说到结核病人的饮食,教科书总要求三高:高蛋白、高糖、高热量。这种饮食只适用于阳虚(病理解剖学和生理学实验均证实其肾上腺皮质、甲状腺和性腺的形态学、功能减退)患者,适当采用牛羊奶、肉和狗、鸡肉,桂圆、荔枝、核桃肉等温补食物,可促进机体免疫功能的恢复;而对于疾病早期发热阴虚的患者则不益。这期间应忌食辛辣热性食物(如上述),宜食用凉性食物如老鸭及其蛋、绿豆及其制品,新鲜蔬菜和水果,以及媒体介绍的其它饮食疗法。
简要概述 结核性风湿症被误疹为风湿或类风湿可能性极高。但该病与风湿、类风湿性疾病的最大差异是不侵犯心脏,患者不会患有风湿性心脏病。 如患者按风湿、类风湿性疾病进行治疗多表现为:对治疗风湿、类风湿的药物反应不明显,停药易复发,病情反复或复发病情加重明显。 通过临床研究发现,有过结核感染者但有风湿、类风湿性疾病临床表现的患者虽然被其它医院诊断为风湿、类风湿性疾病,按结核性风湿、类风湿免疫综合症进行治疗有95.5%的患者被治愈。病症体征 结核杆菌侵入肺部会引起肺结核。其实,结核杆菌还能进入人体的其他组织,引起结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、肾结核,还可引起骨结核和结核性关节炎。 结核性风湿症虽然可以发生在任何年龄,但以儿童、老年人和营养不良者多见。病变可以发生在所有关节,但以负重和活动度较大的髋、膝、脊柱等关节为多见。 该病的发展经过均为慢性,大部分病人从单关节开始。患病的关节出现疼痛、肿胀、活动障碍,关节表面的皮肤紧张、变薄、触之不热而有僵硬感。关节的疼痛大多在活动时加剧,休息后稍减轻。睡眠时,由于肌肉放松,关节稍一活动,即可引起剧痛,患儿常在睡梦中痛醒而啼哭。 结核性风湿症的病人,病变关节周围的肌肉萎缩,出现不同程度的关节运动受限和畸形。脊柱结核以腰椎最多,胸椎次之,病人常有挺胸、弯腰不便,小儿病人常需蹲下才能捡取地上的东西,穿袜或系鞋带均有困难,并出现驼背;髋、膝关节结核,走路呈跛行,膝关节常呈半屈位;肘关节结核常使关节发生半屈曲畸形。 在骨、关节结核发生半年到一年以后,病变附近或较远处形成脓肿,因局部皮肤一般不热,称之为“寒性脓肿”。脓肿溃破后流出清稀的脓液,内夹杂干酪样的坏死物,时间一长创口凹陷,周围皮肤青紫发暗,可以形成瘘管,久经不愈。 结核性关节炎虽与类风湿关节炎容易混淆,但也有其特点:①大多为单关节发病。②多见于儿童、老年人和营养不良者。③经X线检查,早期可发现骨质疏松。在疏松的骨质中,可出现一个半透明而无骨组织的病变阴影,关节间隙增宽及滑膜增厚,淋巴结肿大,以后可有关节面糜烂,边缘部骨质破坏缺损,晚期可见关节囊附近呈点状或片状钙化,关节间隙狭窄与半脱位等骨质破坏现象。④滑液抗酸染色的20%标本可见结核杆菌,80%培养为阳性。⑤类风湿因子阴性。临床表现 结核性风湿症是一种结核病的过敏反应,多见于青少年女性。临床表现类似风湿热,故有人称其为结核性风湿症。多发性关节痛或关节炎,以四肢大关节较常受累。皮肤损害表现为结节性红斑及环形红斑,前者多见,好发于四肢尤其是四肢伸侧面及踝关节附近,此起彼伏,间歇性地出现。常伴有长期低热。水杨酸制剂治疗无效。其他过敏反应表现有类白塞病、滤泡性结膜角膜炎等。 (1)发热:多为低热,高热者常提示内脏有严重的活动性结核灶如粟粒性结核。发热者常伴有盗汗.且汗量较多. (2)关节症状:常为多关节受累,一般先波及膝,髋等大关节.以后可相继累及手足小关节。症状时轻时重,游走不定和反复发作。一般晨起痛重和强硬感,活动后减轻.无关节畸形或强直. (3)皮肤损害:可有结节性红斑和皮下小结,前者多见于小腿伸侧面和踝关节附近.常此起彼伏,或间歇性分批出现。皮下小结可与红斑同时并发或孤立存在,其分布与红斑相似. (4)心脏损害:少数可有心慌、脉速和心电图改变(P—R期间延长,ST段下降,T波倒置)。 (5)结核灶:可有内脏、淋巴、滑囊和副睾结核,多为活动性,少数为非活动性.结核灶的活动与否,和关节症状的轻重并不一致.病理生理 结核性风湿症(又名结核性过敏性关节炎),是由结核变态反应引起的体外过敏症状常见的一种,常被误诊为急性风湿症,由于在治疗上的不当,常导致病情加重。 