美中爱瑞肿瘤医院科普号

肺癌患者有接近一半会在疾病后期出现胸水，这主要是由于癌细胞转移到胸膜所致。近日关于肺癌合并胸腔积液的最新版专家共识已发布，可以通过权威共识的具体内容来了解一下这种情况该如何治疗。1）在胸水中发现癌细胞，或者是胸膜活检标本中发现癌细胞，就可以确诊是肺癌导致的恶性胸水。超声等检查方法在胸水是否为恶性的判断中可发挥重要作用。2）肺癌出现胸水的时候要进行积极的全身治疗，也就是化疗、靶向治疗、免疫治疗等。同时也可以采用一些局部治疗来缓解症状，提高生活质量。3）局部治疗首选胸腔置管引流，也就是通过穿刺放入一根很细的导管，从而把胸水引流出来，减少对肺的压迫。胸水引流多少以及引流多快，要根据患者的症状缓解程度来决定。引流的这个导管放置时间较长时可能会发生感染，这时要尽快应用抗生素治疗。4）胸水较多的时候，可以通过引流导管往胸腔内注入化疗药物以及其它抗肿瘤药物，从而减少胸水产生。5）对于复杂以及难以治疗的肺癌所致胸水，可以考虑胸腔内注入药物使胸膜粘连起来，从而阻止胸水积聚。胸腔热灌注化疗是指将化疗药物加热后打到胸腔里面，从而直接杀死癌细胞，这也是恶性胸水的治疗方法之一。上述疗法要求较高，所以是否应用要与医生慎重商议后再决定。肺癌出现胸水时应以全身治疗作为基石，根据患者的具体情况采用局部治疗。但需要看到的是，肺癌合并胸水目前仍是临床难点之一，未来仍然需要继续寻找疗效更好并且不良反应更少的治疗方法。[详细内容请查阅《肺癌合并恶性胸腔积液诊疗专家共识（2024）》] 

对于肺癌患者来说，不管副作用较多的化疗，还是精准性更好的靶向及免疫治疗，对身体都会带来一定冲击。营养是肺癌患者迎接相关治疗的基础，相当于地基的作用。只有保持良好的营养，才能筑牢地基，打赢肺癌治疗这场持久战。肺癌治疗期间消化系统可能出现多种副作用，其中常见的包括恶心、呕吐、腹泻、口腔炎症、味觉改变、食欲减退等。这些副作用会导致吃进去的食物减少，营养丢失增加，进而引发患者营养不良、体重下降，而这在严重时会产生治疗中断的后果。由此可以看出良好的营养状况是肺癌治疗成功的重要基础。肺癌患者的营养支持并不是单纯多吃补品，每天喝鸡汤、吃海参不是推荐的营养方式，熬小米粥更满足不了营养需求。按照国家卫健委制定的《恶性肿瘤患者膳食指导》，肺癌患者的食物选择应该多样化；多吃富含蛋白质的食物，多吃蔬菜水果，多吃富含矿物质和维生素的食物；少吃烧烤、腌制和煎炸的食物。肺癌患者在治疗开始前可以进行营养筛查，以尽早发现潜在的营养风险。在肺癌治疗时，如果因为吃不下或吸收差而导致每日三餐无法满足营养需求，那么可以添加口服营养补充剂。肺癌患者可以从自身的体重变化情况来粗略判断是否存在营养不良，例如每两周测量一次空腹体重，如果短期内体重下降超过百分之十则提示需要通过多种途径来加强营养。充足的营养能够改善肺癌患者的免疫状况，减少治疗的不良反应，并有助于顺利完成全程治疗。肺癌患者要清楚花钱多并不等于营养就好，鱼蛋奶菜等日常食品才是全面营养的基础，也是最为物美价廉的营养方式。 

