泰安市中医医院科普号

我一向认为，颈椎、腰椎最好的锻炼方法一定是容易学的，简单易学，才可能长期坚持。比如，腰背肌训练经典方法就是小燕飞。对于颈椎病患者，头手相抗，就是项背肌锻炼的经典方法。具体方法是：上身直立，头略后仰，立位或坐位均可，双手交叉放在后脑勺部位，用力向后仰头，同时双手用力抵住枕部使头不能后仰，即头和双手对抗。这里需要体会一个感受是：用力后仰、在有种让后脑勺压后背的那种力量。锻炼的时候，如果两手拇摸到项背部肌肉，您会感觉到颈部后方的肌肉在持续收缩用力，但是颈部却因为双手的对抗动作没有活动，这就是肌肉的“抗阻等长收缩”。这种方法可以迅速的增强颈椎后方肌肉的力量，从而保护、稳定颈椎和间盘。一般每天200次开始，分3-4次进行，每次持续对抗5-10秒钟。需要注意的是，网络上有些科普或者大V做的演示或者图示是不准确的，他们往往把双手放在了脖子正后方。要做好这个动作，一定是双手抵住头，准确的说是枕骨粗隆附近，而不是两只手抱住“脖子”。（如图所示）如果懂些解剖，两只手捂住了颈部，就正好捂住了颈部肌肉，这种锻炼如何和肌肉来“抗阻力”呢！另外，小燕飞可以同时锻炼颈椎（项部）与腰椎（背部）的肌肉力量。需要的朋友们可以查阅我往期科普文章。

类风湿关节炎是一种病因不明的自身免疫性疾病。主要表现为慢性、进行性、对称性多关节炎。可伴有关节外的系统性损害。临床上常表现为缓解与复发交替，其缓解期及发作期的不可预测性是RA最具破坏性的问题之一。由于关节损伤和破坏反复发作，使关节出现各种畸形和功能障碍。病理基础为滑膜炎。当累及软骨和骨质时出现关节畸形。70%患者血清中出现类风湿因子。是一种自身免疫性疾病，体内可检测出高滴度的自身抗体。遗传因素（30-50%）、病毒感染、内分泌、环境及自身免疫功能紊乱均可导致类风湿关节炎的发生。 目前，国际公认的RA治疗窗口期为3个月，即发病后3个月内是RA治疗的关键时期，应及时开始正规的抗风湿治疗。大量临床观察表明，早期正确应用抗风湿药物可使绝大多数患者的病情完全缓解。药物的选择必须符合安全、有效、经济和简便的原则。 预后各个患者不一，大多数患者发作与缓解交替，并出现轻重不等的关节畸形和功能受损。10%患者在短期发作后可自行缓解，不留后遗症。15%患者在1-2年间就进入到关节的明显破坏。发病前2-3年致残率较高，如不及时治疗，3年内关节破坏达70%，积极治疗80%病情缓解。 类风湿患者的日常生活注意事项：急性期短期休息，一般3周左右。预防感冒，防寒保暖，及时控制感染。晚上泡脚可促进血液循环、促进康复。奶制品是最佳的钙质来源。其它如蛋类、鱼类、坚果、玉米、山芋、大豆、豆腐等均含有丰富的钙质，黑木耳、猪肝富含铁，患者朋友们可以适当多吃这些食物，来补充身体所需营养。注意正确的姿态。不要害怕，要有信心积极配合治疗。坚持服药，不可擅自停药、减药或加药。定期复查，功能锻炼（活动后2小时内体力恢复）。局部按摩，避免突然负重。活动关节的方法：织毛衣、下棋等。

用药之“毒” 远药之害(毒） --合理用药之境界摘 要：药物为治病而设，然而其有两面性，既有治病之功效，亦有致病之副作用。临床用药，一定要做到合理使用，正确配伍，不偏不倚，药到病除，中病即止，即用药之“毒”之义；避免盲目使用及过度使用，注意个体差异，时刻关注药物的毒副作用，真正发挥其最大治疗效应，勿使产生毒付作用，即远药之害之义。关键词：药物应用 治病 致病清·徐大椿著《用药如用兵论》，运用类比的手法，以设兵除暴说明设药攻疾，以用兵之道类比用药之法，以用兵缓急比喻用药峻和，从目的、方法、条件的相似性论证了“用药如用兵”的观点。然而，药物具有治病与致病的两面性，作为一名医务工作者，必须要扬其长，避其短。用药之“毒”即治病，远药之害勿致病！即要做到恰到好处，“中病即止”。毒的本义为毒草，《说文解字》：“毒，厚也。害人之草。”古代广泛引申为毒物、祸害、危害、苦痛等。《内经》谓：“药者，毒也”。这里的“毒”，指的是药物的偏性，治病的原理：即以药性之偏纠病性之偏；非指“中毒”也（药害）。 药物为治病而设，有病吃药是不得已而为之。然而，“是药三分毒”，用药不当或长期用药必有诸多不良反应发生（即药害），除一般性的副作用外，有时还会引起严重的毒性反应，甚至有诱发恶性肿瘤的可能性。例如，长期服用含非那西丁成分的药物，可能引起肝癌和膀胱癌，如果长期服用含扑热息痛成分的药物，致癌的危险性也会明显增加[1]。“所有的药物都是毒物，只是剂量决定某些药物无毒。”〔文艺复兴时期瑞士的药物学家、炼金士帕拉萨尔苏斯（Paracelsus,1493~1541）〕如头炮菌素（第1代）类肾病（头孢拉定致急性肉眼血尿、急性间质性肾炎等）、氨基甙类肾病、非甾体抗炎药及造影剂肾病、CsA肾病、止痛剂肾病、AA肾病[2]、ACEI肾病[3]等。