韩锡林医生的医学科普

最近很多朋友和病人向我咨询痛风该如何治疗？怎么用药？为此我翻阅文献指南，整理了一下药物，仅供参考，具体还要咨询我。 非布司他的用法用量 （1）口服，成人初始剂量为20 mg/d，2~4周后血尿酸不达标者可增加20 mg/d，最大剂量为80 mg/d。 CKD 1~3期患者无需调整剂量，CKD 4~5期患者慎用，但不超过40 mg/d。 （2）特殊人群：尚未确定本品治疗18岁以下患者的安全性和有效性；老年及轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量，合并心脑血管疾病的老年及重度肝肾功能不全患者应谨慎使用；妊娠期若确认获益大于胎儿风险才能使用；哺乳期慎用。 促尿酸排泄药物不推荐用于一线治疗，禁用于CKD≥3期患者或有肾结石高危风险的患者，虽然亚裔人群因细胞色素 P450（CYP）2C9基因多态性罕有暴发性肝坏死报道，但仍建议在使用过程中密切监测肝功能，合并慢性肝病患者应谨慎使用苯溴马隆。 苯溴马隆的用法用量 （1）成人及14岁以上青少年：初始剂量口服25 mg/d，2~4周后血尿酸水平未达标者，增加25 mg/d，最大剂量为100 mg/d，宜餐后服用。根据尿液pH值决定是否口服碳酸氢钠。 （2）儿童：对儿童用药的安全性和有效性尚未研究，故不推荐儿童使用。 （3）特殊人群：老年人减量使用，慢性肝病者慎用，转氨酶超过正常值2倍时须停药；肾功能不全患者须减量或延长给药间隔，eGFR 35~49 ml·min-1·（1.73 m2）-1时最大剂量0.5 mg/d；CKD 4~5期或透析患者禁用。 痛风急性发作期的药物治疗 秋水仙碱或非甾体类消炎药（NSAIDs）是急性关节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症。如果痛风发作期患者不能耐受或禁忌NSAIDs，可使用白介素-1（interleukin-1，IL-1）抑制剂优于不治疗；对于无法使用口服药物患者，推荐使用糖皮质激素；推荐局部使用冰敷优于无治疗措施。 同时，小剂量秋水仙碱或NSAIDs是降尿酸治疗（最长可应用3~6个月）初期预防痛风反复发作的一线选择。NSAIDs选用需要结合患者的个体情况。 1.秋水仙碱：用于痛风抗炎镇痛的治疗，当痛风发作时，建议早期、小剂量起始秋水仙碱治疗。秋水仙碱是CYP3A4和p-糖蛋白的底物，当秋水仙碱与这类药物合用时，需慎用或减量使用。 秋水仙碱的用法用量 （1）成人：口服。 (1)急性期：起始负荷剂量为 1.0 mg口服，1 h后追加 0.5 mg，12 h后按照 0.5 mg/次、1~2次/d至症状完全缓解。 (2)预防痛风发作：0.5 mg/次、1~2次/d，疗程3~6个月，若出现不良反应应随时停药。 （2）儿童：尚不明确。 （3）特殊人群：老年人应减量。骨髓造血功能不全，严重心脏病、肾功能不全及胃肠道疾病患者慎用。女性服药及停药以后数周内不能怀孕。肾功能不全者需酌情减量或延长给药间隔，eGFR