如何找北京协和医院原基本外科胃肠肿瘤专业组马志强医生看病就诊?一、医生简介：马志强，男，副主任医师，外科学博士，北京协和医院原基本外科胃肠肿瘤方向知名专家，北京美中爱瑞肿瘤医院特聘副院长兼胃肠肿瘤中心主任，专注于胃肠肿瘤外科及综合诊治、研究工作30余年，亲自主刀完成胃肠手术10000余例。1. 师从国际著名外科领域专家三岛好雄和病理领域专家中村恭一教授；2. 专长在“精准+微创+营养支持”的全新医学理念下，以胃肠肿瘤切除更彻底、创伤小、术后反应轻、并发症少、康复快、最大程度保留胃肠功能，少复发为诊治目标。暖心记录：二、存在以下情况者，可考虑门诊进一步面诊：胃肠道间质瘤、胃癌（胃窦癌、胃体癌、胃贲门癌）、肠癌（直肠癌、结肠癌）的外科及综合诊治。三、马志强主任特色技术（精通）：①胃肠道间质瘤：微小间质瘤及难治疗性间质瘤的诊治；②胃癌：规范性评估新辅助诊疗手术及术后辅助等综合治疗，尤其全程营养支持管理；③结直肠癌：全面开展手术机器人及腹腔镜微创手术；④胃肠肿瘤手术机器人及双镜联合手术、内镜下胃空肠造口术及术中内镜下胃肠肿物切除等新术式。四、线下找北京协和医院原基本外科马志强医生就诊流程1、北京美中爱瑞肿瘤医院挂号方式门诊时间：每周三上午、周五上午(具体以预约展示时间为准，也可以电话提前预约：400-8980939)。地点：北京市大兴区-狼垡文化园路临1号备注说明：北京美中爱瑞肿瘤医院无论线下面诊还是主刀手术均是马志强主任本人。 第一步：下载“好大夫在线”APP或关注“好大夫在线”公众号；第二步：在搜索框搜索“美中爱瑞马志强”；第三步：选择点击“【马志强】北京美中爱瑞肿瘤医院-胃肠肿瘤中心”；第四步：点击“预约挂号”；第五步：在“北京美中爱瑞肿瘤医院”下方选择就诊日期；第六步：点击“立即挂号”并填写患者信息、疾病信息；第七步：申请完成后请按时到门诊就诊。特殊说明：1. 线下就诊之后，后续有问题可以通过好大夫在线马志强主任的网上诊室给我留言。我和我的团队会在线为您解答，感谢您的选择和信任。2. 已为术后患者开通马志强主任团队手术后患者免费随访服务，便于术后患者复查使用。 

近年来我国晚期肺癌患者的生存状况已得到显著改善，其中很大一部分原因是靶向治疗等新疗法的问世。然而，对于约占全部肺癌三分之一的肺鳞癌而言，常见基因突变的发生率却很低，导致只有少数肺鳞癌患者能接受靶向治疗。因此，目前化疗在晚期肺鳞癌的治疗中仍有着不可替代的地位。铂类药物是肺鳞癌化疗的基础药物。奈达铂在晚期肺鳞癌患者中具有一定自身优势，并且骨髓抑制等毒性反应的发生率也较低。所以在患者不能耐受顺铂和卡铂的时候，奈达铂也可以作为晚期肺鳞癌的一线化疗药物。维持治疗是指在联合化疗之后，采用一种化疗药物继续维持治疗的方法。这种疗法是肺腺癌的标准治疗模式，但近期研究显示，采用吉西他滨或多西他赛进行单药维持治疗，同样能够延长晚期肺鳞癌患者的生存时间。如前所述，晚期肺鳞癌患者较少出现EGFR等常见基因突变，但FGFR、PI3K等突变却较为常见。针对上述靶点已经制备出了一些靶向药物，但遗憾的是总体临床效果并不理想，因此还没有被列为推荐药物。期待未来会有肺鳞癌靶向药方面的突破。免疫治疗在恶性肿瘤治疗中进展迅速，对于晚期肺鳞癌亦为如此。由于免疫治疗单药能力有限，因此目前不管是国内还是国际的晚期肺鳞癌的一线治疗方案，均推荐应用化疗联合免疫治疗。采用两种不同类型药物的双免疫治疗在晚期肺鳞癌患者中也得出了积极结果。由于不良反应方面的考量，肺鳞癌患者并不推荐应用贝伐单抗等抗血管药物。但国产抗血管靶向药安罗替尼在临床试验中取得了积极疗效，延长了晚期肺鳞癌患者的生存时间，因此作为三线治疗已纳入到指南之中。总体而言，对于晚期肺鳞癌治疗，化疗目前仍是基石，免疫治疗具有良好的应用前景，抗血管治疗的价值更多体现在后期，靶向治疗则仍在艰难探索之中。 

