3cm单孔胸腔镜手术,完成RS1b亚段肺切除。mini切口尤其合适年轻爱美的女性患者。 肺癌手术,术式从全肺—肺叶—肺段—亚肺段切除的发展,是早期肺癌大量发现的需要,最大程度地“祛邪存正”,为早期肺癌患者尽可能地保留了正常肺的功能,体现了微创手术真髓。当然,mini切口也是微创手术的重要组成部分,也是美容的需要。
肺部手术的方式主要包括以下几种1、楔形切除就是进行局部切除,切除相对最少的肺组织以明确肺部肿瘤的性质,该术式适用于早期肺癌、肺良性肿瘤、晚期肿瘤的姑息性切除。2、袖状切除袖状切除往往应用于中央性肺部肿瘤、气管支气管来源的肿瘤,顾名思义,就是切除一段气管支气管,将剩余的两段气管支气管做吻合,像两边袖子一样缝起来。3、肺叶切除适用于肺恶性肿瘤和难以楔形切除的肺良性肿瘤,肺共有5叶,包括左上肺叶、左下肺叶、右上肺叶、右中肺叶、右下肺叶,手术方式即切除肿瘤所在肺叶。4、肺段切除适用于早期肺恶性肿瘤和难以楔形切除的肺良性肿瘤,肺各叶又分成多个肺段,一侧肺共有10个肺段,肺段切除较肺叶切除更为精细,解剖更细致,术后痰中带血、局部漏气的情况更为多见。5、全肺切除适用于恶性肿瘤和毁损肺,即一侧肺全部切除,围手术期风险更大,一旦余肺感染,有很大可能导致死亡。
医生说,胸膜粘连会导致手术时间延长,术后出血可能性增加,那么究竟什么是胸膜粘连呢?请看下图第1张图是没有粘连的肺,肺像气球一样,一旦没了气,就会瘪下来,出来的空间便是胸外科手术操作的空间。第2张图是轻度的胸腔粘连,肺与壁层胸膜间有粘连,导致操作空间变小,手术难度增大,需要分离粘连后才可进行手术操作,遇到致密的粘连时,在分离的过程中,将会不可避免地损伤肺的脏层胸膜导致漏气,也可损伤胸壁的壁层胸膜导致渗血,增加术后出血的几率,如果粘连无法完全分离,操作空间过分狭小,需要进行开胸手术分离粘连,这也大大增加了手术时间。
近日在乌鲁木齐举办的全国青年医师竞技大赛上,我院胸外科田辉主任医师凭借精湛的手术技艺获得肺切除组全国十强的佳绩。是进入决赛肺切除组的唯一的市级医院医生,也是宁波地区目前唯一进入全国技能比赛决赛的胸外科医生。田辉主任医生从预赛开始一路过关斩将,在上海举办的南中国区半决赛上击败包括上海肺科医院等诸多好手,以南中国区第二名的好成绩杀入决赛,并且在决赛中取得全国十强的佳绩。田辉主任医生及其医疗团队的贺靳贤医生等几年来锐意进取,不断超越自己。在宁波地区及浙东地区率先开展了单孔胸腔镜肺叶袖式切除,肺动脉成型,联合亚段切除,剑突下肺癌根治等先进术式。填补了多项宁波市空白。为我院胸外科在宁波地区以及于浙江省内技术的领先地位作出不懈努力。单孔胸腔镜技术,方兴未艾。在全国不少胸外科中心单孔手术比例占到总手术量的一半以上。有创伤更小,疼痛相对减轻的诸多优势。而且在一些年轻患者及小型手术患者中开展也有一定的美容效果,切口更小更美观。我院胸外科在浙江省内较早开展单孔胸腔镜手术,至今近3年,技术发展成熟。单孔手术切口一般为3-5cm,本患者为年轻的肺部分切除,切口大约3cm创伤较小并且较为美观
