1、骨折长的慢,到底多慢才算不正常?南京医科大学附属常州第二人民医院脊柱外科周栋尽管古人说伤筋动骨一百天,但骨折还真不都是 100 天才长好的。因为每个病人的伤情和个体情况都不一样,所以不同人骨折后,
凛冬已至,大雪到来! 随着昨日的大雪节气的来临,全国大部分地区的温度也在逐渐的下降!在冬季的来临我们该如何的保护我们的膝关节? 寒冷刺激不仅会带来身体的不适,还会诱发、加重某些疾病的症状,关节炎就是其中一个非常常见的例子。很多膝关节炎患者会出现关节酸痛,遇冷加剧,走路都不利索了。为何关节易在冬季出毛病?一是由于自然状态下关节本身的血液流动就缓慢、血液供应不丰富,寒冷刺激会造成血管痉挛,使血流缓慢,供血量减少;二是血流放缓后,关节的代谢产物和炎症因子容易淤滞在关节周围,进而导致关节的症状加重;第三,寒冷刺激容易造成关节周围肌肉收缩力量的下降、关节周围韧带的弹性下降,肌肉和韧带对关节运动时的保护作用和稳定作用下降,出现原有症状的加重和关节功能的障碍。如果老年人的膝关节经常在冬天出现疼痛、冰冷,或者一蹲下膝关节部位就产生疼痛感,多数是在“提醒”膝关节退变,即俗称的老化,60岁老年人80%左右都会出现不同程度的膝关节退变,需要及时诊断和治疗。如若是年轻人冬天出现膝关节疼痛等症状,一般是在“提醒”膝关节可能出现了关节炎、滑膜炎、或半月板损伤等。冬天如何保护膝关节?01给关节做好保暖,避免寒冷刺激。关节不好的患者平时可以做做热敷,每次热敷15分钟左右即可,避免烫伤。但要避开急性炎症发作阶段。急性炎症发作期表现为关节肿胀、发热甚至发红,这个时候是不适合热敷的,否则会加重炎症反应。冬天可以佩戴保暖护膝,不要佩戴弹性较差、包裹过紧的护膝。过紧的护膝容易加重血液循环障碍,甚至出现小腿以下部位的浮肿。同时,如果长期佩戴弹力护膝,会出现关节周围肌肉和韧带的废用,更不利于关节疾病的恢复。02加强股四头肌的力量。前面提到寒冷刺激会导致关节周围肌肉收缩力量的下降,而股四头肌是人体最大最有力的一块肌肉,由四部分构成,同时具有伸膝和屈髋的作用,有强大的稳定膝关节的作用。多个研究发现,有氧条件下的股四头肌力训练可以很好地提高运动功能,减缓骨性关节炎的进展,且有轻度的止痛作用,其效应与止痛药物及非甾体类消炎药的疗效相当。股四头肌的锻炼方法坐在椅子上,膝关节伸直同时勾住脚尖,用力使整条腿绷直并保持水平状态。这时候会感觉大腿的肌肉在用力,摸起来硬硬的,每次坚持10秒钟,然后放松10秒钟,每日上午30次,下午30次。03避免不良运动和生活习惯对膝关节的损害。膝关节是负重关节,过度的反复高强度负重会加重关节软骨的磨损,特别是髌股关节的磨损,从而出现关节炎的症状。生活中,爬楼、爬山、蹲跪这些都是增加关节负担的动作,要尽量避免。在冬季,关节、韧带僵硬,参加运动前一定要热身,让肌肉和韧带得到充分拉伸再“工作”,避免运动损伤的发生。04 合理饮食。多吃富含蛋白质、钙质的食物,如奶及奶制品、豆及豆制品、鱼虾、海带等,既能补充蛋白质、钙质,防止骨质疏松,又能营养软骨及关节,也可以帮助减轻关节炎的症状。膝关节凉,感到关节里冷风嗖嗖的,这是膝关节的关节软骨损坏,保护机制失效,膝骨关节炎的表现!建议及时就医,保护膝关节,势在必行!
椎间盘突出症是由于椎间盘的外纤维环的撕裂导致髓核超出受损的外纤维环,刺激和压迫神经组织引起疼痛、感觉异常或四肢瘫痪的一种脊柱疾病。腰椎间盘突出症(LDH)是一种常见的骨科疾病,大多数腰突患者经保守治疗后病情好转,但一些患者仍然需要手术才能缓解疼痛和其他症状。经皮小切口内镜下椎间盘切除术始于20世纪末,是一种微创手术,痛苦小,失血少,住院时间短,可以在局部麻醉下进行的手术。它的发展史及我国取得的技术成果如下:1972年,Kambin提出在腰椎后外侧的神经根下方有一个三角形区域,是介入和外科的安全工作区域,称之为「Kambin三角」。1991年,Kambin报道了经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术,取得了良好的疗效。1997年美籍华人AT Yeung设计的集成多通道的广角视野脊柱内镜系(YESS)获得美国FDA批准,标志着脊柱内镜技术进入新的时代。AT Yeung详细报道了经椎间孔入路内镜下髓核切除术的手术过程与要点,他使用的是激光技术来完成关节突成形和侧隐窝减压,然而这一技术要点没有引起人们的重视,导致很多学者误认为YESS技术不重视侧隐窝的减压,其原因可能是因为当时激光设备难以普及。2002年Hoogland采用逐级钻孔器来完成关节突成形,使术者能直接通过扩大的椎间孔来取出突出的椎间盘组织,并减压侧隐窝,这一技术明显简化了这一手术的难度。时至今日,经皮内镜下腰椎间盘切除术(PELD)已经发展得十分成熟,有希望成为治疗腰椎间盘突出症的「金标准」术式。在周跃、李振宙、白一冰、张西峰、闫明、常峰、蒋毅、贺石生等一批学者的带领下,我国脊柱内镜技术也取得了丰硕的成果,提出了很多实用的技术(靶点技术、LESS技术、简式技术、BEIS技术、ULESS技术)。