湖南中医药大学第二附属医院中医科科普号

朱，女，78岁。门诊病历。 2012年5月7日首诊：反复阵发性胸痛10余年，气短伴肢肿3年，再发加重1周。现症见：胸部汗出不止，动则气促，腹胀，畏寒，腰骶尤甚，手足麻木，口干，小便频，大便溏，双下肢重度水肿，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。患者病情较重，建议住院治疗，因其心衰反复发作，最后1次住院出院不足半月，家属拒绝。 西医诊断：冠心病 心脏扩大 心功能Ⅳ级 中医诊断：水肿，汗证 病机：肺脾气虚，水湿内停 治法：健脾益肺，利水渗湿 方药：参苓白术散合苓桂术甘汤加减 白参10g，生黄芪30g，桂枝10g，白术10g，茯苓30g，薏苡仁30g，生姜皮10g，大腹皮10g，陈皮10g，砂仁10g，炙甘草10g，麦冬10g，五味子10g。×10剂。 辨治思路详解：患者气短、腹胀、肢肿、便溏，舌质淡红，脉沉细，一派中气亏虚，脾虚湿阻之象。“脾气一损，肺气先绝”，故见胸闷气短，动则尤甚。营卫出中焦，中气亏虚，则卫气必损，卫虚不能固护肌表，腠理开泄，则营阴外泄而汗出不止，故方以参苓白术散加黄芪健脾益气利水；小便频、口干，苔薄黄为长期使用呋塞米之药证，利水过久，而伤阴液，故方加麦冬、五味子养阴；畏寒，腰骶尤甚，提示湿阻阳气不通，故加桂枝温阳化气，且与方中白术、茯苓、甘草共同组成苓桂术甘汤，《金匮要略》说：“腰以下肿，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”加大腹皮、生姜皮祛皮里膜外之水，增强利尿消肿之功。 2012年5月17日二诊：腹胀、肢肿、手麻均明显好转，汗出已止，大便仍溏，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。 上方加紫苏梗10g。 ×14剂。 辨治思路详解：汗心为之液，汗出已止，说明药中病机，心气有恢复之佳象。症已大减，故守前方。腹胀，加紫苏梗理气和胃。 2012年5月31日三诊：腹胀显减，水肿大为消退，呃逆，大便仍溏，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。 白参10g，生黄芪30g，白术10g，薏苡仁30g，砂仁6g，陈皮10g，茯苓30g，藿梗10g，汉防己10g，紫苏梗6g，大腹皮15g，生姜皮6g。×14剂。 辨治思路详解： 腹胀为湿阻气机，呃逆属胃气上逆，故方用藿梗、苏梗理气和胃。仍以参苓白术散加减健脾利水。 2012年7月19日四诊：已无腹胀，水肿除，诸症均缓解，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。 白参10g，生黄芪30g，茯苓15g，薏苡仁30g，桂枝10g，麦冬10g，五味子10g，生姜皮10g，大腹皮10g ，白术10g，炙甘草10g，紫苏梗10g。×14剂。 辨治思路详解：病情缓解，以参苓白术散合苓桂术甘汤加减以温阳健脾利水。苔薄黄为利尿日久，耗气伤阴，合生脉散以益气养阴，以巩固疗效。 按：参苓白术散由人参、白术（麸炒）、茯苓、山药、薏苡仁（炒）、莲子、白扁豆（炒）、砂仁、桔梗、甘草等组成，具有补脾气、益肺气、培土生金之功。临床上常用于脾虚湿盛之泄泻，或脾虚痰阻、上蓄于肺之咳嗽痰喘等症。余在临床上喜以此方治疗心衰，其辨证要点是除胸闷、气促外，尚有腹胀、纳差、便溏、肢肿等脾气亏虚病证。畏冷合用苓桂术甘汤，多在方中加入大剂量黄芪(30-50克)，肢肿甚者每合五苓散或加生姜皮、大腹皮，疗效确实可靠。

