华英汇医生的科普号

双束重建是十余年前开始发展的技术，该技术的理念在于尽量模仿自体前交叉韧带的解剖结构（图1-2），而在解剖中，很多时候可以把前交叉韧带大致分为前内和后外两束。 图1 解剖上分离的双束前交叉韧带 图2 手术过程中试图重建的双束前交叉韧带 然而，尽管部分生物力学实验和临床研究在初期认为双束重建可以获得比单束重建更优的结果，但在经历了最初的热潮后，越来越多的临床随访文章显示双束和单束重建的临床疗效接近。近期对5项随机临床对照研究（150例双束和144例单束）的系统综述显示，在至少5年以上的中长期随访研究中，自体移植物重建ACL时，膝关节稳定性、临床功能、移植物失败率和骨性关节炎改变等方面，双束并不比单束更优。 为什么双束并不能获得更好的临床疗效呢？可能由于双束只是对前交叉韧带人为的分类，也有研究显示前交叉韧带可以被进一步分为3束、4束或更多束。这种人为的分类不能再现正常前交叉韧带的所有特征，因此，双束重建并不能和原先设计的那样再现正常前交叉韧带活动机制，也不能确定双束重建可以导致比单束重建更优的膝关节活动机制。 同时，双束重建在其它方面明确的存在一些劣势。例如，单束重建只需要制备2个骨隧道，植入2枚内固定，而双束重建需要制备4个骨隧道，创伤更大，骨量丢失更多；同时需要植入4枚内固定，手术时间更长，费用也更高（图3-4）。由于双束中的任何一束都比单束要细，再次断裂的机会相对更大。双束的手术方式也更多样化，对技术要求也更为苛刻，如果技术不熟练，有些双束重建非但不能获得良好疗效，反而会导致其他并发症，例如关节僵硬等。因此，有研究者声称：double bundle, double trouble（双束，双重麻烦）。图3 术后X片显示股骨侧双隧道双钢板图4 术中显示股骨侧双隧道 从我之前的经验中来看，采用单束重建的病例中，只要经过良好的康复，完全可以重返正常运动，即使职业运动员，也可以重返职业生涯。我在国内国际交流过程中，众多的朋友及同行，包括波尔图足球俱乐部运动医学顾问Jao，FIFA医疗委员会专家 D Hooghe，比利时国家队医学顾问Vendok等，也持有类似的观点。而且，现有的单束重建通过固定方法的调整，可以将重建的韧带做成类似双束。因此，基于现有的临床研究及本人的经验，我认为成功的单束重建完全可以获得优良的临床结果，不需要纠结于做单束还是双束重建。

正如之前所述，目前前交叉韧带损伤后，绝大多数患者需要重建手术。所谓的重建，就是取一段移植物，置入关节内原有韧带的位置，替代原有的前交叉韧带。最早期的移植物是自体髌骨-髌腱-胫骨，简称为骨-腱-骨（图1），这种移植物愈合好，重建后性能良好，但手术创伤比较大，术后局部疼痛的发生率较高，手术难度也比较大。目前这种方式主要在美国部分医生中流行，例如给原上港足球俱乐部的著名球员孔卡，在美国接受前交叉韧带重建是采用的就是骨-腱-骨。上世纪90年代开始，很多医生开始转向采用自体腘绳肌腱（半腱肌腱，股薄肌腱）来重建前交叉韧带（图2）。该方式伤口更为美观，可以和韧带重建所需要的前侧切口重叠，术后疼痛明显减少，手术也更为简单，疗效和骨-腱-骨相比类似。因此，这种肌腱重建方法在2000年左右被引入中国并得到了广为传播。目前，国内99.9%以上的医生采用的都是肌腱重建方法。图1 髌骨-髌腱-胫骨移植物示意图图2 腘绳肌腱，包括半腱肌腱（ST）和股薄肌腱（G）肌腱移植物分为两类：自体和同种异体（简称异体）。自体移植物一般采用的是腘绳肌腱，目前也有少量医生采用股四头肌腱或腓骨肌腱。异体移植物采用的是异体胫前肌腱、异体跟腱或腘绳肌腱。自体腱和异体腱各有优缺点，我们列出两种肌腱详细的优缺点，供患者选择：自体腱：以最常用的腘绳肌腱为例。