永康市第一人民医院眼科科普号

正常眼球是有一定压力的，当眼内压力超过自己眼球所能耐受的最高水平时，造成视神经损害、视野缺损及视力下降等一系列视功能损伤时叫青光眼。但随着医学的飞跃发展，青光眼的定义又有了新的概念。许多高眼压的人并不发展为青光眼，而某些眼压正常的人却可以进一步发展为视野逐渐缩小及视神经损害。所以不能单纯以眼压测定的平均值为青光眼诊断的标准，还应结合其他检查。

宝宝出生后经常眼泪汪汪或是眼屎多，家里老人说这是“上火” ，家长带到医院检查后，常会被告知：这是宝宝鼻泪管下端的Hasner瓣膜未发育完全——没有开通所致，先做泪囊按摩，6个月还不行，或常有大量脓液再来行鼻泪道再通手术治疗。 但作为不学医的父母，如何按摩，你知道吗？泪囊在哪里，你知道吗？ 那你按摩对了吗？ 一般宝宝家长回来告诉我的按摩方法都是：在眼角部位鼻梁两侧，按下去就是骨头的部位来回摩擦按摩——这是错误的按摩方法，只会导致宝宝娇嫩的皮肤破损糜烂，而对Hasner瓣膜的发育再通没有任何作用。有家长说一天按摩2~3次，一次半小时，把宝宝按的哇哇大哭，之后每次在你准备按摩前就已发现你按摩的企图，就要哭了，这完全没有不要。 那该如何正确按摩呢？ 首先来了解一下新生儿泪囊炎泪囊按摩的机理：按住泪小管，按压泪囊使得泪囊内的液体不能返流至结膜囊，而是向下到鼻泪管，最终到达阻塞的Hasner瓣膜，使其像吹气球一样鼓胀，反复作用后使其退化开通，最终达到泪道通畅的结果。下图很能说明原理，但不易照其执行。

糖尿病是以糖代谢紊乱为主的全身常见病。糖尿病发病一定时间后，会引起很多眼部并发症，而其中最严重的当数糖尿病性视网膜病变，如不及时治疗，致盲率很高，甚至引起严重的青光眼，眼痛难忍，最后只有行眼球摘除。糖尿病的病程越长，发生糖尿病性视网膜病变的几率越高，但临床上也经常见到，患者以眼部病变来就诊，经检查是糖尿病所致，病人才知道自已患有糖尿病了。 据专家统计，患糖尿病10年以上的患者，发生糖尿病性视网膜病变的可能为50%，而30年就达到90%了。有10%的糖尿病患者在起病5-9年左右就可能发生眼底病变。糖尿病性视网膜病变共分六期，早期眼底只有一些小动脉瘤，小片出血，渗出等改变，病人的视力可能很好，不容易发现。病情进展到一定程度，出现了黄斑水肿，玻璃体出血，牵拉性视网膜脱离，新生血管性青光眼等改变时，视力就会出现严重的损害了，而且有些病人的损害是不可逆的。所以我们如果能早期发现糖尿病眼底损害，到一定时期，及时治疗，就可能避免发生严重眼底改变的可能，保存有用的视力。 医师建议：患者知道自已患有糖尿病后，一定马上去眼科检查眼底，必要时还需行眼底荧光血管照影检查，医师会根据眼底的情况告知下次眼底检查的时间。如果已经发生糖尿病性视网膜病变，早期可药物治疗并定期随诊观察，当达到一定程度后，就必需行眼底激光治疗了。 对于没有做过激光治疗的患者，一般来说每只眼睛需分四次完成整个眼底的激光治疗，每周一次，我们称为全视网膜光凝。每次激光前都需要散大瞳孔，故来院时最好有家人陪同。行激光的同时或术后，病人可能有轻微的眼部不适，如需要术前或术后可吃一些止痛的药物。术后患者可能出现轻微的视力下降或眼前黑影，一般1-2周后会自行好转。激光的目的不是提高视力，而是为了防止糖尿病眼底病变的进展。