胡，女，49岁，湘潭市人，门诊病历。2014年9月5日首诊：因反复活动后胸闷、气促12年，加重伴咳嗽1月，于2013年8月4日入住湘雅附二院心胸外科（住院号1006765），入院前（2013年7月2日）心脏彩超检查，确诊为风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，肺动脉高压，心功能Ⅲ级。入院后于2013年8月7日行二尖瓣置换＋左房成形术，术中置入27＃进口机械二尖瓣一枚，于2013年8月24日出院（出院带药：地高辛、万爽力、华法令、速尿、补达秀），回当地医院门诊治疗。2014年8月15日入住我院（住院号：00151852），入院时诉腹胀半年，间断黑便半月，证见：面色黧黑，唇绀，持续腹胀，时有恶心、干呕、大便频，一日数行，质溏，色黑暗，活动后胸闷气促，偶有咳嗽，少痰，纳差，舌质红，苔薄黄，脉结代。诊断为风湿性心脏病，心脏扩大，房颤，心衰Ⅲ级，二尖瓣换瓣术后，肺部感染，右侧胸腔积液，肺动脉高压，消化道出血？入院经强心、利尿、调整华法令剂量，抑酸护胃等治疗，于2014年8月26日好转出院。刻诊症见：面色黧黑，唇绀，动则气促，上下气不相续接，腹部胀大，胃脘腹部持续胀满不适，畏冷，四肢不温，下肢微肿，可见大量瘀斑，小便短少，大便稀溏，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细结代。西医诊断：风湿性心脏病心脏扩大二尖瓣换瓣术后房颤心衰Ⅲ级中医诊断：心衰病机：宗气下陷，阳虚水停治法：升提宗气，温阳化水方药：升陷汤合真武汤加减黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，茯苓30g，薏仁30g，生姜皮10g，大腹皮10g，制附片（先煎）10g，桂枝10g，白术10g，炙甘草10g。×15剂。华法令减半量，1／2片。定期监测INR。辨治思路详解：大凡心衰，临床上常见病机有3点：一是宗气下陷；二是心肾阳亏；三是脾虚湿阻。观本案患者动则气促，脉结代，宗气亏虚之象已十分明了，盖“宗气司呼吸贯心脉”也；畏冷，四肢不温，面色黧黑，唇绀，小便短少，脉沉细，阳气亏虚，昭然若揭；胃脘腹部持续胀满不适，下肢微肿，大便稀溏，脾虚湿阻之明证也。下肢瘀斑，与华法令过量可能有关，当减其量，综合诸证从中医角度看，其病机当为气虚不能摄血。故其治疗当升补宗气、健脾化湿，温阳利水。方用黄芪、白参、升麻、柴胡升补宗气，茯苓、白术、薏仁、生姜皮、大腹皮健脾利水，制附片、桂枝温阳化气，气化则水自行也。炙甘草调和诸药。2014年9月26日二诊：诉服上方有改善，又自行按方购药5剂。畏冷、胸闷气短明显好转，耐力有明显增加，腹大明显减小，腹胀时轻时重，纳差，下肢瘀斑已消失，大便仍溏，但不黑，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细结代。黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，砂仁6g，陈皮10g，茯苓30g，薏仁30g，生姜皮10g，大腹皮10g，制附片（先煎）15g，桂枝10g，白术10g，炙甘草10g。×14剂。辨治思路详解：已见大效，故仍守上法，腹胀未能尽除，加砂仁、陈皮，理气除胀。2014年10月20日三诊：诉服上方有改善，又自行按上方购药10剂。诉腹大消失，腹部胀满大减，动则气促明显减轻，大便正常。视其腹平，下肢已不水肿，小便量可，寐差，舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。