颈椎病严重影响人类正常工作和生活,而神经根型颈椎病在各类型颈椎病中占较多比例。随着对神经根型颈椎病认识的不断深入,该病诊断和治疗的规范化愈加重要。北京市科委2010年在"骨科常见疾病诊疗规范及康复技术研究"重点项目中对"神经根型颈椎病诊疗规范化研究"予以立项,本共识在这一立项资助下完成。 本共识的形成过程:在广泛检索近年来国内外高质量相关文献并参考我国现有的颈椎病相关诊疗规范的基础上形成草案,同时应用改良Delphi法收集专家反馈意见,并在专家组成员所在医院试行、取得相关数据;专家组围绕草案内容、反馈意见以及试行取得的相关数据进行了多次深入研讨,不断进行修订和完善,历时3年最终形成本共识。 本共识旨在为我国广大临床工作者提供适合我国国情并符合诊疗规范化要求的指导意见。 一、概述 神经根型颈椎病是指由于颈椎间盘、椎间关节退行性改变累及相应节段颈神经根而出现根性压迫或刺激的相应症状和体征。其中退行性改变的病理特征主要为颈椎间盘退变突出、相应节段椎体后缘骨赘形成或钩椎关节骨质增生等。其发病多为单侧,但亦可为双侧,多见于40~60岁人群,起病缓慢,以长期伏案工作、机动车驾驶员及长时间低头等不良姿势者多发。多数患者的自然病史具有自限性,症状可自行缓解。 二、临床表现 (一)症状 1.特征性症状为单侧或双侧沿神经根支配区的上肢麻木和(或)放射痛。 2.颈部疼痛和发僵常为最早出现的症状,还可伴有肩部、肩胛内侧缘或胸背部疼痛,颈部活动、咳嗽、喷嚏及深度呼吸时可使疼痛加重。 3.颈部活动时可有弹响感。 4.上肢自觉沉重,无力,有时持物坠落。 5.可有血管运动神经的症状(如手部肿胀感),晚期可有肌萎缩及肌束颤动。 (二)体征 1.受累神经根所支配区域感觉改变、肌力减弱、肌肉压痛和腱反射减弱或消失,痛点封闭无明显效果。 2.颈部僵直、活动受限,患侧颈部肌肉紧张,棘突、棘突旁、患侧背部的肌肉可有压痛,椎间孔部可有压痛并可使上肢疼痛加重。 3.臂丛牵拉试验:一手扶持颈部做对抗,另一手将患肢外展,反向牵拉,若有患侧上肢放射痛或麻木者为阳性。 4.压颈试验/椎间孔挤压试验:患者头略后仰或偏向患侧,用手向下压迫头部,患侧上肢出现放射痛者为阳性。 5.颈部牵拉试验:上牵头颅,颈及臂痛有缓解者为阳性。 6.头部叩击试验:一手平置于患者头部,另一手轻叩击手背。颈部不适、疼痛或上肢(一侧或两侧)痛、酸麻者为阳性。 7.定位神经根受压迫(在椎间孔区域为主)所导致神经损害的症状和体征(表1)。 (三)辅助检查 1.X线: 病变节段椎间隙变窄,椎体上、下缘及钩椎关节部骨质增生或形成骨赘;侧位片可见颈椎序列改变;过伸、过屈侧位片可有颈椎不稳定;双斜位片可见颈椎椎间孔骨质增生或变窄。 2.MRI: 病变节段椎间盘退变突出,后纵韧带、黄韧带增厚,椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨赘形成,一侧或双侧神经根及部分硬膜囊受压,可伴有脊髓局部高信号改变。 3.CT: 可以显示病变节段椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨赘形成以及是否存在后纵韧带骨化情况。 4.肌电图(EMG): 对于MRI提示多节段病变患者,有助于明确责任神经节段;并有助于与其他神经病变相鉴别。 三、诊断 1.