激光完成二个月后还需复查眼底荧光血管照影，必要时补行激光。因为糖尿病不可能治愈，所以眼底的病变，也需一直在眼科医师的监护下，随时发现问题，随时治疗。每次就诊，医师会根据眼底情况告知下次就诊时间，患者应按时就诊。治疗糖尿病需要医师和患者积极配合，才能达到最佳的效果。否则就有可能前功尽弃。糖尿病性视网膜病变，未及时行眼底激光治疗，或治疗时间太晚，治疗后未及时复查，病变都可能进展到更严重的程度，病人无法行激光治疗了，而需行玻璃体切割手术，术后还有相当一部分病人会得到较为满意的视力。手术时可一并完成激光治疗，但术后还需及时补行激光治疗，否则可能会复发出血，视力再次下降。

有时我们突然发现眼前有小黑点如蚊子、苍蝇，或者是如小圈圈、头发丝、蜘蛛网等等以及各种形状的东西在飘来飘去，这是怎么一回事呢？要不要紧？ 出现这种情况一般是发生了玻璃体混浊，那什么是玻璃体混浊呢? 首先，了解一下什么是玻璃体：玻璃体是位于眼球中后段的眼球内容物。正常情况下呈透明的凝胶状态。其中99%是水，还有少量胶原、透明质酸等组成。玻璃体具有重要的屈光功能，并对眼球起支持作用。 在病理情况下，玻璃体凝胶状态破坏，部分变为液体。这种情况医学上称玻璃体液化，是玻璃体的一种变性过程。透明质酸因代谢、光化学作用发生解聚，胶原纤维支架塌陷浓缩，水分析出。同时，由于固体成分凝聚，或者有血液及其他有形成份侵入，使玻璃体的透明性改变，出现不透明结构，称玻璃体混浊。这时就会看到眼前有点状或丝状黑影飘动。 出现这种问题我们关心的是会不会视力下降，会不会影响健康。这里，我们先说严重的，防止有些朋友不够重视，导致不可挽回的后果。 眼前有黑影飘动里较严重的是出血，出血的原因可以是外伤性（受伤导致的，大部分人不会忽视，这里不再赘述）、血管性(如糖尿病性视网膜病变、视网膜中央/分支静脉阻塞等等)、炎症性（视网膜静脉周围炎、葡萄膜视网膜炎等等）、肿瘤、视网膜裂孔等。 自发性玻璃体出血（除外伤性外）的疾病较多，据一组统计资料显示，糖尿病性视网膜病变占34.1%;无脱离的视网膜裂孔占22.4%;裂孔源性视网膜脱离占14.9%;视网膜静脉阻塞占13.0%，以上四种疾患共占84%。其他疾病如玻璃体后脱离、视网膜血管炎、视网膜静脉周围炎、老年黄斑变性、眼内肿瘤、早产儿视网膜病变，发生玻璃体出血的病例也占有相当的比例。另有研究显示，引起出血的主要原因是，视网膜裂孔形成占42%;视网膜静脉分支阻塞占37%。一些血液系统疾病如白血病、视网膜劈裂症也可导致玻璃体出血，但较为少见。 视网膜裂孔是玻璃体出血的较常见原因，其导致的孔源性视网膜脱离是一种可以致盲的凶险眼疾，发病前可以有外伤史或玻璃体后脱离病史。常突然于眼前出现较多黑影，并可有闪光感。随着病情的发 展，可出现遮蔽感，部分视野缺损，若不经治疗，最终将导致视力丧失。所以一旦发生上述情况，必须尽快到医院就诊。　 特别需要强调的是糖尿病性视网膜病变导致的出血，不重视的最终结果是失明。严重的增值性糖尿病性视网膜病变导致的失明，有很多即使行手术治疗，效果也不理想。现在人民的生活水平提高，导致糖尿病的发病率迅猛增长，这是一个绝不能忽视的问题，所以如果有糖尿病或不明确自己有没有糖尿病发现有黑影飘动症状都应该及时到医院详细检查。 此外原发性家族性淀粉样变性、闪光性玻璃体液化等也可出现眼前黑影等临床表现。 