一、在结核病发病早期可出现全身过敏反应症状,如病人出现低热,关节疼痛,甚至是游走性的大关节疼痛,化验可有白细胞及中性粒细胞轻度增高,血沉增快,这时在症状中如呼吸道症状或患病脏器的特殊症状缺如,常易误诊为急性风湿症,而加用激素治疗,使已处于低下的免疫功能进一步减低,致使病情进展或加重,由于低热,关节疼痛血沉增快等而又缺少脏器结核特有症状而被误诊,均应用有免疫抑制功能的激素进行治疗。致使病情加重或病灶扩展,给病人造成不必要的精神压力和经济损失,应引起广大医务工作者的高度警惕。 二、结核性风湿症是全身过敏性反应的一种,这种过敏反应症状,是由结核变态反应引起的体外过敏症状,常见有结核风湿症(Ponce+病)口、眼、生殖器三联症(Behce+’s)眼疱疹性结角膜炎,皮肤的结节性红斑,硬性红斑等。在结核病发病较低的国家,这些过敏体外表现已极少见。诊断检查 一、有原发性结核病变,除发热、全身不适、乏力外,有多关节;痛、活动时加重等表现;慢性期全身症状不明显,仅表现为多关节酸痛; 二、急性期关节红、肿、压痛,有皮肤结节性红斑,部分病例有关节积液、功能障碍,但无关节强直和畸形; 三、x线检查无关节骨质破坏; 四、红细胞沉降率增快,PPD试验阳性。抗风湿治疗无效而抗结核治疗有效。 总之,该病在临床上很多见,但确诊的少,应引起关注!鉴别诊断 结核性风湿症是1896年由Poncet氏首先提出的一种非特异性、非感染性的关节炎,是结核菌在体内引起的变态反应。由于结核菌素的作用,病变关节周围软组织发生非特异性周围炎而导致软组织肿胀,骨膜炎以及关节囊内积液,关节肿胀,关节间隙增宽。关节附近骨骼由于较长时间炎性浸润和废用性萎缩而出现骨质密度减低,骨质疏松;骨质疏松后骨的脆性增加,轻微外伤容易发生病理性骨折;而关节囊肿胀及关节附近肌萎缩等可致骨膜反应。 结核性风湿症与关节结核一样,病变多发生在持重的关节,与之不同的是本症呈对称性多关节受累,而关节结核一般单发,多发极少。其原因可能与结核的毒素以及由它而使机体致敏所产生变态反应的物质较结核杆菌易随血流达到这些关节,且呈广泛分布等因素有关。本病的诊断除了注重其X线表现外,还应注重患者体内有无结核病灶,在发热的同时是否伴有多个关节疼痛、关节附近有无结节状红斑,病变关节间间隙是否增宽,关节面骨质有无破坏,有无畸形。同时强调患者的OT试验阳性或强阳性,而且临床抗风湿热治疗无效而抗痨治疗有效。 另外,要与风湿热引起关节炎、类风湿性关节炎及结核性关节炎等疾病相鉴别。风湿热引起的关节炎常有发热、游走性关节疼痛,X线上不一定有阳性表现,少数病例受累关节肿胀,有关节积液和骨质疏松,但关节面边缘毛糙,骨质破坏,可遗留少见的关节畸形;类风湿性关节炎表现为多关节受累,易发病于手足小关节,X线上除可见关节周围软组织肿胀,骨质疏松外,小关节边缘有局限性骨质破坏,关节间隙变窄等;而结核性关节炎,病变发展蔓延而破坏关节软骨及软骨下骨质出现关节间隙变窄,骨性关节面破坏后可有小的死骨。 对称性的多个关节及关节周围的软组织肿胀,关节附近的骨质疏松,早期关节间隙增宽,少见的骨膜反应,病理性骨折及其它伴随的X线改变是结核性风湿症的主要X线表现。而普通X线检查是影像学诊断此症的首选方法。治疗方案 本病一经确诊,即给予系统抗结核治疗,疗程为6个月至1年。发热需2周左右、结节性红斑和血沉需2~3周即得到控制。关节症状对治疗反应较慢,需3周以上方可见效。本病复发后再经抗结核治疗仍有效,复发多与用药时间短有关。本病不主张用水杨酸制剂和肾上腺皮质激素治疗,因其只能使症状暂时缓解但不能治愈,并且激素有可能加重结核病。另外可给予补充维生素B族等辅助治疗。预后预防预后 约10%的病例症状自行消退;多数病人可反复发作,但不会发生持续性滑膜炎或关节损害;30%~40%病例,发展为典型的类风湿性关节炎。这些病人在复发期常类风湿因子阳性,原本阴性者在进展期亦可转为阳性。在发生慢性滑膜炎前的复发期常可见典型的类风湿结节持续存在。一旦发作性风湿症,进展为结核性风湿症后,发作次数更频繁,但严重程度反而减轻,同时受累的关节增多,晨僵更明显。由发作性风湿症,进展转成为结核性风湿症的时间以5~20年不等。本病一般不会演变为系统性红斑狼疮或其他结缔组织病。预防 1.去除感染病灶,注意卫生,加强身体锻炼,提高自身免疫功能。 2.生活规律,劳逸结合,心情舒畅,避免强烈精神刺激。 中医药治疗 结核病发生后,机体的两套(体液免疫和细胞免疫)免疫机制都参与了疾病的免疫反应过程。其特征是细胞免疫功能低下,而体液免疫异常升高,而诱发结核性风湿的主要原因是体液免疫引起的循环免疫复合物(CDC)堆积,大分子复合物经白细胞吞噬,小分子复合物可以经肾小球虑过排除,而中分子的复合物可以被复方中药分解后自肾小球排除。故结核性风湿病采用中医药治疗可获得良好的效果。
