绵阳市中医院普外科科普号

一、 胃癌有哪些临床表现？胃癌主要分为：早期胃癌和进展期胃癌1、早期胃癌70％以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、类同于胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、消化不良、黑便等。2、进展期胃癌（即中晚期胃癌）症状见胃区疼痛，常为咬啮性，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。其中贲门癌主要表现为剑突下不适，疼痛或胸骨后疼痛，伴进食梗阻感或吞咽困难；胃底及贲门下区癌常无明显症状，直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意，或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视；胃体部癌以膨胀型较多见，疼痛不适出现较晚；胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见，故上腹部疼痛的症状出现较早，当肿瘤延及幽门口时，则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。补充：胃癌通常还有一些常见并发症，比如1）当并发消化道出血，可出现头晕、心悸、柏油样大便、呕吐咖啡色物。 2）胃癌腹腔转移使胆总管受压时，可出现黄疸，大便陶土色。 3）合并幽门梗阻，可出现呕吐，上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。 4）癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎，可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。5）形成胃肠瘘管，见排出不消化食物。二、常见的胃癌诊断手段有哪些？目前最有效和直接的诊断方法是纤维内窥镜检查，其他的检查方法包括：实验室检查、X线、脱落细胞学检查、 B超、CT检查等(一)实验室检查 早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如红血球压积、血红蛋白、红细 胞下降，大便潜血(+)。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。 (二)X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80％。(三)纤维内窥镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。 (四)脱落细胞学检查 有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查。 (五)B超 可了解周围实质性脏器有无转移。 (六)CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能。补充：胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。三、 胃癌有哪些扩散途径1.直接播散 浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。2.淋巴结转移 占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。 3.血行转移 部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。四、 手术后应进行怎样的治疗和随访？1.术后禁食，待肠蠕动恢复肛门排气，拔除胃管后在术后五天少量饮水，每次4～5汤匙，2小时一次。2.若术后恢复正常，术后两周后可进食低脂半流质饮食，其蛋白质含量达到正常需要量，纤维含量极少。3.患者饮食以自我感觉无不适，饮食内容以低渣、温和、易消化为原则，少食多餐，并避免过甜、过咸、过浓饮食，如进食后出现恶心，腹胀等症状，应暂停进食。4.术后2～3周时，有部分病人可能进甜食(如牛奶加糖等)后出现心慌、出汗、头昏、恶心、上腹部不舒服等症状，一般持续15～30分钟可自行缓解，被称之为“倾倒综合征”。为防止出现这种情况，若想要进甜食，应当同时适量进食易消化的咸食，并要控制进食速度。5.患者出院后可进食软饭，主食与配菜宜选营养丰富，易消化食物，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易胀气食物，患者应细嚼慢咽，多食新鲜蔬菜水果，不吃高脂食物、腌制品，适量补充矿物质铁和维生素，禁忌烟酒，饮食有规律，术后3～6个月后可逐渐根据身体情况恢复到普通饮食。6.胃癌手术后要按医嘱用药，防止发生贫血。7．到医院复查的时间通常术后第一年每三个月一次，第二年每四个月一次，第三年每半年一次。