【杨勇医生男科的文章/病例】东直门医院男科-好大夫在线

医学科普医学科普早泄的行为疗法

早泄的行为疗法北京中医药大学东直门医院男科杨勇医生随着人们对美好生活需求的日益增长，早泄相关问题也备受男性朋友关注。早泄是常见的男性性功能障碍之一，究竟什么是早泄呢？国际性医学会基于循证医学基础制定了早泄诊治指南，就是从初次性生活开始，往往或总是小于1min射精(原发性早泄)，或者时间明显缩短，小于3分钟(继发性早泄)；总是不能延迟射精，缺乏射精的控制能力；并且造成了困扰和人际交往障碍，如苦恼、忧虑、沮丧或躲避性生活等。早泄的男性，在性生活过程中，很难达到放松的状态，双方都很难达到满意的状态，因此男性往往会因不满意或失败挫折感而频率降低，严重影响到男性的自尊心和两性关系，也因此常常引起夫妻不和，甚至家庭破裂。早泄对女性的性功能也会产生负面的影响，而早泄患者就诊的主要原因就是女性性伴侣的不满和双方整体生活质量下降，因此治疗早泄，需要伴侣双方共同参与。早泄的治疗除了医生规范化的药物治疗之外，还需要配合行为疗法，不能只吃药，而不去规律地生活，这样效果往往都是不满意的。早泄的行为疗法比较多，在此归纳一下常用的行为训练的方法。《早泄诊断与治疗指南》里推荐的经典行为疗法是，动-停法、阴茎头挤捏法。另外，还可以通过调整骨盆运动，来降低肌张力，以及改变体位等方式，延长时间，有效改善早泄症状。早泄问题，在男科专业医生的指导下，通过对因治疗、药物治疗、行为疗法、心理治疗等方法，可有效地延长交时间，改善性生活质量。

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医学科普医学科普前列腺应该如何保养呢？

前列腺应该如何保养呢？北京中医药大学东直门医院男科杨勇医生门诊经常有前列腺疾病患者问，如何保护前列腺炎呢？前列腺肥大、前列腺炎该如何防护和保养呢？得了前列腺疾病，平时该注意哪些问题呢？就此，杨勇医生做精炼的解答和总结。第一，不要久坐。开车、骑自行车、开会时间太久，压迫前列腺，造成前列腺充血、水肿，加重炎症而出现疼痛不适，特别是在电脑前一直工作的，有时候一坐就是一整天，长期下去始终压迫着前列腺，哪里有压迫，哪里就有反抗，以及长期翘二郎腿，也对睾丸、前列腺也不利。第二，不要着凉。着凉不仅仅指的是感冒，还包括，冰镇饮料，把寒凉的水果当饭吃，睡觉把小肚子露在外面而着凉，在健身房锻炼或者运动后大汗出，汗出当风而着凉，以及在湿地上坐很久……这些生活方式都会导致前列腺着凉而出现“前列腺感冒”。第三，不要吃辛辣刺激性食物。辛辣刺激会加重前列腺的充血，如长期食用辛辣刺激食物，也会导致“前列腺上火”，以及长期大量饮酒，都会加重前列腺炎的不适感，酒精还会对男性功能、精子质量等造成影响，前列腺炎患者最好能戒酒，门诊也常遇到前列腺炎患者已经都治愈了，后来就因为喝一次大酒后，前列腺炎又犯了。还有一些容易上火的食物，这个因人而异，由于体质的不同，只要是自己容易上火的食物，都应该少吃或者不吃。最后，不要憋着，憋出来的前列腺炎。不憋尿、不憋精，有的就只因为一次憋尿时间太久，而憋坏了，出现尿急尿频排尿不畅，曾有患者在高速上没遇到厕所而憋的前列腺炎犯了。另外，也不要憋精，规律的排精，有助于前列腺液的顺利排出，防止前列腺液的淤积，但也不要过于频繁，否则反复刺激前列腺而充血，也会加重炎症。

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医学科普医学科普男士备孕需要注意什么

男士备孕需要注意什么北京中医药大学东直门医院男科杨勇医生古语有云：天地之大德曰生。因此对于夫妇而言，最重要的事情就是培育新生命，新生命的孕育和诞生，也是很多家庭非常期待的事情。对于备孕的男性而言，精子的质量和卵子的质量同等重要，都决定着受精卵是否优秀。那么男士备孕需要注意什么呢？首先就需要回答，从什么时候开始准备呢？男士至少需要提前三月开始准备，因为精子在曲细精管内成熟时间大约为64-72天，在附睾内还要停留19-25天左右才能进一步成熟，这时精子才具有活动性和受精能力。所以，精子整个成熟过程大约需要90天的时间。因此，男士备孕，需要提前三个月开始准备，都需要注意什么呢，听杨勇医生细说男士备孕八项注意。一、养成健康的生活方式，早睡早起，锻炼身体。打算备孕，需要避免熬夜，要控制体重增长，平时多锻炼、多做运动，晚餐可以适当少吃一些，肥胖对备孕是不利的，如果脂肪组织过多，脂肪会把雄激素转变成雌激素，而缺乏锻炼和肥胖也会使雌激素水平升高，所以男性要经常锻炼身体。二、戒烟戒酒。香烟中的尼古丁能降低精子活性，以及大量饮酒酒精会使精子发育不良或失去活力，因此男性备孕，最好提前三月戒烟戒酒。三、营养均衡，不要挑食。要求摄入足量新鲜、有机的水果和蔬菜。饮食尽量少糖少脂肪，食用水果蔬菜的时候要反复清洗，避免摄入过多防腐剂和色素。饮食上可以多吃含锌的食物，锌元素决定着男士的精子质量，锌元素可以增强精子活力的同时，还能改善精子畸形问题，多食含有非常丰富的锌的食物，如牡蛎、虾蛤贝类、核桃花生松子等坚果。四、戒热。精子是由睾丸产生的，只有在正常温度下，睾丸才能生产正常的精子，睾丸适应的温度为35-36℃，当睾丸温度超过40℃，精液质量即受影响。如果男子有泡热水澡、蒸桑拿、久坐的习惯，则会使精子数量减少。如果男性想要优秀的精子，那么在尽量避免泡热水澡、坐浴和蒸桑拿，因为会降低精子质量，要保证温度适中的状态。另外，要选择舒适的内裤，纯棉平角内裤是首选，这样可以给睾丸足够的空间，不要造成压迫感，从而达到最舒适的状态，这一点也比较重要。五、戒焦虑抑郁，放松心情，减轻压力。长期压力大、忧郁、烦恼、情绪低落、自卑等，可直接影响男性的内分泌功能，使睾丸生精功能发生紊乱，导致精子质量下降。所以在备孕期间，夫妻双方要有意识地创造更加温馨的美好家庭生活氛围，为改善双方情绪方面的问题，创造更好的外部环境。六、戒刺激性食物及不健康的食物。如咖啡、浓茶、过于辛辣刺激的食物，棉花籽油、以及含有大量食品添加剂、食品染色剂等食物。咖啡能提神，但过多的咖啡因对生精细胞来说却是一种有害物质，每天喝咖啡超过4杯就会影响生育。不要大量饮用含有咖啡因的可乐和浓茶等饮料。烧烤和油炸的淀粉类食物中含有致癌毒物丙烯酰胺，可导致男性少弱精。七、规律性生活，不要过于频繁。过频会反复刺激前列腺，容易导致前列腺炎而影响精液液化，并且过于频繁会使精子量减少，如果每毫升精液中精子少于1500万个，怀孕的机会就会减小。八、远离辐射及有害物质。大剂量放射线照射、电磁辐射等，可引起精子染色体畸变。有些药物及有害化学物质对精子有损伤作用，比如呋喃类药、糖皮质激、素雷公藤等可诱发精子生长障碍、精子染色体损害或断裂等。男性朋友准备孕育健康可爱的宝宝，准备工作必不可少，凡事豫则立，不豫则废，男性朋友也应该时常监督自己，不要放松警惕，避免“星期天婴儿”等情况出现。因此，男性朋友要注意这八项注意事项，让自己保持精力、体力达到最佳状态，这样孕育出来的宝宝一定会如愿以偿的。

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学术前沿学术前沿早泄诊断与治疗指南(2022版)