耐药结核病产生的原因是什么?是结核杆菌在药物和人体免疫系统的帮助下的进化。如欲阻止,必要改变非常落后的治疗方案,别指望那个找到更有效的杀灭结核杆菌的化学药物,现有的化学药物就足够好了,只是使用方案的错误。所谓现代结核病化疗方案是一种噩梦。导致人类走不出防治结核病怪圈的主要原因,是人类在结核病防治领域中存在的一系列理论误区。误区一:结核病是结核分枝杆菌引起的传染病,是全世界由单一致病菌导致死亡最多的疾病,而临床实践证明结核病是多种微生物交叉混合感染的结果。误区二:以全身应用抗结核药物为主的化学治疗是人类控制结核病的主要手段。在结核菌多耐药、耐多药和广泛耐药日益严重的今天,我们更要转变思维,重新思考。误区三:只要坚持长期、足量、联合、全程服用抗结核药物,就能治愈肺结核。事实证明,这种传统的化疗方法有难以坚持,毒副作用明显,对病人肝肾损害严重,导致其免疫力下降等诸多弊端。单纯应用抗结核药物会破坏固有菌群平衡结核病患者的病灶中不仅有结核杆菌的存在,同时伴有多种致病微生物的寄生。因此,结核病灶是多种致病微生物混合感染的结果,单纯应用抗结核药物,常常不能有效地控制结核病。相反,会人为地破坏结核病灶内固有的菌群平衡,助长结核杆菌的抗药性和耐药性。其次,常规化疗全身给药的方法,不能保证结核病灶内的有效浓度,当常规化疗的临床效果不佳时,不能简单的归结为细菌的耐药性,其实,恰恰是我们药物浓度的不足才导致了细菌的耐药,这一点尤其应当引起我们的重视。另外,结核病常规药物治疗过程中,只考虑了破坏、杀灭,没有考虑修复、重建,更没有考虑动态平衡。单纯靠全身用药能够彻底杀灭结核杆菌吗?当我们全身大剂量、长期化疗的时候,杀灭的不仅仅是结核杆菌,同时破坏的是菌群平衡,破坏的是机体自然免疫功能和保护屏障,不仅效果不佳,而且得不偿失。人体是非常精密的生命体,有人称之为“小宇宙”,包罗万象,用“神经内分泌免疫网络”学说可以基本解释其内环境的平衡原理。中医药重视结核病等慢性疾病存在的免疫缺陷,调节这个网络可以很好地解决结核病的治疗并获得满意疗效,其人文关怀充分体现了以人为本的终极治疗原则。
结核杆菌伴随人类已经有7000多年了,历史上曾经造成巨大的灾难,称其为“白色瘟疫”。 玻璃的发明,欧洲的工业革命,诞生了人类认识微观世界的显微镜,开始发现和揭开结核杆菌的神秘面纱。而在东方,由于中国的china(陶瓷)的广泛使用,错过了进入微观世界的机会,造就了东西方文化的差异,特有的中医药文化即植根于东方文化的沃土中,用自然药物抗击着疾病,没有使结核杆菌造成象欧洲那样的严重灾难。 抗生素的发明,使人类对抗疾病的有效手段,具有划时代的意义,而抗结核药物的发明,更具有重大意义,似乎让我们相信,结核病该“寿终正寝”了。上世纪80年代起,结核病卷土重来,重新成为困扰人类的医学难题。 在科学如此发达的今天,我们拿什么对付这个恶魔?是继续开发更为强有力的化学药物,还是改变视角,向东方文化求解?这实际不仅仅是医学问题,而更应该说是文化问题,微观和宏观的认识问题。 政治固执,必然带来学术僵化。单一化疗,没有出路。应该用常识审视疾病,结核病的发生有外因和内因,化疗一只眼看问题,置内因(免疫缺陷)于不顾,缺乏人性化精神,需要反省和改进,才是对患者负责。
