《肺癌骨转移临床诊疗专家共识》(第二稿),是中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)制定的肿瘤骨转移临床诊疗专家共识的一部分,由23位肿瘤科专家和10位血液科专家组成的小组,就肺癌骨转移临床诊疗问题,于2007年初分别在丽江和北京进行了两次集中讨论,通过充分沟通最终达成的共识。上海市第一人民医院肿瘤科蔡讯 此共识是在2006年的肺癌骨转移临床诊疗专家共识(第一稿)基础上,主要补充了国际、国内最新的临床数据,在诊断方面提供了对正电子发射计算机体层摄影(PET-CT)在临床应用的意见,在药物治疗方面补充了伊班膦酸的临床数据,推荐伊班膦酸在严重骨痛患者中使用,提供了对生化指标监测双膦酸盐使用的意见。这些内容的更新,为临床医生掌握肺癌骨转移的诊断、治疗和安全性监测提供了最新的指导意见。 前言 实体瘤骨转移引起的骨骼并发症(SRE)已经越来越受到临床医生的关注,目前国际上已有针对乳腺癌、多发性骨髓瘤和前列腺癌骨转移的治疗指南,但没有针对肺癌骨转移临床治疗指南。虽然在原则上肺癌可以参照相关实体瘤骨转移的指南,但是由于肺癌本身的特殊性,仍存在一些应用上的差异。本共识运用循证医学的方法,根据目前研究的进展和相关研究数据,为临床医生的诊疗提供切实的帮助。 参照相关指南(共识)的制定,本共识的产生将遵循以下原则:多学科的专家参与,包括肿瘤内科、肿瘤放射、肿瘤外科、生物统计、医药界代表等;通过复习公开发表的文献(到2006年12月为止)和药厂提供的处方资料起草;根据文献或资料的可信等级确定本共识(依据惯例,本文从略);对现有资料不足但临床意义较大的问题采用“专家共识”的方法解决。 肺癌骨转移概述 肺癌骨转移的发病率为30%~40%,1年生存率为40%~50%,中位生存时间为6~10月,可分为:溶骨性,成骨性,混合性。发病病因为肺癌细胞转移到骨释放出可溶介质,激活破骨细胞和成骨细胞,破骨细胞释放的细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解的介质,从而形成了恶性循环。 肺癌骨转移的诊断 对怀疑有骨转移的肺癌患者,推荐进行以下检查,以帮助明确诊断:1. 放射性核素骨扫描(ECT)检查;2. 对有条件的患者可以考虑推荐正电子发射计算机体层摄影CT(PET-CT),对有症状但PET-CT阴性的患者再行ECT检查;3. X线/CT/MRI检查;4. 患者还应该进行全血细胞计数、肌酐、电解质、肝功能、血清钙等生化指标检查。 证据级别:Ⅱ 推荐级别:B Ichinose等对早期(Ⅰ期和Ⅱ期)非小细胞肺癌(NSCLC)的研究提示,当临床出现高钙血症、血清碱性磷酸酶升高、血清乳酸脱氢酶升高、 病理性骨折或骨痛时,均应进行ECT检查。ECT敏感性高(62%~89%)但特异性较差,假阳性率为40%左右,临床上主要用于骨转移癌的筛查,还可有助于确认转移的范围和转移灶数量,但单纯ECT检查阳性不能确诊,还需对ECT阳性的部位进行X线、CT或MRI检查确认,如上述任何一种影像学检查阳性即能诊断。大约1/3的患者出现骨转移但不伴有骨痛,对于这类患者应该定期进行X线/CT/MRI筛查。