“昨天医生治好我的病，今天他又夺去了我的命。”“每当你给别人一次，你就是在冒一次险。”《周礼·天官冢宰》曰：“医师掌医之政，聚毒药以供医事。”《儒门事亲》把药物致病称为“药邪”，药邪淤滞肾脏，耗气伤精，损伤肾络，导致肾脏功能的异常。张景岳曰：“毒药即中药。药，谓草木虫鱼禽兽之类，以能治病，皆谓之毒”。医源性疾病的增多(药之害）：肝肾损害、心脏事件、各种不良反应等，应当引起广大医务工作者的高度重视。因此，合理使用药物，提高临床疗效，降低毒副作用，是摆在每位医务工作者面前的头等大事。《神农本草经》曰：“下品多有毒，不可久服”；李时珍的《本草纲目》将有毒中药分为大毒、有毒、小毒、微毒四级，其中毒性中药381种以专篇介绍。产生药害的原因有：品种混乱，误服毒药，用量过大，炮制不当，剂型不当，管理不当，辨证不准，个体差异及医疗市场化所带来的治疗过度等。临床应用中西药物一定要严格按照药品说明书使用，严格药物使用剂量与疗程，注意个体差异，随时观察用药后的反应，遇到异常，及时停药并作相应处理。在应用中草药时还要做到以下几个方面，才能做到“用药之毒，远药之害”。1 合理应用中药配伍，提高药物疗效，降低毒副反应。1.1 相制配伍（相杀、相畏）：如生姜配半夏、芫花配大枣等。1.2 相反相成配伍：如“附子配大黄、细辛配黄柏、巴豆配大黄等，一冷一热，一阴一阳，阴阳相济，有功而无偏”（《本草纲目》）。1.3 相须配伍：将两种功效相似的药物合用，以达到相互作用，提高疗效的目的。如川乌配草乌、附子配肉桂等。1.4 相使配伍：性能功效有某种共性的两药同用，一药为主，一药为辅，辅药能增强主药的疗效。2 严格药物使用禁忌，避免药毒发生。2.1 证候禁忌：脾胃虚弱者，禁用甘遂类峻下逐水药，以免峻泄伤阴、伤阳。2.2 体质禁忌：《素问·五常政大论》曰：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”年老体弱、婴幼儿应禁用有毒中药或合理配伍后慎用。2.3 配伍禁忌：如“十八反、十九畏”，“十九畏”中有10味药是有毒药品，配伍应用要特别慎重。2.4 妊娠禁忌：大毒、有毒中药皆属于妊娠禁忌用药；有小毒应慎用，如斑蝥、巴豆及活血药、破气药等应慎用；马钱子忌用。3 严格药物剂量，中病又不致病。3.1 毒性大小确定用量：如大小小大原则。《本经》：“若用毒药疗病，起用粟粒，病去即止；不去倍之；不去十之，取去为度。” 《素问·五常政大论》曰：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”3.2 配伍剂型确定用量：主药用量较辅药重，入汤剂较丸散重，单味量较复方量重。3.3 体质年龄确定用量：体壮，耐毒、耐药，用量可大；婴幼儿当禁用或慎用。3.4 疾病轻重确定用量：病轻药轻，病重药重，克敌制胜。3.5 同一种药物，用量不同，疗效亦不同：如，柴胡：6g以下，具有升提阳气之功，7~15g，则能疏肝解郁，25g以上便可清热解毒；薄荷用3g，以疏达肝木；用至15g，则发散风热，清利头目。槟榔用6~15g，能消积、行气、利水，而用至60~120g,则能杀姜片虫、绦虫时。白术10~20g,能健脾止泻，30～60g，则能益气通便。威灵仙10~20g,偏于祛风湿，通经络；30~50g,则具有较好的利胆及分解尿酸的功效。类似情况，在中草药的临床应用中，不胜枚举，这跟西药严格按照公斤体重使用有着截然不同之处，值得认真总结。4 注意煎服方法，减少药物毒性。4.1 毒性药物要先煎：如川乌等乌头类要先煎，以舌尖试药液不麻为度。4.2 服用方法：多数药物宜饭后服用，要与进食间隔1h；但亦有饭前服用的，如十枣汤服法，平旦服。三味等份为末，每服0.5～1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送下，清晨下利后，糜粥自养。治急性病，药物不拘时服；驱虫药、攻下药及其他治疗胃肠道疾病药物，宜饭前服用；安神药，宜睡前0.5~1h服用等。只要我们在临床中自觉注意以上用药原则，做到辨证准确，有章可循，就能够及时治愈患者的病痛，又不会带来不必要的药物毒副作用，即“用药之毒，远药之害”，真正造福于患者，善莫大焉！[参考文献][1] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2004:180.[2] 黄枝优,赵秀川.含马兜铃酸植物的肾毒性.时珍国医药,2003,14(4):248-249.[3] 祝胜郎,常巨平,李就鸿,等.蒙诺致肾病综合征患者急性肾功能不全1例 [j].中国危重病急救医学,2006,18(10):615.