钱江晚报,小李记者工作很认真。电话聊了2小时。写的文章也很好。希望看了对大家有所帮助!咳嗽当作肺炎治了三个月没好,原来是得了肺癌干咳、胸痛、痰有血丝 有这些症状 记得做彻底检查本报通讯员应红燕本报记者李竹青最近这几天,江北区的廖阿姨看到周围有咳嗽多天不好的亲朋好友,就会忍不住要叮嘱他们到正规医院去彻底地检查一下。她为什么对咳嗽这么敏感?原来前段时间,廖阿姨刚做完一次单孔微创手术,切除了肺部约2厘米的恶性肿块,也就是肺癌,而在手术之前,她把这毛病当成肺炎治了三个多月。李惠利东部医院胸外科副主任田辉主任医师说,咳嗽是肺炎和肺癌早期的相同症状,容易混淆,患者马虎不得;多亏廖阿姨没有继续拖下去,否则发展成中晚期,后果就不堪设想了。“肺炎”治了三个月,最终发现是肺癌廖阿姨今年60岁,患有慢性支气管炎和哮喘有5年多了,平时一咳嗽就赶紧吃药看病,生怕把小毛病拖成大毛病。几个月前,廖阿姨又开始咳嗽了,在家吃了两三天药没效,她就赶紧到家附近的一家医院就诊,医生简单检查后,给她重新配了药,她回去按时服用。过了一个多星期,咳嗽的症状一点都没有好转,还有点胸痛,廖阿姨换了家医院治疗。这次,医生检查后发现她的肺部有支原体感染,CT显示肺部有阴影,根据廖阿姨的症状,诊断为肺炎,打针、吃药治疗了一个多月,咳嗽症状终于缓解了。但十多天后,廖阿姨的咳嗽更严重了,有时咳完会有痰,痰里还有血丝。家人赶紧带她再次换医院检查,这次到了李惠利东部医院胸外科,田辉医生给她做了一星期的抗炎治疗后,发现CT显示的阴影颜色有点变淡,但大小没有改变,他初步猜测是恶性肿瘤。前几天,田辉医生通过单孔腔镜把廖阿姨的肺部这个1.8厘米的肿块做了切除微创手术,随后做了术中快速冰冻切片,明确为肺癌早期,他又马上给廖阿姨做了肺叶切除加淋巴结清洁。治了近3个月的“肺炎”其实是肺癌,廖阿姨实在后怕。庆幸的是,发现的不算晚,她术后恢复得不错。有这些症状,请考虑肺癌可能目前,肺癌在我国的发病率占各类恶性肿瘤之首,并有逐年上升的趋势,约50%左右的肺癌患者在发现时已经到了中晚期,这主要与肺癌早期无特异症状有关。田辉介绍,临床上误把咳嗽当肺炎治疗的肺癌早期患者确实不少,科室里不少肺癌患者都是从呼吸科转诊过来的。“肺炎和肺癌早期的相同症状很容易混淆,而肺癌早期在影像显影上的阴影与肺部其他疾病,如肺结核、肺炎等类似,较难鉴别”,田辉说,“所以,有些咳嗽患者,在服药后症状缓解了,就不会再重视,如果长期耽误下去,癌细胞转移到淋巴结或者其他脏器,肺癌从早期发展成中晚期,后果不堪设想。”患者该怎样区分肺炎和肺癌早期的咳嗽症状?田辉介绍,通常情况下,肺癌是以干咳为主,且久治不愈,有时痰中带血丝;而常见的肺炎咳嗽多伴有浓痰,同时有发热的症状。咳嗽发作后,用多种抗生素治疗两到三周后无效,或暂时有效但经常复发的患者,如果还伴有持续的胸痛症状,就应高度警惕肺癌的可能。田医生提醒,肺癌有几大危险因素,下面几种人群一旦出现反复咳嗽的症状,更要提高警惕:吸烟指数达到400(即每天吸烟支数×吸烟年数)的人;有家族病史的人;50岁以上人群;有长期物理、化学职业接触史的人;哮喘、肺结核等慢性肺部疾病病史的人。另外,进入冬天后,因咳嗽到医院就诊的患者络绎不绝,田辉医生提醒,症状好转后,如果医生要求两三周内复查CT,要遵医嘱,不要因为掉以轻心,耽误病情。
最近有很多肺小结节的新增病例。正好宁波2套的健康节目找我做个访谈。正好趁着这个机会写了一段小文章。算给大家科普下吧。肺部小结节的问答1为什么近几年有很多的肺部的出现?近几年体检中有相当数量的肺部小结节被检出。据统计人群中大约有20%左右的比例CT会检出肺部小结节,其中包括相当一部分磨玻璃结节。原因主要是2点1)体检的普及,特别是胸部CT在体检中的广泛应用。既往的胸片对非小结节的诊断是极其困难的。CT的普及一些仅仅只有2mm左右的结节被检出2)发病率的上升。和环境污染,吸烟等相关2肺小结节到底是什么东西?