1、异烟肼的不良反应:(1)周围神经炎(2)对中枢神经系统的影响(3)对肝脏的毒性作用(4)可能出现视神经炎、肌肉抽搐、排尿困难、粒细胞减少、药疹、男性乳房发育、窦性心动过速等。2、利福平的不良反应:(1)肝脏损害(2)胃肠道反应(3)皮肤综合症(4)流感样综合症(5)呼吸道反应(6)肾功能衰竭、血小板减少、并有致畸作用等。3、链霉素的不良反应:(1)过敏反应(2)急性毒性反应(3)慢性毒性反应:a、损害第八对颅神经b、局部刺激c、骨髓抑制d、其他。4、吡嗪酰胺的不良反应:(1)肝脏损害(2)关节痛(3)胃肠道反应(4)尚可以引起高尿酸血征,药物热、皮疹及感光过敏等。5、乙胺丁醇的不良反应:(1)球后视神经炎、视力减退及辨色困难(2)其他如胃肠道症状、头疼、血管神经性水肿、末梢神经炎、关节痛、肝功能异常、粒细胞减少
肠道是人体最大的菌库.在全长8-10米的消化道内生存着三、四百种,数量10万亿以上的各种微生物(主要是细菌)。把肠道内的微生物一个个地首尾连接起来,可以绕地球二圈半。在肠道的自然菌群中,既有对人体有致病作用的细菌(有害菌),它们约占10%,也有对健康又好处的有益菌(益生菌),约占99%。如果按重量计算,人体内和体表的各种微生物,总重量约1.5-2.0公斤,其中肠道内的微生物约1.0公斤,皮肤200g,呼吸道20g,口腔20g,阴道20g,鼻孔10g,眼睛1.0g。这么多微生物综合生存在人体内外,与人相伴一生,在人类长期进化过程中,细菌和人体之间通过能量交换,物质交换,信息传递进行沟通和交流,形成了共生、共栖、致病等各种关系。人与菌群之间形成一个相互影响、相互作用的生态系统。 稳定而又庞杂的肠道菌群,对人体的营养状态、生理功能、细菌感染、药物反应、毒素反应、免疫反应,疫苗作用,肿瘤的发生,衰老过程和突然而来的应激反应都有作用。
沈 自 尹主题词:肾(中医)/历史中医以肾为人体的重要部分,称之为先天之本。然推其原始,亦与它脏并重,各司人体若干重要作用。由于肾之作用特殊,通过临床实践,理论逐步发展,以至肾的地位迴出它脏之上,而有统宰生命的概念。1, 古典医籍对肾认识之发展《内经》时代已有解剖,对肾的形态虽未有明白描写,未分左右,但已知“腰者肾之府”,至《难经》始分左右,称“左为肾,右为命门,命门者,精神所舍也,男子以藏精,女子以系胞,其气与肾通”。以命门与肾通,是两者虽分而实有交通之道,且以命门为藏精系胞之用,又为精神所舍,则肾之含义已较《内经》为广。自《难经》至宋,均以左肾右命门为说。至明代则倡命门学说,虞抟曰:“夫两肾固为真元之根本,性命之所关,虽为水藏,而实为相火寓乎其中,愚意当以两肾总号命门。”虞氏以为两肾可总称命门,跳出宋以前左肾右命门之说。张景岳说:“肾两者,坎外之偶也,命门总主乎两肾,而两肾皆属于命门,故命门者,为水火之府,为阴阳之宅,为精气之海,为生死之窦。”又说:“命门居两肾之中,即人身之太极,由太极以生两仪,而水火具焉。”[1]张氏取宋代儒家说易之理以论医,以命门为太极而生两仪,太极动而生阳,静而生阴,故谓“水火具焉。”因为儒家以太极包阴阳,阴阳居太极之中,故张氏以命门位于两肾之中,与宋以前左肾右命门之说不同,较虞氏两肾总号命门更深一层。赵献可答对命门位置说的更为具体,他说:“命门及两肾各一寸五分之间,当一身之中,《易经》谓一阳陷于二阴之中,《内经》曰七节之旁有小心是也。命曰命门,是为真君真主,乃一身之太极,无形可见,两肾之中是其安宅也。”[2] 现三家都举太极与水火,似乎同出一源,而赵氏在《医贯》中推测命门中水火的产生以及功能,有其独到的见解,他说:“其右旁有一小窍,即三焦,三焦者,是其臣使之官,周流于五脏六府之间而不息,名曰相火,其左旁有一小窍,乃真水也,亦无形,上行夹脊至脑中,为髓海,泌其津液,注之于脉,以荣四末,内注五脏六府,亦随相火而潜行于周身。”已提出了内分泌的概念,这是惊人的先知。对于肾的功能,《内经》还有一段重要阐述,指出女子年龄以七,男子年龄以八为基数,并以齿、发、骨的变化,作为观察肾中精气由长到盛而衰的曲线,,和判断人体生长、发育、壮盛及衰老的标志。后世医家提出肾阴肾阳是人体各脏腑阴阳的根本,五脏六腑的阴都由肾阴来供给,五脏六腑的阳都由肾阳来温养,故又称真阴(水)和真阳(火)。五脏有病,时间久了都会影响到肾,即“病久及肾”。肾在人体中具有这样的重要性涉及面又是如此广泛,犹如种种联系的细节交织起来的丰美画图,我们运用了近代的医学知识和方法,对于“肾”这个总画面的某些细节,进行了逐步深入的认识过程。