五、如果在术后化疗中出现不良反应应如何防止常见的不良反应 (1) 主要为胃肠道不良反应，食欲不振、口腔炎、吞咽困难、直肠炎、重者血性下泻； (2) 骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少、贫血； (3) 脱发、共济失调； (4) 注射局部可致静脉炎或动脉内膜炎； (5) 偶见肝肾功能损害 进餐时间应避开化疗药物作用的高峰时间。如静脉用化疗药物，最好在空腹时进行，因为通过静脉给予高浓度化疗药物后可能有恶心和呕吐，空腹可减轻恶心、呕吐等症状。如果口服化疗药物，可能对胃有一定的刺激作用，以饭后服用为好，在药物经过2～3小时后吸收入血液，其浓度达到最高时，即使有消化道反应也是空腹状态，症状会轻得多。六、在日常生活中如何进行预防？（1）饮食方面：相关人群在平时的饮食方面应注意，平时应以新鲜的瓜果蔬菜、粗粮为主食，肉类少吃，做到饮食搭配合理，防止体液偏酸，摄入的饮食应该做到“二酸八碱”使体液达到弱碱性。食品中的许多食物对癌细胞都有抑制的作用，如食物中钙离子及含疏基的蒜、葱及绿茶有明确的保护作用，其中大蒜的保护作用颇受重视。改变饮食结构：多食蔬菜、水果。适当增加豆类食物和牛奶。减少食盐摄入量。少食或不食熏腌食品，减少亚硝胺前身物质的摄入。食品保藏以冰箱冷藏为好。提倡食用大蒜、绿茶。 改变不良饮食习惯：避免暴饮暴食，三餐不定；进食不宜过快、过烫、过硬。 （2）不良嗜好：吸烟，饮酒等不良的嗜好要改变（3）心理方面因素：现在社会人们在日常生活中的压力过大，当这种压力过大又得不到释放的时候，便会对身体造成伤害（4）其它注意：A.认真做好粮食的防霉去霉工作，保护食用水的卫生。 B.积极治疗癌前病变，有慢性胃病的患者要及时治疗，定期观察。 C.积极保护环境，减少环境污染。 D.对高发区及高危人群进行胃癌及癌前病变的普查普治。 近来，国外有营养专家通过研究就发现，多吃大蒜、洋葱、菌菇类、椰花菜等食物，可以预防或减少胃癌的发生。

胃癌是发生在胃部的恶性肿瘤。中国的胃癌发病率以西北最高，东北及内蒙古次之，华东及沿海又次之，中南及西南最低。由于胃癌的病因还未完全阐明，故实施针对病因的一级预防比较困难，但若在临床上对一些癌前期病变进行严密观察和治疗，也会提高早期胃癌的检出率。胃癌的病因主要有两方面：环境因素胃癌的发生主要与环境因素有关，环境包括土壤、水源、食物及饮食习惯等，其中饮食因素最为重要。亚硝胺化合物长期与胃粘膜接触，可能与胃癌的发生有关。盐腌、烟熏以及煎炸可使食物产生多环芳烃类化合物,有代表性的致癌物质是3,4-苯并芘。发霉的食物如花生、玉米等含黄曲霉素、杂色曲霉素等，可诱发肝癌和胃癌。高盐食物如腌鱼、咸菜亦受到注意。高盐本身虽不致癌，但可损伤胃粘膜而增加胃粘膜与致癌剂的接触。多食维生素C含量高的鲜果等,其胃癌发病率低，这是由于维生素C具有还原作用,可促使亚硝酸盐还原为氧化氮，减少亚硝胺合成。内因胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍，提示了遗传种属等先天因素亦与其发病有一定关系。近年来大量资料证明，胃癌与其他大多数癌肿一样，很少直接从正常胃粘膜发生癌变，而是在临床上出现明显的癌肿之前，往往经过一个相当长的演变阶段，在这期间出现的病变称之为癌前病变。癌前状态指一些发生胃癌的危险性明显增加之临床情况或疾病；癌前病变指一类容易发生癌变的组织病理学改变，即异型增生。胃的癌前状态主要是：①良性上皮性息肉。一般可分为增生性息肉和腺瘤性息肉。前者偶见恶变者，而后者尤其是直径2cm以上,恶变率甚高。②慢性萎缩性胃炎。③肠化生。多数萎缩的胃粘膜有肠化生。同时，有肠化生的胃粘膜不一定有明显萎缩，而且随着年龄的增长，肠化生亦更多见，70岁以上的人几乎都有肠化生，因此肠化生与萎缩性胃炎并非同义词。肠化生可分为完全型和不完全型两类：完全型具有?肠粘膜的特征，有吸收细胞、杯状细胞和帕内特(原译潘)氏细胞，又称小肠型肠化生；不完全型肠化生的细胞分化差，缺乏帕内特氏细胞,粘膜上皮含有硫酸粘液,具有大肠粘膜的特征，又称大肠型肠化生。不完全型肠化生的细胞分化差，细胞核的异型性比较明显，与胃癌的发生有密切关系。④慢性胃溃疡。一般认为，慢性胃溃疡病程超过5年以上的，其癌变率约为0.5～2％。⑤残胃。术后间隔时间越长，胃癌的发生率亦越高，一般是在术后10年以上发生，可能与胆汁反流有关。⑥巨大胃粘膜皱襞症(梅内特里埃氏病)。临床上有低蛋白血症和浮肿，血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞丢失。癌变率为10％。胃的癌前病变就是异型增生，生要靠组织病理学切片检查来确定。胃粘膜异型增生可分为三级：轻度者与胃粘膜炎症再生变化不易区别，常可逆转为正常；中度者虽属良性，但为重要的癌前病变，应定期随访和重复胃镜及组织检查；重度者疑似癌变,应在近期内密切随访,若不能排除癌变，则建议手术。从症状来讲，胃癌没有一个特异的症状，胃炎、肝炎等这些常见的疾病，跟胃癌的症状基本一致的，从症状很难鉴别胃癌。