非小结节主要包括良性的感染性病变,结核,真菌,错构瘤等。浸润前肿瘤病变包括不典型腺瘤样增生,原位癌等此类手术后生存接近良性病变。恶性肿瘤性病变包括主要是腺癌,小细胞肺癌,转移癌等3怎么鉴别非小结节是良性还是恶性?是目前医学上的难题,但是也是有一定规律可循。-1大小。结节小于5mm,恶性小于5%。5-10mm6-28%。10mm以上的单发肺部结节恶性比例可能大于50%2形态,密度,边缘等。比如密度高而均匀边缘光滑,多为良性病灶,周围有毛刺绝大多数都为恶性。磨玻璃结节---恶性可能性有18% 混合磨玻璃结节恶性的可能性为63%3有危险因素的。包括吸烟,吸烟指数(每日只×年数)400以上。55岁以上,慢性肺病史,家族史。职业暴露等3发现了肺小结节怎么办?首先要找专业医生咨询就诊。般5m以下的建议12月随访CT。6-8MM的3-6月随访CT,有炎症可能的可正规抗炎后复查。无变化随访间期可拉长。周期3-5年的需要的。8mm以上有危险因素或者随访程中增大的可考虑手术治疗。对于肺小结节目前比较成熟的胸部微创手术十分适合。包括三孔,单孔等胸腔镜手术,风险小,创伤小恢复快,后遗症状少。不到人会存在疑问,会不会耽误治疗。肺部结节特别是磨玻璃结节发展缓慢。短期内不会出现淋巴及远处转移。磨玻璃结节倍增周期长,纯磨玻璃可达3年。惰性肿瘤为主,手术后生存期接近100%手术切除目前肺段切除,肺楔形切除,肺叶切除为主。目前单孔手术在肺小结节中应用已经成熟,切口更小恢复更快。单孔胸腔镜下肺段切除是目前手术的热点。本人目前肺部小结节手术基本在单孔胸腔镜下完成,临床效果良好。单孔胸腔镜的切口图片如下4怎么预防小结节无特异的预防手段,保持良好生活习惯,多运动,不吸烟,保持心情开朗等,肿瘤大多是自身免疫的失衡所致,自身免疫的良好状态是防止肿瘤的基础。女性患者增多和烹饪习惯相关,减少煎炸食物的制作,保持厨房良好的通风定期的体检尤为重要。通过科学的手段,即使检出肺内结节无需恐慌。大多数是良性病变。即使是恶性的小结节病变也可以得到满意的治疗效果。本文系田辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肺部疾病包括肺癌等可以在开胸,小切口,胸腔镜VATS下实施完成。胸腔镜手术已经成为主流术式。目前可以这样说:不会开展胸腔镜手术的医生无法胜任胸外科工作。目前我个人开展手术微创的比例也已经超过80%。传统胸腔镜手术,一般为3-4个手术切口。然而如何使手术更加微创化,进一步减少患者的疼痛更快的康复,是胸外科医生不懈的追求。单孔胸腔镜的出现代表了这种更加微创化的趋势。2011年世界上才有单孔胸腔镜肺叶切除的报道。但是此项技术的推广极为迅速。我们医院及我个人在2014年开始逐步实施单孔胸腔镜的手术。我院至今完成例数超过500例,在省内处于领先位置。单孔胸腔镜手术一般选取在腋前线4-5肋间,约5cm切口完成肺叶切除淋巴结清扫等操作。能最大程度的减轻胸壁损伤,在减轻术后切口疼痛及胸壁感觉异常。单孔胸腔镜已经被广泛证实是安全,有效的。更加微创的手术方式。发几张单孔手术的图片吧。手术中图片肺癌根治术后切口开展了单孔胸腔镜的手术几年来。稍微总结下吧。完全掌握了这个目前较为前沿的胸腔镜手术方式。目前手术常规在单孔下实施。开展了肺楔形切除 肺叶 肺段切除,肺癌根治术肺大泡切除及纵膈肿瘤切除等手术。涵盖了大部分胸部疾病。绝大部分患者反馈良好。个人开展的例数在宁波地区还是名列前茅的。在开展单孔胸腔镜超过250例的基础上,在省内较早开展了剑突下单孔肺叶切除术。