当然，黑影飘动最多见的是飞蚊症，去医院检查后医生会告诉你，这是飞蚊症，是眼球中的玻璃体变性液化混浊导致，可以不予理会（不是不能治疗，目前有药物治疗，效果不佳，药价贵；激光及玻切均可以彻底解决飞蚊症症状，但费用昂贵）。下面将几种会导致玻璃体液化混浊的常见疾病向大家作个介绍。 老年性变性，老年玻璃体变性引起飞蚊症的特点是起病隐蔽，症状轻微而且变化小。虽然病人主觉有飞蚊现象，客观检查上除玻璃体液化外，往往不能发现玻璃体中的混浊点，是一种无害的玻璃体混浊，无严重后果，不会影响视力，也无需治疗。 近视性变化，近视眼，尤其是高度近视者常有飞蚊症。患者感到眼前有飘浮的点状或发丝样混浊物，持续一段时间继而隐没消失，以后又可重现或持续存在，其数量及形态很少变化。一般也无需治疗。 玻璃体后脱离，玻璃体后脱离起病突然，患者主要症状有飞蚊症与闪光感，有时可以看到眼前有黑圈。医生检查时可以发现视盘前有Weiss环。多为老年性玻璃体变性引起。值得注意的是少数玻璃体后脱离可引起网脱。因此，如果发现眼前黑影飘动并有闪光感，应及时到医院就诊检查。 生理性飞蚊症患者看亮处或白色背景时眼前可有细小黑点或发丝，但经检查后没有发现玻璃体内混浊物。这种情况属于生理性的表现，严格说不算一种疾病，也无需治疗。 总之，玻璃体混浊不是单纯的一种疾病，而是由各种疾病引起一个改变。以上是最常见几种的可以导致玻璃体混浊的疾病，有的根本无需治疗，有的却可以致盲，那玻璃体混浊到底要不要紧？需不需要治疗？ 我们刚才已经谈到，引起玻璃体混浊的原因很多，程度也可有轻重不同。但是，令人欣慰的是，绝大多数情况下玻璃体混浊是不会引起视力下降的，甚至是无需治疗的。这些情况包括生理性飞蚊症、轻度的老年性变性和近视性变化。但是在少数情况下，出现玻璃体混浊是一些致盲疾病非常重要的预警信号。如能及时检查治疗，可以避免病情发展，挽救视力。比如视网膜脱离，一般需要手术治疗，但是如果在刚刚出现玻璃体混浊时就进行仔细检查，有时可以发现干孔，或仅仅孔缘开始浅脱，只要进行激光治，就可避免加重形成网脱，从而免去手术之苦。需要注意的是，如果出现玻璃体混浊前有明显外伤史，眼前飘浮的黑影较多、产生较快、较突然，同时伴有闪光感、视力下降，这往往是此类疾病的表现，需要及时就医。又比如增殖性糖尿病性视网膜病变早期可以行全视网膜激光光凝治疗，稳定视力，阻止其快速导致失明的发生。 最后，需要指出的是，我们现在讨论的眼前黑影都是指那些在眼前飘动的黑影，如果你眼前的黑影是固定不动的，那么请立即到医院检查，这往往不再是玻璃体的问题，而是其它眼部疾病导致的。

白内障手术后，手术眼看清了，为什么另外一只好的眼睛却看不清楚了？ 首先，需要确定是不是真的看不清了？如果验光结果显示矫正视力真的下降了，需要经过医师详细检查排除其它眼部疾病刚好发生可能，即使矫正视力没有下降，也需经过眼科医师详细检查排除其它眼部疾病可能（如周边部视网膜脱离、少量玻璃体出血等等也会感觉视物模糊，但矫正视力早期可能还没什么改变）。 经过医师详细检查排除其它眼部疾病，这么短的时间白内障明显加重可能性不是很大，主要的原因就是因为：手术眼看东西清晰了，比另一只眼的视力明显更好了，没有对比就不知道差距，大脑原来觉得另外一只好的眼睛是看得清的，等白内障手术眼看到更清晰的视野的时候，它就知道：哎，原来好的另外一只眼睛看东西这么模糊啊？