早泄诊断与治疗指南(2022版)中华医学会男科学分会早泄诊断与治疗指南编写组随着人民对美好生活需求的日益增长，早泄相关领域诊疗进展迅速。中华医学会男科学分会积极因应时代变化，组织了新一版早泄诊疗指南的编写。编写组群策群力，集思广益，在编写中力求吸收世界先进研究、应用进展内容的同时，更多增加中国原创临床研究成果，注意保持中国特色。同时，对指南的部分结构进行了调整，偏重临床诊疗，适合广大男科医生临床应用，力求编写一部有证据、读得懂、用得上的指南，希望能为临床工作者诊治早泄提供有益的指导与帮助。1早泄的定义与分类1．1早泄的定义早泄是常见的男性性功能障碍，必须包含3个要素[1]：①较短的阴道内射精潜伏时间(intravaginalejaculatorylatencytime，IELT)；②缺乏射精的控制能力；③由上述两方面对患者和(或)性伴侣造成的困扰和人际交往障碍。国际疾病分类11版(ICD-11)和精神障碍统计及诊断手册-V(DSM-V)对早泄均有最新修改的定义[2]。国际性医学会(ISSM)于2013年4月，基于循证医学基础制定了《ISSM2014年版早泄诊治指南》[3]，进一步明确了原发性和继发性早泄的定义：①从初次性交开始，往往或总是在插入阴道后1min左右射精(原发性早泄)，或者IELT有显著缩短，通常＜3min(继发性早泄)；②总是或几乎总是不能延迟射精；③消极的身心影响，如苦恼、忧虑、沮丧和(或)躲避性生活等。这也是本指南的推荐定义。新的《指南》对继发性早泄的定义给出了客观的数据来界定，并注明该定义仅适用于阴道内性生活类型，不包括口交、手淫及同性之间的性生活。1．2分类通过对几个版本的早泄指南尤其是DSM-V、ISSM修订版及ICD-11的归纳整理，将早泄分为以下4类：原发性早泄、继发性早泄[3]、自然变异性早泄[4]、主观性早泄[5]。该分类涵盖了不同的病理生理学基础，有利于为患者提供不同的治疗方案。见表1。2早泄对生活质量的影响在性交过程中，早泄患者较难达到放松的状态，他们对性生活和性关系的满意度不及射精时间正常的男性，性生活频率也更低[6-8]。目前关于早泄对患者及性伴侣的生活质量影响的研究虽然在设计方法、评估手段上存在差异，但是一致表明早泄给患者和性伴侣带来更明显的个人苦恼情绪[9]。早泄对患者的自信心、自尊心及两性关系存在负面影响，对患者的心理可能带来焦虑、尴尬甚至抑郁情绪[6-10]。早泄甚至在一定程度上成为单身男性寻找新伴侣的阻碍之一[11]。2．1女性性伴侣对早泄的影响女性性功能障碍可能增加性伴侣发生早泄的风险[12]，也已有较多证据显示早泄可能对女性性功能产生负面影响[10，13-14]。早泄患者的性伴侣发生女性性功能障碍的风险更高，其性欲、性唤起、性高潮等方面均受到一定影响，从而降低其对性生活的满意程度，继而产生对性关系的苦恼情绪。女性性伴侣的不满和双方整体生活质量受影响已经成为早泄患者就诊的一个重要原因[15]。因此临床医生应将早泄视为伴侣双方共同的问题，女性性伴侣共同参与早泄患者的治疗过程是较为重要、但非必须的一个因素。2．2早泄的流行病学与病因学2．2．1流行病学早泄作为一种“最常见的男性性功能障碍”，有报道其患病率为20%~30%[8，16-19]。但不同流行病学研究报道的早泄患病率差异巨大，主要原因在于既往长期缺乏早泄的准确定义，早泄涉及个人隐私，其敏感性影响调查结果的可靠性，个体和文化差异导致对早泄的认知不同。从目前较低的早泄就诊量分析，早泄患病率不太可能高达20%~30%。基于两项关于普通男性人群IELT的5国(美国、英国、土耳其、荷兰和西班牙)研究数据和ISSM的早泄定义，满足IELT为约1min的原发性早泄患病率很可能不超过总人群的4%[20-21]。由于多数早泄男性未寻求治疗，故早泄患病率和就诊量之间存在显著差异。就诊早泄患者中36%~63%为原发性早泄，16%~28%为继发性早泄[22-23]。2．2．2病因学经典理论认为早泄具有心理因素或人际关系基础，很大程度上是由于焦虑或早期仓促性经验导致的调节性改变。近20年来，已经初步建立了早泄病因学的体细胞和神经生物学假说。目前解释早泄的多种生物因素包括:中枢神经系统5羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)神经递质紊乱，阴茎头敏感性过高、遗传变异、ED、前列腺炎、甲状腺疾病、心理因素、内分泌因素等[24-30]。3早泄的诊断与评估3．1病史早泄的诊断主要依据病史，特别是性生活史[31-32]。详细询问病史可以区分原发性、继发性、自然变异性和主观性早泄。询问内容应包括:IELT、早泄发生的时间(从第一次性生活开始一直都早泄或某个时间点后出现早泄)和是否为自然变异性(在某种特定环境下或和某一特定伴侣)。此外，还应注意射精的控制力、双方的满意度、性刺激程度、对性活动和生活质量的影响、药物的使用和滥用的情况[33]。病史采集时需要询问勃起功能、性欲、性高潮等其他性功能特征，也需要询问排尿状况、会阴部疼痛等症状，与ED、慢性前列腺炎等疾病相鉴别，同时注意ED和慢性前列腺炎经常合并早泄，注意在这些患者中询问早泄情况。3．2IELTIIELT的定义:即阴茎插入阴道到射精开始的时间，可以通过秒表测量。在日常门诊工作中，自我评估的IELT(eIELT)或秒表测量的IELT(sIELT)均可用来的区分早泄类型[34-35]，但针对正常男性性生活时间的评价中，eIELT较sIELT有过高的趋势，不推荐直接替代应用[36]。单用IELT还不足以定义早泄，因为早泄患者和正常人在IELT上存在显著的重叠[34]。在早泄的三要素中，IELT对自我控制有显著的直接影响，但是对相关个人苦恼和性交满意度无显著影响[37]，但是秒表测量的IELT仍是临床试验必需的。最近国内有学者研究发现射精前阴道内抽动次数(numberofintravaginalthrustsbeforeejaculation，NITBE)对早泄的评价要优于IELT，但有待于临床更多研究来证实[38]。3．3早泄评估问卷目前常用的有3种问卷，分别是早泄简表(theprematureejaculationprofile，PEP)、早泄指数(theindexofprematureejaculation，IPE)、早泄诊断工具(prematureejaculationdiagnostictool，PEDT)[3，39-41]。这3种量表中，PEDT使用更为广泛。国内一项多中心研究发现，PEDT量表具有良好的内部一致性、信度和效度，对我国早泄患者有良好的预测能力[42]。由于早泄定义三要素中，早泄患者有苦恼困扰挫折与人际关系困难，因此早泄患者常常伴有心理异常，对于早泄患者的心理健康问卷也很有必要。1010例早泄患者采用PEDT、IIEF-5、广泛性焦虑障碍量表(GeneralAnxietyDisorder-7，GAD-7)和抑郁快速筛查量表(PatientsHealthQuestionnaire-9，PHQ-9)等量表，发现早泄患者中82．07%伴有焦虑症状，74．68%伴有抑郁症状[40]。有条件的单位可以选择性应用各类心理量表，对于伴有严重心理疾病的早泄患者，建议到专业精神或心理医师处进一步评估和处理。3．4检查3．4．1体格检查重点是男性外生殖器和第二性征检查，是否伴随包皮过长、包茎、阴茎头包皮炎、阴茎弯曲畸形、阴茎硬结症等生殖器异常。另外还应该检查其他血管、内分泌和神经系统，排除其他慢性疾病、内分泌疾病、自主神经病、慢性前列腺炎等。3．4．2实验室检查有文献报道，血清睾酮水平与早泄严重程度存在明显正相关性，特别是游离睾酮在早泄患者可以升高[43]。黄体生成素、泌乳素、促甲状腺素等其他激素水平也有一定影响[44]。PE患者血清5-HT浓度明显低于正常男性[45]。3．4．3辅助检查3．4．3．1阴茎神经电生理检查使用阴茎神经电生理检查可以测定会阴部各类感觉阈值、诱发电位、阴茎交感神经皮肤反应，可以辅助判断阴茎头、阴茎背神经、交感神经兴奋性[46-48]。3．4．3．2阴茎生物感觉阈值测定[27]可以初步判断阴茎头、体部神经反应性，但检测时应尽量除外主观因素。3．4．3．3球海绵体反射潜伏时间测定特异性较差。3．4．3．4经直肠超声检测精囊[49-51]增大的精囊使精液更易入后尿道，从而产生更大压力，进而加速射精。有研究发现早泄与精囊平均宽径呈正相关。3．4．3．5脑功能磁共振检查(fMRI)[52-54]通过fMRI来测定大脑某些区域活动度及脑皮质厚度可能有助于早泄的诊断。3．5早泄的诊断流程见图1。3．6早泄诊断的循证水平与推荐级别见表2，3。 4早泄的治疗4．1概述在明确诊断与分类的基础上，医生指导下与患者及配偶共同制定治疗目标及治疗方案。早泄治疗的目标是延长射精时间，提高控制力，改善性生活满意度，不应该简单追求射精时间的延长，也不能忽视伴侣间感情及身体的交流。与患者和其伴侣讨论治疗期望，轻松和谐、消除焦虑有助于提高早泄治疗的效果。早泄的治疗方法包括:药物治疗、行为治疗、性心理干预，综合治疗对提高疗效和依从性应受到更多关注。早泄患者应在医生指导下进行自我健康管理，进行长期治疗。治疗方案尽可能个性化，如治疗初期和病情较重时可以多种治疗联合使用，病情好转和稳定时可以减少或减量治疗。治疗的调整应该在不影响疗效的前提下，依次梯度减少，最终达到以最小的代价获得最大的治疗效果。病情出现反复时可恢复或调整治疗。规律性生活和规律给药有助于早泄的治疗。继发性早泄以治疗病因为主，可同时针对早泄进行药物治疗。主观性早泄和自然变异性早泄，原则上先进行伴侣指导和教育，主观性早泄当患者及伴侣要求强烈时，也可进行口服药物治疗。早泄药物治疗时应考虑生育的需求[55-56]。4．2心理和行为治疗从临床经验角度，早泄的治疗，患者及配偶的心理辅导及教育应排在首要位置，所有寻求治疗的早泄患者都应接受基本的性心理教育或辅导[57-60]。性心理指导的内容包括[57-60]:①早泄在普通人群的患病率以及平均IELT，以消除早泄的误区;②描绘和谐满意的性行为过程从而提高早泄患者及其伴侣的性兴趣，同时鼓励患者和伴侣之间保持良好的关于性生活的沟通。这些指导策略目的是为了让早泄患者有信心尝试医疗干预，减少焦虑，并改变以往对性生活的错误认知，同时改善与伴侣的沟通模式。经典的行为治疗包括动-停法和阴茎头挤捏法[61-62]。挤捏法:指在患者射精前，伴侣用手挤压阴茎头。尽管目前许多研究表明药物治疗的疗效明显优于单纯的性心理-行为治疗，但其在早泄的治疗中仍占据不可或缺的地位，因为该方法为无创治疗，对患者不造成任何伤害或痛苦，不需要考虑患者是否有既往病史，也没有药物治疗所带来的不良反应，同时还促使患者与伴侣之间建立和保持良好的性关系[63-64]。当然，该疗法也存在一定的局限性，如非即时起效，治疗周期长，需要双方配合等。