2、现代“肾”的研究进展与思考 1959年,上海第一医学院各临床研究小组在总结1957年以来按辨证论治原则治疗的多种疾病中,发现了在现代医学中全然不同的六种疾病,当发展至肾虚阶段时,都可以用补肾调整阴阳的方法提高疗效,既然异病可以同治并提高疗效,则必然有其共同的物质基础,这样就开始了我们漫长的近40年“肾”的研究的探索。通过异病同治的研究途径,认识到调整肾阴肾阳是提高补肾疗效的关键,肾阴肾阳(水火)似乎是人体各脏器的调节中心,我们联系近代医学中神经体液系统的调节作用来探索“肾”的奥秘,对肾虚病人进行了有关神经及体液方面十几项测定,结果发现不论病种,只要符合肾阳虚的见证,其24小时尿17羟皮质类固醇(简称尿—17羟)含量普遍低于正常值,在1960-1972年中的尿17羟值,无论正常组和肾阳虚组,都能够稳定地重复出来,同时也得到全国七个省市以及日本高雄医院等研究单位的重复验证。 尿17羟是肾上腺皮质的代谢产物,肾上腺皮质受脑下垂体的管制,而垂体又受制于下丘脑,我们从1961~1965年按照逆向思维法,就是顺藤摸瓜,追本朔源而进行设计,先是发现肾阳虚病人垂体功能低下,进而又发现下丘脑功能紊乱,。于是采用了在60年代的在世界潮流中能反应下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的最先进指标(即血11羟昼夜节律测定、甲吡酮试验、ACTH二日静脉滴注试验),对每一个受测试者(包括正常组、肾阳虚组、肾阴虚组)作全套测定的对比观察,得出了肾阳虚证者有下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴上不同环节(层次)、不同程度功能紊乱的初步结论[3],亦初步说明“证”是有物质基础的,这种肾阳虚证的肾上腺皮质轴功能紊乱在内分泌领域里未能达到确诊为疾病的诊断标准,,而且肾阳虚证散在见于多种疾病中,所以属于一种隐潜性变化。这就是古时的“证”通过近代科学参与研究揭示了与现今的“病”有所不同,古时的“肾”与现今的“肾”更有差异,由于肾阳虚证亦可发生在非内分泌疾病上,这样,病和证可以交错地发生在同一个病人身上。 下丘脑—垂体系统所辖的靶腺不止肾上腺皮质,解放军157医院曾从尸体解剖中发现生前有肾阳虚证者,其肾上腺皮质、甲状腺、性腺均有病理的形态学变化,而生前无肾阳虚证者则无此等变化。临床上畏寒肢冷是肾阳虚主证之一,是否与甲状腺轴功能的潜隐性变化有关?阳痿、早泄也是肾阳虚主证之一,是否与性腺轴功能潜隐性变化有关?为此,从1979年起,除了继续肾上腺皮质轴的研究,还增加了甲状腺与性腺轴,以期探寻肾阳虚证的病理形态与功能是否有一致性变化,同时也为进一步探寻肾阳虚的主要发病环节。通过选择符合典型肾阳虚患者与正常组、同病无特殊见证组(或同病异证组)进行下丘脑—垂体及其所属三个靶腺(肾上腺、甲状腺、性腺)轴的全套测定对比观察,结果显示肾阳虚证不仅表现为肾上腺皮质轴功能紊乱,,而且在不同靶腺轴、不同环节、不同程度上呈现隐潜性变化,采用温补肾阳法治疗后,靶腺功能明显恢复,下丘脑—垂体调节并控制各所属靶腺的功能,正常或病理情况下各靶腺之间也有相互影响,我们发现肾阳虚证具有多靶腺的功能紊乱,并通过两组肾阳虚患者的轴间平行观察,均见为不同环节的散在变化,未见一轴对另一轴的明显影响,因此可推论此肾阳虚证多靶腺功能紊乱系源自于靶腺以上的中枢,亦就是说肾阳虚证的主要发病环节在下丘脑(或更高中枢)[4]。在进行上述研究时,考虑到女子以七、男子以八为基数递增的生长、发育、壮盛、衰老曲线,是由肾精、肾气的充盈虚损而决定的,是中医历代对衰老原因有代表性的理论。因此,在观察肾阳虚证的甲状腺与性腺(男)轴的功能时各增加了相应的年过65岁的老年人组,结果显示,老年人组的甲状腺轴与性腺(男)轴功能的异常值与成年人的肾阳虚组异常值进行比较,并无明显差异。这样,肾阳虚在此两轴上分别早老30年与18年,说明肾虚证是未老先衰,而衰老亦就是生理性肾虚。在研究肾虚本质时也可以将老龄者作为研究对象。关于衰老的机理有很多学说,其中Evcritt在1980年提出“老化钟就在下丘脑”的假说,理由是下丘脑是全身植物神经功能的枢纽,其改变对机体的衰老有明显影响。