取得了良好的疗效进一步发展了单孔胸腔镜的应用这种术式虽然也有其局限,但总的来看合适的患者还是得到益处的,毕竟手术只是在前肋间单孔完成,后肋间隙较窄的地方不再开孔。明显减少了患者术后的疼痛。加快了康复的速度。但是处理较复杂情况时候还是不如传统三孔安全。所以合适的患者选择就更为重要,不能为追求单孔而决定手术方式。当然很多时候可以在手术中修正手术方案。单孔的开展也可以促进三孔腔镜技术的发展。掌握单孔手术方式后明显感觉三孔手术更加得心应手。呵呵 随便写了几句。也算是写给自己。总结一句吧。单孔胸腔镜手术必然是胸外科医生需要掌握的有力武器之本文系田辉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
给化疗病人的一些饮食建议原创 2015-03-21 丁香医生 丁香医生化疗是治疗癌症的重要手段,但是他们在杀死癌细胞的同时,也会损伤其他的正常细胞,导致一系列的不良反应,严重影响生活质量。如果能在饮食上有所注意的话,也许会让这种情况有所改善。下面是一些调整饮食的建议。对抗不良反应的 10 条建议1提高食欲化疗期间的病人需要更多的营养,但是化疗药物常让人食欲不振。可以喝点酸奶、蔬菜汤,吃一些甜甜的零食,吃面包时抹一些花生酱或者其他的果酱。让食物口味重一些、甜一些,可能会增进食欲。2让食物更可口化疗会损伤味蕾,让一些食物味道变的怪怪的,白开水也会让你觉得难以下咽。这时候,就要想办法让食物变得更可口一些,比如可以在白开水里加上一些柠檬。如果你受不了瘦肉的味道,可以多吃鸡蛋、鱼肉、喝点脱脂牛奶之类的来补充蛋白质。3缓解口腔溃疡化疗期间,免疫力会降低,有些病人会出现口腔溃疡。想促进口腔溃疡的愈合,应该避免饮酒、吃辛辣、过热的刺激性食物。多喝水、用淡盐水漱口都会对溃疡愈合有帮助。4如何减轻恶心姜糖、薄荷糖或者姜茶都有助于减轻恶心。吃稍凉一些的食物比热的食物能减轻恶心。此外还要避免油腻的、油炸的食物,加了很多香料的食物,像泰国菜之类的也尽量少吃。5少吃多餐在化疗期间,少吃多餐更利于食物营养的吸收,而且能减轻恶心呕吐的症状。6改善便秘多喝水是对抗便秘的好办法。你之前吃各种高纤维素的食物比较少的话,要开始多吃含纤维素高的蔬菜水果,不过不能着急,要慢慢调整饮食结构。同时适当地做一些运动,比如散步之类的,对胃肠蠕动也有帮助,可以对抗便秘。7对抗腹泻当你出现拉肚子的时候,要少吃或者不吃油腻的食物及油炸食品。同时,要少喝咖啡、有糖饮料、调酒、果汁等,各种沙拉、生食也要少吃。可以多喝点粥,多吃点土豆、南瓜等。8避免脱水化疗引起的腹泻和呕吐可能会导致脱水。当出现以下情况时提示你可能有轻度的脱水:口干或觉得嘴里很黏、眼窝凹陷、尿少或者尿的颜色很深、泪液减少。避免脱水最重要的方法就是大量喝水,不要等渴了才想起来喝水。9咨询营养师一个专业的营养师可以在如何选择、搭配食材,平衡各种营养素的摄入量方面给你有用的建议,解决你在化疗时遇到的各种饮食问题。10写个饮食日记记下你吃了什么东西,吃完之后有没有不舒服。这样可以帮助你还有营养师更好的判断是哪些食物让你不舒服,可以更好的调理饮食。4 条小贴士1戒酒在化疗期间,你的肝脏承担着代谢化疗药物、降低药物毒性的工作。这时候饮酒,会给你的肝脏带来额外的负担,降低肝脏工作的效率。同时饮酒还会加重恶心、呕吐等胃肠道反应。有些化疗药物可能会和酒精发生反应,给你的身体带来无法估计的损害。2慎用补剂专家建议在化疗期间不要食用各种维生素、矿物质、膳食纤维的补剂。