尽管经椎间孔内镜下腰椎间盘切除术发展得非常成熟,但目前这一术式还不是非常统一,不同的术者会采用不同的手术步骤、路径、旁开距离、头倾角度等,但最终的目的都是为了充分的神经减压和最小的组织损伤。本文笔者采用手绘图的形式,介绍经椎间孔内镜下腰椎间盘切除术的手术过程,另外介绍经椎间孔外内镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧腰椎间盘突出症的手术要点。经椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术1.手术体位:体位可以采用俯卧位和侧卧位,我们习惯于采用俯卧位来完成PELD手术。2.画线:先画出腰椎棘突的连线,再画出双侧髂嵴线,通过透视画出病变间盘的椎间隙线。通过合适的旁开距离和头倾角度画出切口线。旁开距离:L1-2、L2-3、L3-4通常为8-10 cm;L4-5通常为8-12 cm;L5-S1通常为8-11 cm,旁开距离会受患者胖瘦、突出髓核的位置等影响。头倾角度:L4-5约为20度,L5-S1约为30度,会受髂峭高低、突出髓核的移位方法等影响。3.消毒铺单:用颅脑手术贴膜保护术区。4.麻醉药物:使用20 ml 2%利多卡因+40 ml 0.9%生理盐水配制好的麻醉药逐层麻醉,浅层用5 ml注射器麻醉,深层用18 G穿刺针麻醉。透视下将18 G穿刺针针尖置于目标椎间孔的上关节突腹侧,并于关节突周围麻醉。此时可以不用精确穿刺于上关节突腹侧。术中一般不需要加用镇静剂,少数患者因过度紧张导致心率过快、血压过高,此时应加用镇静药物。5.靶点穿刺:使用1 mm的导丝插入18 G穿刺针,使用逐层套筒逐级扩大切口,直到使用能通过2.5 mm克氏针的套管。然后使用直径2.5 mm的克氏针精确穿刺于与目标椎间隙相对的上关节突的腹侧。可以先让克氏针进入椎间孔,再向背侧滑向上关节突腹侧(Walking技术)。通过透视,调整克氏针的位置。6. 继续使用逐级套筒,顺着克氏针,逐层分离软组织。7. 使用 8.5 mm 环锯将上关节突的腹侧的骨质磨除,环锯外面要有套筒保护,注意不要过于偏向背侧,而破坏了关节突的稳定性,此步骤即为椎间孔扩大术,也称之关节突成形术。环锯到达椎弓根内缘即可停止,术者也会有锯透的手感。李振宙教授使用外径 10 mm 环锯用于侧隐窝狭窄症患者的关节突成形,原因是大环锯能更好的显露侧隐窝。8. 拨出环锯,插入铅笔芯和内镜外套管,术中透视观察内镜外套筒是否正对椎间盘突出的位置,常位于神经根管盘黄间隙的位置。9. 连接内镜、光源,要用贴膜密封,以防止起雾。再连接射频消融,插入内镜,内镜上接 1~2 袋 3000 ml 盐水,用于冲洗术野和液压止血。10. 插入内镜后,先找成形过的上关节突截骨创面,此截骨面可作为术野里良好的解剖标志,便于术者镜下解剖定位。先清理阻挡视野的软组织或残留的骨块组织,使用射频消融刀头止血和消除毛绒状的软组织。如何发现上关节突成形欠佳,可以使用镜外环锯(I SEE 技术)在内镜下可视化成形。11. 作为初学者,建议第一步先找到椎间隙并进行椎间盘内减压,因为盘内减压可以将突入椎管的髓核组织一并带出,这样可以为下一步显露神经根留出空间,这也是 TESS 技术的优势之一。(图示左侧为头端,右侧为尾端,上面为背侧,下面为腹侧,下同)12. 下一步建议作神经根背侧黄韧带的咬除以显露行走神经根,通常要使用 45 度钳才能咬除神经根背侧的黄韧带。显露好神经根后,可以避免因盲目操作而导致的神经根损伤。13. 神经根显露好之后,开始行神经根腹侧的减压,咬除神经根腹侧的髓核,在减压充分的前提下,避免纤维环、后纵韧带的过度切除。14. 此时如果遇到椎体后方钙化的组织压迫神经,可以使用镜内小环锯将钙化组织旋转锯掉或锤击凿掉,也可使用镜下骨刀凿除。15. 根据需要,向硬膜腹侧探查减压,此时需要将孔镜压平才能显露椎管中央。16. 沿神经根向近端探查,必要时探查出口神经根。17. 由于侧隐窝减压非常容易发生出血,建议侧隐窝的探查减压放在最后一步。一般的出血都可以使用射频消融得到良好的止血,如果遇到出血难止,可采用升高并加大冲洗液、暂停手术 5 min 或经冲洗通道椎管内局部注射 5 ml 氨甲环酸等方法止血。18. 观察神经根表面血管充盈、神经根的搏动良好、神经根无压迫、神经根复位、患者症状大部分缓解、无活动性出血,达到这些标准后,便可以结束手术。使用 3-0 的可吸收线作皮内缝合。19. 术后进行直退抬高锻炼,术后第 2 天佩戴腰围下床活动,术后佩戴腰围 3 周。极外侧腰椎间盘突出症内镜下髓核摘除术1. 切口:旁开 5-8 cm,根据突出位置稍作头倾。有文献报道旁开 14 cm 治疗极外侧腰椎间盘突出,这显然是不对的,旁开过大会明显增加手术的难度。2. 合并椎间孔区受压时,需要作上关节突外侧缘成形,单纯极外侧突出可不需要成形,直接将通道放置于突出处。3. 找到椎间隙,从中间向外侧沿椎间盘进行探查,找到突出间盘和出口神经根。(图示上侧为头端,下侧为尾端,左侧为中央,右侧为外侧,下同)4. 先减压出口神经根的内侧(即腋下)的突出物。5. 然后探查减压出口神经根的腹侧。6. 顺出口神经根向上探查,必要去除神经腹侧椎体后面致压的骨赘。7. 再探查减压出口神经根的外侧。8. 观察出口神经根搏动良好,全程无压迫,手术结束。椎间孔镜也许是上帝献给腰椎间盘突出症保守治疗失败患者最好的礼物。绘图中的手术步骤和操作习惯可能与很多术者不同,其中也可能存在很多不足,希望广大读者能提出宝贵的意见和建议。