存在定位性神经根性压迫表现,典型的根性症状和体征,且范围与颈脊神经根所支配的区域一致。 2.臂丛牵拉试验或压颈试验阳性。 3.X线及CT检查提示由于颈椎退行性改变而形成神经根周围的骨质增生或骨赘,或椎间孔狭窄表现;MRI检查提示神经根受压。 4.除外肩周炎、胸廓出口综合征、网球肘及颈椎骨实质性病变(如TB、肿瘤等)等以上肢疼痛为主的疾患。 需要说明和强调的是,神经根型颈椎病的诊断需要临床症状、体征和辅助检查结果相互符合才能成立;颈痛伴或不伴双上肢根性症状时,应考虑是否存在C4神经根型颈椎病的可能。 四、鉴别诊断 (一)具有颈部、肩部及(或)上肢疼痛、麻木等表现的疾患 1.颈肩部肌筋膜炎、肩周围炎: 为慢性劳损性疾病,与长时间的不良姿势和年龄有关;表现为非特异性的肩臂部疼痛,可通过细致的体格检查、根性的疼痛及感觉异常鉴别。 2.胸廓出口综合征: 由于颈丛神经根受到颈肋、束带、前斜角肌的压迫或锁骨下血管压迫C8、T1神经根所致,下颈椎处的血管杂音和X线显示颈肋有助于诊断本病。 3.进行性肌萎缩: 具有进行性、对称性、以近端为主的弛缓性瘫痪和肌肉萎缩为特征的下运动神经元疾病,且具一定的遗传性;肌肉萎缩多自手的小肌肉开始,腱反射消失,可伴诱发性背部"肌肉震颤"表现,但无感觉障碍;胸锁乳突肌肌电图有助诊断。 4.尺神经炎: 表现为无名指、小指麻木和手内在肌萎缩,可有肘部外伤病史;肘部神经沟处压痛,尺管Tinel征阳性,有时可触摸到索状变性的尺神经,且无前臂麻木。 5.肱骨外上髁炎: 又称"网球肘",肘部外上方局部疼痛,用力时加重;多有肘部反复屈伸、旋转用力劳损史,肱骨外上髁处压痛阳性,Mills征阳性。 6.腕管综合征: 由腕管内容积减少或压力增高,使正中神经在管内受压引起;以桡侧3~4个手指麻木、疼痛,拇指外展、对掌无力,动作不灵活为主要表现;腕管Tinel征阳性,Phalen征阳性。 7.心绞痛: 可有肩背部剧烈疼痛,常伴心前区疼痛及胸闷气短表现,而心电图有明显改变,服用硝酸甘油类药物可以缓解症状。 (二)其他类型的颈椎病 1.颈型颈椎病: 枕部及颈肩部疼痛,头颈活动受限,颈肌紧张,多无上肢症状;X线检查可见颈椎序列改变及退行性变。 2.脊髓型颈椎病: 上肢无力、不灵活,下肢无力、步态不稳,严重者伴有大小便功能障碍,四肢腱反射亢进,肌张力增高,病理征阳性,MRI检查提示有明显的颈椎退行性脊髓压迫。 3.交感型颈椎病: 颈性眩晕并与体位改变相关,同时可有心悸、血压不稳或视物不清等多种症状;X线检查可见颈椎椎间不稳表现。 (三)颈椎骨实质性病变 1.颈椎结核: 既往不明原因发热、盗汗、乏力病史,体重下降等中毒症状,夜间疼痛或持续性疼痛明显,影像学检查可见椎间破坏为主要表现,可形成后凸畸形或颈椎病变节段序列差。 2.颈椎肿瘤: 颈部疼痛,呈持续性、渐进性加重表现,可伴有运动、感觉障碍。影像学检查可见椎体骨质破坏,肿瘤组织可压迫入椎管内等。 五、评价标准 对神经根型颈椎病患者的临床状况有必要进行治疗前、治疗后的量化评估,常用的评分标准包括VAS疼痛评分、NDI颈椎功能障碍指数、Odom临床疗效评定标准。 六、治疗及预防 (一)非手术治疗原则 适用于诊断明确、症状较轻或出现时间较短者,为手术治疗的基础。 1.颈部制动: 症状较轻或站立活动时应佩带颈托制动;症状较重或卧位休息时推荐平卧硬板床制动并使用低硬枕,治疗期间应尽可能卧床,并减少坐位时间及屈颈动作,时限为1~3周。 