到晚期以后，胃癌除了常说的腹部症状，还会有消瘦，这是恶性肿瘤的表现。也就是说，一旦出现消瘦，病情就处于中晚期了。从症状来鉴别肿瘤，不管从哪个肿瘤，都不容易早期发现。对于胃癌的早期发现，国际通行的是胃镜检查。比如日本是胃癌高发区，在全世界排第一。日本是搞普查，超过40岁以上一年普查一次。日本的胃癌治疗效果比中国好很多，早期胃癌非常多，他们就是用胃镜来普查，胃镜下去以后，如果发现一个地方有问题，咬小米粒那么大一块组织，病理报告如果是胃癌就明确诊断。但是这在中国就很难做到。一是大家觉得做胃镜比较痛苦，第二中国人口基数又特别大，普查在中国是达不到的。胃癌的主要治疗方法有哪些？比较成熟的治疗是三大办法，一个是手术，二是放疗，三是化疗。第四种办法就是生物治疗，这种方法还没有被大家完全地接受，有等进一步探讨。胃癌能手术的还是以手术为主，手术切掉以后，再根据病理、分型、转移等因素考虑化疗方案。胃癌的放疗在国际上做得比较多，国内做得比较少。胃癌放疗从国际现象来看，效果还是可以的，在国内做得也比较少。中晚期的胃癌手术后常规都会做化疗。如果发现时就已经是中期或晚期，是不是就不适合做手术了？中期的一部分可以做手术，因为晚期是远处转移的，有肝转移、有肺转移，局部侵润很厉害，这种主张做化疗。有一个新的名词叫“新辅助化疗”，目前临床肿瘤分期：I期、II期、III期、IV期，新辅助化疗是把临床分期进行“降期”，如从IV期降为III期、III期降为II期等，再做手术，手术后再化疗，这个效果比先手术再化疗要好。胃癌可以用微创方法手术吗？是否可以用微创的方法取决于两个方面，第一：整个期别早不早，一些早期癌可以通过内窥镜，在胃内把瘤子切掉，不用开刀。第二：微创是腹腔镜，在胃部打五个眼，有照明的，有操作的，把病灶切掉。因为胃癌的手术标本要求完整地拿出来，所以要切一个小口，把手伸进腹腔把标本取出-手助腹腔镜手术。目的是保持标本的完整性，对标本进行完整地分析，包括：病理性质、肿瘤侵润的深度、淋巴结转移的情况等，以便指导合理的术后辅助治疗。本文系赵平武医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

做手术、出门诊、查病情、写病历……从命悬一线到亲人相拥，医患关系亲如家人，这是绵阳市中医医院普外科病房的真实写照。作为我市医学重点专科，这里聚集了一批老百姓常说的“会看病”的医生。或许他们并没有驰名中外的科研成果，又或没有轰动全国的医学案例，但是他们却时刻以减轻患者痛苦、提高患者生存率为己任，相继开展了“腹腔镜疝修补术”、“腹腔镜结直肠癌根治术”、“腹腔镜下胃癌根治术”、 “腹腔镜下脾脏切除术贲门周围血管离断术”、“腔镜下甲状腺叶切除术”等一系列现代医学微创新技术，凭借中西医结合的诊疗优势治疗相关疾病，给每位患者送上关爱、带来希望，用扎扎实实的医学技术诠释着那份不普通的医者仁心。过硬技术救治疑难重症患者腹膜后肿瘤是发生于腹膜后间隙的少见病，常见的症状有腹块、腹痛、发热、消瘦、乏力等。肿瘤可压迫膀胱输尿管而致肾盂积水，也可压迫下腔静脉或髂静脉致腹水、腹壁静脉曲张、下肢水肿等。不久前，绵阳市中医医院普外科就接收了一名患该病的患者。79岁老人因腹胀如鼓，反复腹胀、纳差（食欲不振）3月，逐渐消瘦。在寻求了当地医院没有取得满意的疗效后，来到绵阳市中医医院普外科进一步诊治。入院后进行相关检查结合病史及查体，诊断为腹膜后肿瘤。考虑到患者病史较长，入院后营养情况极差，并且年龄较大，手术风险性较高。专家们为其制定了“全麻下腹膜后肿瘤切除术”的治疗方案，手术由普外科主任王德良主任医师主刀。术中可见巨大肿瘤占满整个腹腔，血管非常丰富，稍有不慎将导致患者术中因大出血而死亡。最终在整个团队的密切配合下，手术圆满完成。当医生将切除后的肿瘤端给患者家属看时，他们着实被吓了一跳，因为肿瘤足足有一个脸盆那么大的面积，重达10斤。脂肪肉瘤，早期诊断较为困难，大多数肿瘤患者就诊时肿瘤已相当巨大；且对放化疗不敏感，手术是目前唯一有效的治疗手段。1年前，44岁的男子老张（化名）在当地医院体检时，发现“肝、脾肿大”，因无自觉症状，他便没有重视，也就未作进一步的就诊治疗。1年来，老张的食量日益减少，肚子却越来越大，腹围达到95厘米，和临盆孕妇的腹围相差无几。到后来仅可进食流质食物，在家人的坚持下，他才来到绵阳市中医医院就诊。入院后经过相关检查诊断为“脂肪肉瘤”。由于该患者病情复杂，科室启动多学科协作（MDT）讨论后制定了治疗方案，并由赵平武副院长亲自主刀为其实施手术。凭借着过硬的专业技术和丰富的手术经验，医护团队齐心协力，终将重达25斤的“怪胎”顺利切除，病理检查结果为“去分化脂肪肉瘤”。据统计，市中医医院普外科年均手术1500余例，从明确诊断、到精准治疗、再到康复出院，接连不断的生命奇迹在这里上演，赢得了同行及患者的认可，疑难重症患者也不断转诊而来。中西结合提升综合诊治能力人才是推动科室上台阶的核心力量。在绵阳市中医医院普外科，积聚了一批在临床医疗、教学、科研上有丰富经验的高级专业技术人才，他们有的是市级科技拔尖人才，有的是省级学科带头人。