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治疗前2020年12月3日开始出现双侧手指组织发凉发青发白，逐渐加重并伴明显疼痛。2020年12月15日就诊，查体见：双侧手指指端乌青双足皮色苍白，双侧桡动脉搏动微弱，双侧足背动脉搏动极弱难以触及。治疗后治疗后20天西药予口服贝前列素钠中药予四逆散加当归四逆汤加附子加减辅以针灸推拿温理督脉三周后患者双手双足皮温明显升高，双侧桡动脉、足背动脉搏动较前明显强劲有力

下肢深静脉血栓形成（DVT）是血管外科常见的静脉疾病之一，文献报道的尸检发现率为35%~52%，经静脉造影证实有症状的DVT发病率为1.6%[1]。近年来DVT的发病率呈上升趋势。对于DVT的治疗，目前仍没有统一的方案，以溶栓和抗凝治疗为主要方法。笔者自2006年3月~2008年12月，采用活血破瘀法治疗急性下肢深静脉血栓形成46例，获得较好的治疗效果，现报告如下。1 临床资料1．1 一般资料：90例病例均来自我们两家医院的血管外科病房。全部病例均符合本文西医诊断标准和中医辨证分型标准，并按随机法分为治疗组和对照组。治疗组46例中，男20例，女26例，年龄21~86岁，平均54.3岁，起病至入院时间1天~14天，平均4.3天；对照组44例中，男20例，女24例，年龄24岁~82岁，平均53.6岁，起病至入院时间1天~13天，平均3.9天。两组一般资料经统计学处理差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。1．2 诊断标准：分述如下。1．2．1 DVT诊断标准：（1）主要表现为患肢肿胀、疼痛、腓肠肌压痛、较对侧肢体粗肿、皮温升高、肌张力升高；（2）经超声多普勒血流检查，下肢深静脉血栓的声像图特征是静脉管腔内出现实性回声，探头加压血管腔不能被压瘪，彩色多普勒显示病变处缺乏血流信号或血流信号消失，脉冲多普勒显示频谱异常，即不随呼吸变化；（3）深静脉造影提示下肢深静脉有充盈缺损。1．2．2 中医辨证标准：按照2002年版《中药新药临床研究指导原则》制定的下肢深静脉血栓形成中医证候诊断标准，证属湿热下注型和血瘀湿重型者。湿热下注型症为患肢明显肿胀，胀痛，压痛明显，皮色暗红而热，浅静脉扩张，按之 陷，伴发热，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。血瘀湿重型症为患肢肿胀疼痛较重，皮色暗红，浅静脉扩张，活动后症状加重，舌质暗红，有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉沉细或沉涩。1．2．3 纳入和排除病例标准：凡符合本文西医诊断标准，又符合上述中医辨证分型标准者，且发病时间在1~14天内者，纳入试验病例。排除病例标准：（1）2周内有活动性出血、做过大手术或较重外伤史；（2）2月内有消化道溃疡病发作史；（3）有出血性疾病；（4）严重肝、肾功能障碍；（5）妊娠；（6）未控制的高血压，血压＞180/110mmHg；（7）不愿意合作者（指不愿意服用中药者）。1．2．4 观察指标：（1）每日测定患肢周径（以髌骨正中为中心，膝上20cm及膝下15cm的周径）；（2）胀痛缓解情况（完全缓解、久立后胀痛及站立即有胀痛）；（3）治疗10天后静脉造影或超声多普勒血流检查患肢深静脉再通情况；（4）测定纤维蛋白原（Fig）、凝血酶原时间（PT），1次/3天。1．2．5 统计学方法：计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05视为差异有显著性。2 治疗方法两组均给行低分子右旋糖酐500ml上肢浅静脉点滴，qd×14天，生理盐水50ml+尿激酶50万U患肢足部浅静脉微泵静注8ml/h，qd×14天，速碧林（低分子肝素）0.4ml，q12h，皮下注射×4天，第三天开始口服华法令2.5mg，qd。治疗组另给予活血破瘀汤（以抵当汤、四妙勇安汤为主加减）：大黄、桃仁各10g，水蛭、虻虫、甘草各6g，金银花、当归、川芎各20g。