患者系53岁男性,下腰痛伴左下肢放射痛6年,加重一个月入院。有间隙性跛行,500米左右。查:腰5骶1间隙有压痛,左下肢直腿抬高试验阴性,左足趾感觉运动正常。术前VAS评分:腰部6分腿部4分,术后VAS评分:腰部0分腿部1分术前影像术后影像
腰5骶1椎板间隙入路患者系41岁的女性,下腰痛伴右下肢放射痛2年,加重1周入院,有间隙性跛行。查体:腰5骶1间隙有压痛,右下肢直腿抬高试验阳性加强试验阳性,骶1支配区感觉减退,拇背伸肌力正常!VAS评分术前7分术后1分。 术前术中术后
腰椎开放手术后翻修患者系61岁的男性,下腰痛伴左下肢放射痛1月,加重3天入院,8年前有腰4.5腰5骶1开窗髓核摘除手术及棘间撑开装置植入术,查体:腰椎有压痛,左下肢直腿抬高试验阳性加强试验阳性,腰5和骶1支配区感觉减退,踇背伸肌力4级,VAS评分术前8分术后2分。 术前术中术后
腰椎间盘突出症患者系55岁男性,腰痛2个月加重伴右下肢疼痛麻木3天入院,查体:腰4.5右侧间隙压痛,右下肢直腿抬高试验阳性加强试验阳性,踇背伸肌力2级,腰5神经支配区感觉减退!右下肢VAS评分术前9分术后0分! 术前术中
脊髓型颈椎病(CervicalSpondyloticMyelbpathy,CSM)是骨科常见病,如诊断不及时,治疗不恰当,可造成肢体残废,甚至危及生命。随着社会人口日趋老龄化和现代医学影象技术的应用,尤其自MRI问世以后,CSM的发病率和发现率明显增高。目前,尚无能解除脊髓压迫的药物,因此,原则上CSM一旦确诊,应及时手术,以解除脊髓压迫,保护和改善脊髓功能。手术方法以颈前路为主,颈后路手术不能去除脊髓前方致压物,只起到间接减压作用,仅适用于多节段受累伴椎管狭窄或OPLL者。本文着重介绍CSM颈前路手术治疗进展。1、颈前路减压植骨融合术颈椎前入路手术先由Chipault于1895年描述介绍;自从1958年Robinson和Smith报道应用颈前路减压植骨融合术治疗颈椎病以来,颈前路减压植骨融合术一直被认为是治疗CSM的最有效方法,文献报道表明[1、2、3]本手术方法可通过颈前路途径去除脊髓前方致压物,解除脊髓压迫改善脊髓功能,并通过植骨融合达到稳定颈椎的作用,术后大多数病例可获满意效果。然后,该类手术由于不用内固定物,容易导致术后脊柱不稳定,从而可能引起植骨块移位,植骨不融合,椎间高度塌陷及需要行长时间外固定;因此,本手术方法现已很少应用。2、颈前路减压cage植入术在行颈前路减压后,椎间植入cage是治疗CSM的一种新手术方法,其术后具有支撑、稳定手术节段和诱导成骨作用,从而达到椎间植骨稳定;术中无需另取髂骨植骨,可避免供骨区的并发症。Matge[4]应用cage椎间融合术治疗CSM临床疗效满意。但由于cage材料与颈椎骨质弹性模量相差太大和局部植骨量有限等原因,近来有文献报道[5]术后有的病例出现cage陷入椎体和假关节形成等并发症,因此,本方法目前在临床应用呈减少趋势。3、颈前路减压植骨钢板系统内固定术近年来,随着颈前路钢板系统(AnteriorCervicalPlateSystell,ACPS)和技术的不断问世和改进,在行颈前路减压植骨同时行ACPS内固定已成为新的手术方法。不少生物力学实验和临床研究证实ACPS具有显著优越性[6、7]。目前,临床上应用的ACPS种类很多,诸如AO颈椎带锁钢板,orion、zephir钢板等等,他们都具备操作简单,可达到术后即刻固定,防止植骨块移位,较好地维持了颈椎椎间高度和生理曲度[8]使固定节段大到了高度的内在稳定性[9],术后无需行石膏外固定,并显著提高了植骨融合率。尽管ACPS的作用已得到肯定,但ACPS仍可发生螺钉松动、断裂,甚至钢板断裂,螺钉穿入椎间盘,钢板与椎板贴合不紧密亦可致植骨失败,假关节形成;与ACPS有关的远期并发症主要是融合部位相邻上下节段的退行性改变,其发生率可高达50%-60%[10]。4、颈椎人工椎间盘置换术目前,颈椎人工椎间盘置换术在国外已逐渐开始流行,生物力学研究表明人工椎间盘植入后,该节段以及相邻节段的运动范围均无明显变化,而且与未手术的标本类似;颈椎人工椎间盘置换术保持了前路减压的良好效果,同时取得了良好的术后即刻稳定性,维持了颈椎正常的活动度。现在该术式已经取得了满意的短期临床疗效,但长期随访结果有待证实,但是人工颈椎间盘假体置换术无疑为颈椎病的治疗提供了一种新的选择。