上方加茯神20g。辨治思路详解：诸证继减，仍寐差，加茯神益心安神。2014年11月10日四诊：面色黎黑、唇绀明显减轻，自诉半年多来，从未有此舒适，腹无不适，纳可，动则气促症状已不明显，大便正常，小便量可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细结代。黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，陈皮10g，茯苓30g，薏仁30g，生姜皮10g，大腹皮10g，制附片（先煎）10g，桂枝10g，白术10g，炙甘草10g。×30剂辨治思路详解：病症缓解，守方巩固。自行每两日一剂，随访病情一直稳定。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 吃饭以后不舒服老打嗝有气上涌 !伴有烧心。 在南方医院治疗了三年了还是没有多大好转,前三年胃镜检查是反流性食管炎。找您也看过! 有没有好一点的治疗药品。谢谢!湖南中医药大学第二附属医院内科石青：生活习惯的改变是反流性食管炎治疗的基础，少食，每餐吃8成饱,睡时抬高床头10～20cm可减少卧位及夜间反流，睡前不宜进食,白天进餐后不宜立即卧床,以下措施可减少反流：戒烟禁酒,降低腹压,避免系紧身腰带,肥胖者减轻体重,避免进食高脂肪,巧克力,咖啡刺激性食品等,避免使用减低胃食管动力的药物,如抗胆碱能药,三环类抗抑郁药,多巴胺受体激动剂,钙离子拮抗剂,茶碱,β－肾上腺素能受体激动剂等，然后要正规治疗：1、抑酸治疗：常用的药时候物有奥美拉唑（40mg/日），疗程至少8-12周2、促动力药：3、其他制酸剂可中和胃酸，如铝碳酸镁等4、维持治疗至症状被控制。祝你早日康复。

易某，女，38岁，2011-7-21，反复发作口腔溃疡，近次发作已久不愈，上唇、舌边尖溃破，痛难忍，口苦，口干，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉弦。从肝胃经热治。柴胡10，黄芩10，生山栀10，生石膏30，生地15，车前子10，当归10，人中黄10，淡竹叶10.×7付2011-7-29复诊：诉服上方第2剂痛大减，第3剂溃疡愈，但仍口苦，小便黄。上方去生石膏，加龙胆草10.×7剂

患者是来自吉林某大学的一位退休男性老教授，60余岁。双下肢水肿十年，曾在哈尔滨医科大学就诊，诊断为“下肢静脉瓣关闭不全”。他们学校一教师小孩患肾综用西药治疗无效，那教师为了小孩的病情能够好转，就关注中医方面的知识，在书店里看到我的《步入中医之门》当中的肾安汤，就照着原方买药，未想，蛋白尿很快消失，水肿也消除了。于是，就告诉这老教授，这老教授便和我联系上，说要来就诊，希望能有效。其实，这是个很难有把握的事，我说你要不怕白花钱，你来我给你努力一次。于是，老教授就飞到长沙来了，通过问诊，患有1型糖尿病，每日皮下注射诺和灵R30 共30个单位。初诊的时候，老教授伸出双腿，两膝以下肿胀的很利害，纳可，寐安，二便调，畏冷，双下肢摸上去很凉，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉细。水肿之治，“其标在肺，其治在脾，其根在肾”，依症辨为肾阳不足，水湿内停。以真武汤为主，佐以健脾、宣肺。处方：制附片10（先煎） 桂枝10 白术10 云苓30 生姜皮10 大腹皮10 生黄芪30 薏米30 陈皮10 砂仁4（后下）桔梗10病人住在长沙的亲戚家中，未想服药的第3天给我打来电话，说水肿已消大半。5剂毕复诊，下肢水肿尽消，遂以原方巩固，服15剂畏冷症除，双下肢摸上去皮温正常。遂带药5剂飞返吉林。近其亲戚带人找我就诊，问老教授情况如何，他说没几天前来过电话，说回家3个多月双下肢水肿未发。按西医的诊断----“下肢静脉瓣关闭不全”，属器质性疾病，中药何以能数剂解除十年之痛苦？!若非亲手诊治，吾亦不信其疗效也!亦惑西医诊断有误？