每日一剂，全方水煎两次，药汁混匀约为400ml，每日两次分服。四周为一疗程。3 治疗结果3．1 疗效评价标准：根据治疗后病人患肢疼痛缓解情况、消肿程度及静脉造影或超声多普勒血流检查结果评定疗效。痊愈：肢体无疼痛，肿胀完全消退，血栓全部溶解；显效：肿胀明显消退，患侧肢体周径与对侧肢体相差小于2cm，但久立后患肢仍有胀痛，血栓部分溶解；效差：治疗前后患肢小腿周径缩小小于2cm，但肢体胀痛有一定程度减轻，下肢深静脉无血流再通，依靠侧支循环。3．2 两组总体疗效比较：治疗组46例和对照组44例分别为，痊愈21例和15例，显效22例和20例，效差3例和9例，总有效率93.5%和79.5%。两组总有效率比较，差异有显著性意义（P＜0.05），治疗组优于对照组。3．3 两组治疗前后肢体周径变化结果比较：表1示，两组治疗前后膝上、膝下肢体周径差值变化均有显著差异（P＜0.05），两组在治疗10天时膝上周径均值比较无统计学差异（P＞0.05），而膝下周径均值比较治疗组低于对照组（P＜0.05）3．4 两组治疗前后PT、Fig比较：表2示，两组治疗后PT均有明显的延长（P＜0.01），但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后Fig变化不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。表1 两组治疗前后与健侧肢体的周径差值比较(x±s)组别例数膝上周径差(cm)膝下周径差(cm)治疗组 治疗前466.2±1.84.1±1.5 治疗后461.5±0.8△◇1.1±0.7△★对照组 治疗前446.1±1.94.2±1.3 治疗后441.7±0.9△2.2±0.9△注：△与本组治疗前比较P＜0.05；◇与对照组治疗后比较P＞0.05；★与对照组治疗后比较P＜0.05表2 两组治疗前后PT和Fig变化比较(x±s组别例数PTFg治疗组 治疗前4612.5±1.54.6±0.5治疗后4618.7±1.8△★4.2±0.7◇对照组 治疗前4412.4±1.64.5±0.6治疗后4417.9±2,2△4.1±0.8◇注：△与本组治疗前比较P＜0.01；★与对照组治疗后比较P＞0.05；◇与本组治疗前比较P＞0.054 讨论下肢深静脉血栓形成的处理方法主要有手术治疗和药物治疗两种，孰优孰劣，目前尚无定论。尤其是血栓形成较长时间后，血栓组织与血管壁粘连，增加了血栓取出的难度，成功率较低。一般而言，血栓组织与血管壁粘连的时间主要在一周左右[2]，超过该时间，手术的失败率较高[3]。Plate[4]报道，经过5年的随访，手术治疗的患者与药物治疗的患者，其无症状率无统计学显著差异。而且，手术取栓毕竟创伤较大，又增加出现肺栓塞等严重并发症的几率，在目前的医疗现实下，我们认为药物治疗不失为一种可取的方法。本研究针对本病在传统的抗凝溶栓治疗的基础上，加用活血破瘀中药进行协同治疗，取行了更为理想的临床效果，体现了中西医结合治疗急性下肢深静脉血栓形成的优势。深静脉血栓形成属于中医学的“脉痹”、“瘀血流注”等范畴，中医学认为本病由久坐久卧伤气所致，“气为血帅”，气伤则血行不畅，以至瘀血阻于脉中；或因饮食不节，素食膏梁厚味，湿热内生，流注入血脉，湿热与瘀血互结，阻于脉道所致。唐代孙思邈在《千金备急要方》中认为“气血瘀则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热”。至清代唐容川在《血论证》中描述更为详细，“瘀血流注，四肢疼痛肿胀，宜化去瘀血，消利肿胀”，“有瘀血肿痛者，宜消瘀血”，“瘀血消散，则痛肿自除”。活血破瘀法以《伤寒论》抵当汤方的基础上，配以《试方新编》四妙勇安汤方而成。方中大黄有下瘀血作用，而水蛭、虻虫、桃仁均有活血破血作用，再辅以金银花清热泻火镇痛，当归、川芎补血调经、更协桃仁镇痛润肠，从而达到清热利湿、泻瘀通腑、消肿解毒之功效。笔者在实际临床实践中，根据病情注重随症加减，热盛、炎症明显时重用金银花；湿重则加用泽泻；肢体肿胀重时水蛭加量或加用三棱；年老气虚体弱者加用黄芪、党参以益气升提。