2.物理治疗(选择性推荐): 持续枕颌带牵引、针灸治疗、红外线频谱照射等改善症状。 3.药物治疗: 有助于急性期减轻神经根型颈椎病引起的症状,建议时限2周。主要药物:(1)非甾类消炎镇痛药(NSAIDs)、COX-2抑制剂、阿片类止痛药物;(2)神经营养药物;(3)肌肉松弛剂(选择性推荐);(4)脱水药物(选择性推荐);(5)类固醇类药物(选择性推荐);(6)活血化瘀类中药(选择性推荐)。 4.心理治疗: 对于病程较长者应予以重视,必要时予抗抑郁治疗。 (二)手术治疗 1.手术适应证: (1)颈肩痛明显,疼痛、麻木向一侧或双侧上肢放射持续8周以上经保守治疗无效者,或患者明确要求;(2)颈肩痛及上肢的麻木、疼痛反复发作半年以上,严重影响工作、生活,近期加重者;(3)有明显上肢放散痛、麻木,并伴一侧肌肉萎缩及肌力下降,影像学检查显示病变节段颈椎间盘突出或椎体后缘、钩椎关节骨赘形成压迫神经根或硬膜囊者,或病变节段明显椎间不稳定者。 2.手术禁忌证: (1)有严重内科疾病者;(2)年老体弱不能耐受手术者;(3)有精神疾患或更年期神经官能症者;(4)有严重四肢广泛的肌肉萎缩及脊髓功能障碍者。 3.手术方式: (1)颈前路开放手术:包括颈椎前路椎间隙减压+融合术、颈椎前路椎体次全切+融合术、颈椎前路椎间隙减压+动态非融合器植入术、颈椎前路椎间隙减压+人工颈椎间盘植入术。(2)颈后路开放手术:包括颈椎椎板切除减压术、颈椎椎板扩大成形减压+神经根管减压术、局部神经根减压术。(3)经皮微创手术:包括经皮微创颈椎间盘射频消融术、经皮微创颈椎间盘激光减压术。 (三)预防 1.避免或纠正不良体位姿势。 2.适度的体育锻炼及功能训练(如背部张力带结构锻炼等)。 神经根型颈椎病诊疗规范化研究专家组名单 神经根型颈椎病诊疗规范化研究专家组名单:党耕町(北京大学第三医院)、侯树勋(解放军总医院第一附属医院)、胡有谷(青岛大学医学院附属医院)、刘忠军(北京大学第三医院)、袁文(第二军医大学长征医院)、池永龙(温州医科大学附属第二医院)、海涌(首都医科大学附属北京朝阳医院)、沈建雄(北京协和医院)、孙宇(北京大学第三医院)、吕国华(中南大学湘雅二医院)、宋跃明(四川大学华西医院)、罗卓荆(第四军医大学西京医院)、徐华梓(温州医科大学附属第二医院)、张永刚(解放军总医院)、孙天胜(北京军区总医院)、李放(北京军区总医院)、陈其昕(浙江大学医学院附属第二医院)、梁裕(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、王自立(宁夏医科大学附属医院)、马华松(解放军第三○六医院)、赵杰(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、郑召民(中山大学附属第一医院)、李利(解放军总医院第一附属医院)、刘波(北京积水潭医院)、阮狄克(海军总医院)、田野(北京协和医院)、谭明生(中日友好医院)、盛伟斌(新疆医科大学附属第一医院)、王欢(中国医科大学附属盛京医院)、伍骥(空军总医院)、吴闻文(解放军总医院第一附属医院)、叶晓健(第二军医大学长征医院)、尹庆水(广州军区广州总医院)、李淳德(北京大学第一医院)、孙常太(北京医院)、王海蛟(漯河医学高等专科学校第一附属医院)、洪毅(中国康复研究中心北京博爱医院)、侯铁胜(