什么是下肢深静脉血栓形成? 下肢深静脉血栓形成是血液在下肢深静脉内不正常凝结,阻塞管腔,从而导致静脉的血液回流受阻,出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞,可能危及生命。下肢深静脉血栓形成和肺栓塞合称为静脉血栓栓塞症。下肢深静脉血栓如在急性早期未得到有效治疗,血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现小腿反复肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡等,严重影响患者的生存质量,统称为血栓后综合征。 下肢深静脉血栓形成有哪些症状? 深静脉血栓形成主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。发病1~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homans征阳性;压迫小腿后方,引起局部疼痛,为Neuhof征阳性。严重的下肢深静脉血栓形成患肢可出现股白肿甚至股青肿。若血栓脱落发生肺栓塞则后肺栓塞的症状,即较小栓子可能无症状,较大栓子可引起呼吸困难,胸闷、心悸、紫绀、烦躁不安、昏厥、猝死等。 临床上深静脉血栓形成分为:①急性期,指发病后14天以内;②亚急性期,指发病15~28天;③慢性期,指发病28天以后;④后遗症期,指出现小腿反复肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡等症状;⑤ 慢性期或后遗症期急性发作,指在慢性期或后遗症期,疾病再次急性发作。 怀疑患有下肢深静脉血栓形成,需做哪些检查确诊? 下肢静脉超声检查可明确是否有血栓及血栓部位;下肢静脉造影能直接显示静脉形态作出确定诊断;血液D-二聚体浓度测定有一定的实用价值;CTV可同时检查腹部、盆腔和下肢静脉情况;MRV可评估血栓形成的时间;肺动脉CTA可了解有无肺栓塞及肺栓塞情况。 下肢深静脉血栓形成有哪些治疗方法? 治疗下肢深静脉血栓的目的,首选为预防肺栓塞的发生,特别是要降低致死性肺栓塞的发生;其次是尽可能地消除血栓,减轻下肢静脉回流不畅所致的肢体肿胀等症状,降低血栓形成后综合征的发生。 A,抗凝、溶栓治疗: 抗凝治疗:普通肝素,低分子肝素,直接IIa因子抑制剂(阿加曲班),间接Xa因子抑制剂(磺达肝葵钠),直接Xa因子抑制剂(利伐沙班)和维生素K拮抗剂(华法林);溶栓治疗:尿激酶,链激酶,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。 B、介入微创治疗:可从安全性、时效性、综合性和长期性考虑。①安全性:对长段急性血栓介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除和(或)经导管药物溶栓,可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量,减少内脏出血并发症。②时效性:急性深静脉血栓一旦明确诊断,宜尽快作介入处理,以缩短病程,提高管腔完全再通比率,避免或减少静脉瓣膜粘连,降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率,尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。③综合性:对深静脉血栓形成常采用数种介入方法综合治疗,如对急性血栓在经导管溶栓的基础上,可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除,提高介入治疗的疗效。