全科医生诊疗新冠发热病人经验浅谈自从国务院发布“新十条”之后，基层医疗卫生机构承担了前所未有的压力，大量的发热病人涌入乡镇卫生院及社区卫生服务中心，造成现象级的排队就诊。作为一直跟疫情打交道的全科医生首当其冲，下面是我在发热门诊看病的一点经验分享。首先来说一下疫苗接种。自疫情以来，我一直承担各种相关的防控工作，包括疫苗接种保障，在前期我有过文章分析，看过的朋友知道，疫苗虽然不能保证不被感染，但在预防重症方面确有数据证实有效，我依然建议特别是有基础病处在稳定期的老年人积极注射。因为在我发热门诊就诊的病人，出现相对严重症状时我都会重点询问一下疫苗接种史。这一点很重要，而这不仅仅限于单纯的发热、咽痛等病史问诊。我们再从科普说起，好多个病人或者朋友问我：“韩主任，面对网络上如此多的鱼龙混杂的所谓的各种科普，到底该听谁的？听得看得都乱了，各种自媒体……”。其实面对网络上如此多的“科普”宣传，不光老百姓，就连好多医务人员也会被先入为主或者难以把握。因为我也发现，越来越多的所谓的“科普”已经与商业资本挂钩了，失去了本是传播健康知识的纯真。而作为一名全科医生（FamilyDoctor)，除了诊治病人，还要做好医防融合，带给签约居民科学有效的科普至关重要。没有人比他们更适合做这项工作了。简单谈了疫苗接种和科普，也就聊完了一级预防，接下来我要分享更多的是在我发热门诊就诊中总结的诊疗感悟，算不上经验吧。所谓阳性的病人基本并都不是无症状感染者。在我诊治500余人的病例观察中发现，阳性病人大约有95%以上的都会有症状。而绝大多数的症状几乎都涵盖了发热、乏力、周身疼痛、咽痛、咳嗽、头痛、腰痛、恶心、呕吐、腹泻等，其中有2例是嗅觉味觉丧失。从症状学上来讲，每个人似乎没得选择，有的发热为主，有的全身酸痛为主，有的则是恶心、呕吐为主，有的2-3天就没感觉了，而有的一周仍然存在不同程度的乏力咳嗽……这就是我们平时所讲的个体差异。在2021年的《自然医学》杂志发表的研究显示，脊柱关节痛是新冠感染后仅次于乏力、呼吸道症状的第三大症状，发病率高达27.3%。分析原因，可能是新冠病毒会攻击组织中的ACE2受体。这种受体存在于上呼吸道，可以引起咳嗽、憋气等症状，同时也存在于神经系统中，所以会引起疼痛的症状。面对繁杂琐碎的症状，如何在众多的药物当中选择适合阳性病人的药物非常重要，这也是治疗的核心。门诊上部分病人主诉发热后自服退热药物效果不佳，这时候仔细的问诊会发现许多问题：部分病人发热时药物剂量用量不足，次数偏多或者偏少，担心药物副作用，药物的应用剂量和时间决定了治疗的效果。比如各大网站上到处飞的“对乙酰氨基酚”和“布洛芬”，有很多的医学类公众号上也有对比，这里不做过多赘述。但是临床使用中，却存在好多用药误区。比如就诊的好多个病人，服用布洛芬退热效果差，就自己加量加频次，殊不知这样会造成药物过量导致的肾脏损害，严重时会造成肾衰竭。如果服用布洛芬后退热效果不明显，可以尝试换用对乙酰氨基酚片，很多病人体温会有所改善，这是我从500多例病人就诊后发现的，具体影响因素、机制等不清。但是，在应用乙酰氨基酚的时候，一定要关注每天最大量不能超过2g这个问题，要做好叮嘱，特别是众多药品含对乙酰氨基酚：小儿速效感冒冲剂（每袋含250mg）、氨酚可待因片（每片含500mg）、复方氨酚烷胺（每片含250mg）、999感冒灵（每袋含0.2g）、氨咖黄敏胶囊（每粒含250mg）、维C银翘片（每粒含105mg）、小儿氨酚黄那敏颗粒（每袋含125mg）等。对乙酰氨基酚用量过大可能导致肝损害，且是不可逆损伤，在超剂量、脱水、营养不良情况下服用，肝损害风险会增加，长期大量用药也可导致肾功能异常。而布洛芬长期使用可能造成肾损伤、心脏病发作和卒中，超剂量、脱水情况下，肾损害风险增加。对乙酰氨基酚对胃肠副作用较少，对血小板、出血时间、尿酸排泄无影响。而布洛芬可导致胃溃疡出血、胃烧灼感、轻度消化不良，改变血小板功能、延长出血时间。而在安全性方面，对乙酰氨基酚比布洛芬更安全，特别是对于 0~5 岁儿童。作为一名基层工作的全科医生，是首诊也是分诊的核心。