江荣医生的科普号

2014年国庆长假期间本人的门诊没有变动，只是心脏彩超检查只能在10月1、3、5号上午开放，远道的家长及孩子们可以根据自身需要选择来就诊或复查的时间，特此公告大家，请关注。

由安徽省儿童医院心内科、安徽省儿童医疗协会共同举办的，面向全省儿科心、胸血管专业的广大医务工作者“安徽省小儿心血管疾病诊治进展继教班”定于2014年8月1日——8月3日在风景秀丽、怡人的温泉度假胜地，安徽省庐江县汤池镇国轩雅典娜大酒店举行，届时将有多位国内知名心血管领域的专家和我省专家共同担纲讲学，内容涉及目前心血管领域中先心病介入、手术治疗的热点问题、心律失常的难点、心肌炎、心肌病、川崎病的诊治进展等诸多方面，提供同道间互相交流的平台。热忱欢迎全省儿科及心胸外科的同道们前来出席，共同学习，携手前进。

近来有不少家长都在网上咨询小儿早搏的治疗，感到早搏给家长们造成了不小的困扰，为了能让大家对小儿早搏有比较清晰的认识，避免一些不必要的担忧，现将本人有关早搏的简短讲座奉献给大家，希望对家长们有所帮助。什么是小儿心脏过早搏动过早搏动是小儿心律失常中最常见的一种，其特点是起源于异位起搏点，较正常心搏提前出现的心脏搏动，其后有一个较长的代偿间歇。根据起搏点位置不同，可分为窦性、房性、交界性和室性四种。其中室早最常见，房早次之，交界性早搏少见，窦性早搏在心电图上同窦性心律不齐难以区别。小儿心脏过早搏动检出率过早搏动在小儿较成人为少，国内杨氏报告正常儿童中约有0.5-2.2%的孩子有过早搏动。上海儿科医院研究1179例健康婴儿与儿童的心电图，发现9例早搏，发生率0.76%，同时观察了200例早搏病儿，其中室早70%，房早20%，交界性10%。根据Lyen及Rakh报告健康新生儿早搏发生率为0.06%。而在日本全国小儿普查心电图18401例中发现室早57例(0.31%)，室上早31例(0.17%)。流行病学调查，在24小时动态心电图中，正常健康小儿室早发生率为10%-15%，可见出现早搏并不十分可怕，关键是早搏的原因和性质。以下是引起心脏早搏的常见原因1、直接损害心肌的各种感染：如各种心肌炎（病毒性、中毒性）2、各种原因的心肌疾病（肥厚性心肌病、扩张性心肌病、致心律失常性右室心肌病等）及器质性心脏 病（先天性心脏病、风湿性心脏病等）3、各种原因所致缺氧4、植物神经的功能紊乱5、精神因素6、药物7、电解质失衡8、高血压，甲亢9、心导管检查10、心内直视手术11、大多数早搏的真正原因难以查明早搏性质的判断临床上常将对人体没有不良影响、一般也不需要治疗的早搏称之为单纯性早搏，而对人体有影响，并应该治疗的早搏称之为病理性早搏。下面是单纯性与病理性早搏的区别。1、是否有器质性心脏病基础及有病因可查，如有则为病理性早搏2、是否有合并的心电图异常，如有则为病理性早搏3、早搏有以下的特点也为病理性早搏：（1）早搏频发、呈联律、成对或三个以上早搏重复出现。