不检查,帮您发现“脑瘤” ——专家带您寻找“垂体瘤”的蛛丝马迹 当您休闲地大街上漫步,突然一个人走过来告诉您:“您可能有脑瘤,得到医院看看”,您会不会将他暴打一顿?然而,当你去医院去检查,发现自己的确患有垂体瘤时,你会不会感到遇见了“神医”?这是许多垂体瘤患者的故事,也的确存在好多“神医”,而他们又是如何做到不检查就能诊断脑瘤的?玄机在于“垂体瘤”有很多的蛛丝马迹,待专家给您一一道来:垂体是人体的一个重要器官,分泌多种内分泌激素,维持着人体的正常生理活动。研究证明,磁共振检查,每4-5人就能发现一个人的垂体不正常,虽然大多数垂体异常不需要治疗,但垂体瘤绝对是发病率很高的脑瘤之一。垂体瘤是良性肿瘤,它的好多症状往往被人们忽视,而不同类型的垂体瘤有着不同的症状。☆ 巨人症、肢端肥大 生长激素细胞腺瘤:该类垂体瘤分泌过多的生长激素,未成年病人多生长过速,甚至发育成巨人,身材高大亦合并手脚粗大、嘴唇肥厚等;成人得病多表现为为肢端肥大,如面容改变,额头宽大,舌头变大、鼻大唇厚、手指脚趾变粗、皮肤粗糙、手脚有胀感麻木;由于这些变化非常缓慢,家人也难以察觉,只有时间久了,甚至几年十几年后才发现面容改变;而判断肢端肥大比较直接的方法就是,注意鞋袜的号码有没有在一直增大;有的病人和并血糖增高,高血压,饭量增多,皮肤色素沉着等。重者感全身乏力,头痛关节痛,甚至合并心脏病、大肠癌等。所以这类肢端肥大病人走在街上,容貌特征明显,很容易被医生发现,“神医”的玄机所在。☆ 闭经、泌乳、不孕泌乳素细胞腺瘤:该类垂体瘤分泌过多的泌乳素,表现为高泌乳素血症。女性患者多能早期发现,因为泌乳素高导致不同程度的月经紊乱,非哺乳期女性出现乳房溢乳(自发的乳房流奶水或触碰乳房后流奶水),甚至出现闭经、毛发脱落、体重增加、头痛、性欲下降等,该类女性病人往往不能受孕,所以不孕合并“闭经-泌乳综合征”的女性,高度警惕垂体瘤可能。☆ 性欲下降、阳痿 男性垂体瘤病人与女性病人相比,多发现较晚,因为没有月经这个晴雨表,而性欲下降也多数认为是工作压力大、身体疲惫所致,这些症状多被忽视,很难早期发现。直到出现视力改变等症状才去医院就诊,但该类病人还有其他一些细节可以早期帮助诊断:体毛减少(胡须、腋毛、阴毛稀疏变少)、皮肤改变(变薄)、男性乳房增生、乳头搔痒,严重者生殖器不发育或者萎缩变小。☆ 向心性肥胖、皮肤紫纹促肾上腺皮质激素细胞腺瘤:该类垂体瘤分泌过多的促肾上腺皮质激素,表现为身体向心性肥胖(身体肥胖而四肢瘦)、满月脸(脸如满月多合并痤疮、胡须增多)、水牛背、腹部大腿部皮肤有紫纹、毳毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力、骨质疏松,甚至卧床不起;有的病人合并高血压、糖尿病等,并难以控制血压血糖。☆ 视力视野障碍一些垂体腺瘤早期常无任何表现,肿瘤长至一定程度,压迫视神经时,则出现视力视野障碍(单眼或双眼看东西不清楚,容易撞门框,重者逐渐发展至失明)。视野缺损,多变现为视线范围变窄,一般看红色东西是最先表现出来,视物不全;以后病变增大,压迫较重,渐渐缺损可扩大至双颞侧偏盲(两侧眼角方向视物不全)。如果未及时治疗,视野缺损可再扩大,并且视力也有减退,以致全盲。☆ 多饮多尿一些垂体瘤压迫垂体后叶、垂体柄等引起口渴严重、喝水多、小便多、起夜多等。☆ 头痛、突然视力下降甚至双目失明 垂体瘤还有一种严重的情况那就是垂体瘤卒中(肿瘤突然出血),病人这个时候会突然头痛剧烈,伴有视力下降、视野缺损、恶心呕吐;严重者双目失明、昏迷不醒等,这个时候需要紧急治疗。专家提醒:垂体瘤是良性肿瘤,生长缓慢,不必要谈瘤色变,如果有上述表现则需要警惕,可以到正规医院看看,早期诊断,正确治疗,为诊治之道。
㈠ 经蝶入路垂体瘤切除术自Schloffer于1907年首次采用此种术式以来,经蝶入路已有多种变化,如经口鼻蝶入路、经单鼻孔蝶窦入路,经筛窦蝶窦入路和经上颌窦蝶窦入路等。目前以经单鼻孔蝶窦入路最为常用
垂体瘤的内科治疗(来自互联网,仅供大家参考)垂体腺瘤是神经和内分泌系统的常见肿瘤,随着诊断技术的提高,其发现率有逐渐上升趋势。垂体瘤的治疗包括药物、手术和放疗,一般而言,经蝶手术为首选治疗方法,然而手术会带来各种并发症,且很多大腺瘤(直径大于1cm)在术后5年内复发;而放射治疗亦会造成不可逆的垂体功能减退。一些药物可以选择:泌乳素(PRL)瘤首选为多巴胺激动剂,常见有溴隐亭(Bromocriptine)、培高利特(Pergolide)、喹高利特(Quinagolide)和卡麦角林(Cabergoline)。1.1 溴隐亭是一种麦角类衍生物,多年的安全使用经验提示对于需要恢复排卵的患者该药物为首选。可使女性微腺瘤患者82%PRL水平恢复正常,90%恢复月经和排卵。推荐起始剂量为0.625mg/d,睡前服用,一周后每日早晨加1.25mg。此后,每周增加1.25mg/d,共加至5.0mg/d。此后,每个月复查PRL水平,有效剂量(恢复月经和PRL水平)通常为5.0~7.5mg/d,大腺瘤可用到7.5~10mg/d。