这是对比的结果，其实验光检查显示好眼睛的矫正视力和术前是一样的，没有下降，是因为和白内障术后更清晰的眼睛对比后产生的模糊的感觉。同时，大脑也是懒惰的，能看清后，大脑对模糊图像的处理能力可能也下降了，就像一直不戴眼镜的人，他生活可能没问题，戴眼睛看清生活一段时间后摘掉眼镜就觉得看不清，反而影响生活便利性了，这是一个道理。 习惯了模糊，你会觉得模糊这就是正常的。 习惯了清晰视觉，你会对模糊毫无忍耐能力。 白内障手术后，另外一只好的眼睛看不清楚了：如上，一般情况下，就要恭喜你，手术眼效果很好，你不需要担心。 另外，有些患者在手术完后看手机，哎，好清晰哦，过几天后感觉怎么模糊去了。因为，一般情况下，目前放置的人工晶体是单焦点的，视远清晰，视近就模糊，而刚刚手术做完早期大脑还适应模糊视觉的状态，所以早期看手机感觉好清晰，但放的人工晶体是视远用的，习惯了远处清晰视觉后，哎，看手机就模糊了，你同样不需要担心。

白内障术后干眼怎么办？很多患者会问，医生为什么我术前好好的，术后眼睛干涩、异物感怎么那么严重？是不是手术做坏了？为了避免术后干眼，我是不是可以不做手术？我本来有干眼症，是不是本来就不应该做白内障手术？ 白内障术后眼干并不是偶然，但也不是必然。在进行了白内障手术后，早期有很多患者会出现眼睛干涩、异物感的情况。通常术后早期出现短时间、轻微的异物感、干涩等干眼症表现是正常现象，无需担心。一般术后七天，随着眼睛的逐步恢复，泪液分泌量可逐步恢复至术前水平，不适逐渐改善。大部分的情况在三个月至半年左右，眼睛不适症状就自然消失。 白内障是一种可致盲的眼病，目前只能通过手术治愈，如果因为担心眼干并发症而不做手术，无异于因噎废食。既然手术不能不做，那就需要积极考虑治疗白内障术后干眼。其中，最重要的是需要先了解其出现干眼的原因，对因治疗。 白内障术后出现干眼的原因很多，总的来说，主要有以下几种情况：1、术后早期不适主要为术中角膜上皮的机械性损伤，术后炎症反应，组织水肿，创口愈合及手术切口局部隆起等影响泪膜粘液层对眼表面上皮的粘附功能，使泪膜稳定性下降。这个原因导致的干眼，大部分只在手术后早期出现，症状以异物感不适为主，多在1周能够恢复。2、表面麻醉剂引起角膜上皮点状脱落和泪膜稳定性下降。这个原因导致的干眼，一般亦能短时间恢复，除非本就处于临界代偿情况，手术加速或加重了干眼表现。3、透明角膜切口造成切口周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱脂酶的运输障碍，使局部角膜知觉减退。这个原因导致的干眼，一般可能需要3~6个月左右时间恢复。4、患者在术后早期频繁滴用含防腐剂的滴眼液使促使腐剂存留于结膜囊内，对角膜上皮细胞产生持续的毒性作用，使细胞的渗透性发生改变，从而影响泪膜功能。一般正常的眼睛滴1~2个月含少量防腐剂的眼药水不会导致干眼的发生，但白内障患者多为老年，其干眼发生率高及泪液分泌机能明显下降，可能本就接近临界代偿情况，持续防腐剂眼药水点眼及抗生素等副作用明显加重及加速了干眼症状，故需要积极预防和治疗。首先应尽量避免使用防腐剂的眼药水。 