驻马店市第一人民医院科普号

脑垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。通常发生于青壮年时期，出现肢端肥大症，闭经，不育或阳痿，头痛等症状。会影响患者的生长发育，生育功能，学习和工作能力。还会有尿崩症，脑脊液漏，视力障碍加重，脑膜炎等并发症。脑垂体瘤是一种很常见的颅内良性肿瘤，起源于垂体前叶腺垂体，脑垂体瘤的治疗方法主要是手术治疗，包括传统的开颅肿瘤切除术和经鼻蝶入路显微境下脑垂体瘤切除术，这两种手术方式经常会因为照明的问题导致肿瘤残留，近些年推崇的神经内镜下脑垂体瘤切除术。一般来说，可以做到在直视下近乎完美的脑垂体瘤全切全部切除。总而言之只有那些无法切除的脑垂体瘤或者复发的脑垂体瘤，才考虑，用到伽玛刀放射治疗。而且伽玛刀的放射治疗，起效比较慢，在半年以后才会取消，对肿瘤生长的抑制作用不明显，肿瘤坏死凋亡速度慢。如果想要预防脑部的垂体瘤，首先建议，平时养成良好的生活习惯，尽量选择均衡营养，多吃新鲜的蔬菜和水果，尤其是一些富含维生素c的水果，有助于起到抗氧化的作用。另外多吃粗粮，饮食上尽量选择清淡饮食，不要吃一些过于油腻，辛辣刺激性的食物。注意每天保持半个小时以上的有氧运动，有助于改善体质，很好的预防恶性肿瘤的发生。

性病的一种，致病性微生物解脲支原体感染，衣原体感染的一线治疗可以是单剂口服阿奇霉素(1g)，也可以是一个疗程的多西环素(100mg口服，一日2次，连用7日)。我们偏好于使用阿奇霉素，因为能够以单剂、观察性剂量给予。

2016-09-11 生殖医学空间 经历了血液HCG阳性的举家欢喜，但这欢喜没持续多久，接踵而至的是长达数月的早孕反应…… 好不容易熬到NT之后，接下来又要面对的是各种纠结。纠结在哪家医院产检，纠结找专家还是普通医生。 由于目前防止唐氏儿出生的医学检测手段比较多，因此，最让准妈妈们纠结的莫过于——唐筛、无创DNA检测、羊水穿刺，究竟该怎么选择? 下面，小编就根据医生建议和个人理解，将各个项目的优缺点进行了综合比较，准妈妈务必根据自己的需求和状况谨慎选择。 唐氏筛查 孕15-20周是最佳检测时间； 通过抽取准妈妈的血清，检测母体血清中甲型胎儿蛋白（AFP）、人类绒毛膜促性腺激素（β-hCG）和游离雌三醇（uE3）的浓度； 需结合预产期、体重、年龄和采血时的孕周等，计算生出先天缺陷胎儿的危险系数； 经济、简单、无创伤； 检出率70%左右； ①优点：经济实惠(两三百块钱)、安全方便、孕检必查项目。 ②缺点：检出率及准确性低(就算最全面的早中期联合筛查也只能检出60-80%的患儿)，假阳性率高(唐筛高危的，经确诊最后很大一部分都不是)。 无创DNA检测 孕12-24周是最佳检测时间； 通过采集孕妇外周血5mL，提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物信息分析，即可准确得出胎儿发生染色体非整倍体，即21-三体综合征（唐氏综合征）、18-三体综合征（爱德华氏综合征）、13-三体综合征（帕陶氏综合征）的风险率。 无创伤、无流产风险、高灵敏度； 检出率99%以上； ①优点：无创(只需抽取静脉血)、检出率准确率高(能检出99%的患儿)、假阳性率低(无创高危的，经确诊最后极个别不是)。 ②缺点：费用高(全国各地2000-3000不等)、检测面窄(不能对全部染色体筛查，目前针对21、18、13三体）、对双胎和嵌合型染色体异常无法检测（必要时需进行羊水穿刺）、但无创的检测范围已覆盖了常见染色体非整倍体疾病。 羊水穿刺 孕16-20周是最佳检测时间； 在超音波的导引下，将一根细长针穿过孕妇肚皮，穿过子宫壁，进入羊水腔，抽取羊水进行综合查验； 非强制性检查，正常的年轻孕妇不需要做； 怀孕年龄满35岁以上的准妈妈要做羊水穿刺检查； 确认前期诊断为高危唐氏综合症的准妈妈下要进行羊水穿刺检查； 在家族畸形病例、家族病遗传史的准妈妈要进行羊水穿刺检查； ①优点：能一次检测46条染色体、还能进行基因芯片及单基因疾病检测、准确性高(染色体疾病诊断的金标准)是目前检测范围最广和准确性最高的产前诊断技术之一。 ②缺点：有一定风险（刺破胎盘是最常见的潜在损伤）、宫内感染（羊穿过程中可能把细菌带入羊膜囊内引发问题）、母婴血液接触的风险（孕妈血液为Rh阴性，胎儿血液为Rh阳性时会出现危险）；由于该项检查有0.5%的几率会导致流产，所以准妈妈务必选择权威妇产医院进行相关检查。 妈妈们该如何选择？ 经济型妈妈：唐筛 → 无创DNA → 羊水穿刺 先做唐筛，高风险或伴发其他危险因素再行无创或羊水穿刺，此组合费用低，安全，因为无创的加入，羊水穿刺的准妈妈数量会大幅减少。但此组合会漏掉约10%的唐氏患儿。适合无高危因素普通孕妈，勤俭持家型。 奢华型妈妈：无创DNA → 羊水穿刺 不做唐筛，直接做无创DNA检测，无创高风险或伴发其他危险因素再进行羊水穿刺，因为无创的直接应用，此组合费用高，检出率高，能检出99%唐氏患儿。此组合的瑕疵是，会漏掉极少数的染色体结构异常患儿。适合无高危因素普通孕妈，奢华小资型。 精准型妈妈：高危因素 → 羊水穿刺 此组合检出率最高，能检测出所有染色体的数目异常，如加做SNP基因芯片能检出染色体微缺失、微重复、杂合性缺失及单亲二倍体。特别适合那些有过异常生育史、家族史及伴发其他高危因素的准妈妈。 来源：网易亲子 版权归原作者， 如有侵权请联系我们

2016-08-08 医知半解 ●高危HPV病毒感染者中有20%会持续感染，其中有3.2%最终会转变为宫颈癌●专家称中国女性性伴侣增多、性行为时间早，令宫颈癌发病时间大幅度提前到45岁 　　宫颈癌很“恶”，晚期死亡率接近100%。不少女性以为子宫B超、宫颈刮片能筛查宫颈癌，其实有漏诊之虞。调查显示，我国每年约有7.5万名女性新患上宫颈癌。广州妇产科专家称，宫颈癌很好预防，只要选对体检，可以将90%以上的宫颈癌扼杀在“癌前病变”阶段，建议只要经济允许，从25岁到70岁都应常规检查TCT(液基细胞学检测)和HPV(人乳头状瘤病毒)筛查宫颈癌。 B超和刮片：容易漏诊致命病变 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，发展到晚期可迅速置人于死地。然而，很多女性在预防宫颈癌时选错了体检方式。 B超是妇科检查的常见项目，很多人“蒙查查”地认为做它能筛查宫颈癌。解放军第458医院妇产科主任万兰介绍说，B超可了解子宫内膜的厚度，宫腔内有无息肉、肌瘤、内膜癌等异常，卵巢、输卵管有无肿瘤等，但是B超无法看到宫颈的细胞变化，查不出癌前病变。 过去人们采用宫颈刮片筛查宫颈癌，方式是从子宫颈部取少量的细胞样品放在玻璃片上，在显微镜下看是否有异常。万兰指出，宫颈刮片尽管经济便宜，但收集到的有价值的细胞少，诊断阳性率低，很难发现癌前病变，目前多用于经济落后地区。 TCT和HPV:不差钱就尽量做 宫颈癌是病因明确的癌症，研究发现反复持续感染高危型HPV是宫颈癌的元凶，90%以上的宫颈癌患者存在高危HPV型感染病史，大多是通过性生活途径感染的。 万兰表示，很多人感染了HPV，但一辈子都没患上宫颈癌，这是因为HPV有高危型也有普通型，加上人体对病毒具有一定的免疫清除能力，免疫力强的人一年左右就多数能将HPV清除。即使高危型HPV阳性者也不必太紧张——有数据显示，这些人中有20%会持续感染，其中又仅有3.2%最终转变为宫颈癌。 宫颈的癌前病变和早期都没有临床症状，出现症状时多数已到晚期。所幸，现行的体检方式已经能够查出癌前病变。万兰介绍，医学界公认宫颈癌的成熟检查方式是TCT以及HPV检测，都是在宫颈管提取分泌物进行的，收集细胞比宫颈刮片更多，两者结合对宫颈癌前病变的检出率达90%以上。 何时开始检查？目前有不同说法。万兰称，只要有性生活的女性均有可能得宫颈癌，根据患者的年龄分布规律，建议从25岁一直到70岁都进行宫颈癌筛查，或从有性生活3年后开始筛查。