同时由于目前的研究缺乏对照组及长期随访，使性心理-行为治疗的远期疗效缺乏数据支持，因此后续需要更完善的随机对照研究来进一步证实[65]。4．3药物联合心理-行为疗法虽然单用心理-行为疗法的疗效尚未有足够的证据支持，但是已有多项比较药物联合心理-行为疗法与单纯药物疗法的对照研究支持联合疗法的优越性[55-56，66]。这些研究中使用的药物种类存在差异，包括达泊西汀、帕罗西汀、西酞普兰、氯米帕明等，但是联合疗法均在改善IELT及相关量表评分上相较单纯使用药物发挥更显著的作用。在ED的治疗中，已经有证据显示药物联合心理-行为疗法的疗效优于单纯药物疗法或者单纯心理疗法[67-68]。见表4。4．4药物治疗4．4．1达泊西汀达泊西汀是一种选择性5-HT再摄取抑制剂(serotonin-selectivereuptakeinhibitor，SSRI)，能结合阻断突触前膜上的5-HT再摄取受体，增加突触内5-HT浓度，达到延长IELT的作用。达泊西汀具有快速的达峰时间(Tmax1~2h)和短的半衰期(24h后清除率为95%)[69]，是一种能被快速吸收和清除而适合按需治疗早泄的药物[70]。由于短效SSRI药物达泊西汀具有起效快，安全性和耐受性可以接受，已在全球多个国家和地区被批准用于按需治疗早泄，是国内第一个也是至今唯一获批早泄适应证的口服药物。达泊西汀治疗初始剂量建议为30mg，可于性交前1~3h用一杯水送服，每天最多服药1次，一般4周内6次使用后评价。达泊西汀已经在6081例受试者参加的三期临床试验中证实其治疗早泄的有效性和安全性，发现达泊西汀现有剂量(30mg和60mg)IELT分别延长2．5和3．0倍，早泄P总分及各项指标也都明显改善;而对基线IELT＜0．5min的患者，能增加IELT达3．5~4．3倍[35，71]。接受达泊西汀30mg或60mg治疗后恶心、头晕、头痛、腹泻、嗜睡、疲劳和失眠的发生率分别为17．3%、9．4%、7．9%、5．9%、3．9%、3．9%、3．8%，不良反应的发生率具有一定的剂量依赖性[35]。尽管血管迷走神经性晕厥在三期临床试验中的发生率很低，在上市后的研究中也未发现晕厥事件[72]，但在开始治疗前仍应进行直立性反应检查(平卧和站立位血压和脉搏)，如确定或怀疑具有直立性反应病史，则应避免使用达泊西汀。现有数据尚未发现达泊西汀对生育有不良影响[72]。4．4．2其他SSRI1970年应用帕罗西汀治疗早泄文章的发表后，早泄的认识进展巨大[73]。SSRI能延迟射精从而治疗早泄，口服长效SSRI增加突触间隙5-HT，使5-HT1A和5-HT1B受体脱敏。射精延迟可能出现在用药几天后，但通常须给药1~2周才能起效，因为受体脱敏需要时间。常用的SSRI包括西酞普兰、氟西汀、氯氟沙明、帕罗西汀和舍曲林，所有这些药物具有共同的药理作用，但没有获批治疗早泄。SSRI被认为能增加IELT2．6~13．2倍。帕罗西汀的疗效优于氟西汀、氯米帕明和舍曲林，舍曲林优于氟西汀，然而氯米帕明的效果与舍曲林、氟西汀无显著差异。在各种药物的剂量(帕罗西汀20~40mg，舍曲林25~200mg，氟西汀10~60mg和氯米帕明25~50mg)和疗效无显著关系。尽管SSRI有效性可以维持几年，但快速耐药反应可能发生在6~12个月[8，35，73]。SSRI常见的不良反应包括疲乏、困倦、打哈欠、恶心、呕吐、口干、腹泻和出汗，这些症状通常轻微，并在用药2~3周后逐渐改善[73]。此外，性欲降低、性感缺失病、不射精症和ED也有报道。因为可能发生SSRI停药综合征，应注意交代避免突然停药或快速减量[74]。另外，尝试备孕者应避免使用SSRI，已有的数据提示其可能对精子有不利影响[75-76]。需要注意的是，合并抑郁症的早泄诊疗建议首先征求专科医生意见。4．4．3局部麻醉剂外用局部麻醉剂可降低阴茎头敏感性，延迟IELT，从而延长性高潮到达时间来治疗早泄。目前有凝胶、乳膏、喷剂等多种剂型，成分包括利多卡因、丙胺卡因或与其他药物配伍构成的不同组合，一般在性生活前5~10min使用，涂抹或者喷雾于阴茎前端、系带周围。常用的有复方甘菊利多卡因乳膏/凝胶，利多卡因/丙胺卡因喷雾剂等。一项meta分析表明，含有利多卡因(25mg/g)和丙胺卡因(25mg/g)的局部麻醉剂乳膏比安慰剂延长IELT到约6min。Mark等[77]应用一种新型利多卡因喷雾剂PromescentⓇ(中文名称普门神)，发现它能够快速渗透皮肤起效，且可维持1~1．5h，经过2周的治疗，保持不影响感觉并且IELT显著延长，且伴侣双方性生活质量评分显著增加。近期一项前瞻性、单中心、随机对照研究研究显示，复方甘菊利多卡因凝胶性生活前5min使用即可起效，具有起效快的特点;而且麻醉效力适中，多数患者无明显阴茎麻木感，不影响性体验，具有较好的耐受性[78]。局部麻醉剂常见的不良反应包括阴茎麻木、ED、过敏反应等，及伴侣阴道不适感等[79]。有生育需求应避免使用外用局部麻醉剂。4．4．4其他药物治疗4．4．4．15型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5i)对于伴有ED的原发性早泄或者ED继发早泄患者应当使用PDE5i联合早泄治疗药物。有研究表明，在中枢神经系统内，PDE5i可能通过增加NO/cGMP水平抑制中枢交感神经冲动外传从而抑制射精[80]。在外周，PDE5i可能通过NO/cGMP信号通路抑制人精囊、输精管、前列腺和尿道的收缩反应从而抑制射精[81]。有一项随机、双盲、安慰剂对照的研究，比较了西地那非与安慰剂对男性早泄的影响:尽管IELT并未得到明显改善，但西地那非增加了信心，增强了射精控制的感觉和总体性满足感，减轻了焦虑，并减少了射精后再次勃起的难治时间[82]。另一项随机对照试验研究也证明，每天1次使用5mg他达拉非6周可有效改善PROs，并且对早泄患者有很好的耐受性[83]。几项开放性研究和meta分析表明，对应早泄合并或不合并ED患者，与SSRI或PDE5I单一疗法相比，SSRI和PDE5I的联合使用可能更有效[84-86]。应注意联合治疗的不良反应，Bai等[83]和Sun等[84]进行meta分析后显示，联合治疗更有效，不良反应发生率也更高，但多数是可接受的。4．4．4．2α1肾上腺素能阻滞剂多项临床研究显示α1肾上腺素能阻滞剂如赛洛多辛(Silodosin)、多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪能够使50%~67%患者主观延迟射精，对治疗早泄具有一定疗效，分析认为可能在于降低精道交感紧张，从而延迟射精[85-88]。最近报道赛洛多辛是对达泊西汀无反应或不耐受的早泄患者是一种有效的挽救治疗方法，但还需要设计全面的安慰剂对照研究来进一步评估其早泄治疗的实用性，也要注意其不射精、逆行射精等药物不良反应[89]。4．4．4．3曲马多具有阿片受体激活以及5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制双重作用，多项meta分析指出，曲马多可以改善早泄症状，但是由于成瘾和其他不良反应(恶心，呕吐等)的风险，推荐在其他疗法失败后可以考虑使用曲马多。同时曲马多不能与SSRI联合使用，因为存在致命性的5-HT综合征可能性[90]。综上所述，药物治疗包括获批准适应证的早泄治疗方法，如按需服用达泊西汀(一种口服短效SSRI)、局部应用利多卡因乳膏或喷雾剂(局部脱敏剂)，或者其他SSRI(每日/按需SSRI等)。早泄药物治疗推荐等级见表5。4．5中医药治疗早泄在中医学中称为“见花谢”、“鸡精”，隋·巢元方《诸病源候论》中就有:“肾气虚弱，故精溢也”的记载。中医学认为早泄的发生与脑、心、肾、精室等功能失调有密切的关系，其中脑、心主司神明，肾主闭藏，共同调控精室开阖，“脑-心-肾-精室轴”失调可致精室藏泄失司，导致本病。中医治疗以辨证论治为基础，还可配合外治法如针灸、中药外洗等手段[91]。4．5．1辨证治疗4．5．1．1肝气郁结型证候特点:情志不畅，会阴部或者睾丸不适，口苦咽干，胸胁胀满，舌紫黯，脉弦。治则:疏肝理气。推荐方药:柴胡疏肝散、逍遥丸等加减。4．5．1．2肾气不固型证候特点:射精无力，腰膝酸软，面色无华，夜尿频多，舌淡白，脉沉弱。治则:补益肾气。推荐方药:伊木萨克片[92]、金锁固精丸加减。4．5．1．3肾阴虚亏型证候特点:性欲亢进，五心烦热，头晕耳鸣，潮热盗汗，舌红苔少，脉细数。治则:滋阴潜阳。推荐方药:左归丸、大补阴丸加减。4．5．1．4下焦湿热型证候特点:小腹或会阴部胀痛，小便黄赤，阴囊潮湿，肛门灼热，舌红苔黄腻，脉弦数。治则:清泻湿热。推荐方药:龙胆泻肝汤、八正散加减。4．5．1．5心肾不交型证候特点:心烦心悸，失眠多梦，腰膝酸软，潮热盗汗。治则:交通心肾。推荐方药：交泰丸、天王补心丹加减。4．5．1．6肾虚肝郁型证候特点：腰膝酸软，胸胁胀痛，心情抑郁，性欲低下、健忘、头晕耳鸣，胸闷善太息。治则：补肾疏肝。推荐方药：翘芍方[93]。4．5．2外治法4．5．2．1针灸疗法针灸治疗主要强调心肾同治，针刺取穴以心肾经、任督脉为主，重视调神的作用。选用主穴：肾俞、气海、关元、三阴交、内关、神门，若伴肾阴亏虚加大赫、太溪，若湿热下注加中极、阴陵泉，肾阳虚加命门、阳池，肝气郁结加太冲、合谷，每日或者隔日1次针灸，行捻转补泻法，留针30min，也可以配合艾灸疗法，操作简便，容易实行[94]。4．5．2．2中药外用常用五倍子、蛇床子、丁香中药[95]水煎后用热气熏阴茎头部，待温度适宜后浸泡阴茎，每日1次或使用酒精将药物浸泡3~7d，取上清液贮存，性生活前30min喷涂于阴茎头部、冠状沟部、包皮系带等部位，要求喷涂均匀，使其自然吸收，性生活前用水清洗干净。20d为1个疗程。4．5．3中西药联合治疗可以考虑在中医药治疗的基础上进行中西医结合治疗，如达泊西汀联合伊木萨克片、翘芍方、柴胡疏肝散和疏肝益阳胶囊等，有证据显示达泊西汀联合中医药的治疗效果更优，安全耐受性良好[95-96]。4．6手术治疗参照中国阴茎背神经选择性切除术专家共识[1]，早泄的手术治疗主要指阴茎背神经选择性切断术，其治疗原理是针对射精过程中感觉传入环节，减少感觉传入、提高患者感觉阈值，从而达到延长IELT，提高患者及其伴侣性生活满意度。该手术的适应证为原发性早泄患者，稳定性伴侣、规律性生活6个月以上，心理状态稳定，且具备如下条件：①勃起功能正常；②阴茎头兴奋性／敏感性升高；③性生活严重影响夫妻感情；④自愿放弃保守疗法，手术治疗意愿强烈者。由于患者阴茎背神经个体局部解剖变异，因此该手在术后疗效和并发症存上存在较大差异。阴茎背神经选择性切断术是一种不可逆转的神经破坏性手术，目前该手术的疗效还缺乏足够的循证医学证据，应认真分析患者病情和客观检查后，审慎选择[97-98]。早泄诊断与治疗指南编写组成员

