厦门大学附属中山医院耳鼻咽喉...科普号

导致咽喉疼痛的疾病包括急性或慢性咽喉炎、会厌炎、扁桃体炎、唾液腺疾病、食道疾病、牙齿/牙周疾病、茎突过长、颈部肌筋膜疼痛综合征、颞下颌关节功能障碍、舌骨大角综合征、甲状腺炎、环杓关节炎、肿瘤等。而慢性咽喉疼痛或颈前疼痛综合征是一种黑匣子，困扰着患者和耳鼻喉科医生，是一种复杂的疼痛现象，主要包括茎突过长、舌骨大角综合征、甲状软骨大角综合征等。这对病人和医生来说都是一个令人沮丧的状况。它通常影响瘦女性患者，可能与以前颈部的创伤有关。由于常规检查没有发现异常，病人经常去看几位医生而得不到有效的治疗。笔者近期诊治一50岁的女性患者，患者咽喉疼痛、声嘶2月，心理与生理遭受严重影响，就诊多家医院，多次口服治疗咽喉炎的中成药，效果不好。行喉镜检查发现单侧声带松弛，杓区黏膜红，考虑环杓关节炎可能，神经损伤不能排除。行喉肌电图检查正常。我们继续追问，患者除咽喉痛外，右侧手指拇指关节处还有肿痛。遂请风湿免疫科会诊，排除了风湿疾病。该病遂考虑环杓关节炎。给予西乐葆止痛药物治疗，效果好转。患者一月后复诊，诉停用西乐葆后，咽部疼痛再发。患者疼痛位置为右侧颈前喉部附近，疼痛位置相对固定。甲状腺无肿大。我们触诊右侧扁桃体窝上极时，右侧颈前及喉部疼痛更为明显。茎突片示右侧茎突3.8cm长，左侧2.3cm长。因此，诊断为右侧茎突过长。在右侧扁桃体被膜外侧上方局部注射曲安奈德治疗，患者咽喉部疼痛明显好转，3月来疼痛未在复发。声嘶考虑为老年喉。慢性咽喉疼痛或颈前疼痛综合征疼痛的特征是颈前外侧和咽喉部疼痛，伴有茎突、舌骨大角、甲状腺上角或甲状腺舌骨韧带上的局部压痛。局部压痛是诊断该病的关键。这种疼痛可通过出诊扁桃体上极、双手操作甲状软骨复合体引起，并可辐射至同侧耳、颞区、胸锁乳突肌、咽壁或锁骨上区。这种疼痛通常会因颈部活动、吞咽、咀嚼，有时还会说话而加重，而且不会随着时间的推移而消失。虽然造成这种疼痛的原因尚不清楚，但研究认为是骨棘摩擦引起的疼痛。包括茎突过长、甲状软骨上角与舌骨之间的摩擦，舌骨与甲状软骨之间的距离缩短，或舌骨增大的大角撞击颈椎，或甲状舌骨韧带中的骨形成异常。因此，颈前疼痛的评估应包括茎突、舌骨、甲状软骨和甲状舌骨间隙的影像学测量。甲状软骨是喉骨架中最大的软骨，由两层在中线融合形成喉突（喉结）组成。每个椎板的后缘向上突出为上角，向下突出为下角。上角是甲状软骨最薄弱的部分，通过甲状旁腺韧带与舌骨大角相连。因此，它很容易受到颈部创伤的影响。下角在环状软骨上有一个小关节，形成环状甲状关节。解剖变异甲状舌骨复合体可以解释颈前外侧疼痛和穴位压痛。茎突过长挤压咽旁肌肉。慢性咽喉疼痛或颈前疼痛综合征可能的治疗方法包括物理治疗、曲安奈德局部注射、利多卡因注射和手术切除过长的茎突、复位舌骨和/或甲状软骨的骨棘等去除异常结构。

