张红凯医生的科普号

病理会诊很重要，因为病理的正确诊断直接决后续是否需要手术、是否需要放化疗。可以说没有正确的病理诊断就没有正确的治疗，所以在病理诊断方面谨慎些是非常必要的。 那么我们要是去另外一家医院去会诊，需要带什么东西去呢? 1. 原始的病理报告。就是你在哪里第1次做的手术，一定要把这次手术后得到病理报告同时带上，有复印件更好，你可以提供复印件给会诊医院，原件自己永久保存好，因为有可能以后也需要。 2. 去原手术(检查)单位病理科借切片。这些切片是长方形约6x3厘米左右的玻璃片，上面有手术后切下来的组织。病理医生会诊得出诊断是靠在显微镜下面观察病理切片上的组织长什么样，而不是看你的病理报告写的是什么。 3. 因为病理切片是玻璃片，所以保存的时候没有特殊的要求，唯一须注意的是别摔碎了。 4. 请原单位提供取材记录，以便会诊医生核对切片对应的部位。如果切片上已经标注部位，这个可以省略。 5. 如果曾经做过很多次手术，最好的办法就是把所有次数的病理报告和切片都借供给会诊医生前后参照。最起码也要提供所有的做手术的病史及相关病理报告。 5.带上 CT、核磁等检查结果及影像胶片;出院记录、手术记录复印件。 6. 如果可以，同时向原病理科借蜡块或白胶片5~10张。这样可能会有减少来回跑的时间。 总之你带的资料越详细，你得到一个正确准确的病理报告机率越大。 后记: 医学还有很多未解之谜，所以会有一些非常少见的、疑难的病例即使去很多医院会诊，结论也可能不一样。这是客观事实。这时的治疗决策需要您和您的主治医师共同商议决定。

目前病理收费包括如下几个部分1.基本费用。每个地区收费不同。北京地区一般在200左右（平均每个病例）。绝大部分人只需要缴纳这些费用。因为，日常工作中，患有恶性肿瘤的患者毕竟是极少数。2.特殊染色需要的费用。比如胃镜活检，需要做免疫组化看看有没有幽门螺杆菌存在，需要在基础费用基础上加收免疫组化的费用。免疫组化以单项记，做几个就以单价乘以几。其中，一旦病理医生怀疑是癌（恶性）或为了排除癌的诊断，所需要的免疫组化项目会根据不同的肿瘤有不同的需要；而且，根据治疗的需要，也会有不同的必检项目。如果是恶性肿瘤，这一部分的费用会比较高，是病理检查费用中的大头。3.基因检测的费用。绝大部分这部分的检查与靶向精准用药与临床治疗密切相关，尤其是恶性肿瘤。恶性肿瘤的靶向检测费用目前通常以几千上万计。4.可不可以只做基本检测，不做其他的检查？恶性肿瘤，或是怀疑是恶性肿瘤时，这些进一步的检查是患者得到精准诊断和治疗的前提。如果不做这些检测，就像打靶不知道靶点在哪里，只知道周围有敌人，但不清楚敌人的方位与真面目，子弹乱发射，极可能打死自己人。而且，和之后的无数次治疗费用相比，病理检查只有一次。除非，几年后，又有新的肿瘤长出来或是在新的地方又发现了新的肿瘤。作为病理医生，我们希望给临床和患者一个明明白白的诊断，知道长的是什么、有什么样靶点，对什么治疗可能有效，对什么样的药物可能无效。