它们可能会和化疗药物发生反应,影响药物的疗效。如果你在服用任何补剂的话,一定要先和医生沟通。3少喝绿茶绿茶含有抗氧化成分,关于这些抗氧化成分对化疗药物是否有影响,医学界还有较大争议。一些肿瘤医生会建议他们的病人,把每天喝绿茶的量限制在 400 毫升以内。4吃豆制品要咨询医生如果你的肿瘤是对激素敏感的,吃豆制品的话,可能会对肿瘤有影响。在吃豆制品前,你要先咨询肿瘤科的医生,看是否需要调整化疗方案,或者避免豆制品。编译来源:WebMD编译:张菁媛
刚刚写的,比较专业点不是科普文章,就是说食管癌的手术方式的改进。摘 要 目的:观察经右开胸、胸腹两切口食管-胃右胸顶吻合术治疗中下段食管癌的疗效。方法:对中、下段食管癌患者96例,采用经右开胸、胸腹两切口治疗,观察吻合口瘘、吻合口狭窄、切缘情况及预后扫情况。结果: 全组无手术死亡。无吻合口瘘。围手术期一过性心律失常18例。胸胃排空障碍6例,经对症治疗后好转,胃食管反流6例, ,吻合口狭窄5例,肺不张2例,肺部感染12例,声音嘶哑1例、乳糜胸1例。术后随访1年生存率90%。结论:经右开胸、胸腹两切口行中下段食管癌根治术具有术野暴露充分,肿瘤切除率高,淋巴结清扫彻底, ,并发症发生率低等特点,更加符合肿瘤学要求是目前中下段食管癌较理想的术式之一。对于中下段食管癌的手术治疗目前有多种手术方式可供选择,目前尚无统一,公认的的理想手术方式[1-2].在我国目前对于中下段食管癌主要的手术入路仍旧是左胸后外侧切口,并行胸内食管吻合。但是近年来随着对于食管癌肿瘤学特点认识的进一步提高,上腹正中加右胸切口(Ivor Lewis)食管中下段癌切除术在临床上日益受到重视,对于中下段食管癌有切除率高,根治程度高的优越性[3].可以做到彻底的二野淋巴结清扫。2010年7月至2012年5月我院行Ivor Lewis 食管切除术患者96例,疗效满意,现报告如下。材料与方法1.1临床资料: 本组患者男性77例女性19例。年龄36-78岁,中位年龄53岁。病变位于食管胸中段癌68例,胸下癌28例。病变长度2-12cm。术前均经过胃镜活检病理证实诊断。术前常规排除远处转移及其他手术禁忌证。1.2手术方法1.2.1 腹部阶段:作剑突下至脐上腹正中切口,将胃结肠韧带从切口提出,先从胃大弯侧向脾门方向游离胃大弯侧,胃短血管可借助超声刀离断。离断大网膜、脾胃韧带、膈食管韧带。大弯侧游离完全后,将胃向上方翻转托起, 沿胰包膜上缘解剖双道结扎胃左动脉,沿着胃小弯缘游离小网膜至食管裂孔,术中常规切开食管裂孔至宽松容纳四指。注意保护网膜右及胃右血管。重点对贲门、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干、脾动脉干近侧端淋巴结进行清扫。分离结束后,在贲门处离断食管,进行管状胃的制作:以胃角为起点,离断胃右动脉,沿胃小弯侧与胃大弯侧作一平行曲线,平行线距大弯侧距离约 5 ~6cm,沿此平行线用GIA 直线型切开缝合器切除胃贲门、部分胃底、胃小弯及小弯侧淋巴脂肪组织,胃切缘浆肌层包埋,制成内径约 4-6 cm 的管状胃。关闭腹腔,一般不留腹腔引流管。1·2·2 胸部阶段:患者改左侧卧位,作后外侧切口,从第六肋上缘进胸。离断奇静脉弓, 结扎右支气管动脉,清扫中下段食管旁淋巴结。清扫隆突下淋巴结, 向下清扫后纵隔、膈上淋巴结。提拉食管, 向上暴露肺主动脉窗及左喉返神经, 清扫该区域淋巴结, 沿左喉返神经向上向前暴露气管, 进一步清扫胸上段食管旁淋巴结。