为了达到最佳疗效,溴隐亭应每日服用2次。治疗24个月以上再停药,可有25%患者在停药后一直维持正常。1.2 卡麦角林是非麦角类衍生物,相对溴隐亭而言,对D2受体结合更紧密、作用时间更长、副作用更小。男性泌乳素瘤经卡麦角林治疗24个月(第一周0.25mg×1次,第二周0.25mg×2次,此后根据PRL的抑制水平逐渐调整,最高剂量为0.5mg/d)以后,可使75%~80%患者PRL恢复正常,肿瘤直径缩小72%~73%,溢乳消失,多数病人的性激素、精液量和精子数得到恢复。卡麦角林1mg/周治疗微腺瘤48个月停药后随访2~5年,发现停药12个月左右有30%患者再次出现高泌乳素血症,但无肿瘤复发的证据,停药36个月后仍有70%患者的泌乳素水平得到控制。卡麦角林1mg/周治疗大腺瘤46个月停药后随访,36%患者在停药18个月左右再次出现高泌乳素血症,但也没有肿瘤复发的证据,停药48个月后仍有64%患者的泌乳素水平得到控制。但Kaplan–Meier分析提示,停药5年肿瘤复发率与无肿瘤高泌乳素血症相比均显著升高。2 GH瘤生长抑素类似物、生长激素受体拮抗剂和多巴胺激动剂是常用的药物。2.1 生长抑素类似物最早用于治疗肠道肿瘤,目前可用于治疗生长激素瘤和TSH瘤,常用药物包括奥曲肽及其长效制剂以及兰瑞肽(Lanreotide),SOM230等。作用机理为结合生长抑素受体SSTR(以SSTR2和SSTR5为主),抑制细胞内腺苷酸环化酶,减少cAMP产生从而抑制GH的分泌和细胞增殖。临床疗效包括:抑制GH和IGF-1水平,改善头痛和肢端肥大症状及缩小瘤体等。生长抑素类似物的主要副作用是胃肠道反应以及胆囊结石,但相对轻微。对生长抑素类似物疗效不佳(生长抑素抵抗)的原因可能是SSTR突变所致,有人发现在基因组和肿瘤DNA的SSTR5基因存在2处C→T突变,使生长抑素无法发挥正常作用。2.1.1 奥曲肽长效制剂(Octreotide LAR)作用时间较长,约4周,每次肌肉注射20mg,注射间隔一般为28天,6个月后GH水平由27.6 ng/ml降到5.03±5.38 ng/ml,IGF-1由889.55±167.29 ng/ml降到483.00 ±239.71 ng/ml(n=9),66%的患者肿瘤体积有缩小。另一组110例肢端肥大症病人接受Octreotide LAR治疗,每28天注射20mg,共3次,而后逐渐调整,平均为期30(18~54)个月,最终维持剂量10~40mg/次不等,多数为20~30mg/次。GH水平由基线的20.7±2.4g/L降至2.2±0.2g/L,IGF水平由770 ± 26g/L降至276 ± 15 g/L,其中在治疗3个月时就已经出现显著疗效。2.1.2 兰瑞肽作用时间稍短,约为10天。每次60mg,每月注射3次,如疗效不确切,可将注射间期缩短成1周。92例肢端肥大症患者平均治疗24个月后,有88%患者的GH、65%患者的IGF-1降至正常范围,且IGF-1恢复正常的患者比例从第一年的49%逐渐增至第三年的77%,近半数病人瘤体积有缩小。2.1.3 SOM230是一种新的生长抑素类似物,半衰期23个小时,体外试验发现它也能够明显地抑制GH的分泌(GH抑制率为22%~68%)、降低IGF-1的水平,它对SSTR1、SSTR3、SSTR5的结合力分别是奥曲肽的30,5,40倍。较奥曲肽对GH/PRL瘤和泌乳素细胞的抑制(主要通过SSTR5介导)更强。2.2 Pegvisomant是第一个用于临床的GH受体拮抗剂(2003年分别在美国和欧洲批准上市),它能阻断GH受体二聚体的形成,从而阻止GH的外周作用。可使IGF-1水平降至正常,显著缓解症状和体征,纠正代谢紊乱,且副作用轻微。但由于其作用于外周,故对肿瘤体积没有减少作用,故治疗后不宜用GH作为疗效衡量指标,而应使用IGF-1来评价。适用于对生长抑素类似物抵抗或不耐受的病人。16例肢端肥大症患者服用Pegvisomant,起始剂量10mg/d,根据疗效每8周增加5 mg/d,通常平均治疗剂量为20(10~40)mg/d,随访7(3~11)个月所有患者IGF-1降至与年龄相符的正常范围内。2.3 多巴胺激动剂一般用于伴高分泌PRL的垂体瘤,但对于GH的分泌也有一定抑制作用,故与生长抑素类似物联合使用效果更佳。临床和实验发现GH/PRL瘤对DA、SST类似物的疗效并不一致,经核素扫描证实肿瘤摄取111In-OCT、123I-IBZM(多巴胺激动剂作用的指标)在各种GH/PRL瘤中并不一致,可能是导致疗效不同的原因。3 ACTH瘤由于一般瘤体较小,而且对机体代谢影响大,故首选为经蝶手术。但对无法手术或手术失败的患者,药物治疗也是一种可供选择的方法。传统的药物如美替拉酮、安鲁米特等因为较大的副作用而临床应用受限。由于表达D2受体的ACTH瘤占到了70%~80%,体外实验和临床研究均发现对D2受体阳性的ACTH瘤使用D2激动剂卡麦角林干预后,ACTH分泌明显下降。