高风险患者(OLGIMIII-IV)建议2-3年一次内窥镜监测，中度风险患者(OLGIMII)5年一次内窥镜检查，而大多数低风险患者风险OLGIM(OLGIM0–I)可以不需要常规内窥镜检查。因为吸烟史≥20包年的OLGIMII-IV患者与胃早癌风险增加，因此建议OLGIMII-IV患者戒烟。幽门螺杆菌血清学阴性且TFF3高的患者在临床上应高度怀疑OLGIMIII-IV。基线OLGIMIII-IV的患者的肠化基本不会逆转。但也只有极小部分患有OLGIMI期的患者随后发展为OLGIMII(10%)和OLGIMIII-IV(3%)。其中，血清胃蛋白酶原指数是OLGIMI进展为OLGIMII-IV的可能预测因子。基线OLGIMI、II和III-IV患者的肠化逆转率（肠化消失率）分别为24.4%、4.5%和0。4085名患者中，仅共有21人随后发生胃早癌（高度异型增生，IA/IB期胃腺癌）。其中3例是在基线时检测到的，1例是在首次内窥镜检查后不到12个月内检测到的。无肠化患者中有3例。弥漫型腺癌患者无肠上皮化生。因此，肠化患者发生胃早癌的几率约0.4%；随着OLGIM分期的升高，胃早癌风险呈增加趋势，其中OLGIMI、II和III-IV期的年龄调整胃早癌发生率分别为21.5、108.8、543.8每10万人年；随访期间无患者因胃癌而死亡。对应的肠化分级（看两个部位交叉的位置找分期）参考文献：Severity of gastric intestinal metaplasia predicts the risk of gastric cancer:aprospectivemulticentrecohortstudy(GCEP).Gut.2022May;71(5):854-863.ThestagingofgastritiswiththeOLGAsystembyusingintestinalmetaplasiaasanaccuratealternativeforatrophicgastritis.GastrointestEndosc.2010Jun;71(7):1150-8.

问题：1.必须要做手术切掉吗？纤维腺瘤是良性肿瘤，可在高达9%的女性中发现（你认识的10个女性朋友中至少有一个人也有）。理论上，由于怀孕时激素变化的影响，纤维腺瘤确实有可能增大，但一般都增加得很少，甚至也可能不怎么变化。即使在怀孕期间体积增大，50%的情况下在生产后或哺乳停止时自行消退。只有>5厘米巨大的纤维腺瘤，才建议切除。它也不会对怀孕构成威胁。因此，如果不想做手术，则大可不必做手术非要把它切掉。但是，如果会一直担心怀孕期间纤维腺瘤可能会增大，非常纠结，那还不如做手术将其切除。这样就可以毫无顾虑地继续怀孕了。要不然，纠结的心情要是影响宝宝，就得不偿失了。2.手术后多长时间能怀孕？这是一个很成熟的小手术，愈合拆线后就可以。3.手术有后遗症吗？与手术直接相关的后遗症包括切口部位疤痕、周围乳腺组织凹陷、乳腺导管损伤（可能会导致哺乳期泌乳困难或乳汁潴留、乳腺脓肿等）以及乳腺组织修复性增厚。参考文献PoliE,YaoK. Reviewofthediagnosisandmanagementofbenignbreastissuesduringpregnancyandlactation.doi:10.21037/abs-20-107