Schirrmeister等的研究显示,在对具有转移性骨病风险的肺癌患者采用至少一种显影技术检查时,18F PET可使全身显影变成单一的检测,但价格较昂贵且不易进行,那么,可联合使用平面骨扫描显像(BS)和单光子发射断层扫描(SPECT),不明确的病灶可采用MRI补充,这是一种可操作的、效价比较高的策略。 肺癌骨转移的治疗 基本治疗目标1. 缓解疼痛,恢复功能;2. 预防或延缓SRE的发生。 证据级别:专家共识 推荐级别:专家共识 有效的治疗手段包括以下几项(这几种治疗均可治疗骨转移、治疗和预防骨转移引起的SRE,同时提高生存质量):① 全身性抗肿瘤治疗(化疗、生物靶向治疗等);② 手术治疗;③ 放射治疗(包括放射性同位素的内照射治疗);④ 镇痛治疗;⑤ 双膦酸盐治疗。 肺癌骨转移中双膦酸盐临床应用专家共识1.双膦酸盐治疗骨转移引起的SRE 1. 唑来膦酸能有效预防或延缓肺癌骨转移(包括溶骨和成骨)引起的SRE的发生;2. 治疗肺癌骨转移引起的SRE,推荐静脉注射唑来膦酸钠4 mg(15分钟),每3~4周重复1次。 证据级别:Ⅱ 推荐级别:B证据:唑来膦酸治疗NSCLC骨转移的Ⅲ期临床研究(011研究)。(同第一稿,本文从略)2.治疗肺癌骨转移所致恶性肿瘤高钙血症(HCM)对由肺癌骨转移所致的高血钙,推荐使用双膦酸盐。 证据级别:Ⅱ 推荐级别:B证据1:回顾性分析95篇文献显示,治疗骨转移引起的高钙血症,双膦酸盐优于对照组。(同第一稿,本文从略) 证据2:JCO 2001研究显示,治疗肺癌骨转移所致的高钙血症,唑来膦酸盐优于帕米膦酸盐。(同第一稿,本文从略)证据3:Heidenreich等对伊班膦酸治疗HCM进行的研究显示,伊班膦酸单次注射,0.2~2 mg组20例,2~6 mg组125例,0.6~2 mg组151例,2天后降低肿瘤导致HCM患者的血钙水平,注射后5天达到最大降低程度。 证据4:Pecherstorfer等比较了伊班膦酸盐与帕米膦酸盐在治疗HCM上的差别,发现两者具有相当的疗效,但对血清蛋白结合钙(CSC)高的患者,伊班膦酸盐疗效优于帕米膦酸盐。3. 治疗肺癌骨转移所致的疼痛1. 对由肺癌骨转移所致的骨痛,建议使用双膦酸盐,也可以和止痛药、化疗、放射治疗合并使用。(证据级别:Ⅱ 推荐级别:A) 2. 对严重骨痛病例可考虑试用伊班膦酸负荷剂量治疗。(证据级别:Ⅲ 推荐级别:B) 3. 同时也应强调:双膦酸盐不能取代现有标准的骨转移疼痛治疗。(证据级别:Ⅱ 推荐级别:A) 证据1:JCO 1998总结了氯屈膦酸盐用于疼痛治疗的2项研究,结果显示双膦酸盐可以减少疼痛的发生或减轻症状。(同第一稿,本文从略)证据2:国内发表文章主要涉及氯屈膦酸和帕米膦酸治疗癌痛,结果同样显示双膦酸盐具有较好的止痛效果。(同第一稿,本文从略)证据3:Dimitroulis等的开放性非随机对照的前瞻性研究,纳入患者为已确诊骨转移的肺癌患者(n=28),接受伊班膦酸6 mg,静脉注射30分钟(n=24)或4 mg,每天口服(n=4)。结果显示,所有患者6周内骨痛缓解,生活质量改善;11周内骨痛降至基线水平以下,研究期间持续低于基线水平;4周后22例患者接受骨闪烁描记法检查,发现骨转移病灶减少。 证据4:Pendharkar等的试验纳入9例患者,均有癌症转移导致的不可忍受的骨痛,给予他们负荷剂量伊班膦酸的治疗。反应评估为显效疼痛消失>90%,有效50%~90% ,满意25%~50%,无反应<25%。