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、霍洪军(内蒙古医科大学附属第一医院)、黄东生(中山大学附属第二医院)、邓树才(天津医院)、姜建元(复旦大学附属华山医院)、刘一(吉林大学第一医院)、刘海鹰(北京大学人民医院)、刘祖德(上海交通大学医学院附属仁济医院)、刘少喻(中山大学附属第一医院)、李中实(中日友好医院)、陈伯华(青岛大学医学院附属医院)、李危石(北京大学第三医院)、冷向阳(长春中医药大学附属医院)、任先军(第三军医大学新桥医院)、夏磊(郑州大学附属第一医院)、刘宝戈(首都医科大学附属北京天坛医院)、吴志宏(北京协和医院)、郑燕平(山东大学齐鲁医院)、藏磊(首都医科大学附属北京朝阳医院)
得了腰椎间盘突出症一定要手术吗? 门诊腰椎间盘突病人经常问到这个问题,今天,老杨给回答一下。 椎间盘突出症是门诊最常见疾病之一,大多数(>70%)椎间盘突出患者保守治疗3月后,症状可完全消失。如果要说腰椎间盘突出症的绝对手术指征,也就是必须手术的指征,那要符合以下两条之一:(1)出现马尾神经综合征或者马尾神经损害,因为这种情况如果不及时手术减压,或者即便手术了但是手术不及时,可能出现永久性的大小便功能障碍。(2)下肢相关的肌肉力量减退到三级和三级以下,因为这种三级以下的肌力,以后即便做了手术减压,病人也要恢复到完全正常肌力也非常困难。 这样以来,病人会问,那我没有这么严重,为什么大夫还要建议我手术呢?首先,医学上该如何回答“必须”?腰椎间盘突出症不是癌症,不是急性心肌梗死,即便出现上述两种情况,也是死不了人的。 所以,腰椎间盘突出症还有相对的手术适应症,也就是如果患者无法坚持非手术治疗,可以选择手术的情况。(1)病史超过三个月,严格保守治疗无效,或者保守治疗有效,但经常复发、疼痛较重者;(2)首次发作,但疼痛剧烈,尤以下肢症状明显,患者难以行动和入眠,处于强迫体位者或者出现脊柱侧弯畸形;(3)合并椎管狭窄者。椎间盘髓核摘除术是目前仍然是腰椎椎间盘突出症手术治疗的金标准。近些年微创脊柱外科发展迅速,以微创经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术为代表的脊柱内镜手术或者显微椎间盘髓核摘术给患者提供了更多选择。少数病人需要做腰椎融合手术,当然也会有明确的指征,这个日后老杨再给大家详细介绍。 其实,手术只是医生治病的一种手段。您觉得手术会疼,会留伤疤,会伤害身体,难道药物就不会吗?长期的服药也会产生肝肾损害,只是这种损害一般情况下,病人自己看不到而已。
许多的老百姓骨折以后,会寻求民间正骨诊所,贴膏药,以期待不手术获得良好的治疗效果。对于这种病人,一方面是对于去正规医院有惧怕手术、怕花费高的担忧,另一方面,既对民间正骨抱有希望,又带有一些担心疗效不好的忐忑。老杨想说,任何骨折,基本的治疗原则都是三步:复位—固定—功能锻炼(康复治疗)。良好的复位和可靠的固定,是后期康复治疗的前提,有些手法(闭合)复位困难的需要切开(手术)复位,有些外固定(石膏、夹板、支具)不可靠的则需要手术内固定。而膏药,并不是必须的,甚至更多时候,会影响外固定的可靠性。实际上,正规医院对于骨折是否需要手术,指征把握的非常严格。骨折当然有一些是可以不用手术,仅仅复位后石膏或者夹板固定就可以的。