张湛曰：夫经方之难精，由来尚已。今病有内同而外异，亦有内异而外同，故五脏六腑之盈虚，血脉荣卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。而寸口关尺，有浮沉弦紧之乱；俞穴流注，有高下浅深之差；肌肤筋骨，有厚薄刚柔之异。唯用心精微者，始可与言于兹矣。今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，岂不殆哉？若盈而益之，虚而损之，通而彻之，塞而壅之，寒而冷之，热而温之，是重加其疾，而望其生，吾见其死矣。故医方卜筮，艺能之难精者也。既非神授，何以得其幽微？世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治，及治病三年，乃知天下无方可用。故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉！ 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命，见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，勿避险巇，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救，无作工夫行迹之心，如此可做苍生大医，反之则是含灵钜贼。自古明贤治病，多用生命以济危急，虽曰贱畜贵人，至于爱命，人畜一也。损彼益己，物情同患，况于人乎？夫杀生求生，去生更远，吾今此方所以不用生命为药者，良由此也。其虻虫水蛭之属，市有先死者，则市而用之，不在此例。只如鸡卵一物，以其混沌未分，必有大段要急之处，不得已隐忍而用之，能不用者，斯为大哲，亦所不及也。其有患疮痍下痢，臭秽不可瞻视，人所恶见者，但发惭愧凄怜忧恤之意，不得起一念蒂芥之心，是吾之志也。 夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不皎不昧，省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差，虽曰病宜速救，要须临事不惑，唯当审谛覃思，不得于性命之上，率而自逞俊快，邀射名誉，甚不仁矣。又到病家，纵绮罗满目，勿左右顾盼；丝竹凑耳，无得似有所娱；珍羞迭荐，食如无味；醽醁（línglù）兼陈，看有若无。所以尔者，夫一人向隅，满堂不乐，而况病人苦楚，不离斯须，而医者安然欢娱，傲然自得，兹乃人神之所共耻，至人之所不为，斯盖医之本意也。 夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医，自矜己德，偶然治瘥一病，则昂头戴面，而有自许之貌，谓天下无双，此医人之膏肓也。老君曰：人行阳德，人自报之；人行阴德，鬼神报之；人行阳恶，人自报之，人行阴恶，鬼神害之。寻此贰途，阴阳报施，岂诬也哉？ 所以医人不得恃己所长，专心经略财物，但作救苦之心，于冥运道中，自感多福者耳。又不得以彼富贵，处以珍贵之药，令彼难求，自眩功能，谅非忠恕之道。志存救济，故亦曲碎论之，学者不可耻言之鄙俚也！

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 患者女 50 岁 尿频 尿痛 尿急 尿出血 两个月犯三次 输液吃中药一直没停 并用红外线烤 一停就犯病 后来一直在服用三金片 左氧氟沙星 现在还是一直小腹痛腿软 一直没什么好的效果 不做膀胱镜 能不能治好泰安市中医院肾病科卢立新：你好！从你描述的情况看，属于膀胱炎。应用中草药治疗，效果非常好，没必要非得做膀胱镜检查。此外，预防该病，注意排大便后的卫生也非常重要。即每次大便完后，要用凉自来水清洗肛门，既可预防痔疮，更可减少和杜绝尿路感染的发生。

2017-03-27神经精神界导读：焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院相当普遍，如何快速识别并运用有效手段进行干预成为综合医院医生必须面对和迫切需要解决的问题。中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组组织相关专家按照循证医学原则，参考美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等专业学会制定的最新指南，结合我国的临床实践，形成《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》，发表在了最新一期的《中华神经科杂志》上，以下为共识节选。失眠、疼痛、乏力、全身不适、异常感觉及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系统自主神经功能失调症状是焦虑、抑郁与躯体化患者的常见躯体症状和主要就诊原因，情感症状往往被躯体症状掩盖，难以引起重视。综合医院医生不能正确识别处理，造成患者病情迁延，辗转各处就诊，大量消耗医疗资源，损害社会功能，甚至加剧医患矛盾。如何快速识别焦虑、抑郁与躯体化症状并运用有效手段进行干预成为综合医院医生必须面对和迫切需要解决的问题。