如果经济条件允许，25岁以后做妇科检查可同时做HPV和TCT检查；如果经济条件一般，也应至少每隔三年做一次HPV，检出阳性后再查TCT，若TCT未发现癌前病变，可以等半年再查一次高危型HPV；如果TCT和HPV都正常，可每隔5年检查一次，直到70岁。 治疗：早治100%活晚治100%死 宫颈癌的进展历程漫长，从癌前病变发展到恶性的浸润性癌有5~10年的时间。万兰介绍说，在癌前病变阶段，积极治疗基本上可以达到100%的治愈率——轻度的宫颈癌癌前病变可以继续观察；中度的宫颈癌前病变可以做LEEP手术，切除掉有癌变倾向的细胞。 早期的宫颈癌没有转移到骨盆，可选择广泛子宫切除；晚期的宫颈癌发展速度极快，会经淋巴、血管转移到身体的其他部位，就只能通过放疗、化疗的手段来延长生存期，其死亡率几乎是100%。万兰提醒，宫颈癌早期无明显症状，有些患者会出现阴道接触性出血(性生活、妇科检查后出血)，或者出现阴道排液增多，呈白色或血色，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味。当然，阴道接触性出血也有可能是宫颈息肉等疾病，要及时就医。　 　 警惕：宫颈癌跟丈夫性伴侣数有关 女性只要有过性生活，就有可能感染HPV病毒。研究发现，丈夫如果有两个以上的性伴侣，妻子存在HPV感染的危险为正常人的5倍。初次性交的年龄越小，性伴侣越多，性生活频率越高，宫颈癌的发病率就越高。万兰称，这是因为少女的宫颈组织细胞尚未完全发育成熟，抵抗疾病的能力差，对外界致癌和促癌物质敏感而致病。 在世界范围内，患宫颈癌的平均年龄是55岁，但中国患者是45岁，足足提早了10岁。中国女性宫颈癌患者平均年龄比上世纪提早了13年。万兰称，女性性伴侣增多、性行为时间提早是主要原因。

射频消融概念，原理 肝细胞癌（HCC）及结肠直肠癌肝转移是两种最常见的肝脏恶性肿瘤。这两种肿瘤预后很差，如不治疗5年死亡率基本上在100%。已证明包括全身放疗及化疗在内的常规治疗效果欠佳。手术切除肿瘤被认为是唯一可能取得治愈效果的手段。在可能进行肝切除的患者中，大约80%-90%成功地切除了无周边浸润的肿瘤。不幸的是，很多因素限制了外科切除的广泛应用。在所有肝脏恶性肿瘤患者中，只有极少数可以手术治疗。肝肿瘤切除的禁忌征包括：肿瘤数目过多、肿瘤位于不可切除的位置、肝储备不足不能耐受手术及其它疾病使手术风险增大。据估计只有5%-15%的HCC或转移性肝癌患者可接受手术。在肝切除的患者中，有相当多的术后疾患。与手术相关的死亡较少，但的确存在；手术费用昂贵；长期预后仅有轻微改善。HCC或转移性肝癌行肝切除后，5年存活率仅为20%-40%。大多数患者死于肝癌复发。有报导术后1~3年复发率分别为42%、61%、81%。虽然在一些病例中，肿瘤复发可再次切除，但在大多数情况下，肝切除术只能进行一次。因此，寻求一种有效的微创技术就非常必要，这样就可随时治疗复发肿瘤。 原发性肝癌（HCC）和转移性肝癌（MLC）是人类最常见的恶性肿瘤之一，由于受肿瘤的部位、大小、数量、血管和肝外转移及身体衰竭等因素的影响，只有少数病人能够外科手术切除，而目前的化疗及放疗均不能达到彻底杀灭肿瘤细胞的目的[1]。为此。近年来国内外学者先后开展了许多微创性的局部治疗方法，如经皮肝脏酒精注射、热盐水注射以及冷冻疗法、微波[2]和激光消融及射频消融等[1]，并在不同程度上达到一定的疗效。其中射频消融（Radiofrequency ablation, RFA）技术由于仪器的改进，己成为较有效的肿瘤局部治疗手段之一；本文旨在综述RFA的历史背景、工作原理、临床应用、研究现状以及新进展。工作原理 射频热消融术是一种微创性肿瘤原位治疗技术，即借助于超声或CT等影像技术引导，将电极针直接插入肿瘤内，通过射频能量使病灶局部组织产生高温、干燥，最终凝固和灭活软组织及肿瘤。其工作原理为: 当电子发生器产生射频电流(460Khz)时，通过裸露的电极针使其周围组织产生高速离子振动和摩擦，继而转化为热能。其热能随时间逐渐向外周传导，从而使局部组织细胞发生热凝固性坏死和变性[9]。通常RF热消融所产生的组织坏死灶的大小和形态与RF仪所采用的发射能量、暴露电极的长度、电极针的空间分布、预设定温度、组织阻抗和治疗持续的时间有关；现有的技术可以使单－电极的射频消融产生直径约3-5cm大小的球型凝固灶，并可通过上述参数控制所需凝固灶的大小。仪器设备 据国内外报道，目前临床中采用的射频消融仪器有3种，均由美国制造。它们均采用相同的工作原理，仅电极的设计，监测的指标和RF消融仪器的功率有差别。最常用的产品是美国的RITA射频消融系统（RITA Medical System, Inc., Mountain View，CA）其主机的能量设置为50-150W，RF发生器的频率为460KHz。电极针产品系采用一根15G的套针(Starbust 电极针)，配有多个电极导线；当套针刺入肿瘤内后，推进内套针，其顶端有4-7根球形空间分布均匀的细针呈伞状展开，可覆盖或包绕肿瘤。细针的顶端配有热敏电偶并与RF电极系统相连。通电后，电极针不仅能将RF热能通过电极均匀播散到肿瘤组织内，同时可显示各个电极周围组织内的温度，从而，具备监控温度与凝固参数的功能。最新型的电极针(Starbust XL)可一次性产生达5cm直径的凝固灶，而计算机系统可实时描绘射频发射能量、组织阻抗以及病灶内温度的曲线。 另一种常被应用的RF系统是Radionics公司生产的500KHz单极RF发生器 (Radionics, Boston, MA)。其电极产品是使用带有冷循环系统的中空冷却射频针（Cooled-tip 电极）；由一根或一簇直形的电极针和200W RF主机构成。在治疗过程中冷却的纯净水通过专用的动力泵在中空针内循环，这样可防止由于温度过高使电极周围组织炭化而增加阻抗。因为阻抗过高将降低RF能量的释放、热传导以及凝固坏死作用。 第三种产品是RTC公司生产的RF2000型RF消融仪(RadioTherapeuticus Corporation, Mountain View, CA)，装置与RITA系统相似，主机为100W的射频交流电机，治疗针为可伸缩性15G套管针。展开内套针，顶端为10支可弯曲的爪状细电极针。研究报道多爪型电极可产生较为均匀的热损伤区域[9]。适应症与禁忌症 目前，射频消融技术最适用于不宜或无法手术切除的肝脏肿瘤，包括原发性肝细胞癌或转移性肝癌。事实上，非常不幸的是，临床上大部分的肝癌无法实行手术切除性治疗。其原因为肝癌多伴有肝硬化病变且病灶往往多发。判断肝肿瘤可切除与否取决于多种因素。例如: 手术切除的危险性，包括有限肝脏贮备以及肝内复合性病变等，这些因素都将增加术中和术后的死亡率。另外，手术技术上的可行性，如病灶位置、大小和数目也是判断肿瘤可否切除的重要因素。那么，射频技术对于这些病人提供了另一种治疗性选择。 尽管在技术上对于肿瘤的范围和大小没有绝对限制，但是，对于肿瘤较小而数目不太多，或者较大实性肿瘤仍局限于肝脏内的病人可能是最适宜的射频治疗对象。一般来说，理想的热消融对象是单发病灶小于5cm或3-4个多发病灶小于3cm结节为宜；尽管较大的病灶亦能采取热消融方法治疗，但要达到病灶完全消融的目的，必须多次重复消融，操作难度较大，因而较大的肿瘤病灶消融不彻底的机会较多。应强调的是如有严重衰竭、活动性感染、血液系统病变、不可纠正的凝血机制障碍和妊娠等情况，不宜采用RF消融术；肿瘤紧贴胆管、胆囊者应谨慎，防止发生胆瘘[6]；装有体内外心脏起搏器者，应避免采用射频治疗。 大量替代疗法已被用于肝脏恶性肿瘤的治，如化学栓塞、酒精注射及热消融疗法。对化学栓塞已进行了广泛研究，可用于治疗不可切除的肝肿瘤患者。国际上认为酒精注射疗法对小的HCC来说是一种安全、廉价、有效的治疗，但在美国并未引起很大的热情。因为要想完全杀死即使最小的HCC，也需要多次连续注射；该治疗需超声引导；此外，酒精注射疗法对结肠直肠癌肝转移无效。 治疗肝脏恶性肿瘤的热消融技术包括冷冻（冷消融）及热疗（射频消融、微波、激光及高强度聚焦超声）。