老杨认为,之所以民间正骨诊所当前仍旧较好的存在,其一确实迎合了大部分患者不手术的心理需求,第二就是他们确实有些膏药,会较快的使骨折局部肿胀消退,疼痛缓解,当然这要抛除不可知药物毒性(据老杨了解,大部分民间正骨膏药不会做正规的药物试验的)。骨折是否需要手术,老杨还是讲,这里面有些是存在手术绝对适应症,必须手术的,有些是相对适应症,有些直接就是没有手术适应症的。比如下图所示病例,这个因为之前外伤导致拇指缺失的病人,这次很遗憾的又发生了桡骨远端骨折,找到老杨的时候已经受伤20天了,而且第一次伤及拇指的时候,前臂做过皮瓣转移(较为专业,可以直接理解为手术皮肤坏死风险高),那这种就属于手术相对适应症了,就算想非手术治疗,已经受伤20天了,骨折端已经存在不少骨痂连接了,闭合复位也是难度非常大的。不过,最终老杨凭借多年锻炼的手法,一次整复成功了,几乎做到了解剖复位。老杨想说:闭合(手法)复位并不是民间正骨的专利,相反却是正规医院骨科医生的必修课和基础课。老杨提醒您:发生骨科疾病以后,正规医院、正规治疗,相信正规医院的专业解释、专业建议。如同新冠来临时,中国医生,是值得老百姓信赖的。
腰围是脊柱外科病人最常用的一种外固定方法,对腰椎的具有制动、提高稳定性的作用,一个合适的腰围可以减少椎间盘接近40%的压力。经常被推荐用于腰椎疾病急性期及腰椎手术后的病人。许多脊柱门诊病人在就诊以后,门诊医生会推荐回家佩戴腰围,而门诊短暂的时间,医生并没有足够的时间提供详细的指导,这往往会让病人感到困惑。下面,老杨从如下几个方面介绍一下腰围的合理选择和佩戴问题。(以下图片均来自某宝商家图片)1、腰围大小应该与个人的高度、腰围相适应,其上缘须达肋下缘,下缘要卡住俩侧髂骨、臀裂顶点附近,一般以略向前凸为宜,最好的曲度应该是符合个人自身的腰椎生理曲度为宜。不要使用过短的腰围,过短的腰围往往腹部收的很紧了,而腰部却没有足够的固定。2、要选择硬质腰围,目前市面的硬质腰围多数是有4-6条铝合金或者钢板材质支撑条的,不要过于重视商家宣传的红外、磁疗等加热软腰围,腰围的主要目的是辅助支撑。3、夏天要选择透气性良好的腰围。一个腰围设计再好,如果透气性不好,天热时不能够坚持使用,也是枉费。4、腰围的佩戴时间:腰椎疾病急性期,症状较重时,要坚持下床前就佩戴,不要随意取下。病情较轻时,可间歇使用腰围,并逐渐适应性进行腰背肌功能锻炼。睡眠或休息平卧时应解除腰围。症状消退后(手术后除外),不应继续使用腰围,要逐渐恢复腰部的正常活动,并加强腰背肌功能锻炼。一般来说,一般腰椎疾病病人佩戴腰围时间为3-6周,腰椎手术后患者佩戴时为6-12周,最长不超过3个月。若果长时间佩戴腰围,腰部肌肉长时间缺乏足够的应力刺激,容易发生肌肉萎缩,减弱腰椎的稳定性,加重病情甚至影响手术疗效。5、佩戴腰围时,仍需要限制腰部活动。腰围对腰部活动的限制是有限的,特别是对腰5骶1椎间关节的制动作用更差一些。因此,佩戴腰围后并非万事大吉了,仍然要注意对腰部的保护,避免过度下蹲、弯腰搬重物等不良活动,一般以完成日常一般性生活活动为度。