奇静脉汇入上腔静脉处清扫肺门淋巴结, 沿上腔静脉后缘清扫气管前淋巴结, 根据右迷走神经走向向上暴露右喉返神经, 清扫右喉返神经旁淋巴结及胸上段食管旁淋巴结。彻底游离胸段在胸膜顶于胃底最高点后壁行食管-胃吻合,用吻合器(Ethicon, Endo-Surgery, Inc,)行胸内胃食管机械吻合。胃底与吻合口上方纵隔胸膜固定3~4针,胸胃与纵膈胸膜间断固定,保持胸内管状胃处于食道床。从第七肋腋中线置入引流管。1.3术后病理及分期 96例中88例为鳞状细胞癌,其中高分化23例,中分化癌42例,低分化癌23例,余8例为腺癌,其中中分化癌5例,低分化癌3例。无切缘癌残瘤发生。根据UICC食管癌TNM分期,Ⅰ期8例,Ⅱa期27例,Ⅱb期45例,Ⅲ期16例。结 果全组无手术死亡。无吻合口瘘。围手术期一过性心律失常18例。胸胃排空障碍6例,经对症治疗后好转,胃食管反流6例, ,吻合口狭窄5例,肺不张2例,肺部感染12例,。声音嘶哑1例、乳糜胸1例。术后随访1年生存率90%(55/60).讨 论外科手术是治疗可手术切除患者的首选治疗方式。近年来食管癌的外科治疗水平虽有较大进步,但 5 年生存率仍然徘徊在 20%~30%如何提高手术根治性,减少术后复发转移成为进一步改善疗效的关键。食管癌是一种侵袭力较强的恶性肿瘤。食管黏膜下丰富的纵行淋巴管网的存在,导致食管癌患者有纵隔腹腔颈部淋巴结转移率高。食管癌淋巴转移发生早的特点。即使是黏膜下癌约30—40%的患者已经出现了淋巴结转移。而且食管癌的淋巴结转移有跳跃性的特征,比如胸中段食管癌约39%有腹部淋巴结的转移。正是基于食管癌的生物学特点,彻底切除病灶及系统清扫颈胸腹部转移的淋巴结是食管癌的基本原则。 既往国内大多数医生惯用左侧开胸,但术野暴露、淋巴结清扫和吻合重建方面均有不足之处,国外部分学者主张采用经右胸后外侧、上腹正中、颈部三切口行胸腹及双锁骨上的三野淋巴结清扫,但该术式的术后并发症发生率高,手术死亡率。对于胸中下段食管癌,三野清扫与其他类型清扫相比,无明显生存优势[4]. 上腹正中,右胸后外侧两切口即 Ivor-Lewis 的食管癌切除术于 1946 年首次提出[5],该术式是治疗胸部中、下段食管癌较为理想的术式。既能最大限度切除原发肿瘤,又能达到彻底清扫胸腹二区淋巴结的目的。在日本临床上已经将右侧开胸的食管癌根治术定位胸段食管癌的标准径路。Ivor Lewis 食管切除术与传统左胸单一切口比较暴露良好,提高了根治性切除率。1避免了主动脉弓的阻挡,经过右侧开胸手术切断奇筋脉弓后,胸段食管全长暴露于手术野中。可直视下解剖全长胸段食管。中段食管癌外侵较多与主动脉,气管膜部,奇静脉关系紧密,更好的暴露提高了根治手术机会。2右侧开胸的吻合口水平高于左侧开胸,向上游离可达胸顶,接近颈部,切除更多食管,减少了断段肿瘤残留机率。本组96例患者无残端阳性。提高了淋巴结清扫水平,可以做到真正的二野清扫,更加符合肿瘤学的要求。随着对中下段食管癌治疗水平的提高,淋巴结清扫特别是上纵隔的淋巴结清扫重要性日益突出。Iver lewis手术为彻底的二野清扫提供了可能。右胸切口切断奇静脉弓后整个食管床暴露非常清楚,清扫食管旁,隆凸下,膈肌上,左右喉返神经链及右锁骨下动脉旁淋巴结非常方便。特别是清扫最上纵隔位于气管食管沟喉返神经旁的淋巴结区,据文献报道此区域淋巴结转移率较高[6].上腹部正中切口为腹部淋巴结特别是胃左动脉区淋巴结的清扫提供了方便。