为此，中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组组织相关专家按照循证医学原则，参考美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等专业学会制定的最新指南，结合我国综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的临床实践，形成本共识，以期为广大综合医院临床医生提供借鉴与帮助。综合医院医生应该了解焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院可单独或混合存在，或与躯体疾病同时出现，需要识别主要的临床相，是否达到障碍之程度以及与躯体疾病的关系。临床较多见以下几种情况：(1)躯体疾病伴发的焦虑、抑郁或躯体化状态，并未达到"障碍"疾病诊断标准，可能与躯体疾病产生的心理社会反应或治疗等有关.(2)同时符合躯体疾病与焦虑障碍、抑郁障碍、躯体形式障碍中一种或多种的共病情况也很多见.(3)仅符合焦虑状态、抑郁状态或躯体化症状，并无明确躯体疾病.(4)有些疾病本身发病机制涉及情绪相关脑区、神经递质、激素等改变，诱发焦虑、抑郁、躯体化症状，如脑血管疾病、帕金森病、甲状腺功能减退等。综合医院医生需要注意对不同情况做出区分和处理。焦虑、抑郁与躯体化症状在综合医院的特点焦虑、抑郁、躯体化症状患者除情感、认知症状外，多伴有全身症状或多个系统自主神经功能失调症状，大多会以不同躯体不适主诉出现在综合医院不同临床科室，可独立或与躯体疾病共同出现。如就诊神经科患者常主诉头痛、头晕、睡眠障碍、疲倦、无力、感觉异常、震颤等；就诊心血管科患者常表现为心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常或急性发作性心悸、胸闷、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、濒死感等，常被误诊为冠心病急性发作；就诊消化科患者常表现为上腹疼痛、饱胀、恶心、反酸、消化不良、腹泻等。患者大多关注其躯体症状所致的痛苦及其不良后果，一般并不主动诉及情绪体验。慢性躯体疾病、慢性疼痛、有心理社会事件者、围绝经期女性等更容易出现此类症状。综合医院患者躯体疾病伴发或共病焦虑、抑郁与躯体化较为常见，如：神经系统疾病中脑卒中、帕金森病、癫痫、痴呆、多发性硬化等，心血管疾病中冠心病、高血压、心律失常等，消化系统疾病中消化性溃疡、非糜烂性反流病、反流性食管炎、功能性消化不良、肠易激综合征等，内分泌系统疾病中糖尿病、甲状腺功能亢进、肥胖症等，呼吸系统支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等，泌尿系统慢性前列腺炎、性功能障碍等。此外，ICU、围手术期患者，女性绝经、妊娠、分娩期间和癌症患者均易出现明显的焦虑、抑郁与躯体化症状。由于面部神经复杂、感觉敏感，耳鼻喉科患者躯体化症状出现比例较高。某些抗精神病药物、抗癫痫药物、抗结核药物、降压药、糖皮质激素等在治疗过程中也可引起焦虑抑郁。焦虑、抑郁与躯体化症状易与某些躯体疾病本身症状混淆，应注意鉴别。如卒中后的情感淡漠、被动、反应迟钝、激越、意志减退等既可能是抑郁症状，也可能是卒中后神经功能缺损的表现；面部表情减少、呆板、运动迟缓以及震颤、不安、失眠和自主神经失调等抑郁焦虑症状易与帕金森病本身症状相混淆。甲状腺功能亢进患者常表现为情绪不稳、紧张、敏感、心烦、急躁、易激惹伴有心率增快、气短、大汗淋漓、怕热等，与焦虑症状极为类似。甲状腺功能减退症患者常表现为情绪低落、木讷、思维迟缓、缺乏活力等，应鉴别有无抑郁。综合医院焦虑、抑郁与躯体化的临床表现、评估与诊断正确诊断焦虑、抑郁与躯体化，应首先明确有无躯体疾病，如症状不能完全由躯体疾病解释，应进一步询问有无生活事件、创伤等心理社会因素、精神障碍既往史、家族史、人格偏离、精神活性物质或药物使用等线索，关注患者有无躯体症状以外的情感和心理症状。应用量表等简便、快速的测量工具，对可疑症状者进行筛查及严重程度评估。本共识疾病诊断标准参考《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版》(ICD-10)。焦虑的临床表现、筛查评估与诊断焦虑症状的临床表现焦虑患者常以失眠、疼痛、头昏、头晕、乏力、出汗等全身症状及心悸、胸闷、呼吸困难、喉部鼻腔堵塞感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急等自主神经功能失调症状就诊综合医院，而情感症状和心理行为症状往往被忽视，是识别的重要线索。焦虑的情感症状表现为与处境不相符的紧张不安、过分担心、心烦、害怕或恐惧、易怒等；焦虑的心理行为症状常见坐立不安、搓手顿足、颤抖、身体发紧僵硬、深长呼吸、经常叹气、反复询问、言语急促、过度要求医师给予安慰或保证、警觉性和敏感性增高、注意力难集中等。焦虑的筛查与评估推荐使用简便易操作的"90秒4问题询问法"快速初步筛查焦虑，若4个问题2项或以上阳性，则需进一步临床评估。广泛性焦虑筛查量表(GAD-7)适合广泛性焦虑快速评估，焦虑自评量表(SAS)、状态-特质焦虑问卷(STAI)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评问卷适合各种类型焦虑快速评估；有测评人员及条件的医院可选用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)等他评量表。如量表评估程度为中度以上，建议进一步疾病诊断明确是否符合焦虑障碍及判断相应的焦虑障碍类型。