北京262医院内分泌科科普号

食管--贲门失弛缓症：又称贲门痉挛、巨食管，是由食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛。本病为一种少见病（估计每10万人人中仅约1人），可发生于任何年龄，但最常见于20～39岁的年龄组。儿童很少发病，男女发病大致相等，较多见于管扩张的一种疾病。本病多见于青壮年。其主要病理改变为食管壁间神经丛的节细胞数量减少甚至消失，可累及整个胸段食管，以食管中下部最明显。主要临床表现（一）咽下困难：无痛性吞咽困难是本病最常见最早出现的症状，占80%～95%以上。起病多较缓慢，但亦可较急，初起可轻微，仅在餐后有饱胀感觉而已。咽下困难多呈间歇性发作，常因情绪波动、发怒、忧虑、惊骇或进食过冷和辛辣等刺激性食物而诱发。病初咽下困难时有时无，时轻时重，后期则转为持续性。少数患者咽下液体较固体食物更困难，有人以此征象与其他食管器质性狭窄所产生的咽下困难相鉴别。但大多数病人咽下固体比液体更困难，或咽下固体和液体食物同样困难。（二）疼痛：约占40%～90%，性质不一，可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。疼痛部位多在胸骨后及中上腹；也可在胸背部、右侧胸部、右胸骨缘以及左季肋部。疼痛发作有时酷似心绞痛，甚至舌下含硝酸甘油片后可获缓解。疼痛发生的机理可由于食管平滑肌强烈收缩，或食物滞留性食管炎所致。随着咽下困难的逐渐加剧，梗阻以上食管的进一步扩张，疼痛反可逐渐减轻。（三）食物反流：发生率可达90%，随着咽下困难的加重，食管的进一步扩张，相当量的内容物可潴留在食管内至数小时或数日之久，而在体位改变时反流出来。从食管反流出来的内容物因未进入过胃腔，故无胃内呕吐物的特点，但可混有大量粘液和唾液。在并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。（四）体重减轻：体重减轻与咽下困难影响食物的摄取有关。对于咽下困难，患者虽多采取选食、慢食、进食时或食后多饱汤水将食物冲下，或食后伸直胸背部、用力深呼吸或摒气等方法以协助咽下动作，使食物进入胃部，保证营养摄入。量病程长久者仍可有体重减轻，营养不良和维生素缺乏等表现，而呈恶病质者罕见。（五）出血和贫血患者常可有贫血，偶有由食管炎所致的出血。（六）其他症状由于食管下端括约肌张力的增高，患者很少发生呃逆，乃为本病的重要特征。在后期病例，极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。辅助检查诊断1.上消化道造影：钡餐常难以通过贲门部而潴留于食管下端，并显示为1～3cm长的、对称的、粘膜纹政党的漏斗形狭窄，其上段食管呈现不同程度的扩张、处长与弯曲，无蠕动波。食管钡餐X线造影检查见钡剂滞留在贲门部，食管下段呈边缘光滑的鸟嘴状狭窄，钡剂成细流缓慢地进入胃内。2.胃镜：胃镜下可见食管不同程度扩张，贲门口松弛延迟或不松弛，镜身难以通过。3.高分辨率食管测压：该检查是目前较先进，诊断贲门失弛缓症特异性较高的检查，嘱患者吞水后，压力图上可见贲门口不松弛或松弛率降低，食管体部无协调性蠕动波，食管腔内可呈弥漫性高压。治疗方法1.改变饮食习惯：宜少食多餐、饮食细嚼，避免过冷过热和刺激性饮食。对精神神经紧张可予以心理治疗。舌下含硝酸甘油可解除食管痉挛性疼痛，暂时缓解不适症状。2.球囊扩张：应用气囊或探条扩张，使食管与胃的连接处得松弛。在透视下经口插入以探条为前导的气囊，使探条进入胃口，而气囊固定于食管与胃的连接处，注气或注液，出现胸痛时停止注气或注液。留置5～10分钟后拔出。一次治疗后经5年随访，有效率达60%～80%。有效标准为因下困难消失，可以恢复正常饮食。但本疗法的食管穿孔发生率较高，应谨慎操作。3.手术治疗：腹腔镜下Heller括约肌切开术，经腹腔镜下行贲门食管肌层切开术将食管下段及胃食管交界处环形肌切开，解除贲门周围的梗阻，具有创伤小、安全有效的特点。手术治疗症状好转率约80%，但可能发生食管黏膜破裂，如同时施以胃底折叠术，则发生反流可能性则大大降低。4.内镜下肉毒毒素注射治疗：食管镜下局部注射肉毒毒素，通过毒素阻断贲门括约肌的神经肌肉接头处突触前乙酰胆碱的释放而使肌肉松弛以缓解症状。此注射优点在于操作简便、耐受性好、治疗费用低，不良反应少，近期疗效接近气囊扩张术，但作用不持久、易复发，需重复注射，适用于老年患者并多种疾病不能耐受手术或气囊扩张的患者、手术或多次气囊扩张疗效差者。