年龄超过65岁的人群中有75%患有干眼症，而白内障患者中以老年人为主，是干眼症的易感人群，如患者还同时合并糖尿病、甲亢、睑板腺功能障碍、经常使用屏幕等电子产品等等，则术后更容易出现干眼症状。 如果原已有干眼，则以上所述原因可能会明显加重干眼症状及加速了干眼症发展。 以上情况均需积极干预，建议患者一旦出现干涩时，应当要及时进行相关治疗。首先，尽量停止使用含有防腐剂的滴眼液，选用不含防腐剂的滴眼液，这一点非常重要。德国的COMOD?系统，代表产品就是海露滴眼液，其内部结构的精密设计能够保证药液单向流动不回流，防止空气及挤出药液倒吸污染药液，而无需添加防腐剂。海露?是国内唯一多剂量而不含防腐剂的人工泪液。海露?开盖后有效期长达12周，不怕污染，安心使用。除了不含防腐剂以及磷酸盐以外，海露组方中不含有DEWS II 医源性干眼章节中明确列明的可能会导致干眼症状的眼科药物赋形剂。 轻中度的干眼大部分只应用不含防腐剂的人工泪液治疗即可，且其无明显副作用，可以自行购买使用，长期使用亦对眼表无损坏。中重度的干眼可能还需要加用非甾体类消炎药，甚至激素眼药水；而部分严重病例甚至需要免疫抑制剂点眼治疗。这些情况就不可以自行购买眼药水治疗，需严格找眼科医生随访治疗。 其次，术后一定要遵医嘱使用滴眼液，需要改善生活习惯，用眼卫生，不要过度用眼，让眼睛多休息。 最后，还可以同时服用维生素A，或多吃点富含维生素A的食物等。术后患者一定要养成正确的生活习惯，首先要保证睡眠充足，其次可以然后可以使用热毛巾来热敷双眼，多眨眼睛，不要一直对着电脑和手机看。

有的患者得知自己患青光眼后，认为没有症状，不继续用药；有的仅在疼痛时用药，缓解后便自行停药；还有的焦虑、害怕、不知所措等等，这些对治疗都是不利的。患者既不能轻视自己的病情，也不必过度紧张、焦虑。正确的做法是： 第一，尽量多了解青光眼的知识，这样患者本人心中有数，可以帮助处理治疗过程中的身体和情绪问题；第二，尽量避免青光眼诱发因素如情绪大幅波动、在光线较暗的地方停留过久、长时间低头阅读、劳累等； 第三，积极与医生配合，严格规律用药，未经医生允许，不能擅自改动治疗方案； 第四，定期去医院复查； 第五，当出现虹视、眼痛、视力下降等症状时，立即到医院检查。 青光眼患者要终身随诊，由于青光眼对视功能损害是不可逆的，对于已经确诊为青光眼的患者，应遵照医生的方案进行治疗，并需要终身定期随诊，对眼压、视力、视神经、视野等进行随诊监测，以便医生全面、准确地掌握患者病情的动态变化，以制定个体化的治疗方案。 对于青光眼术后的患者也要定期进行复诊，除了常规检查外，还要了解另外一只眼的情况。

根据一项临床荟萃分析研究（META-EYE Study），糖尿病视网膜病变将严重威胁人类的视力，会导致更多的失明。目前，全世界有超过9000万糖尿病视网膜病变患者，估计20年后将增加到有1亿8000万。发表在最新一期《Diabetes Care》上的研究收集了来自美国、澳大利亚、欧洲和亚洲的35个人群的共23000名糖尿病病人。按年龄标准化的糖尿病视网膜病变的发生率为34.6%，即三个糖尿病人至少有一个会有程度不一的糖尿病视网膜病变。其中比较严重的增殖期糖尿病视网膜病变发生率为6.96%，糖尿病黄斑变性的发生率为6.81%，这两种病变都会导致视力严重受损，甚至失明的危险。