本临床研究结果表明，对于下肢急性深静脉血栓形成，在西医严谨的抗凝溶栓处理的基础上辅以中草药活血破瘀疗法，能明显地提高疗效，而且未增加抗凝溶栓治疗的出血等副作用。5 参考文献（1）Larenberg J.Review of pharmacodynamics,pharmacokinetics and therapeutic properties or sulodexide.Med Res Rev.1998,18(1):1（2）Juhan C,Miltgen G,Barthelemy P,et al.Treatment of ilio-femoral venous thrombosis with surgical thrombectomy.Bull Acad Natl Med,1991,175(4):643~649（3）董国祥，赵军，贾易木。顺行静脉取栓术治疗下肢深静脉血栓形成。北京医科大学学报，1995，27：25-27（4）Plate G.Long-term results of venous thrombectomy combined with a temporary a-v fistula.Eur J Vasc Surg,1990,4(5):483

下肢动脉硬化闭塞症作为血管外科的常见病，近十年来介入血管腔内治疗作为一种微创治疗，随着技术的日益成熟和材料的不断改进，在血管外科临床体现了更为明显的优势，越来越得到医者和患者的接受。根据我个人的操作经验，总结了一些心得体会，希望对各位有所帮助。1． 穿刺点的选择最佳穿刺点在股总动脉，腹股沟韧带以下、股浅股深动脉分叉点以上。太高——腹股沟韧带以上，不易压迫止血，易导致盆腔后腹膜血肿，侥幸得以止血成功者，常有诉述股部酸痛症状；太低——经股浅动脉进入，压迫虽易，但容易致股浅股深分叉处（股浅起始处）斑块不稳定或局部夹层形成，撤鞘后可能远端缺血；不主张动脉穿刺口位于腹股沟韧带正下方，虽能压迫止血，但解除压迫后会出现慢性血肿（尤其是术后抗凝者），甚至形成假性动脉瘤。原因；肢体活动时腹股沟韧带的支撑牵拉现象、腹股沟韧带下组织少且疏松顺行穿刺时的难点：导丝进入股深动脉，怎么办？个人经验：导丝进入股深动脉后，置鞘管入股深动脉，短导丝置于股深动脉内，慢慢退鞘管至股总动脉分叉处，造影做路径图（Roadmap），另置入Terumo0.035J头端超滑导丝应可顺利进入没浅动脉。2． 股浅动脉起始处全堵病变的处理遇到股浅动脉起始端完全堵塞时，常规得从对侧股动脉入路翻山操作，但此时导丝进入病变股浅动脉相当不易，怎么办？个人经验，方法有二：（1） 变换造影角度，多可发现股浅动脉开口处的残痕，我们称之为“梅花桩”，可以此为突破点，借助翻山鞘和单弯导管的支撑，选用导丝硬头或超硬导丝来通过起始部的硬斑块。（2） 如无法找到“梅花桩”，顺下导丝不成功，不妨透视下比对查找股浅动脉斑块影，在股浅动脉中上段穿刺针直接逆行穿刺（或切开皮肤皮肤下层暴露股动脉直视下穿刺）导入导丝向近心端突破股浅动脉起始部进入股总动脉，入翻山鞘自对侧鞘尾端引出导丝，导丝尾部直硬端拉入于股浅动脉内，撤除穿刺针，控扭此导丝向股浅动脉远端进入，多可成功。3． 长段动脉闭塞病变的开通可采用Loop技术，用Terumo0.035J头端超滑导丝形成环状(Loop)，配合4F或5F单弯导管用力推送导丝进入闭塞段，但需注意环不可太大，宜小环推进，在将进入远端股动脉或国动脉时，采用击跑技术(Hit and Run)多可顺利进入真腔，此时导丝推送较为轻松（阻力消失）。在导丝导管通过长段闭塞过程中，有时会感觉阻力太大，导管无法跟进，此时不妨交换3~4mm小球囊跟进，扩张后再行跟进，多可进入远端。4． 膝下动脉病变的开通在膝下血管路径图下操作较为容易，但前提是远端血管要有显影。在胫前、胫后动脉的起始段，可采用4F单弯导管支撑配合0.035J头超滑导丝多可进入闭塞段，然后交换0.014导丝配合扭送器开通闭塞的血管。血管钙化严重时可选用Invatec 公司Diver导管支撑配合Invatec 公司0.014超硬导丝，较为容易通过病变段血管。膝下血管在开通过程中极易引起血管的痉挛，可以适当用一些血管解痉药物，如罂粟碱或硝酸甘油等。