焦虑的诊断对患者生活和社会功能造成明显影响的中度以上焦虑可诊断为焦虑状态，但综合医院医生需要有能力识别焦虑的种类，是否达障碍程度以便做出正确的处理。焦虑障碍中广泛性焦虑(持续6个月以上，大多数时间存在无明确焦虑对象或固定内容的恐慌、运动性紧张、自主神经活动亢进等)、惊恐障碍(严重焦虑的反复发作，不局限于任何特定的情境或环境，具有不可预测性，伴强烈的恐惧感、失控感或濒死感，发作时间短暂)、恐怖性焦虑障碍(针对特殊物体或情境的强烈的惧怕)等类型常见于综合医院。推荐意见：过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状是综合医院医生识别焦虑症状的重要线索。推荐"90秒4问题询问法"和GAD-7等用于综合医院焦虑快速筛查与评估。抑郁的临床表现、筛查评估与诊断抑郁症状的临床表现抑郁患者常以精力不足或疲劳感、食欲下降、胃肠功能紊乱、体重减轻、失眠、疼痛、周身不适、性功能下降等躯体症状就诊综合医院。接触时可发现患者面容愁苦、唉声叹气、情感脆弱易哭泣、言语减少、语速缓慢、反应迟钝、注意力难以集中，患者自觉情绪高兴不起来、无愉快感、对以往喜好的事物与活动不再感兴趣、对前途丧失信心、悲观失望、自我评价低、自卑自责，严重者有消极念头或行为。抑郁的筛查与评估推荐使用PHQ-2即患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)的前两项，或抑郁的"90秒4问题询问法"快速初步筛查抑郁。若PHQ-2量表2项均为阳性或"90秒4问题询问法"4项均为阳性，则需进行进一步临床评估。有自伤/自杀观念或行为者均需进行进一步抑郁评估与疾病诊断。美国心脏协会(2008)和美国临床肿瘤协会(2014)等多个专业协会以及DSM-5均推荐PHQ-9量表用于综合科抑郁症状的严重程度评估。另外也可选用量表条目更为详细的Zung抑郁自评量表(SDS)、贝克抑郁自评量表(BDI)、综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)等自评问卷，有测评人员及条件的可选用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)等他评量表。对量表评估中度以上抑郁建议进一步疾病诊断明确是否符合抑郁障碍诊断标准。抑郁的诊断对患者生活和社会功能造成影响的中度以上抑郁均可诊断为抑郁状态，但临床医生需要有能力识别是否达抑郁障碍程度以便做出转诊精神科等正确的处理。心境低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不济或疲劳感是抑郁的三大典型症状。注意力下降、自我评价降低、自责自罪观念和无价值感、悲观、自伤/自杀观念或行为、睡眠障碍、食欲下降等是抑郁的常见症状。如存在至少两条典型症状和至少两条常见症状，病程超过2周，排除其他精神疾病，无躁狂或轻躁狂发作史，则已达到抑郁障碍诊断标准。推荐意见：情绪低落、兴趣和愉悦感丧失、精力不足或疲劳感以及自伤或自杀观念/行为是综合医院医生识别抑郁的重要线索。综合医院以轻中度抑郁多见，症状多不典型，反复出现的躯体症状和自主神经紊乱症状往往掩盖抑郁症状，称为"隐匿型抑郁"，应注意鉴别。推荐PHQ-2、"90秒4问题询问法"、PHQ-9等用于综合医院抑郁快速筛查与评估。躯体化的临床表现、评估与诊断躯体化症状的临床表现躯体化症状临床表现多种多样，变化多端，多涉及多个系统多种症状。常见有头、腹、背、关节、四肢、直肠等疼痛症状；打嗝、反酸、恶心、腹痛、腹胀、食欲下降、腹泻、便秘等胃肠道症状；吞咽困难、抽搐、抽动、失眠、步态不稳、视物模糊或复视、瘫痪或肌无力、失聪等假性神经系统症状；性冷淡、勃起或射精功能障碍等性症状；痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等异常的皮肤感觉症状；心跳快、呼吸不畅、咽部异物感、喉头或胸部紧缩感、疲劳、无力、睡眠障碍、体重减轻等其他症状。除躯体症状外，躯体化存在对无器质性基础的躯体症状持续高水平的焦虑、灾难化解释及过度疾病归因等不恰当思维，消耗过度的时间和精力在求医问诊上，造成一定程度的社会功能损害。躯体化的快速筛查与评估推荐使用15项患者健康问卷(PHQ-15)快速筛查躯体化症状及评估严重程度。该量表简便易操作，DSM-5专门推荐。国内学者自编躯体化症状自评量表(SSS)也可用于评估躯体化症状。躯体化的诊断对患者生活和社会功能造成影响的中度以上躯体化均可诊断为躯体化(或躯体化症状)，躯体化症状达到疾病的严重程度称为躯体形式障碍(DSM-5称为躯体症状障碍)。其中比较严重的类型称为躯体化障碍，表现为存在各式各样、变化多端的躯体症状至少2年，且未发现任何可解释症状的躯体疾病，不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体疾病的忠告与保证，症状及行为造成一定程度的社会和家庭功能损害；如果躯体主诉具有多样性、变异性和持续性，但又不足以构成躯体化障碍的典型临床相，则可诊断未分化的躯体形式障碍。躯体形式障碍还有疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛障碍等形式。目前DSM-5主张把以上一些亚型分类合并和简化为一个诊断即躯体症状障碍。推荐意见：存在对躯体症状持续过度的焦虑、不恰当思维，症状涉及多个系统，反复就医，由此造成社会功能缺损是综合医院医生识别躯体化的重要线索。