杨勇主治医师东直门医院男科

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学术前沿学术前沿男性不育症中西医结合多学科诊疗指南(2023 版)

男性不育症中西医结合多学科诊疗指南(2023版) 中国中医药信息学会男科分会世界卫生组织统计,不孕不育约占育龄夫妇的10~15%,其中男方因素约占50%[1]。男性不育症诊疗涉及男科、生殖医学科、泌尿外科、内分泌科、感染科、中医科、心理科等学科,仅靠单一学科不能全面、准确的评估病情,容易出现漏诊、误诊等情况,导致诊疗不系统、不规范、疗效不满意等问题。多学科诊疗(MultipleDisciplinaryTeamwork,MDT)模式在男性不育症方面具有一定的优势,可为本病临床诊治提供参考。中国中医药信息学会男科分会组织相关领域专家,结合国内外最新临床证据制订本指南,为临床医师从多学科协作诊治男性不育症提供参考,发挥MDT在男性不育症管理中的作用。一、病因男性不育症病因复杂,不是一种独立的疾病,而是一种或多种疾病或因素造成的结果,病因主要分为:睾丸前因素、睾丸因素、睾丸后因素、特发性不育。具体包括特发性精液参数异常、精索静脉曲张、免疫性因素、感染因素、内分泌因素、性功能障碍等[2-3]。必要时进行多学科协作以明确病因。中医认为,本病的发生有先、后天因素。先天禀赋不足,或后天饮食劳倦、情志内伤、外感六淫之邪等导致痰浊水湿、瘀血等阻滞于精室,伤及气血,致脏腑功能失调。男性生育其本在肾,与脾、肝、心等脏腑联系密切。肾藏精,心主血,精可化血,血能生精;心脑主司神明,精神内守方能主导精室常藏少泄,以涵养肾之生殖之精。“肾精亏虚,精室失用”是本病的核心病机,肾虚者,常因肾气、肾阴、肾阳不足,导致肾主生殖功能失常,精室失用;实证者,常因湿热、瘀血、痰浊、毒邪下扰精室,影响脏腑、经络、气血功能,导致肾藏精和主生殖功能的紊乱,最终发展为本病[4-5]。MDT建议:(1)少精子症、弱精子症、无精子症,需明确有无遗传性因素和内分泌疾病,必要时请遗传科、内分泌科协助;(2)生殖器官发育异常,应明确有无遗传性因素、肿瘤性疾病,必要时请遗传科、泌尿外科协助;(3)伴随性功能障碍患者,应明确有无内分泌疾病、心理性疾病等,必要时请内分泌科、心理科协助。二、诊断夫妇有规律性生活1年以上,未采用任何避孕措施,由男方因素造成女方无法自然受孕,称为男性不育症[3]。男性不育症的诊断需要全面了解患者的病史、体格检查、辅助检查等,明确男性不育症的具体病因[3]。连续两次及以上精液分析异常时[3],建议对男性不育症的患者进行全面评估。评估时要注意夫妇双方年龄、病程、是否合并其他疾病等。(一)体格检查(1)一般检查:身高、体重及生命体征,体态和外形(躯干肢体比例、第二性征、体毛分布),有无乳房发育等。(2)专科检查:阴毛分布、阴茎及尿道(如包茎、系带过短、尿道上裂/下裂等)、睾丸附睾位置大小和质地、输精管有无结节和触痛或缺如、精索静脉曲张等,如需判断前列腺、精囊等有无异常可行直肠指检。MDT建议:(1)双侧睾丸未扪及或生殖器官发育异常(如尿道下裂等)、第二性征发育异常,应联合内分泌科及遗传科明确诊断;(2)睾丸体积偏小(睾丸体积<12mL),质地异常,精液参数异常甚至无精子症,应联合内分泌科评估激素水平,必要时联合遗传科行染色体、Y染色体微缺失及基因排查;(3)睾丸、附睾、精索触及结节、包块等,如不能明确性质,应联合内分泌、感染科、影像科排除结核、肾上腺残基瘤等;(4)触及精索迂曲、扩张,应结合辅助检查明确诊断。(二)辅助检查(1)常规检查①精液常规:精子数量(包括精子浓度和总数)、活力、形态、存活率等,必要时检测精子顶体功能,建议行2~3次精液常规分析获取基线数据[3]。②生殖内分泌激素:包括睾酮(T)、促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、催乳素和抑制素B(inhibinB,INHB)等。少精子症和无精子症,尤其推荐进行内分泌激素评估[3,6-[7]。(2)可选检查①影像学检查:超声检查双侧睾丸、附睾、精索静脉及近端输精管。经直肠超声检查前列腺、精囊、远端输精管和射精管。输精管造影、CT、MRI等协助诊断先天性单侧或双侧输精管缺如、垂体瘤等。②遗传学检查:与男性不育相关的遗传学检查主要包括外周血染色体核型、Y染色体微缺失、基因检测、精子染色体检测等方法。染色体核型分析适用于无精子症、严重少弱畸精子症及反复自然流产史、畸形或智力低下家族生育史者[3];染色体核型分析异常者可行精子染色体倍性分析(FISH检测)[8]。Y染色体微缺失检测适用于无精子症或严重少精子症患者[3]。③精子DNA碎片指数(DFI):适用于不明原因的男性不育症、胚胎发育受损、流产、反复妊娠失败和先天缺陷等[3,8-9]。④生殖道相关支原体、衣原体等微生物检测:除外生殖支原体、衣原体等微生物感染[10]。⑤睾丸活检术:是诊断无精子症的常用方法,也是获取精子的手段之一,常配合辅助生殖技术使用,不推荐单独使用。⑥其他检查:a.精浆生化检查:主要包括α-葡萄糖苷酶、果糖、酸性磷酸酶、锌和弹性蛋白酶等。α-葡糖苷酶浓度可反映附睾分泌功能,输精管、附睾梗阻α-葡糖苷酶常降低。果糖水平反应精囊腺分泌功能,其浓度降低常可见于射精管梗阻、精囊发育不全、不完全逆行射精等[11]。b.抗精子抗体:对于不明原因不育、精子凝集、性交后试验异常等情况,可进行精浆抗精子抗体检测,检测精子表面结合抗体是诊断自身免疫性不育的特异性方法。c.精子顶体功能:适用于严重畸形精子症或常规IVF周期不能使卵母细胞受精的患者[12]。d.尿液果糖定性分析或找精子:适用于射精后无精液或精液量少者,明确是否存在逆行射精或不完全逆行射精的情况。e.囊性纤维化跨膜传导调节因子(cysticfibrosistransmembraneconductanceregulator,CFTR)突变筛查:适用于先天性输精管单侧或双侧缺如患者。MDT建议:(1)严重少、弱精子症或无精子症:需考虑生殖道梗阻、内分泌异常和遗传性疾病,建议联合泌尿外科、影像科、遗传科行生殖系统彩超、精浆生化、性激素水平及遗传学检查[8]。无精子症患者伴嗅觉减退或丧失,需配合遗传科行KAL1(Kallmannsyndrome1se-quence)基因筛查,以发现与X-连锁隐性遗传致病基因相关的卡尔曼综合征[13]。(2)DFI偏高:既往有反复流产、胚胎停育和不明原因性不育,或有畸形、智力低下的家族生育史,配合遗传科行染色体核型分析,进一步可行精子染色体FISH检测[14]。配合遗传科及妇科、生殖科评估女方生育情况,必要时同步行染色体相关检查。(3)生殖内分泌激素异常:①FSH和LH、T同时低下,建议联合内分泌科明确低促性腺激素性腺功能低下综合征的类型;②FSH、LH升高,T降低需联合遗传科排查克氏综合征、46,XX男性综合征、Noonan综合征、雄激素合成异常等疾病;③PRL水平升高伴或不伴有头痛、视野改变的不育患者建议神经外科就诊行蝶鞍MRI检查,筛查垂体瘤及其他颅内占位性病变。(4)射精后无精液排出,且尿液分析发现精子者,考虑逆行射精,建议联合内分泌科筛查糖尿病等内分泌疾病,联合盆底外科评估盆底解剖结构及射精相关肌肉功能是否正常。(5)遗传学检查异常:建议联合遗传科行遗传性疾病评估和诊断,并评估睾丸生精功能和子代遗传风险,必要时配合生殖医学科行人工辅助生殖技术(ART)治疗。(6)CFTR筛查结果异常伴先天性双侧输精管缺如(Congenitalbilateralabsenceofthevasdeferens,CBAVD),建议配合影像科行直肠超声检查评估精囊腺发育情况,并行泌尿系超声检查,判断肾脏是否正常[3,15-16],必要时请泌尿外科协助明确诊断。(三)中医辨证男性不育症的辨证分型主要包括:湿热瘀滞、肝气郁结、肾阴亏虚、肾阳不足、肾精亏虚、脾肾两虚、脾虚湿盛、肾虚血瘀。(1)精室湿热。症见:精液黏稠,色黄味腥,阴囊潮湿,伴少腹灼痛不适,睾丸坠胀疼痛,性交后睾丸及耻骨附近憋胀不适,小便色黄或伴排尿灼热疼痛。舌脉:舌质红,苔黄腻,脉滑数。(2)肝气郁结。症见:精液黏滞不化、活动力下降,睾丸部坠胀疼痛,情志不舒,胁肋胀痛,善太息。舌脉:舌淡红,苔薄白,脉弦。(3)肾阴亏虚。症见:精液量少,精子浓度偏低,或兼性欲亢进,腰膝酸软,五心烦热,潮热盗汗,咽燥口干,面色潮红。舌脉:舌红,少苔,脉细数。(4)肾阳不足。症见:精液清冷,精液量少,浓度偏低,活动力弱,性欲减退,畏寒肢冷,腰膝酸软,小便清长,大便溏稀。舌脉:舌淡苔,薄白,脉沉细或沉迟无力。(5)肾精亏损。症见:精液量少,质地清稀,精子浓度低,活力较差,睾丸偏小,质地偏软,伴性欲减退,健忘恍惚,头晕耳鸣,牙齿松动。舌脉:舌淡,苔薄,脉细或涩。(6)脾肾两虚。症见:精液量少,精子浓度偏低,活力下降,腰膝酸软,面色萎黄,食少纳呆,体倦乏力,大便溏薄。舌脉:舌淡胖,边有齿印,苔薄白,脉细弱。(7)脾虚湿盛。症见:精液粘稠,液化不良,阴囊潮湿,小便混浊,形体肥胖,脘腹痞闷,肢体困重,时有头晕,纳呆腹胀。舌脉:舌淡,苔白腻或白滑,脉濡缓。(8)肾虚血瘀。症见:精液量少,质地稀薄,精子浓度低,伴腰膝酸痛,小腹部、阴囊等刺痛不适,或伴射精刺痛感,唇舌紫暗,舌暗,苔薄白,脉沉涩。三、治疗男性不育症的治疗以改善精液质量,提高妊娠率为主要目的。本指南基于现有临床证据制定的治疗推荐意见,具有一定时效性,临床医生应严格遵循相关适应症、禁忌症、注意事项等选择治疗方案。治疗原则:①中西医协同,优势互补:中医治疗采用辨病与辨证相结合,宏观与微观相结合;西医治疗,根据导致精液质量异常的病因进行治疗。②夫妇同查同治:强调因人制宜,根据夫妻实际情况制定个体化治疗方案。③足疗程:治疗应该至少覆盖1个生精周期(3个月)。(一)一般干预措施主要包括改善生活方式和避免接触有害物质。(1)改善生活方式,控制体重、适度运动、戒烟限酒及均衡饮食、改善睡眠等,必要时请睡眠科、营养科会诊[3]。(2)避免有害环境及物质接触,如高温环境、辐射、化学污染物、重金属及药物滥用等。MDT建议:伴有肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等男性不育症患者,必要时配合内分泌科、营养科等改善生活方式。(二)病因治疗(1)抗感染治疗生殖系统感染的治疗应以病原体检测、细菌培养和药敏试验结果为依据,在感染科协助下,充分考虑疾病特点和药物相互作用/禁忌证等,合理使用抗生素。(2)内分泌治疗内分泌治疗的药物主要包含:促性腺激素类、雌激素受体拮抗剂、芳香化酶抑制剂等[17]。(3)精索静脉曲张(varicocele,VC)治疗原发性精索静脉曲张的治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病[18]。中西医结合防治VC有助于提高临床疗效[19]。MDT建议:(1)轻、中度VC患者,七叶皂苷可改善轻、中度VC性不育患者精液质量[20-23]。(2)如VC不育伴有疼痛症状,在针对VC病因治疗的同时配合针灸科、疼痛科干预治疗。如疼痛症状改善不佳,可结合盆底外科会诊治疗。(3)重度VC患者,必要时联合泌尿外科手术治疗。(4)对于精液质量正常的亚临床型VC伴不育患者,不推荐手术治疗[24]。对于伴有精液质量下降或无其他明确原因的生育力低下的中、重度VC患者,推荐手术治疗[25]。(5)VC术后联合疏肝理气、益气补阳、补肾益精、活血化瘀等中药辨证论治可增加VC不育疗效[26-27]。(4)性功能障碍治疗勃起功能障碍导致的不育,可选选择性5型磷酸二酯酶抑制剂。不射精症治疗可选α-肾上腺素能激动剂,但总体疗效欠佳,推荐阴茎振动刺激治疗[3]。逆行射精可采用α-肾上腺素能受体兴奋剂类药物,如麻黄碱、米多君等[3]。必要时,采用睾丸取精术联合ICSI助孕。MDT建议:(1)伴有心理症状应配合精神心理科在治疗前进行评估,并在整个诊治过程中协同精神心理科医生进行精神心理干预[28]。(2)性功能障碍严重甚至无法完成阴道内射精,根据患者需求可联合生殖医学科采用夫精人工授精或行睾丸取精术与ART助孕。(5)生殖系统结构异常治疗输精管或附睾管梗阻,采用输精管输精管吻合术和输精管附睾吻合术[29]。术后联合中药辨证论治可增加手术复通成功率[30]。CBAVD患者可行睾丸/附睾取精手术确认是否存在精子,进一步行ART治疗。MDT建议:(1)术前如涉及遗传疾病、生殖激素异常、血糖异常等,应配合遗传科、内分泌科评估手术风险及手术成功概率。(2)针对手术后精液检查无精子或复通后精子质量异常,仍无法自然怀孕患者,建议行ART治疗。(三)特发性不育症治疗特发性不育症的西医治疗包括抗氧化及改善细胞能量代谢、内分泌治疗等[31]。研究表明,左卡尼汀、辅酶Q10[32]、维生素E[33]、微量元素[34]等具有一定疗效,但此类药物的治疗效果尚需要严格循证医学证据的支持。MDT建议:(1)以少精子症为主的特发性不育,采用改善生精功能的药物为主;以弱精子症为主的特发性不育,采用抗氧化剂、改善细胞能量代谢等为主,混合性特发性不育可采用多种药物联合治疗[35]。(2)用药3~6个月后改善不明显,建议协同生殖医学科进一步制定治疗方案,必要时配合ART治疗。(3)ART前3个月建议使用药物治疗以改善精液质量[36];ART前配合中医治疗提高受精率、优胚率、种植率及妊娠率[37]。(四)无精子症的治疗无精子症的治疗首先应根据病因治疗。(1)梗阻性无精子症(OA)患者,大多数OA经外科手段可得到有效治疗。根据梗阻病因和梗阻部位不同,选择不同的外科治疗[38];(2)非梗阻性无精子症(NOA)患者,对于特发性NOA患者一般以内分泌治疗为主,显微外科睾丸切开精子获取术(Micro-TESE)是手术取精的首选方法。MDT建议:(1)无精子症手术前需评估手术的必要性和取精成功率,包括内分泌水平、既往史(腹股沟疝手术、附睾结核)、染色体等,建议内分泌科、泌尿外科、遗传科等评估睾丸生精功能,增加取精成功率。(2)AZFa区或AZFb区完全缺失的NOA患者,不建议行取精手术。(3)取精失败或拒绝手术取精者,一般建议供精助孕或者领养[39]。(五)中医治疗1.辨证论治(1)精室湿热治法:清热利湿,通利精室。代表方剂:程氏萆薢分清饮(《医学心悟》)。推荐中成药:前列欣胶囊,口服,每次4~6粒,3次/日。(2)肝气郁结治法:疏肝理气。代表方剂:柴胡疏肝散(《景岳全书》)。推荐中成药:逍遥丸(《和剂局方》),口服,每次9g,2次/日。(3)肾阴亏虚治法:滋补肾阴,益肾生精。代表方剂:六味地黄丸(《小儿药证直诀》)。推荐中成药:六味地黄丸,口服,每次9g,2次/日。(4)肾阳不足治法:温阳、益肾、填精。代表方剂:右归丸(《景岳全书》)。推荐中成药:生精胶囊[40-41],口服,每次1.6g,3次/日。颐和春口服液,口服,每次10mL,2次/日[42]。龟龄集,口服,一次0.6g,1次/日,早饭前2小时用淡盐水送服[43]。蚕茸柱天胶囊,口服,每次2粒,2次/日[44]。(5)肾精亏损治法:补肾填精。代表方剂:五子衍宗丸(《摄生众妙方》)。推荐中成药:麒麟丸[45],口服,每次6g,2~3次/日。(6)脾肾两虚治法:健脾益气,补肾生精。代表方剂:大补元煎(《景岳全书》)。推荐中成药:参精固本丸[46],口服,一次1袋,3次/日。还少胶囊[47],口服,每次5粒,2~3次/日。(7)脾虚湿盛治法:益气健脾,祛湿化浊。代表方剂:参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)。推荐中成药:参苓白术丸,口服,一次6g,3次/日。(8)肾虚血瘀治法:补肾活血填精。代表方剂:灵归方[48-49]。2.针灸治疗针灸治疗男性不育症,在选穴方面多以任脉、督脉、脾经、胃经、肝经、肾经穴位为主穴,常用肾俞、脾俞、气海、关元、三阴交、足三里、中极等穴位[50-52]。四、结语本指南旨在指导临床医师对男性不育症诊疗做出合理决策,临床医师应在充分考虑患者病情的基础上,根据MDT模式和诊疗原则,制定合理的诊疗方案。本指南仍存在一些不足之处,随着男性不育症MDT模式的发展,将来可能会有更多的学科参与,并出现更多更好的治疗策略,本指南将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。男性不育症中西医结合多学科诊疗指南编写组

