腹股沟疝不开刀能治愈吗? 哈尔滨医科大学附属第二医院。微创外科 孙岩 腹股沟疝俗称“小肠串气”,经常表现为大腿根部的一个肿物,多呈站立时出现,平卧后消失的特点。腹股沟疝其实是腹腔内的脏器通过腹股沟区的缺损或薄弱区向腹壁外突出形成的。突出的包块里面最常见的是小肠,其次是大网膜。包块有时候会有胀痛感。如果发现了这样的肿块建议去医院就诊。有时,腹腔内压力突然增高,肠管强行向外突出,如不能回纳则形成崁顿疝。腹股沟疝如发生嵌顿,可能引起肠梗阻、肠坏死,甚至危及生命。 成人的腹股沟疝能不能不开刀治愈呢?不手术就能治愈疝气,这当然是最理想的境界。医疗市场上也能看到“不开刀,治疝气”的宣传。这其实是一种注射硬化剂的方法,该方法早在上世纪的欧美等国家就尝试过,它只是起到了一个暂时封堵缺损的作用,大多数都会复发。更为严重的是注射的硬化剂很快就会变成坚硬的肿块,使患者产生疼痛;并会和精索粘连在一起,造成输精管和精索血管的损伤,甚至发展成为不孕或睾丸萎缩。而且,此方法还会对复发后的再次手术造成极大的困难。因此,此种方法在欧美等国家早就被淘汰了。而在我国,目前还有个别医院在利用患者害怕手术的心理,推行这种不正规的治疗方法。中华医学会和中国医师协会疝与腹壁外科的专家已达成共识:成人的腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈,非手术方法无法治愈。 那么,腹股沟疝的治疗有没有微创的方法呢?答案是当然可以通过微创来治愈,不过这个微创的方法不同于上面提到的注射疗法,它也是一种手术。微创手术是通过一个1厘米和两个0.5厘米的小口,在腹腔镜下完成的腹股沟疝无张力修补术。通过这样的总长度只有2厘米的小切口,用一个补片来修补腹股沟区的缺损,而且还能完成双侧腹股沟疝的修补。因此,双侧腹股沟疝做腹腔镜的微创手术更加合适。研究表明:腹腔镜的腹股沟疝修补术有更快的恢复和更少的慢性疼痛,并且可以在日间手术完成。腹股沟疝的腹腔镜微创手术一般要在全麻下进行,而开放的无张力修补手术可以在硬膜外或局麻下完成,切开长度一般在6厘米左右。目前,无论是腹腔镜的微创手术还是开放的无张力疝修补手术,患者恢复都比较快,一般都可以在手术当日或次日离床活动,总体复发率在1%左右。 对于不能耐受手术的病人,可考虑用疝气带来防止崁顿疝的发生。但不能达到治愈的目的。到目前为止,一切不手术治愈成人腹股沟疝的方法都是不科学的。对于手术方式的选择可以根据患者的具体情况,在规范化的前提下,依据个体化的原则选择治疗方案。如果患者恐惧传统的开放手术,可以选择恢复快,切口美观的腹腔镜手术来治疗。一般于术后24-48小时即可出院。
七八成胆囊癌长期伴有胆结石专家:10年以上胆结石需要手术治疗孙铁为教授(左二)正在为患者做胆囊微创手术。张旭本报记者董彤许多中年人在做体检时,常常发现胆结石和胆囊息肉,这类胆囊疾病的发病率呈上升趋势,尤其是胆结石,40岁以后随年龄增长而增高,女性发病多于男性。许多人由于病症不太明显,往往忽略自己潜在的隐患。如何科学地认识和治疗这类胆囊疾病?记者本期专访著名肝胆外科专家、哈医大二院肝胆胰、腹腔镜外科孙铁为教授,了解胆囊相关疾病的危害和治疗。典型病例患者张某,女54岁,患胆囊结石8年,经常出现上腹部疼痛,因惧怕手术治疗而自行长期服用止痛药物,两个月前因食欲差、腹胀不适、体重明显下降去医院就诊,手术切除胆囊后病理证实为胆囊癌。临床医学调查显示,70%的胆囊癌的发病与胆囊结石有关。胆囊结石长期存在容易引起胆囊和胆管壁黏膜的慢性炎症和反复感染,从而诱发胆囊癌。目前胆囊癌手术后五年生存率不足4%。患者对胆囊结石要有足够重视,尽可能的将危险因素提前解除。胆囊结石常被误诊“胃病”胆囊结石作为一种很常见的疾病,其危险性却经常被人们忽视。胆囊结石如不及时治疗,除了会增加患者的痛苦以及手术治疗的难度之外,还有引发癌变的可能。