当然，1型糖尿病视网膜病变的发生率较高，达77.3%，而2型糖尿病则是25.2%。但也说明至少有四分之一的2型糖尿病患者会有视网膜病变。幸运的是，研究发现非洲裔美国人的糖尿病视网膜病变发生率最高，而亚洲人最低。上海瑞金医院内分泌科陈钦达 研究还显示：视网膜病变的三大危险因素是糖尿病病程、血糖的高低（即糖化血红蛋白的水平）和血压的水平。即糖尿病史越长、血糖越高、血压越高则糖尿病视网膜病变越多。而且在胆固醇水平超过4.0mmol/L者中，糖尿病黄斑变性也有增多的趋势。 在糖尿病病程难以改变的事实上，我们只有更加严格地控制好糖尿病人的血糖、血压和血脂，每年都定期地检查眼睛，有条件做视网膜荧光血管造影或非扩瞳视网膜拍照，才能更早地发现糖尿病视网膜病变，及时治疗。

你有没有关注过你的双眼？它可能因你的不良卫生习惯遭受危害，或者正处在环境污染当中。眼药水是眼科常用药，如果没有很好的治疗眼病或不恰当的用药，随时可能为一双眼睛的健康历史划上休止符。人类心灵的窗户原是如此脆弱，面临众多潜在的威胁，其重要性却无可替代。许多人有这样的习惯，眼睛稍微不适，就到附近的药店买支抗生素眼药点上了事，殊不知，此举后患无穷。不在医生指导下乱用眼药而造成各种并发眼病的病例很多，据统计眼局部用药占眼科用药不良反应的90％。在门诊，经常碰到因乱滴眼药而产生眼局部药物毒性反应的朋友，患者感觉眼异物感、眼红、视物模糊、干涩或畏光、流泪等不适，有的出现假性类天疱疮病、假性沙眼症状。抗生素眼药的滥用打破了正常眼结膜囊的菌群平衡，因此会造成严重的感染性角膜炎（如角膜真菌感染等），视力明显下降。严重者可出现眼角膜穿孔，丧失眼球。有些眼局部用药可产生过敏症状，眼部充血水肿、奇痒难受。目前，干眼症患者越来越多，眼药使用不当或过多还会加重干眼症，该病治疗起来非常棘手。目前国内不含防腐剂大包装人工泪液有海露，它不含防腐剂，不含磷酸盐，适合长时间使用，除了润滑还具有促进角膜上皮修复的作用，推荐在全飞秒各种近视屈光手术后使用。另外，皮质类固醇激素（可的松）眼药的滥用，不仅可引起青光眼，还因抑制了眼局部抵御外来微生物的能力，使严重感染性眼病的发生机会增多。散瞳眼药水的应用可使某些患者诱发青光眼；过度的滴眼可导致全身的中毒反应。长期以来，不断有滥用眼药后导致失明的病人来诊治。愿人们像爱惜眼睛一样爱惜生命， 像爱惜生命一样爱惜眼睛。衷心希望人人拥有一双明亮而舒适的眼睛。

二十多年前做白内障采用冷冻摘除术，手术切口大，损伤大（约10mm以上切口），且一定要等到白内障完全成熟，所谓“瓜熟蒂落”，固定晶状体的悬韧带松动、脆弱，才能冷冻摘除。近几年随着人工晶体的发展，尤其是“显微微创手术”即白内障超声乳化手术这种新技术的开展和提高，一般视力低于0.3～0.4以下，明显影响了患者的生活及工作，特殊职业或个别病人愿望，视力低于0.5～0.6也可考虑手术。超声乳化手术无疑是目前世界上更先进的白内障手术术式，现在手术切口甚至小于2mm，保留完整囊袋、牢固的悬韧带，植入更高视觉质量的特殊人工晶体（如三焦点人工晶体），屈光性白内障手术更安全、效果更好，远中近都看得清晰。有些老年患者还是按过去的传统理念，一定要等到白内障“熟透”才来手术的话，由于混浊的晶状体核部坚硬，囊膜脆弱，悬韧带松驰，作超声乳化手术反而难度增加。