患者：2001年发现糖尿病 药物控制不理想使用胰岛素出现过敏 能否进行脱敏治疗后继续使用胰岛素 化验、检查结果： 最后一次就诊的医院： 内蒙古自治区医院二炮总医院内分泌科李全民：请描述过敏时的表现。现在临床上应用的胰岛素是人胰岛素，严格来讲是不会出现过敏现象的，但是由于胰岛素的生产过程中要加入许多稳定剂、鱼精蛋白等辅料，可以引起过敏，建议您换一个厂家的胰岛素用一下，当然也可以采用脱敏疗法。

患者 问题：1 根据我丈夫这种情况，到底是亚急性甲状腺炎还是甲亢，该如何治疗才不复发?2 在网上看到一些亚急性甲状腺炎的知识，说是病毒引起的，要用抗病毒的药，只靠激素药治疗很容易复发，目前我丈夫只是服用激素和镇痛药，既然是病毒引起，是否要清除体内的病灶呢？该如何用药？二炮总医院内分泌科李全民：1.根据您提供的病情很难确定您丈夫是亚甲炎还是甲亢，如果第一次就诊时做一个甲状腺吸碘率对这两个疾病就会有比较好的鉴别作用。现在无法确定到底是那种疾病。但不管是甲亢还是亚甲炎，由于您丈夫存在甲状腺功能亢进，因而都需要抗甲亢药物治疗，但这两种基本药物用量有差别。一般甲亢用量较大，亚甲炎用量较小，而且要及时减量。2.如果确诊是亚甲炎而且颈部疼痛明显需要应用强的松治疗，一般剂量是每日3-6片/日，用药两周后逐渐减量，但一部分人减量中间容易再发疼痛。虽然亚甲炎是有病毒感染引起，但由于没有确定有效的抗病毒药物，而且亚甲炎发病时一般病毒感染已经结束，因而一般不用抗病毒药物。3.强的松药物作用时间较短，一般停药一周后对人体就没有太多影响，因而停药一段时间后对您们的怀孕计划没有影响。由于您丈夫疾病没有痊愈，建议疾病治愈后再进行怀孕计划。

患者：为何空腹血糖值只比晚饭后两小时的血糖值低0.8二炮总医院内分泌科李全民：空腹血糖比餐后血糖略低在糖尿病是较为常见的现象，由于空腹血糖高度主要有肝脏产生的内源性葡萄糖多少决定，而肝脏产生葡萄糖的多少由胰岛素控制。因而在某些糖尿病患者，由于腹型肥胖、脂肪肝导致肝脏对胰岛素的敏感性下降，通俗讲就是胰岛素对肝脏的控制能力下降。使得清晨时肝脏产生的内源葡萄糖产生过多，引起空腹血糖增高。而餐后血糖主要有饮食决定，如果加强饮食控制后就可以出现空腹血糖高于餐后血糖的情况。

患者：我是一个糖尿病患者地儿子，想问您一些问题。我母亲今年58岁，45岁的时候患有高血压，55岁的地时候又得了糖尿病，刚得病地时候吃的药是二甲双胍，后来怕长期吃对肝.肾脏有副作用。就吃了所谓纯中药成份的降糖药（保健药），吃了2年以后血糖控制不住了，又改吃诺和龙也没控制住空腹血糖8-10mmol/L.到本地医院大夫说：保健药地成份就是大量地降糖药，我妈可能是吃时间太长，不起作用了，建议注射诺和锐胰岛素，早晚2次，每次10单位然后根据血糖高低再调节，等打一段时间让胰岛细胞恢复恢复，在吃降糖药看看。我想问一下现在打了3个月胰岛素，血糖控制在空腹4.64-6.25mmol/L之间，现在是否应该改吃降糖药，要是改吃降糖药吃什么降糖药效果好。我母亲身高161CM，体重55公斤，她现在还吃降压药依那普利，血压控制稳定，还有阿司匹林，复方丹参滴丸。我担心地是再吃降糖药，肝，肾脏负担会不会太重，再者这4种药一起吃会不会互相抵抗，麻烦耽误您宝贵地几分钟帮我解答一下，小弟感激不尽。谢谢二炮总医院内分泌科李全民：首先，纯中药是没有明确降糖作用的，只要是降糖作用明显的“中药”里面肯定含有西药成分。第二，所有的降糖药物（包括胰岛素）的作用都是降低血糖，通过降低血糖可以达到减少并发症的目的，所有的降糖药物（包括胰岛素）都没有完全证实降糖之外具有减少并发症的作用，只有二甲双胍部分证实降糖之外具有减少大血管并发症的作用。因此，国际的、各个国家的糖尿病治疗指南都把二甲双胍作为首选药物。我们国家也是一样。第三，并不是说胰岛素的治疗就优于口服药物的治疗，并不是口服药物就损害肝肾。实际上口服药物主要是肝肾功能不好是不能吃，但肝功能正常时，口服药物引起肝功能改变的极少。而应用胰岛素后也可以引起体重增加等很多副作用。因而当口服药物控制血糖很好时没有必要改用胰岛素。但是如果口服药物不能很好的控制血糖时要及时改用胰岛素。根据您描述的情况您目前可以换用口服药物，可以二甲双胍0.5，每日三次为基础，加用诺和龙。根据血糖高低调整诺和龙剂量就行了。这些药物和降压药、阿司匹林不会互相影响。