什么是下肢静脉曲张？下肢静脉曲张在人群中发病率大概在7%左右，是一种较为常见的疾病，严重的静脉曲张会影响患者的生活质量。下肢静脉曲张最主要的发病机制是大隐静脉汇入深静脉处的瓣膜发生关闭不全，导致血液倒流，使得静脉压力增加，日积月累引起静脉扩张扭曲扩张。一般位置低的地方容易先发生静脉曲张，所以小腿是重灾区。静脉曲张可以在发病数年，甚至十多年内无明显临床症状。但是这不代表静脉曲张没有危害。当病情进展到一定程度，可以发生静脉内血栓形成，无菌性炎症（静脉炎），色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症。下肢静脉曲张的典型症状：1、下肢浅静脉迂曲扩张，轻者可见暗红色蜘蛛网样血管网，重者可见迂曲成团如蚯蚓样突出于腿部皮肤表面；2、下肢酸胀不适，沉重或疼痛，久站久立后加重，有典型的晨轻暮重现象；3、小腿下部色素沉着、脱屑、湿疹，严重者甚至溃疡，经久不愈；4、下肢肿胀，以足、踝部明显；5、短时间行走或平卧时上述症状可有缓解。 下肢静脉曲张的护理下肢静脉曲张多发于从事持久站立工作，强体力劳动，或久坐少动的人员。生活中，首先要避免久站久坐，垂直的下肢会增加下肢静脉的压力，加重静脉曲张。其二，适当运动，小腿的肌肉在运动过程中可以起到肌肉泵的作用，促进下肢静脉血液回流心脏，减轻下肢静脉压力。其三，小腿酸胀沉明显的患者，建议长期穿戴医学弹力袜，目前被广大血管外科医生推广的非手术治疗下肢静脉曲张最有效的治疗方法，通过梯度压力，促进静脉回流，减轻下肢静脉压力，控制病情发展，缓解症状。下肢静脉曲张的治疗选择对无症状的静脉曲张或者是老年病人可以先采用保守治疗，包括药物或者弹力袜治疗。首先，药物和弹力袜作为静脉曲张保守治疗的主要手段，能延缓病情的发展。并且药物和弹力袜能作为下肢静脉曲张手术前后的辅助治疗。医学的发展也使得下肢静脉曲张的手术越来越微创，包括硬化剂注射治疗、微波治疗、腔内激光闭合术、射频消融术等，手术创伤及风险降低，住院时间大大缩短，舒适感提升，患者体验较好。为了避免静脉曲张严重并发症，如湿疹、溃疡等，最好的选择还是在并发症出现之前，早期手术解决静脉曲张。虽然医学技术日新月异，各类微创疗法基本可以满足人们的美观需求，但对于并发症严重的下肢静脉曲张来说，传统开放手术以及筋膜下静脉分离内镜(SEPS)等手术方法仍有其价值。传统手术方法治疗下肢静脉曲张相对来说更彻底，复发率小。浙江中医药大学附属第二医院血管外科作为浙江中医药大学附属医院系统中唯一的血管外科，秉持中西医结合治疗下肢静脉曲张的特色，个体化治疗，为每一位患者优选最佳治疗方案。

很多老年人会发现随着年纪逐渐增大，腿脚越来越不利索，走路时间不能太长，稍微走走就感觉乏力，有时甚至会伴有下肢疼痛的感觉。腿脚不利索，大部分人会首先想到会不会是下肢骨关节出了问题。其实，造成老年人腿脚不利索的原因有很多，骨关节疾病是较常见的原因之一。在排除骨关节疾病后，我们还得尤其注意下肢血管病变导致的活动不利。 随着国人生活水平上升和人口老龄化，动脉粥样硬化逐渐成为威胁人民健康的主要杀手。脑部的动脉粥样硬化可以导致脑梗塞，心脏的冠状动脉粥样硬化可以导致心肌梗死，下肢的动脉硬化同样不可忽视，下肢动脉硬化闭塞症发病率逐年攀升，影响患者生活质量，如不及时治疗，可能导致下肢缺血坏死而截肢，严重者危及生命。 严重的下肢动脉硬化闭塞症不仅治疗难度大，预后差，而且治疗过程中给患者和家属带来较大的经济损失，特别是给患者本人造成巨大的身体损害，严重影响生活质量。年龄增长不可挽回，血管硬化不可避免，对广大人民群众来说该如何防止下肢动脉硬化发展成较严重的地步呢，当然是重视体检，早发现，早治疗，定期复查。 首先，要认识什么是下肢动脉硬化闭塞症。由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血，引起各种缺血性症状。