尽管肾阳虚证与衰老的主要发病环节都提示在下丘脑,仅是推论和假说,尚缺乏更具体的证据。中医传统一向着重于从证效关系来辨别辨证的正确性,也就是以药物验“证”。1982年起,我们设计了“补肾益寿片”[5]观察到它对老年人的血清睾酮有明显的提高作用,而用四君子汤的健脾组则无作用,于是进一步对老年大鼠在用补肾益寿汤治疗前后作下丘脑中双氢睾酮(DHT)受体功能的改变作了观察,受体是细胞膜上或细胞内的一类特殊分子,能专一性地和体内的活性物质(如激素)相结合而产生特异的生理效应,老年大鼠下丘脑中DHT受体的亲和力比成年大鼠明显下降,而接受补肾药物治疗后的老年大鼠这种受体亲和力的下降可明显减轻,这项实验证实补肾法能作用于下丘脑,并延缓其某些功能的老年性改变,同时与“老化钟在下丘脑”这一假说相契合。自从Bascdovsky1977年提出了著名的“神经内分泌免疫网络”学说,这网络的整合中枢是在下丘脑。1985年起,我们设计了填肾精、益肾气的药物“寿而康”[6]观察到它确能增强老年人的垂体—肾上腺皮质储备功能。进一步在对老年大鼠的下丘脑、垂体、靶腺、免疫细胞受体各层次的研究中,比较了补肾(寿而康汤)、健脾(四君子汤)、对照组的神经递质、下丘脑释放激素、垂体促激素、各靶腺激素以及淋巴细胞糖皮质激素受体(GCR)的治疗前后变化,证明补肾对各个环节都有明显的调整作用。这一作用很可能是通过调整老龄者下丘脑机能的紊乱,当然并不排除对下丘脑所辖以下各环节的直接作用,尤其是GCR代表神经内分泌系统与免疫系统杂一外周的联络点之一。补肾能提高GCR的数量,提示补肾可能对神经内分泌免疫网络进行整体的综合调节效应。下丘脑中促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)主持调节下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能,既可提高肾上腺皮质激素抑制免疫,又可直接刺激细胞免疫,同时又接受淋巴系统细胞因子的调节,因此在神经内分泌免疫网络中占重要位置。为进一步了解补肾药对下丘脑内高度特异性的CRFmRNA基因表达的作用,1996年在以皮质酮连续14天注射造成神经内分泌免疫全面受抑的大鼠模型(亦称“肾阳虚”模型)上,分别以经典的右归饮(补肾)、四君子汤(健脾)、桃红四物汤(活血)三组药物进行治疗前后的观察。实验取材于下丘脑,对抽提的CRFmRNA用逆转录多聚酶链式反应(RT-PCR)加以扩增,在基因转录水平进行了液相杂交定量分析。结果补肾的右归饮确能提高动物下丘脑CRFmRNA含量,明显增强其活性,而另两组药物则无此作用,揭示了补肾药可直接作用于下丘脑,并推测肾虚患者下丘脑有可能存在基因调控水平存在障碍,而补肾药可有针对性的调整作用,这样通过补肾药的药物验证方法提示肾为先天之本与基因的内在联系,作为肾虚的主要发病环节“定位在下丘脑”是进一步强有力的证据。对于肾阳虚的主要发病部位,在我们步步求证中愈来愈多的的证据指向下丘脑,这和赵献可“真水- -上行夹脊至脑中,泌其津液,注之于脉,以荣四末,内注五藏六府,亦随相火潜行于周身”的描述是何其相似,而且不谋而合。尽管目前现代医学对人体的病理生理研究虽未臻尽善尽美,但对人体的已知结构大体已知其功能,,所谓“已知结构,已知功能”,哈一有待探索的是“已知结构,未知功能”。例如,下丘脑的调节功能是极其复杂的,网络学说的提出是现代医学从局部观念到整体观念的一大发展和进步,其中复杂的调节机制有待逐个阐明。以药物验证这一中国独具的手段,研究补肾对网络的调节作用,并涉及对下丘脑的作用研究,必将有大量的工作可做。古代的解剖难免粗疏对于脏腑定位并非其长处,但脏腑功能通过长期临床观察,逐步所发展的理论,其中确有真知灼见。从今日来看,古代的学者不乏天才的先知者,某些理论确实值得我们在理论研究中的探索作为重要借鉴的。参 考 文 献[1]张景岳 类经附翼.求正录.三焦包络命门辨.[2]赵献可.医贯.内经十二官论.[3]沈自尹.中华内科杂志 1976.:1(2):80[4]沈自尹.医学研究通讯 1983:10:21[5]王文健.等.中医杂志 1985;27(4)32.[6]张新民.等.中医杂志 1991:32(11):43
