周全医生的科普号

本文源自“公众号：病理科周全医生”。 一语双关的好题目： “用好”网络，用“好”网络。 刚刚进驻“好大夫”平台，遇到了两位患者咨询。他们的情况都很有代表性。 患者一： 已经拿到了病理报告，希望听到病理大夫的解读。 患者二： 已经拿到了病理报告，但原单位的诊断不够明确，咨询是否需要会诊以及相关事宜。 这两种患者都是 “互联网+医疗”的最佳受益者。 病理医生能在“互联网+”中做些什么？远程会诊耳熟能详。除此之外呢？别被狭小的显微镜视野限制了想象—— 咨询（许多医疗平台已经运行得非常成熟了） 病理报告签发之后不是一了百了，临床医生凭着它杀伐决断。被“决断”的患者或许有满心疑问。以前，这些疑问要么在沉默中灭亡，要么由另一个读者（临床大夫）解答。现在，患者完全可以获得“面对面”答疑的机会。再多的困惑，一问了之。 磨刀不误砍柴工，干啥事儿之前是不是都应该充分准备？很多人已经习惯出门前看一眼导航，有没有堵车、骑车还是公交……更何况去人地两生的医院办完全陌生的事项。现场办事之前，先在网络上精准地选择目标医院、目标科室，幸运的话，甚至能够找到目标医生，问问相关事宜，省得丢三落四。 上述是“用好”网络。 下面是用“好”网络。 好马配好鞍。进驻之前，医生一定会慎重评估：平台是否靠谱、操作是否便捷。好的平台才能够邀约到好的医生。 病理医生会不会不屑：咨询怎比得上诊断？ 意外无处不在。看看前不久的网络热文：《2020年病理诊断行业分析报告》，在400亿元的病理市场中，细胞超300亿，是组织的10倍之多。谁知道数年后的行业分析中，咨询会不会也有一席之地呢？

直播时间：2024年10月09日17:57主讲人：周全主任医师中国医学科学院肿瘤医院病理科问题及答案：问题：请教周老师，白片是什么？视频解答：点击这里查看详情>>>

（上帝的视角）这个手术室真忙啊，二十多个手术间全部开放。大大小小的手术在准备着、进行着、收拾着。她知道自己得了乳腺癌，知道必须手术切除，也知道隔壁手术间是同病房的患友。但无论患者什么年龄、容貌美丑，这都是一个艰难的决定。好在她信任自己的治疗团队，最终沟通的方案是：在保证彻底切除肿瘤的基础上，尽可能保留乳腺。无助地躺在手术台上，只看得见闪亮的无影灯和戴着口罩的面孔，他们是：高帅镇静的外科大夫（已经谈了很多次话了，每次都温文尔雅）；在头顶上唠唠叨叨的麻醉师（只在手术前一天见过，印象挺好）；在手术间翩然穿梭的护士（健康真好啊）。外科大夫问她疼不疼。“不疼。”他开始动手了，眼神自信、温和，动作不徐不疾。她也跟着放心、放松了。一切都在有条不紊地进行。很快的，他从她身上多个部位切了点儿什么、对身边的护士说了些什么，把切下来的东西放进了一个容器。护士把容器端到了旁边的推车上，在一张基本信息已填好（看来是早有打算）的单子，“术中冰冻病理申请单”，上认真地写下“上切缘、下切缘、内切缘、外切缘、基底切缘”。护士端着盛放组织的容器和那张单子走了。手术大夫这边放慢了节奏，显然在边做边等。等什么呢？那位护士来到了不远处的房间，门口挂着“病理科冰冻室”。隔壁的护士也正好过来。训练有素地交接。护士们走了，组织和单子留下来“排队”。一位年轻大夫（既然在病理科，就称作“病理大夫”吧），小心核对信息后，拿出组织，认真观察，时不时动动刀剪。边看边说，旁边的助手忙着在键盘上一字不漏地记录。然后，组织被排着顺序地放进装有刀具、带着玻璃盖子的机器。原来，这是个复杂的冰箱。组织冻实了，一位技师摇动刀具，将其精确地切成菲薄、几近透明的薄片儿，贴在一张玻璃片上。玻片井然有序地进出一个个染缸。出来后，俨然已“大红大紫”。再滴一滴树胶，扣上另一张薄如蝉翼的玻璃片儿。染色后的组织片就这样被永久封存了。片子和刚才的申请单一并被移交给坐在显微镜后的年长的病理大夫。几十年的学习工作的经验教训在那一刻快速整合：她在诊断。录入电脑、打印报告、签字盖章。她知道手术大夫在等病理诊断。“组织+申请单+时间”换回来一张病理报告。故事中的女主保留了乳腺，因为各个切缘未见肿瘤。隔壁房间的患友就没有这么幸运了，肉眼看不到的病变在显微镜下无处遁形，肿瘤细胞已经走得太远，不得不把乳腺全部切除。——摘自微信公众号“病理科周全医生”