使更安全,更加彻底清扫腹部淋巴结成为可能。结合管状胃的应用,使食管癌的手术并发症减少。手术更加安全。右侧开胸胸顶暴露良好,吻合确切可靠。管状胃能延长残胃 5 ~8 cm,有助于减小吻合口张力。管状胃容积小,可有效控制无张力性胃扩张,对吻合口起到间接减张的作用。管状胃在胃血供不变的情况下,切除了小弯侧和贲门,使原来供应该区域的血液重新分配,使残胃血供更为丰富。胸胃管状置于食管床并与两侧纵隔胸膜稍加固定,有效避免术后因胸胃过度膨胀而影响心肺功能。避免了对膈肌膈神经的损伤,较少手术对患者呼吸功能的影响,同时较少膈疝的发生可能,对术中对胸导管的保护也有积极作用。有报道显示Iver Lewis手术后胃排空障碍发生率增加。胃延迟排空(Delayed Gastric Emptying, DGE)是Ivor Lewis食管切除术后主要的围术期并发症,并影响患者术后生活质量与生存时间 目前国内胸中下段食管癌外科治疗的主要方式是经左胸入路,很多术者都倾向于左胸入路的术式术后DGE发生率更低.本组有6例子出现了DGG,.但大多是发生于早起手术的患者,我们分析膈肌的食管裂孔处游离、扩张不充分造成的机械性卡压是形成右侧胸腔内食管胃吻合术后DGE的主要原因之一。随着我们改进手术方式术中常规切开食管裂孔至宽松容纳四指。常规管状胃的应用,管胃较全胃明显延长了胃的长度,使管胃很容易无张力达到胸内任意吻合高度,可明显减轻幽门部成。管状胃回复张力快,有效的避免了胸胃的扩张。胸胃与纵隔固定,尽量保持胸胃位于食管床内。等诸多改进大大减少了术后DCG的发生。参考文献[1]LAW S, WONG J. Two-field dissection is enough for esophageal cancer[J]. DisEsophagus, 2001, 14(2): 98-103.[2]MCMANUSK, ANIKINV, MCGUIGAN J. Total thoracic esopha-gectomy for esophageal carcinoma: has itbeenworth it[J].Eur J Cardiothorac Surg, 1999, 16(3): 261-265[3]严福来, 周星明, 陈奇勋, 等. 右胸及上腹两切口食管癌切除术 510 例 [J].中国肿瘤, 2004, 13(2) : 112- 114.[4]Fujita H, Sueyoshi S, Tanaka T, et al. Optimal lymphadenectomy for squamous cell carcinoma in the thoracic esophagus:comparing the short- and long-term outcome among the fourtypes lymphadenectomy [J]. World J Surg, 2003, 27(5) : 571-579.[5] King RM.Pairolero PC,Trastek VE.et al. Ivor Lewis esophagogastrec-tomy for carcinoma of the esophagus:early and late function results.Ann Tnorac Surg,1987,44:119,[6 薛恒川,吴昌荣,张振斌,等.食管癌右颈气管旁三角区域的淋巴结清扫[J].中华肿瘤杂志,2003,25:397.