5、颈椎间盘内窥镜治疗颈椎病近十余年来国内外外科技术日益倾向于微创化,脊柱外科由开放手术到微创手术,即将医源性创伤尽可能减少到最低限度,以期获得更加理想的疗效[11],国外Pimenta[12]报道应用椎间盘镜(MED)行颈椎病的前路脊柱显微内窥镜手术治疗,效果满意;而国内用MED治疗颈椎病颈椎间盘突出症文献报道较少。从目前一些临床经验总结表明,取前路微创术是治疗脊髓压迫的理想手术,可避免术后神经根病的发生,具有创伤少,无痛苦,恢复快,出血极少,安全性好,对颈椎稳定性影响少,不影响第二次开放手术。但由于它临床应用上的一些局限性,尚不能取代开放式或传统手术治疗,它们之间是互相补充而不能互相取代,但MED技术临床推广应用的前景良好。参考文献:[1]EmerySE.Cervicalspondyloticmyelopathy:diagnosisandtreatment[J].JAmAcadOrthopSurg,2001,9(6):376~388[2]候铁胜,傅强,鲁凯伍,等.脊髓型颈椎病的诊断和手术治疗[J].第二军医大学学报,1997,18(6):587~588.[3]EpsteinN.Anteriorcervicaldiscectomyandfusionwithoutplateinstrumentationin178patients[J].JSpinalDisord,2000,13:1~8.[4]MatgeG.AnteriorinterbodyfusionwiththeBAK-cageincervicalsponayosisr[J].Acta-Neurochirwien,1998,140(1):1~8.[5]CahilCW,SonsteinWS.Anteriorcervicalinstrumentation..[J].TechNeurosrug,1999,5:133~145.[6]TraynelisVC,DonaherPA,RoachRM,etal.BiomechanicalcomparisonofanteriorCasparpalteandthree-levelposterfixtiontechniquesinahumancadavericmodel[J].JNerosurg,1993,79:96~103.[7]WangJC,McDonoughPW,Endowkk,etal.Increasedfusionrateswithcervicalplationfortwolevelanteriorcervicaldiscectomyandfusion[J].Spine,2000,25(1):41~45.[8]袁文,贾连顺,倪斌等.前路开槽式减压及带锁钢板固定治疗多节段脊髓型颈椎病,中国脊柱脊髓杂志,2000;10(3):136~138.[9]KostuikJP,ConnollyPI,EssesSI,etal.Anteriorcervicalplatesystem.Spine.1993;18:1273~1278[10]候铁胜,赵杰,傅强等.PCB系统在颈椎间盘突出症中的应用[J]。中国脊柱脊髓杂志,2003,13(3):177~179.[11]倪建国,叶启彬,邱贵兴。微创技术在脊柱外科中的应用.中国微创杂志,2002,(2)4:262.[12]PIMENTA,L.Videoendoscopiccervicalforaminotomy.PresentedatVIInternationalCongressonMinimallylnvasiveSurgery,Barcelona1999.
常州二院脊柱中心点击上方蓝字常州二院脊柱中心,一键关注我们1特发性脊柱侧凸/侧弯概述?编辑脊柱矢状面有四个生理弯曲,额状面不应有任何弧度,一旦向两侧出现弧度,则称为脊柱侧凸。脊柱侧凸是多种病因所致的临床症状,可概括为两大类,即功能性脊柱侧凸及结构性脊柱侧凸。功能性脊柱侧凸,即代偿性脊柱侧凸,没有脊柱内部结构破坏。该畸形除姿势不正外,还有某些器官畸形代偿形成,如下肢不等长,骨盆倾斜继发髋关节内收或外展,坐骨神经痛等。X线特征:脊柱结构无破坏,脊柱仅呈C形弯曲。结构性脊柱侧凸:脊柱的骨骼、肌肉及神经病理改变所致。一种脊柱结构性的侧弯,生长发育期间原因不清楚的脊柱侧凸称为特发性脊柱侧凸。60%~80%的病例发生在女孩中。10~16岁儿童中有2%~3%可察觉到脊柱侧凸。当一侧肩胛似乎比另一侧高时,或衣服不能拉直时可能会首次怀疑到有脊柱侧凸,但更多的是在体格检查中查出的,最早的主述可能是长时间坐或站后腰部无力,随后是紧张区域的背部肌肉性疼痛,例如腰骶角。疼痛在青春期的特发性脊柱侧凸中不常见,因此需要进一步的检查。生长发育期间原因不清楚的脊柱侧凸称为特发性脊柱侧凸。根据年龄特点一般将特发性脊柱侧凸分为三种类型:幼儿型(0~3岁),少年型(4~9岁),青春型(10~16岁)。按脊柱侧凸顶椎所在的解剖位置又分为:①颈弯:顶椎在C1~C6之间。②颈胸弯:顶椎在C7~T1之间。③胸弯:顶椎在T2~T11之间。④胸腰弯:顶椎在T12~L1之间。⑤腰弯:顶椎在L2~L4之间。⑥腰骶弯:顶椎在L5或S1。2青少年特发性脊柱侧凸/侧弯病因病理?编辑于特发性脊柱侧凸占侧凸症的绝大多数,如能了解其病因,则对防治有重要的意义。