IV期患者总的1年、2年、5年和10年生存率分别为74%、49%、16%和5%；所有存活10年的患者均为带瘤生存。但尽管进行了放疗、铂类化疗和/或抑制剂靶向治疗，仍有25%–30%在初次诊断后不到3个月内死于疾病。化疗如果肺癌细胞或组织中无靶向治疗靶点（基因突变），可考虑为4期非小细胞肺癌身体体质较好的患者提供化疗，以期减缓肿瘤的进展。用于治疗4期非小细胞肺癌的最常见化疗药物组合是顺铂或卡铂与吉西他滨。其他可能使用的化疗组合包括：顺铂或卡铂和多西他赛（泰索帝）卡铂和紫杉醇吉西他滨和多西他赛吉西他滨和长春瑞滨顺铂和培美曲塞（Alimta）——仅用于非鳞状类型的非小细胞肺癌；培美曲塞也可以单用。如果身体状况不佳，可能会提供单一药物来治疗4期非小细胞肺癌。使用的药物包括：吉西他滨紫杉醇多西紫杉醇靶向治疗对于4期非小细胞肺癌，如果肺癌细胞有靶向基因突变，可以采用靶向治疗代替化疗。给予的靶向治疗类型将取决于使用细胞/组织检测确定的基因突变类型。如果测试未发现进行治疗的靶点基因突变，则不能接受靶向治疗。但有时化疗期间，肿瘤细胞也可能会有新的突变，因此会发现可能的靶点基因变化。如果是这样，化疗结束后可接受靶向治疗，或者转为单独使用靶向治疗药物。EGFR靶向治疗表皮生长因子受体(EGFR)是细胞表面的一种受体，可向细胞发送信号，使细胞生长和分裂。EGFR基因突变会导致癌细胞比正常细胞生长和分裂更多。具有EGFR突变的癌细胞称为EGFR阳性(EGFR+)。EGFR阳性4期非小细胞肺癌可以用厄洛替尼(Tarceva)、吉非替尼(Iressa)或奥希替尼(Tagrisso)代替化疗进行治疗。第一代TKI（如厄洛替尼、吉非替尼）大多治疗6-9个月后会出现耐药性。厄洛替尼也可作为4期非小细胞肺癌顺铂或卡铂化疗4个周期后的维持治疗。EGFR外显子20插入突变当一小段遗传物质添加（插入）到称为外显子20的EGFR基因区域时，就会发生EGFR外显子20插入突变。用于其他EGFR突变的靶向治疗药物不适用于外显子20插入突变。如果对顺铂或卡铂化疗没有反应，阿米万他单抗(Rybrevant)可用于治疗具有EGFR外显子20插入突变的4期非小细胞肺癌。ALK靶向治疗间变性淋巴瘤激酶(ALK)是一种有助于细胞生长和分裂的蛋白质。它由ALK基因控制。极少数非小细胞肺癌存在ALK基因突变。具有ALK重排的癌细胞称为ALK阳性(ALK+)。ALK阳性4期非小细胞肺癌可以用克唑替尼(Xalkori)治疗。如果不能服用克唑替尼，可以服用的其他药物包括色瑞替尼(Zykadia)、艾乐替尼(Alecensaro)或布加替尼(Alunbrig)。ROS1靶向治疗ROS1基因产生一种负责细胞内信号并有助于细胞生长的蛋白质。ROS1基因的突变会导致癌细胞生长增快。具有ROS1突变的癌细胞称为ROS1阳性(ROS1+)。ROS1阳性4期非小细胞肺癌可以用克唑替尼治疗。如果尚未接受克唑替尼治疗，Entrectinib(Rozlytrek)可用于治疗ROS1阳性4期非小细胞肺癌。KRASG12C突变KRASG12C是非小细胞肺癌患者中常见的基因突变。具有KRASG12C突变的肿瘤称为KRASG12C阳性。Sotorasib(Lumakras)是一种靶向治疗药物，可用于治疗至少接受过另一种治疗的4期KRASG12C阳性非小细胞肺癌患者治疗。BRAFV600E阳性治疗BRAF是一种在细胞内发送信号并帮助细胞生长的蛋白质。BRAF基因（称为BRAFV600E）的变化在某些类型的肺癌中含量较高。该基因发生变化的癌细胞称为BRAFV600E阳性(BRAFV600E+)。BRAFV600E阳性的4期非小细胞肺癌可以联合使用达拉非尼(Tafinlar)和曲美替尼(Mekinist)进行治疗。神经营养性酪氨酸受体激酶(NTKR)疗法NTRK基因突变会导致细胞过度生长，并导致细胞异常和癌症。有时这种突变见于非小细胞肺癌。该基因发生变化的癌细胞称为TRK融合阳性。TRK融合阳性的4期非小细胞肺癌可以用larotrectinib(Vitrakvi)治疗。MET外显子14跳跃突变MET外显子14跳跃突变（METex14）是在少数非小细胞肺癌肿瘤中发现的一种突变。Tepotinib(Tepmetko)或capmatinib(Tabecta)可用于患有METex14突变的4期非小细胞肺癌患者。RET阳性治疗RET基因产生一种负责细胞内信号和细胞生长的蛋白质。极少数非小细胞肺癌的RET基因发生变化。RET基因发生变化的癌细胞称为RET融合阳性(RET+)。4期RET+非小细胞肺癌可以用Gavreto(pralsetinib)或Retevmo(selpercatinib)代替化疗进行治疗。血管生成抑制剂贝伐珠单抗（Avastin、MVASI、Zirabev）是一种称为“贝伐珠单抗”的靶向治疗药物。它的目标是一种叫做血管内皮生长因子（VEGF）的蛋白质，它有助于新血管的生长。贝伐单抗与化疗药物卡铂和紫杉醇联合使用。该组合可用于治疗4期非小细胞肺癌。免疫疗法免疫疗法可用于4期非小细胞肺癌。Pembrolizumab(Keytruda)可用于治疗产生PD-1的非小细胞肺癌。Atezolizumab(Tecentriq)可单独使用或与贝伐单抗(Avastin)或生物类似药。它会阻断产生过多PD-L1蛋白的细胞。Nivolumab(Opdivo)联合ipilimumab(Yervoy)可作为治疗不具有EGFR或ALK基因突变且癌细胞中PD-L1很少的转移性非小细胞肺癌的首选治疗方法。纳武单抗和易普利姆玛也可与顺铂或卡铂加另一种化疗药物联合使用。Cemiplimab(Libtayo)是一种PD-L1检查点抑制剂。它可用于产生大量PD-L1但无其他基因（如EGFR、ALK或ROS-1）突变的非小细胞肺癌。支气管内治疗支气管内治疗可消除肺内癌症引起的阻塞。它们用于治疗和预防第4期非小细胞肺癌引起的症状，例如咳嗽、呼吸困难、出血和疼痛。使用的支气管内治疗类型取决于症状进展速度。放射治疗如果无法接受化疗，则可以使用外照射放射治疗来治疗4期非小细胞肺癌。它还可缓解癌症引起的症状（姑息放射治疗）。放射治疗也可用于治疗已扩散到骨骼或大脑的非小细胞肺癌。但放疗并不能改善预后。外科手术手术可用于治疗已扩散至肾上腺、大脑或肝脏的4期非小细胞肺癌。对于脑转移，当大脑中仅发现一个癌症区域时使用它。对于肝转移，如果发现一个癌症区域或几个靠近的癌症区域，则可能会提供该检查。一些患有4期非小细胞肺癌的患者身体状况不佳，无法接受手术。如果无法或不想接受癌症治疗可以考虑一种让患者感觉更好的护理，而无需治疗癌症本身。因为化疗/靶向等治疗可能不再有效，也不太可能改善病情，或者可能会引起难以应对的副作用。也可能有其他原因导致患者无法或不想接受癌症治疗。告诉您的医生您的想法，选择最合适患者的，而患者又最愿意接受的方式。临床试验目前国内各大医院，尤其是肿瘤专科医院可能会参与很多新的药物或疗法的临床试验项目。可以向主管医生了解相关信息。信息来源：https://cancer.ca/en/cancer-information/cancer-types/lung/treatment/stage-4；2020年5月GuoH,etal.“HowLongHaveIGot?”inStageIVNSCLCPatientsWithatLeast3MonthsUpto10YearsSurvival,AccuracyofLong-,Intermediate-,andShort-TermSurvivalPredictionIsNotGoodEnoughtoAnswerThisQuestion.https://doi.org/10.3389/fonc.2021.761042(上海龙华医院研究)