有数据显示,大部分胆囊癌患者都患过胆囊结石。孙铁为教授介绍,胆囊结石最主要的临床表现是胆绞痛,胆绞痛多发作于饱餐及进食油腻食物后,疼痛位于右上腹,可向右肩背部放射,少数患者仅在饱餐后感到上腹部隐痛,或者有腹胀、嗳气等,常被误诊为“胃病”,导致病情被延误,耽误正确的治疗。超2厘米胆结石应切除胆囊一项临床调查发现,在胆囊癌患者中有七八成的病例合并有胆囊结石,而胆囊结石患者中并发胆囊癌的约占3%—14%。胆结石病期越长,胆囊癌的发生率越高,长期患有胆囊结石者,到60岁以上,可能有5%—10%发生胆囊癌,这可能是结石的长期慢性刺激,使胆囊黏膜增生、变性而发生癌变。另外,胆囊癌的发病率还与结石大小有关。有统计发现,结石直径大于2厘米者,比直径小于1厘米者患癌风险高10倍。对于有症状或存在并发症的胆囊结石,建议进行腹腔镜胆囊切除术。无症状的胆囊结石可考虑观察及定期随诊。存在以下情况的无症状胆囊结石患者应积极考虑进行手术治疗:结石直径大于2cm;同时伴有胆囊息肉;胆囊壁增厚;胆囊壁钙化或瓷性胆囊;有心肺功能障碍;发现胆囊结石10年以上。胆囊息肉也会发生癌变胆囊癌具有恶性程度高、转移早、进展快等特点,由于它与肝脏的紧密毗邻关系,很容易发生扩散。孙铁为教授介绍,胆囊息肉也会发生癌变,建议存在以下因素的胆囊息肉患者积极手术治疗:单发息肉;直径大于1cm;患者年龄超过50岁;连续彩超检查发现息肉明显增大;腺瘤样息肉或基底宽大;合并胆囊结石或胆囊壁增厚。患者若不存在上述因素,可考虑每隔6个月复查一次彩超。胆囊切除会影响消化吗?很多患者担心胆囊切除以后会影响消化功能。认为胆囊分泌胆汁,没有了胆汁怎么行?其实,胆汁主要是由肝细胞分泌的,胆囊只起浓缩、储存和排除胆汁的作用,它并不产生和分泌胆汁。胆囊切除后不影响消化功能,临床发现,胆囊切除后,总胆管会轻微扩张,能起到代偿性的储存胆汁的功能。即使不手术,由于胆囊结石的作用会引发胆囊炎,胆囊壁增厚,胆囊也会失去原有的收缩功能,最关键的是成为将来诱发癌变的危险因素,因此盲目保留胆囊有百害而无一利。胆囊切除是微创手术据了解,腹腔镜胆囊切除术是目前国际上治疗胆囊结石及胆囊息肉病变的第一选择,属微创式手术,手术5至10分钟便可以完成,患者当天就能下地,两天就可以出院。哈医大二院肝胆外科每年行腹腔镜胆囊微创手术1000余例,患者术后长期随访效果良好。对于当前比较“流行”的保胆取石手术,孙铁为教授介绍,此类手术其实并不是新技术,几十年前就有了,是以前比较传统的手术方式,手术操作难度,比照胆囊切除术更容易实施,但其术后结石复发率极高,只适用于年轻的、胆囊收缩功能良好的患者,但长期的危险隐患并未消除。公益:胆健康义诊本周起,本报与哈医大二院肝胆胰、腹腔镜外科联合推出公益义诊活动,凡有胆结石或胆囊息肉超标异常的患者可找孙铁为教授会诊,携带以往B超检查资料,免收专家挂号费。由于该病房治疗计划已经排满,本次活动,针对本报读者只征集30位患者,名额有限,赶快报名吧!地点:哈医大二院外科楼10楼肝胆胰、腹腔镜外科
腹腔镜下脾切除在血液疾病需要切脾的病例中已成为金标准。但是也有其固有缺点:费用较高,需要用超声刀,腔镜下的血管切割闭合器;另外,在脾比较大时,取脾是比较困难的操作,因为小的脾脏可以在取物袋中搅碎拿出,而巨脾尚没有能容纳其大小的取物装置,而且大脾脏往往有较多的组织不易绞碎,这些都限制了腹腔镜下脾切除的应用。下面是最近一例腹腔镜下脾切除的切口示范,脾中等偏大,只能开一小口,将脾剪碎后取出。
腹腔镜下肝癌切除术的技术成熟,但也有一定的争议。在腔镜下的无瘤术是十分重要的原则。个人认为比较适合靠边缘的,较小的肝癌。如果肿瘤过大很难在切除操作和取标本过程中坚持无瘤术原则。病例:男性,55岁,乙型肝炎肝硬化病史,例行体检发现肝左叶占位; 行腹腔镜下肝占位局部切除; 术后病理回报:高分化肝细胞癌,切缘(-)