这个病人是长沙市某银行某支行的行长父亲，一退休的县委付书记，男性，70余岁，因突发意识不清、四肢瘫痪入住某医科大学医院神经内科，经磁共振、MRA等检查诊断为基底动脉闭塞综合征，后并发疗重度的肺部感染，予气管切开，使用泰能、美平、万古霉素等多种抗生素高档抗生素，未取得明显效果，又并发了真菌感染。后并予肺灌洗治疗，感染仍无法控制，该院痰培养加药敏试验，显示56种抗生素除万古霉素外，全都耐药。但万古霉素该病人已连用10余日，病情未见明显好转。该科曾在美国留学、省内知名的神内专家某主任，建议向家属建议将病人转入我科治疗。转入我科前，已在该院治疗重症监护室抢救38天。入住我院时，病情已十分危重，患者神志不清、四肢软瘫，大量痰液不断从气管导管中涌出。我们仍以中医为主导，中西结合的治疗方法。患者入院后1周不到，肺部感染迅速得到有效控制，通过近两个月中医为主导的治疗，病情稳定，神志转清，拨出了气管插管，语言、肢体功能恢复.现已出院3月。重度的肺部感染，按照常人的看法，只有有力的抗生素才能有效的控制病情，但事实是这样吗？我们在此接着说几个病例。

说一个病例，女性，70岁，既往有高血压病，糖尿病史。这病人是我省检查院某局长的母亲，是一个珠网膜下腔出血病人，2007年11月4日发病，发病的第二天送某医学院神外科行外科手术治疗，11月7日术后CT示左额叶见一高密度病灶，考虑为术后血肿。据家属说，进手术室前，人神志清醒，出了手术室，就一直昏迷不醒（所有的脑外手术都可能这样，与医生无关），并出现了严重的肺部感染，做了气管切开。西医是各类高档抗生素大量的使用，病情并未有明显好转，神外的医生就建议从监护室转普通病房，普通病房的医生也不愿意接收，为什么？这病人是个“烫手的山芋”，肺部感染说不准还会加重，而且病人可能一年、二年不能苏醒，于是建议转他们中医科。于是家属问神外的手术主刀医师，湖南神外的某著名专家。那专家就说，中西医结合治疗可能会好些，建议不住他们医院，为什么？他说：“我们医院的中医不是真正的中医，都是按西医药理来指导中药的运用，要去就到正宗的中医院去吧!到省中医院去吧，那是湖南省中医的摇蓝” 。我所碰到的西医大专家几乎都很认可真正传统的中医，并非社会上流传的看法。这病人家属就来和我联系，进行交流，说明了各种风险之后，患者理解，说出现任何问题都不找您的麻烦，呵呵，我说，那你就转过来吧。到12月6日病人转来的时候已经是术后30多天了，入院的时候呈醒状昏迷状态，也是就说两眼有时候睁的很大，可对外界给予的刺激没反应，右侧肢体偏瘫，牙关紧闭，喉中痰声漉漉，不断有白色痰从气管插管里向外涌，护士是不停的向外插吸痰涎。两肺大量的痰鸣音。陪人说偶而张开嘴的时候看见其舌质红，苔黄腻。诊其脉滑。家属说，还有偶而的阵发抽搐，根据以前的用药判定，是继发性癫痫。这病人情况真不妙，气管插管、鼻饲管、导尿管、吸氧管、输液管，都齐了，一个也不差。西药的治疗开了长长的一篇医嘱，无非营养神经、供能平衡水电解质……，都是一些常规的，可以说和患者在医学院附院的治疗一个样，对这种病人西药无特别办法，说穿了就是对症处理。病人肺部感染很重，抗生素不用不行。但对于抗生素的选择，医生很担心，和我商量选哪种，为什么？我们现有的抗生素都是西医院用过的，且病人很多用过的高档进口抗生素我院根本没有，按家属的说法，就抗生素一天都是上千元甚至几千元。