杨勇主治医师东直门医院男科

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学术前沿学术前沿勃起功能障碍中西医结合多学科诊疗指南(2022 版)

勃起功能障碍中西医结合多学科诊疗指南(2022版)中国中医药信息学会男科分会勃起功能障碍(erectiledysfunction,ED)指男性不能持续获得或维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活,病程持续3月以上,中医称其为“阳痿”或“阴痿”等。本病对患者及其伴侣的生活质量有一定影响[1,2]。美国马萨诸塞州男性老龄化研究报道年龄在40~70岁的男性ED总体患病率为52%[3]。ED的诊疗涉及泌尿男科(性医学科)、心理、内分泌、心血管、中医、针灸、临床药学等学科。ED机制复杂,其诊治需要多学科共同参与。中国中医药信息学会男科分会组织相关领域专家,结合国内外研究证据制定本指南,旨在充分发挥多学科(multipledisciplinaryteams,MDT)的特色和优势,为ED的中西医结合诊治提供参考。一、ED分类与病因ED根据病因可分为心理性、器质性和混合性。心理性ED可能与人格特征、心理社会应激、焦虑抑郁等有关。器质性ED包括血管、神经、内分泌及阴茎疾病等因素;混合性ED包括心理性和器质性ED。MDT建议:(1)男科(性医学科)建议:以勃起障碍为主诉的患者,需关注其基础疾病和用药史等。对存在的基础性疾病或阴茎疾病,考虑与ED发生相关时,应首先明确病因。(2)内分泌科建议:糖尿病、血脂代谢异常、性腺功能减退、高泌乳素血症及甲状腺功能异常等是导致ED的常见因素,可由内分泌科医生协助鉴别。(3)心血管科建议:高血压病、冠状动脉粥样硬化等需重点关注。(4)心理科建议:伴紧张、焦虑或合并精神性疾病的患者应结合病史,评估心理因素对本病的影响。(5)泌尿外科建议:外科手术如根治性前列腺切除术、结直肠手术等可能影响患者的勃起功能,需术前与患者充分沟通。(6)中医科建议:本病多因纵欲无度、情志内伤、饮食不节、劳倦体衰等,导致湿、热、瘀、郁、虚等累及宗筋,发为本病[4-8]。二、诊断与评估(一)病史病史包括性生活情况、发病时间、病情的发展与演变、有无相关手术史、既往创伤史、婚姻状态、慢性疾病史、用药史、既往治疗情况、精神心理状况等。重点询问勃起硬度、插入情况、维持时间(中途有无疲软)、夜间及晨间勃起情况、射精力度、性欲、自慰以及性高潮情况。(二)评估工具推荐使用国际勃起功能指数(internationalindexoferectilefunction-5,IIEF-5)[9]和勃起硬度评分(erectionhardnessscore,EHS)[10]。(三)体格检查一般检查包括体型、毛发、第二性征及有无男性乳房女性化等,必要时评估泌尿生殖系统、内分泌系统、心血管系统和神经系统[11,12]。专科检查重点评估外生殖器和会阴部有无畸形、缺损、瘢痕等,包括阴茎的大小、外形、包皮有无异常,触摸阴茎海绵体,注意有无阴茎硬结症(peyronie‘sdisease,PD)、局部神经反射、睾丸大小及质地、有无精索静脉曲张等。同时需辨别患者的舌象与脉象。(四)辅助检查1.实验室检查根据病史与体格检查,可选择性激素检查、血常规、尿常规、前列腺液常规、血糖、血脂、甲状腺功能等检查[13]。2.特殊检查阴茎夜间勃起硬度检测(nocturnalpeniletumescenceandrigiditytest,NPTRT):可用于鉴别心理性ED和器质性ED[13,14,15],目前主要用于临床鉴别心理性ED和器质性ED的仪器是Rigiscan。视听刺激下阴茎硬度测试(audiovisualsexualstimulation,AVSS):适用于对门诊患者进行快速初步评估,同时,可结合药物治疗,初步评价患者对治疗的反应情况。阴茎海绵体注射血管活性药物试验(intracavern-ousinjection,ICI):可用于初步判断血管性ED的病因[16]。阴茎彩色双功能多普勒超声检查(colordopplerduplexultrasonography,CDDU):考虑血管性ED时建议行本检查,明确是否存在阴茎器质性病变和/或血管因素[17,18]。MDT建议:①泌尿男科(性医学科)建议:鼓励患者与其配偶共同并全过程参与ED诊治[19]。结合专科查体及辅助检查,先行辨别ED病因及是否为其他疾病继发;对于存在下尿路症状的中老年患者,应鉴别是否合并前列腺增生症或前列腺炎等,必要时检查前列腺特异性抗原(prostatespecificantigen,PSA)[20];此外,ICI一般与CDDU结合。②心血管科建议:口服降压药如钙离子通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂等可能对勃起功能造成影响[21,22],若患者合并高血压、冠心病等心血管系统疾病,应用以上药物时有必要评估其心血管功能。③内分泌科建议:积极排除糖尿病等代谢相关疾病,对于糖尿病性ED,建议监测血糖,推荐每年评估性功能和测定血清睾酮水平;有必要进行BMI计算或腰围测量评估合并症(如代谢综合征)[23]。④心理科建议:需全面评估患者人格特征、性伴侣关系、心理社会应激因素,伴有抑郁焦虑或其它精神心理疾病服用相关药物者,需关注精神心理疾病相关药物可能对勃起功能的影响。三、基本证型(一)宗筋湿热勃起不坚,阴囊潮湿,困倦身重,口苦口粘,小便灼热短赤,尿道口时有滴白,大便黏腻不爽,舌红,苔黄腻,脉滑数。(二)肝郁气滞阴茎勃起不坚,晨勃减少,勃起不佳因情志不畅而加重,小腹胀满不适,平素急躁易怒,善太息,舌淡红或偏暗,苔薄白,脉弦。(三)瘀血阻滞阴茎勃起无力,晨勃次数减少,小腹、会阴区偶有刺痛,或伴射精刺痛感,唇舌紫暗,脉结代或涩。(四)脑心失调阳痿不举、举而不坚,性欲淡漠,烦躁不安,失眠多梦,易焦虑抑郁,遗精健忘,舌尖红,脉数或细数。(五)肾虚血瘀阴茎不举,性欲淡漠,腰膝酸软或酸痛,倦怠乏力,小便清长,小腹或阴囊刺痛,舌暗,边有瘀斑,脉细涩。(六)脾肾两虚阴茎难举,或举而不坚,伴头晕,耳鸣,神疲倦怠,四肢乏力,腰膝酸软,大便溏薄,夜尿频多,舌淡胖,苔薄白,脉沉细或弱。(七)命门火衰阴茎痿软不举,伴性欲减退,腰膝酸软,面色白,畏寒肢凉,小腹、会阴部发凉,精神不振,精液清冷,小便频数清长,舌淡,苔薄白,脉沉细。总之,ED病位在宗筋,其本在肾,与肝、心、脾三脏关系紧密,同时也受脑神的调节[24]。实证者,湿热、血瘀、气郁是主要病理因素,三者皆可阻滞气血,致阴器不利;虚证者,因脏腑虚损、失调,阴阳盛衰失衡,致气血生化失常,宗筋失于荣养,因虚致痿。临床中常两个或两个以上证型并见,多表现为实证或虚实夹杂证。可遵脏腑辨证、六经辨证以及“脑-心-肾-精室”轴理论体系[25,26]等进行病因病机的分析。四、治疗ED治疗的目标是心身同调,整体与局部同治[27]。以临床疗效和安全为导向,中西医协同,优势互补,发挥中医药整体调节的优势,在MDT针对病因治疗勃起障碍的同时,重视整体症状的改善。同时注重性伴侣在ED治疗中的作用,提高夫妻双方的性生活满意度[28]。(一)生活方式改善和调整提倡健康的生活方式、规律的生活作息、适当的体育锻炼、合理的饮食结构,建议控制体重、戒烟限酒等[29,30],积极治疗和控制原发疾病[31]。(二)心理治疗帮助患者树立信心,调动其主观能动性,提高对治疗的依从性,确保整个治疗过程中能积极配合并落实各项治疗措施;帮助患者澄清、领悟并纠正错误性观念,树立正确的自我性评价和性认知,改变既往错误性认知导致的不良行为模式;对于焦虑型患者,帮助人格的成长、控制预期性焦虑及操作性焦虑是打破“性交失败-产生焦虑-再次性交失败-加重焦虑症状”恶性循环的核心要点。对于伴预期性焦虑的ED患者,服用抗焦虑、抗抑郁药物时,结合积极的心理暗示,有助于提高疗效[32]。(三)行为治疗性感集中训练对ED患者及其配偶而言是最常用的治疗操作性焦虑的行为疗法;夫妻同治,积极协调夫妻关系,有必要评估性伴侣的性观念、性态度;纠正可能长期存在的不恰当的手淫方式,告知其不良影响,停止和阻断负性强化行为;必要时给予性交技巧知识教育,如:性交时建议采用女上位,女方掌握过程的主动性以及性交节奏的把握和技巧训练等。MDT建议:(1)内分泌科建议:ED患者需积极控制体重及血脂、血糖[33]。(2)心理科建议:积极协调夫妻关系的同时,对服用抗抑郁、抗焦虑药物的患者应关注其用量,减少对性功能的进一步影响[34]。(3)中医科建议:中医“治未病”理念应体现在本病诊治的全过程,以“未病先防、既病防变、瘥后防复”为指导,结合自身进行养精神、调饮食、练形体、慎房事、适寒温等,开展包括太极、八段锦等中医特色运动。(四)西医治疗1.5型磷酸二酯酶抑制剂(phosphodiesterase-5inhibitor,PDE5i)PDE5i是治疗ED常用而有效的口服药物,通过松弛平滑肌、扩张血管,增加阴茎动脉血流量引起阴茎勃起,不良反应较轻。目前治疗ED的PDE5i包括西地那非、他达拉非、伐地那非、阿伐那非和爱地那非等。西地那非建议起始剂量为50mg,服用后30~60分钟有效[35],可维持12小时,进食大量脂肪餐后,疗效可降低[36]。他达拉非(希爱力)是被批准用于每日一次治疗ED的长效PDE5i,半衰期为17.5小时,日推荐剂量为5mg[37],按需服用时可以10mg为起始[38]。本药不受食物影响[39],可根据患者ED的严重程度和治疗效果进行剂量调整,重度ED可以每日10mg为起始,根据效果调整剂量。伐地那非(爱悦达)用于ED的按需治疗,服用后10分钟起效[40],建议起始用量10mg/次,根据药效和耐受性,剂量可增加至20mg/次。阿伐那非(枭雄)是速效的高选择性PDE5i,按需治疗常用剂量有50mg、100mg和200mg。其中阿伐那非片(枭雄)的推荐剂量为100mg[41]。其具有明显的剂量-反应关系[42,43],服用时间不拘泥于餐前和餐后。对特殊ED人群(糖尿病ED人群和前列腺切除术后的人群等),阿伐那非均有确切疗效。爱地那非(爱力士)是我国自主研发的高选择性PDE5i,是我国1.1类新药,口服最快15分钟起效,约1小时达到峰血药浓度,推荐60mg/次,高脂饮食不影响药效[44,45]。MDT建议:(1)泌尿男科(性医学科)建议:详细告知应用PDE5i后的风险、禁忌等,并提供能起到最佳疗效的用药指导,进行个体化施治。药物的选择取决于ED病因、性交频率和患者的个人经历等,器质性ED需要更长的治疗周期。通常情况下,PDE5i的剂量和疗程应由泌尿男科(性医学科)医生制定。PDE5i治疗不佳时:①询问具体用药剂量及服药方法,对于不正确的服药方法予以纠正,结合患者自身情况调整用量;②明确相关病因,如是否合并基础疾病如代谢综合征、性腺功能减退以及高泌乳素血症等,必要时由内分泌科协同诊治,对于雄激素缺乏者联合补充睾酮;③是否存在对药物不切实际的认识,需予以解释说明,及时纠正错误认识。对于伴性心理障碍者,也可由心理科协助,配合性心理咨询。此外,中医药具有整体调节的优势,有利于患者勃起功能的恢复,可由中医科协助,联合中医药疗法。(2)心血管科建议:对于高风险因素(不稳定型心绞痛、心功能不全失代偿、难以控制的高血压等)患者,尤其是正在服用硝酸酯类药物的患者,应避免PDE5i的应用[46]。ED患者合并高血压时,在控制血压的过程中,对于降压药物的使用应结合心血管科建议。(3)心理科建议:ED患者合并心理障碍,需要使用精神类药物时,应在心理科指导下应用。(4)中医科建议:服用PDE5i出现不良反应时,可在辨证基础上结合患者自身情况进行中医药治疗使之缓解。中医药的协同作用还有利于减轻和缓解伴随症状,提高患者的依从性。此外,服用PDE5i出现严重不良反应,或患者拒绝服用PDE5i时可单独应用中医药疗法,具体参考本指南中医部分。2.睾酮补充治疗:适用于睾酮水平较低或偏低的患者;睾酮水平的提高有利于增强PDE5i的疗效。伴代谢性疾病的性腺功能低下者,本治疗可改善体重和腰围等[47]。3.真空勃起装置(vacuumerectiondevices,VED):常用于口服药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患者。可用于动脉性、静脉性、糖尿病性、前列腺癌术后、骨盆骨折尿道断裂术后以及脊髓损伤等引起的器质性ED[48,49]。4.ICI:可用于口服药物治疗无效或不能耐受者,常用药物有前列地尔等。5.局部/尿道内用药(topical/intraurethralalprostadil):前列地尔可通过两种不同剂型经尿道给药。一种是使用的外用药膏,其含有的渗透性物质有利于药物的吸收,但轻度至重度ED患者的临床数据仍然有限[50];另一种经尿道口给药更有利于提高疗效和增强患者信心[51]。6.低强度体外冲击波(low-intensityshockwavetherapy,LI-SWT):可提高轻度血管性ED的IIEF评分和EHS评分[52]。但冲击波发生器的异质性、传递的冲击波类型、设置参数和治疗方案均尚不明确[53]。MDT建议:(1)泌尿男科(性医学科)建议:选择睾酮补充治疗时应注意治疗禁忌证,包括前列腺癌或可疑者。应定期进行血细胞计数、肝功能、前列腺癌指标的检测,必要时寻求内分泌科建议[54],对于有生育需求的患者,需明确告知其对生育功能的潜在影响;行ICI治疗时需从小剂量开始,如不能诱发完全勃起,则可逐渐增加剂量;VED不良反应包括阴茎疼痛、皮肤瘀斑、水肿、麻木、射精延迟等,使用时应告知患者,负压助勃时间不宜超过30分钟[55,56]。(2)内分泌科建议:针对ED患者伴或不伴糖尿病,均应积极关注其血糖情况[57],同时患者的甲状腺功能及垂体功能亦应得到关注,必要时患者可转诊内分泌科进行相关专科治疗。7.阴茎假体手术适用于口服药物及其他治疗无效、不能接受或不能耐受已有治疗方法、自愿选择手术治疗的患者[13,58]。其禁忌证包括存在未控制的全身、皮肤或尿道感染;严重心肺功能疾病而不能耐受麻醉;合并严重凝血功能障碍性疾病;糖尿病患者血糖控制不佳。MDT建议:(1)泌尿男科(性医学科)建议:口服药物有效,病人自愿放弃药物治疗并坚持手术治疗时,经医师劝说无效后,结合家属意见,也可考虑手术治疗。术前需评估病人手术利弊与风险,与患者充分交流。对于ED伴尿失禁者,可选择阴茎假体三件套联合人工尿道括约肌三件套联合植入的方法。(2)心理科建议:关注ED患者的心理状态,部分心理性ED患者,若存在明确的中枢病理环路异常,可通过相应的治疗方案予以纠正,从而得到有效治疗[59,60,61];严重精神心理疾病患者,应慎行假体手术。(3)内分泌科建议:严格控制血糖和其他代谢指标,尽量避免术后感染。(五)中医治疗1.中药内服(1)宗筋湿热治法:清热利湿,通利宗筋代表方剂:四妙散(《成方便读》)推荐中成药:四妙丸,口服,6g/次,2次/日。(2)肝郁气滞治法:疏肝解郁,行气起痿代表方剂:柴胡疏肝散(《景岳全书》)推荐中成药:疏肝益阳胶囊,口服,4粒/次,3次/日;逍遥丸,口服,小蜜丸9g/次,大蜜丸1丸/次,2次/日。(3)瘀血阻滞治法:活血化瘀,通络助痿代表方剂:少腹逐瘀汤(《医林改错》)推荐中成药:少腹逐瘀丸,大蜜丸,口服,1丸/次,2~3次/日。(4)脑心失调治法:脑心同调代表方剂:天王补心丹(《校注妇人良方》)或孔圣枕中丹(《备急千金要方》)推荐中成药:天王补心丸,大蜜丸,口服,1丸/次,2次/日。(5)肾虚血瘀治法:补肾益精,活血通络代表方剂:补肾活血汤(《伤科大成》)、羊藿三七方[26]推荐中成药:归芍地黄丸,大蜜丸,口服,1丸/次,2~3次/日。(6)脾肾两虚治法:健脾益肾,补气壮阳代表方剂:无比山药丸(《备急千金要方》)推荐中成药:麒麟丸,口服,6g/次,2~3次/日;还少胶囊,口服,5粒/次,2~3次/日;苁蓉益肾颗粒,口服,2g/次,2次/日。(7)命门火衰治法:温肾壮阳振痿代表方剂:赞育丹(《景岳全书》)推荐中成药:龟龄集,口服,0.6g/次,1次/日;亚宝010健阳片,口服,4片/次,2次/日;蚕茸柱天胶囊,口服,2粒/次,2次/日。2.针刺疗法针刺可改善患者IIEF-5评分,治疗心理性ED具有一定疗效,并具有较高安全性[62]。推荐基础选穴方案:关元、中极、百会,随证加减:肝郁气滞配内关、太冲;肾有不足配太溪、大赫;脑心失调配神门、四神聪;瘀血阻滞配三阴交、血海。MDT建议:(1)中医科建议:心理性ED的口服中药疗程应以1月为起始,并进行动态调整,器质性ED患者需要更长的疗程。中药口服疗效不佳时,应结合病因病机重新评估病情,提高辨证分型的准确性。在辨证论治的前提下,联合PDE5i按需或按时服用。(2)临床药学科建议:淫羊藿、补骨脂等补肾药以及柴胡、川楝子等疏肝药临床用量时应尽可能遵照《中国药典》,避免过量、长期应用[63,64],必要时由临床药学科协助。(3)针灸科建议:心理性ED患者可应用针刺治疗,疗效不佳时宜与其它疗法协同进行。五、小结和展望本指南旨在帮助临床医师对ED的多学科诊断和治疗作出合理决策,临床医师在针对具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的多学科诊疗方案。本指南尚存在一些不完善之处,随着ED的研究进展和MDT模式的发展,将出现更多、更好的治疗策略,本指南将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。关键词勃起功能障碍;中西医结合;指南中图分类号R698.1;R277.5

杨勇主治医师东直门医院男科

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学术前沿学术前沿慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南(2023版)

慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南(2023版)中国中西医结合学会男科专业委员会一、背景、目的与意义慢性前列腺炎(Chronicprostatitis，CP)是指前列腺在病原体和／或某些非感染因素作用下，患者出现以盆腔区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的疾病[1]。慢性前列腺炎临床表现复杂、病情缠绵难愈。本病患者常表现为疼痛和下尿路症状，部分患者还伴有焦虑、抑郁、恐惧等精神心理障碍以及勃起功能障碍、早泄等性功能障碍，严重影响患者的身心健康和生活质量，并加重社会经济负担。如何充分运用中医、西医现有的研究成果，进一步规范诊疗，提高临床疗效，改善预后，减轻社会负担，是亟待解决的难题。本病属于中医学“精浊”、“淋证”、“白浊”等范畴。中医药治疗慢性前列腺炎独具优势和特色，可改善患者疼痛症状、排尿症状和生活质量评分，并且药物不良反应少。西医治疗慢性前列腺炎的方法包括药物治疗、心理治疗、物理治疗、手术治疗等，其主要方法是药物治疗。近年来，由于慢性前列腺炎的诊断和治疗方面的新理念、新方法、新技术、新药物不断涌现，在学科深度和广度上都有长足的发展和进步，在临床实践中，《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南》(2007年试行版)、《慢性前列腺炎中西医结合诊疗专家共识》(2015年版)也逐渐显现出一些不足之处，有必要进行及时地更新和修订，以契合当前的临床诊疗实际，进一步促进慢性前列腺炎诊疗的规范化，提高临床疗效。特别是近年来循证医学的发展、中西医结合治疗慢性前列腺炎研究的开展以及高质量研究证据的产生，为中西医结合诊疗慢性前列腺炎临床指南的制定提供了循证依据。为此，指南制定工作组邀请中医、西医及中西医结合临床医学专家和方法学专家共同参与，遵循医学指南制定的循证方法，通过广泛地搜集国内外中西医结合防治慢性前列腺炎的研究成果，在进行文献评价及GRADE(GradingofRecommendationsAssessment，Devel⁃opmentandEvaluation)系统评价当前最佳证据后，再通过专家论证汇集集体经验和智慧，制定了有证据级别及推荐意见的《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南》(以下简称：本指南)。本指南适用的疾病范围为慢性前列腺炎(Chronicprostatitis，CP)，包括其分类、流行病学、发病机制、诊断、治疗、健康教育与随访等内容。本指南适用于各级中医医院、综合性医院及社区医疗服务中心等医疗机构。本指南适用人群范围为执业医师(包括从事中医、西医及中西医结合工作的医师)、护理人员和医学院校中从事中医药、中西医结合等相关专业的教学、科研人员。以上人员可在临床及科研、教学实践中参考使用本指南。二、前列腺炎分类慢性前列腺炎主要包括慢性细菌性前列腺炎(Chronicbacterialprostatitis，CBP)、慢性前列腺炎／慢性盆腔疼痛综合征(Chronicprostatitis／chronicpelvicpainsyndromes，CP／CPPS)。欧洲泌尿外科学会(Euro⁃peanAssociationofUrology，EAU)将前列腺疼痛综合征(Prostatepainsyndrome，PPS)重新定义为原发性前列腺疼痛综合征(Primaryprostatepainsyndrome，PPPS)[2]。该定义突出强调了该综合征的“原发性”。“慢性前列腺炎”一词仍然与PPS等同。前列腺炎的具体分类参照学术界比较公认的1995年美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth，NIH)制定的前列腺炎分类方法(表1)。前列腺炎常见的类型主要是Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅳ型前列腺炎由于缺乏症状而少有主动就诊者。本指南主要论述Ⅲ型前列腺炎，即慢性前列腺炎／慢性盆腔疼痛综合征(CP／CPPS)。三、流行病学慢性前列腺炎是泌尿男科常见病、多发病，部分慢性前列腺炎对患者的身心健康造成严重影响。由于国内的各项调查研究所应用的流行病学方法及所选择调查人群结构的不同，统计的一般人群发病率差异较大，目前国内报道的慢性前列腺炎发病率为6．0％~32．9％，高于国外的文献报道[3]。有研究表明组织学炎症检出率更高[4]，但前列腺炎症状与组织学前列腺炎严重程度之间，缺乏有临床意义的相关性[5]。一般认为，慢性前列腺炎主要影响50岁以下的中青年男性[6]。关于慢性前列腺炎在人群中的真实患病率的信息非常有限。在国外文献中，以人群为基础的前列腺炎症状患病率为1％~14．2％[7⁃9]。国内学者对来自北京、安徽、西安、广州、甘肃等省市的15000名符合条件的男性志愿者进行调查，共收集到12743名(占84．95％)男性志愿者的信息，其中有1071人(占8．4％)报告了类似前列腺炎的症状，进一步根据病史和前列腺液检查结果显示符合慢性前列腺炎的百分比为4．48％(571／12743)[10]。由于本病症状与其他疾病(如良性前列腺增生症、膀胱疼痛综合征等)症状存在较多重叠，单纯基于症状的病例定义，不能完全反映慢性前列腺炎的真实患病率。四、发病机制(一)西医病因病理1、Ⅱ型前列腺炎致病因素主要为病原体感染，以逆行感染为主，常见致病菌有粪肠球菌、大肠杆菌等[11]。前列腺结石或钙化、生物膜的存在与前列腺感染持续存在相关[12]。2、Ⅲ型前列腺炎发病机制十分复杂，而且存在诸多争议。疼痛是其主要症状，而作为慢性疼痛综合征的共同特征，尚未发现单一的病因可以解释。这种情况可能发生在暴露于一种或多种起始因素的易感男性中，这些因素可能是单一的、重复的或连续的。一些疾病因素，包括感染、遗传、神经内分泌、氧化应激、盆腔相关疾病因素、免疫(包括自身免疫)或心理机制参与了本病的发生。这些因素可能导致外周自我延续的炎症状态和／或神经源性损伤，产生急性或慢性疼痛。前列腺的慢性组织学炎症与症状进展显著相关[13]。涉及神经可塑性的敏感化可能导致集中性、神经性疼痛状态[14]，这也可以解释为什么在CP／CPPS中通常未发现组织损伤。越来越多的证据表明CP／CPPS的神经病变起源与中枢神经系统的疼痛阈值变化有关，而焦虑似乎是其发展成为CP／CPPS的一个危险因素[15]。国内有学者研究还发现年龄[OR：2．828，95％CI(1．239⁃6．648)，P＝0．004]、憋尿[OR：2．413，95％CI(1．213⁃4．915)，P＝0．005]、焦虑或易怒[OR：3．511，95％CI(2．034⁃6．186)，P＜0．001]、禁欲[OR：2．136，95％CI(1．161⁃3．014)，P＝0．029]和吸烟状况[OR：1．453，95％CI(1．313⁃5．127)，P＝0．013]是与CP／CPPS患者疼痛严重程度密切相关的危险因素[16]；另一项研究发现，饮酒、吸烟、性交频繁，以及疲劳、压力和睡眠过少也是CP／CPPS的危险因素[10]。肠道微生物在相邻器官中的迁移可能共同参与形成CP／CPPS。研究表明，CP／CPPS患者的肠道微生物多样性显著减少，因此推测肠道微生物异常可能是CP／CPPS的疾病生物标志物和潜在的治疗靶点[17]。另有研究表明[18]，CP／CPPS患者的尿液微生物有显著的多样性，梭状芽胞杆菌的数量相对较高，不同临床表型之间微生物组差异显著。国内有学者研究发现，80％以上不明原因的CP／CPPS患者存在中央型腰椎间盘突出症，突出的椎间盘压迫硬膜囊造成马尾神经功能损伤，形成炎性反应，从而可能导致CP／CPPS[19]。最近，国内学者采用遗传流行病学方法研究发现干扰素基因(Interferongene，IFNG)、干扰素γ受体1(InterferonGammaReceptor1，IFNGR1)和雄激素受体(Androgenreceptor，AR)的遗传多态性，可能是CP／CPPS易感性的遗传因素，其进一步的研究可能有助于确定CP／CPPS的遗传易感性和遗传模型[20]。(二)中医病因病机中医学认为，本病多由于饮食不节，嗜食醇酒肥甘，酿生湿热，或因外感湿热之邪，或因房事不洁，湿热从精道内侵，壅聚于下焦而成；或由于相火妄动，所愿不遂；或忍精不射，相火郁而不散，离位之精化为白浊；或因情志不畅等影响肝气正常疏泄，肝郁不舒而致气滞血瘀，最终精室失藏过泄、瘀浊不散而成。其病机演变初期往往以湿热为主；日久缠绵不愈多表现为气滞血瘀之象；病久则损耗肾气，可致“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩”之虚实夹杂证候；或肾阴暗耗，可出现阴虚火旺证候；亦有火势衰微，易见肾阳不足之象。总之，湿、热、瘀、滞、虚出现在慢性前列腺炎的不同阶段[21⁃25]。久病入络，精室脉络瘀阻，败精瘀浊与湿热互结，是慢性前列腺炎反复发作、缠绵难愈的主要原因[26]。五、诊断(一)西医诊断1、临床症状国内学者针对慢性前列腺炎症状分布进行研究后发现，尿频占65．8％，盆腔疼痛和不适占52．3％，尿痛占23．0％，性功能相关不适占21．8％[6]。(1)疼痛作为CP／CPPS最主要的临床表现，疼痛最常见于会阴部，其次是睾丸、耻骨区及阴茎；还见于尿道、肛周、腹股沟、腰骶部等。疼痛症状对患者生活质量的影响高于排尿症状[27⁃28]；发生于盆腔外的疼痛对患者的社会心理健康及生活质量的影响更大[29]。射精痛或射精后疼痛不适也是本病常见的临床表现[30]。肌痛是一种经常被忽视的慢性盆腔疼痛形式，51％的CP／CPPS患者存在肌痛[31]。当触诊到盆底肌肉时，CP／CPPS患者常出现肌肉痉挛和肌肉张力增加以及疼痛[32]。(2)下尿路症状表现为不同程度的下尿路症状(Lowerurinarytractsymptoms，LUTS)，如尿频、尿急、尿痛，尿不尽感，尿道灼热；于晨起、尿末或用力排大便时，尿道有白色分泌物流出(即“尿道滴白”现象，但须除外非本病的因素，如淋菌性尿道炎等)；还可有排尿等待、排尿无力、尿线变细、排尿中断及排尿时间延长等。(3)精神心理障碍CP／CPPS患者中普遍存在焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等精神心理障碍。研究显示，躯体形式障碍(So⁃matoformdisorders，SD)是本病患者最常见的精神障碍类型(91．7％)，其次是情绪障碍(Mooddisorders，MD)(50．6％)和焦虑(32．1％)，疼痛与尿路症状评分和抑郁评分之间呈正相关[33]。(4)性功能障碍CP／CPPS患者中常伴发性功能障碍，最常见的是勃起功能障碍(Erectiledysfunction，ED)和早泄(Prema⁃tureejaculation，PE)。国内学者研究显示IIIA型前列腺炎患者中，勃起功能障碍、早泄和射精疼痛的患病率分别为19％、30％和30％[34]，而通过自我报告和国际勃起功能指数⁃5(InternationalIndexofErectileFunction，IIEF⁃5)评估的ED患病率分别为40．5％和35．1％，均与年龄显著相关[35]。另一项研究则显示，慢性前列腺炎患者的早泄患病率为36．9％[36]，而且早泄和美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数(NationalInstitutesofHealth⁃ChronicProstatitisSymptomIndex，NIH⁃CPSI)总分之间，存在显著相关[37]。国内一项大型横断面研究显示，阴道内射精潜伏期(IntravaginalEjaculationLatencyTime，IELT)、国际勃起功能指数⁃5(IIEF⁃5)与焦虑和抑郁自评量表得分呈负相关[38]。因此，必须重视CP／CPPS患者中普遍存在的心理负担及其引发的性功能障碍问题[33，38⁃40]。综上所述，CP／CPPS可明显地降低患者的生活质量。在诊断CP／CPPS时，推荐使用NIH⁃CPSI进行基础评估和治疗监测。社会心理症状和疼痛灾难化在CP／CPPS患者中的发生率高[41]，心理状况的评估可以通过患者健康问卷(PatientHealthQuestionnaire，PHQ)及疼痛灾难化评分(Paincatastrophizingscale，PCS)等测量工具来实现[42]。2、体格检查包括直肠肛门指诊在内的泌尿生殖系统检查和局部神经肌肉系统检查。(1)局部体检检查下腹部、腰骶部、腹股沟、会阴部、阴茎、阴囊、尿道、睾丸、附睾、精索等有无异常，同时有助于进行鉴别诊断。(2)直肠指检评估前列腺的大小、边界、质地、中央沟、局部温度、压痛等情况。同时评估盆底肌肉的压痛及其触发点、紧张度，以及肛门直肠本身的病变。3、实验室检查(1)前列腺按摩液检查Ⅱ型、ⅢA型前列腺炎患者前列腺按摩液(Expressedprostaticsecretion，EPS)中WBC数量增多，而ⅢB型前列腺炎WBC数量在正常范围。研究显示，WBC数量与症状严重程度之间无线性相关[43⁃46]。EPS中巨噬细胞的胞质内含有被吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分，为前列腺炎的特有表现。当前列腺有细菌、真菌、滴虫等病原体感染时，也可通过EPS高倍镜检发现。若EPS提取困难，不宜短期内反复多次按摩，可留取前列腺按摩后尿液进行尿液分析。(2)病原学定位检查“四杯法”为经典方法，但试验繁杂，不推荐应用于日常诊疗工作。推荐使用“两杯法”(前列腺按摩前、后尿液)或按摩前后试验(PreandPostMassageTest，PPMT)[47]，后者诊断准确率大于96％[48]。由于仅有8％的CP／CPPS患者前列腺细菌定位培养呈阳性，这一比例与无症状者相似[49]，因此，病原学定位检查对于CP／CPPS的诊断价值有限，并非必需。精液微生物培养也有助于前列腺炎的诊断[50]，采用尿前列腺液精液试验(U⁃EPS⁃S试验)，可准确鉴定分离物中的病原体和污染物，有助于诊断和鉴别诊断以及评估不同生殖器官感染的治疗效果[51]。(3)尿常规分析及尿沉渣检查在前列腺按摩前留取尿液进行尿液分析，是排除尿路感染和诊断前列腺炎的辅助方法。(4)其他实验室检查新近研究证实，使用尿液标本检测的前列腺小体外泄蛋白(Prostaticexosomalprotein，PSEP)，可以作为辅助诊断前列腺炎的特异性生物标志物[52]。前列腺按摩前、后尿样PSEP含量的敏感性分别为86．93％和61．06％，但液体摄入量的差异可能导致尿液浓缩或稀释而影响其结果[53]。血白细胞CD64[54]、IL⁃8、IL⁃1β、ICAM⁃1[55]及SOD3、CA1[56]等以及尿前列腺蛋白的N⁃糖基化谱[57]等也可作为新型的前列腺炎诊断标志物，但其临床意义还需要更多的临床研究予以证实。4、辅助检查主要有泌尿生殖系统彩超、尿流率、尿动力学、尿道膀胱镜、血清前列腺特异性抗原(ProstateSpecificAn⁃tigen，PSA)、CT和MRI检查、前列腺穿刺等。彩超检查可发现前列腺回声不均匀或欠均匀、钙化、结石、腺管扩张、精囊增大、盆腔静脉充血等改变，但不推荐单一使用彩超检查结果作为诊断依据。前列腺钙化一般被认为与前列腺慢性炎症和／或感染有关，虽然临床意义不大，但有研究显示前列腺钙化的存在影响抗生素治疗前列腺感染的疗效[58⁃59]。上述辅助检查有助于排除泌尿生殖系统以及盆腔脏器可能存在的其他疾病。(二)中医辨证本病的辨证分型，主要分为基本证型与复合证型(2种或2种以上基本证型同时存在)。本病常见中医证型包括湿热下注证、气滞血瘀证、肝气郁结证、肾阴亏虚证、肾阳不足证和湿热瘀滞证；实证因素为湿热、气滞、血瘀，虚证因素则主要是肾虚和脾虚。其中，湿热下注证、气滞血瘀证、肝气郁结证、湿热瘀滞证的出现频率较多，其次是肾阳不足证、肾阴亏虚证，且多为兼夹证，湿热、血瘀、肝郁多交互为患[1，21⁃22，25，60⁃64]。证候变化与病程、年龄等因素有关：早期以湿热为主，实证多见，且多有夹瘀兼证；后期则在湿热、瘀血基础上，多伴虚证，以肾虚为主，或伴脾虚、气虚等。综上，本病主要的基本证型为湿热下注证、气滞血瘀证、肝气郁结证、肾阳不足证、肾阴亏虚证，主要的复合证型为湿热瘀滞证(即湿热下注证＋气滞血瘀证)。各证型具体表现(表2)。在临床工作中应四诊合参，参考上述证型标准进行辨证。(三)CP／CPPS临床表型分类系统(UPOINT)NIH分类法和NIH⁃CPSI评分体系的建立，以改善症状、提高生活质量作为前列腺炎的治疗目的，已基本达成共识。但多项基于此的多中心临床试验结果并不十分令人满意。Nickel等学者于2009年提出用于指导CP／CPPS诊疗的UPOINT表型分类系统和建议的治疗方法[65⁃69]。该系统将CP／CPPS的临床表现(表型)分为六类，即排尿症状(Urinarysymptoms)、社会心理障碍(Psycho⁃socialdysfunction)、器官特异性表现(Organ⁃specificfindings)、感染(Infection)、神经系统／全身性状况(Neurological／systemicconditions)和盆底肌肉触痛(Tendernessofpelvicfloorskeletalmuscles)，简称UPOINT。这一分类方法倡导对于造成本病的几个因素进行综合干预，可有效缓解症状，达到临床治愈的目标。UPOINT表型分类系统对于CP／CPPS诊断、治疗和临床研究的指导价值已获得较广泛肯定，表型定向治疗可以提高治疗的成功率[2]。这是继NIH分类系统之后，临床分型的重大进展，与中医辨证论治不谋而合，将两者结合，可增强中西医结合治疗的精准性，改善患者的疼痛症状、排尿症状、生活质量及NIH⁃CPSI总评分，提高临床疗效[70⁃72]。