“小燕飞”是腰背肌锻炼的经典动作,许多的患者就诊以后,医生会告诉患者如何加强这个动作的锻炼,有些患者在得知自己患有椎间盘突出后,经常感到恐慌,想立刻用锻炼的方式来摆脱疾病。其实,科学认识“小燕飞”这个锻炼方式非常重要,下面我想从5个方面来介绍一下:第一,做“小燕飞”锻炼时,不要憋气,要保持正常的呼吸频率,可以用轻声计数来保证呼吸的稳定。如果感觉动作吃力,可以根据自己情况调整一下。如果锻炼时憋气,可能会引起心脏缺血或者其他部位不适,带来不必要的后果,得不偿失。第二,做“小燕飞”锻炼时,并不是头和腿抬得越高越好,而是要稍稍抬起即可。抬得太高反而会导致腰椎间盘以及后方结构压力增大。我不推荐做“小燕飞”时在腹部垫一个枕头,我们只需要将头、腿抬到和腰椎在一条直线上、或者稍高一点即可,这样的锻炼更安全、更有效。第三,做“小燕飞”锻炼时,不能快速做,而是保持慢起慢落,抬到最高处稍有停顿。有些人会有这样一个误区,认为每次做“小燕飞”能快速做的越多越好,其实这种锻炼方法并不利于增强腰背肌力量。我推荐抬起时维持5-10秒钟,让腰背肌做等长收缩,这种方法对于肌肉力量的增长是非常有效的。第四,做“小燕飞”锻炼时,一定要适量,不能急于求成。特别是老年人及椎间盘突出的病人,一定要根据自己能力,酌情练习、适当减量。以第二天起床时腰部不发生酸胀感为最佳。我推荐做“小燕飞”的时候,在每晚睡前进行,这样一夜的休息可以让腰背肌彻底放松。如果在早上进行,锻炼完了以后,腰背肌已经处于疲劳状态,那么一整天的工作生活中,由于肌肉失去了应有的应激能力和保护作用,反而容易导致腰椎的损伤或者原有疾病的加重。第五,“小燕飞”并不是适用于所有椎间盘突出和腰痛患者,有一些患者,特别是出现急性疼痛症状时,是不适宜进行“小燕飞”锻炼的。一个基本的原则是,如果这个动作会加重你的疼痛,那么这个动作是不适合你的。
关于腰椎滑脱症手术治疗程序的探讨与体会朱大成 摘要:[目的] 探讨通过,改变手术操作程序提高腰椎滑脱症的治疗效果。[方法] 通过1998年5月至2005年11月治疗腰椎滑脱症53例 病人的治疗回顾和分析,53例病人中,男21例,女32例。年龄22~67岁,平均44.8岁。病程7个月至15年,Ⅰ度脱症38例,Ⅱ度脱症21例,Ⅲ度脱症3例。全部病人均有不同程度的腰痛,单侧或双下肢疼痛、麻木,间歇性跛行。手术方法,先椎管减压,显露滑脱处的椎弓根再打入椎弓根钉,将滑脱椎体复位,椎体隙植入1-2枚Cage。 [结果] 对本组术后随访时间1-6年,平均2年6个月。根据 NaKai 评分标准优45例;良5例;可2例;差1例。优良率94.3% 。[结论]改变手术顺序,先减压暴露神经根和椎弓根后再打钉,视野清楚,定位准确,避免损伤神经根,缩短手术时间,,可防止钉道扩大及以后的内固定松动。提高手术效果。[关键词] 腰椎滑脱症; 椎管减压 植骨融合, 1998年5月至2005年11月,采用椎管减后再椎弓根螺钉复位cage椎间融合治疗腰椎滑脱症53例,本文针对本组手术程序提出讨论。1. 临床资料1.1一般情况 本组男21例,女32例。年龄22~67岁,平均44.8岁。病变部位:L4~5 26 例;L5~S1 34 例;L3~4、L4~5 、L5~S1 三节段滑脱2例。病程7个月~15年,平均4.6年。滑脱程度按Meyerding法分级,Ⅰ度滑脱38例,Ⅱ度滑脱21例,Ⅲ度滑脱3例。全部病人均有不同程度的腰痛,单侧或双下肢疼痛、麻木,间歇性跛行。其中18例患者,平卧休息时体症明显减轻或消失。 1.2手术程序及方法 1)在两滑脱椎体棘突间切断棘上、棘间韧带,用咬骨钳夹住L3-5棘突轻轻晃动,有椎弓根崩裂节椎板活动明显,为浮动突。咬除病椎椎板及肥厚黄韧带,碎骨备用。