优点：1.副作用较小，术后一般不会有大的后遗症；2.与自身组织的相容性好，容易愈合；3.术后自身肌腱会有部分再生；4.重塑过程较快，经过正规的康复训练，一般在术后9月可以恢复正常对抗性运动。缺点：1.需要额外的手术时间，一般在10分钟以内；2.由于亚洲人的体型偏小，取出的肌腱有可能不能满足手术需要，如不够长或不够粗；3.存在额外的手术损伤，术后可能导致取腱处瘀斑、疼痛或局部发麻，但一般均可以逐渐恢复或耐受；4.术后将导致部分膝关节功能损失，表现为内旋肌力下降30%，屈膝肌力下降10%。此外，也有人选用腓骨短肌、腓骨长肌、股四头肌等，但其优缺点大多类似。异体腱：以异体胫前肌腱为例。优点：1.不存在取材时间延长和额外的手术损伤，节约了手术时间，降低了手术难度；2.愈合及重塑完成后疗效和自体腱类似；3.有充足的肌腱来源（直径和长度），能满足任何手术需要。缺点：1.可能存在疾病传播可能，但目前的组织库建立技术及二次消毒技术可以使这种可能降低到十万分一左右；2.和接受移植的个体产生排异，这可能是人们最为关心的问题。尽管和肝移植等不同，肌腱移植主要是提供支架作用，本身并没有任何活性。但未经处理的移植肌腱内仍有少量腱细胞存在免疫原性，这种免疫原性可能导致排异产生。Gorschewsky医师的研究显示异体肌腱重建前交叉韧带的失败率高达45%，但在以后的研究中，先后8篇文献显示了异体肌腱重建的失败率在10%以内。经过仔细比较几个研究的差别，发现Gorschewsky所采用的异体肌腱是通过药物浸泡消毒的，而其它8个研究均是采用新鲜冷冻或冻干消毒的。研究证实，新鲜冷冻和冻干消毒的方式可以极大的减少免疫原性，进而减少排异反应。一般来说，国内现有的异体肌腱一般均为新鲜冷冻或冻干消毒，因此，排异可能性很小；3.愈合和重塑过程较慢，这是目前异体肌腱最大的问题。肌腱移植后，其愈合机制分为外源性愈合和内源性愈合。外源性愈合依赖于肌腱周围的组织细胞和毛细血管，内源性愈合依赖于肌腱本身的细胞。异体肌腱的内在性愈合能力较低，从而愈合和重塑过程较慢。在我们的研究中发现，异体腱重塑至激烈运动需要2年左右的时间，而达到低强度正常运动所需强度也要1年左右的时间。在此过程中，如果过早进行激烈运动，容易引起重建的韧带松弛。国外的研究显示：和自体肌腱相比较，在年轻男性患者中采用异体肌腱重建前交叉韧带会导致松弛率明显增加，这可能和年轻男性的运动强度相对较大有关。4.异体腱一般均为商业性产品，需要支出额外的费用。综上所述，异体腱和自体腱在各有自身的优点和不足之处。患者应该根据自体实际情况来选择肌腱种类。对于年轻男性，对运动要求一般较高，自体腱是比较好的选择；而对于经济宽裕，不愿意受到更多损伤，以后运动要求不高，过于瘦小的患者，可以选择异体腱。最后，无论采用哪种的肌腱，都需要遵照医嘱进行逐步康复，以免引起手术失败。

既然前交叉韧带断了，必须要手术。那么，我们可以修复前交叉韧带吗？在身体的其他关节，例如踝关节或肘关节中，我们都可以修补内/外侧副韧带，甚至于在膝关节中，我们也可以修补内/外侧副韧带乃至于后交叉韧带，但对于前交叉韧带断裂，是否可以修补呢？我们的前辈们也有这个想法。早在1895年，Mayo Robson医生就开展了首例前交叉韧带修补手术，到上世纪70-80年代，前交叉韧带修补已经是当时的主流手术。遗憾的是，临床随访发现：韧带修复后愈合质量差，大于50%的韧带修补术后患者在5年随访时都存在再断裂，手术疗效不佳。这主要是因为前交叉韧带是关节内结构，缺乏足够的血供，愈合能力差，因此修补后难以恢复足够的强度以支撑正常行走及运动。因此，在1990年以后，韧带修补被基本抛弃，而韧带重建在后续三十年中成为主流。