看到显微镜下的这个图像，我就知道患者拿到病理诊断报告时会喜极而泣。女，40岁，便秘、大便不成形。肠镜检查结果：直肠与乙状结肠交界的地方有一个肿物，突向肠腔，环绕肠管周径的2/3。内镜通过困难。肿物表面粗糙、糜烂、出血。考虑癌。取6块组织送病理检查。这份肠镜报告是一周前签发的，这一周，患者及其家属经历了怎样的煎熬？她的父母、丈夫、子女都知道了吗？40岁，本身是独生子女吧？现在是不是已经有二胎了？孩子还小吧？她是如何度过这7天、168小时、10,080分钟、604,800秒的？当她知道自己不是肠癌，甚至不是肿瘤的时候，会是什么心情？都说经历过死亡的人会大彻大悟，她是不是从此更加温柔、平和、宽容、豁达，人生再也没有过不去的坎儿。什么诊断让我有如此多的联想？子宫内膜异位症。正常情况下，子宫内膜衬覆在子宫内壁。怀孕时，是宝宝的温床；未孕时，形成月经。不正常的情况下，子宫内膜会长到别的地方。长到子宫壁的肌肉里，会痛经到无法忍受；长到卵巢，会形成包了一包血的囊肿；长到肠壁上，就会造成这位女主人公的虚惊一场。子宫内膜往肠壁里长，假象：肠壁肿物。子宫内膜随月经周期脱落、出血，假象：肿物出血。肠镜活检送病理，是目前唯一的确诊手段。 回到故事中来。病理医生总是默默无闻，但每次遇到这种情况，我都为自己的专业自豪。——摘自微信公众号“病理科周全医生”

该怎么形容它的样子和大小呢，“灰白组织一条，长1cm，直径0.1cm”；或者“孑孓一条”（蚊子的幼虫）。显微镜下肿瘤细胞很打眼，伴有色素沉积。恶黑（恶性黑色素瘤）。哪儿来的？患者男，36岁，体检发现肺部结节。到医院详细检查后发现肺、肝、骨、肌肉……都未能幸免。尤以右侧下半身为甚。怎么这么晚才来看病呢？申请单没能回答我的问题。直觉告诉我，电话那端一定又是一个悲剧故事。果不其然：喂，您好！我是xxx，请问您是xxx吗？是的，大夫，您好。请问您以前有过什么病吗？诊断过什么肿瘤吗？（尽量诱导患者自己想）没有啊，我都挺好的。（看来他没有进过医院）您脚趾、手指，或身上其它地方有没有切过黑痣啊？（不得不捅破窗户纸）没有啊，没切过。（不可能，一定有他没想起来的事情）那您身上的痣有没有突然长大啊？（诊断是明确的，临床过程是可疑的，必须问出隐藏的联系）没有啊，我很少有痣。（怎么办？陷入僵局了）您没有去修过脚，或者什么的吗？（右侧下半身最重，脚部恶黑的可能性最大。不能放弃。）有啊，去年，我脚后跟上长了个鸡眼，去修脚。师傅给我挖掉了，当时看了一眼，是黑的，就扔了。除了满怀同情，我能说什么呢？身体发肤受之父母，别轻易切了就扔，送到病理科检查一下，确保无误后，再扔不迟。——摘自微信公众号“病理科周全医生”