因此多年来,人们一直致力于特发性脊柱侧凸病因的探索,但至今仍未查到其确切的原因。1979年Herman证明特发性脊柱侧凸患者有迷路功能损伤。1984年Yamada也对特发性脊柱侧凸患者进行平衡功能测试,结果有79%显示有明显的平衡功能障碍,而对照组只有5%。Wyatt也发现侧凸患者有明显震动不平衡,提出侧凸患者的后柱通路中有中枢性紊乱。但这些研究没有阐明特发性侧凸与平衡障碍的关系,更未说明特发性脊柱侧凸病因本身。观察发现特发性脊柱侧凸患者的身高比正常同龄者为高。1984年的普查也是如此结果。因此促使人们去了解生长激素与特发性脊柱侧凸的关系。结果不同的作者结论不一,生长激素含量仍是一争论的问题。更多的文献论述了椎旁肌与特发性侧凸的关系,对椎旁肌的检测包括:肌梭、肌纤维形态、肌生物化学、肌电、钙、铜、锌的含量等。虽有异常发现,但均未直接阐明其病因。人们也从家族性调查,孪生侧凸患者的调查有关遗传基因问题,但更多的患者尚不能用单一的遗传基因异常来解释,因此,特发性脊柱侧凸的病因仍是人们今后努力探索的重要课题。特发性脊柱侧凸发病机理不明,研究发现,其可能与以下因素相关:(一)遗传因素 :特发性脊柱侧凸的流行病研究表明,其发生存在着明显遗传因素的影响,其具体遗传模式尚不明了, 多数学者认为与常染色体主导和不完全的性连锁以及多样性表达等有关。这似乎可以解释疾病分布的性别特征,在 20 o 左右的脊柱侧凸患者中,男女比例基本相当;然而,大于 20 o 的脊柱侧凸人群中,女:男超过 5 : 1 ,需要治疗的严重弯曲的患者多为女孩。据统计,父母双亲均有侧凸的子女患病可能性是正常人的 50 倍。(二)激素影响: 特发性脊柱侧凸女孩的身高常比同龄正常女孩高, 这一现象提示脊柱侧凸可能与生长激素有关 , 但大量的研究 认为生长激素并不是脊柱畸形的真正病因。由于生长需要包括生长因素在内的多种因素相互作用,因而生长的控制非常复杂。(三)结缔组织发育异常 :特发性脊柱侧凸的患者可以发现结缔组织中有胶原和蛋白多糖的质与量的异常。这究竟是侧凸的原发因素还是继发因素,目前尚未有定论。(四)神经-平衡系统功能障碍 :人体平衡系统的功能是控制作用于人体上的各种重力和维持在各种不同状态下的平衡,在这个平衡系统反射弧中的某个反射环节上出现功能障碍,脊柱就有可能发生侧凸来调整或建立新的平衡。(五)神经内分泌系统异常 : 许多学者研究表明褪黑素及 5-羟色胺在is形成过程中起重要作用。鸡摘除松果体后出现的脊柱侧凸模型是研究脊柱侧凸的经典动物模型之一,松果体的主要作用是分泌褪黑素(melatonin),因而有学者推测血清褪黑素(melatonin)的降低可能是发生脊柱侧凸的重要始动因素,并与脊柱侧凸的进展相关 。(六)其它 :一些临床观察发现,高龄母亲的后代易患特发性脊柱侧凸,且进展较快。另外铜代谢异常在特发性脊柱侧凸的发生中也可能起着某种作用。脊柱侧凸病因不同,病理变化相似,根据病理变化特点分为可逆性与不可逆性。可逆性一般发生于功能性(代偿性)即姿势性脊柱侧凸,常见于胸段或胸腰段,多数凸向右侧,凸向左侧者较少,以单侧凸为主,站立或行走明显,平卧或悬吊时消失,X线检查显示一个侧凸弧,骨质结构无改变。不可逆性侧凸,一般指结构性脊柱侧凸。可逆性脊柱侧凸如延误治疗,长期脊柱一侧软组织挛缩,亦可导致脊柱结构性改变(如椎体楔形变,胸廓畸形等)。结构性脊柱侧凸畸形较固定,不为体味改变而消失或增加,常合并胸廓畸形,脊柱侧凸胸前壁凹陷,后壁隆起;凹侧胸前壁凸起,后壁下陷,肺功能异常。X线正位片显示三个侧凸,亦称S状畸形,中间侧凸为原发,上、下侧凸为代偿。脊柱侧凸同时合并脊柱旋转畸形,脊柱侧凸合并肋骨向后突出形成边嵴,称剃刀背畸形。3特发性脊柱侧凸/侧弯临床表现?编辑临床表现一、幼儿型特发性脊柱侧凸/侧弯幼儿型脊柱侧凸是指3岁以前出现的结构性脊柱侧凸。这阶段的特发性侧凸比较少见。其特点是男性多于女性,多为胸椎的左侧凸,常并发有其它畸形,最常见的斜头畸形,其次是智力低下,或先天性髋脱位。检查时将幼儿从腋下悬吊起,观察侧凸的僵硬度可屈性,进行神经系统检查,有无肌张力增高或低下,了解有无其它先天性畸形,拍悬吊位及仰卧位脊柱全长正侧位片,观测Cobb角,Mehta征及肋椎角差异。所谓肋椎角差异是指在胸弯的顶椎中心点划一条与终板垂直的线,再在相应肋骨的头颈部划一条正中轴线,两线的交角即为肋椎角。正常脊柱两侧肋椎角差异为0,脊柱侧凸时,凸侧的的肋椎角小于凹侧者,两侧肋椎角差异大于0。另外Mehta描述了两种征象,即在正位X线片,早期幼儿型侧凸的肋骨头不与椎体相重叠,此为Mehta征象Ⅰ。如凸侧的肋骨头与椎体相重叠为Mehta征象Ⅱ。如由征象Ⅰ变为征象Ⅱ表明侧凸有进展,Mehta用此征象与肋椎角差异将幼儿型特发性脊柱侧凸区分为恢复型与进展型。这对预测幼儿型侧凸的预后有一定参考价值。二、少年型生在3岁以后青春期以前的特发性脊柱侧凸约占15%左右。此时见到侧凸一部分系幼儿型侧凸在3岁前未被检出者,多为胸椎左侧凸,而7~10岁期间发生的侧凸常具有青春期侧凸的特性。