国外大规模糖尿病临床研究显示，严格控制血糖，使血糖接近正常水平，可降低和延缓多种并发症的发生，提高糖尿病患者的生活质量。所以国际糖尿病联盟在糖尿病治疗指南中明确提出，糖尿病患者的血糖控制目标值是：糖化血红蛋白感冒发烧、情绪波动、自我感觉不适时，也需要加测血糖。 病情不同血糖监测的时段重点不同，测定血糖的时段不同，反应的临床意义也不相同，下面就谈一谈不同时段血糖监测的意义。空腹血糖空腹血糖是指禁食8～1 2小时后的血糖，即清晨空腹状态下的血糖，午餐和晚餐前的血糖不在此列。主要反映患者自身胰岛B细胞的基础功能，是衡量胰岛功能的重要指标，也是诊断糖尿病的标准之一，因为血糖受多种因素的影响，清晨空腹检查时能较大程度地排除这些影响，以反映真实病情。空腹血糖可以反应头天晚上所用药物对整个夜间乃至清晨血糖的控制情况。空腹血糖监测对于血糖控制差，糖化血红蛋白大于8%的糖尿病患者具有更重要的意义。因为糖化血红蛋白大于8%的患者，他的空腹血糖和餐后血糖都处于较高水平，在这种情况下，空腹血糖是首先要关注的重要指标，空腹是基础血糖，把空腹血糖降低后餐后血糖就可以随之下降。从而改善血糖控制水平。如果空腹血糖很高，餐后血糖就很难降下来。餐后2小时血糖主要反映胰岛B细胞的储备功能，测定餐后2小时血糖有助于2型糖尿病的早期诊断，因为许多早期糖尿病患者空腹血糖并不高，但因其胰岛素分泌功能已经受损，受高糖刺激后反应较差，因而表现为餐后血糖明显升高。测定“餐后2小时血糖”应从吃第一口饭开始，到满2 小时时为止，有些人从吃完饭开始计时，其结果就会出现偏差。餐后2小时血糖监测适合于空腹血糖已获得良好控制但仍不能达到控制目标患者。因为血糖控制差糖化血红蛋白较高时，空腹血糖、餐后血糖均处于较高水平，此时治疗的重点是空腹血糖，只有控制好空腹血糖，才能使空腹、餐后血糖下降，使糖化血红蛋白降低。当糖化血红蛋白低于7.4%时，空腹血糖一般处于良好的控制状态，而餐后血糖常常较高，要使血糖达到治疗目标、糖化血红蛋白进一步下降，监测餐后血糖具有重要意义。餐前血糖指午餐和晚餐前的血糖，反映胰岛B细胞分泌功能的持续性。餐前血糖及时发现低血糖，可指导患者调整将要吃入的食物总量和餐前注射胰岛素(或口服药)的量。对于血糖控制较好、糖化血红蛋白已经达标的患者、低血糖耐受能力较低的患者（如老年人、并发冠心病者），监测餐前血糖可以及时低血糖，避免低血糖增加心血管疾病的发生。睡前血糖反映胰岛B细胞对进食晚餐后高血糖的控制能力。监测睡前血糖主要是为了指导夜间用药或注射胰岛素剂量，以避免夜间发生低血糖。检测晚上睡觉前血糖，有助于指导加餐，防治夜间低血糖，保证睡眠安全；一般睡前血糖要小于6mmol/L,夜间低血糖发生率大于50%，因而低血糖耐受能力较低的患者（如老年人、并发冠心病者）应加强睡前血糖监测。凌晨3点血糖监测凌晨3：00血糖主要用于鉴别空腹高血糖的原因，因为夜间胰岛素缺乏和胰岛素用量过大都可以引起空腹高血糖，这两种情况的临床处理截然不同。检测凌晨1：00～3：00的血糖，有助于发现有没有夜间低血糖，明确空腹高血糖的真正原因。

患者：大夫您好。我于2008年12月中夜晚睡觉时突觉血往头上涌（2分钟）并恶心头晕，几天后去医院就诊。进行脑CT，颈椎动脉超声诊断为腔隙性脑梗，输天麻素半月，并服尼莫地平，维E烟酸酯。有所缓解，目前觉得头有些沉。后复查大夫建议化验血脂血糖，结果发现均有异常。肝功正常。血脂： CHO 6.74(3.1-5.7)；LDL-C 5.1(1.27-4.13) 大夫给开了阿托伐他汀治疗. 血糖: 上周一测空腹血糖7.14;因怕一次结果不准今天又测了几项值,空腹血糖7.48,糖化血红蛋白7.4%;进食一个烧饼(1两)后进行干化学血糖快速定量(指血)7.8. 另还做了血小板聚集实验(ADP),正常. 想请问一下杜大夫,是否可以确诊我为糖尿病.我以前身体还好,没有得过什么病,目前没有三多一少的糖尿病典型症状,体重不到一百四,身高不到一米六.看有关资料说,要餐前高于7.1,餐后两小时高于11.1,才是糖尿病.可我餐后血糖并没有那么高(大夫说可能是量不够,应该进食2两饭才准一点,那据此推断实际值应该再高一点但觉得也不应该达到12).我自己也觉得两次测的不是一个部位,而且吃饭前后标准应该也不一样,可医院出的报告餐前和餐后的参考值都是3.9-6.1,好象不太科学. 另外请问一下,如果可确诊为糖尿病是否严重,能否可以不服药通过饮食运动来调节一下呢.还是考虑我的其他心脑血管病情况,积极地进行药物干预呢. 谢谢大夫.二炮总医院内分泌科杜瑞琴：您好！您已经可以确诊为糖尿病了。为什么呢？因为糖尿病的诊断标准是这样的，如果您有三多一少的症状，则一次空腹血糖大于7，或随机血糖大于11.1就可以诊断，而如果没有症状则需要两次（空腹血糖大于7，或随机血糖大于11.1）也就可以确诊了。医院的正常值确实只列出了空腹血糖的正常标准，餐后的未列出，您提得很对。餐后血糖正常应小于7.8mmol/L。因为您已经连续两次空腹血糖大于7，而且糖化血红蛋白也明显升高，因此目前糖尿病的诊断应该可以确立的。严重嘛倒不严重，但是一般来讲发现糖尿病的时候胰腺内胰岛细胞的功能就仅残存50%左右了，尤其是空腹血糖上升的患者功能差一些。