患者男，53岁，肺微小浸润性腺癌。问清了定义（什么是“肺微小浸润性腺癌”）、诊断标准（什么情况下诊断这个疾病）、排除标准（什么情况下不诊断这个疾病）、各项免疫组化项目的内涵、预后（得病以后的存活情况）等。最后，问道：“5年存活率100%，意思是我只能活5年吗？”“如果100%患者在5年的时候都活着，怎么能说“只能活5年”呢？这是个语文理解的问题吧”。“那5年生存率是什么意思呢？”“字面上的意思：从确定诊断开始，此后5年的时候，患者依然活着。换句话说，患者至少能活5年。”“那5年之后呢？”“如果5年的时候依然好好的，既没有复发也没有转移，您这种疾病，就认为是治愈了。”“为什么只有5年呢？为什么不说10年、20年呢？”“因为对于这个疾病来说，5年的时候如果没事儿就认为“治愈”了，此后再出现类似的疾病，也认为是“新的原发”，与这次无关。故，没必要对一个已经结案的事情继续追踪。”大家都知道肿瘤有可能治愈、有可能进展、也有可能致死。诊断肿瘤后，医生不会对患者撒手不管，会为患者制定一系列后续方案。这些方案当中就包含了“随访”，第一年、第二年、第三年……对于危害性小的肿瘤，随访5年也就到头了，意味着可以盖棺论定了；对于危害性大的肿瘤，会随访1月、2月……（进展迅速的肿瘤）或10年、15年……（迁延不愈的肿瘤）或直至死亡（明天和死亡，不知道谁先到来）。好比一车乘客，死亡者算中途下车，每到一站，计算一下还剩多少乘客。——微信公众号“病理科周全医生”

入伏的北京真是燥热，这位患者发来的纠结更让我不吐不快。 他前列腺素升高，穿刺11针，其中一针被诊断为“不典型小腺泡增生（ASAP）”。这种诊断的意思是：发现了像癌的腺泡，但是数量太少了，既不够直接诊断又不能放过不提。刚巧它的英文缩写的意思是“尽快”（assoonaspossible），也就是说赶紧进一步检查吧，再穿刺也是应该的。 这样一个患者来咨询，我依照惯例跟他解释这个诊断的意思、面临的纠结，建议他可以进行病理会诊或者请泌尿外科再进一步检查。 几个小时后，他告诉我“别人跟我说不用进行病理会诊，我很纠结，该怎么办”。 如果您来会诊，我可以告诉您该怎么办理，有哪些注意事项；但我怎么能替您决定来不来会诊呢？绝大多数会诊结果同于原单位诊断结果，但我不知道哪些病例会是“少数派”。尽管“少数派”可能少到1%，或者更少，但其影响之大，足以让我终身难忘、让患者终身受益／受害。捡着近三年我自己遇到或科里其他教授遇到的病例，您看看：25岁，女性。外院诊断：肾高级别未分化肉瘤（少见的高度恶性肿瘤）；会诊意见：肾血管平滑肌脂肪瘤（常见的良性肿瘤）。34岁，女性。外院诊断：宫颈腺癌（常见的恶性肿瘤）；会诊意见：宫颈小腺体增生（纯粹的良性病变）。？岁，男性。外院诊断：肠癌（常见的恶性肿瘤）；会诊发现标本弄错了，把别人的癌挂在了这个患者名下。38岁，女性。外院诊断：乳房皮肤鳞癌（常见的皮肤癌）；会诊意见：乳腺癌（与鳞癌来源不同，治疗完全不同）。？岁，男性。外院诊断：肾癌；按照肾癌治疗效果不好，病情进展。会诊意见：输尿管癌。…… 大是大非的差异尚有这么多，肿瘤类型间的差异就更多了。这些患者来会诊的时候，原单位病理报告没有一份写着“诊断困难，建议会诊”，原报告医生都是很有信心地给出了诊断。患者之所以来会诊，是因为我们医院有规定：但凡在我院治疗的，必须有本院的病理报告。要么在我们医院重新活检取标本，要么拿原来的病理切片来会诊。患者或者临床大夫，多半都没指望会诊意见会发生什么改变。但是，正因为大家严格地执行这一环，才产生了一小部分“幸运星”。 您若问我：幸运的比例这么低，值当吗？我想，您可以问问自己。另，攀登珠峰最后的10米，比最初的1000米还要难。