4 TSH瘤手术是首选治疗,若无法手术可选择放疗或药物治疗。药物包括抗甲状腺治疗和针对肿瘤的治疗,前者有PTU或他巴唑以及β阻滞剂;后者有生长抑素类似物和多巴胺激动剂,尤其生长抑素类似物能够抑制90%患者的TSH分泌(降至基线50%以下),长期随访能使96%的患者甲状腺功能正常,45%的患者瘤体缩小,并对胎儿没有影响。此外,术后中枢性甲状腺机能减退常见,应注意补充甲状腺激素。5 无功能瘤临床无内分泌表现的垂体瘤常伴有LH、FSH和糖蛋白α亚基的高分泌,而在67%的肿瘤有D2受体的表达,根据基因选择性剪切的不同分为长和短两种亚型。采用卡麦角林治疗1年可使肿瘤的上述分泌明显下降,并使近60%的患者瘤体积缩小,对卡麦角林疗效最佳的是表达短D2受体亚型的肿瘤。也有发现提示内分泌无功能瘤细胞表面有生长抑素受体表达,奥曲肽在体内和体外均能抑制促性腺激素和糖蛋白α亚基的分泌。然而,实际的临床疗效并不乐观,仅10%左右的病例有轻度瘤体积缩小。6 其他体外实验证实,PPARγ仅在正常垂体的ACTH细胞表达,但可以表达在所有垂体瘤细胞中。PPARγ配体罗格列酮能抑制垂体瘤细胞增殖并促进其凋亡,同时体内实验也发现罗格列酮能显著抑制小鼠垂体GH、PRL、和LH瘤的生长。其机制为抑制细胞周期,阻止静止期细胞由G0进入G1期,减少进入S期的细胞数量,并可以降低瘤细胞激素的分泌。可能成为治疗垂体瘤的一种新的选择。总之,随着内科治疗的不断进步,手术、放疗水平的不断提高,垂体瘤患者正得到越来越多的益处。可供选择的治疗手段越来越多,有的药物已成为治疗某些类型垂体瘤的首选。故此,对不同患者选择最适合的治疗方案(手术、药物、放疗及其相互配合)也显得越来越重要。友情提示:临床中只有少数的垂体瘤可以药物治疗或者控制,以上好多药物仍在研究中,所以需要个性化治疗。
脊索瘤是一种较为少见的肿瘤,呈缓慢的侵袭性生长,可以发生在颅底斜坡、鞍区,也可发生在脊椎骶尾部。在人类胚胎发育的第四周时即出现脊索结构,随着胚胎的发育,脊索逐渐退化,但位于颅底蝶枕部及脊椎骶尾部的部分脊索组织不完全退化而残留下来,以往认为该肿瘤来源于胚胎残余。现有作者认为这种残留的组织在一定条件的作用下,如刺激、创伤或激素水平增高(如人一绒毛膜促性腺激素等)可能诱发肿瘤性增殖而形成脊索瘤。流行病学脊索瘤可以发生在任何年龄,其范围可以从1岁半到80多岁,但大部分肿瘤发生在40岁左右,我们自己的资料显示主要发生在30~40岁之间。颅底脊索瘤少见,仅占颅内肿瘤的0.1%~0.2%。病因和病理多数来源于胚胎残余的肿瘤常发生在青少年,而脊索瘤的好发年龄多在中年这一年龄段就难以单独用胚胎残余学说解释。近年来对脊索瘤的发生提出了很多新的见解,Miettinen等认为在脊索组织中部分细胞改变了分化的路径或是在肿瘤发生的局部出现新的恶性细胞群体,故提出肿瘤干细胞理论。Hmban等提出在肿瘤组织中除典型的脊索瘤细胞外,还有一些具有多潜能分化能力的非整倍体幼稚细胞成分,其瘤细胞的核型分析显示胞核染色体结构异常。在脊索瘤的细胞遗传学研究中,Scheil等用原位杂交技术观察了该肿瘤细胞的染色体情况,结果发现染色体lp和3p位点的丢失与脊索瘤的发生有关,并认为高度特异性的遗传学研究对于进一步解释脊索瘤发生的肿瘤基因学及分子遗传学是一种有用的工具。肿瘤大体标本为灰褐色,质地不均,有的质脆,有的质软,呈半透明胶冻状,粘液多,供血丰富,部分瘤组织内混有骨质成分并可见多个骨性分隔。肿瘤边缘不规则,与周围组织粘连,有些颅神经被肿瘤包裹。肿瘤体积大小不等,呈慢性侵袭性生长,可以发生颅外的远隔转移,转移发生率在10%~45%,转移的常见部位为肺、肝、骨、淋巴结、皮肤和肌肉。发生在童年的脊索瘤生长较快且易出现转移,因为发生在童年的脊索瘤比成年人发生的脊索瘤在病理形态上分化差,具有恶性的组织学表现。组织病理学检查表现为瘤细胞大小基本一致、胞浆丰富、胞核形态相对规则及很少见核分裂像等良性或低度恶性肿瘤的形态学特点。 脊索瘤的组织病理学表现光学显微镜下分为三个亚型:普通型脊索瘤,软骨样脊索瘤和低分化型脊索瘤。普通型脊索瘤生长缓慢、质地软、血供丰富局部有出血;低分化型脊索瘤为双向分化的肿瘤、生长较快,瘤组织内即有典型的脊索瘤结构同时也有肉瘤样的结构。光镜下脊索瘤细胞呈团片样,或条索状分布,其细胞形态有三种:①多数瘤细胞为大而圆或多边形呈上皮细胞的形态特点,胞浆丰富,内有粘液及大量空泡,胞核形态规则,常染色质丰富,间质散在大量粘液。②细胞为岛状分布的软骨样细胞成分。③细胞呈星形或长梭形,细胞排列紧密,胞浆内空泡较少或无空泡,胞核形态轻度异形,核内异染色质轻度增多,间质粘液较少,呈肉瘤样改变,并可见到慢性炎症细胞浸润。多数脊索瘤表现为以空泡细胞为主。一般认为脊索瘤间质中粘液多者说明肿瘤分化较好,而间质粘液少且瘤组织硬韧者说明肿瘤的恶性程度相对较高。根据肿瘤起源和发展方向,颅底脊索瘤分为鞍区型,颅中窝型,斜坡—颅后窝型,鼻(口)咽型和混合型。