（2）多形性早搏，多源性早搏。（3）早搏QRS宽大畸形，时限>0.14秒或振幅<10mm或低于同导联r波振幅。< p="">（4）各种类型早搏（室性、室上性）同时存在。（5）有R on T或R on P现象的早搏。4、运动后或心率快时早搏增加为病理性早搏。确定早搏性质的进一步检查如果通过病史和十二导心电图仍不能确定早搏性质，则还可以通过如下检查进一步作出判断：1、运动心电图：运动试验在小儿多采用活动平板或脚踏车运动监测仪，如无此设备可采用蹲立、上下楼梯等方法。当心率增至150次/min以上早搏消失又无其他心电图变化者一般为良性；随心率增快，早搏频繁，成对、多形或短阵出现者，多为病理性。2、动态心电图监测：又称Holter监测，是一种在活动情况下连续24-72小时记录心电图的方法。目前小型轻便的磁带记录仅重300-500克，甚至100克，适合婴儿和儿童佩带。提高了疑难复杂心律失常的诊断率，对区别良性、病理性早搏有重要意义。心脏过早搏动治疗1、有因可查的早搏，针对病因进行治疗2、大多数过早搏动无心脏病的基础，又查不到其它病因，一般不需要药物治疗，多数能在若干时间，甚至是若干年之后消失。 具体判断如下。下列情况下可不用抗心律失常药1、无症状，活动正常或体检发现；2、早搏在夜间或休息时多，活动后早搏减少；3、胸片心脏不大，外形正常，心超心内结构正常；4、心电图除早搏外无其他异常，心功能正常，心肌酶值在正常范围。恶性室性期前收缩（持续性室速复律后或室颤复苏后的室早，有器质性心脏病）的治疗：1、如二尖瓣脱垂50%发生室早，6%发生非持续性室速，可选β受体阻滞剂；扩张性心肌病患者室早高达90%，猝死率高，可选胺碘酮；肥厚性心肌病患者有室早，死亡率在3%-18%，可口服胺碘酮；洋地黄所致室早，可静注利多卡因或苯妥英钠。2、无症状性室上性早搏，包括短阵房速，不需要治疗；如果病人有症状或引起室上速，可给心律平、地高辛或β-AR阻滞剂。治疗中应注意的问题1、室性早搏时一般不用洋地黄类药物，但如果早搏是有器质性心脏病引起，有心脏扩大、心力衰竭存在，毛地黄能改善心功能，减少早搏次数，要注意补充钾盐，注意毛地黄中毒。2、先天性心脏病小儿病情较重时，发生室性早搏可能是由于心脏畸形引起血液动力学显著变化所致，必须积极治疗。3、心肌病、心肌炎或风湿性心脏炎过程中出现室早，可能表明血液动力学在恶化，引起心力衰竭时期。4、高钾血症发生室性早搏的预后不良。QT间期延长，有晕厥发作史，出现频发性室早者，应积极治疗。5、心脏术后早期发生单源性室早，临床意义不十分大，常能自行消失，不必给予治疗；如为频发早搏，甚至出现短阵室速，常给利多卡因静脉点滴。法乐四联症根治术后，出现室早往往是危险信号，易发生猝死，应给以有效治疗，治疗目的是达到少于10次单形性早搏/小时。6、治疗早搏一般主张单用一种抗心律失常药，必须联用时亦不超过两种。