④长期性:在综合性介入治疗后,宜继续抗凝3-6个月以上,定期随访、复查,以减少深静脉血栓的复发。 C、开刀手术治疗 :创伤大,易复发,效果欠佳,已很少用。 介入微创血管腔内治疗下肢深静脉血栓的原理? 介入微创血管腔内治疗下肢深静脉血栓的基本原理是借助静脉自然连续的腔道,以腘静脉或股静脉作为入路,送入腔静脉滤器防止血栓脱落导致肺栓塞。一般过程是通过穿刺腘静脉或股静脉建立血管通道,操控导丝顺着静脉自然的腔道,通过病变部位,到达目标部位,从而在体外和治疗目标部位之间架起一条“轨道”,然后根据治疗的需要,将导管送入深静脉血栓内进行抽吸,如同用吸管吸水豆腐一样,将血栓吸出体外,随后根据需要将球囊和支架等治疗器械顺着这条“轨道”输送到病变部位,扩张撑开狭窄、闭塞的髂静脉等,使原来被血栓堵塞或狭窄、闭塞的静脉内血流恢复通畅。 介入微创治疗下肢深静脉血栓术后需要注意哪些事项? 住院期间:患者患肢宜水平位抬30cm或20°,以利于患肢血液回流和肿胀的退。保留导管溶栓后2~3d,患者可出现轻度发热,可能的原因为血栓溶解或导管本身带有致热源所致,通常无需特殊处理,必要时在严格消毒后更换导管。 本文系高鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
张教授今年60多岁了,退休也有几年了,平时身体很好,可是最近几月来,常常感觉头脑发昏,眼前发黑,手脚不灵,甚至在吃饭时出现筷子突然掉在地上的现象,有一次,张教授在看报纸时,突然不省人事,手脚僵直,呼之不应,这样持续了差不多有10几分钟,才长出了一口气,“醒”了过来,看见老伴焦急的样子,才知道自己刚才“昏”了过去,这时才意识到问题的严重性,立即去了医院,经过检查,医生告诉他,他两侧颈动脉高度狭窄,而且在动脉血管里有很多动脉粥样硬化的斑块,都快把血管堵死了,医生还告诉他,血管里的斑块就如同河道里的淤泥一样,到一定程度必须清理,否则,河道就要堵塞,而且这种淤泥在血管里就是斑块,它可以脱落到脑子里,引起“中风”,张教授出现的上述症状医学上叫做“小中风”,必须尽快手术,把血管里的斑块清除掉,否则,可能出现“大中风”,甚至“脑卒中”,有生命危险,这下把老两口吓坏了,经过仔细思考,同意了手术治疗,手术后不久张教授很快康复了,感觉头脑非常清醒,再也没有出现眼前发黑,手脚不灵现象了,老两口高兴的说“这一刀开的值!”。实际上,张教授的情况非常普遍,只是很多人不知道“中风”与颈动脉斑块有关,在医学上“小中风”又称短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA),是局部脑组织血氧供应暂时中断,即脑缺血时出现的一系列症状。其症状表现一般不超过24小时,通常小于30分钟,往往自行缓解。但是,任何一位TIA病人以后发生中风的危险性都非常高,因此,它是中风的预警信号,应该引起足够的重视。有些医生将TIA与中风的关系比喻成就象心绞痛与心肌梗死一样,这非常恰当。一旦发生TIA,必须立即去医院就诊。哪些人易患颈动脉斑块,从而引起中风呢?通常颈动脉斑块的形成与以下因素有关,即高血压、高血脂、高尿酸、高血糖、高血粘度、高龄、高(吸)烟、活动少等,简称“七高一少”,这是颈动脉斑块狭窄最容易青睐的八种人。那么,得了颈动脉斑块有什么表现吗?很多患者在颈动脉斑块导致管腔狭窄不超过50%时,即斑块形成的早期并没有明显的脑缺血表现,只是在体检时听到颈部血管杂音后在动脉彩超检查或造影检查时偶然发现颈动脉斑块,而且并非所有的脑缺血患者都会经历TIA等阶段,许多患者可以从无症状而直接发生中风。