这些技术中，冷消融已被广泛研究。冷消融与外科手术相比有两个优点：能够治疗因肿瘤数目过多及位置不佳而不能切除的肝肿瘤；其致死率及术后疾患较外科手术低。据报道冷消融患者的预后与肝肿瘤手术切除一样。但冷消融的局限性与外科手术相似，即多数病例需要术中进行，因此仍然是有创的。 过去的10年中，能够产生高热的热消融技术引起了人们的很大兴趣。人们正在关注的方法包括微波、激光、高强度聚焦超声及射频消融。大部分微波消融的研究在日本进行，日本之外的其他国家对该技术的经验及认识甚少。激光消融在美国以外的其它国家做的较多。Vogl等德国的研究人员称这种技术对治疗HCC及结肠直肠癌肝转移非常有效。但英国一位研究激光消融的很有影响的专家已完全放弃了这种技术，转而采用射频消融。高强度聚焦超声已成功地消融了动物肝脏肿瘤，但还未用于人类。总之，人们对射频热消融的兴趣及热情已经远远超过了微波及激光消融。本文将综述射频消融治疗肝肿瘤的现状。讨论及未来策略 肝脏射频消融前景光明。肝肿瘤射频消融的总成功率各不相同。已报道的成功率之间的差异无疑受多种因素影响，包括患者选择、操作者经验及所使用的设备。我们在射频消融治疗肝肿瘤方面积累了一些经验。目前来讲，在影响肿瘤完全消融的因素上，瘤负荷大小可能会超过技术因素，因此增加患者长期生存率的能力受到了限制。未来射频消融的成功主要决定于射频电极针及发生器的设计以及对射频消融使肿瘤坏死的合适途径的理解。当然，与原始单极未绝缘射频电极针相比，新型的电极针及更强大的射频发生器会使组织坏死体积增加。进一步的改良正在进行中。Goldberg等的工作提示，脉冲射频电流（与持续电流相比）可增加凝固性坏死。技术上不断的改进有可能产生更大的及更确切的消融。 加强对射频电烧灼术的组织反应的理解也非常重要。例如，使用经皮途径对HCC的完全消融率是90%。转移性肝癌的成功率要低的多。与HCC相比，治疗肝转移癌的成功率明显低的原因是多方面的，其中最重要的是肿瘤的治疗不恰当或对射频治疗不同的组织反应。理论上讲，HCC肿瘤坏死应该更均匀更完全，因为消融区边缘被肿瘤包膜限制。幸运的是，肿瘤浸润超过肿瘤包膜不多见。因此由于遗漏而造成肿瘤局部复发的几率并不大。但转移肿瘤的外缘则完全不同，肿瘤对周边肝实质的浸润很常见。因此对转移性肝癌进行消融时应采取更为激进的方法，以使肿瘤局部复发降至最低。 为避免肿瘤局部复发，需形成外科边缘，这限制了该项技术仅能对较小肿瘤进行成功治疗。但技术上的进展使得射频消融可以产生更大体积的组织坏死。较大体积的组织凝固可以确保较小肿瘤的成功消融，也可使我们治疗那些以往认为不能做射频消融的的较大肿瘤。此外，所有肿瘤的成功消融都可以在未来进一步得到改善，因为使用MRI或超声增强剂后可以明确知道肿瘤边缘是否已被有效地治疗。 未来的策略应该是改变肿瘤对射频治疗的反应。例如，可以通过阻断肿瘤血供来增加射频肿瘤消融。因为血流使射频热消融过程降温，因此阻断血流可加强消融。可以有几种方式达到这个目的。如在术中暂时阻断门静脉及肝动脉的Pringle策略，采用此策略后可降低整个肝脏及肿瘤的血供。Patterson等的体内实验结果显示，单纯射频消融的体积是6.5cm3，而射频消融时采用Pringle策略则可使消融体积增至35.0 cm3。采用此策略已成功治疗了HCC及肝转移癌。HCC时肿瘤的主要血供是肝动脉，因此射频消融前栓塞肝动脉，将会产生更大的组织坏死体积。截至目前，大部分的研究是将肝动脉内化疗栓塞与经皮酒精注射相结合。但Buscarini等及Rossi等联合使用将化疗栓塞或肝动脉闭塞与经皮途径射频消融用于治疗HCC。Kainuma等联合应用肝动脉内化疗灌注与射频热消融来治疗肠癌肝转移。因此联合使用射频消融与灌注化疗/化疗栓塞/或暂时阻断动脉血供，可明显改善较小肿瘤的完全坏死率，也将有益于较大肿瘤的治疗。 原发及继发性肝脏肿瘤患者预后差，常规治疗如化疗及放疗无效。手术切除被认为是唯一根治性选择，但仅有极少数患者可进行手术。 近十年来，发展出几项微创治疗技术用于治疗那些不能手术的患者。化疗栓塞是其中应用最久且最为广泛的微创治疗技术。但其疗效差且并发症率及死亡率较高。冷冻技术已广泛开始使用，为手术切除提供了另一个补充。冷冻的主要问题是冷冻极较大，不能用于经皮治疗，因此开腹术是标准路径。此外冷冻术的并发症率及死亡率均较高。经皮酒精注射已广泛使用，尤其是在欧洲及亚洲。治疗原发性肝癌疗效尚满意，但继发肝癌较差。总的来说经皮酒精注射有局限性，原因是即使治疗最小的肿瘤也需多次反复注射。 射频热消融的目的是毁损所有的肿瘤组织及其周边1cm袖状正常组织。毁损袖状正常肝组织是为了获得一个无肿瘤区域。这三种设备每次消融均可产生大约3cm的热毁损区。以此为依据，肿瘤大小不同，应采取不同策略。小于3cm的肿瘤通常1或2次消融即可毁损，3～4cm的肿瘤需要至少6次重叠消融。大于4cm的肿瘤需要12次或更多次消融才可完全消融肿瘤。 影像技术的改进使得检测出较小原发与继发肿瘤成为可能。因此肿瘤较小时进行治疗的机会大为增加。与外科或冷冻外科相比，经皮治疗肝肿瘤有如下特点：上述三种技术如射频、微波及激光消融副作用小的多。此三种技术均可在清醒镇静的情况下进行，无需全麻。此三种技术无需开腹。恢复时间短，适宜于在门诊进行此治疗。使用这些技术危险性最小，因此在必要时可治疗复发或其它部位的肿瘤。 与肝肿瘤酒精消融相比，此三种技术有以下优点：直径小于3cm的肿瘤，使用这三种技术可一次完成，而酒精注射需多次治疗。此外，已证明酒精消融对转移性肝癌无效，但此三种技术对原发及继发恶性肝肿瘤可能有效。 尚无足够的资料来比较这三种不同技术的治疗结果。所治疗的患者数仍然很少，治疗例数彼此间不匹配。本文提及的几项研究结果互不相同，原因是有些研究应用了其它的肿瘤治疗方法。但根据目前所能得到的资料，这三种技术对肿瘤减容是有效的。 使用这些技术可毁损大部分经治的肿瘤。这些技术的最大局限性在于不能在每个治疗肿瘤周边获得合适的安全边缘。即使一小部分肿瘤未得到治疗，必定会复发。消融治疗是否成功取决于设备及发生器的技术特点。如果肿瘤较大，需一次以上的消融，则肿瘤治疗效果上的差异会非常大。 射频、微波及激光消融设备有一些共同点。所有设备均需要一台发生器及一个电极针。均可经皮进行治疗。就这三种技术而言，电极针大小差不多。发生器价格差异不大。在电极针的价格上有些差异。这三种电极针产生的热毁损灶直径在2.5cm~3.5cm。三种技术的消融时间不同。有关每种技术设备的报道比较含糊，因此不能进行直接比较。关于疗效，因不能得到足够的资料，故不能决定在设备或治疗上哪一种消融技术最好。发生器及电极针的特点，及这些特点的临床意义射频到底能解决哪些临床问题适应症、禁忌症、并发症疗效对比，与手术相比的疗效微创是当今治疗的发展趋势，RFA微创体现在那些方面，为什么说具有手术根治效果射频消融在全球发展的趋势与同类产品的对比，为何进行射频消融强调RITA的明显优势射频消融技术治疗肝癌一、 肝癌的流行病学二、 肝癌的治疗学现状及射频技术的突出优越性三、 射频消融工作原理及技术特点四、 适应症及禁忌症五、 RITA（锐达）射频消融肿瘤治疗系统的卓越特点一、 肝癌流行病学 中国是肝癌的高发国家，原发性肝癌发生率为15-45/10万，原发性及转移性肝癌发病率占全世界的54%。不论原发性或转移肝癌均不易早期发现，治愈率低，死亡率高。据卫生部资料统计，每年我国因肝癌而死亡的人数达11万，在部分城市中占恶性肿瘤死亡率的第二位，部分农村居首位。 肝癌的发生与肝炎（乙肝、丙肝）、粮食（黄曲霉素）、饮水污染、微量元素（硒）等密切相关。其中病毒、黄曲霉素、饮水污染为最主要的三大相关因素。流行病学调查显示江苏启东、海门；广西南宁、扶绥；广东顺德均高发区，保守推测全国每年原发性肝癌发病约20-30万人，加上转移性肝癌总数约达百万。二、 肝癌的治疗学现状及射频技术的突出优越性 原发性和继发性肝癌的治疗中，目前仍以手术切除为首选方案，但由于受肿瘤部位、大小、数量、肝外转移及身体衰竭等综合因素的影响肝癌的切除率不过20%，而术后5年复发率高达50%以上，因此现在医学界提倡对肝癌进行综合治疗。