躯体化常伴有焦虑或抑郁症状，但多不典型。推荐PHQ-15、SSS等用于综合医院躯体化快速筛查与评估。综合医院焦虑、抑郁与躯体化的治疗本共识的治疗推荐参考了美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等制定的国际指南并结合国内临床实践及专家充分讨论，供临床医生参考。证据类别为：Ⅰ级证据——基于多个随机对照实验(RCT)的荟萃分析或至少两项随机安慰剂对照研究；Ⅱ级证据——至少一项纳入安慰剂或活性对照的RCT研究；Ⅲ级证据——基于样本量足够的非随机对照研究或队列研究；Ⅳ级证据——基于病例分析或专家意见。推荐强度为：A级推荐：基于循证医学Ⅰ级证据或获得大多数认可的Ⅱ级证据和高度一致专家共识；B级推荐：基于循证医学Ⅱ级证据和专家共识；C级推荐：基于循证医学Ⅲ级证据和专家共识；D级推荐：基于循证医学Ⅳ级证据和专家共识。总体目标治疗的总体目标是尽可能缓解或消除焦虑、抑郁与躯体化症状，降低对躯体疾病影响，提高治疗依从性，预防症状复发，提高生活质量，维持良好社会功能。分为以下几种情况：(1)焦虑、抑郁与躯体化与躯体疾病应激或治疗等有关，应尽快控制症状，病情稳定后可考虑逐步减药或停药；(2)慢性躯体疾病伴发焦虑、抑郁与躯体化症状应促使症状持续缓解，防止症状波动发展为慢性化，在急性期控制症状后还需要继续巩固治疗；(3)焦虑、抑郁等达到"障碍"标准应按照急性期、巩固期、维持期及停药期全病程治疗观察。治疗原则综合医院非精神科医师应认识到焦虑、抑郁与躯体化既与躯体疾病有关，又与患者人格特征、认知特点、应对方式、应激事件、社会支持、经济状况等社会心理因素有关，应考虑综合性治疗策略。症状较轻者可给予健康教育和心理支持；程度较重、伴有严重失眠、精神痛苦显著、严重影响躯体疾病治疗或康复、共病药物滥用、既往有发作史等，应考虑药物治疗或药物联合心理治疗及物理治疗，必要时请精神科医师会诊或转诊；重度抑郁发作、复发性或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、存在自杀风险、伴有精神病性症状或妊娠期、产后妇女的严重抑郁、严重躯体形式障碍患者，应请精神科医师会诊或转诊。药物治疗（略）心理及物理治疗心理治疗认知行为疗法(CBT)、支持性心理治疗、放松训练对轻中度焦虑有很好的效果。对那些不宜药物治疗的患者，如儿童、妊娠或计划怀孕、哺乳妇女，心理治疗应属首选。对恐怖性焦虑障碍，心理治疗应作为一线治疗选择。对中重度焦虑患者推荐药物联用心理治疗(Ⅰ级证据/A级推荐)。CBT、行为治疗与人际心理治疗(IPT)等对抑郁有效。针对中重度抑郁、对抗抑郁药部分应答或存在用药依从性问题的患者，推荐抗抑郁药联合心理治疗(Ⅰ级证据/A级推荐)。CBT、简短的心理动力治疗和集体心理行为治疗等对躯体化患者症状的减轻和就医次数的减少都有很好的效果，动机访谈和建立良好的医患关系是躯体化心理治疗的关键。物理治疗重复经颅磁刺激(rTMS)单独治疗或与SSRIs联合可有效治疗抑郁障碍(Ⅰ级证据/A级推荐)和广泛性焦虑症(Ⅲ级证据/C级推荐)。无抽搐电休克(MECT)治疗重性抑郁障碍的疗效已得到充分验证(Ⅰ级证据/A级推荐),MECT仅应由专业的精神科医师和麻醉科医师操作。锻炼疗法可与药物联合治疗轻到中度抑郁(Ⅰ级证据/A级推荐)。迷走神经刺激对药物治疗应答不良的广泛性焦虑症患者可能有效(Ⅲ级证据/C级推荐)。音乐疗法、冥想疗法、瑜伽和放松疗法对改善躯体疾病患者的抑郁情绪有积极作用。推荐意见：推荐CBT或CBT联合药物治疗用于各种类型焦虑、抑郁、躯体化治疗。rTMS、锻炼、音乐、放松疗法等也可辅助治疗。焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗流程图以上内容摘自：中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组.综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识.中华神经科杂志.2016,49(12):908-917.

摘要：肾属水，主水，肾病即水病。所谓治水，就是治疗肾脏病。左肾为肾，属阴，右肾属命门，属阳，故肾为阴阳之宅，亦称水火之宅。治水实在调理阴阳或水火，温通是治水之大法。温属治本，重在温阳益气以化水；通利之法包括：辛温发散、淡渗利水、攻逐水饮、通腑泻浊、引流水饮等。“三元疗法” 利用机体自身的免疫功能，强身健体，鼓舞阳气，促进水邪外泄，达到阳气自盛，阴气自消之目的。关键词：肾病（水） 水肿 治疗 中西医结合 一看此题目，人们不禁就会想起4000年前“大禹治水”的故事，面对滔滔洪水，大禹从鲧治水的失败中汲取教训，改变了“堵”的办法，对洪水进行疏导，体现出他具有带领人民战胜困难的聪明才智。肾主水、五行属水，肾病即水病，水病即肾病。因此，广义的治水，实际上是指治疗各种肾脏疾病，不但指水肿也。作为一名肾脏病科的大夫，在临床当中有必要学习大禹的“打破陈规，另劈蹊径”的创新精神，在肾脏病的治疗上有所突破，有所创新，有所建树！1.水为坎 水乃生命之源，“水主润下”，其性属阴，得阳则化。在脏属肾，在腑属膀胱。方位在北方，卦象为 ，卦诗为：天施地润水才通，一气含三造化工。万物根基从此立，生生化化沐时中。卦义：坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉。中一爻，即天也。天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也。诸书称为真阳。真阳二字，各处讲解字眼不同，皆指坎中之一阳也。一阳本先天乾金所化，故有龙之名。一阳落于二阴之中，化而为水，立水之极（是阳为阴根也），水性下流，此后天坎卦定位，不易之理也。须知此际之龙，乃初生之龙（龙指坎中一阳也），不能飞腾而兴云布雨，惟潜于渊中，以水为家，以水为性，遂安其在下之位，而俯首于下也。若虚火上冲等症，明系水盛（水即阴也），水盛一分，龙亦盛一分（龙即火也），水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常。故经云：阴盛者，阳必衰，即此可悟用药之必扶阳抑阴也。乃市医一见虚火上冲等症，并不察其所以然之要，开口滋阴降火，自谓得其把握，独不思本原阴盛（阴盛二字，指肾水旺）阳虚（阳虚二字，指君火弱）,今不扶其阳，而更滋其阴，实不啻雪地加霜，非医中之庸手乎？余亦每见虚火上冲等症，病人多喜饮热汤，冷物全不受者，即此更足徵滋阴之误矣。又有称桂附为引火归源者，皆未识其指归，不知桂附干姜，纯是一团烈火，火旺则阴自消，如日烈而片云无。况桂附二物，力能补坎离中之阳，其性刚烈至极，足以消尽僭上之阴气。阴气消尽，太空为之（廊廊）〔廓朗〕，自然上下奠安，无偏盛也，岂真引火归源哉！历代注家，俱未将一阳潜于水中底蕴搜出，以致后学懵然无据，滋阴降火，杀人无算，真千古流弊，医门大憾也。虚火上冲之病最常见者，为现今医学所称之慢性咽炎、喉炎、口腔炎等，虽经清热解毒，滋阴降火等法治疗，如六神丸、喉症丸等，而病终不愈。而采用扶阳抑阴之法，如甘草干姜汤、附子理中汤等方剂施治，每获良效。2.水分类 肾左右各一，然而作用完全不一样，左肾为肾，属阴，右肾属命门，属阳，故肾为阴阳之宅，亦称水火之宅。在生理情况下，水主润之，是人体生理活动的物质基础。一个人7天不吃饭不会死亡，但是如果3天不喝水就会死亡，由此说明，水对人体的价值有多大。但是，当人体受到外邪或脏腑功能失调，尤其是肺、脾、肾、三焦的功能异常，肺不能宣发肃降、脾不能运化水湿、肾不能蒸腾气化、三焦水道不通，致使水液代谢失职，不循常道，外溢于肌肤，则发为水肿；或潴留于体腔，如胸腔、腹腔以及膀胱等，形成隐性水肿（简称隐水），就会酿生疾病。通常情况下，水邪为病，依据其表现，可分为阳水、阴水、隐水三种情况。临床当以不同的表现施以不同的治法，让水邪无藏身之处，还肾脏正常之职，这也是肾脏病大夫的天职。3.水治法 至于治水之法，《素问·汤液醪醴论》指出“平治于权衡，去菀陈莝…开鬼门、洁净腑”；《金匮要略·水气病》曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。依据《血证论》“瘀血化水，发为水肿，是血病而兼水也。”的理论，活血化瘀以利水亦是对久病水肿的良好治法。总之，人体水肿的治疗原理，与“大禹治水”的原理相一致，亦是一个“通”字了得：或发其汗—腰以上肿，令水邪从表而散；或利其尿—腰以下肿，使水邪从小便排出；或通其便—体壮便干者，让水邪随大便排出。或温其阳—久病阳气亏虚者，阳气盛则阴气自散。如《金匮要略·痰饮病》曰：“病痰饮者，当以温药和之”，即指出了治疗痰饮、水湿的大法，对于后世治疗该类疾病指明了方向。然而，对于体腔内的水邪，即隐水，只有采用体外引流之法，亦是中医导法的范畴。总之，不论何种治法，皆以使水邪有去路为大法。 我们肾病科通过多年的临床实践，参考历代文献，总结临床治疗经验，率先提出了“三元疗法”治疗慢性肾脏病，取得了较显著的临床疗效。所谓的“三元疗法”是指“抓两头带中间”的理疗、“以尿治肾”的无创自体疗法、优选中西药物综合治疗的多元一体治法。该法能最大限度的调动机体自身的免疫力、抵抗力，减少药物治疗带来的二次伤害，注重自身调理，适度减轻肾脏代谢的负担。经无数患者临床验证，该法能显著地降低蛋白尿、血尿，提高机体自身的抗病能力，改善肾功能。4.举例 在临床实践中，肾病科收治了众多典型的水肿患者，除肢体水肿外，伴胸腔积液、腹水、尿潴留的亦不在少数。肾病合并胸、腹水的病例要数周某某了。患者女性，72岁。慢性肾衰竭病史7年余，2011-6-13，因肢体高度水肿入院，查体：右肺呼吸音低，叩诊浊音，腹水征（+）。先拍胸片，报告为占位，遂行CT检查，证实为右侧胸腔大量积液、右肺不张、大量腹水。一般而言，胸水多为双侧的，但该患者只右侧有，左侧全无，与普通胸水患者有异。其产生机理除与长期钠水潴留、低蛋白血症、毒性代谢产物的蓄积有关外，可能与其长期右侧卧位有关，水性趋下之故。因患者拒绝血液透析，故予内科保守治疗。中药以健脾补肾、活血通腑之法以利水消肿，通腑泄浊，配合应用改善肾循环、纠正贫血、纠酸补钙、益气养阴、改善冠脉供血、利尿消肿等药物，患者一般情况有所好转。然而，患者右侧大量胸腔积液，右肺功能严重受损，影响呼吸。为了祛除胸腔积液，改善呼吸，必须实施放胸水方法。因此，采取了彩超下定位胸腔穿刺加闭式引流术，同时，引流出的胸水常规送检，多次查胸水CEA均（-），各项指标提示胸腔积液为漏出液，排除了肾病以外疾病导致的胸水。由于胸腔积液中含蛋白、葡萄糖及其他黏附物质，极易在留置的引流管口形成絮状物造成堵塞，重新插管不仅给患者增加痛苦与感染的机会，而且增加经济负担。怎么办？我们根据胸水的组成成分，分析造成堵管的原因，考虑为长时间的留置在留置管口处因蛋白质及其他粘附物质的积聚，致使管口粘堵。