[一]血小板增多症 血小板增多症是脾切除术后的必然现象,偶见于脾次全切除术或脾修补术术后。血小板计数升高一般不超过500X109/L,但也有达1000 x l09/L以上者。如果切除的是功能正常的脾脏(如外伤性脾破裂),术后血小板计数多不会持续上升,往往在1—3周内降至正常水平。文献报道,脾切除术后血小板增多症可导致一些严重问题,最严重的并发症多见于骨髓增生综合征脾切除术病例骨髓增生综合征病例术前血小板计数正常或升高,术后无论血小板计数上升的程度如何,均有发生血栓性并发症的危险。此种病例术后早期就应使用双嘧达莫(潘生丁)或小剂量阿司匹林广旦血栓形成,即给予肝素或华法林钠治疗。上述抗凝治疗必须在严密监护下进行,因为骨髓增生综合征病人对抗凝治疗极为敏感。 [二]血管栓塞 1.病因 开腹脾手术后血管栓塞发生率为2%—10%,腹腔镜脾手术后的发生率末见报道。血管栓塞多发生于骨髓瘤、白血病和骨髓转移肿瘤行脾切除术病例,多是骨储造血功能异常、血小板增多致血栓形成的结果。 2.诊断 脾切除术后1—2周血小板计数达高峰,此时即是血管栓塞的高发期。其临床表现因发病部位不同而各异。最常见的是脾静脉残端至肠系膜上静脉和肝门静脉栓塞,多数病人起病急骤,出现弥漫性腹痛,恶心、呕吐,血性腹泻,发热;体格检查有明显腹胀和脑膜炎体征,病情恶化甚至出现休克,腹腔穿刺可抽出浑浊血性液体。也有类似于肠梗阻表现,或不明原因的发热。其次,可发生肠系膜动脉或视网膜动脉栓塞,临床表现为肠梗阻或失明。 根据上述临床表现,再结合血小板计数检查结果不难得出血管栓塞的诊断。 3.治疗 目前,国内外文献尚无关于脾切除术后常规预防性应用抗凝剂的报道。一般在血小板计数超过500Xl09/I时,才考虑口服小剂量阿司匹林肠溶片,或静脉滴注肝索预防血管拴塞.但两者不可联用;血小扳计数超过1000 x109几时,首选肝素抗凝,然后改用华法林口服。发生血管栓塞的早期,可试用尿激酶或链激酶作溶栓治疗;肠系膜动脉栓塞致纹窄性肠梗阻病例.应及早手术取栓.或行坏死肠段切除术,术后继续抗凝治疗。如果血小板计数,1000 xl09/L持续数个月或数年,可考虑应用马利兰或132P治疗。
腹腔镜肝切除与传统肝切除相比,固然有切口小,恢复快的优点,但其适应征应严格掌握。一般来讲,最好是位于肝脏边缘,如位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段,其直径小于5cm,不影响第一和第二肝门,肝功能在Child B级以上的肝脏良性病变。对于恶性肿瘤,尚有争议,但也有很多成功的报道。
腹腔镜脾切除术相对于传统脾切除术具有切口小,出血少,恢复快等优点,对于某些需要切脾血液性疾病,如免疫性血小板减少症、溶血性贫血、遗传性球性红细胞增多症等,已经成为金标准。 对于门脉高压症引起的脾亢,因为易出血,选择腹腔镜手术则应慎重。
慢传输型便秘的诊治进展【关键词】 便秘;结肠慢传输慢传输型便秘是一类以结肠传输减慢为主要特点、以排便困难或排便时间延长、粪质干结、依赖药物排便为主要表现的功能性便秘,于1986年被正式命名,起初是用来描述一些结肠口径正常表现出全结肠慢传输且无其他系统病变女性的疾病[1]。其发病率在国内外呈逐渐上升趋势,且有年轻化的趋向。已经成为影响人们生活质量、身体健康及心理健康的重要因素之一。-在美国,每年用于治疗便秘的泻药的费用就高达4亿美元,且有曾无减[2]。可见,慢传输型便秘在临床常见疾病中的地位已经不容忽视。近些年来,通过国内外学者的共同努力,在慢传输型便秘的诊断及治疗上已经取得了显著的成果。本文就慢传输型便秘的诊治现状作一综述。 1 诊断1.1 临床表现 排便间隔时间长、便意缺乏、大便干燥、排出困难、久蹲难下、排便依赖药物,伴腹胀,且病史维持2年以上(罗马III标准)。