Koop(1988年)报告,认为少年型特发性脊柱侧凸多系单纯胸椎右侧凸,其次为胸腰段双侧凸。三、青春型特发性脊柱侧凸青春期是骨骼生长发育的迅速阶段,也是侧凸进展增快的时期。影响侧凸进展的因素很多,除年龄外,与侧弯类型、月经初潮、Risser征及Harrington因子等有关。Lonstein普查中关于不同年龄侧凸发生率不同的报道:9岁以下为2.5%,10岁为4.1%,11岁8.8%,12岁19.8%,13岁24.5%,14岁19.5%,15岁以上为20.8%。说明了年龄与发展的关系。Lonstein根据1970-1979年期间普查的结果得出的意见是:侧凸角度的进展与原来角度大小成正相关,同年龄和Risser征呈反相关,如原侧凸角度小于19°者,其Risser征为2、3或4级(或ⅠⅡ、Ⅲ、Ⅳ度),仅有1.6%发生进展,而另组侧凸角为20°-29°,Risser征为0级(未骨化)或1级(Ⅰ度)其进展率高达68%。另外哈林顿因子(Harringtonfactor)与进展也有一定关系:即指侧凸所包括的脊椎节段数除侧凸角度所得值。非进展型者平均值为2.7,如超过3.4则为进展型。在单一因素中侧凸类型也有一定关系。双侧凸比单侧凸发生进展机会大,双侧弯中腰段及胸腰段的侧凸比胸段侧凸发生进展可能性大。因此要根据患者不同年龄、侧凸类型、不同临床表现来选择不同的治疗方法。4青年特发脊柱侧凸/侧弯的诊断编辑(一)病史1 、早期发现: 脊柱侧凸首次大多被家长或老师无意发现,表现为双肩不等高,单侧肩胛骨向后突出,对于 ais ,初次发现常在 10 ~ 13 岁。2 、临床症状:脊柱向一侧弯曲常为首诊时的主要症状,另外还有站立时躯干不对称如双肩不等高、一侧肩胛骨向后突出、前胸不对称等表现。严重的脊柱侧凸可导致胸廓塌陷、躯干不平衡、躯干缩短和由于胸腔容积下降造成的耐力下降、气促、心悸等,少数病人可出现腰背痛。部分病人的脊柱侧凸是无意中发现的,畸形可以不明显。3 、家族史:虽然目前尚未明确 ais 与遗传的关系, 但临床观察发现 ais 具有一定的遗传倾向。了解平时的健康状况、智力水平、 母亲的妊娠分娩史对于排除非特发性脊柱侧凸有重要意义。例如了解患者的出生史及有无小儿麻痹症病史,可以帮助区分难产引起的脑瘫和脊髓灰质炎后的脊柱侧凸。4 、个人史:详细了解个人史有助于判断脊柱侧凸的自然病程,如要了解脊柱侧凸的发病年龄及病程进展情况。特发性脊柱侧凸大多发病在青春发育期,而且在快速生长期进展迅速。神经肌肉性脊柱侧凸可以在任何年龄发病。(二)体格检查1、前屈试验是特发性脊柱侧凸的重要检查,嘱患者站立,两足并拢,膝伸直,腰前屈,双手并齐,两臂下垂,医生从病人的前、后及侧面观察背部两侧是否有一侧高,一侧低和后凸或前凸畸形。用脊柱侧凸尺测量不对称的角度,如果在5~7o,则x-线上cobb角在15~20o。病人站立位可以检查有无躯干的倾斜,判断脊柱的柔软性,另外需要检查双肩、两侧髂脊是否等高。当有背疼存在时,要注意检查疼痛的部位。2、详细的神经系统检查,仔细检查感觉、运动、肌力、肌张力和反射是否存在异常,是否有腹壁反射的减弱、消失与不对称以及病理征。检查皮肤有无牛奶咖啡斑,皮肤和关节有无过度的松弛,有无marfan氏综合征的表现。有助于排除非特发性脊柱侧凸如:先天性脊柱侧凸,大脑性瘫痪,脊髓灰质炎,脊柱裂,神经纤维瘤病,marfan氏综合征,ehlers-danlos综合征,chiari畸形等引起的脊柱侧凸。(三)影像学检查x线平片是诊断和评价青少年特发性脊柱侧凸主要手段。可以确定侧凸的类型、部位、严重程度和柔韧性,有助于判断病因,进行术前设计。青少年特发性脊柱侧凸的x线特征表现为:①无脊椎骨性结构的改变:少数早期侧凸的顶椎可有轻度楔形变。②侧凸的弯曲度呈均匀性改变,不会出现短弧及锐弧。⑧具有一定的呈均匀变化的柔韧性,从顶椎到端椎柔韧性逐渐增加。④侧凸在胸椎以右侧凸多见,如左侧凸则要考虑非特发性脊柱侧凸的可能性。⑤特发性胸椎侧凸在矢状面上大多表现为胸椎的生理性后凸减少或消失。⑥特发性脊柱侧凸的前柱(即椎体)大多转向凸侧,而后柱(棘突)则是转向凹侧,如旋转方向相反,要排除肿瘤或其他原因所致的侧凸。x线平片要求是站立后前位胸1至骶1全脊柱片,手术者需要拍侧位片和bending片。在冠状面上测量侧凸的角度常应用cobb法,首先在正位片上定出侧凸的上下端椎,端椎在整个弯曲中倾斜最重,沿上端椎的上终板和下端椎的下终板各画一条直线,两线垂直线的交角即为侧凸的cobb角。骨骼成熟度的评价在预测脊柱侧凸进展和决定治疗措施中非常重要,最常采用骼骨骨骺进行估计,即risser。骨化由髂前上嵴逐渐移向髂后上嵴,将髂嵴分成四等分,骨骺移动25%为i级;50%为ⅱ级,75%为级,移动到髂后上嵴为n级,骨骺与髂骨融合为v级,此时标志骨髂系统发育停止。特发性脊柱侧凸一般不需要进行ct和mri检查。对“非典型性”特发性脊柱侧凸,如胸椎左侧凸,伴有局部感觉或运动的缺失,腹壁反射异常,病理反射阳性,异常的皮肤表现等,mri可排除椎管内病变,如脊髓空洞、 chiari畸形、脊髓栓系和脊髓纵裂等。