随着现代科学技术的高速发展，综合治疗可应用的技术从全身的放、化疗，逐步发展到局部、区域性的物理或化学疗法，如：放射介入、射频消融、微波、激光、超声聚焦（HIFU）等，上述综合疗法的意义主要有：对可切除性肝癌能预防术后复发，改善预后；对无法根治切除的肝癌做姑息治疗，术后进一步抗癌以延长患者带瘤生存时间；对不能手术患者的综合治疗可使患者的肿瘤缩小后获得二期切除机会或提高生活质量。 在射频、微波、激光、超声聚焦（HIFU）、冷冻、酒精消融等几种目前应用较多的局部姑息治疗方法中，射频消融技术以其操作安全、简便，患者依从性高，疗效肯定，复发率低等优点，正逐渐为更多的医生和患者所接受，成为最积极的姑息治疗手段之一。 冷冻消融（CSA）及酒精消融（AA）一直以来被提倡，但两者均有技术方面不足。CSA主要欠缺在于探针面积较大，而不得不进行开腹术以暴露肝脏。一项研究表明，几乎所有患者均有右侧胸腔渗出及肌球蛋白尿。其它并发症包括肝破裂及相关出血，胆瘘管，脓肿形成，肝衰甚至死亡。AA主要欠缺是酒精在肝脏肿瘤内不能精确均匀分布，因此有肿瘤坏死不全的危险。AA的缺点还有胆汁注入，患者中毒及明显疼痛。AA不常见并发症包括脓肿形成，针道肿瘤种植，腹腔内出血，胸腔渗出及死亡。微波技术（MCT）1、 微波的治疗原理及适应症： 通过电极针放射2450MHz的微波引发肝脏中水分子等震动、产生热能，使癌变组织形成凝固坏死，达到治疗效果。 适应症基本类似于射频消融，但更适于3-5cm的小肝癌。2、 治疗途径： A、 经皮（PMCT）；B、与腹腔镜配合使用（EMCT）；C、开腹术中时使用（OMCT）；3、 治疗效果： 5年存活率，原发性38%，继发性33%；低于射频。4、 MCT的局限性： A、 痛感强，电极需用生理盐水充分冷却以减少痛感； B、 需局部麻醉，部分病人需全身麻醉； C、 形成凝固灶直径约3.5cm或更小，较射频相比若治疗4cm以上需使用多根电极，增加了患者的创伤。 D、 相对于RITA形成的球形凝固灶，微波凝固灶为椭球形，难以科学地覆盖原发或继发肝癌病灶。 E、 无法实时监测治疗靶区域内的温度，医生对疗效的把 握不确切。高强度超声聚焦（High Intensity Focused Ultrasound,HIFU） HIFU肿瘤治疗系统是用于临床无创性“切除”肿瘤的大型超声治疗设备。其原理与聚焦太阳光，在焦点出产生巨大能量相似，HIFU通过体外聚焦超声能量，可在体内肿瘤处产生瞬态高温效应（65～100℃）,杀死癌细胞。这种手术的最大优点正在于其无创性，据我们所知，HIFU在治疗乳腺癌、骨肿瘤等确实能发挥这种无创手术作用。但在治疗肝癌时则存在以下缺陷： 1、 肝脏部分被肺脏所覆盖，若遇到肋骨和含气的肺脏组织阻碍超声束入射时，则必须切除部分肋骨。 2、 由于呼吸运动，人体肝脏会有一定范围内的纵向移动，为保证HIFU的生物学焦域始终覆盖住肿瘤，而不至于遗漏部分肿瘤组织造成以后的复发，往往需对患者采取全麻以减少其呼吸运动。但不管怎样生物学焦域一定会远大于肿瘤范围，这无形中增加了对正常肝组织的损伤，且有脱靶的可能。 3、 HIFU可形成厚度约2mm的雪茄形凝固灶，治疗耗时长（治疗5cm肿瘤约需6-7小时，甚至更长）射频消融（Radiofreqency ablation, RFA）肿瘤治疗系统 射频消融对治疗原发性和继发性肝癌，较上述其它局部治疗有潜在的优势。RFA费用不高，易于掌握，但确实需要超声经验。对肝肿瘤进行RFA与超声引导下肝活检相似。RFA的最明显优势在于可事先预测凝固灶毁损形态，可精确地毁损实质性器官内的肿瘤，而肿瘤周边正常肝组织受到的损伤较小。RFA治疗后的随访研究显示，超声或CT扫描发现肿瘤完全坏死，这些影像学发现被超声引导针刺活检进一步证实，说明RFA具有与手术根治相同的效果。RFA后1、2、3及5年生存率分别是94%、86%、68%及47%。患者对RFA耐受良好，部分患者仅有轻度肝功能指标升高及低热等，操作的风险与肝脏活检类似，至今未见严重并发症的报道。因此，RFA是一项安全有效的医治肝癌手段，而其费用与手术综合费用相仿。此外，其潜在应用包括对胰腺、肺、肾、肾上腺、骨骼及子宫等器官良恶性肿瘤的治疗。 总之，RFA是一种具有手术根治效果的微创技术，患者无须住院，在门诊就可接受治疗，当天即可回家。因此，RFA极有可能成为一种肝癌的标准疗法。三、 RITA射频消融工作原理及技术特点 （一）工作原理 射频热消融术是一种微创性肿瘤原位治疗技术，即借助于超声或CT等影像技术引导，将电极针直接插入肿瘤内，通过射频能量使病灶局部组织产生高温、干燥，最终凝固和灭活软组织及肿瘤。其工作原理为: 当电子发生器产生射频电流(460Khz)时，通过裸露的电极针使其周围组织内的极性分子和离子振动、摩擦，继而转化为热能。其热能随时间逐渐向外周传导，从而使局部组织细胞蛋白质发生不可逆的热凝固变性、坏死。大部分人体实质肿瘤需要45℃~50℃，即可使细胞死亡。由于组织温度随传导距离延长而降低（距离电极），电极与组织界面处的温度必须远高于50℃，以便于在大面积损伤区域内均能达到此温度。经验上讲，肝脏RFA时组织与电极处的靶温度通常在80℃～100℃。 通常射频热消融所产生的组织坏死灶的大小和形态与射频仪所采用的发射能量、暴露电极的长度、电极针的空间分布、预设定温度、组织阻抗和治疗持续的时间有关；现有的技术可以使单－电极的射频消融产生直径约5cm大小的球型凝固灶，并可通过上述参数控制所需凝固灶的大小。（二）技术特点RITA1500型射频发生器1． 自动温度控制 A、能量输入可根据治疗靶区域内温度情况自动增加或减少，使医务人员对治疗过程更容易掌握。 B、治疗效果更可信赖，避免组织碳化，同时可缩短治疗时间。 C、治疗过程具有可重复性，有利于这项先进技术的推广及应用。2． 热量监测反馈系统 独有的可提供5个位点的温度回馈显示，使医生能够实时准确地了解毁损区域情况，以便能有针对性地进行治疗。此点对于治疗靠近大血管或胆囊的肿瘤尤其重要。3． 阻抗监测系统 A、治疗过程中靶点组织实时阻抗监测，提供更多信息，便于治疗过程中的决策。 B、阻抗越低，治疗过程越快。 4． 全球通用线路连接 易于使用，无故障。 5． 安装简便 5分钟内完成；移动方便，占用空间少；培训简单易行。星型XL电极针1．空间分布设计合理 9根电极针分布于3个水平层面，这种分布特点使得热量弥散更为恒定均匀。2．多层面温度回馈 5个灵敏的热敏电耦分布于XL星型集束电极针上，将消融范围内不同位点特别是周边区域的温度实时反馈回来，有利于准确判断治疗效果，有效减少大血管（直?gt;3mm）带走热量所造成的消融温度不足及潜在复发危险。3．消融范围 新型XL星型电极针可一次完成直径达到5cm的球形毁损灶。4．单针技术 穿刺容易，易于观察 因为电极针远端与套管针方向一致，故超声下易于观察，确保电极针在组织内安全展开。14G套管针经皮应用，微创，减少组织创伤。5. 电极针伸缩可调 根据所需消融灶的大小，可将电极针部分或完全展开，以获得理想消融灶。6. 针道消融 消融治疗结束后，电极套管针远端释放热量，消融针道，可减少针道出血及肿瘤细胞种植的可能性。四、 适应症及禁忌症 目前，射频消融技术最适用于不宜或无法手术切除的肝脏肿瘤，包括原发性肝细胞癌或转移性肝癌。由于前述多种原因临床上大部分的肝癌(约80%)无法实行手术切除治疗。判断肝肿瘤可切除与否取决于多种因素。例如: 手术切除的危险性，包括有限肝脏贮备以及肝内复合性病变等，这些因素都将增加术中和术后的死亡率。另外，手术技术上的可行性，如病灶位置、大小和数目也是判断肿瘤可否切除的重要因素。因此，射频技术对于这些病人提供了另一种治疗性选择。 尽管在技术上对于肿瘤的范围和大小没有绝对限制，但是，对于肿瘤较小而数目不太多，或者较大实性肿瘤仍局限于肝脏内的病人可能是最适宜的射频治疗对象。