写给正在服用阿斯匹林的川崎病孩子们对于有冠脉扩张的川崎病孩子们一般都在服用阿斯匹林，为了防止阿斯匹林对胃肠粘膜的刺激，医生都会选择肠溶阿斯匹林，这种肠溶片有多种规格的，最好使用的是25mg一片的，无论小婴儿还是大孩子都可以灵活使用合适的剂量，但千万注意一点，肠溶片一定不能掰开服用，一旦掰开了药物特有的肠溶性质就丧失了，长期服用将会对胃肠黏膜造成严重刺激，甚至引起上消化道出血。近期就有这样的孩子因为服用不当出现上消化道出血引起严重贫血而不得不输血治疗，此外还必须停止再用阿斯匹林，为今后的治疗带来很大困难，因此，这里告诫家长们一定要掌握好服药方法，以免类似情况再发生。 本文系江荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

明了阿司匹林在川崎病孩子长期治疗中的作用门诊经常有些川崎病孩子的家长对医生说，我孩子已经用阿司匹林治疗这么久了，为什么冠状动脉还是扩张啊？要回答这个问题，就要让家长们搞清楚在川崎病治疗中的作用。今天，我们只聊聊在有冠状动脉扩张的孩子阿司匹林是起什么作用的。川崎病对孩子的危害就是冠状动脉扩张，甚至形成冠状动脉瘤，其内血流就会发生减慢，，容易导致扩张处血栓形成，不断扩大的血栓会慢慢阻碍血流经过，一旦血管被血栓完全堵上，就会出现最严重的后果，即心肌梗塞，或冠脉瘤破裂可迅速危及孩子的生命。阿司匹林只是阻止血小板在扩张的冠脉里聚集，防止血栓形成，起到尽可能减少血栓形成的预防作用，并不能让已经扩张的冠脉瘤缩小。因此在川崎病的治疗中既有重要地位，但也不是去因治疗。

紧急安装心内临时起搏器救治重症心肌炎每年冬天，特别是春节期间总会有些非常严重的急性重症心肌炎甚至暴发性心肌炎的孩子来到医院，有的孩子往往在数小时之内就会因心脏衰竭或严重心律失常而失去生命，这是因为心肌细胞短时间内大量坏死，心脏失去泵血功能而致衰竭，其中往往伴有严重的心律失常。医生在紧急救治的过程中对心律失常呈现恶化趋势的，特别是出现逐渐加重的房室传导阻滞采取心内植入临时起搏器，可以帮助孩子渡过这种濒危状态，为后续治疗赢得宝贵的时间，孩子就有可能救回来。因此目前国内很多儿童医院都开展了这项紧急救治的技术，为此类患儿存活多了一份保障。

患者： 患儿，男，三岁半，2012.3双眼睑浮肿，伴腹胀，心脏彩超提示淤血肝。心包内少量积液，存在少量腹水 包积液双房明显增大（EF0.68），心尖包无回声暗区1.38CM,左室后壁1.48CM右室后壁1. 09CM，心电图窦性心律，诊断双房肥大，右室肥大，ST-T变化，QT延长，在当地儿童医院住院九天，医院初步判断缩窄性心包炎？限制性心肌病？建议到大城市确诊，2012.月到上海做增强CT、彩超、心电图的进一步检查，彩超检查结果：心脏位置连接正常，下腔静脉稍增宽：吸气相内径1.40CM，呼气相内径1.02CM.双房增大（心尖四腔切面测得左右径：左房3.99CM,右房4.29CM）,双侧心室壁肥厚，左室收缩活动可。组织多普勒像E/A大于1，主动脉无增宽，左冠状动脉内径0.23CM，右冠状动脉0.02.肺动脉无增宽，瓣膜开放活动可。房室瓣开放活动可。房间隔完整。室隔间完整。左位主动脉弓。提示：双房肥大，双侧心室壁增厚，左心收缩功能正常范围。最终医生说倾向于心肌病的可能性，但他说也不排除心包炎。 目前在家保守治疗，吃两种利尿药恳请医生给出更好建议，不甚感激！！安徽省立儿童医院心内科江荣：缩窄性心包炎和限制性心肌病在临床上确实非常难以鉴别，关键还要看病史，孩子此前是否有过感染性疾病的经历，当然，有时一般的感染可能家长都不在意却被忽略了，致使后来出现缩窄性心包炎的症状时往往又与限制性心肌病非常类似，以致很难搞清楚，唯一的办法是做心包或心肌活检，但很难得到家长们的认可，因此医生们也很无奈。由于临床表现非常相似，但治疗方法不同，因此将两病鉴别清楚是至关重要的。毕竟缩窄性心包炎可以通过心包剥离手术得到根治，而限制性心肌病则根本没有可以治愈的方法，除非心脏移植，但这是不太可能做到的事，因此这类孩子的家长们需要仔细想一想，是否有必要配合医生做进一步的有创检查为孩子尽可能地查清病因。我认为目前家长的压力比医生还要大。至于目前使用的利尿剂只能是缓解症状，无法在根本上解决问题，医生也提不出好的治疗办法，这也正是医学的局限性所在。请您理解并权衡本医生的建议。