糖尿病治疗有5架马车，最重要的就是饮食和运动治疗，二者做好了还是不能控制的就应该加药物了。我觉得您如果以前进食比较多又喜欢甜食体型偏胖的话，饮食运动对于您会更加见效的。其他的降血脂、降压等措施应当一起进行的，血糖只是导致动脉硬化（包括脑梗塞）的一个危险因素，其他那些也很重要的。是否需要加降糖药物要看您通过饮食和运动能把血糖控制得如何，一般70岁以上的人低血糖的风险大于高血糖的风险，因此血糖控制在7以下，餐后在10以下就可以了，不追求将血糖降至正常范围。但是如果服用二甲双胍或者拜糖平这些不会导致低血糖的药物，则血糖可以控制得更好些，对各种并发症的风向能进一步降低，因此可以考虑使用。患者：大夫您好，谢谢您的及时回复，看了后觉得心情舒畅许多．昨天按就诊医院大夫的建议，早上服了半片格列美脲（万苏平）和一片吡格列酮（艾汀），半小时后就餐，吃了一个馒头及饺子（共２两），测餐后两小时血糖为８．８；午餐吃的有些多了，约半斤饼，一些菜（共６两），餐后两小时血糖为１１．昨天晚上控制了一下饮食，一碗米饭及菜（比平时少１／３）．今天早上又测了一个空腹血糖（未吃饭和降糖药），为６．７．想请问一下您：１．为什么我昨天服了药，早餐后血糖反而还比前天早餐后的还高（当然可能前天早餐吃的略少），而午餐吃的多高一些我倒可以理解．药物没起作用吗．今天早上的６．７还正常是否说明药又起作用了呢．服药后多少时间比如一周或一个月药物能起效血糖应该可以稍降一点呢(今天问社区的大夫说要吃了二三天后才起效)．２．按照您所说的，我今天的空腹在７以下（前几天的７．１及７．４８也不算太高），餐后如不进食过多估计也可在１０以内，是否可以不吃药呢？（以前身体没啥毛病，现在一堆药看着实在是头痛）．如果要吃，确实目前大夫给开的降糖药说明书我也看了，都有低血糖风险．那是否需要改吃您说的二甲双胍和拜糖平呢（还是每个医院及医生的用药习惯不一样，疗效都类似呢）３．您认为目前降脂药也是非常必要的吗,我昨天开始吃阿托伐他汀,原来家里有舒降之,大夫说没有前者好. 4.另外想问一下同时服的其他药物是否有影响，可否再服．一是我看了一下其中一种服用的降糖药说明书，因我同时服维Ｅ烟酸酯，说明书上说大剂量烟酸可抵弱降糖药的作用，可能会有一些影响吧．二是因头晕大夫给开了清脑复神液，也是味甜的液体，一次要用１０毫升，可否再服呢？ 5．控制饮食外，水果可以吃吗？非常感谢您,打扰了.患者：杜大夫，我还有个想法想请教：可否先不吃药，适当减少甜食和水果的量及饭量，加强锻炼，一二周后再测一下餐前及后血糖．如果在您所说的范围内（餐前７餐后１０）就继续保持，可以不吃药；如果还控制不好再用药物控制呢．当然，一二周可能糖化血红蛋白还控制不好，要三个月再查一下．我也觉得目前稍高一点，年纪大了可能也是正常的，只是作为诊断金标准的糖化血红蛋白高有些让我不满意，其他的餐前餐后我倒是觉得能控制．总是觉得吃太多药对身体不好．而降糖药说明书上都写着用于运动和饮食不能控制的糖尿病人,我还没经过运动和饮食控制,怎么就必须吃药呢. 还是，我先吃完目前开的药（格列美脲和吡格列酮，约一个月量），然后再测餐前餐后血糖，如果正常了再把药停了而辅以另四架马车治疗呢（看了资料说，吃了好象就不能停，必须接着吃）老头的想法,可能有些固执,想听听您的意见,谢谢.患者：请您指点.谢谢.二炮总医院内分泌科杜瑞琴：抱歉一直没有回您的信，一个是因为家里有病人，这段时间比较忙，一个是因为您的问题比较多，我得找一个大一点的时间段来回答。对于您的病您思考的很多，真希望能面对面与您谈话，因为很多问题不是一两句话可以说清的。比如您说究竟用什么降糖药的问题。降糖药有5-6大类，适应症各不相同。一方面根据血糖水平高低，一方面看有没有肝肾心肺等疾病。您医生推荐使用的药物格列美脲属于磺脲类降糖药的新一代，为长效制剂，缓慢起效，作用还算缓和，吡格列酮属于胰岛素增敏剂，一般达到最佳效果得3周，但是5-7天就逐渐起效了。所以您的血糖估计现在比您刚吃药时一定进一步的下降了。当然所有的药物治疗一定要在饮食控制。运动治疗基础之上，如果血糖不太高，考虑通过基础治疗就可达标就不必吃药，但如果不行就必须辅以药物。您服用的降糖药物都挺好的，估计医生是根据您血糖开的吧。我看了您的体重，挺胖的，BMI27还多，属于肥胖，如果没有肝肾疾病、慢性支气管炎、肺气肿、心衰这些（缺氧）情况应该首选二甲双胍，帮助您减少食欲、减轻体重自然就增加了胰岛素敏感性，降低了空腹及餐后血糖。而拜糖平针对餐后血糖及进食主食淀粉情况，对空腹血糖改善小。所以因人而异。对于吃水果问题，有几大原则：1、不吃含糖量过多的水果；2、水应在两餐之间加餐，不能在饭后立即食用；3、后血糖应在7-8mmol/l之间最好；4、进食水果后下一餐应减少相应糖分的主食量。