一般来说，开展此项技术初期选择理想的热消融对象是单发病灶小于6cm或3-4个多发病灶小于3cm结节为宜；较大的病灶亦能采取热消融方法治疗，需注意要达到病灶完全消融的目的，必须多次重复消融，操作难度较大，目前国内已做到一次性完成直径9cm肿瘤的热消融治疗，患者术后恢复较快，随访至今未复发。应强调的是如有严重衰竭、活动性感染、血液系统病变、不可纠正的凝血机制障碍和妊娠等情况，不宜采用射频消融术；肿瘤紧贴胆管、胆囊者应谨慎，防止发生胆瘘；装有体内外心脏起搏器者，应避免采用射频治疗。一、RITA射频肿瘤治疗系统有四种控制模式： A模式——平均温度模式，指的是实时监测的温度的平均值与靶温度的对比； H模式——最高温度模式，指的是实时监测的温度的最高值与靶温度的对比； L模式——最低温度模式，指的是实时监测的温度的最低值与靶温度的对比； P模式——能量控制模式，指的是医生根据实际情况自行设定输出能量的大小；二、温度监测的意义： 5点位的实时温度反馈，可以显示肿瘤治疗靶区域周边的温度，使医生能够准确判断治疗效果。治疗区域内若有某个范围的反馈温度显著低于其他区域，例如一到四号窗口所显反馈的温度已经达到设定的靶温度（约100度），而五号窗口显示的温度与靶温度还相差15—20度，这就说明五号针的位置附近可能存在直径大于3mm而不能被射频热量完全毁损的血管，提示医生对此区域要追加治疗以稳定疗效。方法是把针收回，然后在超声的引导下将电极插入到该可疑区域，重新进行一次补充消融。 另外，为了防止肿瘤细胞沿穿刺针道的种植转移及出血，在退针过程中观测5号窗口的温度（不低于60度）缓慢退针，通过对针道的消融而达到了避免种植转移及出血的目的。 总之，RITA较其他品牌仪器的突出优点是：1、治疗中实时温度反馈，真实反映治疗靶区域周边肿瘤血供较丰富位置的温度指标，切实防止了由于较大血管（直径>3mm）带走热量所至的复发。同时，还避免了温度过高（>120度）所造成的组织炭化而影响热量的均匀分布。2、电脑软件实时记录治疗参数，使病历的管理实现数字化，便于统计及对病人治疗情况的回顾。3、更大、更快的消融，较大的球形凝固灶，更适合我国大肝癌较多的情况。形成5cm的消融灶只需25分钟，缩短了治疗时间。4、针道消融，防止沿针道的种植转移及针道出血。5、系统安装和操作简便易行

一、概述 长期不明原因发热是指发热持续两周以上，体温在38℃以上的中、高热者，且于患者入院一周内经病情观察、多次检查未能明确诊断的发热（FUO）。热型以弛张热及不规则热等为多见，其他包括稽留热、间歇热、波状热等，因疾病不同而异。二、发生机制正常人体温受大脑皮层及丘脑下部体温调节中枢的控制。通过神经、体液因素调节产热和散热过程，使体温保持相对恒定。当内源性致热原作用于体温调节中枢时，产热和散热点水平提高，但其外周温度调节机制，包括皮肤血管收缩或扩张、催汗、肌肉紧张度等，仍保持正常而出现的发热称为内源性发热。当外源性致热原，包括细菌及其内毒素、病毒、真菌等微生物，肿瘤，坏死物质，免疫反应等活化单核巨噬细胞系统，产生IL-1、TNF等致热原作用于丘脑下部体温调节中枢神经细胞，释放出花生四烯酸，促使前列腺素合成，导致外源性发热。三、常见病因不明原因长期发热性疾病的临床分类方法有多种，依病因类别大致分为感染性和非感染性两大类。1. 感染性发热 各种病原微生物所引起的急、慢性全身和局灶性感染均可出现发热，而细菌、真菌感染是长期发热中最多见的原因之一，而结核菌感染肺内外脏器是感染性长期发热的常见病因。其他如螺旋体、蠕虫、原虫等感染，感染部位及程度不一，发热特点各异。2. 非感染性发热 包括恶性肿瘤、结缔组织疾病、血液系统疾病、无菌性组织坏死、内分泌系统疾病、中枢神经系统疾病、物理因素和植物神经功能紊乱等均可引起长期发热。四、伴随症状1. 长期发热伴寒战：见于败血症、感染性胆管炎、溶血性疾病、疟疾等。2. 长期发热伴关节痛：多见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、血管炎等结缔组织疾病。3. 长期发热伴皮疹：可见于伤寒、莱姆病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、成人Still病、血清病等。4. 长期发热伴头痛、昏迷或惊厥：见于中枢神经系统感染，包括乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎以及狼疮脑、脑白塞病等。5. 长期发热伴咳嗽、胸痛或气急：多见于支气管炎、肺炎、肺结核等肺部感染性疾病，但也要考虑狼疮肺，系统性血管炎等风湿性疾病。6. 长期发热伴肝脾、淋巴结肿大：可见于血液病（白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等）、传染病（感染性单核细胞增多症、布氏杆菌病等）、恶性肿瘤及风湿性疾病（SLE、成人Still病等）。7. 长期发热伴出血现象：见于败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病等。8. 长期发热伴肌痛或肌无力：考虑多发性肌炎、混合性结缔组织病、风湿性多肌痛、甲亢性肌病等。五、鉴别要点 （一）感染相关性发热 感染中主要为结核病、风湿热、败血症、感染性心内膜炎等，其特点为发热可伴有寒战、畏寒，白细胞计数及中性粒细胞增高，病原及血清学检查可获阳性结果，抗生素治疗有效。1．伤寒 发病缓，发热呈梯形上升，4-6天后高热稽留，伴有表情淡漠、相对缓脉、腹胀、腹泻等症状。部分患者在第7-10天于胸腹部及背部皮肤可见玫瑰疹，肝脾可轻度肿大。血白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，血及骨髓等培养阳性，第三周可采集粪、尿培养。血清肥达氏反应“O”1：80以上、“H”1：160以上有诊断意义，病程中滴度递增者可确诊。2．结核病 起病隐袭，缓慢进展，多有午后低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血、胸痛、体重下降及月经失调等，主要症状之一可为长期发热，热型为驰张热型或不规则型，体温可高达成39C以上，但也可为微热。而在血行播散型肺结核的患者多有高热、寒战等症状。X线对早期诊断，确定病灶部位、性质、范围和决定治疗方案等有重要意义。结核菌素试验阳性是结核感染的表现，但诊断意义是相对的。痰中查到结核菌是诊断肺结核最可靠的方法，常用直接涂片抗酸染色法，24小时浓缩痰集菌、荧光显微镜检查和纤维支气管镜刷检、灌洗可提高检出率，病变处活检对支气管内膜结核有确诊价值。PCR-TB-DNA检测是诊断新途径。3．败血症 败血症是由致病菌或条件致病菌侵入血液并繁殖引起的全身症状，严重者发生感染性休克及迁徙性病灶，甚至多脏器功能受累或衰竭，病死率较高。临床表现可有寒战、高热，多呈驰张热，关节酸痛，皮疹，肝脾肿大等。外周血白细胞计数明显增多及核左移。血培养及骨髓培养为确诊依据。 （二）肿瘤相关性发热 肿瘤患者发热多见于实体瘤和血液系统肿瘤，如白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症等，其发热特点为通常不伴寒战，常伴进行性消瘦、贫血，抗菌治疗无效。1．恶性淋巴瘤 以进行性无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾也常肿大，晚期有恶液质、发热及贫血。30%-50%以原因不明的持续发热或周期性发热为主要起病症状，发热后有体重减轻、盗汗、贫血及皮肤瘙痒等。随病情进展可有肝、脾、骨髓等淋巴结以外组织受累并产生相应症状。实验室检查可有中性粒细胞增多及不同程度的嗜酸性粒细胞增多，血沉增快及粒细胞碱性磷酸酶增高。骨髓穿刺可发现典型Reed-Sternberg细胞或单个核的类似细胞。淋巴结活检可确诊本病。2．急性白血病 发病急，疲倦、乏力、发热、贫血、出血及骨痛等。