其原因是与斑块的性质、部位、表面有无溃疡等有关,通常当颈动脉管腔狭窄超过50%时,患者会出现头晕、头昏、视物模糊、耳鸣、记忆力下降、胳膊无力发麻、眼睛黑朦甚至一过性晕厥等症状。最常见的症状即俗称的小卒中或小中风表现,也称暂短性脑缺血发作(TIA),常突然发作,头晕目眩,黑朦、一过性晕厥,出现肢体麻木,运动失灵及失语,即文中开始张教授出现的情况发生。小卒中约有1/3左右是脑中风的先兆,其它中风的先兆还包括出现眼睛黑朦、短暂意识障碍、脑缺氧导致的呵欠连绵、突然手脚活动不灵、短暂的偏瘫失语等。颈动脉狭窄严重或闭塞时甚至发生中风即脑梗塞,表现为偏瘫、说话困难、抽搐、痴呆、失语、失明等。颈动脉狭窄一旦有症状必须及时就医,接受仔细检查和预防治疗。怀疑颈动脉斑块狭窄可以做一下检查明确诊断:1、颈动脉彩超:具有无创、简便、便宜等优点,目前已经在临床医学领域广泛应用,是颈动脉病变引起的缺血性脑血管病的早期诊断的首选方法,及时发现颈动脉斑块狭窄,选择有效的治疗时机。通过颈动脉二维超声图像和彩色多普勒,可测量颈动脉的直径和内膜厚度,判断有无颈动脉狭窄及狭窄程度;检查有无内膜斑块和溃疡,测定血流量、血流速度等。2、磁共振颈动脉血管成像(MRA):该方法准确、直观、可靠、无痛苦,可明确诊断。其不仅可以清楚显示颈动脉的情况,还能清楚地显示整个大脑内的动脉情况。3、颈动脉血管造影:此为诊断颈动脉狭窄和斑块形成的最确切指标。但该检查为有创检查,具有一定的风险和并发症,一般情况下不轻易采用。那么颈动脉斑块如何预防它的形成呢?我们认为“防”大于“治”,因为一旦形成引起脑梗、偏瘫,治疗效果非常差,甚至是束手无策,而积极预防可以避免这类悲剧的发生。要预防斑块的形成,有吸烟嗜好者应戒烟,高血压患者应注意控制血压,糖尿病患者应控制血糖,少吃动物内脏等高胆固醇饮食,老年人应以吃素食为主,保持一个好心情,保证充足的睡眠,适量活动等;一旦出现中风发作,不能延误,尽早到专科医院进行及时治疗。一旦得了颈动脉斑块,甚至出现了中风,如何治疗呢?实际上,中风的治疗目前仍非常困难,多数患者在挽救回生命后仍留有残疾,因此,中风贵在预防。其预防的措施就是清理颈动脉斑块,防止它继续脱落“垃圾”到大脑里去,引起脑梗,以预防再次中风的发生,从而改善生活质量。最常采用的手术有以下几种:1、颈动脉内膜切除术:这是国外广泛应用20余年的最常用的手术方法,该手术是将狭窄部位的血栓、粥样硬化斑块、破坏的动脉内膜一起切除,使狭窄的动脉管腔恢复致正常的口径,保证大脑供血,预防颈动脉“垃圾”脱落,从而预防中风。2、颈动脉腔内支架成型术:即将覆膜支架覆贴于斑块狭窄段,将狭窄段扩开,管腔口径增大,斑块在管腔与支架间固定,从而防止脱落。3、其它方法还有颈部血管搭桥手术、颅外-颅内动脉旁路、腔内气囊动脉扩张成型术等。最后,特别提醒年龄超过60岁的老年人,尤其伴有高血压、糖尿病、吸烟的男性患者,在进行健康查体时,不要忘了颈动脉的彩超检查;有脑缺血症状而且狭窄超过50%、或者没有症状但颈动脉狭窄超过70%的患者应尽早手术治疗。本文系崔佳森医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