治疗第2天所有患者均获满意,随着治疗天数增加,疗效更加明显,在治疗第28天,6例患者达显效,2例有效,1例满意。4. 生化指标 尽管现有的资料显示骨生化指标对双膦酸盐治疗的患者选择监测有一定帮助,但目前不推荐使用骨溶解的生化指标来监测使用双膦酸盐 证据级别:Ⅱ 推荐级别:B 目前主要用于骨溶解的无机生化指标为尿钙;有机成分有很多种,包括甲状旁腺激素、交叉连接胶原蛋白、多肽结合的Ⅰ型胶原蛋白等,应用较多的为N端胶原蛋白。 证据:唑来膦酸治疗NSCLC骨转移的Ⅲ期临床研究(011研究)。(同第一稿,本文从略)骨重吸收的生化指标可帮助发现那些可能继续受益的患者,骨的高吸收率似乎是对双膦酸盐耐药的因素。骨指标,如Ⅰ型胶原端肽交联产物N-端肽(NTx)和C-端肽(CTx),也显示是检测骨转移严重程度和范围、对双膦酸盐的反应(SRE或骨痛)。
垂体瘤有很多种类型,因而临床表现千差万别,很多患者因月经失调、不孕等就诊,他们会首先选择到内分泌科、妇科就诊,也有一些患者因视力下降而首先到眼科就诊,最后经过种种排查转入神经外科进行手术治疗,造成了首选科室错误,延误了病情。其实垂体瘤症状特征非常明显,自己也能看出三两分。一、 什么是垂体瘤? 垂体腺瘤俗称“垂体瘤”,是常见的颅内肿瘤之一,为从垂体前叶生长出来的肿瘤,绝大多数为良性肿瘤。很多人对这个病不太了解,有些人得了垂体瘤精神压力特别大,第一反应就是恐惧、害怕,总担心是恶性的。实际上垂体瘤绝大多数都是良性的,恶性的垂体瘤非常罕见。根据美国流行病学调查,垂体腺瘤的发病率是7.5-15/10万,说明他的发病率是很高的。垂体瘤通常发生于青壮年时期,经常会影响人的生长发育、生理功能、学习和工作能力等。二、 垂体瘤的常见症状:视力下降、视野改变如果一个正常人经常出现视力下降或在走路、开车的过程当中经常发生碰撞,这个时候要注意,这是为什么呢?因为鞍区的肿瘤压迫视交叉会引起病人视力下降,视野缺损,这时外上象限首先受到影响,往往他只能看到正面的东西,看不到侧面的东西,所以有人从旁经过,他就会撞上。如果未及时治疗,视野缺损可再扩大,并且视力也有减退,以致全盲。闭经、溢乳,性功能减退如果青春期的孩子不长个,第二性征迟迟不发育,如女孩子乳房不发育,不来月经,男孩子外生殖器不长,不长胡子,家长要注意孩子是不是垂体出现了问题。成年女性女性主要表现为闭经、溢乳、不孕,重者腋毛脱落、皮肤苍白细腻、皮下脂肪增多,易倦、嗜睡、头痛等。尤其应警惕的是育龄期的妇女,如果月经本来是正常的,但是突然月经周期变长了,延长两个月、三个月甚至没有了,如果本身并没有怀孕,除了可能是妇科出了毛病,同时也要想到是不是垂体腺瘤的问题,它往往导致女性月经不调,而且这种月经不调往往是周期延长,这个时候一定要注意。男性则主要表现为性欲减退、阳痿、乳腺增生、胡须稀少,重者生殖器官萎缩、精子数目减少、不育等。除了要查生殖系统之外,也要注意垂体有没有毛病,而这些患者经常在男科或者是泌尿外科就诊而延误了诊治。面容改变,越来越丑这种患者属于生长激素型垂体瘤,因为分泌生长激素过多,造成未成年人生长过速,甚至发育成巨人,称为“巨人症”。成人以后表现为肢端肥大,如面容改变,额头变大,下颌突出、鼻大唇厚、手足粗大、穿鞋戴帽觉紧,数次更换较大的型号,甚至必须特地制作,有的病人并有饭量增多,毛发皮肤粗糙,色素沉着,手指麻木等。