咬除两侧小关节突及神经根管内增生组织,扩大神经根管,显露神经根及椎间盘,这时可探到滑脱椎与下邻椎深度不同,进一步显露病变与下邻椎弓根。2) 在相应椎弓根部置入4枚椎弓根定位钉, C型臂X线监控下定向,依次改换为力臂钉和提拉钉并旋入。3)复位:选择长度合适的椎弓根钉,安装力臂杆,撑开滑脱的上下椎体间隙,拧紧提升椎弓根钉的镙母,运用椎弓根螺钉的提拉力将滑脱椎体复位。 4)安装 cage:复位后,在撑开状态下用绞刀彻底清除椎间盘髓核组织,保留软骨板。取长度适当的两枚Cage,将减压切除下来的椎板剪成碎骨条嵌压入 cage 间隙 根据术前x线片将两枚cage平行植入椎间隙(部分病人斜行放入1枚cage),在x线机透视监视下 cage的位置及深度合适后,将两椎体间隙加压并锁死连杆,安装横连杆并锁紧。再次检查两侧神经根的松紧度,提升复位后有无受到挤压,必要时再次扩充神经根管,防止提拉复位过程中挤压神经根。冲洗刀口,缝合切口各层。1.3术后处理:术后伤口内常规放置引流管24-48h,前24h正常压力下引流,后24h持续负压引流。卧床4周后开始腰背肌锻炼,8周后带腰围下床活动。 .2.结果:2.1疗效评定:根据 NaKai [1] 评分标准,优:症状和体征完全消失,恢复原工作,良:症状和体征基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感,恢复原工作。可:症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢不适,减轻工作或活动。 差:症状和体征无明显改善,不能从事正常工作和生活。对本组53例病人进行了随访,随访时间1~6年,平均2年5个月,优45例;良5例;可2例,差1例,发生了钉棒断裂。本组优良率94.3% ,X线片复查,固定物位置良好无松动,无滑移或椎体滑脱残留Ⅰ°以内。2.2滑脱复位情况:53例病人完全复位45例,占84.9%;改善6例,占11.3%;滑脱度数手术前后无变化的2例,占3.8%。有16例在手术1年零6个月后拆除了内固定物。2.3椎间融合情况: x线片显示本组病人:手术后1年,椎体间已明显骨性融合的21例,占39.6%。X线影像可见在椎体前部有骨桥连接上下椎体,cage周围无X线透亮带,Cage无移位。7例椎体间可见模糊影像改变,占13.4%,手术后时间的长短,与椎体间骨融合效果成正比。3. 讨论 腰椎滑脱传统的手术方法—直是以神经根减压和原位植骨融合为主,效果不甚理想。1932年Carpener 提出了对腰椎滑脱症的复位手术治疗,但因当时器械不完善和操作技术复杂而无法开展。 1943年Cloward设计了后路腰椎间植骨融合术,但仍无良好的复位方法和内固定器械,而且治疗效果不佳,且容易复发。直至20世纪70年代椎弓根螺钉应用于脊柱外科以后,在器械和技术上对腰椎滑脱症的手术复位提供了可行性。但是至今仍有部分学者不主张复位,认为解除腰椎滑脱症状的关键在于彻底减压和牢固融合,复位反而容易牵拉,神经根导致并发症。