靶向治疗是近年来肺癌治疗领域最为重要的进展。对于存在基因突变的老年肺癌患者，根据相应的基因突变选择具有针对性的靶向药物治疗，可以显著延长患者的生存时间，改善患者的预后和生活质量。由于肺癌靶向药副作用相对较小，耐受性较好，因此是老年晚期肺癌患者全身治疗的首选。目前已经有针对不同靶向的数十种肺癌靶向药上市，所以基因检测是老年肺癌患者选择适合靶向药的前提要求，临床上也非常推荐老年肺癌患者接受基因检测。老年肺癌患者的基因突变情况存在一定特点，但与其他年龄段的患者相比差异并不显著。老年肺腺癌患者应常规接受基因检测，肺鳞癌患者也可以考虑进行基础项目的基因检测。EGFR突变是肺癌中最常见的基因突变，那么年龄大于75岁的高龄肺癌患者能否从EGFR靶向药中获益呢？答案是肯定的，研究结果也证实高龄肺癌患者从靶向药中取得的生存获益，与其它年龄段的患者相比无显著差异，并且在副作用方面也基本相似。因此在适宜情况下，年龄大于75岁的高龄肺癌患者同样应该首选靶向药治疗。目前EGFR靶向药共有三代药物可用，高龄肺癌患者可以根据基因检测特征以及自身经济状况，选择最适于自身的药物种类。除了EGFR基因突变外，ALK等基因突变在老年肺癌患者中亦经常出现。对于ALK突变的老年肺癌患者，阿来替尼的安全性相对而言更具优势，因此可将阿来替尼作为一线治疗药物，克唑替尼、恩沙替尼、塞瑞替尼也是可选择的治疗药物。对于MET、ROS1等其它少见突变，由于发病率低，专门针对老年患者展开的研究较少。虽然试验证据相对较少，但由于靶向治疗的疗效和安全性均优于化疗，因此伴有此类突变的老年肺癌患者仍推荐以靶向药作为治疗首选。

对于有基因突变的肺癌而言，靶向药是非常有效的治疗措施。肺癌中有一种突变叫间质-上皮细胞转移因子突变。由于中文名字很拗口，平常都用英文缩写MET突变来称呼它，发音叫“麦塔突变”。上个月我国发布了首个麦塔（MET）突变靶向治疗的专家共识，下面我们来看看专家共识都给出了哪些具体建议。一、共识推荐所有的晚期肺癌患者都应该进行麦塔（MET）基因检测，从而判断是否存在突变。基因检测可选择不同的方法进行，相关费用也有所差异。二、目前国内针对麦塔（MET）突变已经有多种靶向药上市，并且具有良好的临床疗效。共识建议首先选择这一类的药物加以应用，包括赛沃替尼、特泊替尼、卡马替尼、伯瑞替尼、谷美替尼等。其中赛沃替尼已经纳入医保，显著降低了患者的经济负担。三、麦塔（MET）突变的患者对免疫治疗的反应并不理想，尤其是病理类型是肉瘤样癌的患者。因此在最初的治疗中并不适宜应用免疫治疗。四、有些麦塔（MET）突变的患者还同时存在有其它基因突变，这种情况会对靶向药的疗效产生一定的不良影响。五、对于能够手术的麦塔（MET）突变患者，能不能在手术之前及之后应用靶向药治疗尚不明确。正在进行的临床试验有助于解答此问题。六、麦塔（MET）突变靶向药同样存在副作用，常见副作用包括上下肢水肿、恶心呕吐、肝功能受影响等。其中上下肢水肿的发生率最高，超过半数的患者都有可能出现。七、麦塔（MET）突变靶向药也不可避免的会产生耐药。如果出现耐药，建议重新进行基因检测，看看有没有其它靶向药能够替换。如果没有替换的靶向药，则需要考虑化疗或化疗联合免疫治疗。（全文请查阅《MET14外显子跳跃突变NSCLC靶向治疗专家共识》）