症状亦可能较轻，但进行性加重。常有胸骨压痛，淋巴结、肝、脾肿大。可有皮肤、睾丸或其它部位白血病细胞浸润体征。发热为最常见症状之一，可能为感染引起，初起可仅有低热，如感染不能控制，可出现高热，也可表现为长期发热。根据外周血片和骨髓检查可区分不同类型白血病。3. 恶性组织细胞增生症 多数起病急骤，高热常为最早出现的症状。热型可为不规则热、弛张热、稽留热及间歇热等。临床表现主要有发热、衰竭、消瘦、贫血、肝脾肿大与出血倾向，少数出现黄疸、淋巴结肿大甚至意识障碍。实验室检查外周血大多呈全血细胞减少，偶可见到异常组织细胞。骨髓像检查是诊断本病的重要依据，可出现数量不等的异常组织细胞，由于骨髓受累非弥漫性，必要时可多部位穿刺检查。 （三）结缔组织病相关性发热 以系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、多发性肌炎、韦格纳肉芽肿、成人斯蒂尔病等多见，其发热特点为好发于育龄期妇女，多系统受累，血清中常有自身抗体，抗均治疗无效，而非甾体抗炎药及糖皮质激素有效。1．系统性红斑狼疮 发热是系统性红斑狼疮常见的症状，在病程中约有80%的患者出现发热，多数为高热，体温可持续在39`C，也可为间歇性发热，少数患者出现低热。发热常为自限性，糖皮质激素可迅速退热，但SLE患者容易合并感染，出现发热时应常规检查有无感染。常伴有光过敏、蝶形红斑、脱发、雷诺现象、真皮血管炎、口腔溃疡、多关节痛、浅表淋巴结肿大；重要脏器损害有肾炎、心包炎、间质性肺炎、中枢神经受累、血液系统异常、消化道症状等。实验室检查的突出特点是血清多种自身抗体阳性，抗核抗体约95％阳性，抗ds-DNA抗体效价与病情活动有关，抗Sm抗体则为SLE标记性抗体；另外，还常有球蛋白增高、低蛋白血症、血沉增快、血清补体降低。2．结节性多动脉炎 是一种原因未明主要累及小和中肌性动脉的炎性疾病。临床表现呈多样性，急性或隐慝起病。常伴发热，发热可呈持续性或间歇性，体温可高达39℃以上，也可表现为低热。关节痛、肌炎及肌肉压痛可较突出，表现为弥漫性肌痛或下肢肌触痛，伴有网状青斑，单神经或多神经病变。半数病例有高血压，肾脏受累在80%以上。腹痛及恶心呕吐常见，心脏受累表现为心包炎、心肌炎和心律紊乱，冠状动脉炎可导致心肌梗塞。3．成人斯蒂尔病 突出临床表现为发热，几乎见于所有的患者(98%一100%)。发病初期，多为不明热(占不明热的5%)。通常是突然高热，一天一个高峰，偶尔两个高峰。以高热为主，体温多高于39℃，一般在午后或傍晚时达到高峰，体温持续3-4小时后无需处理自行出汗，在早晨体温降至正常。也有患者开始为中低热，2-4周后出现高热，部分患者体温不规则，在全天任何时候都可出现高热。热型以弛张热多见，也可为不规则热和稽留热等。每次发作历时1周至数周，少数持续数月。发热时常伴有多型性充血皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝、脾肿大、胸膜炎或心包炎等，皮疹随体温的升降而出现或隐退。化验类风湿因子及抗核抗体阴性，血白细胞增高，中性粒细胞升高，急时相反应物（CRP、ESR）、血清铁蛋白显著。淋巴结活检呈反应性增生，骨髓细胞学示感染性骨髓象。4．风湿热 一般在发病前2-3周可有咽炎、扁桃体炎等短期发热的病史，2-5周后出现典型临床症状。发热一般都不太高且热型不规则，少数病人可见短期高热，但大多数为长期持续性低热，大约持续3一4周。风湿热起病多急骤，可出现多汗、贫血、体重减轻，游走性多关节炎，且常发生在大关节，伴红肿热痛。心脏炎为另一重要临床表现，可有心悸、气促，重者发生心力衰竭。环形红斑、皮下结节多发生于儿童，临床较少见，舞蹈症仅见于儿童。实验室检查可有ESR、CRP增高、ASO增高，咽拭子培养阳性。5．韦格纳肉芽肿 全身症状可有发热、乏力、体重下降、关节痛等，发热常见，有时是由鼻窦的细菌感染引起。典型的三联征指上呼吸道、肺及肾病变。呼吸道症状有鼻窦炎、鼻中隔穿孔、咳嗽、咯血、呼吸困难和呼吸衰竭等。肾脏病变出现蛋白尿、血尿，严重时伴高血压和肾病综合征，最终导致尿毒症。实验室检查可见血沉增快，中性粒细胞增多，RF阳性，血清免疫球蛋白增高，血清中出现抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA），为特异性抗体。病理活检示肉芽肿炎性改变。6．风湿性多肌痛 是中老年性病变，50岁以后多见，起病常甚突然，骨盆和肩带疼痛、僵硬并伴有发热、乏力、纳差和体重减轻，发热一般为低热，偶可达40`C，部分患者可以有盗汗。肌痛多为对称性分布，以上肢近端肌更为明显，常伴有局部压痛。患者几乎都有贫血和血沉加快，一般血沉大于50mm/h，CRP增快，可有白细胞及血小板下降，偶有ANA、RF阳性，补体正常。7．大动脉炎 是指主动脉及其分支的慢性进行性炎症引起血管不同部位的狭窄或闭塞，少数病人出现动脉扩张或动脉瘤。可急性发作，有发热、肌痛、关节肿痛、体重减轻等，部分病人起病隐匿，直至血管狭窄、闭塞才出现症状。急性炎症期有轻度贫血、白细胞增高，血沉、CRP增快，丙种球蛋白升高。8．多发性肌炎/皮肌炎 是一个全身性疾病，病人可有晨僵、乏力、食欲不振、体重减轻、发热(中低度热，甚至高热)、关节疼痛、雷诺氏现象、肺弥漫性纤维化，伴发恶性肿瘤或其它结缔组织病。肌肉症状通常以四肢近端肢带肌、颈前屈肌最先受累。表现为对称性肌肉肿胀、疼痛、触痛，进行性肌无力。食道、咽、喉及胸肌受累时可产生声嘶，吞咽困难甚至呼吸困难。上眼睑淡紫色的水肿性红斑 (Heliotrope征)，为本病特征性表现。血清肌酶升高，肌酸激酶(CK)及其同功酶升高常与病情活动相关、有助诊断。血清自身抗体中部分患者抗核抗体、抗PM-1抗体、抗Jo-1抗体呈阳性。肌电图有肌源性损害。肌肉活检是重要依据。9．类风湿关节炎 起病隐匿，在出现明显关节症状前都有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。近端指间关节、掌指关节、腕关节、足趾、膝、踝、肘等各关节受累多见，关节肿痛、压痛及僵硬，多呈对称性、持续性，但时轻时重。可出现类风湿皮下结节，胸膜炎、间质性肺炎或胸腔积液、浅表淋巴结肿大等关节外表现。70%患者IgM型RF阳性。C-反应蛋白、血沉是炎性反应指标，与RA病情密切相关。手部X线表现常作为RA病情分期的重要指标。10．血清病 主要有皮疹、发热、关节痛、淋巴结肿大等。皮疹主要为荨麻疹样风团，紫癜样皮疹或麻疹样皮疹等，常在注射部位首先发生。发热多渐起，最高至38-39℃，伴全身淋巴结程度不一的肿大，质软而稍压痛。部分病人有面部、眼睑及四肢末端浮肿，极少数可有喉头水肿。有的病人在发热的同时伴有腹痛、恶心、呕吐等表现。皮疹出现后2天左右还可有关节疼痛、肿胀，常累及多关节，呈对称性。11. 结节性红斑 是一种非感染性炎症性疾病，多见于青年女性，以触痛性红斑性小结为特征，是皮下组织血管的超敏反应。早期常有发热、畏寒、周身不适及多关节痛。

患者：病情描述：发现蛋白尿有一段时间了还有隐血，全身也没有浮肿现象蛋白1个隐血1个24小时蛋白定量0.26 镜检红细胞0-2， 用过西药也用过中药不太见效， 像这种情况是不是肾小球肾炎，应该怎样确诊。驻马店市第一人民医院肾内科邱明生： 你的病情以无症状性蛋白尿，和无症状性血尿为主要表现，无水肿、高血压、尿蛋白量小于1克每天。在临床上称为：隐匿性肾炎。该病常呈良性经过，绝大部分患者肾功能始终保持正常。隐匿性肾炎必须具备下面4条才能诊断： 1.无水肿； 2.无高血压； 3.无肾功能减退； 4.尿蛋白量24小时小于1g 。上述4条中任意不符，即应考虑慢性肾炎。