患者： 10个多月发现心脏不好 一岁的时候在本医院检查结果说孩子患的是心肌病，医生说孩子的病是最严重的， 心脏彩超的诊断是 符合心内膜弹力纤维增生症，舒末径是51mm收末径是44mm短轴收缩功能：ef百分14 fs百分28 以前在我们这老是以毛细来治疗 输液输上半个月好了在家呆上两三天有犯了 我想问问 我这孩子的病 能做心脏移植吗？ 要是能移植的话费用是多少呢？ 要是不能的话 这病该怎么治疗呢？ 到了冬天孩子的病犯得不停我该如何防止 医生说只要孩子活着就的一直喝药，难道这药就不能停吗？ 我不想再让孩子喝药了 我想彻底把这个病给治好安徽省立儿童医院心内科江荣：你如果都不想再让孩子喝药了那又如何彻底把这个病给治好呢？10个月的孩子做心脏移植可以说目前在我国还没有成功的先例，况且心脏供体又如何获得，孩子是在不断成长的过程，即使移植成功的心脏也还面临无法随孩子长大而同步发育的问题，此外，心脏移植后仍然要长期服用抗排异药物。心内膜弹力纤维增生症并非完成不能治疗，尽管你孩子的心脏很大，心功能也很差，但目前的治疗还是以药物为主，家长有耐心，孩子才有希望，请结合我国目前医疗发展的现状，踏实地去做现在还能够做到的事，一旦停药，则后果不堪设想。请三思。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 心脏可闻3级连续性杂音向心尖音放射，是先心病吗安徽省立儿童医院心内科江荣：应该是先天性心脏病，建议做心脏彩超即可明确诊断患者：谢谢安徽省立儿童医院心内科江荣：不用客气患者：平常如何护理先心病儿童，注意事项有哪些？哪些药不可以吃？谢谢！患者：在陕西哪些医院可以做手术？安徽省立儿童医院心内科江荣：先确定是否有先心病。平时注意避免感冒，没有特殊的药要吃，必要时要听从经治医生的安排。陕西省有多家医院都可以做心脏手术。如西京医院、陕西省儿童医院等。患者：江大夫：您好！这是我们在医院做的彩超报告单上的内容： 超声所见： 1、各心腔大小及大血管内径未见异常。房间隔可见数出大小约2mm回声中断，呈筛孔状。室间隔连续正常。降主动脉与肺动脉之间未见异常交通。 2、室间隔及室壁厚度、搏幅未见异常。 3、各瓣膜厚度、弹性、开放幅度未见异常。 4、彩色血流显示两室流入道红色血流，流出道蓝色血流；房水平可见左向右红色明亮过隔血流信号。 超声提示： 先天性心脏病：房间隔缺损（筛孔状）。房水平左向右分流。 请问这个情况严重嘛？做手术的话介入好还是外科手术好（对孩子的将来）？费用大概需要多少？安徽省立儿童医院心内科江荣：病情不算严重，只是筛孔状房缺无法做介入治疗。只是房缺不应该有连续性杂音，是否还有其他问题，希望仔细检查。患者：你好，我们在西京医院做的彩超是:室间隔缺损（膜周型，接近闭合)伴假性膜部瘤 卵圆孔未闭 这种情况需要马上手术吗安徽省立儿童医院心内科江荣：既然室间隔缺损已经接近闭合，那就再等待吧，这是很好的自动愈合的迹象，要有耐心等待。