因此，定期实施盐水冲管，让管口周围始终保持通畅与清晰状态，黏附物质不能靠近，所以留置管就自然不赌了。方法是每三小时从引流管中抽出20ml胸水，再注入生理盐水30ml以润滑管道，冲开附着在管口的絮状物。实践证明，此法可有效防止引流管阻塞，引流管留置时间明显延长。放胸水则每日上午、下午各一次，一是避免引流管堵塞，二是避免集中放水引起患者不适。引流管共放出胸水约30000ml，经影像学检查证实被“压缩”的右肺形态基本恢复。针对患者大量的腹水也采用局麻下腹腔穿刺加放水术，5~6天一次，明显缓解了腹胀，腹壁张力减轻。值得注意的是，对于腹部脂肪厚的女性，尤其是皮肤水肿严重的患者，由于腹壁厚再加上水肿明显，5ml注射器针头往往进针时无突破感，需更换长一些的针头进行穿刺。 高度水肿是肾病综合征的一个典型临床表现，治疗效果明显、治疗周期短的典型病例当数冯某某。患者男性，25岁。原发性肾病综合征病史1年余，因受凉病情复发，于2011-11-20收入院，症见：颜面、肢体周身甚至头皮高度水肿，经过完善检查，诊断明确。给予中药清热利咽汤加减，扶正祛邪，调理机体的内环境。口服有关中西成药，静滴血塞通、疏血通改善肾血流。患者的体重每天都在下降，水肿逐渐减轻。经过12天治疗，体重下降18Kg。治疗前后患者判若两人。利尿时每日尿量应有限度，过度利尿是NS合并ARF的原因之一。一般而言，对明显水肿的患者，60岁以下每日体重下降0.5-1Kg，60岁以上患者则控制在0.25-0.5 Kg；或每日尿量控制在3000ml左右。但是，我们在临床实践中观察到，一天的体重可以下降2kg，只要配合中药益气活血，健脾补肾，一般无任何不良反应。中医认为，咽肾相关，如《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本…”。由此可见，肾脏的经脉与咽喉部直接相通。咽部长期的感染，如慢性咽炎、扁桃体炎等，易致免疫复合物偱经沉积于肾脏，对肾脏造成损害。因此，我们在临床治疗中，本着“下病取上”的原则，采用清热利咽汤加减，清热解毒利咽、活血利尿消肿，临床疗效明显。 临床上除肾小球疾病可见浮肿外，还可见于心源性、肝源性、内分泌性水肿、营养不良性水肿及特发性水肿，尚有一些不明原因的水肿。如2011-8-31，曾收治一名53岁王某某，女性，以“全身浮肿2天”入院，初起拟诊为“肾病综合征”，但入院后查生化未见明显异常，24h尿蛋白定量为：尿量3340ml，蛋白457.58mg。甲功三项：仅T3 1nmol/L(参考值：1.3-3.1nmol/L)比正常值略低，双下肢血管彩超：肌间静脉增宽，排除了甲减、下肢静脉血栓及血管性水肿。问诊患者阵咳，时觉胸口憋闷，听诊呼吸音稍低，给予X线检查，结果示右侧下1/3肺不张，遂予彩超定位下行右侧胸腔穿刺引流术，胸水送检，治疗上施以健脾补肾、活血利水的中药口服，配合静脉点滴头孢米诺、左氧氟沙星消炎，脉络宁、血塞通注射液以活血通络。3天后水肿消退。因查体发现患者右下腹有一8cm×9cm2椭圆形包块，质韧、表面较光滑、固定、无明显压痛，遂请外科会诊，建议CT检查，结果回示：双肺未见占位，右侧胸腔少量积液，腹腔、盆腔内多发性转移瘤。同时胸水结果回示：四次涂片均见恶性肿瘤细胞。胸水常规：LDH500u/l,提示恶性肿瘤、严重感染，且血肿瘤标志物：CA-125 488.7u/ml（参考值＜35u/ml）、神经原特异性烯醇化酶79.72u/ml(参考值＜16.3u/ml)。告知患者家属检查结果后，患者家人商议后，转至泰安市肿瘤医院治疗，后情不详。通过这名患者的临床诊治，我们总结以下几点体会：1.认真、仔细、全面查体，是临床诊察必不可缺少的，尤其是体形肥胖者，胸、腹壁厚，若听诊不仔细、触诊不认真，就极易漏掉重要阳性体征，造成误诊。2.必要辅助检查一定要做。本例放胸水不仅给患者解除了憋闷的痛苦，胸水标本送检也给临床诊断提供了依据。3.做好与患者及家属的沟通工作。本例患者在查体扪及包块时拒绝进一步检查，认为水肿消退病就好了，经多次解释、劝说，患者才同意。与患者沟通，不仅仅是为患者负责，更是保护自己。4.依据临床路径，逐项排除导致水肿的因素。 随着我国步入老龄化社会的时期，前列腺增生症的发病率逐年增高，因此，临床上，经常见到因前列腺增生所导致的尿潴留以及由此产生的慢性肾功能不全患者（梗阻性肾病）。对于此类患者，可选择保守治疗，亦可采用手术疗法，前者的关键是早期发现，留置导尿与中药综合调理，多可得到缓解。导尿术的关键在于插导尿管前，先用5%利多卡因注入尿道，最好要速度快些。这样就避免了因前列腺增生以及患者的紧张导致后尿道括约肌痉挛而导管无法进入的情况发生。其次，对于膀胱高度充盈的患者，放尿时一定要少量、缓慢排放，一般第一次以600ml为宜，以后每隔45分钟再放一次，切忌图爽快，一次放的尿量过多，以免引起膀胱璧的血管破裂产生出血。再次，就是要留置一段时间，一般以7天以上为好，这样不至于拔了导尿管又出现尿不出来及尿不畅的现象发生。 总之，临床当中，肾病患者表现大都不完全一样，个体差异较大，加之来诊之前治疗用药亦不一致，这就给我们提出了一个崭新的课题，决不能惯用从前的套路，而是要认真研究、分析情况、制定对策。我们的经验是：研究患者的体质，分析发病的内外原因，找出患者的根本所在，观察临床用药的反应，探寻影响疗效的诸多因素，实施以调动机体自身免疫力为主的“三元疗法”，注重经络穴位的治疗作用，从患者的日常点滴抓起，指导其饮食、起居、心情、服药等诸多方面配合医生的治疗，做到医、患、家等方面的协调作战，为患者的早日康复做出应有的贡献！