在初、中级职称人才中，大多数为硕士研究生。成为了一个老中青结合、高学历、理念超前、各有绝活的集医疗、教学、科研为一体的复合型队伍。在普外科多年的发展历程中，团队业务技术水平及综合诊治能力不断提高，铸就了名副其实的三甲医院水平。能常规开展胆囊炎、胆囊结石、急性胰腺炎、疝气、甲状腺结节、大隐静脉曲张、肝硬化、胆总管结石、肝脓肿、肝内外胆管结石等普通外科常见病和多发病的微创外科治疗；并开展了对甲状腺肿瘤、肝脏良/恶性肿瘤、胃癌、结肠癌、直肠癌等肿瘤性疾病的微创手术治疗。同时，对患者在围手术期使用中医药特色技术，使患者康复期明显缩短，深受广大患者的好评。在中医药特色技术的运用方面，王德良主任举例介绍，术前进行的肠道准备，采用口服中药方式来清洁肠道；术后可采用针灸、耳穴压丸等中医外治方法止痛，同时运用中药配方的热奄包外敷腹部的方式促进肠胃功能的早日恢复，从而达到缩短住院时间、加快康复速度的目的。微创手术助力肥胖症及2型糖尿病近几十年来，全球肥胖症患者人数迅速增加，肥胖与相关代谢病与合并症的患病率也逐年增长，包括胰岛素抵抗、2型糖尿病、高脂血症、高血压病、脂肪肝、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征、压力性尿失禁等。最新数据表明，中国目前糖尿病总发病人数已超过9240万，糖尿病前期人数1.48亿，居世界首位；我国肥胖人群已经超过7000万。近年来，人们越来越关注肥胖治疗，减肥方法也层出不穷，但大都因副作用强烈和减肥效果不明显或者容易反弹未达到目的。减肥手术（减重手术）被公认为是目前治疗肥胖症及相关代谢病最科学有效的方法，不仅能带来持续稳定的减肥效果，还能显著地缓解肥胖症相关的代谢疾病。“目前科室已常规开展肥胖症及2型糖尿病的微创手术治疗，效果确切。”据王德良介绍，体重指数(BMI)是重要的衡量理想体重的测量方法，计算公式为：BMI=体重÷身高的平方(kg/㎡)。对于国人来说，还有更简单的方法衡量，腰围男性超过 90 cm，女性超过 85 cm就达到腹型肥胖的诊断。肥胖症患者及明确诊断为2型糖尿病，且BMI>27.5 kg/㎡，年龄在16-65岁之间，病程不超15年，满足这些条件才可以考虑进行减重手术。王德良主任表示，手术治疗2型糖尿病具有独特的优势：有机会彻底使血糖恢复正常，摆脱终身服药或注射胰岛素的困扰；避免了糖尿病相关并发症的发生，亦可使已发生的并发症得到缓解或控制。多年来，普外科收到锦旗、表扬信不计其数，曾一度将医生办公室的墙面挂满。在成百上千名患者的赞誉声中，普外科所有医务人员也更加坚定地坚持：“治一个病人，交一个朋友；做一台手术，塑一个精品”的工作理念，不断打造自身过硬本领，坚持中西医并重，更好地为患者服务，让每一位患者从这里走向健康。

11月30日，在我院普外科与肛肠科协同努力下，对一位急诊直肠异物患者进行救治，并成功取出患者直肠内的玻璃杯，这又是一次医院内多科室合作共同救治疑难患者并取得成功的案例，再次体现出了医院内多科室合作共同诊治患者的优势与必要性。11月30日下午15：30分左右，一位中年男子在家属的搀扶下来到我院肛肠科就入院就诊，告知医生1天前不慎将一直径约200px大小玻璃杯塞入肛门内。现肛门坠胀疼痛，目前异物仍未排除，患者表情非常痛苦。接诊的医师立即为患者做了腹部平片等检查，发现目前玻璃杯仍卡在直肠内，玻璃杯类似啤酒杯，杯口宽向下，且异物置入时间较长，导致直肠粘膜损伤水肿严重，患者无法将异物排出，建议患者行急诊手术治疗。接诊医师考虑异物可能无法直接经肛门取出，必须请普外科会诊。虽然已经临近下班时间，接到肛肠科急会诊通知后我科副主任医师前往会诊并与肛肠科医师一起确定了手术治疗方案：首先由肛肠科的医生直接通过肛门取出异物，如果不能直接通过肛门取出，则由普外科开腹通过结肠或直肠取出异物。经过紧张的术前准备后已经19：00，此时患者腹痛、腹胀较前更加明显，精神极度烦躁，患者被立即送入手术室，经过静脉全麻及骶管麻醉后，肛肠科医师开始通过肛门对异物进行取出，因为异物置入时间较长，直肠肠壁已经明显水肿，而异物又是光滑的玻璃杯，并且杯口向下，这对于仅仅通过肛门直接取出异物的难度明显较大，而且随时有损失直肠与结肠的可能性；决定开腹准备通过结肠取出异物，然而开腹后发现患者结肠内粪便较多，患者此前已经饮食并且未做肠道准备，如果通过结肠取出将意味者需要Ｉ期结肠造瘘并且还要II期再次手术吻合，这对患者的经济和生活将造成很大的影响，而如果强行通过肛门取出异物仍可能造成水肿的直肠肠壁损伤。普外科王德良主任到场后经过分析详细分析，为避免手术创伤进一步扩大及减少术后感染机会，仍然决定通过肛门途径取异物。通过麻醉使盆底肌肉充分松弛后，在其他医师的配合下冒着手被杯口划伤的危险，经过4位医生的共同努力与默契的配合，终于成功完整的取出了异物，并且并未造成肠壁的损伤，手术顺利结束。患者术前拍片与术后异物取出见附件图片：