早期症状不明显，可表现为下肢畏寒、发凉、麻木等。之后逐渐出现间歇性跛行症状，表现为行走一段距离后，出现患肢疲劳、酸痛等不适，停止下肢活动休息后症状可缓解，再次行走一段距离后症状再次出现。酸痛部位以小腿部多见。进一步发展，可出现静息痛，即在患者休息时就存在肢端疼痛，平卧及夜间休息时容易发生或者加重。如果不及时治疗干预，可出现足部溃疡、坏疽等，严重者下肢坏死而截肢，部分患者甚至危及生命。 如何初步自查下肢血管供血情况呢？见远可知近，查看足部的情况可以初步估计下肢的供血情况。首先，供血充足的足部皮肤温热，摸起来不会有发凉感，皮肤颜色红润不苍白。足背部最高点有足背动脉，正常人都可以触及有力的搏动。如果下肢特别是足部皮肤苍白、发凉，甚至麻木，足背动脉不能触及，下肢活动不利，请务必至血管外科就诊。下肢动脉B超是一种较为简单便捷无创的检查方式，经济且必要。建议60岁以上的老人每年体检下肢动脉B超。如果有长期吸烟的个人史，建议从50岁开始每年体检下肢血管B超。当然个别患者40多岁就发病，如有上述症状，需及时就医。下肢动脉CTA、MRA能较为准确直观的看到下肢血管狭窄及闭塞的情况，经过初筛后，往往需要进行CTA或MRA进一步检查，由医生判断病情并选择治疗方案。 下肢动脉硬化闭塞症是血管外科常见病，得病莫慌，早发现早治疗可以及时止损。首先患者自身要养成良好的生活习惯，严格戒烟限酒等，积极锻炼。注意足部护理，避免皮肤破损、烫伤等。有并发症的患者要严格控制血压、血脂、血糖。针对下肢动脉硬化闭塞症的药物治疗，作为手术及介入治疗的辅助，常用药物包括：抗血小板药，如阿司匹林、氯吡格雷等；血管扩张及促进侧支循环形成的药物，如西洛他唑、安步乐克及前列腺素类药物等。血管腔内介入治疗因具有创伤小、安全性高、疗效确切、可重复性高、病人痛苦少等优点，已日益为越来越多人所选择。下肢血管介入治疗只需要在大腿根部开一个直径2mm到5mm的穿刺口，将导丝、导管等微创器械送到病变动脉内，再对病变的动脉进行球囊扩张、安放支架，便可打通狭窄闭塞的血管，患者次日便可下床活动，恢复日常生活。

今年暑假，省新华医院血管外科收治了30余例下肢静脉曲张病人，其中近20例病人为学校教师。下肢静脉曲张是怎么引起的？为什么在教师人群中发病率这么高？平时有何预防办法？带着这些问题，在教师节前记者走访了省新华医院血管外科楼新江医生，楼医生从专业角度为我们解答了这些疑问。下肢静脉曲张病是一血管外科常见病，在成年人群中，其发病率可高达25%左右，通常表现为小腿部浅表静脉迂曲隆起成团，病人感觉小腿部胀重、瘙痒，严重者会有小腿足靴区色素沉着、湿疹、溃烂，老百姓俗称“老烂脚”、“铜锣疮”。此病多发生于身材高大、长时间从事直立位工作者，另外，与家族遗传也有关系。教师，因为本身的工作关系，需要长时间站立位工作。而当人直立位时，全身血柱重力全部作用于下肢股静脉，久之，导致下肢静脉的扩张，股静脉本身具有的抗血液倒流的瓣膜也会慢慢地产生关闭不全或瓣膜挛缩而产生泄漏，从而出现血液的倒流，使得远端静脉血回流阻力增加，静脉压力增高，肢体发生浅静脉的曲张、踝足部的肿胀、皮肤色素沉着甚至皮肤溃烂。就是因为这些原因，很多长期从事课堂教学工作的老师们下肢会产生不同程度的静脉曲张，有些老师每到下午感觉小腿部胀重难受，总想把肢搁得高高的才会感到舒服些。那么，下肢静脉曲张有些什么防治手段呢？对此，楼医生给我们提了一些很好的建议：平时注意抬高患肢，避免肢体长时间的负重下垂；对于已有静脉曲张的病人，最不宜长时间坐着不动或站立不动，因为老师往往需要长时间的伏案工作，所以提醒老师们紧张的工作间隙适时地活动一下自己的肢体，以促进肢体血液循环；对静脉曲张症状较轻微的病患者，可穿用一种专门的袜子——循序减压弹力袜，会明显减轻肢体的胀重感，并缓解病变的进展；另外，可遵照医嘱适当服用一些血管活性药物；对于症状较重者，尤其是有局部湿疹、色素沉着或足靴区溃疡者，手术治疗则是解决病痛的唯一有效手段，而手术最好去专门的血管外科，医生会根据病人下肢静脉造影结果做出一个合理的深静脉瓣膜功能修复术方案，从而达到最佳的治疗效果。尊敬的老师们，请关注自己的腿！