目前而言，只有急性的前交叉韧带撕脱性骨折才考虑进行修补。然而，随着对前交叉韧带损伤病理机制的深入认识，前叉手术技术、康复理念及材料科学的进一步发展。在最近5年中，又有医生尝试采用不同的人工支撑结构来缝合韧带（图1），已有少量的研究显示短期内疗效在可接受范围内，其中一项研究显示术后2年失败率在4.8%，而另一项研究显示术后3年失败率在7.4%。也许，在不远的将来，可以出现更为可靠的缝合技术和材料用于韧带急性撕裂后的修补。特别对于骨骺未闭的未成年人而言，前交叉韧带重建可能损伤骨骺，影响生长，而不处理前交叉韧带断裂又会导致快速的关节退变和损伤。这时，前交叉韧带修补创伤小，短期疗效相似，是一种值得考虑的选择。但是，目前的研究仅限于急性期（首次伤后2周以内）的前交叉韧带撕裂，对于慢性期的前交叉韧带撕裂，由于韧带残端吸收，是无法进行韧带修补的。图1 前交叉韧带修补示意图尽管目前前交叉韧带修补尚不可行，但是，我们在重建时，可以尽量保留原有韧带组织来加强重建的韧带。我在韧带重建时，特别是处理急性期韧带撕裂时，会充分利用原有韧带，将其附着固定，包绕在重建韧带周围，形成原有韧带增强重建韧带的状态，已有的研究显示，这种方法可以获得良好的韧带愈合和膝关节功能。

我们说，前交叉韧带断了，建议尽早手术治疗，以免在后期产生各种继发性损伤，导致关节毁损性改变。那么，什么时候是手术的最佳时机呢？这个问题需要我们来回顾一下前交叉韧带损伤时机体的反应。当前交叉韧带断裂时，关节内产生大量积血，机体炎症反应启动，关节肿胀，发红发热（图1），并在伤后1周左右达到炎症高峰期，以后炎症逐渐消退，在伤后2周左右炎症消退。与此同时，由于关节肿胀，活动受限，膝关节周围肌肉产生废用性萎缩，在2周时已经可以观察到肉眼所见的萎缩。在此过程中，给与适当的干预，例如肌肉力量训练，冷敷，护具外固定保护等，可以促进炎症的恢复，减少肌肉萎缩。图1 前交叉韧带断裂急性期，膝关节红肿基于机体在前交叉韧带断裂后的反应，对于单纯的前交叉韧带断裂来说，有两个时间点是手术最佳时机。一是伤后24小时内，这时关节及周围组织炎症刚启动，尚未对机体产生明显影响。但前交叉韧带断裂多需要核磁共振检查来进一步明确诊断，绝大多数患者难以在伤后24小时内明确诊断，因此很难在这个时间点接受手术；二是伤后2周左右手术，这时关节及周围组织炎症已经逐渐消退，可以减少手术后的炎症反应程度，关节活动度也有所改善。半月板、软骨等结构还没有经受新的磨损，是最适合手术的时候。在此之后，随着时间延长，疗效可能越差。研究显示：当前交叉韧带断裂3个月后再行重建手术，由于膝关节在此期间一直处于不稳定状态，术后运动时恐惧感就会明显增加。而前交叉韧带断裂1年以后，更是容易出现半月板继发性撕裂和软骨继发性损伤，同样是AJSM（美国运动医学杂志）的研究显示，前交叉韧带断裂后12月时，内侧半月板损伤会成倍增加，而膝关节内侧的软骨损伤机率也会增加。因此，手术难度会大幅度增加，术后的疗效也可能会受到影响。与此相对应的是，较多医生不建议在伤后一周左右接受手术。此时由于膝关节受伤导致的炎症正处于高峰期，如果再叠加手术创伤导致的炎症反应，会增加关节及周围组织的粘连或术后感染的机率。然而，近期有研究显示伤后8天内接受手术的患者（平均5天）和伤后6-10周接受手术的患者（平均55天）相比，术后关节活动度恢复等膝关节功能没有明显差异，这可能和现在的微创技术及积极康复训练方案的应用有关。除了从炎症程度来考虑手术时机外，还要考虑其它几个方面。首先是活动度问题，我建议患者在接受手术时，膝关节活动度应该可以达到完全伸膝至屈膝90度，这样术后康复能更顺利获得正常的活动度；其次是肌肉力量问题，我建议患者在伤后尽早训练肌肉力量，避免肌肉萎缩，为以后重返运动奠定良好基础；再次，手术时机的选择也要考虑合并损伤的影响。