肥胖、满月脸这种患者属于促肾上腺皮质激素型垂体瘤,主要表现为向心性肥胖、满月脸,身体水牛背、腹部大腿部皮肤有紫纹、多毛等,重者全身乏力,甚至卧床不起。有的病人并有高血压、糖尿病等。其他症状如果肿瘤的生长压迫或阻塞某区域组织,可致多饮多尿、头痛呕吐等颅内压增高症状,也可出现精神症状,甚至昏迷、瘫痪等。三、垂体瘤的治疗垂体瘤虽然生长在颅内,但值得庆幸的是它并不需要进行开颅手术进行治疗,经鼻孔-蝶窦入路进行垂体腺瘤切除术是垂体瘤治疗中最常见的手术方法,在国际上早已经广泛采用。大多数患者都适合此术式,而且它具有创伤小、疗效快的优点。而且,并非所有的垂体腺瘤都要进行手术切除,有些药物治疗也是可以的,甚至有些并不需要要处理,只需长时期观察即可,不过这需要在有经验的医生会诊、指导下制定决策。四、垂体瘤的术后 垂体瘤的术后效果非常显著,恢复良好。不但可以改善视力,拓宽视野,改善女性正常的月经周期,而且并不影响以后的怀孕和生活。术后只需定期复查即可,大概5年内每年复查1~2次。 垂体瘤若想到了就很容易确诊,若想不到就经常在基层医院转来转去,钱都花光了也查不出来,而且延误了治疗。因为头痛并不是垂体瘤最常见的症状,所以很多患者并不会在第一时间内想到检查头部,但只要你对垂体瘤有了一定的了解和认识,一般诊断就不是什么难事。目前CT和MRI已经很普及,均能对脑肿瘤早期做出确切诊断。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院是省内最具权威的肿瘤专科医院,各种检查手段都是最先进的,医生会根据您的具体情况进行诊治,该医院神经外科具有目前世界上最先进的电磁神经导航系统,为手术更增加一份保险,也为您的健康保驾护航。
在星形细胞肿瘤、少枝星形细胞肿瘤和少枝胶质细胞肿瘤中 1p/19q联合缺失的发生率分别为19.3%、50.0%和80.8%。北京天坛医院神经外科林松 检测1p/19q状态意义有二:一是作为诊断少枝胶质细胞来源肿瘤的分子病理学依据,尤其是在一些难以鉴别的颅内肿瘤;二是作为选择治疗方式、评价化疗疗效和生存预后的分子标记物。与同一病理类型的无缺失患者相比,1p/19q联合缺失的患者对化疗有更高的敏感性和更长生存期,部分患者仅采用化疗也能达到同放化疗一样的效果。因此美国NCCN肿瘤临床应用指南已将化疗作为1p/19q缺失患者必不可少的标准治疗方式之一。
大家习惯常说的“脑瘤”,医学上它的正确叫法应该是“颅内肿瘤”。因为它不仅仅是局限在脑子内部,还包括颅腔内脑组织以外的各种肿瘤,比如脑膜瘤、神经瘤等。颅内肿瘤是神经外科最常见的疾病之一,共有数十种。按性质分有良性和恶性两大类,54%的是良性的,其它46%则是恶性肿瘤。按来源分为原发性和转移性两大类,原发性肿瘤可发生于脑组织、脑膜、颅神经、垂体、血管及胚胎残余组织等,转移性肿瘤就是身体其他部位的恶性肿瘤转移或侵入颅内形成的转移瘤。在日常生活中,虽然我们感觉肿瘤患者不少,但他们当中只有2%的人得的是颅内肿瘤。有资料统计,颅内肿瘤的发病率是万分之一,它的发病原因现在还不十分清楚,而且这种病任何年龄都有可能得上,而且随年龄的增长患病的机率也在增加,但是30-40岁之间的人发病率是最高的,一般到60岁以上得这病的就逐渐减少了。