各位患者朋友，当你或你的家人或朋友身体出现异常时，到医院时可能由于你很少去医院，不清楚该怎样找专业医师！不急，现提供如下基本知识供你参考：1、如出现以下症状或体征则建议到普外科就诊：全身软组织肿块、感染、脓肿；各种外伤、烧伤；颈部包块、甲状腺腺瘤、囊肿，甲状腺癌；腹股沟疝（“疝气”），切口疝；腹膜后肿瘤；下肢静脉曲张，血栓闭塞性脉管炎，深静脉血栓等疾病。2、如出现以下症状或体征则建议到胃肠外科或普外科就诊：外科性腹痛（急腹症）、腹部外伤、胃十二指肠溃疡穿孔、出血、梗阻；急性阑尾炎，肠粘连，肠梗阻、肠瘘；结直肠多发性息肉、先天性巨结肠、胃巨大溃疡（药物治疗无效）、上、下消化道出血；胃肠间质瘤、胃癌、贲门癌、结肠癌、直肠癌；肥胖症伴II型糖尿病等疾病。3、如出现以下症状或体征则建议到肝胆外科或普外科就诊：外伤引起的肝破裂、脾破裂、胰腺损伤；急慢性胆囊炎，胆囊结石，胆囊息肉，胆囊癌；肝胆管结石、先天性胆总管囊肿、胆道梗阻、胆道下端肿瘤、胆管癌；肝囊肿，肝脓肿，肝血管瘤，肝癌；巨脾、脾功能亢进、肝硬化引起的脾长大及门静脉高压症急性胰腺炎，胰腺囊肿、胰头部体尾部肿瘤（或癌）等疾病。4、如出现以下症状或体征则建议到乳腺外科或普外科就诊：乳腺炎、乳腺脓肿、乳房包块、乳头凹陷、乳头溢血、溢液；腋窝包块、乳腺癌等疾病。5、如出现以下症状或体征则建议到胸外科就诊：胸部外伤如：肋骨骨折、外伤性血气胸、膈肌破裂、主支气管断裂、肺挫裂伤等；胸部良性疾病如：胸壁结核、急慢性脓胸、肺脓肿、肺大泡、肺囊肿、自发性气胸、隔疝、结核炎症导致的毁损肺等；胸科肿瘤如：胸壁肿瘤、肺癌、食管上中下段癌、纵隔肿瘤等疾病。专业医师的诊治水平及知识的广度和深度均高于一般医师，希望能对你有所帮助。2015.02.05

寒假到来，春节长假将至，整形美容市场又将掀起新一轮学生、白领热潮，尤其是要求开双眼皮、隆鼻、隆胸的大中学生、白领人数预计将达到火爆程度。韩国整形专家提醒，假期“改头换面”应慎行。 不要去美容院做美容手术 整形专家告诫说：美容外科与生活美容是两回事。美容外科是外科医学的范畴，除必要的手术设备外，是以手术主刀医师的个人知识技术和经验为主要条件，如草率从事就会造成各种并发症、后遗症、继发性畸形，甚至如生命危险这样的严重后果。因此对就医者来说，任何美容手术都是一次性的风险性投资，难容失败。 但目前国内从事美容外科的人员实在是又多又杂，美容外科的医疗质量无法保证，许多并未经过正规医学培养的美容院从业者，也在操刀进行双眼皮、隆鼻等外科手术，从而导致医疗差错和事故的发生。此外，不少并未从事过整形外科或美容外科的其他专业的“合法”医师，为了牟利目的，也在草率从事此项行业。这不但降低了美容外科作为医学外科的学术声誉，更给求美者带来不可预计的后患。 为此，专家忠告：有愿望做美容手术的人们，在术前一定要正确选择熟悉业务、富有经验、声誉卓著的医疗单位和医师，手术前后要与医生多多交流，了解医生的手术特点，以做到知己知彼。 受术者年龄和心理都要成熟 专家指出：目前最损害美容外科事业及消费者利益的是那些不实广告。特别是所谓“软广告”，80％以上是夸大甚至虚假的，欺骗不明真相的消费者，让我们行业中人看了很是气愤。有些广告词拼命吹嘘“高科技”，所谓“超声”也好，“光子”也好，我们明白那家医院其实没有这样的设备。有些外科医生即使是高年资的，但是没有美容外科的资质也在做抽脂手术，以为很简单。抽脂是“体型的雕塑”，医生没有人体艺术的概念，将圆形腿变成了平板型，甚至破坏了皮下毛细血管网，造成皮肤的坏死。 目前，做美容手术有低龄化的趋势。从医学角度看，希望等人体发育成熟后再做。年龄太小器官没有定型，做了后达不到效果。最理想的年龄是高中毕业后，不仅身体发育基本完成了，心理也成熟了，对自身的要求比较明确。我们非常强调做手术者心理状态的稳定，手术前一定要进行谈话，假如对方没有良好的心理素质，即使手术本身是成功的，也会影响手术效果。 许多学生向往做隆鼻手术。东方人种鼻梁较低，没必要隆一个欧洲人的鼻子。但是有些人脸部因鼻梁塌而使整张脸显得扁平缺乏立体感，想做隆鼻手术，可以理解。这是美容外科中最少风险的。 手术办法是在鼻孔内侧开一个洞，置入用硅胶做的假体，几十年来都用这种材料，因质地较软，排异反应小。做完后，伤口肿二三天就好了，不像双眼皮手术后伤口红肿时间较长。隆鼻后刀疤看不出来，万一对手术不满意，修改也容易。但是有些人的鼻子发育太差，即过于扁平，光做简单的隆鼻手术是没有意义的。 重睑整形术仅有两种术式 千万不要被手术的各种新鲜名词所迷惑，重睑整形术（俗称开双眼皮）仅有埋线法和切开术两种，再无其他。 其实，重睑整形是一桩相当单纯的事情，就手术疗法来说，目前仅有埋线法和切开法两种。但被某些唯利是图者肆意包装，捏造出一系列稀奇古怪的名词，作为营销手段，伺机哄抬手术价格，用来谋取巨额不法利益。 一般说来，16岁以上、身体没有重要的内脏器官疾病、精神正常、生就单眼皮又主动要求做双眼皮的人，都可以做双眼皮手术。但眼裂非常狭小，眼球过分突出，眼睑上缘与眉毛之间的距离过窄者，不宜做此手术。另外，先天性弱视，急慢性眼部炎症，不宜手术；对于出凝血障碍，瘢痕体质者严禁手术。还有一些人存在轻度上睑下垂，应在手术同时进行上睑下垂肌肉矫正术，从而达到满意的效果。