以下几种情况需要改变手术时机：1. 如果同时存在半月板损伤后的膝关节绞索，建议尽快手术，因为此时半月板嵌顿在关节内，延迟手术将导致半月板损伤加重，缝合可能性下降；2. 尽快手术可以尽最大可能挽救半月板；如果同时存在内/外侧副韧带、后交叉韧带等多韧带损伤，可以考虑先修复内外侧副韧带，待3-6月后，内/外侧稳定性恢复，再考虑做前/后交叉韧带重建手术；3. 如果同时存在胫骨平台严重骨折、严重神经血管损伤等，需要优先处理这些损伤，待病情稳定后再考虑前交叉韧带损伤的治疗。综上所述，对于大多数前交叉韧带断裂，我建议在伤后2周接受手术，这样可以为术后恢复创造一个良好的恢复条件。

如前文所述，既然前交叉韧带断裂后，仍可以正常行走甚至还能运动，那我们是否可以通过康复训练等保守治疗方法来治疗，而避免手术治疗呢？毫无疑问，康复训练等保守治疗是前交叉韧带损伤后恢复膝关节功能的重要手段，的确有部分患者在伤后进行康复训练，自我感觉恢复了正常的膝关节功能。但康复训练只能改善肌肉力量、肌肉柔韧性、本体感觉等，并不能恢复前交叉韧带的完整性，也不能代偿前交叉韧带的功能！已有的研究显示，在前交叉韧带断裂后，膝关节在行走时的负荷是韧带完整时的5-7倍，换句话说，当你前交叉韧带断裂后，行走1年，相当于伤前行走了5-7年。可想而知，这样的过量负荷对膝关节磨损是很严重的。14年发表在运动医学最权威杂志——AJSM上的一篇文章发现，综合6项比较未成年人在前交叉韧带损伤后手术重建治疗和非手术治疗的结果，显示在手术治疗组中，13.6%的患者仍有不稳定症状，有3.9%的患者出现内侧半月板损伤；但在非手术治疗组中，有75%的患者有不稳定症状，有35.4%的患者出现内侧半月板损伤。早期手术治疗效果远远优于非手术治疗！根据我在临床中的经验，一般前交叉韧带损伤后尽早手术（1月内）的患者，半月板损伤比例并不高，即使半月板撕裂，多数可以缝合，愈合率也相对较高（图1-2）。我曾经的患者中有前交叉韧带损伤同时半月板也严重损伤，但由于在急性期做了手术，康复后目前仍在中超俱乐部一线队伍驰骋球场。但在损伤后1年以上再接受手术的患者，特别是年轻男性患者，半月板损伤的比例明显增高，而且缝合后愈合率也不如早期手术患者（图3-5）。更严重的是，我每年都能碰见1-2例前交叉韧带断裂10年以上的患者，由于各种原因在前交叉韧带断裂后并没有手术，在手术时，可以发现他们的膝关节已经被严重破坏，软骨、半月板等严重损伤，骨质增生明显。很难通过单纯的关节镜微创手术恢复正常功能。这些患者往往在30-40岁左右，在以后的人生中，膝关节将会严重影响他们的正常生活质量。所以，我坚持认为：只有在患者年龄在60-65岁以上，而且日常活动量不大的情况下，可以考虑非手术治疗。除此之外，强烈建议在前交叉韧带断裂后，及早在专科医生处进行关节镜微创手术，重建前交叉韧带，减少可能的继发性损伤，避免产生难以挽回的后果。图1 前交叉韧带撕裂急性期接受手术，发现半月板损伤严重图2 前交叉韧带撕裂急性期接受手术，半月板缝合后，最终重返运动图3 前交叉韧带撕裂1年后接受手术，发现交叉韧带残端质量变差图4 前交叉韧带撕裂1年后接受手术，发现软骨出现继发性损伤图5 前交叉韧带撕裂1年后接受手术，发现内侧半月板出现继发性损伤