(四)基于UPOINT与“病证”结合为导向的中西医协同分类思路UPOINT表型分类和中医“病⁃证”关系(表3)。 (五)鉴别诊断上述疼痛不适、排尿异常、性功能障碍等症状并非慢性前列腺炎所特有。本病需与良性前列腺增生、精囊腺炎、尿路感染、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、泌尿生殖系统结核、肉芽肿性前列腺炎、原发性膀胱颈梗阻、泌尿生殖系统结石、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、睾丸附睾和精索疾病、肛门直肠相关疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等可能导致盆腔区域疼痛和排尿异常、性功能障碍的疾病进行鉴别。六、治疗中西医结合综合治疗CP／CPPS主要以改善症状、提高生活质量和促进相关功能恢复为目的[69，73]。在强调辨病辨证、个体化治疗的同时，需要关注患者的生活质量和纠正不良生活方式。CP／CPPS治疗方法繁多，采用单一治疗措施的研究结果常常令人失望，其原因可能与CP／CPPS是一种具有多种病因、不同进展途径、症状多样和对治疗反应不一的异质性临床综合征有关，单一治疗措施难以使得所有患者获益[2]。因此，目前尚无特定有显著临床疗效的单一疗法被推荐用于治疗CP／CPPS[74⁃75]。(一)基础治疗CP／CPPS的发生与患者对疾病认知缺乏以及不良的饮食和生活行为习惯相关。对患者进行健康宣教，普及相关知识，指导改变其不良行为习惯是治疗的基础。(二)西药治疗最常用的3种药物是α⁃受体阻滞剂、抗生素、非甾体抗炎药(Non⁃steroidalAnti⁃inflammatoryDrugs，NSAIDs)，其他药物(如M⁃受体阻滞剂、β3受体激动剂、抗抑郁药、抗焦虑药等)对缓解症状也有不同程度的疗效。Nickel等[68]为UPOINT系统的每一类表型提出了针对性的治疗建议和方法。研究显示，使用UPOINT系统进行表型定向治疗，可显著降低患者NIH⁃CPSI评分及提高生活质量[58，70，76⁃77]。1、α⁃受体阻滞剂(推荐强度：强；证据级别：中)α⁃受体阻滞剂通过抑制位于前列腺、膀胱颈部平滑肌上的肾上腺素能受体，松弛平滑肌而改善排尿症状。在CP／CPPS中使用α⁃受体阻滞剂，主要基于该类药物在LUTS中的疗效，抗炎作用也是α⁃受体阻滞剂发挥治疗作用的可能机制之一[78]。常用的α⁃受体阻滞剂有坦索罗辛、特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和赛洛多辛。多项研究已证实，α⁃受体阻滞剂能改善NIH⁃CPSI总分[MD(平均差)＝5．01；95％CI(7．41，2．61)]，包括其子评分(疼痛、排尿症状和生活质量)[79]。总的来说，α⁃受体阻滞剂对CP／CPPS的疼痛、排尿和生活质量评分有中等的治疗效果[80⁃81]。推荐使用α⁃受体阻滞剂治疗病程＜1年的CP／CPPS患者，可与其他药物联合使用，疗程不应少于6周[82⁃83]。应注意该类药物可能导致的眩晕和体位性低血压、逆行射精等不良反应，推荐睡前服用。2、抗生素(推荐强度：强；证据级别：中)抗生素治疗对CP／CPPS的疼痛、排尿和生活质量评分有中等的治疗效果[2]。抗菌药物治疗CP／CPPS可改善NIH⁃CPSI评分[MD＝2．43；95％CI(4．72，0．15)][79]。尽管在前列腺液或其他样本中未分离出致病菌的情况下，氟喹诺酮类和大环内酯类药物的应用已被证明对治疗疼痛有效[84]，这说明抗生素的治疗效果超出了其抗菌作用，也可能是从抗生素治疗中获益的患者存在未被识别的尿路病原体感染。抗生素联合α⁃受体阻滞剂可获得更理想的疗效[80，85]。ⅢA型CP／CPPS可经验性使用抗生素2周~4周，再根据疗效反馈决定是否继续使用抗生素治疗。只有在证实患者获益大于风险时，才建议继续应用抗生素，总疗程4周~6周。推荐使用单一抗生素(喹诺酮类或四环素类)治疗病程＜1年，且治疗经历简单的ⅢA型CP／CPPS患者。若超过6周无效，应选择其他治疗方法。不推荐使用抗生素治疗ⅢB型CP／CPPS。对于明确存在沙眼衣原体、解脲支原体和／或人型支原体等感染，可口服大环内酯类、四环素类等抗生素治疗[86]。对于II型前列腺炎，应根据细菌培养结果选择敏感抗生素，常用氟喹诺酮类药物，疗程4周~6周，并进行阶段性疗效评价。疗效不佳时，可改用其他敏感抗生素。3、非甾体抗炎药(推荐强度：弱；证据级别：中)NSAIDs是针对CP／CPPS相关症状的经验性用药，其主要目的是缓解疼痛和不适。研究显示NSAIDs可改善NIH⁃CPSI评分[MD＝2．50；95％CI(3．74，1．26)][87]。非甾体抗炎药对本病有中等的整体治疗效果，如塞来昔布[2]。使用该类药物必须考虑其长期使用带来的不良反应，可以联合α⁃受体阻滞剂使用[88]。4、M受体阻滞剂和β3受体激动剂(推荐强度：弱；证据级别：中)对伴有膀胱过度活动症(Overactivebladder，OAB)表现如尿急、尿频和夜尿增多，但无尿路梗阻的前列腺炎患者，推荐使用M受体阻滞剂(如索利那新、托特罗定等)或β3受体激动剂(如米拉贝隆)治疗[89]，后者可以显著改善患者24h排尿次数和每次排尿量。5、抗抑郁、抗焦虑药(推荐强度：弱；证据级别：中)对合并抑郁、焦虑等心理障碍的患者，可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药治疗以改善心理障碍症状，还可缓解排尿症状与疼痛等躯体症状。必须严格掌握这些药物的适应证、禁忌证和不良反应。常用的有三环类／苯二氮卓类抗抑郁药、选择性5⁃羟色胺再摄取抑制剂，如舍曲林、氟西汀等[90⁃91]。(三)中医辨证论治辨证论治是中医的优势和特色治疗方法，也是医生临床经验与患者个体化治疗方案结合的最佳体现。本指南所列处方均来源于国家中医药行业高等教育“十四五”规划教材的《方剂学》[92]。在临床应用中，可结合具体病情和医生个人经验加减化裁，本指南不承担相关法律责任。1、湿热下注证治法：清热利湿，导浊通淋推荐处方：八正散(《太平惠民和剂局方》)加减推荐备选方：龙胆泻肝汤(《医方集解》)加减、程氏萆薢分清饮(《医学心悟》)加减推荐中成药：宁泌泰胶囊(推荐强度：强；证据级别：中)用法用量：口服，每次3粒~4粒，每日3次由四季红、芙蓉叶、仙鹤草、大风藤、白茅根、连翘、三棵针组成的宁泌泰胶囊，能显著改善湿热下注证CP／CPPS患者疼痛评分、排尿评分、生活质量评分[93⁃95]，并且不增加不良反应率[95]。与安慰剂比较[93]，宁泌泰胶囊可改善NIH⁃CPSI总分[MD＝－5．12；95％CI(－6．11，－4．13)]；排尿症状评分[MD＝－1．52；95％CI(－2．03，－1．01)]。与喹诺酮类抗生素单用比较[96]，宁泌泰胶囊单用即可改善NIH⁃CPSI总分[MD＝－4．89；95％CI(－6．72，－3．06)]，亦可改善NIH⁃CPSI排尿症状评分[MD＝－1．80；95％CI(－2．48，－1．12)]。一项Meta分析[97](11篇RCT，总样本量2079例)显示，宁泌泰胶囊联合抗生素治疗CP与单用抗生素治疗比较，可显著降低NIH⁃CPSI总分[MD＝－8．14；95％CI(－9．39，－6．90)]。2、气滞血瘀证治法：行气活血，化瘀止痛推荐处方：复元活血汤(《医学发明》)加减推荐备选方：少腹逐瘀汤(《医林改错》)加减推荐中成药：少腹逐瘀丸(推荐强度：弱；证据级别：低)用法用量：口服，大蜜丸，每次9g，每日2次少腹逐瘀丸用于CP／CPPS气滞血瘀证，临床较为常用，患者接受度高。经专家论证认为，该药可以改善气滞血瘀证CP／CPPS患者的临床症状，可以进入指南推荐。3、肝气郁结证治法：疏肝解郁，行气止痛推荐处方：柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减推荐备选方：逍遥散(《太平惠民和剂局方》)合金铃子散(《太平圣惠方》)加减推荐中成药：①逍遥丸(推荐强度：弱；证据级别：低)用法用量：口服，浓缩丸，每次6g~9g，每日2次逍遥丸用于CP／CPPS肝气郁结证，临床较为常用，患者接受度高。经专家论证认为，该药可以改善肝气郁结证CP／CPPS患者的临床症状，可以进入指南推荐。②疏肝益阳胶囊(推荐强度：强；证据级别：中)用法用量：口服，每次4粒，每日3次由蒺藜、柴胡、蜂房、地龙、水蛭、九香虫、紫梢花、蛇床子、远志、肉苁蓉、菟丝子、五味子、巴戟天、蜈蚣、石菖蒲组成的疏肝益阳胶囊，适用于肝气郁结证CP／CPPS合并ED的患者，联合常规西药方案(盐酸坦洛新缓释片＋普适泰片)可显著改善CP／CPPS合并ED患者NIH⁃CPSI、IIEF⁃5、医院焦虑抑郁量表(HADS)评分[98⁃101]。4、肾阳不足证治法：温肾化气，利水通淋推荐处方：济生肾气丸(《济生方》)加减推荐备选方：金匮肾气丸(《金匮要略》)加减推荐中成药：金匮肾气丸(《金匮要略》)(推荐强度：弱；证据级别：低)用法用量：口服，每次小蜜丸9g或大蜜丸1丸，每日3次金匮肾气丸用于CP／CPPS肾阳不足证，临床较为常用，患者接受度高。经专家论证认为，该药可以改善肾阳不足证CP／CPPS患者的临床症状，可以进入指南推荐。5、肾阴亏虚证治法：滋肾填精，养阴清热推荐处方：知柏地黄汤(《医宗金鉴》)加减推荐备选方药：六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加减推荐中成药：知柏地黄丸(《医宗金鉴》)(推荐强度：弱；证据级别：低)用法用量：口服，每次小蜜丸9g或大蜜丸1丸，每日3次知柏地黄丸用于CP／CPPS肾阴亏虚证，临床较为常用，患者接受度高。经专家论证认为，该药可以改善肾阴亏虚证CP／CPPS患者的临床症状，可以进入指南推荐。6、湿热瘀滞证治法：清热利湿，行气活血推荐方药：龙胆泻肝汤(《医方集解》)合桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减推荐备选方：四妙丸(《成方便读》)合失笑散(《太平惠民合剂局方》)加减推荐中成药：龙胆泻肝丸合桂枝茯苓丸(《金匮要略》)(推荐强度：弱；证据级别：低)用法用量：口服，两种浓缩丸均每次各6g~9g，每日2次龙胆泻肝丸联合桂枝茯苓丸用于CP／CPPS湿热瘀滞证，临床较为常用，患者接受度高。经专家论证认为，该联合用药可改善湿热瘀滞证CP／CPPS患者临床症状，可以进入指南推荐。(四)基于UPOINT与“病证”结合为导向的中西医协同治疗思路(表4)。(五)合并性功能障碍的治疗对于合并性功能障碍的CP／CPPS患者，更详细的诊疗方法建议参照本学会的相关指南。(六)外治法1、针灸治疗(推荐强度：强；证据级别：中)针灸治疗CP／CPPS以脏腑辨证为基础进行辨证选穴，调和阴阳，调畅气血，以及远近取穴的选穴循经规律为主[102⁃103]。可辨证选取：秩边、中极、曲骨、会阴、关元、足三里、三阴交、膀胱俞、上髎、下髎、次髎、中髎、肾俞、气海、阴陵泉、太溪等穴。针刺对CP／CPPS的治疗可从多个层面发挥作用，譬如调节炎性因子的水平，调节免疫；提高机体的抗氧化能力；调节神经递质的释放和自主神经的活动来减轻组织损伤和改善神经功能；调节盆底肌肉收缩，改善尿动力学；改善盆腔瘀血[102]，还可调节慢性疼痛疾病相关的脑区功能和结构[104]。多项随机对照研究[105⁃108]显示针刺疗法可缓解盆腔疼痛和改善排尿症状，降低NIH⁃CPSI评分，随访后发现长期疗效稳定，在改善症状和生活质量方面优于假针灸。2、栓剂／凝胶塞肛(推荐强度：强；证据级别：低)对于以会阴部、腰骶部坠胀痛不适为主要表现，伴有或无LUTS症状的患者，或不能耐受口服药物治疗、口服药物依从性差的患者，推荐使用栓剂或凝胶，睡前排便后塞肛。多项研究证实栓剂(前列安栓、前列泌尿栓)／凝胶(含纳米银成分)对CP／CPPS具有较好疗效，能显著改善慢性前列腺炎患者NIH⁃CPSI评分、中医证候评分，可与其他治疗措施联合应用[109⁃116]。3、中药贴敷、脐疗(推荐强度：弱；证据级别：低)研究证实中药贴敷、脐疗也可取得一定疗效[117⁃119]。其中一项系统评价[117]纳入22项RCT共涉及1087例患者，结果显示，穴位贴敷疗法可显著提高慢性前列腺炎患者的有效率[OR＝0．30；95％CI(0．22，0．40)]，改善患者NIH⁃CPSI评分[OR＝－2．28；95％CI(－2．84，－1．72)]及中医证候评分[OR＝2．70；95％CI(0．38，5．02)]。4、中药保留灌肠(推荐强度：弱；证据级别：低)中药保留灌肠使药物直接从直肠黏膜吸收，有效成分迅速到达病变的前列腺组织，避免了消化酶、酸碱环境对药物的影响和破坏作用，可提高药物的生物利用度[120]。中药灌肠可显著改善NIH⁃CPSI评分、中医症状评分、前列腺液中白细胞数量和卵磷脂小体数量[121]。(七)物理治疗1、磁振磁电治疗、生物反馈和电刺激治疗(推荐强度：弱；证据级别：低)磁振磁电治疗通过磁场、机械波、磁振波、低频声波及脉冲电刺激，具有增强前列腺生物膜通透性，改善局部微循环和组织代谢，减轻间质水肿的作用。磁振磁电联合药物、生物反馈和电刺激联合治疗CP／CPPS有协同作用，能明显改善CP／CPPS患者排尿症状，缓解疼痛与不适症状，提高生活质量[122⁃123]。2、前列腺按摩(推荐强度：弱；证据级别：低)前列腺按摩可促进前列腺血液循环、腺体排空，促进引流，并增加局部的药物浓度。按摩手法如经直肠盆骶经络揉推治疗还具有刺激神经末梢，放松盆底痉挛的肌肉，提高局部疼痛感受器阈值，降低中枢传递疼痛感觉的神经元兴奋性，促进各种镇痛物质的自身分泌，缓解CP／CPPS患者的疼痛等症状[124]，联合其他治疗可有效缩短病程[122]。3、热疗(推荐强度：弱；证据级别：低)主要利用多种物理方法所产生的热力作用，促进前列腺腺体内温度均匀升高、血管扩张、血流加快、血液循环改善，加快局部代谢产物排出，促进炎症消退，降低结缔组织张力和增强免疫力[125⁃126]，有效缓解前列腺炎症状，但需慎用于未生育男性。(八)心理治疗(推荐强度：强；证据级别：中)针对CP／CPPS设计的认知行为疗法可以改善疼痛和生活质量，对于有明显心理困扰的CP／CPPS患者，建议进行心理治疗[2]。心理干预能够改善患者的疼痛症状、灾难化心理和生活质量[127⁃128]。(九)CP／CPPS主要治疗方法、证据和推荐意见汇总(表5)七、健康教育与随访慢性前列腺炎具有病程长、治疗周期长、易反复发作等特点，容易给患者造成不同程度的精神心理压力，影响正常工作生活。患者对本病缺乏正确认识、存在不良习惯、治疗依从性差等因素严重影响治疗效果。因此，实施慢病管理，对慢性前列腺炎患者的健康教育和随访，显得十分重要。实施个体化健康教育，普及相关知识，有助于缓解患者的紧张、焦虑，改善由此引发的躯体症状；随访有利于及时获得治疗及康复反馈信息，用于指导治疗方案的调整。有效的健康教育和随访有助于提高疗效，有利于治疗的连续性，同时提高患者满意度，提高患者依从性，有利于疾病的康复。在日常诊疗中，医生应耐心倾听，并择机进行细致的诊间口头宣教，也可以充分利用现代多媒体，采取多元化的宣教方式实现诊间、诊后宣教。(一)健康教育1、科普疾病知识向患者普及慢性前列腺炎相关知识，缓解、消除焦虑恐慌，树立战胜疾病的信心。如前列腺的解剖、病理生理，前列腺炎的病因、临床表现、治疗方法和效果、易复发的原因、用药指导、生活健康指导、心理指导等。明确告知患者前列腺炎是一种常见病、多发病，不威胁生命，并非所有的前列腺炎都需要治疗。前列腺液白细胞检查主要用于指导诊断分类，与病情严重程度、症状的严重程度无必然联系，减少或消除白细胞数量并不是治疗的目的，改善症状、提高生活质量、促进相关功能恢复，才是最重要的。2、纠正不良习惯应纠正过量饮酒、嗜食辛辣、久坐、频繁自慰、忍精不射、纵欲等不良习惯。应杜绝不洁性行为、预防尿路感染。保持心情愉悦，缓解紧张焦虑情绪，加强体育锻炼，注意防寒保暖。3、适时心理干预抑郁和／或焦虑状态可能是慢性前列腺炎易感或致病因素，还会影响本病的预后。对于慢性前列腺炎患者普遍关注的癌变、性功能障碍、不育等问题，应耐心细致地解释。鼓励患者保持积极向上的生活工作态度，勿过度关注某些症状。必要时请心理科、疼痛科等多学科参与诊疗。4、坚持规范诊疗强调遵从医嘱的重要性和必要性。症状的缓解和消除，是评价慢性前列腺炎治疗效果的主要依据。治疗的重点不应仅仅放在药物上，并非所有患者都需要药物治疗。心理支持、改变不良习惯等非药物干预方法，同样重要。5、中医养生保健在辨证的前提下，慢性前列腺炎患者的饮食，以清淡、清补之品为主。炙煿、辛辣燥热之物宜忌食或少食。通过不同的中医保健方法(如收腹、提肛、摩腹等)，调息、调心、调身，调节脏腑经络气血可改善症状。(二)随访定期随访，及时获取患者治疗效果、心理状态等反馈信息，并进行针对性调整，给予必要的健康指导及复诊信息。可每2周~4周随访一次。建议采用NIH⁃CPSI阶段性随访评估慢性前列腺炎的治疗效果。利益冲突声明指南制定专家组及工作组成员均不存在本指南相关的利益冲突。所有参与的专家及工作人员均声明其本人没有和本指南主题相关的任何商业的、专业的或其他方面的利益，以及所有可能被本指南成果影响的利益。本指南主要执笔者：中国中西医结合学会男科专业委员会、张敏建(福建中医药大学附属人民医院)、常德贵(成都中医药大学附属医院)、宾彬(广西中医药大学第一附属医院)、郭军(中国中医科学院西苑医院)、金保方(东南大学中大医院)、李彦锋(陆军特色医学中心)、孙自学(河南省中医院)、戴继灿(上海交通大学医学院附属仁济医院)、杜亮(四川大学华西医院)、周少虎(广州中医药大学第一附属医院)、杨文涛(广西中医药大学附属瑞康医院)、王家辉(海南省人民医院)、张春和(云南省中医医院)

