的基础上,尽量全部切除肿瘤是必要的和可行的。
横纹肌肉瘤是最常见的儿童软组织恶性肿瘤,眼眶横纹肌肉瘤占全身横纹肌肉瘤的10%。手术、放疗、化疗联合治疗眼眶横纹肌肉瘤可以获得长期生存。本文回顾性分析我科2002年12月至2008年5月放射治疗眼眶横纹肌肉瘤的结果。1资料和方法1.1 临床资料 我科放射治疗21例眼眶横纹肌肉瘤,其中1例患者手术切除后行粒子放疗后复发,接受外照射;1例手术化疗后复发行眶内容物剜除手术后接受外照射。本文分析接受肿瘤切除手术或活检后接受外照射19例患者临床资料。男10例,女9例。中位年龄9(5-18)岁。发病部位左眼10例,右眼9例。累及副鼻窦2例,1例侵犯颅内,1例颈部淋巴结转移。病理诊断胚胎型17例,腺泡型2例。采用美国横纹肌肉瘤协作组手术后分期法(表1)分期:术后Ⅱ期15例,术后Ⅲ期4例。中位随访57.7(29-98)个月。1.2 治疗方法14例接受1次手术治疗;2例初次活检诊断明确后行进一步手术切除;1例二次活检后明确诊断;1例外院手术后复发就诊我院行二次手术;1例外院2次手术后复发就诊我院行第3次手术。所有患者放疗采用热塑面网固定,CT模拟定位,扫描层厚3mm,扫描图象传输至三维适形治疗计划系统制定放疗计划。除3例胚胎型患者分别照射32.4 Gy、36Gy和35.1 Gy外,全部术后II期患者照射45~50.4 Gy ,术后III期患者照射54 Gy。全组中位照射剂量45(32.4~54)Gy。(1)12例接受围术期化疗,3例手术前接受围术期化疗,8例手术后行围手术期化疗,1例手术前后各化疗1周期。围术期化疗方案:环磷酰胺200-400mg第1天,长春新碱1mg第1天,阿霉素5-40mg第1天。4例患者放疗前未接受化疗。(2)4例患者放疗后口服环磷酰胺(2.5mg/kg.d)。8例患者放疗后接受联合化疗,中位化疗6(3-8)周期。化疗方案:环磷酰胺20mg/kg第1天、阿霉素30mg/m2第1天、长春新碱1.5mg/m2(最大2mg) 第1,8天。每3个月重复。(3)外院3例患者手术后序贯化疗联合放疗,1例患者放疗前化疗4周期、放疗后继续化疗2周期,2例患者放疗前化疗2周期、放疗后继续化疗4周期。化疗方案1:长春新碱1.5mg/m2(最大2mg)第1,8天、异环磷酰胺1.5g/m2 连用5天、依托泊甙100mg/m2 连用5天。每3周重复。化疗方案2:长春新碱1.5mg/m2(最大2mg)第1,8天、阿霉素30mg/m2第2天、环磷酰胺300mg/m2第2-4天、顺铂100mg/m2第1天。每3周重复。两方案交替进行。生存率统计从放射治疗开始日期至末次随访日期或死亡日期;无病生存率统计从放射治疗开始日期至肿瘤局部复发日期或远处转移日期。1.3统计学处理采用SPSS10.0软件,生存率、无病生存率计算采用Kaplan-Meier方法。2结果随访3年者,17例中15例生存。随访5年者,9例中7例生存。全组患者3年生存率89%,5年生存率83%(见图1)。随访3年者,17例中13例无病生存。随访5年者,9例中6例无病生存。3年无病生存率84%,5年无病生存率78%(见图2)。全组3例放疗后局部复发,其中2例局部复发后行眶内容物剜除手术,1例患者现仍存活,1例患者手术后再次复发而死亡;1例局部复发患者拒绝进一步手术治疗,接受进一步放疗和化疗无效死亡。1例远处转移患者,未进一步治疗死亡。放疗后随访,15例患者保留眼球,其中2例患者出现白内障,1例出现视网膜出血,2例患者出现角膜炎。3讨论3.1放射治疗的价值 20世纪60年代以前,眼眶内容物剜除手术是治疗眼眶横纹肌肉瘤的标准方式。Jones[1]报道治疗62例患者结果,其中23例患者单纯眶内容物剜除手术,16例存活。20世纪60年代放射治疗的结果受到人们的重视。Cassady[2]1968年报道眼眶内容物剜除手术后局部复发患者接受高剂量放疗获得局部控制。进一步临床实践显示手术活检后放射治疗获得满意的预后。Sagerman[3] 1963-1968收治15例胚胎型患者,照射5000-6000cGy均局部控制。