没办法就选现有的唯一的一个四代头孢---头孢匹肟吧，就高吧。其实这药病人早已用过。压根没把抗感染的希望完全寄托在西药上了。 中医按照辨证，证属痰热蕴肺，蒙蔽心神，治当清热涤痰，醒神开巧，方以涤痰汤合菖蒲郁金汤加减。处方如下：枳实10 竹茹10 陈皮10 姜半夏10 云苓15 菖蒲10 郁金10 远志10 桔梗10 前胡10 田三七末3（冲）芦根30 黄芪30 浙贝10 白术1012月10日察房，陪人诉每日腹泻水样便1～2次/日，痰较前明显减少，诊视时，患者张口呵欠，视其舌淡白，苔白腻。诊脉仍滑。改方如下： 生黄芪30 白参5 云苓10 白术10 石菖10 扁豆10 陈皮10 姜半夏10 郁金10 三七粉3 制首乌15 当归20 补骨脂10 骨碎补1012月17日诊视，患者似对外界刺激有少许反应，牙关已不紧闭。两肺罗音明显减少，仍腹泻。上方继用5 剂22日，入院后经这中西医联合的方案治疗10余天，患者的肺部后染基本控制，两肺基乎听不到多少罗音了，患者对外界的刺激也有部分反应，比如其子站在不同的位置可以跟随呼唤声音传来的方向转头，右侧下肢也可有自主肌肉的收缩了。也未发生一次抽搐。但仍腹泻，日5～6次。对于这种病人来说，这疗效已经很不错了。但对于是否继续使用中药患者家属持有异议，为什么，患者转到我院前，每日大便虽溏，但也就1～2次，到我院治疗后，每日大便次数增多，多的时候5～6次，认为是中药引起的，是吗？怎么办？依我的看法，次患者腹泻系使用抗生素菌群失调所致，与患者家属交流，不太同意这种看法。既然肺部感染已经明显控制，患者气道开放，要想一点痰都没是很难的，尽管仍有感染加重的可能，这时候我们还是作出了大胆的决定。停用抗生素，加金双歧、易蒙停。12月28日泻止外，其他病情无明显变化。家属认同菌群失调。同意继续使用中药。嗜睡，对外界反应淡漠，仍有痰从插管中吸出，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。《伤寒论》说“少阴之为病，脉沉细，但欲寐”，加之舌淡胖，边有齿痕，考虑有少阴阳气不足。经曰“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”,“阳气者,精则养神”，故于健脾化痰开窍方中佐于附片、桂枝。生黄芪15 党参15 白术20 茯苓20 远志6 石菖10 郁 金10 附片3 桂枝6 砂仁612月31日：患者神志大为改观，可以根据家属和医生的要求抬起左手，视其舌苔，可自行张口，可根据要求可以自行收缩右下肢，舌脉无明显变化。 上方加灵磁石30 三七粉32008年元月4日再次出现腹泻，经反复交流，是在经气管插管吸痰时，患者闭气时出现的少量排便，其它时无腹泻。神志进一步好转，家属诉说患者对其女的问话，含糊的回答（气管插管未拨出），但可以听明白其意，回答基本正确，右上肢肌力好转，可以半握拳。 上方加石榴皮10、赤石指10再进。元月6日再诊：泻止可予医交流，只是语言含糊不清。前方再进。元月12日：患者已可咀嚼，自行吞咽3日，检查已经能配合，对答切题，反应灵敏，已可靠起，至此，治疗第一阶段可以说是很满意了。或说，手术后，神志恢复需要一段时间，或者说靠患者自行恢复，但我认为中药的治疗依旧发挥了一定的促进作用。整个治疗中，采用了放音乐、家属呼唤交流（无论患者有无意识）等辅助的综合治疗。住院1月时间拆出了气管插管，患者语言、肢体功能恢复的非常理想，出院时，可自行站立，在搀扶下行行走，语言、饮食都很正常。这样的重病人仅有一例大家可能认为是碰巧了，很难说某些问题。那么接下来我们再接着简要说1个病例。