● 下肢深静脉栓塞的慢性期要怎么治疗?慢性期不光要用抗凝药物溶解血栓,还要用一些其他的辅助治疗,主要分为两部分:压力治疗和改善静脉血管活性的治疗。压力治疗就是穿弹力袜,选择长达大腿的医用二级压力弹力袜,能有效治疗腿肿的问题。还能减少后遗症发生概率。由于血栓对静脉瓣膜有影响,改善静脉血管活性就是通过药物增强静脉血管的弹性,减轻瓣膜的损伤,增加静脉的血液回流。常用的有迈之灵、地奥斯明、羟苯磺酸钙、消脱止-M等。另外还可以使用一些通血栓的中成药,对于恢复静脉的回流功能,减少后遗症有一定疗效。● 吃抗凝药会不会反倒使得血栓脱落?吃抗凝药来溶栓,老百姓担心血栓被“融开”了,不是更容易脱落了吗?其实所谓的溶栓,指药物作用到血栓的分子水平,让血栓从内部逐渐瓦解,并不是一大块一大块的脱落下来。只要平安度过了急性期,血栓就不会再有脱落的风险了,因此不必担心。● 慢性期会影响日常活动吗,会不会出现后遗症?大家都很关心得了下肢深静脉血栓,会不会有后遗症,其实有一个名词——血栓后综合征,这类似脑梗塞,脑血管被堵住了,就会有偏瘫、言语不清等后遗症。那么下肢深静脉堵住了,就形成了血栓后综合征。由于下肢深静脉被血栓堵住了,下肢的代谢废物、毒素就会积累在腿上,日积月累,刺激下肢肿胀、发痒、皮肤发黑,容易破溃,最终形成“老烂腿”。因此,为了避免出现血栓后综合征,急性期和慢性期的治疗一定要规范、彻底。● 腿肿疼 痛消退之后可以停药吗?针对下肢深静脉血栓,足量、足疗程治疗最低期限是三个月。国外的循证医学证据表明,延长抗凝治疗对于血栓的康复,防止复发有很大作用。因此,并不是症状消失就能立即停药的。那么什么时候可以停药呢?三个月是一个最低期限,如果病人配合延长抗凝治疗,根据患者的复查结果——D-二聚体水平和下肢血管彩超,如果静脉血栓已经通开了,那么治疗满3~6个月之后就可以减少药量或者停药了。由于抗凝药物减量就起不到作用了,因此,抗凝药物要么继续吃,要么停药。改善静脉活性的药物可以适当考虑减量,直至停药。● 慢性期的体位活动有哪些要求,和急性期有什么不一样?急性期血栓可能脱落,引发肺栓塞,因此要绝对卧床7~10天。慢性期血栓基本比较稳定,就可以下地活动,日常的散步、慢跑这些都是可以的。患者进入慢性期,要根据D-二聚体的水平来决定活动的强度,比如D-二聚体已经降到正常了,血栓也稳定了,彩超显示深静脉已经部分再通了,这时候可以穿着弹力袜进行日常生活、运动锻炼。● 弹力袜要穿多长时间?弹力袜要穿多久,没有明确规定,根据临床经验,一般至少穿一年以上,对于防止后遗症和预防复发有比较好的效果。● 长时间站立会不会加重病情,可以站多久?长时间站立会加重腿的肿胀,但一般连续站立半个小时以内没问题。特别是教师、商店售货员这类人群,一般站半个小时,就要坐下来休息或者做踢腿动作。● 慢性期再次发生腿肿疼 痛是不是复发了,复发之后是不是再次去医院?慢性期再次腿肿并不一定是复发了,在血栓完全通开之前,站太久、走路太多,都会导致腿肿。但是突发疼痛就是不太好的现象了,如果又疼又肿,就要尽快去医院查查是不是复发了。只需要做两个检查就能判断血栓是不是复发了:凝血六项中看D-二聚体水平和下肢深静脉彩超。● 下肢深静 脉血栓患者要注意什么?下肢深静脉血栓是临床中非常多见的一种疾病,它分为急性期、亚急性期和慢性期,每个阶段治疗方案、处理原则是不一样的。针对急性期我们要严格卧床制动、尽早抗凝药物治疗稳定血栓;慢性期要坚持规范的抗凝治疗,同时可以结合静脉活性药物、医用弹力袜治疗及中医药的通栓治疗,让血栓最大程度上通开,不留任何后遗症。治疗血栓是一场持久战,起码三个月以上,因此患者要记住三点:治疗需要尽早、足量、足疗程。● 尹杰大夫出诊信息每周五上午,北京大学第一医院新门诊楼二层9诊室。>>>点击查看系列文章:★突然腿肿疼痛,当心下肢深静脉血栓!★下肢深静脉血栓导致肺栓 塞,真的会要命!★长了下肢静脉血栓,就要立马治疗吗?★下肢深静脉血栓慢性期要注意什么?本文系好大夫在线(www.haodf.com)原创作品,非经授权不得转载。