前交叉韧带断裂后，不但能走路，甚至还能进行一定运动！这是因为膝关节是由前交叉韧带、后交叉韧带、内/外侧副韧带等多根韧带组成的（图1）。多根韧带各司其职，共同维持膝关节的稳定性。只有多韧带（例如前后交叉韧带和外侧副韧带）同时损伤时，膝关节稳定性受到彻底破坏，患者才会失去行走功能。单纯的前交叉韧带断裂后，还是可以依靠其它韧带维持膝关节正常行走。此外，前交叉韧带本身影响膝关节稳定性，并不直接引起疼痛，而前交叉断裂同时或以后出现的其它损伤，例如半月板损伤、软骨损伤或滑膜炎，才会引起疼痛。同样，由于前交叉韧带影响了膝关节稳定性，因此，在剧烈运动时，特别是转向运动时，容易导致膝关节反复扭伤，患者会有类似于股骨和胫骨错位的感觉。每一次扭伤，都是对膝关节的一次破坏，可能导致半月板或软骨等进一步损伤。图1 膝关节前面观（1：前交叉韧带；14：后交叉韧带；6：外侧副韧带；16：内侧副韧带）所以，你能正常行走，并不代表前交叉韧带是正常的。前交叉韧带是否断裂，需要通过医生的专业体检以及核磁共振的检查才能基本明确（图2-3）。目前为止，根据我的经验，结合医生专业体检和核磁共振的图像，前交叉韧带诊断的精确度可达到98%以上。图2 体检检查前交叉韧带图3 核磁共振可以清晰显示前交叉韧带是否断裂

说起踝关节扭伤，很多人，乃至很多医生首先想到的是踝关节外侧副韧带损伤，而不会考虑踝关节内侧的三角韧带。三角韧带是踝关节内侧的韧带群，可以分为浅、深两层，浅层有4根韧带（图1），维持距骨和内踝的对位，同时起到防止距骨外旋和外翻的作用；深层有2根韧带（图2），防止距骨外移和外旋，防止踝关节过度跖屈和外旋。浅深两层6根韧带一起协同稳定距骨，防止距骨外倾、外移及前移，是稳定距骨、跟骨、胫骨的重要韧带群。图1 三角韧带浅层，由4根韧带组成图2 三角韧带深层，由2根韧带组成三角韧带损伤可以分为急性和慢性两类。急性三角韧带损伤多在踝关节外旋或外翻时发生，常伴骨折。慢性三角韧带损伤多发生在扁平足等力线异常的情况，导致胫后肌腱、三角韧带等过度负荷，逐渐失去功能。在踝关节反复扭伤时，也会出现三角韧带损伤并和外侧副韧带损伤一起，加重踝关节失稳，导致踝关节快速产生退变。三角韧带是否需要修补，学术界一直有很大争议。由于三角韧带短小，缝合难度大，传统的观点倾向于保守治疗，希望通过石膏固定等方法使其疤痕化，达到良好的疤痕愈合，从而恢复正常功能。但保守治疗易残留较多的后遗症，特别是外侧副韧带同时损伤的情况下，踝关节会快速退变并进展成严重的骨性关节炎。著名的足踝外科医生，瑞士Hiterman医生曾经在关节镜检查时发现，三角韧带损伤的患者85%以上伴有软骨的损伤，说明三角韧带损伤和软骨损伤密切相关。随着对三角韧带的功能逐步深入理解，手术技术的发展和铆钉等产品的出现，越来越多的医生考虑缝合三角韧带。尽管目前的观点逐渐倾向于手术治疗三角韧带损伤，但对于三角韧带损伤的诊断却仍是难点。特别对于慢性三角韧带损伤，体检、核磁共振等均较难精确诊断。目前诊断的金标准仍是手术探查。但毫无疑问，开放探查创伤大，难以被患者和医生所接受。关节镜手术可以精准的诊断并评估三角韧带损伤（图3），并同时进行微创修补（图4），可以有效的恢复三角韧带张力及踝关节功能，防止踝关节的快速退变。此外，对于三角韧带质量差，残端不足的患者，还需要考虑进行三角韧带重建来恢复其内侧稳定性。图3 关节镜下显示三角韧带撕裂图4 关节镜下微创缝合三角韧带

病例概况患者，男，31岁，9年前因踝关节扭伤后疼痛在华山医院运动医学科接受踝关节镜治疗，恢复良好。12年前因半月板损伤在外院行半月板部分切除术。3个月前患者左膝关节出现疼痛，保守治疗无法缓解，再次至华英汇教授门诊就诊。考虑到患者年仅31岁，有较高的运动需求，在对患者进行严格的运动医学专业评估之后，在陈世益教授指导下，共同讨论确定该病人具有半月板移植的指针。在放射科陶虹月医师的协助下，张树蓉医师对患者进行三维MRI和三维CT扫描，准确测量半月板尺寸，并根据该尺寸精心挑选到合适的移植物。