欢迎关注微信公众号“病理科周全医生”周一上午特需门诊，患者坐在我旁边。是位年轻女性，眉眼很漂亮。显微镜下看着是皮肤肿瘤，主要是顶着皮肤向外生长，顺便也向下浸润了皮下脂肪组织。估摸着不算小，3cm吧。您想想，一个年轻漂亮的连青春痘都不可容忍的女性，怎么会容忍皮肤上长了个这么大的东西呢？听她讲故事吧。半年前，肚脐下长了个“青春痘”，习惯性地挤掉了。过了不久，旁边长了个小结，不足黄豆大，无痛无痒。慢慢长大到1cm。去医院就诊，被告知是“瘢痕疙瘩”。没理会。持续生长。将近2cm了。再去医院，还是“瘢痕疙瘩”，并被告知可以用“美容针”消除。她不放心，去了别的医院，当第三次被告知是“瘢痕疙瘩，美容针有效”时，她接受了。连打三针，肿物应“针”而长。终于有人建议手术切除了。可手术之后，依然被告知是“瘢痕疙瘩”，做不做病理都差不多。幸运的是，她因为一个让所有病理工作人员心酸的理由，坚持做了病理。这个理由是：反正才200块钱，看看到底是什么。病理诊断是：皮肤隆突性纤维肉瘤。（注：这是一种皮肤恶性肿瘤，简称“皮隆突”）我同情她：毕竟是个恶性肿瘤。替她庆幸：虽然选择病理的理由让我难过，但她终究还是做了一个正确决定。顾影自怜：病理啊，病理！何至如此啊！好吧，振作起来，劝君一句：为了您的准确诊治，但凡身上切下来的东西，哪怕小到一颗“青春痘”，请送病理检查，更何况，病理如此便宜。物美价廉的病理诊断，你值得拥有。

术中冰冻：在手术过程中，切取少部分病变送给病理科检查，通常要求病理科在半小时内给出诊断，以供术者决定手术方案。因制作过程是将组织急速冷冻，故得名。因为只有一张最基本的HE染色切片，术中冰冻成为了最能放大病理诊断“主观性”的场景。昨日，冰冻主诊大夫拿来一张肺肿瘤切片，她本人的意见是：考虑良性（腺瘤），但不能除外恶性（腺癌）。患者躺在手术台上，手术刀等着病理诊断，良恶不定怎么办？疑难杂症一定要集思广益。有限的时间内多人传阅。都是常年活跃在冰冻一线的大夫。诊断意见如下：1.良性。（果断）2.大概率良性，也可能恶性。3.良性。（寻思良久）4.良性。（果断）5.良性。（有些犹豫）6.恶性。（坚决不同意发良性）7.大概率良性，也可能恶性。8.大概率恶性，也可能良性。意见这么多，报告总还是要发的。尽管深感抱歉，也只能邀请临床一起承担困难：多人阅片，良恶不统一，待石蜡。病理诊断的主观性是与生俱来的。病理诊断依据的是对“形态”的认知，若认为是方形，则良性；圆形，则恶性。绝大多数时候，方圆易辨。少数时候，方圆难辨（例如是不是圆形切掉了边边角角形成的“假方形”？）。病理诊断如此主观，多一双眼睛看看总是牢靠的。