5青年特发性脊柱侧凸/侧弯的治疗方案?编辑治疗方案功能性脊柱侧凸以预防为主,学龄儿童应保持正确姿势,加强腰背肌,腹肌、髂肌及肩部肌肉锻炼,轻者自行矫正,不需治疗。特发性脊柱侧凸,没有结构异常者,可穿戴支架或有螺旋的短夹克衣,预防畸形发展。患而长至12-16岁即青春生长期,畸形容易恶化,应严密观察,积极采取有效治疗措施。外科手术治疗对脊椎结构异常(如先天性半椎体、脊髓纵裂,颈肋,并肋)、脊椎结构病理改变(如结核、肿瘤等)及脊柱外各种组织畸形,如胸廓成形及烧伤遗留瘢痕等,均应积极采取措施,充分治疗,消除这些病理变化及脊柱外结构畸形,为矫治脊柱侧凸畸形打好基础。矫正脊柱侧凸的手术方法有:(1)特殊矫正器械:哈灵通器械,包括一个撑杆及一个压缩杆;(2)脊柱融合:棘突旁植入松质骨。有时两种方法同时应用。一、幼儿型首先应根据X线片作出治疗计划,如X线片表现为Mehta征第一期,肋椎角差小于20度为恢复型,一般不需要治疗。但每半年复查一次X线片,作随诊检查,直到完全恢复。以后每1-2年拍一次片复查,直至骨骼发育成熟。若X线片表现为Mehta征为第二期,肋椎角差大于20°时,应早期治疗。可考虑在麻醉下行矫正石膏背心固定,待患者长大后改Milwaukee支具固定治疗。若支具不能控制其进展时,可考虑行皮下支撑内固定术,但不作融合。除非不得已,保守方法不能控制的僵硬型侧凸,才考虑脊柱融合的问题。二、少年型特发性脊柱侧凸男女发病率随患者年龄不同而有变化。但大多数学者认为少年型女性多于男性,并多数认为胸弯右侧凸为多见。治疗少年期特发性脊柱侧凸比治疗青春期脊柱侧凸指征要宽,因为少年期侧凸有加重的趋势。对20°以下的侧凸可行体疗。每半年拍站立位片随诊观察。对20°-40°的胸弯和双弯患者应给以Milwaukee支具,若为胸腰弯或腰弯应采用胸腰骶支具治疗。若支具治疗不能控制其发展,侧凸角度大于40°,但侧弯较软,可屈性较大,可采用皮下置棒支撑矫正术。若侧凸僵硬、可屈性差,或无论是支具治疗或皮下置棒支撑术治疗,如侧凸继续加重,Cobb角不能控制在50°之内时才考虑脊柱融合术。否则,应尽可能保守治疗,直到融合的年龄。三、青春型青春期特发性脊柱侧凸是最常见的侧凸,女性多于男性,以胸弯右侧凸为多。对青春期侧凸治疗最重要的是按Risser征评价患者发育时期。对20°以下发育成熟的患者,可不予以治疗。若对未成熟患者,可行体疗,每半年拍片随诊观察直至发育成熟。如侧凸超过25°,生长发育尚未成熟,应尽早给以Milwaukee支具或胸腰骶支具治疗,并配合以体疗或电刺激治疗,直到整个脊柱生长停止和risser征4级(Ⅳ度)以上,才去掉支具。对仍有生长发育的青春期侧凸Cobb角在40°以上者,不应再保守治疗,而应直接行脊柱矫形固定融合术,一般以Harrington器械为最常用。对骨骼发育成熟前发病,于成年后就诊的成年患者,有的作者指出其胸弯角度在50°-80°范围者,仍有进展的可能,而侧弯小50°大于80°则较少进展,主张对骨骼成熟后的进展性胸椎侧凸,如角度达50°,应行手术融合。如胸腰段侧凸角度超过50°时,为防止引起腰疼也可考虑手术治疗。总之,特发性脊柱侧凸的治疗,应根据患者不同年龄,侧凸类型等选择适当的治疗方法。6青年特发性脊柱侧凸/侧弯保守治疗?编辑非手术治疗包括理疗、体疗、表面电刺激、石膏及支具。但最主要和最可靠的方法是支具治疗。支具治疗的适应征:(1)20~40度之间的轻度脊柱侧凸,侧凸超过40度不宜支具治疗。(2)骨路未成熟的患儿宜用支具治疗。(3)两个结构性弯曲到50度或单个弯曲超过45度时,不宜支具治疗(4)合并胸前凸的脊柱侧凸,不宜支具治疗。(5)节段长的弯曲,支具治疗效果佳,40度以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸。(7)病人及家长不合作者不宜支具治疗。支具佩带 开始佩带时,每天需23小时,1小时用于体疗、呼吸练习等。如果不能获得病人和家属的配合,每天应佩带至少16小时,如果带支具后Cobb角能减少50%,则可望获得较好的治疗效果。治疗一年后,如侧凸能减少50%,可开始逐渐减少佩带时间,并随着Risser的增加,可仅在夜间佩带。如侧凸又开始增加5度以上,又需增加佩带时间。7青年特发性脊柱侧凸/侧弯症手术治疗?编辑目的:手术治疗的目的是通过融合脊柱以阻止畸形的进一步发展,从而使畸形对身体的影响降低到最小。在此基础上,利用器械做一定程度的矫形并促进骨融合的发生,矫形并非主要目的。适应症:1.支具治疗不能控制畸形发展,脊柱侧凸的度数继续增加。2.肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸中的躯干不对称,畸形严重需整形者。3.保守治疗不能控制的较年长患者的疼痛或伴有神经症状者。4.45度以上的青少年型脊柱侧凸。5.Cobb氏角40度,但伴有严重胸前凸、明显肋骨隆起者。