患者曾X,男,入院时1岁10个月,因不明原因头颈部歪斜伴走路不稳1月前来我院就诊。患者1月前开始,发现头部向右歪斜,送当地医院(湖南宁乡县人民医院)就诊,诊断为“患枢椎半脱位”,给予枕颌带牵引,牵引半月后头颈歪斜,有所好转,回家后出现行走不稳不能逐渐加重。遂送往深圳某医院就诊,行颈椎MR检查提示枢椎齿突病变,建议来我院就诊。入院查体:头颈向一侧歪斜,站立不稳,向一侧倾倒。四肢感觉正常,双下肢肌力减弱。颈椎X片检查提示寰枢椎前脱位,枢椎齿突破坏。枢椎CT检查提示枢椎齿突破坏,寰枢椎前脱位上颈椎MR检查提示枢椎齿突破坏,寰枢椎前脱位,脊髓受压入院后1周,在全麻下行经口前路枢椎病灶活检术。术中未发现脓液,在透视下取少量组织送病理活检查,因组织量较少,病理检查仅发现少量淋巴细胞,未发现结核肉芽肿,及肿瘤样细胞,建议手术病理检查。2周后,经院内组织麻醉科,小儿科,耳鼻喉科,术后监护室会诊,精心准备后,在全麻下行寰枢椎后路椎弓根内固定,植骨融合,前路经口病灶清除术。手术主要步骤后路手术 首先气管经鼻插管,放置深静脉导管。麻醉成功后,患者取俯卧位,放置在手术体位垫上。消毒,铺无菌单。取后正中切口,长约5厘米。切开皮肤,皮下组织。用电刀顺棘突两侧剥离椎旁肌,显露寰椎,枢椎后弓后,仔细解剖寰枢椎椎弓根进钉点,在透视导引下分别在寰椎和枢椎置入两枚椎弓根螺钉。用高速磨钻打磨寰枢椎皮质后,铺上人工骨,放置引流管,逐层缝合关闭切口。前路手术 后路手术结束后,小心将患者翻转身体,改为仰卧位。将颈肩部垫高,头取后仰位。先用口腔撑开器显露口腔,用生理盐水,洗必泰,碘伏消毒口腔后,铺无菌巾单。用codman拉构显露口腔。再次用消毒液清洗口腔后开始手术。取咽后壁正中切口,切开口腔粘膜至粘膜下肌层。改用电刀切开椎前肌肉,并向两侧剥离,充分显露寰椎前弓和枢椎椎体及部分齿突。用高速磨钻磨除部分寰椎前弓,充分显露齿突。探察发现,正常的齿突结构被破坏,仅剩下部分薄薄的外壳。用微型椎板咬骨钳将部分残余的骨包壳咬除,再用刮匙及吸引器将齿突内的瘤样组织清除,取部分组织送病理活检。最后将残余的组织彻底清理干净后,止血。生理盐水冲洗手术野后,用7号丝线缝合肌层和粘膜。口腔内放置硫酸镁砂布一条,手术结束,带管回术后监护病房。 术后给予鼻饲饮食5天。气管插管放置3天,待口腔及咽后壁粘膜消肿后,拔除气管插管。给患儿佩戴头颈胸支具,靠床坐起。5天后练习下地站立和行走。手术及治疗的难点1. 由于需经口腔手术,麻醉需要经鼻腔插管,2岁的小孩,插管较成人困难.2. 颈椎后路手术拟进行寰枢椎椎弓根螺钉固定。这项技术在成人尚有较高的技术难度和风险,对于2岁小孩,由于解剖结构细小,操作难度和风险成倍增加。3. 经口腔前路实施寰枢椎的病灶清除手术操作难度较大,具有高感染的风险。对于2岁小孩,由于口腔小,操作难度更大。4. 手术后咽喉切口愈合前,由于不能进食,需要采用鼻饲等方法输入营养。术后气管插管需要留置较长时间,对呼吸道管理提出更高要求。5. 患儿小、总血容量有限,手术中要严格控制出血量。此例手术前后路共出血不到100ml。6. 口腔手术是污染有菌环境下的手术,对术前,术后口腔的护理提出了更高,更加严格的要求才能保证手术不失败。 根据国内外文献检索结果,该病例是目前国内外年龄最小的,唯一采用前后路联合手术治疗上颈椎手术的病例。比成人的上颈椎手术有更大的手术难度和手术风险,对手术技术,围手术期处理,手术麻醉及术后护理等综合技术具有更高的要求,是一项具有很大挑战性的工作。该手术的成功,是我院颈椎外科尤其是上颈椎外科技术雄厚实力的体现和标志。图1.术前CT示枢椎齿突破坏,寰枢椎不稳图2.术后CT示破坏的齿突已被切除图3. 术后寰椎钉道扫描图4. 术后枢椎钉道扫描图5. 术后矢状位寰枢椎钉道扫描图6. 术后x正位片图7. 术后x侧位片
患者:2006年我母亲开始腰背痛,开始的时候,是晚上痛的多些并重些,我给她按摩半个小时也就好了,能睡了.可是这一年间,我母亲痛的间隔时间很短,而且吃止痛药也不行.但痛过去一阵也就没事了.痛的时候坐卧不
患儿王XX,女,14岁,足月剖腹产,约2岁时发现脊柱侧弯畸形,逐渐加重,至13岁时出现呼吸费力。曾到多家医院就诊,因手术难度大而放弃治疗。2009年底到我院就诊,经检查诊断为“先天性脊柱侧弯、颅底凹陷症、先天性耳聋等”。入院查体:站高128cm,坐高102cm,胸部凹陷,背部呈“山峰”样突起畸形,胸腰段向右侧突,脊柱呈不规则的“S”形畸形,两肩部尙对称,腰椎活动可,四肢肌力、感觉正常,生理反射存在,病理反射未引出。予以移动式轮椅-头颅牵引3个月,于2010.3.11一期行:“后路植入T2~L3椎弓根钉”,2010.3.18二期行“胸7椎体切除截骨矫形术”。术前X片测量:胸椎后突150 ,侧突150 ,胸腰段侧突112。术后X片测量:胸椎后突73 ,侧突87,胸腰段72。 图1. 术前前后位X片图2. 术前侧位X片图3. 术前三维CT前面观图4. 术前三维CT后面观 图5. 术后侧位X片(Cobb角73 ) 图6. 术后正位X片
患者:孩子两个月时发现左颈肿块头向左斜,每天头面向左上牵引15分效果不明显有无辅助治疗工具?如进行手术治疗需到多大年龄,治疗效果如何,有无后疑症广州军区总医院骨科夏虹:斜颈有肌性斜颈及椎体发育异常性斜颈。你孩子是否顺产?多数斜颈是由于产伤或宫内损伤造成。手法治疗应将患儿的下颌推向患侧(左侧)每天3~4次,坚持6个月。如效果不明显,可于1岁后行手术治疗,早期手术效果较好,如晚了会影响面部的发育。患者:我的孩子是打催产素顺产的.现在孩子已经七个月了,保守治疗是否还有效?"将患儿的下颌推向患侧(左侧))每天3~4次"是指推过去然后恢复,还是推过去然后保持不变持续一会儿时间?孩子左肩膀明显的高于右肩这是不是就是椎体发育异常性斜颈,我在网上看到手术治疗后还需要固定头部进行恢复,我想如果头部固定用在现在保守治疗阶段是否对恢复有利?患者:固定头部就是指戴颈托,现在给她戴颈托,是否会有效果广州军区总医院骨科夏虹:如果左肩明显高于右肩,最好照X片检查一下,以便确诊。