临床表现患者的临床症状复杂,主要表现为头痛及视力障碍。持续的钝性头痛与肿瘤对颅底骨质长时间的浸润破坏有关。其他的症状如吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、构音不良、视物模糊、行走不稳、面神经瘫痪、耳聋等均与瘤组织对邻近颅神经的损伤有关。在神经学检查时患者可以有咽反射迟钝、浅感觉减退、眼睑下垂、眼球运动受限、水平眼震、突眼及舌肌震颤等体征。鞍区型脊索瘤常累及视路和垂体,出现视野缺损和视力减退,部分病人有垂体功能低下,个别尚有丘脑下部受累症状。颅中窝型肿瘤主要表现为III一VI颅神经麻痹,其中尤以外展神经麻痹多见,可能与该神经行程较长,其进入海绵窦处又恰是多数脊索瘤的起源部位有关。肿瘤压迫或侵入海绵窦时可能出现海绵窦综合征。斜坡—后颅窝型肿瘤常有双侧锥体束征、眼球震颤、共济失调和颅神经麻痹。向小脑桥脑角发展者,出现V一VIII颅神经症状。累及颈静脉孔区者,后组颅神经麻痹。鼻(口)咽型肿瘤常导致鼻塞、鼻蛆、下咽和通气困难等症状,鼻(口)咽腔检查可能见到肿物。混合型肿瘤巨大,累及范围广泛,可因受累部位不同而出现相应的症状和体征。影像学检查,CT扫描可见肿瘤形态不规则、分叶或结节状、肿瘤边缘增强呈蛋壳样钙化、病灶周围有不同程度的骨质破坏。MRI磁共振检查:T1加权像为等低信号,T2加权像表现为不均匀的高信号占位病变。诊断和鉴别诊断 根据发病缓慢、病程较长、多发性颅神经损害等临床表现,结合肿瘤所在部位、明显的骨质破坏及CT、MRI等影像学检查所见,脊索瘤的诊断多无困难。虽然有时需与垂体瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤等鉴别,但除侵袭性垂体瘤外,这些肿瘤很少会象脊索瘤一样引起斜坡鞍区广泛的骨质破坏。比较困难的是如何与鼻咽癌、颅底软骨性肿瘤和巨细胞瘤等鉴别。尤其是软骨肉瘤,其起源、临床和影像学表现、病理学特征与脊索瘤十分相似,以至于有些学者将软骨型脊索瘤与粘液样软骨肉瘤视为同一病变。治疗在脊索瘤治疗方面临床有着不同的观点,特别是发生在颅底的脊索瘤,肿瘤靠近脑干,暴露困难很难完全切除,所以手术后往往复发,病人预后很差。由于该肿瘤细胞对射线不甚敏感,故放疗效果也不理想。尽管手术治疗及放射治疗的结果不尽如人意,但目前仍采用这两种治疗手段。Jacques等对接受不同治疗方案的脊索瘤患者5年存活状况进行了比较,单纯手术者5年存活率为33%;单纯放疗者为69%,而手术加放疗者5年存活率为75%。从统计结果分析手术结合放疗是延长存活期的有效手段。放射剂量尚无一致意见,有人推荐用30~40Gy的低剂量,而Cummings等则建议用65~80Gy的大剂量,多数作者主张用60~70Gy。一般认为化疗药物对脊索瘤没有明显的治疗作用。 脊索瘤的治疗以手术为主,放射治疗为辅。脊索瘤常扩展到鼻咽、口咽、筛窦、蝶窦、翼愕和颖下窝等部位。因此,耳鼻咽喉头颈外科宜与神经外合作,选择最佳的手术进路,用鼻内镜辅助,尽可能较彻底切除病变,减少并发症预后 脊索瘤要完全彻底切除在技术上是不可能的。因为:①肿瘤位于颅底,部位深在,结构复杂,无论手术采取何种入路都难于达到理想的暴露,视野受限;②肿瘤往往与重要神经(如视、面和迷走神经等)、血管(如颈内、椎基底动脉等)及脑和脑干紧密相连,给手术带来困难与风险,不可强求彻底而损伤这些重要结构引起严重后果,甚至招致死亡。肿瘤无包膜,瘤组织软如冻胶,肿瘤易残留或种植,有85%高复发率,往往侵蚀椎旁隙、椎间隙、硬脑膜和椎管等部位而难以彻底切除,肿瘤向后扩展而压迫脑干生命中枢可致死亡;脊索瘤对放射治疗不敏感,48%有远处转移,故预后不良。
摘要 成年人群中大部分的高皮质醇血症患者是由垂体前叶的微腺瘤引起[1,19]。柯兴氏病是由ACTH分泌性腺瘤引发的高皮质醇血症引起的疾病,会影响人的寿命。与垂体的其他的分泌性腺瘤不同的是,嗜碱性的ACTH分泌性腺瘤所引起的柯兴氏病的诊断和治疗一直是临床医生的争论的焦点。最新的外科治疗的策略、内分泌学的评估、辅助治疗已使得外科医生在这内科顽固性的疾病的治疗方面取得了突破性的进展。原发性和继发性的高皮质醇血症的主要区别是血液中是否可以检测到ACTH。确认柯兴氏综合征需要首先确定患者的血浆皮质醇和尿24小时皮质醇水平升高,然后在做进一步的检查。双侧岩下窦同时采血可以为ACTH依赖性的柯兴氏病(垂体或是异源性ACTH过度分泌)的诊断和治疗提供有价值的信息。我们的计划是对所有MRI正常或是有疑问的柯兴氏综合征患者在给予CRH后采集岩下窦的血液测量ACTH。如果初次的或是动态的MRI确认有腺瘤的存在且内分泌学检查支持,我们不做岩下窦的采血。我们的研究结果显示即使是应用最新的MRI包括快速序列,45%的柯兴氏病患者MRI检查正常。柯兴氏病的治疗方案是经鼻蝶垂体探查,选择性的腺叶切除,尽管这样作的结果并不是非常完美。对于瘤体较大或是侵袭性垂体瘤患者我们采取外科手术以利诊断,行肿瘤去势治疗,术后辅以传统的放疗,或是立体定向放射治疗,药物治疗,偶尔施行肾上腺切除。