经过华英汇教授团队讨论，确定了目前国际上最先进的骨栓固定技术半月板移植个体化诊疗方案。在吴子英副教授和张树蓉医师的协助下，顺利开展了关节镜下左膝关节外侧半月板同种异体移植手术（图1），给予患者恢复膝关节功能，重返运动的希望。术后李云霞教授为患者制定了个体化康复建议，帮助患者克服术后恐惧心理，给与患者尽快恢复日常活动及膝关节功能的信心。术后两周患者无明显疼痛和肿胀，主动活动度0-60°，可以拄拐杖部分负重行走。以后恢复良好。图1 华英汇团队在半月板移植术中为什么我们需要移植半月板？众所周知，半月板是保护和稳定膝关节的重要结构，半月板缺失后会使胫股关节应力增加，导致关节提前退变。外侧半月板相对更为重要，由于外侧胫股关节面是凸-凸面结构，在完全切除外侧半月板后，胫股关节面负载将增加200%以上，从而明显加速关节退变（图2）。图2 半月板切除术后十年股骨面和胫骨面的软骨出现严重退变一般而言，在外侧半月板切除10年以后，膝关节就会出现较为明显的退变及相应疼痛症状。对于这部分半月板全切除术后的患者，如何尽可能重塑半月板的功能，避免关节提前退变，提高生活质量，成为临床医师面临的困难和挑战。自1989 年Milachowski等首先报道使用同种异体半月板移植手术(meniscal allograft transplantation，MAT)重建半月板的功能以来，经过不断改进手术技术、半月板移植物的灭菌及保存方法，MAT的临床效果得以不断提高，成为当前治疗半月板缺失的最有效的方法。半月板替代物有哪些？目前半月板替代物选择并不多，以往尝试的肌腱移植物等都被证明无法替代半月板功能。人工半月板在国外已有相关产品，但由于各种缺陷，目前并未得到广泛使用，也并未进入中国。异体半月板是目前半月板替代治疗中最为成熟，也是最为主流的移植物，同时，也是目前国内唯一可以选择的移植物。半月板移植的疗效怎么样？在几项针对非专业运动员接受半月板移植术后的早期随访研究发现，患者的生活质量和活动水平均有显著改善。半月板移植的最终目标应该是保护关节面软骨。Vendonk等人针对半月板移植物生存率研究结果发现，内侧半月板的十年生存率为74.2%，外侧半月板为69.8%。有28%的患者软骨情况几乎没有发生改变，41%的患者关节间隙没有继续狭窄，35%的患者在MRI 上为发现软骨进一步退化。在针对专业运动员的研究中，Chalmer等人在一项针对专业运动员接受半月板移植手术的研究中发现，77%的运动员能够重返伤前运动水平。在一项针对西班牙足球运动员的半月板移植手术的随访研究中发现，85.7%的运动员能重返比赛的平均时间为7.6个月。Marcacci等人发现，92%的足球运动员可以在术后3个月的时候重返比赛，大约75%的患者可以重返伤前运动水平，而大约12%的患者可以回到半职业联赛的水平。

对于各种足踝韧带损伤，特别是踝关节外侧副韧带损伤，当患者存在疼痛、不稳定症状时，手术修复韧带往往是比较好的选择。但手术后的康复训练时间较长，一般至少在6周左右。在这6周中，需要经历固定-被动活动-主动活动的过程，很多患者如果没有得到积极的康复，会导致关节活动受限、肌肉萎缩、神经肌肉反应减弱等后遗症，影响了术后恢复。我们一直以来都致力于不断提高患者术后疗效，为此我们先后发展了全关节镜下踝关节内/外侧副韧带修补技术、术后早期康复计划等，使众多踝关节不稳定患者得到了良好的恢复。韧带修复内支架增强术是我们在手术中采用的又一种促进快速恢复的理念和技术。在关节镜下微创修复韧带的同时，用缝线或线带进行增强（图1），可以通过3个微创小切口（各4mm）完成手术（图2），在术后配合正规的康复训练，可以让患者在术后2周内即可佩戴护踝恢复完全负重的行走，极大的避免了肌肉萎缩、疤痕粘连等后遗症，减少了患者的疼痛，也使患者的康复过程变得更为简单。