近年来随着手术设备条件的完善和操作技术的提高,胸腔镜手术已广泛应用于胸外科疾病的外科治疗。 我科从2010年1月至2011年6月为42例纵隔肿瘤患者施行了完全胸腔镜手术,疗效满意。其中男19例,女23例;年龄18-69岁,平均46.8岁。术后病理诊断胸腺瘤22例(良性19例,恶性3例,其中5例伴重症肌无力), 神经源性肿瘤8例,畸胎瘤6例,心包囊肿4例,支气管源性囊肿2例。实体肿瘤直径2.0~6.5cm,囊性肿瘤直径2.5~7.5cm。肿瘤位于前纵隔24例,中纵隔8 例,后纵隔10 例。28例无明显症状,在体检或检查其他疾病时偶然发现纵隔肿瘤, 9例有不同程度的咳嗽、气喘、胸痛等非特异性症状,5例有肌无力表现(局限型或全身型)。 42例均在完全胸腔镜下完成肿瘤切除,无中转开胸,未作辅助小切口。手术时间25~135 min,平均52.5 min。术中估计出血20~280ml, 平均50ml。术后胸腔闭式引流管放置时间2~7d ,平均3.5d。术后住院时间4~12 d,平均5.5 d。所有患者术后恢复良好,无明显并发症出现。 纵隔内具有复杂的结构和多功能的细胞,是人体中发生肿瘤类型最复杂的区域,包含了形态、大小、性质各异的一组病变。最常见的纵隔肿瘤是胸腺瘤、神经源性肿瘤、原发性囊肿、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤,其中大多数为良性肿瘤。 原则上纵隔肿瘤一经确诊即应手术治疗。然而传统的手术方法对胸部的肌肉、胸骨等损伤大,并发症多,术后疼痛明显,恢复慢,患者难以接受。近年来,随着现代胸腔镜手术的应用,为纵隔肿瘤的治疗开辟了新的途径。 相对于胸心外科其它手术而言,纵隔肿瘤切除术是一种“破坏性”手术,不需要“重建”或“修补”,因此更适合在胸腔镜下操作。根据本组病例的治疗经验,我们体会胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤有以下优点:①创伤小、痛苦轻、恢复快、符合美容要求;②手术视野清晰,放大微细结构,能安全处理与重要结构的关系,视野范围涉及纵隔各个部位,几乎没有死角;③可以多点取材,标本足够大,便于常规病检、组化检查和电镜扫描,以确定肿瘤性质,指导化疗;④纵隔肿瘤切除可以不用或少用一次性耗材,住院时间较传统手术明显缩短,显著降低总体费用。本组病例术后平均住院5. 5 d,所有患者术后恢复良好,无明显并发症出现,取得了较满意的疗效。 胸腔镜手术虽然具有上述优点,但并不能完全取代传统手术方法。应严格掌握手术适应证,我们在术前常规摄胸部正侧位X线片和胸部CT增强扫描,可以明确肿瘤性质、位置、大小、包膜是否完整、有无向外浸润及与周围脏器的关系,判断胸腔镜手术的难易程度。术前还应尽可能通过判断肿瘤的良恶性来决定是否行胸腔镜手术,恶性或侵袭性肿瘤一般要求开胸手术治疗,但胸腔镜可作术中探查或活检。术前CT、MRI 检查对神经源性肿瘤尤为重要,如发现肿瘤经椎间孔向椎管内生长,分离肿瘤时易损伤神经根或脊髓,难以完整切除肿瘤椎管内部分,应视为胸腔镜手术的禁忌证,必要时应请脊柱外科共同完成手术。 肿瘤的大小和胸腺瘤伴重症肌无力与否并不是选择胸腔镜手术的必要依据。对于较大的囊性肿瘤,我们通过在术中减容,达到了改善手术视野、方便操作,防止囊肿液外渗的目的,对于取出困难的肿瘤,通过改进标本取出技巧或适当延长手术孔,均顺利地完成了手术。目前一般认为,巨大纵隔肿瘤不适宜胸腔镜下手术,临床上通常把直径大于10cm的纵隔肿瘤作为巨大肿瘤来讨论。由于瘤体巨大,常有周围脏器受压、受侵、瘤体与血管粘连较重等,术中容易损伤血管造成不良后果,此类患者应以安全为第一,应采用常规开胸手术切除。对胸腺瘤合并重症肌无力者,实践证明胸腔镜下行全胸腺切除和纵隔脂肪清扫是可行的,文献报告结果与正中开胸术式相仿 5例重症肌无力患者在我科或神经内科随访1~16 个月,症状完全缓解或明显改善,疗效满意。 术中出血曾经是胸腔镜手术的一个主要威胁,但是随着经验的积累,这一问题已经得到了较好的解决。如果不慎导致较大的出血,保持清晰的视野是关键,然后设法用止血钳、钛夹控制,把“大出血变小出血”,尽量避免把“大出血变更大的出血”,再酌情用缝或扎的方法彻底止血。如果镜下控制困难,则不应勉强,须及时增加小切开或直接中转开胸以确保安全。 总之,胸腔镜手术为纵隔肿瘤的诊断和治疗提供了一个安全有效的选择,但作为一种手术路径,仍需遵循肿瘤外科的诊疗原则,严格掌握其适应症和禁忌症,不断提高手术技巧,密切关注远期疗效,使其在纵隔肿瘤的诊断和治疗中发挥应有的作用。