从日常的沟通中，确实感觉很多临床医生，尤其是不怎么接触手术/肿瘤治疗的内科医生，对病理报告的理解，不说全不懂，也总觉得他们的问题和没学医的人的问的问题相差没有统计学差异今天查文献时，发现了这个标题“CliniciansAreFromMarsandPathologistsAreFromVenus:ClinicianInterpretationofPathologyReports”，（翻译如上标题），不禁哑然失笑：原来天下医生是一家。不过，文章中调查的是外科医生，他们对与他们的处理密切相关的病理术语不理解的程度之大，实在是出乎我的意料之外。但一细想，隔行如隔山，也很正常。外科医生口中的各种术式术语，对于我来说，也是天外之音。所以，不要说是非医学专业的人，即使是学医的不同专业的我们自己，也不得不承认，术业有专攻。咨询，靠谱的还是需要根据内容和执业范围，找专业的人。想了解病理报告说的是什么，找对的人，应该是去挂病理科的号，找相关大夫咨询。举个例子，就像我前面的文章说的“不同预后的乳腺癌”。都叫乳腺癌，但恶性程度、治疗方式和预后都千差万别。有些只需要切除即可，有些却需要手术+化疗+放疗+......有兴趣的可以读这篇文章：CliniciansAreFromMarsandPathologistsAreFromVenus:ClinicianInterpretationofPathologyReports. ArchPatholLabMed (2000)124(7):1040–1046.