下肢“冷麻痛烂”——动脉硬化闭塞症问答集(一)武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院血管外科专业阳军1.问:为什么我的腿出现怕冷、麻木、疼痛、溃烂长期治疗不见好转?答:下肢“冷麻痛烂”往往是下肢缺血的表现,很多病人患有下肢动脉硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎长期不能得到确诊,辗转就医于骨科、神经科、康复理疗科,由于没有得到针对性治疗,所以病情常迁延不愈。2.问:什么是下肢动脉硬化闭塞症?答:动脉粥样硬化是老年人最常见的疾病,60岁以上人群中发病率高达79.9%,70岁以上人群几乎100%。动脉硬化发展引起血管狭窄、血栓,造成肢体和内脏急性或慢性缺血,例如脑梗塞、心肌梗塞,发生在下肢的称为动脉硬化闭塞症。3.问:哪些人容易患动脉硬化闭塞症?答:动脉硬化闭塞症通常发生在50岁以上中老年人,男性明显比女性多。如果患有糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、颈动脉硬化、脑动脉硬化则发病率更高。长期吸烟更是明确的危险因素。4.问:今年单位体检,医生说我有动脉硬化,但是我没有症状,为什么?是否需要用扩血管药物治疗?答:动脉硬化是一个长期、慢性的发展过程,只有发展到一定程度引起血管狭窄或血栓才会有明显症状。这是可以吃一些抗血小板药物、调整饮食,必要时吃调整血脂药物。这一阶段不需要扩血管药物治疗。5.问:为什么我走路一段时间会出现腿部胀痛、疲劳、疼痛,停下来休息一会就好了,再走路一段时间则又会出现?答:这是动脉硬化闭塞症典型的“间歇性跛行”症状,是早期缺血的表现,应及时治疗。同时应与下肢静脉功能不全相鉴别。6.问:我的脚趾近来有些发麻、怕冷,有时有些刺痛,这是不是脑中风的前兆?答:这是动脉硬化闭塞症的早期表现,进一步发展就会出现间歇性跛行。诊断时需要与腰椎病变、脑血管病变相鉴别。7.问:我的脚烂了8个月,吃药打、外科换药都不见效,为什么?答:引起下肢溃烂的原因很多,其中血管外科疾病占有很大比例,检查时需要区分“动脉性溃疡”和“静脉性溃疡”。如果不治疗血管病变,例如动脉硬化闭塞症,则下肢溃疡很难愈合。8.问:一到冬天我的脚就冰冷、疼痛,用热水泡好不好?答:动脉硬化闭塞症导致下肢缺血,脚部会发冷疼痛,但不宜用热水泡或热敷。因为脚部温度暂时升高的同时,局部代谢也会增加,组织耗氧量增加,但是供血却不能有效增加。因而局部加热只会加重组织缺氧,有的还导致病变加重。当然,也应该适当保暖,避免因寒冷导致血管痉挛加重缺血。9.问:我父亲最近剪脚趾甲时伤了脚趾,伤口老不愈合,有一部分还发黑了,为什么会这样?答:下肢动脉硬化闭塞症足部缺血的病人伤口愈合能力差,容易继发感染,从而诱发坏死。这些病人应高注意脚部护理,避免外伤,穿暖和柔软的鞋子,除了适当锻炼外不要过长距离步行。10.问:现在我的脚在夜里疼痛厉害,坐起来后就好些,有时整夜不能睡觉,为什么会这样?答:这是“静息痛”,表明肢体严重缺血,有肢体坏死趋势。患者常在睡眠中痛醒,主要是足趾或足的前部剧烈疼痛,坐起来后由于心脏位置处于高位,下肢灌注压力增加,缺血暂时有所缓解。所以病人往往“抱膝而坐”。11.问:怎样确诊动脉硬化闭塞症?答:通过了解临床症状(肢体怕冷麻木、间歇性跛行、慢性溃疡、静息痛、坏疽等),以及触摸下肢动脉(股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉),可以做出初步诊断。动脉彩色超声、CT血管成像、磁共振血管成像可以明确诊断。常规数字减影动脉造影(DSA)因其有创伤、费用高等已不作为首选检查,而且其诊断优势相对并不明显。