增强所用材料和人体组织相容性良好，可以永久放置于体内，不需要取出，避免了二次手术创伤。图3是我们在2019年的某成功病例，在接受微创韧带增强修复后，结合康复训练，术后2周内即正常行走，术后3周恢复跳跃慢跑，在术后6月时，他参加了某职业山地越野赛，并以用时10h29m39s，累计爬升5045m，总长107.6 km，在夺得冠军同时，也打破了该赛道记录（图3）！作为专业的运动医学医生，我们以重返正常生活和运动为宗旨，采用各种先进理念和科学治疗方法，为患者获得最大效益而不断努力！图1 踝关节外侧副韧带增强修补术中照片图2 踝关节外侧副韧带修补术后外观照，仅3个4mm小切口图3 某病例在术后6月夺得职业山地越野赛并破赛道记录

半月板是膝关节中最重要的承重结构之一。半月板将膝关节所承受的负荷完美的分散并均匀转移，同时将关节内滑液传递给关节软骨，使我们的膝关节得到保护并可以使用长达数十年之久。（图1）此外，半月板还是膝关节的稳定结构，防止膝关节过伸或过屈，在维持日常生活和运动中有不可替代的功能。然而，随着运动的普及和人类预期寿命的增加，由于运动损伤、体重增加或老年性退变等原因导致的半月板损伤越来越常见。图1半月板在膝关节股骨和胫骨软骨之间，完美的起到保护作用半月板损伤的主要表现为行走或运动时膝关节疼痛，可伴有绞索、肿胀等合并症状。半月板损伤不仅影响生活质量，更重要的是在撕裂后，半月板不仅不能起到保护膝关节的作用，而且会损伤膝关节软骨，加速膝关节的退变。（图2）因此，对于持续存在症状的半月板损伤，建议及早手术治疗，达到保护膝关节的作用。图2 半月板撕裂后导致膝关节软骨损伤以往的半月板手术多将半月板全部切除，这类手术短期疗效良好，但需要在1年左右移植半月板，否则将在平均10年以后产生严重的膝关节骨性关节炎并需要置换关节。因此，目前该类手术方式已经被摒弃。目前处理半月板撕裂的主要手术方式有两类：1. 半月板部分切除：单纯的半月板部分切除主要用于半月板边缘的小撕裂或退变性撕裂等，目前更多的是结合半月板修补，用于改善缝合后半月板的完整性和稳定性。2. 半月板修补：半月板的撕裂类型有很多种，放射裂、纵裂、水平裂、Ramp损伤、根部撕裂等等。以往的半月板修补仅限于2cm以内的周边缘纵裂，约占所有半月板撕裂的10%左右。（图3）但随着对半月板重要性的认识逐渐加深，国际主流观点认为：对于每一个半月板撕裂，都应尽全力去修补。目前，我个人的半月板手术中，对于纵裂（非白区）、急性放射裂、水平裂、Ramp损伤、根部撕裂等各种撕裂均尽可能采用修补手术，半月板修补的比例已经达到90%左右，争取保住每个半月板，以达到最大程度保护膝关节的目的。图3 半月板缝合后的术中照片但是，目前的半月板修补技术仍存在两方面问题：一是部分患者在缝合后一段时间内感觉到牵拉感甚至疼痛，这往往和半月板缝合过紧有关，多数患者会在半年内逐渐缓解；更重要的一个问题是半月板修补以后的愈合。由于半月板是少血供组织，（图4）缝合后愈合率不高。以往的研究显示：即使是最适合缝合的半月板周边缘纵裂，如果撕裂长度大于2cm,不愈合率也高达60%以上。目前已有各种方法来改进愈合的几率，PRP、干细胞、全内缝合技术、穿骨道缝合技术等都被证明是有效改进半月板愈合几率的方法。图4 墨汁染色显示半月板只有在周边缘才有较多的血供虽然以目前医疗的水平，即便采用了各种手段，也仍有10%以上的半月板缝合愈合不良，并最终因存在疼痛症状或软骨损伤表现而需要再次行半月板部分切除术。然而，即使有不愈合导致再次手术的风险，我仍然建议：尽一切可能去保住半月板，给自己的半月板一个机会，也给自己的膝关节一个机会。