杨勇主治医师东直门医院男科

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诊后必读诊后必读保护前列腺的八项规定

前列腺疾病需要注意哪些问题呢？在日常生活中，遵守八项规定，可以起到预防和减轻前列腺疾病的目的。八项规定是：一、不久坐。二、不着凉。三、不吃辣。四、不喝酒。五、不憋尿。六、不憋精。七、不忍渴。八、不压抑。 1.不久坐。开车、骑自行车、上班久坐，都会压迫前列腺，造成前列腺充血、水肿，腺体堵塞，加重炎症而出现疼痛不适，特别是在电脑前一直工作的，有时候一坐就是一整天，长期下去始终压迫着前列腺，哪里有压迫，哪里就有反抗，以及长期翘二郎腿，也对睾丸、前列腺也不利。 2.不着凉。着凉不仅仅指的是感冒，还包括，冰镇饮料，把寒凉的水果当饭吃，睡觉把小肚子露在外面而着凉，在健身房锻炼或者运动后大汗出，汗出当风而着凉，以及在湿地上坐很久……这些生活方式都会导致前列腺着凉而出现“前列腺感冒”，寒冷使人交感神经兴奋，前列腺腺体收缩而导致排泄受阻，加重前列腺疾病。 3.不吃辣。辛辣食物可直接刺激前列腺，使腺体充血水肿，从而加重前列腺及邻近器官如后尿道、输精管、附睾、精囊的炎症。辛辣食物会导致尿液中产生刺激性的物质，刺激尿道、前列腺，产生不适的感觉。因此，泌尿生殖系统有炎症的人应不吃或少吃辛辣刺激食物。 4.不喝酒。酒精进入血液后可刺激前列腺组织，加重充血，影响腺体的正常分泌排泄，引起或加重前列腺炎症。同时充血肿胀的前列腺也会压迫刺激尿道，加重前列腺增生患者的尿频、尿急、排尿困难的症状。酒精还会降低睾酮的生成速度，引起男性体内雌激素增高，抑制精子的产生与发育，甚至影响勃起。 5.不憋尿。长时间憋尿，因为尿液过多，会导致尿液反流进入前列腺，从而导致前列腺炎。长期憋尿，膀胱肌肉会逐渐变得松弛无力，收缩力量变弱，会出现排尿不畅和排尿缓慢。尤其是有前列腺增生的老年人如果长期憋尿，膀胱颈部和后尿道部经常处于充血、水肿状态，很可能诱发尿潴留。 6.不憋精。憋精导致精液排泄不畅通会加重前列腺的充血和炎症，如果出现炎症，腺体可能堵塞，影响正常分泌，造成分泌液的淤积，同时会进一步加重炎症。排精时，分泌腺的收缩会把阻塞的腺体冲开，并把已有炎症的物质排出。尤其是慢性前列腺炎、精囊炎的患者，适当的排精对炎症的消退是有好处的。 7.不忍渴。喝水少会导致尿液减少，失去冲刷作用，从而导致前列腺发炎。长时间忍渴会造成尿液浓缩，刺激尿道，引起不适，甚至加重炎症。喝水有利于新陈代谢，加速炎症消退，也可以减少泌尿系统的结石生成。 8.不压抑现在社会生活节奏快，紧张、焦虑、抑郁等负面情绪，会使机体的抵抗和恢复能力下降，压抑的心情会影响到神经内分泌，从而诱发前列腺炎。改变上述生活方式，必要时配合药物治疗，前列腺炎是可以完全治愈的。

杨勇主治医师东直门医院男科

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医学科普医学科普为何停药后反弹呢？

门诊经常有患者来复诊时询问大夫，吃了你两周药以后，我感觉已经恢复正常了，我就没来复诊，结果这一周怎么又反复了呢？又回到没服药之前的状态呢？首先对于慢性病的治疗需要三个阶段，第一阶段：起效阶段。用药对症后能产生治疗效果，药物奏效，功能渐复，很多人此时就想提药了，一旦此时停了药之后，一般多会回复到解放前。如果是病程较短的感冒，此时可以停药，但对于多年治病，短期内是很难彻底痊愈的。第二阶段：效果的维持和提升阶段。此阶段需要在药物作用下持续的治疗，只有积累足够的量变才能达到质变的效果，《孟子·离娄篇》：“七年之病，求三年之艾”，慢性病、难治的病，需要长时间的治疗才会起到好的效果。第三阶段：减药、停药阶段。疗效稳定，所有的不适渐渐恢复正常，此时就可以考虑减药了，原来常规剂量减半，在减半的过程中，医生判断舌脉已无明显异常，患者自己感觉症状也没有反复的话，此时就可以停药了，治疗也就圆满完成啦! 因此，停药后反弹，最主要的原因就是没有按照上述三个阶段规范化治疗，因而停药以后出现反复的情况。所以治疗期间，需要持续治疗一段时间，如同烧水一样，一鼓作气把水烧开，如果反反复复用用停停，水快烧开了，又晾凉了，下次喝，又得重新再烧开。有人又会继续问：医生，我都连续吃了3个月药了，我都治疗了这么长时间，为啥我停药以后又反弹？主要原因有两个，第一：连续治疗期间，需要有规律的生活，如同拿到驾照以后，需要练车一样，光用药而不练习，如同学车只学理论而不上手练车一样，又如同跑步，连续跑1-3个月，肌肉都会越来越丰满、越来越有力量一样，要是长时间不运动不锻炼，肢体功能也会“用进废退”的。第二：连续治疗期间，需要改变生活方式。哪些生活方式或影响男性健康呢？长期熬夜、不锻炼身体、精力体力的下降、长期久坐、冰镇饮料、酗酒、辛辣刺激、压力过大、经常生气、焦虑、抑郁等，都会对男性健康造成威胁，因此用药期间，要调整生活方式与情绪，消除不良因素，这样才能达到理想的效果，否则就如同“喝最烈的酒，吃最好的胃药、熬最久的夜、敷最贵的面膜”一样！杨勇医生详细的解答，愿您能早日恢复健康！

杨勇主治医师东直门医院男科

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学术前沿学术前沿 HPV病毒：对男女一视同仁

东直门医院男科毛鹏鸣、杨勇作为女性体检的常规项目，很多女性朋友都会做HPV和TCT的检查，用于筛查有没有患宫颈癌的风险。而很多女性朋友在被筛查出来HPV阳性后，妇科医生一般都会建议患者让其伴侣也去做一下HPV筛查。看到这里很多朋友可能会问，HPV不是用于筛查宫颈癌的吗？怎么男人也会得宫颈癌吗？HPV，全称叫做人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus），是一种球形DNA病毒，包含100多种亚型，主要宿主是人类，在大自然中普遍存在，能够引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖。所以说，HPV病毒并不等于宫颈癌，不是女性的专属，男的也同样会感染。而且感染率还不低。有研究显示，男性总体HPV感染率高达40%以上。那么，HPV都是通过什么途径感染的呢？HPV的传染源主要是HPV相关疾病的患者或者健康带病毒者，感染途径主要包括皮肤黏膜的直接接触、间接接触（接触感染者的衣物、生活用品、用具等）、母婴传播以及性接触传播。男性感染HPV会有哪些表现呢？根据所感染的HPV亚型不同，表现也会有所不同。如果感染的是皮肤低危型HPV，主要表现为皮肤表面生黄豆大小的丘疹，呈黄褐色、棕色或皮肤颜色，表面角化明显，粗糙不平，质地坚硬，呈乳头状或菜花状，叫做“寻常疣”，也就是俗称的“瘊子”。而如果感染的是黏膜低危型HPV，主要是HPV6、HPV11两种亚型，则主要表现为尖锐湿疣，多发生在外生殖器及肛周，表现为乳头状、菜花状、鸡冠状的疣体，容易糜烂，有渗液浸渍破溃。而如果感染了黏膜高危型的HPV，也就是容易引起女性宫颈癌的亚型，则在男性可能会引发阴茎癌或肛门癌，但是非常少见。如果检测出了HPV阳性，男性需要治疗吗？如果HPV阳性同时伴随着皮肤、黏膜出现了疣体，尤其是尖锐湿疣，那么需要通过激光、冷冻等方法把疣体去除掉，之后呢做好防护，避免传染，吃好睡好运动好，增强抵抗力，依靠自身免疫力清除病毒。如果暂无任何症状，那么做好防护，避免传染，增强抵抗力，3-6月复查即可。所以说，如果女性一旦检测出了HPV病毒阳性，一定要建议其伴侣也去做一个HPV的检测。同时，本着负责任的态度及优生优育的需求，也建议婚前、孕前男女双方检测一下双方有没有感染HPV。

杨勇主治医师东直门医院男科

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