蛋白尿的定义 由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白质(多指分子量较小的蛋白质)的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白质定性检查时，呈阴性反应。当尿中蛋白质含量增加，普通尿常规检查即可测出，称蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。 驻马店市第一人民医院肾内科邱明生肾病蛋白尿是如何形成的 蛋白尿是慢性肾病的典型症状，蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系。 肾小球毛细血管有三层结构组成，由内到外分别为内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层。由于这三层细胞都分布有大小不等的滤孔和负电荷，所以肾小球毛细血管的屏障功能可以分有两种，即机械屏障——滤孔和电荷屏障——负电荷。 1、机械屏障——滤孔 肾小球滤过屏障从里向外由三层构成： ①内层是毛细血管的内皮细胞。内皮细胞上有许多直径50-100nm的小孔，称为窗孔(fenestration)。水、各种溶质以及大分子蛋白质可以自由通过窗孔；但可以阻止血细胞通过，起到血细胞屏障的作用。 ②中层是非细胞性的基膜，呈微纤维网状结构。血浆中较大分子物质，如蛋白不能通过基膜。基膜是肾小球防止大分子蛋白质滤过的主要屏障。 ③外层是肾小球的上皮细胞。上皮细胞具有足突，相互交错的足突之间形成裂隙。裂隙上有一层滤过裂隙隔膜(filtration slit membrane)，膜上有直径4-14nm的孔，它可以阻止由内、中两层滤出的大分子蛋白通过，是滤过的最后一道屏障。内皮细胞、基底膜和上皮细胞共同构成了肾小球滤过膜。滤过膜上大小不同的滤过孔道，只能使小分子物质容易通过，而有效半径较大的物质只能通过较大的孔道，一般来说，有效半径小于1.8nm的物质，都可以被完全滤过。有效半径大于3.6nm的大分子物质，如血浆白蛋白（分子量约69000）则几乎完全不能滤过。 2、 电荷屏障——负电荷 滤过膜各层含有许多带负电荷的物质，所以滤过膜的通透性还决定于被滤过物质所带的电荷。这些带负电荷的物质排斥带负电荷的血浆蛋白，限制它们的滤过。虽然血浆白蛋白有效半径为3.5nm，但由于其带负电荷，因此难于通过滤过膜。当各种病理损伤（包括原发性与继发性损伤）作用于肾脏时，会导致受损肾脏局部微循环障碍，促使肾脏组织（功能肾单位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧损伤了肾小球毛细血管内皮细胞。肾小球毛细血管内皮细胞一旦受损，就会吸引血循环中的炎性细胞浸润，并释放出致病的炎性介质（IL-1、TNF--α等），此时的病理损伤会造成受损肾脏的炎症反应。肾脏处于病理状态，肾小球基底膜（GBM）会发生一系列改变：其滤过孔增大或闭锁、GBM断裂，电荷屏障损伤，肾脏通透性增强，滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失，都会导致带负电荷的血浆蛋白滤过量比正常时明显增加。故此期在临床上形成蛋白尿。 假性蛋白尿可能的几种情况 假性蛋白尿?，顾名思义即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常规检查蛋白质一项呈阳性反应。假性蛋白尿一般出现于下面几种情况，如果是该项中其中任何一项导致出现蛋白尿，建议做深入检查。 假性蛋白尿见于以下情况： ①尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规蛋白尿定性检查均可呈阳性反应。这种尿的沉渣中可见到多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞，而无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性； ②尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别； ③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎症分泌物等，尿蛋白反应可呈阳性。此情况，病人有下尿路或前列腺疾病的表现，尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等，可作区别； ④淋巴尿，含蛋白较少，不一定呈乳糜状； ⑤有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。蛋白尿的分类 一般来说蛋白尿分为，选择性蛋白尿、非选择性蛋白尿。选择性蛋白尿，指蛋白质电泳特点是以分子量较小的蛋白质为主，如白蛋白、α1球蛋白、转铁蛋白及γ球蛋白。分子量较大的蛋白质，如α2球蛋白、纤维蛋白原、β脂蛋白等含量较少。 在微小病变型肾病、轻度系膜增殖性肾炎、部分膜性肾病和早期病变的膜性增殖性肾炎及局灶节段性硬化性肾炎患者，多呈现选择性蛋白尿，表明小网(肾小球滤过膜)的损害较轻。 非选择性蛋白尿， 指蛋白质电泳特点是大分子和小分子蛋白质同时出现， 表明小网(肾小球滤过膜)的损害比较严重。 尿蛋白大量丢失的病人康复困难吗? 蛋白尿是肾病的一大典型症状，但尿蛋白漏出的多少并不能体现肾病病情轻重。肾病专家分析，蛋白丢失的多少，与病情的轻重是不成正比的。轻度慢性肾病患者尿蛋白漏出少不一定说明肾脏病理损伤轻；大量蛋白尿也不能说明肾病病理损伤严重。如微小病变型肾炎及轻度系膜增殖性肾炎，肾脏病变轻微，但每日尿蛋白量可达几克甚至十几克。相反，一些局灶节段硬化性肾炎及新月体性肾炎，其病理损害严重，但每日尿蛋白量可能只有几克。所以治疗的好坏，主要取决于肾脏病理类型、损害的情况及肾功能情况。 另外，也要看病人能否与医生合作，是否注意防止复发诱因的出现(如感冒、劳累、腹泻等)，是否能坚持治疗，是否避免使用肾毒性药物。 大量蛋白尿时，能否通过饮食补充蛋白? 肾炎病人出现大量蛋白尿，一般可以通过饮食来补充，认为肾炎病人不能吃含蛋白质的食物的观点是错误的，片面的，即使对慢性肾炎发展到晚期——尿毒症期的病人，也主张给吃高质量的低蛋白饮食。 每天蛋白质的摄入量应控制在0。6~0。8克/公斤体重。尿毒症病人，在透析治疗期间，尤其是进行腹膜透析时，每日进食蛋白质的量应增加，约1。2~1。5克/公斤体重。肾病综合征患者，尿中丢失大量蛋白质，如肾功能正常者，主张进食高蛋白质饮食，以纠正低蛋白血症，减轻水肿及改善或增强机体抵抗力。 如果肾炎患者出现氮质血症，或早期肾功能不全时，则应限制蛋白质的摄入量。否则会加速肾功能恶化。总之，不同的病情，应采用不同的饮食食谱。 当肾病患者出现大量蛋白尿时，也不必过分恐慌；当小量蛋白尿出现时，也不能过分忽视病情的严重性，最好及时确诊病情，制定相应的治疗蛋白尿的方案。从肾脏病理损伤角度彻底恢复肾脏功能，消除蛋白尿。 蛋白尿与疾病预后的关系 出现蛋白尿在排除其他如生理性因素、体位性因素等原因外，通过其他肾脏B超检查、肾功能检查、尿常规检查等，基本上可以判断是肾脏受损而导致的临床症状。 蛋白尿的临床意义非常复杂。临床上见到持续性蛋白尿往往意味着肾脏的实质性损害。当蛋白尿由多变少时，既可反映肾脏病变有所改善，也可能是由于大部分肾小球纤维化，滤过的蛋白质减少，肾功能日趋恶化，病情加重的表现。因此判断肾脏疾病损害的轻重，不能只凭蛋白尿来衡量，要综合尿蛋白的量和持续时间来全面考虑，还要结合全身情况及肾功能检查来确定。 大量临床资料表明，肾病综合症和持续性蛋白尿患者预后不良。在局灶性肾小球硬化，膜增殖性肾小球肾炎，膜性肾病，IGA肾病，糖尿病肾病和慢性肾移植排异反应中，蛋白尿是肾脏病进展和病死率增加的显著独特的决定因素。事实上这些疾病的缓解，尿蛋白质排泄的减少，不论是自发的还是通过积极治疗所致，都可改善存活率。概述：什么是蛋白尿？ 病因：蛋白尿是什么原因引起的？（一）肾性蛋白尿 1．肾小球性蛋白尿 见于急性肾小球肾炎，各型慢性肾小球肾炎，IgA肾炎，隐匿性肾炎。 