治疗的预后并不与术前影像学检查病变存在或是病理组织学上的病变存在成正相关。临床对于柯兴氏病的治愈的定义是:继发于高皮质醇血症的症状消失,生化学检查每天的皮质醇分泌水平正常,下丘脑-垂体-肾上腺轴正常功能的恢复。报道的复发率为3.7~9.3%[25,36,38,39,41,42]。关键词:柯兴氏病,岩下窦采血,经蝶腺叶切除,ACTH,CRH。目的:读完本篇后,读者应对于评价柯兴氏病患者的内分泌学和放射学的最新技术有所掌握。这些技术在治疗计划中随访过程中的应用,在本病的治愈标准制定中的作用。柯兴氏病是由ACTH分泌性腺瘤引发的高皮质醇血症引起的疾病,会影响人的寿命。垂体显微外科手术是其中的一种治疗方案,虽说结果并不完美。外科治疗策略、内分泌学评估、辅助治疗的进展已经使得外科医生在这个内科棘手的疾病的治疗上,能力大为提高。与垂体的其他的分泌性腺瘤不同的是,嗜碱性的ACTH分泌性腺瘤所引起的柯兴氏病的诊断和治疗一直是临床医生的争论的焦点。高皮质醇血症可以引发一系列的临床症状[1]。患者可以感觉全身不是,弥漫的肌肉乏力、酸痛,情绪不稳定,糖尿病,骨质疏松症,肥胖,易于感染[2~4]和易于患胃溃疡或是血栓形成[5],因此其临床治疗愿望非常迫切。柯兴氏病临床往往识别并不难,但确定病因却往往相反[1]。诊断方案及标准很多,且有进一步增多的趋势[6~21]。血浆和尿液皮质醇及其衍生物的测量,基础的或是地塞米松应用后的,还有血浆ACTH的测量,会提示我们疾病是原发于肾上腺的,还是垂体性的,亦或是异源性的[12,22]。但如果这些数据仍然无法确定的话,那外周血的CRH测量和CRH刺激后ACTH和皮质醇的测量[6,7,11,17,20]或是岩下窦采血测量[9,13,16,18,21]会为柯兴氏病的诊断提供生化学的有用指标。柯兴氏病的病理生理成人高皮质醇血症的患者有许多是由垂体前叶的微腺瘤引起的[1,19]。另外也有异源性的ACTH或是CRH过度分泌[23]。良性或是恶性的肾上腺肿瘤自主合成皮质醇,医源性的或是别的外源性高皮质醇血症,还有酒精性和或是抑郁性的“假柯兴氏”状态等[17]。众所周知,目前柯兴氏病和柯兴氏综合征的鉴别诊断仍较为困难。柯兴氏病是否可以再细分(如下丘脑性或是原发垂体性)仍有争论。病理证实肿瘤已切除且生化学和临床表明病理状态消失后的患者,其肿瘤的复发的倾向也提醒我们中枢性的异常持续存在的可能性。柯兴氏病患者的手术切除的标本的病理组织学的发现变异较大。明显的腺瘤的发现,弥散性的或是结节性的组织增生,或是腺瘤内发现正常的神经组织都说明垂体性的柯兴氏病实际上是组织的复杂的失调[24,25]。真正的病因对于临床治疗的选择非常重要。如明确的腺瘤可以经选择性的腺叶切除而获得治愈,而增生性的(可能是垂体受中枢过度刺激所致)则需要行垂体全部切除或是调理内分泌失衡的药物治疗方可控制。临床表现柯兴氏体型,包括中心性肥胖多血质面容,满月脸是本病最常见的表现可以见于所有的患者。另外可以伴发高血压,皮下淤斑,疲劳,皮纹,背部和锁骨上脂肪积聚等表现。其余的则为少见表现。实验室检查原发性(肾上腺性)和继发性(垂体性ACTH或是异源性ACTH和/或CRH过度分泌)高皮质醇血症的区别主要是血液中检测到的ACTH的水平。在行进一步的检查之前,首先要确定患者的血清和24小时尿游离皮质醇水平升高。1960年Liddle描述应用小剂量和大剂量的地塞米松于患者的诊断[14]。这样可以确定过多的皮质醇是来源于垂体(大剂量抑制,小剂量不抑制)还是异源性的(两者皆不抑制)。大部分患者大剂量的可以使皮质醇浓度下降50%以上,而小剂量则不然。CRH的存在表明异源性激素的存在是疾病的原因[8,23]。这很少见,但岩下窦采血检测可以告诉我们到底是垂体性的还是异源性的ACTH过度产生[26]。放射学研究因为垂体肿瘤非常多见(Burrow et al1981年报道活检发现率27%),且其中有些患者并无临床表现,还有大部分的ACTH分泌性肿瘤体积较小,因此放射学的诊断必须慎重。我们的资料显示即使最新的MRI,包括快速序列检查,45%的柯兴氏病患者是正常的。快速序列成像并不像我们想象的那样有效。岩下窦采血双侧岩下窦同时采血测量ACTH可以为ACTH依赖性柯兴氏病(垂体性或是异源性)的诊断和治疗提供非常有价值的信息。检查的原理非常简单[18]。柯兴氏病患者的高水平的ACTH应该直接来自于垂体腺叶[9],特别是应该在有腺瘤的一侧[18,21,28]。垂体-外周血ACTH浓度比的比较是非常有效的指标。异源性ACTH患者因为垂体受抑制,其垂体-外周血ACTH比值不会升高,两侧岩下窦ACTH也应该没有差别。而垂体腺叶增生患者则两侧的岩下窦血液的ACTH浓度相等。事实上ACTH的分泌是波动性的,因此随机采血可能不会显示ACTH浓度的差异或是侧别的差异。但如果静脉注射CRH后即使是静息的细胞也会受刺激而分泌ACTH,当然只有ACTH依赖性的患者才会有此反应[13,15]。