至于选择埋线法还是切开术，需根据美学和眼部、脸型特点而定，并与医生沟通后，作出适合自己的手术设计。譬如眼裂长、眼睑皮肤薄、鼻梁高的人，埋线法的手术效果较好。 埋线法是通过缝线在睑板浅层上睑提肌腱膜与皮肤组织之间造成人工的粘连，当眼睑开启时形成重睑。有些人术后一段时间内就出现双眼皮逐渐变浅变窄。可能与不适合埋线法、手术技巧掌握不好有关。 绝大多数中国人的眼部特点是上睑肿泡、丰满、眼裂小，有的全眼眶均丰满或有内眦赘皮，因此临床上应用最广泛的是切开术。手术中切除松弛的上睑皮肤与部分轮匝肌及过多的脂肪，将皮肤切口缝合到睑板上缘的上睑提肌腱膜上，从而达到重睑的目的。这种方法具有术后重睑效果良好，持久可靠的优点，但技术要求高，术后肿胀时间较长。 按照目前的审美观，开双眼皮是锦上添花的好事。但是整形美容不仅要做到单个器官的美丽，还要做到整体的协调。别人脸上炯炯有神的大眼睛，放在自己的脸上未必就好。手术本身比较简单，针对眼型的整形设计，才是真正的灵魂，这其中有一个个性的问题，有的明星虽然是单眼皮，却非常适合他（她）的脸型和眼型，给人感觉相当有个性。因此，适合自己的才是最美的。

急性上消化道大出血是以大呕血或排大量柏油样便为主要症状的上消化道急性大出血，如不及时控制，将导致出血性休克，以致死亡。急性上消化道大出血最常见的病因是胃十二指肠溃疡；门静脉高压症；急性胃粘膜损害；肝内局限性感染、肝肿瘤和外伤等所致。当有典型病史，明显症状与体征或者术前已作肯定病灶定位检查时，不难诊断。但有因事前无典型症状和体征，出血又很突然，或因其他罕见原因所引起的上消化道大出血，术前诊断不明确，需要进行剖腹探查。此类探查涉及到诊断、病灶处理、手术方式选择第一系列问题，常易发生一些失误，就临床上常见的一些问题进行讨论。一、手术探查时机的选择手术指征与手术时机要根据病人的年龄、病程、肝肾功能、诊断、出血状态等具体情况作综合分析后才能做出决定。一般而论，在急诊状态时做手术的并发症发生率及死亡率均比择期手术高得多，而且术前诊断不明确的病例，探查时有时也难以明确诊断，术后并未能控制出血。所以做出具体决定前务必认真讨论。据统计，门静脉高压症所致的上消化道出血的病例中，急诊分流手术的死亡率高达30%左右，而择期手术的死亡率一般在5%以内。对溃疡病所致的急性上消化道出血，一般也应先进行内科治疗，急诊做胃大部分切除术有较高的手术死亡率和相当数目的手术后复发出血病例。尽管近代自从采用纤维内窥镜及血管造影术对本病的诊断准确率有所提高，但在手术剖腹探查中即使是具有丰富临床经验的医师也难以明确诊断的病例屡见不鲜，直至尸检尚不能明确出血部位者，仍有5.3～7.0%。因此，选择适当的手术时机，是减少手术失误的关键，根据一般经验，以下情况可以考虑进行手术剖腹探查：1.8小时内快速输血600～800毫升而循环状态仍不稳定者。2.血压稳定后又突然发生出血者。3.循环红细胞量减少到正常值的40%以下者。4.年龄在50岁以上伴有动脉硬化，经24小时治疗后出血仍不止者。二、术中诊断性探查的失误上消化道出血剖腹探查的第一步是寻找病灶和出血部位，明确诊断，这是进行手术治疗的关键。在探查中常由于下述原因而发生判断上的错误。（一）探查遗漏探查要求有次序、细致、耐心，越遇到困难情况越要镇定，以使不遗漏病变。常有些临床医生在探查时不注意有系统、有次序地全面探查，仅凭片面倾向性意见探查常易发生遗漏。1.胃探查易发生的遗漏及处理。胃溃疡好发部位在胃小弯，而容易疏忽的溃疡是在胃后壁、贲门和胃底部。探查时必须从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡，必要时应该进入小网膜囊，用手探查胃后壁。这样也可以发现胃癌而引起的大出血。上述检查均为阴性时，则应切开胃前壁探查胃内，可在胃大弯与胃小弯之间，血管较少的部位，纵形切开胃窦前壁，切口不宜过小，可长达10厘米，以便在直视下检查胃内壁的所有部位。胃内探查不仅可以探明胃十二指肠溃疡、胃肿瘤，还有利于对门静脉高压和出血性胃炎的诊断。如果探查时出血来自贲门或幽门，以便进一步向上或向下检查出血所在。食管静脉曲张破裂出血，可见血液自贲门不断流入胃内，并可见贲门处粘膜下曲张静脉。同时应注意贲门部出血有无呕吐性裂伤、溃疡或肿瘤，手指由贲门伸入食管下端检查，可以得到一些线索。除溃疡外，出血病变还有出血性胃炎、应激性溃疡、动脉硬化引起小动脉破裂出血。出血性胃炎有粘膜炎症及多处渗血；应激性溃疡为多发性表浅溃疡，有多处出血；动脉硬化引起小动脉破裂常是正常胃粘膜中有一个小出血点，为动脉性出血。食管下端及胃内未发现问题时，可通过幽门检查十二指肠内有无病变，用手指通过幽门进入十二指肠内，再用一指在外作对合检查。也可用一橡皮导尿管通过幽门插入十二指肠内，吸尽积血，然后逐段抽吸以检查出血部位。部位明确后再切开十二指肠前壁寻找出血病变。2.十二指肠的探查遗漏及处理。十二指肠溃疡除常见于十二指肠球部外，其他部位也偶有发生。除溃疡外，十二指肠肿瘤或憩室也可以是上消化道大出血的原因，因此在必要时应探查全部十二指肠。在十二指肠降部外侧切开腹膜，即能深入到降部后部；通过切开横结肠系膜根部右侧，可以显露十二指肠水平部；沿水平部下缘深入即可到达水平部后部。