至于降脂药，他汀类降脂药都是不错的，严格来讲阿托伐他汀比辛伐他汀也没有说特强，都对降血脂、调节血管内皮功能，减轻动脉粥样硬化、抗炎症有用，应该都可以服用是否吃药的判断说来也简单，就是血糖达标、血脂达标，如果不用药就不能达标就得用。有些病人初发糖尿病后首先血糖高时适当吃一些药物同时开始饮食运动治疗，随着时间退移会逐渐减少药量而且可能一段时间不用吃药血糖就可以控制，尤其是您如果体重减轻比较多血糖就会相应下降，到时候吃的药种就要选择相对缓和的了。患者：谢谢杜大夫，祝您家人早日康复。也希望能有机会当面向您咨询。对于不得病的人一下得了病，确实想法多了，也有些想不通。去医院挂号、检查、交费、取药也确实令人头痛，自己麻烦，亲人们也跟着麻烦，难免心情有些不愉快。有了您的解释，宽慰许多。谢谢您。今天去医院复查神内科，顺便测了餐后快速血糖。真如您预测的那样，服药9天真下来了许多，只有6.4。我不由又有担心，是不是降的太低了。早上吃了约2两食物，算正常，餐后这么低餐前应该5左右。虽然我目前没有明显的低血糖症状，但是看有的资料上说，如果是低血糖对脑血管也有损害，目前我已有脑血管病，不会进一步加剧吧。如果为了本来不算太严重的糖尿病加剧了也是刚查出的脑梗之类的病，有些得不偿失。因此想再请教一下您，现在是否有必要选择作用缓和的药呢。目前我没有肝肾疾病、心衰（缺氧）等病，慢性支气管炎可能有点（长期抽烟），肺气肿不知道，您觉得是否适用二甲双胍？不少人说其副作用大一点，不如一些新药，但我知道它是一个经典老药。或者是否需要调整剂量呢，比如万苏平可否吃1/4片（我一同事曾这样吃过，她就有过明显的低血糖症状），我也考虑一下，只要把餐前和餐后控制在合适范围内就行，药物剂量越少越好，您说对吗。还是再吃一段时间看看呢。又要占用您的时间，添麻烦了。二炮总医院内分泌科杜瑞琴：你好！首先我想提醒您的是，监测血糖绝不是一次两次就可以说明问题的。在您保证每天进食活动吃药都很规律的情况下，在您这种刚刚患病开始治疗的情况下血糖变动会比较大，高血糖控制后会有胰岛功能不同程度的恢复，会血糖下降，但不要以一次血糖决定您的下一步治疗，也不要以一餐认定您一天的血糖都好。您应当买血糖仪，每周找出一天来连续监测空腹、三餐后血糖，有一定的连续性，了解自己各餐的血糖，才比较全面。如果您已经这么做了（自备血糖仪最好），确实餐后一直在6-7当然比较好，但是70岁以上的人血糖应适当放宽到10左右。严防低血糖造成的严重危害。因此您可以多次测血糖，确实餐后6-7，可以减格列美脲。如果渐成1/4片还是很好，可以停用。只用吡格列酮就可以。吡格列酮非常好，因为有一些禁忌症，加上医保只报50%，限制了它的使用，不必非得换二甲双胍。因为它不和胰岛素合用低血糖发生也不多，还能降血脂、血压、减轻胰岛素抵抗，是个很好的药。患者：谢谢杜大夫，我今天刚买了个血糖仪，准备按您说的做，那我每周固定同一天（如都是周三）监测空腹，三餐后和睡前血糖这五个点是否就可以了呢？还是连测几天？二炮总医院内分泌科杜瑞琴：一般来讲病情稳定后每周一天就比较好了，但是如果是刚刚调整过治疗方案就必须连测几天，按您现在的情况如果不再变动治疗/饮食和运动了您的计划就是可行的，我同意。患者：谢谢您.明后天准备开始测一下.另,有人说要测三餐前餐后及睡觉7个点呢,您觉得可否?(当然,从经济角度考虑,5个点更合适一些) 另外,昨天看了一本的书(中日医院杨文英主编的),提到老年人血糖控制在餐前7.8,餐后11.1就可以了,和您说的基本一致.几次检测自己就在这个范围,当时主要是看了医院的报告单上的范围(参考值3.9-6.1)觉得指标高了就吃了药.另外,书中还提到了中国糖尿病防治指南中的2型糖尿病的治疗流程是:饮食控制\\运动治疗2-3个月,如果控制不满意再口服降糖药.可当时就诊的大夫并未说这个就给开了药,好象不太符合. 所以我总是在考虑(多次咨询您也表达了),我这种情况能不能先不服药运动饮食调节一下.不行再吃药.但是目前我已经开始吃药了,如果我现在停了药,采取运动饮食的调节然后再看结果,你觉得还行吗? 当然,如果我现在服用的这些药物有助于预防糖尿病,我还是倾向于用药的,如果没有只是治疗作用,我有信心通过自己的非药物努力控制血糖. 对了,书中还有一个提法是要做口服葡萄糖耐量试验,但大夫并没有让我做,这也是诊断的金标准吗.我还需要做吗. 又啰嗦了,谢谢您.患者：祝您春节愉快二炮总医院内分泌科杜瑞琴：口服葡萄糖耐量试验您已经不必做了，因为那是怀疑糖尿病但是没有达到诊断标准的病人为明确诊断所作的试验，您已经明确诊断了不必做。但是您如果想检测您的胰岛功能可以做一个馒头餐试验：用2两干面的馒头代替葡萄糖，空腹及餐后0.5、1、2、3小时抽血化验胰岛素和C肽可以看您的胰岛功能。