有些人提倡对所有的ACTH依赖性柯兴氏病患者施行岩下窦采血。我们并不这样做。我们只对MRI显示正常或是有疑问的柯兴氏综合征患者采血。对于初次或是动态MRI发现有腺瘤且内分泌学数据支持其发现,我们不采血。但如果未曾行岩下窦采血且手术中未发现肿瘤,在再次手术之前必须行岩下窦采血检查。而且侧别的发现对于手术有非常大的指导意义。但有时却会误导我们,约为25%。因此只有有丰富经验的人所做的此项检查才是可以信赖的。外科治疗随着经蝶显微外科手术的进展和提高柯兴氏病的外科治疗已经取得了极大的进展。手术的效果明确,包括术后高皮质醇血症的即刻反转,垂体正常促皮质功能的恢复。大多数患者是由垂体前叶的孤立腺瘤导致,不足2%的患者可以由整个垂体腺叶的嗜碱性细胞增生所致。治疗主要是经蝶探察:包括选择性腺叶切除,较大的或是侵袭性垂体瘤手术目的是明确诊断和肿瘤去势治疗,辅以术后传统放射治疗、立体定向放射治疗、药物治疗和肾上腺切除。大部分患者为微腺瘤(直径〈1cm)(89%)影像学定位困难。25%~45%的患者虽然生化学确定为垂体性的柯兴氏综合征[30],但MRI却难以发现明确的病灶。这些患者手术探察可以发现有94%的患者有类似肿瘤的结构,术后组织学上82%的可见肿瘤组织。对于MRI阴性的患者术中超声将有助于肿瘤的定位,敏感性73%,特异性84%[30]。冰冻切片和免疫组化常因标本的不足而结果不明。术中细胞学检查则可以弥补传统免疫组化的不足,提高腺瘤诊断的敏感性[31]。对于那些术前影像检查阴性且术中未发现肿瘤的患者,术前岩下窦的采血检查就显得尤为重要。经验丰富的医师在CRH刺激后采集双侧岩下窦的血液化验ACTH,其可以帮助我们正确的确定病变的侧别,敏感性可达84%(MRI仅有74%),结果两侧的ACTH梯度超过1.4为阳性[32]。根据患者症状的轻重以及患者的期望值,医生可以实施半腺叶切除或是垂体全切,但必须知晓这样将会导致术后患者的垂体功能低下,需终生服药行替代治疗。预后治愈的定义是:继发于高皮质醇血症的症状消失,生化学检查每天的皮质醇分泌水平正常,下丘脑-垂体-肾上腺轴正常功能的恢复。生化学的激素水平正常并非是万能的。因为检测方法的差别,检验者的更换以及各医院绝对值的差别,其变化较大。术后缓解率78~87%[29,34,35]。复发3.7~9.3%不等[25,36,38,39,41,42]。因为肿瘤的高复发率,目前研究的焦点集中到了术后相关因子的检测上,这些因子能够预测肿瘤的远期复发率。手术后24小时内ACTH和皮质醇水平不变或是升高往往因为手术刺激和麻醉所致[47]。但如果24小时侯仍然较高则说明手术失败或是预示着肿瘤易于复发[35]。最近我们检测术后第二天早晨患者的ACTH和皮质醇水平,资料显示检测不到或是值很低的患者为临床治愈。术后血中皮质醇水平明显下降或是检测不到预示着患者可以获得长期的缓解(95%)[33]。术后两年随访,其敏感性可达95%,特异性95%。且现在观点认为术后外源性皮质醇的摄入并无必要,相反只会使得我们的生化学检查失掉其临床意义。再次手术选择性切除未治愈的患者可以分成以下几种情况:(1)侵袭性垂体腺瘤 (2)未发现的微腺瘤 (3)嗜碱性细胞广泛增生而无腺瘤 (4)异源性ACTH或是CRH过度分泌 (5)肿瘤未完全去除掉。术后ACTH和皮质醇水平仍然高于正常的患者均有再次手术的指征,另外有些人建议术后即刻皮质醇水平正常的患者也应列为再次手术的侯选者[49]。他们认为因为尽早再次手术时患者的瘢痕尚未形成,且术者对手术的目标非常熟悉而使得再次手术易于找到并切除残余肿瘤。所有再次手术的患者我们必须再次仔细进行生化学和影像学检查以确定疾病的根源。有效的检查包括MRI,静态和动态生化检查,静态和动态岩下窦采血检查,如果首次术前未曾检查,那就必须仔细检查。再次手术大约有50%的患者可以找到肿瘤,但有少数患者因为存在异源性ACTH分泌细胞而使得再次手术失败,比如肿瘤细胞位于海绵窦内。目前关于海绵窦内的肿瘤细胞的手术尚有争议,因为此区手术并发症多,死亡率高而使得手术是否施行争议较大。如果再次手术未发现肿瘤,我们建议施行半腺叶切除或是垂体全切,再次手术的缓解率可达到30~53%[29,34,51],手术后常见的并发症有垂体功能低下,感染(33%)和脑脊液瘘(20%),主要是因为再次手术的范围较广所致[49,51]。定位Hardy报道大部分的微腺瘤位于腺体的中心,往往靠近或是在中央叶内。而Wilson报道的150例患者大部分为偏侧的,只有23例位于中线,五例大腺瘤是双侧的。我们统计200例ACTH腺瘤,76~86%的位于一侧。病理大部分患者是良性的ACTH分泌性腺瘤,大约占79~90%。也可以见到弥漫性的和结节性的增生。这也意味着存在中枢性的或是异源性的CRH过度分泌,因此只能通过切除垂体来达到治愈的目的。单个垂体腺瘤手术后的复发率要相对的低一些。替代治疗放疗,双侧肾上腺切除,内科治疗可以单独应用,也可以与手术联合实施。当然手术可以获得最大程度的临床缓解。