国内也有学者认为,病史应维持3—5年才可明确诊断[3]。1.2 辅助检查 慢传输型便秘系功能性病变,多数辅助检查的目的是排除其他器质型病变,与梗阻性便秘相鉴别,便于确诊。故笔者认为临床医师应根据患者不同情况酌情选择。1.2.1 X线排粪造影 可了解肛管及直肠的形态[4,5],进而排除该处的器质性病变。其中,目前首选的检查方式为仿真排粪造影。它是应用硫酸钡干混悬剂及医用超声耦合剂的混合物制备仿真排粪造影剂.动态观察及动态连续拍摄直肠肛门部运动情况(静坐、提肛、力排时的直肠侧位像及黏膜像)[6]。与钡剂排粪造影相比,仿真排粪造影在诊断盆底失弛缓症方面也优于钡液法[7]。仿真排粪造影检查法有着与日常排粪相似的排粪力学效果,弥补了硫酸钡混悬液检查法的不足,影像更为真实.提高了检查成功率,更有利于诊断[8]。此外,仿真排粪造影也适用于肛门松弛者,检查对象范围明显扩大。1.2.2 MRI MRI技术最早于1991年应用于检查直肠、肛门功能[9]。目前盆底研究最佳的影像检查手段是MRI排粪造影.可完整地分析排粪时肛直肠角、肛管开放、耻骨直肠肌功能、盆底位置以及会阴下降程度等,并准确定量评价排粪速度和完整性。因为无法显示排泄时盆底位置及形态变化和直肠黏膜脱垂或套叠,动态MRI在肛直肠功能性疾病诊断中的作用并不明显。因检查时需采取仰卧位,不符合人体正常排泄生理,所以对显示直肠膨出的敏感性也较低[10]。与X线检查相比,动态MRI依然具有独特的优势:①能够显示器官周围软组织,解剖结构明确;②可全面检查盆腔器官的脱垂和盆底形态;③检查时间短,操作简便;④无放射线吸收。1.2.3 结肠传输实验 最早于1969年,应用口服不透x线的标志物,以胃肠通过时间来评估胃肠传输功能的方法就已经出现[11]。因其标志物小、无不良反应、不干扰胃肠的生理功能、方法简单,所以便于推广。其具体检查方法及判定标准如下:检查前3 d起患者禁服泻剂及其他影响肠功能的药物,检查当日服下含有20粒不透x线标志物的胶囊,于48h和72 h摄腹部平片,观察标志物的分布,并计算排出率.一般参考范围是72 h排出率≥80%。 标志物在结肠的不同分布情况可大致分为3种类型[12]:①全结肠型:标志物分布于全结肠且停留时间超过72 h;②结肠直肠混合型:标志物在结肠各部位及乙直肠停留时间超过72 h;(3)乙状结肠直肠型:标志物停留于乙状结肠和直肠时间超过72 h。以第3天乙状结肠直肠标志物数与第3天全结直肠标志物数的比值作为判定标准。该比值越大,出口梗阻可能性越大;该比值越小,结肠病理性慢传输可能性越大。国外学者利用结肠传输实验发现,成人的右半结肠和左半结肠传输时间比儿童长,而成人的乙状结肠和直肠传输时间比儿童短,但成人与儿童的结肠平均传输时间无明显区别[13]。进食添加少量纤维的食物对结肠平均传输时间也无明显影响。结肠传输实验虽然有诸多优点,却还需要进一步完善。因为国内外尚无统一的操作规范和判定标准,各段结肠传输时间也没有确定参考范围,目前仅依靠临床医师的个人经验来进行诊治依然存在困难。2 治疗 2.1 一般治疗嘱患者保持情绪稳定,排除焦虑、抑郁因素。增加饮食中水的摄入及粗纤维量(如海带、木耳、蘑菇等)。进行适量体育锻炼,刺激肠蠕动,增强排便肌肉群力量强度及协调性,养成每日定时排便的习惯。也可选择性应用泻药及胃肠动力药。但长期用药,可导致药物依赖,用量越用越大,便秘症状无明显缓解甚至加重,并可出现诸如可逆性结肠黑色病等副作用,因此药物并非理想的治疗措施。2.2 手术治疗 2.2.1 手术适应症 ①明确诊断,排除精神型便秘及其他器质性病变,对于精神型便秘患者,优先选择心理治疗;②保守治疗3个月以上无效,且临床症状加重;③严重影响日常生活和工作,患者强烈要求手术治疗者;④笔者认为,长期服用导泻药物的患者,其肠蠕动功能严重低下且排便药物依赖性强,即便无明显临床症状,也应尽早考虑手术治疗。 