但更多的学者认为,脊柱滑移不稳是此症的主要病理解剖基础,尤其是重度滑脱者,如果滑脱的椎体不复位,则无法解除因矢状径减小所致的椎管狭窄,也就不能重建和恢复其脊柱的基本生理功能,因为复位是治疗腰椎滑脱症的基础 [2] 只有在复位后,经轴向撑开力及矢状面的推拉力,椎管及神经根管直径增大了,消除了台阶状狭窄,恢复了解剖上的连续性,加上消除了峡部裂处纤维增生组织及硬化骨后,神经根压迫得到解除[3]3.1我们对53例病人的治疗中体会到,打入的椎弓根钉位置一定要准确,尽可能不要反复调整方向改动钉道,一次性将钉打入椎弓根,可有效的防止钉道扩大及以后的内固定松动,因此我们本组病人都是先减压,切除前滑椎体浮突和增生的黄韧带,咬除神经根周围的硬化骨赘后,就可清楚地看到椎弓根,这种情况打入椎弓根钉会明显减少失误和偏差的。术中应可能将滑脱的椎体复位,部分骨质疏松的病人完全复位有一定困难,但原则能复多少就复多少。生物力学研究表明[4],椎体间植骨可有效地起到椎体间支撑作用,明显地减少椎体向前滑移,因椎体间植骨可分担80%以上的轴向载荷,故椎体间植骨可有效地减少经椎弓根内固定断钉等的发生率复位固定后,我们大部分病人置入caged 同时也做了椎体间植骨,随访证明这种方法更有利于椎体间的骨性融合。3.2手术中cage的置入:邓树才等[5]对82例3年以上长期随防观察认为:1枚cage即可以达到稳定椎体间的作用。而 1999年北美脊柱外科学会年会上,多数学者却认为斜置单枚cage,生物力学刚度比两枚要差。我们本组病人大多放置了2枚cage,从生物力学的角度来看放置2根cage要比放置一根稳定性高。至于滑脱的椎体是否会通过cage的中央孔中予置骨渣融合在一起,尚无人能够证实,但cage的嵌入会能使椎体固定器形成一个闭合环,使复位后的椎体更加稳固,更有利于椎体间的骨性愈合,也可有效的防止固定器的金属疲劳性折断。3.3提高疗效的几点体会:(1)先减压,暴露清楚神经及椎弓根,直视下打入椎弓根钉,可达到准稳地按装固定复位器,既节约手术时间,又可防止对神经的误伤,并可减少术中出血。特别是在无C型臂X光机监视的条件下,会使的手术操作的失误减少到最低。(2)提拉复位手术过程仍有可能对神经产生新的挤压,复位固定后,再检查一遍神经根松紧度,扩一下神经根管,可非常有效地减少术后根性疼痛不适的发生率。术后一般让病人平卧2个月后戴腰围下床活动,过早的功能锻炼是导致失败的又一原因。在我们使用治疗腰椎滑脱的SRS,比其它复位固定器械体积小,提升力大,固定牢靠,设计较为合理,使用更为方便。参考文献:1. NaKai O, Ookawa A, Yamaura I .Long-term rentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis [J] J Bone Joint Surg (Am), 1991,73(8):1184-11912胥少汀.腰椎峡部裂与脊椎滑脱[J],中国矫形外科杂志1 994,1(2):1 03—1053唐天驷,许 立.腰椎峡部裂及轻度腰椎滑脱的外科治疗分析.苏州医学院学报,1996,16(5):1 109.4 阮狄克.脊柱内固定后植骨融合的重要性[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,1 2(5):5.邓树才.赵合元等椎弓根螺钉加椎间植骨融合器治疗 腰椎滑脱症的远期疗效分析中国脊柱脊髓杂志2005年第15( 7):405-408解放军第八十八医院全军骨科中心,山东泰安271000作者简介:朱大成 (1951-)男,山东人,主任医师,教授,硕士生导师。研究方向:脊柱外科,矫形外科,微创骨科。电话(0538)8839577