12.问:我长期腿痛,在骨科按照“腰腿痛”治疗无改善,是不是因为动脉硬化的原因?答:骨科疾病坐骨神经痛、椎间盘突出、椎管狭窄等也会出现肢体麻木、疼痛、间歇性跛行,但这类病人往往忽视了做血管检查。血管外科知识还不普及,国内专业医师缺乏,患者不易得到及时诊治。即便是美国,下肢间歇性跛行的病人知道需要到血管外科的病人也不到15%,。13.问:我看过几家医院被诊断为脉管炎,看血管外科专科时被告知不是脉管炎而是动脉硬化,为什么?答:血栓闭塞性脉管炎和动脉硬化闭塞症都属于下肢慢性缺血性疾病,临床表现相似,脉管炎常影响中小动脉,动脉硬化闭塞症常影响大中动脉。国内外一致将45岁作为区分这两种疾病的年龄标志,血栓闭塞性脉管炎患者小于45岁,动脉硬化闭塞症常大于50岁。前者与吸烟和性别(男性)有关,后者与糖尿病、高血压、高血脂、冠心病、吸烟等有关。另外非专科医师常常将涉及血管的病变统称为“脉管炎”。14.问:动脉硬化闭塞症的病人哪些不得不截肢?答:动脉硬化闭塞症病人就医不及时,到血管外科就诊时往往已经是晚期,如果出现下面情况则只能截肢:1、坏疽伴严重感染2、血管广泛闭塞,坏疽伴剧烈静息痛3、药物无效或转流手术失败,而病情进展者。15.问:有的病人通过血管搭桥手术很快腿就不痛了,这是怎样的一种手术?答:血管搭桥手术也叫动脉旁路手术、血管移植手术,用替代血管将闭塞的动脉两端桥接起来恢复远端肢体供血,是当前治疗动脉硬化闭塞症的主要方法。随者人工血管制造技术的改进,该手术应用更加广泛。16.问:我父亲足趾疼痛、破溃、感染,用了很长时间抗生素还不好转,为什么会这样?答:下肢动脉硬化闭塞症患者足部供血不足,局部组织修复能力很差,抗菌药物局部浓度也很低,感染控制效果较差。如果不结合血管外科相关治疗,其溃疡、感染很难治愈。17.问:动脉硬化闭塞症患者平时应注意些什么?答:首先要完全戒烟;坚持服药;适当步行运动;足部保暖;避免热敷;穿柔软鞋袜;饮食要低脂,多吃水果蔬菜;注意足部卫生,避免皮肤破溃。不要忘记定期到血管外科专业医生处复诊随访。18.问:我是动脉硬化闭塞症患者,有的医生说不需要手术,采取介入治疗可以治好,是这样吗?答:在X线下通过动脉穿刺做“血管腔内治疗”(介入)实际上也是微创手术的一种,是血管外科主要技术之一。比如踩油门和使用刹车、使用方向盘等都是驾驶技术一样,血管腔内治疗(介入)和动脉搭桥手术的目地都是治疗下肢缺血,主要由血管外科医生根据不同情况正确选择,没有动脉搭桥手术作为基础保障,治疗的全面性和安全性将存有很大疑虑。目前血管腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症的效果在不断提高,必要时可多次反复治疗。本文系阳军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是医用弹力袜? 医用弹力袜,即医用循序减压弹力袜,通过从踝部到大腿不同的压力梯度来促进下肢静脉血液回流心脏功能的产品,用于静脉曲张的预防、症状的缓解及术后的恢复,也用于下肢深静脉血栓的预防和治疗。并不是所有具有弹力的袜子都可以作为医用弹力袜,医用弹力袜属于医疗器械,在国家食品药品监督管理总局的网页上能查询到批号。凡是在国家食品药品监督管理总局的网页上不能查询到批号的,都不是医用弹力袜,产品质量得不到保证。不能听信网络或电视广告所谓的瘦腿袜。 什么样的人群需要穿着弹力袜? 并不是每个人都需要穿弹力袜,弹力袜有促进静脉回流的功能但是没有适应症的穿戴不但不能获得良好的收益,甚至可能带来危害。