在目前各级医疗机构人满为患的发热门诊，能在家门口的卫生院或者社区卫生服务中心甚至卫生室、服务站等把老百姓的健康问题解决最好不过了。但终究有些病人需要仔细甄别及转诊。我总结了两大类人群需注意：一是有基础病的病人，也就是大部分我们平常所管理的高血压病、冠心病、糖尿病、TIA、COPD等病人，之前我在涉及疫苗接种问题上有过分享，稳定期一定要接种避免发生感染后重症。当感染后出现出新冠常见的发热、乏力、周身疼痛等感觉之外，一定要关注血压、血糖、呼吸、心率（发热时每升高1摄氏度心率增加约15次/分）、胸闷憋气、头晕甚至指端血氧饱和度（可药店购买）的变化。如果出现以上症状指标不稳定，一定要仔细询问病史及查体，寻找蛛丝马迹，甄别引起原基础病加重的原因并作出合适的判断处理。二是无基础疾病的病人：服用退烧药后仍发烧超过38.5℃，并持续超过2天；体温35℃及以下；抽搐;呼吸困难或气促;失语或不能行动；不能苏醒或不能保持清醒；胸部或腹部疼痛；头晕或意识混乱或精神状态明显转变；虚弱或脚步不稳；孕妇的胎儿活动减少或停止(适用于妊娠期24周或以上的孕妇)；持续不能饮食，或腹泻/呕吐超过2天。最后通过查阅文献，我跟大家分享一下不同人群退热药物选择：1、老年人对乙酰氨基酚注射液的临床研究中，15%的受试者年龄为65岁及以上，而5%为75岁及以上。在这些受试者和年轻受试者之间没有观察到安全性或有效性的总体差异，其他报道的临床经验也没有发现老年人和年轻病人之间的反应差异，但不能排除一些老年人对对乙酰氨基酚的敏感性更强 [1,2]。老年患者肾功能相对年轻人有所下降，使用布洛芬需要注意，布洛芬导致不可逆肾损伤，特别是超剂量、患者脱水情况下，肾损伤风险增加。因此，65岁以上老年人、有多种基础疾病的患者（肝功能不全者除外），优先使用对乙酰氨基酚治疗。2、孕产妇、哺乳期 [3,4]对乙酰氨基酚：妊娠期分级说明：(1)当以口服形式或直肠给药时，分级为B；(2)当以肠道外或静脉形式给药时，分级为C。布洛芬：妊娠期分级说明：(1)妊娠前30周用药，分级为C；(2)妊娠30周后用药，分级为D。备注：由于布洛芬可能会给未出生胎儿带来问题或者导致分娩过程中出现并发症，如非医生明确指导用药，孕妇不要在妊娠的最后三个月之内使用布洛芬。哺乳期：对乙酰氨基酚与布洛芬均属于 L1 级别。大量哺乳期妇女用药研究发现，该药并不明显增加婴儿的副作用，这类药物可能对哺乳婴儿的危害甚微（分级仅作临床参考，实践需权衡具体药物）。3.婴幼儿、儿童 [3,4,5]对乙酰氨基酚：儿童10~15mg/Kg。间隔4~6个小时服用。建议对乙酰氨基酚在24小时内使用尽量不要超过4次。布洛芬：用于＞6个月的儿童。随餐或餐后服用，6~8小时服用一次，24小时不超过4次。儿童每次最大剂量为10mg/kg。参考文献：[1]TriggsEJ,NationRL,LongA,etal:Pharmacokineticsintheelderly.EurJClinPharmacol1975;8:55-62.[2]DivollM,AbernethyDR,AmeerB,etal:Acetaminophenkineticsintheelderly.ClinPharmacolTher1982;31:151-156.[3] 对乙酰氨基酚说明书.[4] 布洛芬说明书.[5]ChiappiniE,VenturiniE,RemaschiG,etal.2016UpdateoftheItalianPediatricSocietyGuidelinesforManagementofFeverinChildren.JPediatr2017;180:177.