吡格列酮对糖尿病的逆转很有效，因此您可以继续吃。患者：谢谢您。那我就不做耐量实验了。目前，我一到下午四点左右就觉得有些饿，头倒不晕，就是想吃东西特别是汤元之类的甜食，是不是血糖低的症状呢。另外，再请教您，需要继续观察多长时间后保证我的血糖控制多少以内才可以将万苏平的药量减为1/4呢（主要是怕血糖降的太低），万苏平没有艾汀那种保护作用吧。患者：杜大夫您好，节日还打扰您，麻烦了。主要想把这两天的血糖监测结果给您看看，请您指导一下如何用药和饮食。 23日：早晨8：30分，餐前空腹 5.3（起的有些晚了） 11点：早餐后两小时 4.0（早餐为花卷、鸡蛋，约二两） 14点：中餐后两小时 8.4(午餐为蔬菜炒饼，约三四两；16:00左右有饥饿感，吃一块无糖点心) 20点：晚餐后两小时 9.3（晚餐为米饭、蔬菜及少许肉类，约三四两） 2４日：早晨7：15分，餐前空腹 5.7 10：50分：早餐后两小时 3.8早餐为花卷、鸡蛋，约二两） 14：15分：中餐后两小时 7.0（午餐为面条及少许蔬菜，约三两,餐前还喝一袋200毫升奶） 17：45分：晚餐前 4.9（没有明显饥饿感，因中餐后两小时血糖值不高，加上昨天有饥饿感，这次想验一下是否低血糖） 20：10分：晚餐后两小时 9.5(晚餐量与前日差不多) 我想了解一下：为什么两天监测结果我的早餐后两小时血糖都偏低呢，是否是因为那时格列美脲这种药物达到最高血药浓度（说明书写半衰期为二至三小时），疗效发挥最大的结果呢。这种情况是否需要调整一下药量或更换药物？谢谢您。春节快乐！患者：另外忘了说了,监测当日都是早餐前约半小时服用格列美脲半片和吡格列酮一片. 再祝节日好.二炮总医院内分泌科杜瑞琴：不知道您说的早餐2两是否是主食（淀粉类）？格列美脲应该不会只引起早餐后血糖低，您应该注意一下您的运动问题，您是否早餐后的活动量比中午晚上要多呢？以后您提供资料要把运动情况也加上否则我无法判断的。目前没有出现明显的低血糖，就是应当注意饮食和运动的调配，如果你决定某餐进食量固定，这一餐后的运动也固定，出现血糖持续偏低或偏高就可以调整药物用量了。但是格列美脲是长效制剂，对于各餐无法单独调整，因此对于早餐后偏低的现象建议您增加主食量或者减少运动量从而减少低血糖。本来我想让您减少格列美脲至四分之一，但是看您中午和晚餐、空腹都还尚可不低，因此还不减吧，先调整饮食和运动好了。您早餐后低应该不是格列美脲作用时间的问题。患者：谢谢您. 确实如您说的,我的运动习惯是早餐后九点多至十一点左右出去转一大圈,中午餐后午睡约一小时然后在家里看看报纸,做点家务,晚餐后看看电视,基本下午和晚上没有事不大出去运动.一般我的饮食量比较固定. 如果我把药量减少为1/3片,您觉得是否早餐后血糖会比原来高一点呢.这样不是早餐后就能正常一点吗.二炮总医院内分泌科杜瑞琴：还是建议您早餐后运动量减少或者在活动中间适当加餐好了，只要不出低血糖我觉得您不用减药了，因为如果减了中午和晚上就会血糖升高。

患者：2007年10月脖子开始变粗，脾气变坏 2008年4月做了T3T4等检查确诊为桥本氏甲状腺炎4月底确诊后马上服用优甲乐，1个月后，做血检，发现指数基本正常，2个月后，指数完全正常 自发病起体重开始剧增，至今加重近30斤，服用药物后仍旧缓慢增长着，我想知道这种情况正常不正常，并且我何时能脱离药物完全被治好？或者转为中医看诊？因我想要小孩，我的病是否有影响？二炮总医院内分泌科杜瑞琴：根据你的描述感觉有些奇怪。首先你初发病时症状是脾气变坏，不知当时查甲状腺激素水平如何，像是一个甲亢而不是甲减的表现。当然初发病是甲亢也可以是桥本氏甲状腺炎，可能后来你进入甲减阶段才查甲功？不得而知，您没有提供详细的资料。 甲减的一个主要临床表现就是体重增加，看来您这个症状很明显，应该说如果甲状腺功能低减已经有效的控制了，体重就不该进一步增加，您要密切检测甲状腺激素水平，看TSH等维持得如何，甲减治疗绝不是一劳永逸，一般在初发病时需要经常检测大约半年到一年才确定个体化适合剂量，就是如此在不同季节还要调整LT4的剂量的。一般冬天略增加，夏天酌减。 桥本氏甲状腺炎的病理特点是甲状腺组织中大量淋巴细胞及浆细胞浸润及纤维化，为自身免疫病的一种，一旦患病不能治愈，出现甲减后须终生服药。我认为你没有必要中医治疗，因为甲减的治疗西医疗效已经相当确切，且治疗方案十分简单，就是缺什么补什么，补上甲状腺激素就可以了。 多数甲减患者在妊娠期需增加左甲状腺素剂量，此可通过测定TSH水平确定。孕期至少需每3个月检测一次，以确保TSH浓度正常，并据TSH调整左甲状腺素剂量，分娩后左甲状腺素剂量应立即回复妊娠前水平。 