很早就有学者提出要重视循环免疫复合物(CIC)对结核性风湿症(或结核性过敏性关节炎)的影响,以及由结核病变态反应所引起的其它体表过敏症状诸如口-眼-生殖器三联症(Behct病)、眼疱疹性结角膜炎、皮肤结节性红斑等。这些课题的研究见诸文章较少。可能是由于结核病的免疫特征即超敏体液免疫和低下的细胞免疫功能所造成。这些大分子免疫复合物就象血液中的"垃圾",除可能引起上述症状外,患者的面色现晦暗,口唇紫绀,血液粘稠度增高,即中医之瘀症。基础研究表明,许多中药具有降解这些大分子复合物和促进红细胞免疫黏附作用而清除"垃圾"的功能。我们使用中药治疗15天左右,患者面色开始变得白里透红,紫绀消退。
人体象一个国家,体内有一支强有力的"国防部队"来保卫人的生命。在人的一生中体内常常发生无数次"战斗",这些战争发生在人体免疫系统与入侵人体的细菌或病毒之间,只是你看不见听不到而已。自然界中,能使人致病的因素很多,能致病的细菌、病毒就有近百种,这些入侵者从人的皮肤、呼吸道等进入人体繁殖,兴风作浪。人体为了抵御这些万恶的"入侵者",就不能没有一支坚强的"部队"来保卫自身的安全。尽管如此,人体还经常打败仗,如历史上有记载的鼠疫、霍乱、伤寒、天花、白喉、肺结核、艾滋病等疾病的大流行,就夺走了上千万人的生命。17世纪列文虎克发明了显微镜,才揭开细菌的秘密;19世纪初,魏尔啸借助光学显微镜发现了病毒的秘密。他创立了细胞病理学,向人类揭开人体生理病理的面纱,才知道人类体内有这支"国防军"---白细胞"兵团"。当某种细菌入侵人体,"信号部队"迅即发出紧急警报,并告诉"细胞兵团"敌人位置、兵力详情,同时立即扫清细胞部队前进道路上的障碍,并派出"部队"包围"侵略者",个个细胞严防死守,不让它们逃跑突围,等大部队一到,一场恶战就开始了。人体内的信号部队是怎样如此灵敏地知道敌人的入侵呢?18世纪中叶,俄国生理学家梅契尼科夫通过实验发现了细胞"集结"现象;上世纪60年代,澳大利亚生物学家博伊登继续研究"信号部队"报警之谜,发现了白细胞的趋向性。1967年,美国免疫学家斯奈德曼对此问题作了深入研究。他发现了细菌胞壁与血浆接触会产生一种化学物质---补体分子及其具有的对白细胞的"召集"作用。人体内"信号部队."的识别能力,比计算机的图象识别要高明得多。它们不仅能发现"敌人"发出警报,还会产生化学反应,使"战区"周围的血液流动放慢,血管壁的微孔加大,以便细胞"部队"容易进入'战斗阵地","信号部队"制造的化学信号,能指示细胞部队到达阵地,不至于迷失路径,延误战机。对敌发起第一波攻击的是嗜中性白细胞,它们听从淋巴细胞的指挥,用化学反应激活每个成员,开始吞噬入侵的细菌,放出强有力的消化酶和特殊的氧分子,把它们迅速消灭掉。但自己也会受到一些伤亡。第二波攻击部队是巨噬细胞群,它如现代化部队一样装备精良,它围着那些未被噬中性白细胞所吞噬的敌人,逐个消灭掉。经过一番激烈的战斗,细胞部队终于战胜了入侵者,战场上留下一些嗜中性白细胞残体和死亡组织。巨噬细胞打扫战场后,又临时集结"填充部队",这样"战争"的创伤逐渐得到恢复。人类经过漫长的进化,免疫系统形成了非常完美的、维持自身内环境和谐、稳定的"小宇宙"。它在抵御外敌的同时,也在密切监视着自体细胞中的"败类"----发生突变的癌细胞,清除自身凋亡的细胞碎片。文明的进步在给人类带来享乐和方便的同时,诸如癌症的高发生率、结核病的回升、艾滋病的流行、自身免疫免疫性疾病增多等等总是在困扰着我们。我们必须正视一个现实:工业化造成的化学、大气污染和对生态环境的破坏,激素和抗生素的滥用,影响或破坏了人体内环境的平衡,削弱了免疫系统对内外敌人的抵御和监视作用。现在我们知道癌是由于基因发生突变,不能控制细胞的正常凋亡而发生。而结核杆菌在进入人体单核巨噬细胞后,它传递某种抑制细胞凋亡的信号,以掩护其在细胞内长期生存。而巨噬细胞又是抗菌免疫的主要效应细胞。要消灭结核杆菌,一要激活巨噬细胞的杀菌能力,二要使含菌巨噬细胞凋亡释放细菌,用更具杀伤力的吞噬细胞将其杀死。这些免疫过程都是由T淋巴细胞介导的。最具意义的为T细胞亚群Th1分泌的IFN-、IL-2和淋巴毒素LT等。