2.2.2 全结肠切除、回肠-直肠吻合术 切除整个结肠,缩短肠腔内容物的传输时间,进入直肠的粪便液体成分增加,可明显改善患者的症状。此术式是治疗慢传输型便秘的经典术式,国外最为认可的术式。其成功率超过90%[14,15]。其优点为术后便秘缓解率高,长期有效率高,复发率低。虽然手术成功率很高,却依然存在着术后并发症:术后便秘复发、严重腹泻、大便失禁、小肠梗阻和营养不良。术后便秘复发需服用泻药。药物治疗无效、便秘再发,持续性腹泻,大便失禁或小肠梗阻需进一步外科治疗,必要时需行造口术。全结肠切除、回肠-直肠吻合术手术范围大,创伤大,术后易出现粘连性肠梗阻,部分水分、无机盐、维生素吸收障碍,肠道菌群异位,手术切除了回盲部,缺少回盲瓣限速和防逆功能,都可能是导致术后并发症的原因。 2.2.3 次全结肠切除盲肠 (升结肠)-直端端吻合术 与全结肠切除、回肠-直肠吻合术有所不同,该术式将自盲肠或升结肠起始部至腹膜返折以上直肠上段之肠管全部切除,后将两端肠管断端行端端吻合。所以,该术式具有以下优点:①相对于结肠全切除、回肠一直肠吻合术创伤小,手术操作简便;②手术未切除回盲部,保留了生理上的储存池,防止盲肠内容物返流,改善了菌群异位,故有利于回肠末段水、电解质、胆盐及维生素的吸收和粪便的形成,术后持续腹泻的发生率明显降低;③手术未切除下段直肠,不影响盆腔自主神经丛,故术后尿潴骼和性功能障碍的发生率也较低。所以次全结肠切除盲肠-直端端吻合术的在疗效和改善生活质量方面上,并不次于全结肠切除、回肠-直肠吻合术[16]。然而,该术式也存在其不足之处:①盲肠、升结肠切除范围目前尚无统一标准,但越来越多的学者倾向于不行盲肠切除,而改行升结肠起始段切除。因为如升结肠保留过长,术后便秘治疗效果不佳,反之则导致术后类似回直肠吻合术的顽固性的腹泻[17]。②直肠保留长度也无统一标准。多数学者倾向于切除直肠中上段。但也有人认为直肠不宜保留过长,在直肠中段吻合最佳,可降低肠粘连的发生率,若存在的直肠内套叠也可一同治疗[18]。2.2.4 部分结肠切除术 部分结肠切除术以切除传输缓慢的部分结肠为目标,与全切术和次全切除术相比,保留了有功能的肠段,故该术式具有创伤小、恢复快、远期腹泻发生率低的优点。但因无准确可靠的检查方法来分段定位传输缓慢的结肠,绝大多数学者均认为该术式便秘治愈率低,复发率高。由于术后便秘的复发率高,此术式还尚未成为为治疗慢传输型便秘的常规术式。部分结肠切除术国外应用较多,因诊断方法受限,国内应用较少。国外依据结肠慢传输试验、结肠气钡双重造影,或111铟-DTPA闪烁法以测定结肠蠕动功能,以此判断结肠病变部位[19]。2.2.5 结肠旷置、回肠末段-直肠(乙状结肠)端侧吻合 不切除结肠,直接行末段回肠、乙状结肠或直肠端侧吻合术。结肠旷置术具有创伤小、恢复快、手术操作简便、手术和住院时间短的优点,且保留了具有正常功能的肠段,临床治愈率高,避免了严重的手术后并发症[20]。对大多数顽固性便秘患者,尤其老年或不能耐受手术的患者来说,该术式方便、经济、创伤小,痛苦小,是最佳选择。2.2.6 回肠(盲肠)造口术 以结肠起始段或回肠末段行单腔或双腔永久性造瘘,仅适用于合并有小肠或全胃肠运动功能迟缓、或年老体弱无法承受肠切除手术的患者。该术式对于便秘的治愈率较高,但是严重影响生活质量,使患者难以接受。而且,灌流液倒流发生率高,手术满意度低。因此,与部分结肠切除术相同,该术式也不能作为治疗慢传输型便秘的常规手术,通常是不能进行其他手术的最后选择。2.2.7 顺行结肠灌洗术 国外开展的新术式,将阑尾切除,于阑尾根部置一蕈伞状导管作盲肠造瘘,并从腹壁引出,术后经此导管灌洗结肠[21]。该术式可明显改善患者排便功能,适用于顽固性便秘、且年老体弱、无法耐受肠切除手术的患者。