适用人群:(1)医生、护士、教师、交警、售货员等需要长时间站立的职业人群;(2)机关文员、职业司机、白领、频繁需要乘飞机旅行等需要长时间坐立的职业人群;(3)孕妇、过度肥胖患者腹部压力增高导致下肢静脉压增高者;(4)大手术患者,恶性肿瘤患者,偏瘫长期卧床患者等深静脉血栓高危人群。 弹力袜的原理是什么? (1)遏制病理性静脉高压,以外部压力降低静脉压力增高,缩小过度扩张的下肢静脉的直径。在弹力袜的压力支持下,静脉瓣膜功能改善,减轻下肢淤血, 减少血栓或栓塞的危险。 (2)缓解病理性血流瘀滞状态的程度,对预防和治疗下肢静脉回流瘀滞导致的湿疹、溃疡有帮助。 (3)促进水肿组织中的水分重吸收,缓解淋巴回流压力。 (4)不阻断来自动脉的血供。因此,质量不合格的弹力袜可能无法提供合适的压力梯度来促进静脉回流,反而可能减少或阻断下肢动脉血供,带来严重的后果。 弹力袜的压力分级以及相应的适应症是什么? 根据弹力袜所产生的压力不同将之分成压力1-4级,通常选用压力1级(18-21mmHg)和压力2级(22-32mmHg),其中压力1级使用于高风险人群的预防,可以减轻腿部的沉重感,缓解水肿程度,降低深静脉血栓形成风险。压力2级用于单纯静脉曲张的治疗,包括妊娠期静脉曲张合并水肿等情况。压力3级用于血栓形成后综合征、小腿溃疡、严重的深静脉瓣膜功能不全、淋巴回流障碍等情况。 哪些人不能穿弹力袜? 和任何的治疗手段一样,弹力袜有其适应症,也有其禁忌症: (1)下肢动脉粥样硬化闭塞症的患者,使用弹力袜后可能加重下肢缺血症状,严重可导致肢体缺血坏死。 (2)皮肤急性炎症期或溃疡活动期。 (3)医生诊断其它不适宜使用弹力袜的疾病。 如何购买弹力袜? 和购买衣服不一样,购买合适的弹力袜需要在医生的指导下进行 ,购买前需要测量踝部直径、小腿最大直径等生理指标,还需要医生指导选择压力级别。不能自行随意购买,否则容易带来意外的并发症。 选购前需知晓弹力袜包装上是否有药监局的批号并到国家食品药品监督管理总局网站上核实。 如何穿戴弹力袜? 很多病友抱怨弹力袜穿戴很费劲,甚至因此放弃穿戴。其实弹力袜穿戴也有它的技巧。尽量早晨起床就穿,因为下午肢体会比早晨肿胀一些;如果不得不下午穿,穿之前抬高肢体20分钟;穿的时候坐在具有结实靠背的椅子上而不是床上;如果对橡胶过敏,不要穿有橡胶带的弹力袜。穿着时也是有技巧的,先把袜子反折到踝部,穿戴好足部,然后再把袜子反折部分向小腿处拉伸穿戴完毕。有些弹力袜有配套的足套,可以先将足套穿戴好,然后再穿袜子,那就顺畅多了。 弹力袜需要整天穿着吗? 答案是否定的。弹力袜原则上仅在日间站立时才需要穿戴,也就是说,晚上睡觉平卧时需要将弹力袜脱下。24小时穿戴弹力袜对于皮肤没有好处。简单的记忆就是: 弹力袜也是袜子,和普通袜子一样,早上起床穿,晚上睡觉脱。
下肢静脉曲张患者常常会面临静脉炎、溃疡、血栓等问题,若不主动及时治疗,不仅给患者本身造成极大的痛苦,还会给医生的治疗带来困难,增加治疗难度。 下肢静脉曲张危害一:血栓性浅静脉炎 下肢曲张静脉内血流缓慢,容易引起血栓形成,并可伴有感染性静脉炎及曲张静脉周围炎,出现红肿疼痛,炎症消退后,常遗有局部硬结与皮肤粘连。可用抗生素及局部热敷治疗,症状减轻后,施行静脉曲张的手术治疗。 下肢静脉曲张危害二:溃疡形成 踝上足靴区是静脉压力较高的部位,又有恒定的交通静脉,一旦瓣膜功能损害,发生营养性改变,易在皮肤损伤破溃后引起经久不愈的溃疡,大都并发感染,愈合后常复发。处理方法:创面湿敷,抬高患肢以利回流,周围炎症减轻后应作手术治疗,术后创面可以很快愈合。 下肢静脉曲张危害三:静脉破裂出血 静脉破裂出血大多发生于曲张静脉瘤样变处。可以表现为皮下瘀血,或皮肤破溃时外出血,静脉压力高而出血速度快。