是由于APC基因(5q21)缺陷导致的常染色体显性家族性息肉病综合征，结肠内通常会有大量(>100个)结肠腺瘤性息肉。终生患结直肠腺癌的风险基本上为100%。因此建议在20-30岁左右做预防性全结肠切除术。如果保留直肠，必须直肠镜监测残端。有家族史APC基因突变的儿童应从10-12岁开始每1-2年接受一次乙状结肠镜检查。患者还可能发生胃、小肠、骨等处肿瘤。非结直肠癌死亡的最常见原因是十二指肠/壶腹癌和硬纤维瘤并发症。

低级别上皮内瘤（LSIL）：即使不治疗，也有90%的病例会自行消退。另有与高危型HPV感染相关（HPV16和/或18型）的低级别病例可能会进展为高级别病变。如果没有HPV感染，但细胞学有轻度异常，可能存在过诊断的可能。免疫抑制或抽烟是低级别病变进展的危险因子。高级别上皮内瘤恢复正常的比例较低（30-50%）；CIN2的消退的比例比CIN3级更高。未经治疗的CIN3级进展为宫颈癌的几率估计在0.5-1%/每年；30年累计风险约30%。经过治疗的高级别宫颈上皮内病变患者建议每6-12进行HPV-DNA检测。阴性者预后好。文献来源：WHO女性生殖系统病理学2020年版

——高级别宫颈上皮内瘤的自然史荟萃分析共纳入10项原始研究。妊娠期间，高级别CIN（包括CIN2和CIN3级）的消退率40%（35%～45%）、持续率59%（54%～64%）和进展率1%（0%-2%）。不同研究之间存在中等程度的异质性。妊娠期间CIN2的消退率59%（54%-65%），持续率40%（35%-45%）。CIN3的消退率29%（95%CI25%-33%），持续率70%（95%CI65%-73%）。与非妊娠患者相比，妊娠女性高级别病变的消退率更高。妊娠期高级别CIN进展为浸润性宫颈癌的可能性，报道的数据从0.3%-1.2%不等。一些医生甚至认为，在产前和产后期间从CIN3进展为浸润性宫颈癌是不太可能发生的事件。产后发现的浸润性宫颈癌极有可能为漏诊。因此，在妊娠期间，大多数组织学证实的高级别CIN会持续存在或退化为低级别CIN或正常。但有一小部分高级别CIN会在怀孕期间进展为宫颈癌。考虑到高级别CIN进展为浸润性宫颈癌的风险相当低，孕期重复阴道镜检查高级别CIN的实际意义不大。但局限性在于大多数研究的规模均较小。因此，代表性可能不足。参考文献：Naturalhistoryofhistologicallyconfirmedhigh-gradecervicalintraepithelialneoplasiaduringpregnancy:meta-analysis.http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2020-048055

活检样本的宫颈CIN2或更严重的组织学诊断被认为是治疗的分界点。但人们越来越认识到CIN2是一种模棱两可的组织学诊断。在年轻女性中（18-23岁），消退率可达63%，15%的女性在三年内进展为CIN3级。对于基线时高危人乳头瘤病毒(HrHPV)或HPV16/18呈阴性的女性，进展风险特别低。18-62岁女性，40-50%%的CIN2在两年内消退。CIN3的消退率约为32%，进展为浸润性癌症高达12%。CIN2和CIN3通常采用子宫颈局部切除（常称为锥切）治疗。但切除治疗会增加后续怀孕的困难以及早产和中期流产的风险。因此，与治疗相比，主动监测的益处大于风险。积极监测CIN2而不是立即干预是合理的，尤其对于年轻女性而言。参考文献：Clinicalcourseofuntreatedcervicalintraepithelialneoplasiagrade2underactivesurveillance:systematicreviewandmeta-analysis. BMJ 2018; 360 doi:https://doi.org/10.1136/bmj.k499