脑内有12对颅神经,负责头部五官的功能,出现脑瘤后,就会影响颅神经的功能,从而导致五官功能的障碍,如果脑瘤长在小脑,病人就会出现下次路不稳的现象,如果脑瘤长在大脑,会影响运动,情感,语言等。那么为什么会出现这些症状呢?众所周知颅脑是人的高级神经中枢,它就像是人体的司令部,它一旦出现问题,全身的各处脏器也都会随之发生异常。颅腔中富有重要的神经,血管,脑组织细胞等,而脑瘤也长在颅骨内,因此就会挤压正常的脑组织。比如当颅内压增高后就会出现头痛,呕吐等现象,脑瘤的呕吐呈喷射性,吐完以后头痛的症状会减轻,脑瘤会越长越大,症状也会越来越重,有时还会出现眼底水肿、看东西模糊视力下降等现象。还可能会引起颅神经的障碍及大脑或小脑半球功能的障碍。因此得上这种病,轻者可以造成残废,重者可以致死。所以颅内肿瘤患者应做到早期诊断、早期治疗,不然后果可能不堪设想。早期诊断至关重要。由于脑肿瘤的早期临床症状轻微,往往被患者忽视,临床上经常见到误诊情况,或患者自己在家用止痛药物来暂缓症状而贻误病情,到医院来就诊时,肿瘤已生长巨大,给手术及术后的恢复带来麻烦。所以说有以下症状出现时就有可能是脑肿瘤的信号,我们应该到正规医院去做检查了。这些信号是:⑴持续或间断的头晕,头痛。⑵视力下降中视野缩小⑶抽搐:包括全身抽摔和一侧肢抽搐。⑷语言障碍:包括听不懂话和不能说话及发音困难⑸走路不稳,一侧肢体无力⑹一侧面部疼痛或麻木⑺月经次数减少,甚至闭经⑻一侧耳鸣耳聋⑼精神症状,智能障碍。现在医学检查手段这么进步,如果我们身体有上述那些症状表现,千百不要大意,建意还是到医院的神经科进行详细的检查为好,比如做CT,磁共振检查等,都能对肿瘤做出比较准确的定位,这样才能有的放矢帮助患者及时展开治疗。目前,绝大多数颅内肿瘤的治疗还都是以手术为准,而且随着治疗技术的提高,开颅手术的安全性和术后效果也都提高了,除此之外,还有微创手术,它主要是指用微侵袭外科技术达到以往手术不能达到的部位,还有显微外科技术的应用,就是在显微镜下通过导航技术进行,手术更加精确,术后并发症减少,疗效明显提高,病人的住院时间和费用都能缩减;有很多人认为手术是唯一的治疗方法,其实随着肿瘤综合性研究的发展,放疗,化疗,免疫等疗法不断取得成效,目前对大部分颅内肿瘤来说,综合治疗也是较为理想的治疗方案。这样可以通过进行放疗,杀死肿瘤细胞,还可以用化学药物进行治疗,总之,综合治疗的效果还是比较理想的,现在这种病的死亡率已经降到了1%以下。很多人担心手术后遗症问题,其实脑的各部分功能有所不同,有重要的功能区,也有不重要的功能区,那么在后者,则不会有严重的后遗症,而重要的功能区的手术,由于现在的显微外科手术技术已经成熟,对脑的损伤小,后遗症随之减少。而且现代的神经外科手术已经进入到微创时代。我们的团队已经熟练运用导航技术并准确指导手术,2004年我科引进美国GE公司的全球首创的电磁式神经导航系统,是当今最先进的神经外科手术导航产品,它能准确显示病人病灶的三维空间位置及周围重要的组织结构,不仅有助准确地设计手术方案,而且使其更安全、更可靠、更精确、更科学。它是一种人工智能化的神经外科手术辅助系统,使神经外科手术的定位更精确,侵袭性减到最小,减少手术时间、术后监护及住院天数,最重要的是大大减少手术并发症的发生。希望广大社会朋友能尽早了解颅内肿瘤的相关知识,做到早发现,早治疗,选择适合患者的个体化治疗方式,最后祝愿各位患者朋友早日康复。