20世纪70年代初,各国协作组相继成立,开展手术、化疗、放疗联合应用的多学科综合治疗眼眶横纹肌肉瘤[4-6]。放射治疗作为多学科治疗的重要组成,合理选择可以减少复发改善无病生存。Oberlin[7]报道未接受放疗者与接受放疗者局部复发率分别为44%、8%,5年无病生存率为53%、82%(P<0.001)。3.2放射治疗的靶区 放射治疗应用于眼眶横纹肌肉瘤的治疗初期,由于受当时影像技术水平的限制,人们无法明确肿瘤局部浸润情况,全眼眶(包括眼球在内)成为放射治疗的靶区。Heyn[8]报道美国横纹肌肉瘤协作组 (IRS) I研究中,根据治疗前肿瘤大小,照射靶区为全眼眶包括眼眶骨壁。照射野外放足够的边缘以覆盖靶区。最小照射野上界为眶上嵴,下界为眶下孔,内界到达对侧眼内眦。如果显示浸润骨或软组织,则给予更大的照射野覆盖这些病灶。随着影像技术和计算机技术的进步,三维治疗计划系统的出现要求精确勾画肿瘤体积。Hein报道[9] IRS D9602研究中,临床靶体积为大体肿瘤体积外放1.5cm,不超过眼眶,不包括眼球。假设采用非侵入头部立体定向固定系统,临床靶体积外放2mm为计划靶体积。对于颅内侵犯和脑膜浸润患者,目前推荐可见瘤体边缘外放2cm。无颅内多发转移和弥漫脑膜浸润患者,不必要行全脑照射和鞘内注射化疗药物[10]。本组7例患者由于肿瘤累及眼睑或眼眶内浸润亦采用全眼眶照射模式。3.3放射治疗的剂量 IRS横纹肌肉瘤研究中[4、11-13],治疗方案为诱导化疗后行同时放化疗、巩固化疗,根据患者的年龄、病理类型和手术切除后肿瘤大小给予不同的照射剂量。照射剂量由IRSⅠ研究中照射5000-6000cGy减少到IRSⅣ研究中照射4140-5040cGy。Donaldson报道[14] IRSⅣ研究结果,显示术后Ⅲ期患者总量59.4 Gy的超分割放疗并未获得较50.4 Gy常规放疗更好的局部区域控制。Raney报道[15] IRSⅤ研究中,拟术后Ⅱ期者照射36Gy、术后Ⅲ期者照射45Gy,期望降低照射剂量而减少放射治疗并发症的同时获得满意的根治效果。本组患者以放疗为主,照射剂量<45Gy者均局部复发,照射剂量≥45Gy者全部获得局部控制。个体化的放疗剂量仍需进一步研究。3.4放射治疗的并发症 眼眶横纹肌肉瘤传统的全眼眶照射模式不可避免的损害眼的外观和功能。Heyn[16]报道IRS I研究治疗结果,照射5000-6000cGy,40例患者中36例(90%)白内障。Raney[17]报道IRS III研究结果,照射41.4-50.4Gy,82%(65/79)患者发生白内障。本组7例患者行全眼眶内容物照射,可评价4例患者中2例出现白内障。Sagerman[18]研究认为单前野电子线照射、单光子前野照射添加补偿膜、楔形野夹角照射使眼球(包括角膜和晶体)、眼附属器接受处方剂量照射,照射时睁眼可使患者角膜减免部分剂量而安全。然而IRSI和III研究中生长受影响率差别显著。生长受影响减少可能为随着放疗技术的进步,CT、MRI影像辅助计划设计减少了垂体前部和下丘脑受照射剂量。本组患者均行CT模拟定位,三维治疗计划系统设计放疗计划,对生长和外观的影响仍需长期观察。3.5放射治疗的新技术 随着放疗技术的进步,三维适形放疗和调强放疗[19-20]、质子放疗[21]、近距离放疗技术[22]的临床应用显示可以使肿瘤获得高剂量照射控制肿瘤的同时减少周围正常组织的照射剂量,但其放射损伤仍需进一步观察。Wolden[19]1999年至2003年调强放疗3例眼眶横纹肌肉瘤患者均获得局部控制。Curtis[20]1998至2005年应用调强放疗技术治疗6例眼眶横纹肌肉瘤患者,4年生存率100%。Yock[21]1995年至2001年质子治疗7例眼眶横纹肌肉瘤患者,中位照射剂量46.6(40-55)Gy,中位随访6.3(3.5-9.7)年。除1例患儿局部复发外,均局部控制。6例患者出现轻中度眼眶发育不良和眼球内陷。Blank[22]报道13例接受近距离放疗后未行眼眶内容物剜除手术患者,无外观和生长问题的发生,2例患者出现白内障。本组4例眼睑或邻近眼睑部位患者,仅行电子线照射同时铅眼罩保护眼球,均获得局部控制而无晶体、角膜损伤。对于眼睑等表浅部位的肿瘤,电子线照射则是适合的选择。 基于影像技术的进步,精确勾画靶区,选择合理照射技术,给予个体化剂量照射,放射治疗可以进一步提高眼眶横纹肌肉瘤的治疗效果,同时减少正常组织的损伤。表1美国横纹肌肉瘤协作组手术后临床分期Ⅰ期肿瘤局限,完全切除,无镜下残留A局限于原发部位,完全切除B原发部位周围浸润,完全切除Ⅱ期肿瘤肉眼完全切除A肿瘤肉眼切除,镜下局部残留B区域淋巴结受侵,完全切除,无镜下残留C镜下局部和或淋巴结残留Ⅲ期未完全切除或仅行活检,肿瘤肉眼残留Ⅳ期诊断时已有远处转移