目前普遍认为要保持妊娠全程的血清TSH处于0.3-2.5mIU/L。至于FT4最好在正常范围的上1/3，但是由于妊娠中期至后期FT4的正常值范围是下降的，目前尚无公认的妊娠各期血清甲状腺激素的正常值范围，所以在评价孕妇的甲状腺功能时，要以TSH为主，FT4为辅，综合评价。 胎儿10周前脑发育依赖母体的T4在细胞内转为T3。所以母亲甲减对胎儿的影响主要是这一阶段。随着胎儿增大，母亲的甲状腺激素需求量增加，因此应增加甲状腺激素量。 综上，只要你掌握了上述知识，孕前即保持较好的激素水平，TSH保持正常，怀孕后严密监测甲功，及时加大甲状腺激素剂量，维持TSH正常，FT4正常高限，你就会拥有一个健康的宝宝，不必过于担心！

糖尿病饮食教育是健康教育中重要组成部分,更是糖尿病防治的关键。传统的食物交换份是糖尿病饮食治疗和营养教育的经典方法,简便易行；其缺点是不能区别交换表中等值食物餐后引起的血糖应答差异,以及食物加工烹调方法食物成熟度对机体血糖的影响,而且还会误导糖尿病患者,使其认为食物交换表中等值的食品没有质的区别。升糖指数和糖负荷作为相对比较新的概念在西方国家已广泛应用。 1981年,Jenkins等提出了升糖指数(Glycemic Index, GI)的概念,他发现有些食物摄入后,其中的淀粉很容易变成葡萄糖被吸收,造成血糖升高，例如 ,黄豆制品与白而包的生糖指数差异很大,前者是15,而面条和饼干则均为85。按照食物对血糖的影响和食物的升糖指数,我们将富含碳水化合物的食物分为三个等级。高GI食物,即 GI>70,中GI食物,即GI在55— 70之间,低GI食物,即GI<55（详见表1）。通过gi值我们可以知道,哪些食物可适当多选,哪些食物宜少选或避免。< p="">GI弥补了食物换法的不足,但人们在应用GI的时候发现,GI只能反映食物中碳水化合物吸收的速度及其对血糖影响的幅度,不能反映一定量的食物中含碳水化合物的总量,因而不能作为膳食热量搭配的依据;因而1997年哈佛大学的Salmerón等将碳水化合物的“质”和“量”结合起来提出了糖负荷（glycemic load，GL）的概念:GL=GI×碳水化合物含量 (克)/100。糖负荷低于10为低糖负荷食物，介于11-19为中糖负荷食物；大于或等于20为高糖负荷食物。GL可以对实际提供的食物或总体膳食模式的血糖效应进行定量测定。GL与GI值结合使用,可反映特定食品的一一 一般食用量中所含可利用碳水化合物的数量,因此更接近实际饮食情况。例如,甜面圈和西瓜的升糖指数均高,分别为76和72,但二者摄入后反应不同,前者食后产生疲倦和血糖不稳,后者则无。这是因为西瓜所含糖分不多。前者的糖负荷为l7,而后者为6。总的说来,升糖指数50以下,糖负荷在10以下的食物是较少引起血糖波动的食品。所以，我们建议糖尿病患者应以低升糖指数、低糖负荷食物为主,少吃中升糖指数及中糖负荷的食物,尽量不吃高升糖指数及高糖负荷的食物。食物名称GIGL食物名称GIGL食物名称GIGL馒头88.116.3土豆6618梨36米饭83.216.3玉米6814苹果367.7面包8810红薯7712鲜桃28南瓜7513.5山药51柚子253苏打饼干7212.7胡萝卜7113.6牛奶28小米71荞麦59西瓜724.6

糖尿病是一个古老的疾病。公元前400年，我国最早的医书《黄帝内经素问》及《灵枢》中就记载过“消渴证”这一病名。汉代名医张仲景《金匮》的消渴篇对“三多”症状已有记载。唐朝初年，我国著名医家甄立言首先指出，消渴证患者的小便是甜的。而世界卫生组织将糖尿病定义为：一种由多种病因导致的、以慢性血糖升高为特征并伴有胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在而导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病。其实说白了就是一些原因导致的胰岛素分泌不足或不能发挥作用，而引起血糖升高，并且伴随其他代谢紊乱。对于我们糖尿病病友来说，要控制好血糖，套用一句现在比较时髦的话“我的血糖我做主”。自己的血糖水平当然得听自己的，可不能让那糖魔作乱，用糖尿病知识武装自己，可以降服糖魔，让血糖乖乖听自己的话。 如何才能做到这一点那，这就离不开糖尿病自我管理如饮食、运动、监测、用药和教育等方面。首先，先介绍一位病友老张，53岁，因2型糖尿病入院调整血糖：住院治疗1周后血糖控制良好，出院。但出院1个月后，复查血糖控制情况恶化。 老张很不解，问我：“大夫为什么在医院血糖控制很好，可一回家就不行了？” 大家知道问题的关键出在哪儿吗？问题的关键是老王在家没管好自己的糖尿病！ 