这样便可以扪清十二指肠一、二、三段。避免发生病灶的遗漏。3.胆道出血的遗漏。来至肝内外胆道的出血在临床上并不少见，以往因对此症的认识不足，诊断常有错误。曾有这样一个病例，上消化道大出血行剖腹探查时，发现有肝硬化、脾肿大、食道静脉曲张，经手术治疗后，消化道出血仍未停止，被迫再次手术探查，结果发现肝脏在肝硬变基础上发生恶变而发生胆道出血。胆道出血的一般诊断并不困难，但在探查时疏忽也极易造成漏诊。（二）出血原因的诊断失误1.多元性疾病所致探查失误。探查中寻找病灶与寻找出血部位有时是不一致的。如有一门静脉高压病人，上消化道大出血行剖腹探查时，发现明显的肝硬化、脾肿大，食道静脉曲张；术中进行了脾切除+门腔分流术，但术后出血仍未控制，再次手术发现为十二指肠球部溃疡出血。据临床统计溃疡病与肝硬化并存率高达29.3%。可能由于肝功能减退或门静脉分流术后，门静脉血流内的某些促分泌物质不能灭活，从而导致胃酸分泌过多而发生溃疡；也可能与门静脉系统慢性静脉瘀血造成缺氧有关。有些报道，食道静脉曲张者有30～40%上消化道大出血是由于溃疡、出血性胃炎等所引起的。2.几种少见原因急性上消化道大出血。一旦探查阴性时，几种少见原因的急性上消化道大出血也应该想到和进行必要的探查。如胰源性溃疡、贲门粘膜撕裂综合征、上段空肠血管瘤、胃肠道动静脉畸形等。曾有一例上消化道大出血病人，剖腹探查时未发现明显病灶，作了盲目性胃大部分切除术。术后仍不能控制出血。再次手术探查发现为空肠上升血管瘤。3.急性胃粘膜损害所致上消化道大出血发病率升高；这类病变的发病率由原来不到5%上升到22～31%。这主要是由于对出血病因的研究进展和广泛开展急诊内窥镜检查等手段的发展，现已知许多因素如药物（水杨酸类、解热镇痛剂、金霉素、溴、碘剂、洋地黄）、胆道感染、肿瘤、创伤以及肝、脑等病变均能破坏胃粘膜屏障，导致急性胃粘膜损害而发生出血。由于病变限于胃粘膜而术前不少的外科医生还不习惯于应用急诊内窥镜检查，术中如不打开胃腔是难以探查到病灶的。目前仍有不少探查遗漏的报告。因此应引起临床医生的高度注意。三、手术方法的失误及处理（一）关于胃、十二指肠溃疡出血目前在临床上处理溃疡性出血方法颇多，下列几种手术方法常不能达到有效止血的目的。1.单纯采用楔形切除出血溃疡的方法。2.单纯用丝线“8”字缝合溃疡基底部出血点的止血方法。3.十二指肠球部溃疡，常由于病变局部有严重的溃疡周围炎或者溃疡较大难以切除而仅作单纯改道或胃大部切除的方法。此种单纯作胃大部切除治疗出血的术式在临床上并不少见。这种行溃疡旷置术后的出血复发率较高，据统计可高达15%。对于年龄大、全身情况差、不能耐受作胃大部分切除的十二指肠球部溃疡患者，可考虑用迷走神经切断术加溃疡基底部出血点缝扎的方法。这种手术对机体侵袭小，据文献报告效果良好。对于溃疡较大或溃疡周围有慢性炎症难以切除而必须旷置的病例，可先用丝线在溃疡基底部作“8”字缝合，并结扎胃十二指肠动脉，然后再作旷置术，大多能达到止血目的。对于那些能切除的出血性溃疡，在作胃大部分切除时应尽可能切除溃疡。吻合口溃疡出血，倘初次胃手术时未作迷走神经切断术，最适当的选择性手术是迷走神经切断术，若患者已行走迷走神经切断术而又发生吻合口溃疡大出血时，再次手术应包括胃空肠吻合部切除和重作胃空肠吻合术。（二）关于急性胃粘膜损害所致上消化道大出血我们曾有这样一次教训：一个上消化道大出血的病人，经保守治疗无效后行急诊剖腹探查术，术中打开胃腔后发现胃粘膜上有两个小的活动出血点。当时考虑到病人一般情况差不适宜作过大手术，仅作了单纯出血点缝扎术，术后第二天病人又发生大出血，被迫再次急诊手术，作了迷走神经切断加胃大部分切除术。术后出血停止，病人逐渐恢复***。这一经验告诉我们，急性胃粘膜出血或者是应激性溃疡出血，病变常是多发性的，手术过程中实际还存在着肉眼看不到的潜在发展中病变。因此，单纯出血点缝扎术常达不到止血的目的。目前仍有不少医生以胃大部分切除术来治疗本病，但从实践中发现治疗效果极差、手术后大多仍再出血。近年有人综合文献单纯胃部分切除144例，有55%引起再出血，有44%死亡，故目前已很少采用以胃大部分切除来治疗急性胃粘膜出血。单纯作迷走神经切断来治疗急性胃粘膜出血也应持十分慎重态度，因为迷走神经切断所致胃血流量及胃分泌减少的作用仅是一过性的，这个看法比较一致。目前常用的手术方法有如下几种：1.全胃切除术。2.接近全胃切除术。3.迷走神经切断加胃大部分切除术。4. 迷走神经切断加幽门成形术。综上所述，对于急性胃粘膜出血的外科手术方法，哪一种最好还存在着急议，均应根据具体情况加以选择，但比较倾向的意见是选择第3种或第4种手术方法。（三）关于食道静脉曲张破裂出血食道静脉曲张破裂出血的手术治疗方法可分两类，一类是通过各种不同的分流手术，来降低门静脉压力。另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的，至于究竟采用何种止血手术方法，分流术还是断流术？各家的意见很不一致，这要根据病人的具体情况和医生的经验而定。