然而手术未获得良好效果的上述措施将有很确切的效果。放射治疗立体定向放射治疗可以单独或是与手术联合应用于柯兴氏病的治疗[52~57],报道的有效率为50~100%。Sandler et al报道86例接受间质性放疗的患者,随访一年(82例患者),63例症状消失。随访10.5年无复发。接受yttrium-90的患者有37%发生垂体功能低下,而接受gold-198的患者则有47发生。因为时间的长短影响治疗的效果和放射治疗的高的垂体功能低下发生率,我们建议对手术失败的患者实施放射治疗。且儿童柯兴氏病的治疗,也应慎选放射治疗。我们提倡儿童患者把经鼻蝶手术作为首选的治疗方法。最近的对手术失败的患者的放疗资料表明,直线加速器和gamma刀可以获得长期的缓解,83%(42个月),63%(12个月)[58,59],平均缓解时间为12~18个月。垂体功能低下较为常见。我们的原则是如果患者的海绵窦内的残余的或是复发的肿瘤距离视神经和视交叉超过5mm才考虑立体定向放射治疗。药物治疗选择性的ACTH腺瘤切除治疗柯兴氏病有效安全。相反药物治疗则并不去根,且去除症状不完全,花费高且副作用大。酮康痤,治疗真菌感染的药物,可以阻断11-beta羟化酶,从而减少皮质类固醇的合成。总的来说耐受性较好,常见的副作用是嗜睡。虽说可以通过仔细调整药物剂量达到正常的血皮质醇浓度,但非常困难。因为影响类固醇产生的多个环节,因此在决定长期用药之前必须要评价药物对胆固醇、维生素D,盐皮质激素、雄激素和刺激素的影响[61]。往往我们只是对诊断明确但尚未确定治疗方案的和未查明病因的患者给予药物治疗。治疗期间必须监测肝功能[62]。双侧肾上腺切除可以获得永久性的治愈,但需终身服用糖和盐皮质素行替代治疗,且25%的患者可以并发Nelson综合征。另有报道生长抑素类似物也可以治疗异源性ACTH过度分泌[60,62]。这种作用主要通过药物调节各种肽类激素的分泌而达到;柯兴氏综合征患者ACTH分泌可以完全消失。但是价格昂贵,有胃肠道反应,而且开始的时候必须皮下注射,每8小时一次。近期出现了长效的药物,如RU486等[63]。结论1. 即使是先进的影像学检查有时也很难发现引起柯兴氏病的垂体肿瘤。实际上没有柯兴氏病的患者其垂体也可以不对称,不均质。这些发现与手术中肿瘤的定位并无相关性,因此手术前检查异常的患者要谨慎的分析患者情况,才能决定治疗方案。2. 引起柯兴氏病的肿瘤往往较小,因此探察的时候,大约只有79%的患者能找到肿瘤。3. 应用标准的生化学参数,有1%的患者可能出现诊断错误。我,们认为CRH刺激实验可以很好的帮助鉴别一些有困难的诊断。4. 岩下窦采血可以帮助柯兴氏病的鉴别诊断,通过比较岩下窦和外周的ACTH的浓度差。CRH刺激实验可以提高诊断的准确率。通过双侧同时采血可以确定肿瘤的侧别,从而提高手术的成功率。5. 经鼻蝶手术是治疗的最佳选择,除非有明显的手术禁忌症。如果术前能够发现明确的异常部位,可以行选择性的腺叶切除。岩下窦采血可以为选择性切除提供有价值的证据。如果成人患者未发现有腺瘤,且半叶切除未能治愈,我们提倡行垂体全切。而如果是儿童患者则提倡行放射治疗或是肾上腺切除。如果可以确定疾病是由垂体病变引起的,那放射治疗将是除手术之外的最佳选择。
在神经外科权威杂志“Neurosurgery”发表的文章Neurosurgery. 2008 Jun;62:1307-13; discussion 1313. LinksOutcome of Chiari-associated syringomyelia after hindbrain decompression in children: analysis of 49 consecutive cases.Attenello FJ, McGirt MJ, Gathinji M, Datoo G, Atiba A, Weingart J, Carson B, Jallo GI.Department of Neurosurgery, The Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA.OBJECTIVE: Chiari I malformation is complicated by syringomyelia in many cases. Hindbrain decompression remains first-line surgical treatment(后路窝减压术依然是一线治疗); however, the incidence, time course, and predictors of syrinx resolution remain unclear. We set out to determine predictors of syrinx improvement after hindbrain decompression for Chiari I- associated