大家应该都知道，糖尿病的特点是：终身性疾病，血糖水平变化快，个体差异大，仅靠医护人员在医院短期护理并不能实现血糖长期达标，绝大多数时间需要患者进行自我管理。 那么，进行自我管理有哪些好处呢？首先可以提高病友对糖尿病的认识水平；能提高治疗效果；有效的自我管理还能节约医疗费用,减少身体损害；对于减缓并发症的发生和发展起到积极作用。 既然自我管理对控制病情有这么多好处，我们应该了解自我管理都包括哪些内容。糖尿病的自我管理可以分为生活和治疗这两大方面，在生活方面主要涉及饮食和运动两部分，在治疗方面主要包括监测和药物部分。今天我们就生活方面与大家介绍一下：我们先讲讲饮食的自我管理。谈饮食管理，就要先告诉大家饮食管理的原则：摄入饮食热量要适当，不能超出每日所需总热量，保持收支平衡，不增加体重；平衡膳食，食物选择宜多样化，注意营养搭配比例，如目前推荐碳水化合物、脂肪、蛋白质摄入比例在5:3:2；坚持少量多餐，可选择每日3-6餐，在总热量不变的情况下少量多餐可以减少血糖波动；多饮水，每天6-8杯水，限饮酒，饮酒时需将热量计入每日总热量中，每日不超过1-2份标准量；饮食量、劳动强度之间的关系要相对平衡。另外家人也要参与到病友的日常饮食管理中，进行鼓励和督促，为管理效果锦上添花。下面就介绍一些饮食管理的窍门给大家，首先说一说如何控制食物份量。我们都知道，糖尿病的饮食需要计算热量，每天所需总热量换算成食物交换份，每日总热量不能超标，现在就告诉大家一些简单的控制份量的方法： 1.使用标准量具控制食物份量，避免摄入过量食物，如图中所示的标准餐盘、饭碗、喝水的杯子和油勺。2.控制饮食后，有些病友经常说吃不饱，有哪些增加饱腹感的方法呢？可以在用餐时放慢进食速度，多吃绿叶蔬菜，因为这个热量很低；还可以在餐前、餐中增加饮水，餐后坚持短暂散步以分散注意力。3.饮食管理中的另一个窍门是平衡膳食，即注意碳水化合物、脂肪和蛋白质之间的搭配比例。我们可以吃各种碳水化合物类食物，但份量不要太多；保证蛋白质每日的摄入量占总热量的20%左右，多吃蔬菜可以增加膳食纤维，但要限制炒菜的用油量，一般每人每天25克油，即2勺半。4.烹饪方法也有许多窍门，对于糖尿病患者而言，尽量采用蒸、煮、炖、汆、拌等做菜方法，这样能减少用油量；少用炸、煎、烧，这些方法的用油量过多，做出的菜肴肯定热量超标。 5.对于一日三餐的饮食搭配，我们建议早餐一定要有营养，午餐要吃得丰富，而晚餐要清淡。与家人一同进餐需要注意：主食可以用标准碗盛米饭，确保摄入量不超标，一天的肉类食物不能超过一副扑克牌大小，可少量吃零食，但要从主食中减少相应的量。下面该说一说生活方面的另一个话题运动了。生命在于运动，生命不息，运动不止。运动能给您带来什么呢？ 1.多保持积极向上的心态，是控制血糖的有效方式之一。2.运动可以帮助您减轻体重、增加体力，并感觉自己更加朝气蓬勃。3.无论您多大年纪，只要坚持运动就会有所收获。 既然运动这么好，我们就选择易于接受的运动方式开始运动吧。如日常活动中的爬楼梯、拖地板、逛商场，还有跑步、骑自行车、打球等。有些病友在刚开始运动时会有些不适应，在此告诉大家逐步增加运动量的步骤： 刚开始运动时，每次5-10分钟，每周2次即可；以后每次运动逐渐增加2-5分钟，使身体逐渐适应起来；当坚持一段时间后，感觉身体可以适应更多运动时，每周再增加1天运动；以此类推，最后每周达到至少运动3-4次，每次坚持运动30分钟。那么，运动前后都需要注意哪些问题呢？运动前要全面检查身体状况，有无不适感，穿着舒适的衣服，选择合适的运动场所，穿舒适的鞋并在运动后检查足部,在进行具体运动前做5-10分钟热身运动活动身体；运动结束后做5-10分钟的恢复整理运动，使身体慢慢适应下来，并注意及时补充水分，最好能喝一杯温开水。在运动中需要有安全防控措施，如尽可能找个朋友一起运动，一旦感觉哪里疼痛或者呼吸费力，一定要停止运动。运动时可以补充水分，如果您运动时无法随身带水，那么可以在运动前先喝一杯水，运动后再喝一大杯。 要随身携带应急糖果，以备低血糖时吃。可以带几小包糖果，一些葡萄糖片、半瓶含糖果汁或几片饼干等，发生低血糖时服下。随身携带一张注明您患有糖尿病的卡片。或者您也可以向医生索取一张急救卡片，填写好相关信息后放在随身携带的包内。下面就告诉大家几个如何预防运动中出现低血糖的方法： 1.避免单独进行运动；2.推荐在饭后1小时开始运动；3.如果要长时间进行中等以上强度的运动，如长跑，登山，则需要采取一些预防措施，如运动前及运动中适当加餐，随时监测血糖； 4.有条件的病友可以在运动后监测血糖；5.进行较大运动后，进食量适当增加。以上简要和大家分享了饮食和运动的自我管理内容和方法，希望广大患友们共同努力，坚持做到我的血糖我做主！