其中有几个问题是需要提及的：1.急诊分流术一般统计死亡率为30%，有的报导高达50%。而择期分流手术的死亡率约为3.5%～9.5%。较多的意见认为，急性大出血时应尽量采用非手术治疗，争取在患者情况有所好转之后再作择期分流手术。如非手术治疗无效而出血不止者，可考虑采用急诊脾切除加贲门周围血管离断术。因为此种手术较分流术简单，对病人打击小，相对死亡率低。2.贲门周围血管离断术成功的关键在于：千万不能遗漏结扎、切断正常高位食管支。胃冠状静脉包括胃支、食管支以及高位食管支。高位食管支在距贲门右侧约3～4cm处，在肝左外叶脏面水平向上、向前行走，于贲门上方4～5cm或更高处进入食管肌层。它的直径约0.5～0.8cm，在脾切除后的病人特别明显。我们的经验是用剪刀剪开膈下食管前浆膜，用一纱布条或导尿管将贲门向下牵拉，再以手指沿食管右后侧作钝性分离即可显露。对已行多次手术者，估计经腹困难，则可直接经左胸，切开膈肌显露高位食管支。曾有两例病人作过4次其他手术，左上腹粘连成板状，渗血严重，无法分离食管下段，术后又再出血。第5次手术改为经胸离断高位食管支，随访至今未再出血。所以，结扎、切断高位食管支是断流术成败的关键。因此，在手术中仅紧靠胃壁及食管下段分离、结扎、切断冠状静脉的分支是不够的。许多离断术后再出血的病例，常常再次手术发现遗漏处理高位食管支。3.盲目缝扎冠状静脉的手术方法：过去曾有不少的教训，在急诊食道静脉曲张破裂出血的病例中，由于种种原因，仅作了脾切除加盲目冠状静脉缝扎术，术后再出血的病例颇多。这是由于盲目缝扎的不彻底性，遗漏的冠状血管，由于侧枝减少反而增加了遗留静脉的压力因而导致更容易破裂出血，此类手术已被人们淘汰。（四）胆道出血的探查失误及处理胆道出血在临床上并不少见，上消化道出血剖腹探查时想到胆道出血是容易诊断的。胆道出血区别于溃疡病和门静脉高压症所致的上消化道出血的主要特点是：呕血前常有上腹部疼痛，呕血后常伴有寒战高热，且可出现黄疸，并有时能触及肿大的胆囊，胆道出血常呈周期性（5～7～10天）发作。胆道出血手术处理成败的关键是对出血病变的定性和定位诊断。有一病例因外伤性肝破裂修补手术后发生胆道大出血。术后13天突然发生上腹绞痛伴黑便，出血量大，再次手术作了肝固有动脉结扎术。术后第5天、腹痛、出血依旧，又作非典型右肝叶切除术。第三次手术后，腹痛、出血症状依旧，每隔7～10天出现一次。第四次手术探查，发现胆囊充满血液，原右肝膈面切缘有一3立方厘米范围的陈旧血肿，即行胆囊切除，肝右动脉结扎及右肝切缘部切除，切面以肠线缝闭。在第四次手术后第10天再次重现原症状，保守治疗无效，故于第四次手术后15天又行第5次手术。此次先切开胆总管探查，发现出血来自右肝管，即检查原肝切缘，发现其右后面有一坏死灶，清除坏死组织及陈旧的凝血后，见一活动性动脉出血，并与右肝管相通，即将其结扎，并结扎右肝管残端。此次手术后病人恢复顺利，痊愈出院。此病例反复多次手术失败的原因是：第一次手术，究其原因是缝合不够深，出血处被遗漏。第二次手术行肝固有动脉结扎术有盲目性，如出血来自门静脉系统，肝静脉系统或混合型出血，作此手术毫无止血作用。第三次非典型肝右叶切除术，切除范围未达主要出血病灶。第四次只是根据推断出血在原切面附近而作右肝切缘部切除仍未止血。此病例成功的关键是在最后一次手术，寻找到出血病灶而进行针对性处理。才获得成功。胆道出血手术最好选择在急性出血期间。至少也应在出血刚停止初期，以便确定出血病灶的部位和性质。对胆囊、肝外胆道和肝脏作详细地全面观察和双手扪诊探查。在切开胆总管后，可在左右肝管置入纱布条或用匙钳等探查凝血块，也可分别插入输尿管导管或加以冲洗，或按压肝脏疑有病变处以观察或诱发出血，均有助于确定出血部位。现代胆道检查方法如术中胆道镜、术中胆管树加压X线造影，或电视屏监视下的B超，选择性肝动脉造影以及CT等对出血定性、定位诊断均有帮助。（五）关于盲目胃大部分切除术由于探查阴性而行盲目胃大部分切除术是不可取的。因为表浅性溃疡（应激性溃疡）或急性胃粘膜损害所致的上消化道大出血病变遍及全胃，切除部分胃体并不能制止出血，如系其他部位未能发现的病变不在切除范围内，更起不到止血的作用，而盲目行胃大部分切除术本身反而增加病人不必要的负担，保证原已病危的情况更为恶化。由于现代检查方法和手段的不断发展进步，相信只要依照顺序，全面、细致、耐心地探查，绝大部分上消化道出血是能够找到病变部位的。四、探查手术注意事项1.术前短期非手术治疗使病情稳定，有利于手术探查。切忌仓促手术，致使病情恶化而被迫中止手术。2.对有心、肾、肺等疾患的老年患者，输液、输血速度要控制，最好通过测定中心静脉压来监视。3.发现病变而未见出血，常系凝血块堵塞出血点所致，此时要在充分准备和控制病灶的情况下轻除拨除凝血块，以观察出血情况，以便明确诊断及决定处理。4.切忌行盲目切除手术，尤其是探查不彻底时进行这类手术，更是有害无益。5.万一全部探查阴性，当时又不再出血，不要立即结束手术关闭腹腔。应快速输血提高血压稍加等待，以观察血压提高后是否再见有出血。6.确定找不到病因时，应迅速结束手术，加强非手术治疗。