缺点是造瘘口容易闭塞。目前国外此种术式报道并不是很多,尚未出现并发症。但该术式明显影响患者生活质量,故临床应用较少。2.2.8 腹腔镜下结肠切除术 国外自2001年起就开始开展腹腔镜下结直肠手术[22]。至今,腹腔镜技术在腹部手术已经趋于成熟。开腹全结肠切除术即使经过改良也需要在腹部做15—20 cm长的纵行切口,术后切口疼痛明显、肠道功能恢复慢。腹腔镜下结肠切除术具有其独特的近期手术优点:腹壁的创伤小,切口疼痛轻,切口疝发生率低,胃肠功能恢复快,进食早,住院时间短,患者的经济负担小,外观上切口更加美观,术后具有良好的外形和良好的满意度。但该手术的远期成功率、满意度和术后的生活质量还需经大量临床数据和长期随访结果证实。而在术后便秘复发率、排便次数及生活质量方面,腹腔镜结肠切除术和开服结肠切除术并无明显区别[23]。与腹腔镜结肠切除术的诸多优点相对应,其手术操作难度不容忽视,例如手术范围大,镜下结构解剖层次复杂,易出现副损伤,操作平面多,涉及腹腔内多个视野,需多次更换器械的位置,手术时间长。术者在手术过程中无法直接接触组织,仅靠器械手眼协调进行手术,因此对术者的临床经验和技能熟练程度要求很高。粘连性肠梗阻是腹部手术最常见的并发症,腹腔镜手术与开腹手术相比,对患者腹腔创伤小,术后粘连性肠梗阻发生率(4.17%)也低于开腹手术(18%)[24]。外科治疗微创化已成必然趋势,随着腹腔镜技术的进一步成熟,腹腔镜下结肠切除术有望成为与腹腔镜下胆囊切除术齐名的“金标准”。3 中医治疗中医认为,慢传输型便秘属脾胃气虚或气滞,大肠传导无力或不利;大肠液亏、津枯血燥、肠壁失润而使大便排出困难;阳虚阴盛、阴寒凝滞等影响了大肠的传导功能[25]。治疗措施分为中药治疗和针灸治疗。中药治疗的原则尚无统一观点,主要有温脾润肠、活血化瘀、疏肝健脾、滋阴通便、行气导滞、益气润肠、健脾温肾等。针灸治疗的原则主要有通调腑气,润肠通便。常用穴位:大肠俞、天枢、支沟、上巨虚、气海、腹结。4 结语综上所述,慢传输性便秘系良性疾病,应嘱患者多饮水,进食含维生素多的食物,改变排便习惯,必要时应用泻剂或灌肠,先行保守治疗。保守治疗无效,可考虑手术治疗。手术方式亦繁多,国内多选择全结肠切除回肠-直肠吻合术和结肠次全切除盲肠(升结肠)-直肠吻合术,多已获得较满意效果,但还需国内学者共同努力,以大规模病例进行长期随访效果再作进一步定论。
十一值班期间收治了一个胆囊结石,黄疸的病人。总胆红素160多,其中间接胆红素120多。右上腹胆囊区压痛明显,反跳痛、肌紧张阳性。在检查MRCP排除胆总管梗阻后,因为患者疼痛加剧,所以晚上急诊行胆囊切除术。术中见胆囊炎症较重,壁厚,胆囊张力高,减压是发现胆汁已经变成脓性。胆囊三角呈慢性炎症表现,粘连致密,胆囊管扩张。术后病人恢复顺利,3天排气,5天复查胆色素已经降至60以下。7天拆线出院。在出院前,病人说出了他治病的复杂经历,让我产生很多感慨。 病人一年前曾因此病去上海东方肝胆医院求治于我国著名胆道外科专家,2012年感动中国年度人物,吴孟超院士,和他的学生杨甲梅教授。住院期间,行ercp取出了胆总管结石,但是术后黄疸一直不减轻,且以间接胆红素为主,无法明确诊断,高度怀疑为肝豆状核变性(肝脏的一种罕见代谢疾病)。且因为总胆红素高于60,告诉患者无法行胆囊切除术。后患者又来到北京302医院,排除了肝豆,但是因为用药后黄疸不退,怀疑为少见的肝内毛细血管疾病。患者为了确诊又先后去北京301医院,协和医院,均因为胆红素过高,无法行肝脏穿刺活检,而未予明确诊断。患者只能回家进行中药治疗降黄,黄疸始终未见缓解,期间也曾因突发腹痛,去哈医大一院治疗,也因病情复杂,未敢给予胆囊手术。此次是因为疼痛加剧,才来我院,故意不告诉我以前的治疗经过,我在不知情的情况下给他做了手术。得知此情后,我真的不知道是该高兴呢,还是该悲哀啊!!