继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾患，糖尿病肾病，紫癜性肾炎，肾动脉硬化等。代谢性疾患见于痛风肾。 剧烈运动、长途行军、高温环境、发烧、严寒环境、精神紧张、充血性心力衰竭等也可出现蛋白尿。 2．肾小管性蛋白尿 最常见各种原因引起的间质性肾炎，肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞，重金属盐类中毒等。 3．肾组织性蛋白尿 又称分泌性蛋白尿。由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致。 （二）非肾性蛋白尿 1．体液性蛋白尿 又称溢出性蛋白尿，如多发性骨髓瘤。 2．组织性蛋白尿 如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。 3．下尿路蛋白质混入尿液引起蛋白尿 见于泌尿系统感染、泌尿道上皮细胞脱落和泌尿道分泌粘蛋白。 诊断：蛋白尿应该做哪些检查？（一）病史 如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史， 蛋白尿以及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。 （二）蛋白尿的体格检查 注意水肿及浆膜腔积液情况，骨骼关节检查，贫血程度及心、肝、肾体征检查。 眼底检查，急性肾炎眼底正常或轻度血管痉挛，慢性肾炎眼底动脉硬化，出血、渗出等，糖尿病肾病常常出现糖尿病眼底。 （三）蛋白尿的实验室检查 尿蛋白检查可分定性、定量检查和特殊检查。 1．定性检查 最好是晨尿，晨尿最浓，且可排除体位性蛋白尿。定性检查只是筛选检查，不作为准确的尿蛋白含量指标。 2．尿蛋白定量检查 3．尿蛋白特殊检查 尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。多发性骨髓瘤的尿蛋白电泳检查对分型有帮助。 放射免疫法测定对早期肾小管功能损害的诊断帮助较大。 鉴别诊断：蛋白尿的原因如何相互鉴别？（一）急性肾小球肾炎 链球菌感染后，出现水肿、高血压、血尿、蛋白尿和管型尿。 （二）慢性肾小球肾炎 水肿从下肢开始，从下向上蔓延，病程长，易复发，晚期常常有肾功能损害，以高血压型出现最早。 （三）肾盂肾炎 全身感染中毒症状，腰痛、膀胱刺激症状，实验室检查为脓尿菌尿是其特点。 （四）系统性红斑狼疮 属于自身免疫性疾病，脱发，面部蝶形红斑，口腔溃疡，游走性关节炎，光过敏，雷诺现象，多脏器损害尤以心、肾最多见，其中肾受损占第一位。 其蛋白尿一般较多，部分患者以肾病综合征形式出现。 （五）多发性骨髓瘤 老年男性好发，贫血重且与肾脏受损不相称。病情进展快，易损害肾功能，骨质破坏，骨骼疼痛，病理性骨折。 其尿蛋白是溢出性蛋白尿。 （六）其他 剧烈运动出现微量蛋白尿，发热出现蛋白尿，心力衰竭肾淤血引起蛋白尿，药物中毒引起蛋白尿，因有明确的病史和相应的体格检查，一般诊断不困难。 蛋白尿危害 (1)蛋白尿的系膜毒性： 在肾衰模型中，可以观察到血清蛋白在肾小球系膜中的蓄积，这些大分子物质在系膜区的聚集可引起系膜细胞损伤、增生各系膜基质合成增加，从而产生肾小球硬化。蛋白尿肾病模型中，肾小球中有低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)的载脂蛋白B以及载脂蛋白A沉积这些聚集最终也可导致肾小球硬化。 (2)蛋白尿对近曲小管细胞的毒性作用： 发生蛋白尿时，进入肾小管上皮细胞内的蛋白量增加，使溶酶体活性增加，提示蛋白引起溶酶体溢入小管细胞浆，随后的细胞损伤可刺激炎症和疤痕形成。 (3)蛋白尿引起的小管细胞生物学变化： 出现蛋白尿的许多肾脏病都存在着细胞过度增生，代表着一种非适应性反应，导致肾衰。越来越多的证据显示蛋白质可直接调理小管细胞功能，改变其生长特性及其细胞因子和基质蛋白表型表达，可导致小管基底侧释放PDGF、FN和MCP-1，诱导纤维化过程。 (4)蛋白尿引起小管间质缺氧加重： 蛋白尿重吸收各消化大量蛋白质需额外能量，可造成小管细胞缺氧， 以致引起小管细胞损伤。

肾小球肾炎血尿的分类什么是肾小球肾炎肉眼血尿 血尿是指尿中红细胞排泄异常增多，是泌尿系统可能有严重疾病的讯号。离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，则称为血尿。轻者仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；重者外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。 什么是肾小球肾炎镜下血尿 小便中的血液量超过正常量叫血尿。如果在1000毫升尿有1毫升血，肉眼看起来小便呈血样或洗肉水样，这就称为肉眼血尿。在尿液常规检查时，如在显微镜下一个高倍视野中红细胞超过5个，或12小时尿爱迪计数红细胞超过50万，而肉眼不能觉察者称为显微镜下血尿。 发现红色尿后，家长不要惊慌失措，首先要分清是真性血尿还是假性血尿。有些药物可以引起红色尿、如氨基比林、苯妥黄钠、利福平、酚红等；需与真性血尿区别。 引起肾小球肾炎血尿的原因与识别 引起肾小球肾炎血尿的原因 1.泌尿系统疾病 如各种肾炎（急性肾小球肾炎、病毒性肾炎、遗传肾炎、紫癜性肾炎），结石（肾、膀胱、尿道），心及肾结核、各种先天畸形、外伤、肿瘤等。 2.全身性病症 如出血性疾病、白血病心力衰竭、败血症、维生素C及K 缺乏、高钙尿症、新生儿出症等。 3.物理化学因素 如食物过敏、放射线照射、药物、毒物、运动后等。 为了明确病因，确定血尿发生的部位十分重要，尿三杯试验可以了解血尿的来源，方法十分简单。肾小球肾炎血尿怎么识别 取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段 尿，第三杯取后段尿。如第一杯为血尿表示血来自尿道；第三杯血尿为终未血尿，病变多在膀胱或后尿道；第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿，提示病变在肾脏或在膀胱以上的泌尿道。要明确血尿是由哪种疾病引起的，还是根据症状和体体征，进行各种体验、X线及CT检查，甚至肾脏的活组织穿刺检查才能确诊。正常的尿液含有极少量的红细胞。未经离心的尿液在显微镜下每个高倍视野可红细胞0～2个，如果超过此数，即为血尿。肾小球肾炎血尿的治疗哪些肾性血尿需早治疗 肾性血尿是指血尿来源于肾小球，临床上表现为单纯性血尿，或血尿伴蛋白尿，多见于原发性肾小球疾病，如IgA肾病、系膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化症，肾囊肿，多囊肾，也可见于继发性肾小球疾病如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎。如果治疗不彻底，反复发作或失治误治，病情不能得到切实有效的控制，最终导致尿毒症。 肾性血尿的发病机理目前医学界认为与免疫有关，即抗原抗体复合物沉积于肾小球基底膜和系膜区，破坏肾小球基底膜的滤过屏障，同时引起系膜细胞和系膜基质增生，引起肾性血尿。许多人认为血尿不必治疗，我们认为，必须要消除导致肾性血尿的原因，因为肾小球基底膜长期病变也会导致肾小球硬化，从而引起肾脏的损害。因此，肾性血尿一定要早期治疗。 结语：肾小球肾炎是一种泌尿系疾病，当前对其的认识、治疗等已较为深入，但仍需要更多的相关研究，尽早发现肾小球肾炎的血尿症状，从而更深入地让患者认识肾小球肾炎与血尿。

血尿不一定是肾炎因为血尿的原因很多，肾结石、感染均可能引起做尿常规是不能光看潜血，还要看镜检红细胞计数。红细胞计数大于正常值时还要看红细胞形态红细胞异常>75%才考虑为肾炎所致，否则可能为肾微结石明确血尿原因之后才知道吃什么药。