胃癌术后常会出现反酸、恶心、腹胀的症状,这与贲门功能受损有一定关系,建议术后饮食少食多餐,先软后硬,逐渐增加食量和食物种类,餐后保持坐位或立位,最好适当走动,每天进食5~8次,每5~100克,从流食、半流食、软食,过渡到普通饮食要3~6个月。饮食以清淡为宜,应富含高维生素、高蛋白,且易消化。患者可吃些蛋类、乳类及其制品、瘦肉类以及豆腐、豆浆、鲜嫩的蔬菜和成熟的水果等。同时,吃东西时要耐心咬碎嚼烂,多用舌头辅以唾液搅拌,以口腔代替胃里的部分消化功能,这在胃癌术后初期的饮食恢复中是相当重要的。餐间可以适当补充营养粉。另外切记,要限制油炸、辛辣、过甜、过热和刺激性食品,不能吃不易消化和过黏的食物,如粽子、年糕、凉糕、黏豆包等。要留心记下经常引起感觉不适的食物,该忌口的必须忌口,禁忌刺激性食物(辣椒、芥末等)。患者由于胃酸减少而影响铁的吸收,适当补充一些铁剂可避免缺铁性贫血。此外,全胃切除术后的病人每年最好静脉补充一次叶酸、维生素B12等微量元素。每天口服抑酸药(奥美拉唑肠溶片),每餐前口服复方消化酶胶囊(达吉),饮食的规律需要自己去摸索,一定要有耐心和信心,定期复查。 平时给予增强免疫力的药(如:胸腺肽),适当服用扶正的中药(参芪扶正,紫龙金,参一胶囊),平时适当锻炼,增强免疫力,当然经济条件好的话,海参 虫草都可以,也可以找老中医调一下,但是注意中药的肝肾毒性。
眼眶横纹肌肉瘤为儿童最常见的软组织恶性肿瘤。眼眶横纹肌肉瘤占全身横纹肌肉瘤的10%。眼眶横纹肌肉瘤远处转移者占就诊患儿的3%。眼眶横纹肌肉瘤病理主要为胚胎型、腺泡状型、多形性型。手术、放疗、联合化疗的多手段联合治疗是目前的经典治疗方法。1960年代以前,全眼眶眶内容摘除术为有效的治疗方法,约30%患者获得治愈。现代手术的目的为控制肿瘤的同时,保护患儿的眼部功能和外观,因此手术目前主要的目的为获得病理,没必要全部切除肿瘤,而且也不可能全部切除。1960年以后患儿接受放射治疗后肿瘤消失。从此人们认识到横纹肌肉瘤对放射治疗是敏感的。目前对那些显示手术切缘阴性的胚胎型肿瘤,仅化疗。部分切除和活检、手术未提供切缘情况者必须放疗。放疗剂量45-54GY。但放疗对眼的损害不可避免,现在的临床研究集中于联合化疗降低放疗的剂量。目前随着放疗技术的进步,可以完全消灭肿瘤的同时避免放射治疗损伤。化疗同样对横纹肌肉瘤敏感。目前文献显示化疗完全缓解率70%。然而单纯化疗后45%患者复发。化疗的作用在于合理的时间点,合理的使用,避免放射治疗的副作用。但更多的化疗则接受了更多的化疗损害,主要为儿童生殖器官的损害和血液肿瘤的可能。同样单纯化疗后的复发再治疗增加了家庭的经济负担。
化疗过程中出现转移的情况非常常见,一方面化疗药物存在一定比例的有效率,敏感性的个体差异也很大,再者化疗药物治疗过程中出现耐药性也非常常见。原发灶出现缩小,证明肿瘤对化疗药物还是敏感的,之所以会出现脑转移,是由于化疗前可能已经存在脑部的微小转移灶,而绝大部分的化疗药物是无法通过血脑屏障(BBB)的,所以颅内的转移灶无法得到控制。脑部的预防性照射存在争议,因为脑部的放疗累积剂量是一定的,若提前进行预防照射后,发现转移灶后就无法再用足量的放疗剂量治疗转移灶。待续.............
A B C D图1 眼眶淋巴管瘤放疗效果 A放疗前外观像显示右眼球突出,下方球结膜水肿暴露;B放疗后外观像显示眼球突出缓解,球结膜水肿消失;C放疗前CT检查显示右眼球突出,眼球后异常软组织影;D放疗后CT检查显示右眼球突出缓解,右眼球后软组织影较放疗前明显缩小。