(本文作者: 孙岩,男,副教授,哈尔滨医科大学附属第二医院 普外七科)胆囊结石是常见病多发病,其发生率为7%。根据是否引起症状分为:症状性胆囊结石和无症状性胆囊结石。症状性胆囊结石的主要临床表现有:①典型的腹部胆绞痛和右上腹疼痛,表现为上腹持续性痛,阵发性加重,放射到肩背或胸部,伴恶心呕吐,如果同时并发胆道感染,可随之发生寒战、发热、黄疸;②由胆石引起的并发症,包括:急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸、胆囊癌等;③非特异性症状:消化不良、上腹饱胀嗳气或慢性胃病症状。症状性胆囊结石患者需行手术治疗,无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗,可观察和随诊,但下列情况需考虑行手术治疗:①结石直径>3cm;②合并需要开腹的手术;③伴有胆囊息肉>1cm; ④胆囊壁增厚;⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊;⑥儿童胆囊结石;⑦合并糖尿病;⑧有心肺功能障碍;⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员;⑩发现胆囊结石10年以上。胆囊息肉:当前在普遍使用超声诊断仪和诊断技术不断提高的情况下,胆囊息肉是一个经常遇到的情况,由于在超声屏幕上,常难于确定病变的确切性质,故常使用胆囊黏膜隆起性病变这一描述,其特点是在胆囊黏膜上的强回声的隆起性病变,不随病人体位转动而移动,并缺少结石的特征性声影。当胆囊息肉伴有临床症状、合并胆囊结石、直径≥10mm无蒂、在观察中体积增大明显者,应行胆囊切除术;对于直径≤5mm的病变而无临床症状者,可追踪观察。但是目前关于胆囊结石,胆囊息肉的治疗正在接受保胆取石及保胆切息肉的挑战,究竟哪一种治疗方法更好目前尚无定论,但腹腔镜胆囊切除仍然是目前最主要的方法。一、胆囊切除?传统观点认为有症状的胆囊结石患者行胆囊切除术是金标准,100多年来这种观点一直占领着外科医生的观念。胆囊切除包括开腹手术(传统胆囊切除术)和腹腔镜手术(LC),因腹腔镜手术创伤小恢复快,现已成为胆囊切除的金标准。曾经也有关于溶石,碎石和保胆胆囊造口术等保留胆囊的治疗胆囊结石的方法,但是因为其治愈率低和复发率居高不下而难以被患者接受。胆囊结石患者行胆囊切除术的主要目的是取出结石,解除患者痛苦,但是此种方法并没有意识到胆囊的重要性以及对手术并发症和术后长期并发症给予足够的重视。简单总结胆囊切除后的弊端如下:1.消化不良,腹胀腹泻:简单说就是正常胆囊能够浓缩胆汁,在进食,尤其是进食油腻食物时胆囊内浓缩胆汁流入肠道帮助消化,而胆囊切除术后患者因缺失了胆囊浓缩功能,胆汁持续不断的流入肠道,在进食食物时没有足量的胆汁帮助消化因而引起腹胀腹泻等消化不良的症状。2. 胃反流性胃炎和食管炎:是胆囊切除术后胆汁储备功能的丧失,导致胆汁由间歇性和进食有关的排泄变成了持续性排入十二指肠,此时胆汁反流入胃的机会增多,导致了胆汁反流性胃炎或食管炎,给部分病人带来了痛苦,但是其发病率到底有多高以及对患者生活质量有多大影响并没有数据统计。3. 胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高:因胆囊切除术后,胆总管都会代偿性扩张,有学者认为扩张胆管与胆总管末端开口会形成涡流,此种现象易形成胆石,因此胆囊切除术后增加了胆管结石的可能。4. 胆囊切除术导致胆管损伤的问题:在胆囊切除的手术过程中,由于胆囊三角的重要性,加之局部组织的粘连和变异较多,胆囊切除术所带来胆管损伤及并发症还时有发生。5. 胆囊切除术后综合征:胆道术后发生的奥狄(oddi)括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”,这一征候的出现与胆囊切除有着密切关系,这是由于胆囊切除术后胆管压力增高以及免疫功能紊乱所致,临床治疗相对棘手,但是其发生率并不高。6. 胆囊切除术对结肠癌发生的影响:国内外不少学者回顾性分析胆囊切除术后结肠癌的发病情况,得出的结论不尽相同,有些怀疑胆囊切除术后增加了结肠癌的患病风险,另外一些学者却得出了不同的结论。