它们有促进细胞毒T细胞的杀伤作用、激活巨噬细胞杀灭胞内病原体等抗分支杆菌作用。而艾滋病毒(HIV)则象一支"魔鬼突击队",其进入人体后首先破坏"信号部队"T4淋巴细胞,致使其细胞免疫机制瘫痪,使机体对所有病原微生物易感。而自身免疫性疾病如类风湿、系统性红斑狼疮等则是免疫识别功能错误导致的免疫细胞对自身组织细胞的攻击行为。我们的身体内时刻都在发生大大小小的"战争",和谐、稳定的内环境常常使我们的免疫系统保持良好的作战能力,这样我们就拥有健康。新世纪人们对健康概念提出了更高的要求。保持健康的心理,乐观、豁达,充足的睡眠,绿色食品和体育锻练,是神经内分泌免疫网络良好状态的基本保证。中医药显示的对疾病多基因、多靶位作用和合理的西药治疗,将为打赢"人体内的战争",为人类的健康事业提供一个先进的医学模式。
近十几年来,由于结核病耐药性的普遍存在,传统的化疗已不能满足日趋严峻的结核病防治需要。随着细胞和分子免疫学研究的进展,有关细胞因子(cytokine,CK)网络在结核病免疫发病中的作用有了广泛而深入的研究[1],成为国内外学者关注的焦点,并为中医药治疗结核病研究指明了路径。 什么是细胞因子网络呢?原来我们的身体内有一个非常精密的免疫系统,正常情况下可抵御入侵的病原微生物,中医喻为"正气存内,邪不可干"。介导结核病免疫的主要细胞是T淋巴细胞及其亚群(CD+4、CD+8等)。这些淋巴细胞因分泌细胞因子的不同而分为Th1和Th2细胞(或Tc1/Tc2细胞)。Th1细胞分泌白细胞介素2(IL-2)、干扰素(IFN-)、白细胞介素12(IL-12)、肿瘤坏死因子(TNF-)等,促进细胞免疫;Th2细胞分泌白细胞介素4(IL-4)、白细胞介素 5(IL-5)、白细胞介素9(IL-9)、白细胞介素10(IL-10)和白细胞介素13(IL-13),它们大多抑制细胞免疫。这些细胞因子在体内的动态平衡,构成了调节人体免疫系统平衡的网络--细胞因子网络。 正常情况下,当人体感染结核杆菌时,多种细胞可分泌Th1型细胞因子如IFN-、IL-2、IL-12、IL-18等。IFN-为单核巨噬细胞的激活剂,并可促使细胞毒T细胞(CTL)和其它效应细胞聚集于病变部位,来消灭结核杆菌,在控制结核分支杆菌感染中起着重要作用。在感染早期,IFN-主要由CD+4T细胞分泌,后期由于人体在结核杆菌的复杂的免疫抑制因子作用下,继发细胞免疫缺陷,CD+4T淋巴细胞数量减少,功能低下,这时候IFN-主要由CD+8T淋巴细胞来分泌,但产生IFN-的量大为减少,结核病就可能得到发展。此外,巨噬细胞不仅具有吞噬杀灭结核杆菌的作用,也可产生IFN-等细胞因子,从而上调机体细胞免疫应答。临床观察发现,结核病人低下的免疫状况随着治疗中体内结核杆菌量的减少而得到改善,进一步说明结核杆菌具有抑制人体细胞免疫的功能[3]。 Th2型细胞因子如IL-4、IL-5、IL-10、IL-13等,主要功能为下调细胞免疫反应,即抑制IFN-的产生,正常情况下有双向调节免疫功能的作用,在防止自身免疫性疾病中有着至关重要的作用。但在结核病免疫中却有抑制巨噬细胞产生一氧化氮(NO,化学杀菌物质),对单核巨噬细胞、T细胞、NK细胞产生免疫抑制作用,并刺激B淋巴细胞和肥大细胞,使机体产生超敏体液反应,除可加重结核病变外,还可使机体出现循环免疫复合物(CIC)增多[2],进一步损伤人体组织器官。当我们知道了这些细胞因子的作用后,就为我们治疗结核病打开了一扇智慧的大门,我们会发现,当一味注重杀菌的化学疗法在面临诸如结核分支杆菌的耐药性、毒副作用、机体的免疫缺陷等等难题时,我们还有更多的选择。在这方面,国外学者起步较早,主要在以下两个方面取得了进展: 一是试制开发具有增强Th1型T淋巴细胞因子反应而抑制Th2型细胞因子反应的抗结核DNA疫苗,取得了可喜成果,有望成为预防结核病的有效疫苗。 二是借助外源性药物对细胞因子网络的干预来防治结核病。主要使用干扰素(IFN-)和干扰素(IFN-),对耐多药结核病患者进行治疗,结果令人满意;另有学者使用白细胞介素来治疗结核病,同样取得满意效果。但是这些外源性药物价格昂贵,体内作用时间短,并有发热等副作用而限制了其在临床上的使用。