老年患者吞咽困难怎么办？ 笔者近期诊治了一位吞咽困难有1月多的老年患者，该患者吃米饭等硬质食物时难以吞咽下去，而进食稀饭时又经常呛咳。患者吃一顿饭常需1小时余，吃的非常痛苦，他孝顺的儿子也急在心里，老人家在儿子的陪伴下就诊了城市里的多家医院，进行了颅脑MRI、食管CT、电子喉镜等检查，未发现明显的器质性问题。我们对该患者进行了吞咽喉镜的评估，发现患者在进食增稠的食物时可以顺利将食物吞入食管，未发现呛咳，而进食稀稠食物时会将食物渗漏入喉腔，引发呛咳，在进食饼干时发现食物滞留于咽喉，经过多次的吞咽，也未见吞入食管。通过吞咽喉镜的评估，我们对患者适合进食食物的黏稠程度进行量化，进行增稠后进食，同时帮助患者进行咽喉部肌肉功能的锻炼。患者一周后复查时反映吃饭时间比之前减少了一大半，也再没出现呛咳的现象，但咽喉部肌肉功能的康复训练很难坚持下去。吞咽困难会导致患者营养不良（体重减轻、脱水）、反复吸入性肺炎、进食恐惧等，对患者产生不可估量的影响。多种疾病（中枢神经系统性疾病、头颈结构异常及肿瘤、食管疾病等）均会导致吞咽功能障碍，而老年人即是这些疾病（会导致吞咽障碍的疾病）的高发人群，也是发生吞咽功能障碍的单独原因。研究表明人们随年龄增长，吞咽功能会逐渐减退，65岁以上的正常老年人吞咽功能异常率为6.67%，而85岁以上的正常老年人吞咽功能异常率会达到18.75%【1】。那么为什么人老后，吞咽功能会减退呢？有以下几个原因：首先，老年人会出现吞咽相关的肌肉萎缩，相应的运动功能出现异常：患者舌肌、腭肌运动能力减弱会使口腔期的食团难易推送或提前漏到咽腔；当咽缩肌的力量减弱时，咽喉部的食团难易有效的推送到食管，导致食物在咽喉部残留；而食道入口的环咽肌不能有效的迟缓时，食物难易顺利进入食道；若会厌、喉肌及舌骨上肌群等肌肉也出现收缩无力，那么喉保护下呼吸道的功能减弱，则咽腔的食团容易渗漏到喉腔，严重者出现误吸，导致吸入性肺炎，甚至窒息。老年人食管的蠕动功能也出现减退，导致患者进食后异物感异常的明显。与年轻人相比，老年人防止食管内容物反流屏障的功能减退，更容易出现胃食管反流，导致食管的纤维化、狭窄，影响吞咽功能。其次，老年人的感觉功能减退，口腔的味觉、咽部反射功能及喉的反射功能均容易出现减退，不能有效的感知食物，导致吞咽启动、喉保护下呼吸道等反射出现延迟紊乱，导致吞咽功能障碍。此外，老年人缺乏足够的营养支持及长期的活动锻炼，使得老年人的吞咽相关肌肉锻炼的耐力常常较差，这也是吃的少与吞咽困难之间发生恶性循环的原因。那么老年人怎么判断自己的吞咽功能是否有减退呢？吞咽功能评估有多种方法，以下几种简便的方法可以帮助老年人在家自己判断【2】：1. 通过下面的吞咽筛查量表判断吞咽功能是否减退，如大于3分，就需注意啦：2. 反复唾液吞咽试验：计算30s内反复吞咽的次数，如少于3次则为异常。3. 饮水试验：观察喝30ml的水的状态，如5秒一次性喝完，无声音改变及呛咳，则为正常，反之为异常。为减少风险，可先进行少量饮水（如3ml/次、5ml/次、10ml/次的水量逐渐增加）。老年引起的吞咽障碍多为轻度或中度的吞咽功能障碍，那么对于轻中度的吞咽障碍需要怎么处理呢？老年人对于突然出现的吞咽障碍，需与急性的中枢神经性疾病相鉴别，如脑卒中、球麻痹、多发性硬化、重症肌无力等。对于逐渐加重的吞咽障碍，需与头颈部或食管的肿瘤等相鉴别。老年人吞咽障碍较明显，出现进食时间延长或呛咳、体重减轻及脱水等症状时，需要及时前往医院进行吞咽功能评估，以便尽早进行系统的吞咽康复及治疗。老年人进食轻度异常时，可以通过改善食物的黏稠度进食，有一定黏稠度的食物顺应性较好，整体的食物容易从咽腔进入食管而不发生误吸。此外，老年人在营养支持的情况下，增强吞咽器官的功能训练，如舌肌的功能训练，咽喉肌的功能训练等，可以显著的帮助老年人吞咽功能的恢复或维持。参考文献：【1】张杰，李进让. 老年人吞咽功能调查研究. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27(2):91-94.【2】中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组，中国吞咽障碍评估与治疗专家共识，2017,39(12):881-891.

中耳炎术前注意事项： 术前避免着凉感冒、发热、咳嗽、鼻塞等症状；请勿进食补血或者活血类食物，如洋参，枸杞等食物；请勿饮酒；您有口服阿司匹林、华法林、利血平、潘生丁、北京降压0号、寿比山（吲达帕胺），请务必告知我。术前需停用1周；避免患耳进水（洗头发或者洗澡，用棉花将耳朵塞住），勿挖耳。中耳炎术后注意事项： 1. 术后软食（忌过敏食物）2周，避免术区疼痛和移植物或充填物移位 2. 耳部及切口勿沾水以防引起感染 3. 防上呼吸道感染(感冒)，上呼吸道感染会，导致炎症，影响鼓膜愈合 4. 勿用力擤鼻（一侧一侧清理） 5. 术后3-5天拆除绷带 6. 术后用药（出院带药：布地奈德鼻喷剂，桉柠派软胶囊，口服抗生素） 7. 三个月内尽量减少或者不要乘坐飞机;如安放人工听骨3个月内避免剧烈运动 8. 术后1周拆线、术后按时，定期复查。 9. 定期复查，不适随诊 焦彦超副主任门诊时间： 周一上午、周二下午、 周五上午（4号楼4楼耳鼻喉专家门诊）

盐水冲洗鼻腔的方法：头前倾30－45度，将冲洗管放入一侧鼻腔里约1厘米，保持头部前倾，向鼻腔挤压盐水瓶，盐水会从鼻腔流出（少量可能经口腔吐出），反复冲洗2－3次。更换冲洗另一侧鼻腔。建议每日鼻腔冲洗2－3次。持续2周。

1.清洁双手，将滴耳液握在手中，尽量使滴耳液温度与体温接近，避免因冷热刺激引起头晕，耳刺痛等症状。2.侧卧或者平卧，使患耳向上，滴入滴耳液，3-5滴，保持滴耳液在耳内10分钟。3.正坐位后，将流出耳朵的滴耳液擦掉即可。4.注意滴耳液使用每天3次，每次3-5滴。

滴耳液是治疗中耳炎、耳道炎的常用药物，我们如何正确使用？清洁双手，将滴耳液握在手中，尽量使滴耳液温度与体温接近，避免因冷热刺激引起头晕，耳刺痛等症状。侧卧或者平卧，使患耳向上，滴入滴耳液，3-5滴，保持滴耳液在耳内10分钟。正坐位后，将流出耳朵的滴耳液擦掉即可。注意滴耳液使用每天3次，每次3-5滴。