虽然胆囊切除的某些并发症是严重的,但是其发生率低,是可以被接受的。跟原发病比较起来,有些原发病是致命的,如胆囊结石引起急性胆囊炎,结石长期刺激胆囊壁或是胆囊息肉恶变引起的胆囊癌预后极差,胆囊结石继发胆总管结石引起的胆源性胰腺炎以及化脓性胆管炎可以是致命的。为了防止上述严重后果,即使切除胆囊也是非常值得的。那么,有没有一种可以去除胆囊结石和息肉又能保留胆囊的方法呢?答案是肯定的,有。但要有保胆的指征。二、保胆取石、切息肉?近年来随着人们对胆囊功能的进一步认识,胆囊不仅能储存、浓缩胆汁,还具有更重要的生化和免疫功能,患者对保留胆囊意愿不断增高,保胆取石术又重新成为广大患者及医务人员的话题,尤其是纤维胆道镜应用于保胆取石以来,保胆取石术后结石复发的发生率比以前明显降低,这更增加了对保胆的信心与肯定。很多学者认为以前统计的保胆术后结石复发率高是因为结石没有取净,把结石复发率的降低归功于纤维胆道镜的应用,其可以直视下取净胆囊内结石,并观察胆囊粘膜。有文献报道1000例保胆取石术后随访10年,结果其统计结石复发率为2%-7%。保胆取石术之所以在国内外没有在临床广泛开展,是因为保胆术刚刚兴起,术后结石复发率、其他未知并发症的发生以及保胆术后能够多大程度改善患者生存质量,反复取石患者耐受度、经济花费等方面还缺乏更全面的临床大规模的长期随访。对于老年患者尤其是大于65岁的患者,全身各器官功能的衰老,心肺功能耐受能力下降,而保胆取石势必增加手术时间,进而增加手术风险,关于老年患者保胆手术更应该慎重。不是所有胆囊结石患者都适合保胆取石。中国医师协会内镜分会2011年提出的内镜微创保胆手术指征如下:胆囊结石保胆适应症与禁忌症适应症1、经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石。2、 经Te99 ECT或口服胆囊造影证实胆囊功能正常。3、胆囊未显影,但术中能取净结石,证实胆囊管通畅者。禁忌症1、胆囊萎缩、胆囊腔消失者。2、胆囊管内结石术中内镜无法发现、无法取出者。3、胆囊管经术中造影证实梗阻者,无法解除。4、胆囊有弥漫性壁间结石存在者。5、胆囊结石伴癌变。胆囊息肉保胆手术适应症与禁忌症适应症1.经B超或其他影像学检查确诊胆囊息肉。2.息肉直径大于5mm。禁忌症1.胆囊息肉癌变。2.胆囊腔内活动性出血经止血无效者保胆手术是刚兴起的新的术式,目前有三种术式①小切口微创保胆。②腹腔镜辅助微创保胆。③全腹腔镜下微创保胆。与胆囊切除比较起来保胆手术弊端主要有以下几点:1.结石有残留、复发的风险,胆囊息肉有复发的风险;2.术后极少数出现急性胆囊炎;3.术后有出现胆瘘的可能性;4.目前还缺乏大规模长期的术后评估。三、笔者看法笔者认为,对于胆囊结石或息肉患者应行个体化治疗。我们提倡保护胆囊功能,而不是保留胆囊,若胆囊没有功能,虽然保留了胆囊,没有真正起到保胆的目的。对于没有功能的胆囊,坚决不保。患者如果为急性炎症发作、症状明显或有保胆禁忌症者应行胆囊切除术;对于无症状或症状轻微的患者应该使其对胆囊切除和保胆取石的利弊有充分的了解。对于有保胆意愿的患者,如果患者符合保胆手术指征,应该转入有保胆手术资质的医院行保胆手术。我们目前对于胆囊结石采用的保胆手术指征相对严格,包括(1)胆囊功能正常是行保胆取石手术必须具备的条件。这可通过胆囊壁光整且无明显增厚,以及超声测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积大于30%两项指标反映;(2)无症状或有轻微症状且病史较短者;(3)单发胆囊结石或多发胆囊结石数量少(﹤3枚)且体积小者。对于有胆囊萎缩、急性炎症、胆囊慢性炎症壁增厚明显>0.4cm,胆囊壁间结石、胆囊收缩功能不良、胆囊管存在部分或完全梗阻、胆管内并存结石、有急性或慢性胰腺炎病史、胆囊结石并存息肉样隆起病变或疑有胆囊癌者应切除胆囊。我们反对用胆囊切除治疗一切胆囊结石和胆囊息肉的观点,也反对不顾一切的盲目保胆,提倡针对病人的个体化治疗。对于符合保胆指征且有保胆要求,能够接受结石或息肉复发风险的患者可选择保胆手术,术后需要服用一段时间的消炎利胆药物,并做定期复查。完全腹腔镜下的微创保胆手术因既能达到保胆又能达到微创的目的,是较理想的选择。