【概述】心肌炎(Myocarditis)指因感染或其他原因引起的弥漫性或局灶性心肌间质的炎性细胞浸润和其近的心肌纤维坏死或退行性变。主要病原是病毒，其他如细菌、支原体、原虫、真菌、衣原体以及中毒及过敏等皆可致病。各种病原所致心肌炎病理改变无特异性，心腔皆有扩大，左室尤著；镜下急性期可见灶性或弥漫性单核细胞浸润，重型者可见弥漫型心肌坏死，心肌纤维横纹消失。【诊断要点】1．临床表现1/3~1/2病儿发病前数日或1~3周有前驱症状，表现为呼吸系统感染或胃肠道症状。轻者可无自觉症状，仅有心电图异常。婴幼儿表现为精神萎靡、哭吵、面色苍白、乏力、多汗及食欲不振等，哭吵伴面色苍白呈发作性改变有重要诊断价值。年长儿可自诉头晕、乏力、胸闷、心悸及心前区不适乃至疼痛。少数病例还可在1～3日内出现心功能不全或突发心源性休克，危及生命。体检可见面色苍白，唇周发绀，手足发凉。心尖区第一心音减弱或低钝。心率增快多见，部分可有心动过缓，常伴心律失常，一般无杂音。有心功能不全的体征。2．辅助检查实验室检查 血清肌酸磷酸同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)及门冬氨酸氨基转移酶(AST)增高。CK-MB升高可作为早期诊断依据；LDH特异性差，但LDH1高于LDH2或LDH1高于40％则对心肌炎诊断有意义。血清肌钙蛋白(cTnT, cTnI)增高反映心肌损伤的敏感性和特异性较高。心电图：T波平坦或倒置，ST段降低，低电压，心律失常：可有早搏、异位心动过速、传导阻滞、Q-T间期延长等。超声心动图 可见左室扩大，室间隔及左室后壁运动幅度降低，左室射血分数和缩短分数下降。可有少量心包积液和二尖瓣关闭不全。【诊断标准】（1999年全国修订草案）临床诊断依据：⑴ 心功能不全、心源性休克或心脑综合征。⑵ 心脏扩大。⑶ EKG改变：以R波为主的2个或以上主要导联(Ⅰ,Ⅱ,aVF,V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行早博，非房室结及房室折返引起的异位心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。⑷ CK-MB升高或cTnI/cTnT阳性。病原学依据：⑴ 确诊指标 心内膜、心肌、心包或心包液中病毒学检查阳性证据。⑵参考依据 粪便、咽拭子或血液中病毒学检查阳性证据。确诊依据：⑴ 具备临床诊断依据2项，可临床诊断心肌炎。发病同时或之前1～3周有病毒感染的证据支持诊断。⑵ 同时具备病原学确诊依据之一，可确诊病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断病毒性心肌炎。⑶ 凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。【鉴别诊断】1．β受体功能亢进症 心电图表现有心动过速和非特异性ST段、T波改变，以学龄期女孩多见。普奈洛尔试验阳性，口服美托洛尔后心率减慢，ST段、T波恢复正常，且心肌酶检查在正常范围。2．急性风湿性全心炎 除有与病毒性心肌炎相似的症状外，在心尖区可闻及杂音，部分可闻及奔马律。心电图示Ⅰ度房室传导阻滞，ASO滴度增高，血沉中至重度增快，经抗风湿治疗症状体征明显缓解。3.扩张型心肌病 部分扩张型心肌病可由病毒性心肌炎发展而至，一般病毒性心肌炎多急性起病，心电图以ST-T改变，QRS波低电压及心律失常多见，且心脏扩大不及扩张型心脏病明显，但有时仍需经心肌活检方能确诊。【治疗要点】1．基础治疗 急性期应卧床休息，尽量保持安静，减轻心脏负荷。2．抗病毒治疗 急性者仍处于病毒血症阶段，应进行抗病毒治疗，常选用三氮唑核苷等，重症心肌炎选用α干扰素。3．针对心肌损害的治疗⑴ 大剂量维生素C 每次100～200mg/kg,以10％葡萄糖配成10～12.5％溶液，静脉滴注，每日1次。⑵ 糖皮质激素 普通型不主张使用。重型心肌炎，CK-MB进行性增高、合并心衰、心源性休克以及致死性心律失常者应早期、足量、短程应用糖皮质激素。常选用氢化可的松10mg/(kg.d)，静脉滴注，一旦症状缓解即减量，或改用泼尼松口服，维持2～4周。可试用静脉丙种球蛋白。⑶ 促进心肌代谢 1,6-二磷酸果糖(FDP)、ATP、辅酶A、辅酶Q10等。⑷ 其他药物 中药生脉饮、黄芪等。⑸ 心力衰竭治疗有心力衰竭者，应予纠正，洋地黄剂量宜偏小，并注意补钾。⑹ 心律失常治疗 可根据心律失常的类型进行相关药物治疗。