外科手术治疗对脊椎结构异常(如先天性半椎体、脊髓纵裂,颈肋,并肋)、脊椎结构病理改变(如结核、肿瘤等)及脊柱外各种组织畸形,如胸廓成形及烧伤遗留瘢痕等,均应积极采取措施,充分治疗,消除这些病理变化及脊柱外结构畸形,为矫治脊柱侧凸畸形打好基础。矫正脊柱侧凸的手术方法有:(1)特殊矫正器械:哈灵通器械,包括一个撑杆及一个压缩杆;(2)脊柱融合:棘突旁植入松质骨。有时两种方法同时应用。一、幼儿型首先应根据X线片作出治疗计划,如X线片表现为Mehta征第一期,肋椎角差小于20度为恢复型,一般不需要治疗。但每半年复查一次X线片,作随诊检查,直到完全恢复。以后每1-2年拍一次片复查,直至骨骼发育成熟。若X线片表现为Mehta征为第二期,肋椎角差大于20°时,应早期治疗。可考虑在麻醉下行矫正石膏背心固定,待患者长大后改Milwaukee支具固定治疗。若支具不能控制其进展时,可考虑行皮下支撑内固定术,但不作融合。除非不得已,保守方法不能控制的僵硬型侧凸,才考虑脊柱融合的问题。二、少年型特发性脊柱侧凸男女发病率随患者年龄不同而有变化。但大多数学者认为少年型女性多于男性,并多数认为胸弯右侧凸为多见。治疗少年期特发性脊柱侧凸比治疗青春期脊柱侧凸指征要宽,因为少年期侧凸有加重的趋势。对20°以下的侧凸可行体疗。每半年拍站立位片随诊观察。对20°-40°的胸弯和双弯患者应给以Milwaukee支具,若为胸腰弯或腰弯应采用胸腰骶支具治疗。若支具治疗不能控制其发展,侧凸角度大于40°,但侧弯较软,可屈性较大,可采用皮下置棒支撑矫正术。若侧凸僵硬、可屈性差,或无论是支具治疗或皮下置棒支撑术治疗,如侧凸继续加重,Cobb角不能控制在50°之内时才考虑脊柱融合术。否则,应尽可能保守治疗,直到融合的年龄。三、青春型青春期特发性脊柱侧凸是最常见的侧凸,女性多于男性,以胸弯右侧凸为多。对青春期侧凸治疗最重要的是按Risser征评价患者发育时期。对20°以下发育成熟的患者,可不予以治疗。若对未成熟患者,可行体疗,每半年拍片随诊观察直至发育成熟。如侧凸超过25°,生长发育尚未成熟,应尽早给以Milwaukee支具或胸腰骶支具治疗,并配合以体疗或电刺激治疗,直到整个脊柱生长停止和risser征4级(Ⅳ度)以上,才去掉支具。对仍有生长发育的青春期侧凸Cobb角在40°以上者,不应再保守治疗,而应直接行脊柱矫形固定融合术,一般以Harrington器械为最常用。对骨骼发育成熟前发病,于成年后就诊的成年患者,有的作者指出其胸弯角度在50°-80°范围者,仍有进展的可能,而侧弯小50°大于80°则较少进展,主张对骨骼成熟后的进展性胸椎侧凸,如角度达50°,应行手术融合。如胸腰段侧凸角度超过50°时,为防止引起腰疼也可考虑手术治疗。总之,特发性脊柱侧凸的治疗,应根据患者不同年龄,侧凸类型等选择适当的治疗方法。扫描或长按下图关注常州二院脊柱外科
骨骼的完整性或连续性产生断裂称为骨折。随着年龄的增长,骨老化、骨质疏松都极易发生骨折,故骨折是老年人的常见病、多发病,也是致残率较高的老年性疾病。脊椎骨主要是由松质骨组成,加上老年人骨质疏松,很容易发生骨组织互相挤压与塌陷而造成压缩性骨折。脊柱压缩性骨折一般来说,多数都没有明显的受伤病史,在不知不觉中发生的。疼痛不重者不需严格卧床休息;疼痛较重者需短期卧床,服止痛药,可在床上随便翻身;高龄老人也不宜久卧床上,必要时可穿腰部支架。老年人常常多次在不同部位发生这类骨折,造成老年人驼背。迄今为止,尚无有效、安全的方法使已疏松的骨组织恢复正常。所以骨质疏松性脊椎压缩性骨折成了老年人面临的一个严峻的健康隐患。对于这种压缩性骨折一直缺乏一种安全、有效的治疗方法。 以往治疗椎体压缩性骨折的方法包括:1、药物治疗。效果不佳。2、卧床休息。因为活动减少,更加重了骨量丢失,进一步恶化骨质疏松。3、麻醉镇痛。效果可能不佳,因为只能止痛,不能纠正畸形。4、佩带支具。短期内有效,但不能提供长期的功能改善。5、开放手术治疗。只是适合于少数有神经症状的患者,且手术本身有创伤并且加剧骨质的疏松。近几年来,一项全新的技术开始应用于临床治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折,我们称之为椎体后凸成形术或者球囊扩张椎体成型术。它的原理就是在压缩的椎体上钻孔,将一个特制的约15mm大小的气囊送入椎体中心,然后给气囊充气,膨胀的气囊渐渐撑起塌陷的椎体。等到椎体外形恢复到正常椎体的样子时,取出气囊,再通过该孔向椎体中心的空腔内注入骨水泥。骨水泥凝固后硬度比原来的骨质还强,这就保证了复原的椎体不会再被压缩。而脊柱的畸形也就被纠正了。我科经过几年的临床应用证实该项技术临床疗效满意,它手术创伤极小,只要在局部麻醉下经皮肤穿刺进行手术,手术时间一般在半小时左右,在保证最大疗效的同时,将患者的手术创伤降到了最小;另外通过这种微创手术可以充分达到缓解疼痛、复位和稳定骨折、恢复椎体的高度以及减少脊柱畸形的目的。而且这项技术不仅能治疗老年脊柱压缩性骨折,还能治疗椎体内的血管瘤、骨髓瘤等肿瘤以及椎体爆裂性骨折,临床应用前景广阔。