syringomyelia. METHODS: Forty-nine consecutive pediatric patients undergoing posterior fossa decompression for Chiari I-associated syringomyelia were followed with serial magnetic resonance imaging evaluations postoperatively. Clinical, radiological, and operative variables were assessed as predictors of syrinx improvement as a function of time using Kaplan-Meier plots and log-rank analysis. RESULTS: Mean patient age was 11 +/- 5 years(好像我们的患者成人更多一些). Syringomyelia was symptomatic in 39 (80%) and asymptomatic in 10 (20%) cases. Twenty-one (54%) patients experienced symptom resolution (median, 4 mo postoperatively)(54%的患者症状改善,4例术后即有改善). Twenty-seven (55%) patients experienced radiographic improvement in syringomyelia (median, 14 mo postoperatively)(55%的患者脊髓空洞的影像学改善,14例术后即有改善). After hindbrain decompression, motor symptoms were associated with a 2.35 increased hazard ratio for symptom improvement (P = 0.031) versus all other symptoms(术后,运动症状改善最明显,与其他症状相比). Among patients with sensory deficits, dysesthesia was associated with a 3.12 increased hazard ratio for symptom improvement (P = 0.032) versus symptoms of paresthesia or anesthesia. CONCLUSION: In our experience, just more than one-half of patients with Chiari- associated syringomyelia demonstrated clinical and radiographic improvement after hindbrain decompression(依据他们的经验,后路窝减压术后,一半多的患者的Chiari畸形相关的脊髓空洞临床症状和影像得到改善). Median time to radiographic improvement lagged behind clinical improvement by 10 months(影像学改善要晚于临床症状减轻10个月,平均). Motor symptoms were more likely to improve with hindbrain decompression. Paresthesia or anesthesia symptoms were less likely to improve with hindbrain decompression(运动障碍的症状改善最明显而感觉异常和麻木则术后改善不明显). These findings may help guide surgical decision making and aid in patient education.
治疗前患者年轻女性,急诊入院,剧烈头痛,呕吐,头晕;颅脑CT显示小脑出血,脑干受压。明显可见血肿周围血管影。完善磁共振以及全脑血管造影显示小脑静脉畸形,出血最大可能是静脉畸形并海绵状血管瘤出血。手术难点:压迫脑干,静脉畸形要保护不要损伤到,位置深在。病人年轻,医生心理压力大。治疗方案:手术清除血肿尽量切除海绵状血管瘤,保护脑干及静脉畸形;手术充分减压,要打开枕骨大孔,必要时打开寰椎后弓治疗后治疗后120天患者恢复正常生活及工作能力
患者:近十几天内 只是头疼并无其它症状山东省立医院神经外科杨伟:你好:第一确定适合做手术,第二把血压控制在正常范围,高压一般不高于160mmHg;第三如果以往口服阿司匹林药物,建议停2周。如果没有其他禁忌症可以做手术