可以采用抬高患肢和局部加压包扎,一般均能止血,必要时可以缝扎止血,以后再作手术治疗。 下肢静脉曲张危害四:皮肤湿疹样改变 下肢静脉曲张病变后期小腿下部有皮肤脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹等改变,影响生活质量。 下肢静脉曲张危害五:深静脉血栓形成 下肢静脉曲张为深静脉血栓形成的独立危险因素,如肢体出现水肿,晨起时也不能消退,伴有肢体胀痛不适等,应警惕是否已经有深静脉血栓形成,应制动,并立即到医院行静脉彩超检查。如诊治不及时可能发生肺动脉血栓栓塞,严重者可能发生猝死。 尽管下肢静脉曲张有以上危害,但只要通过及时有效的治疗,患者都可以在最短时间内恢复健康,平时注意合理养护,便能有效防止复发。
【摘要】 目的 探讨肾衰患者动静脉内瘘术失败的原因及对策。 方法 自1992年10月~2008年12月,成功为1126例慢性肾衰患者建立动静脉内瘘,对其中52例手术失败者(其中前臂内瘘37例,肘部内瘘9例,人造血管内瘘6例)再次手术,探察失败原因,重新吻合血管。结果 52例患者再次术后效果良好,3周后血流量均大于200ml/min,能成功进行血透。结论 依靠充分的术前准备、熟练的显微外科技术,以及正确的术后处理,应用自体血管或人造血管均可获得满意的透析通道。【关键词】 动静脉内瘘;血液透析;再手术;血管吻合
一个小故事。 三个月前,一位女患者,60岁上下,下肢静脉曲张,在我的门诊就诊,说在网上了解了医生的一些信息后才来就诊的,想在我科手术,并且想让我给她手术。我很感谢她的信任。 由于病房床位非常紧张,她打了很多次电话,都因没有正式床位而未能住院。我曾经建议她去其他医院手术,但她坚持要继续等下去,哪怕加床都可以,因为这是诚信问题。我被她感动了,在动员一位女病人出院后,立即电话通知她第二天来办住院手续,而且特意为她留了一张正式床位。 她终于住院了。但是,非常不巧的是在前一天夜里来了一个危重患者,所以她的床位又变成了加床,我只跟她解释了一句,她就很谅解地说了句“没关系”。我很感谢她的大度。 手术当天,由于患有腰椎间盘突出症,麻醉方式选择全麻,为了减轻她的紧张情绪,麻醉前我特地跟她聊天,让她知道我在手术室,我会为她手术,因为这是诚信问题。可是,刚麻醉好,急诊室有大外伤病人,需要我去急会诊。我赶快请我们科一位高年资的主治医生帮她手术。等我回来的时候,手术已接近尾声,于是我在手术台边一直看到手术结束。过程很顺利。 出院前,她发现切口下有血肿,而且切口和其他几个患者不同,她怀疑手术不是我做的,但碍于彼此的情面,一直没说出口。其实,我的心里也早有一丝歉意。 出院后,她给我写了一封很长的信,把自己的疑惑、心中的不满都写给了我,她说其实谁做的手术已不重要,她只想知道事实,否则寝食难安。我立即按信上的号码给她打了电话,把所有的过程、包括我的歉意一并告诉了她。她只说了句“没关系,我就知道自己的感觉是对的,我知道真实情况就可以了。没想到你会打电话给我,你还是很有诚信的。谢谢你!”。那时,我的心里仅存感激。 当今医界,医患关系紧张,其实绝大多数时候还是亲切的、平和的。在医患关系中,人们往往都看到患者的弱势、被动,其实医者也有诸多苦衷、莫大压力。得到患者的理解和支持,医者才会更有信心! 彼此多一分理解,多一分谅解,多一分关爱,多一分诚信,世界真的会更美好。 这封信,我会一直保存着,因为它告诉了我什么是----诚信。
主动脉是人体内最粗的一根动脉,它从心脏发出后,在胸部称为胸主动脉,到达腹部后则称为腹主动脉。主动脉好比是一张卷成筒状的葱油饼,而这张“葱油饼”由紧贴在一起的三层组织构成,分别被称作内膜、中膜和外膜。 所谓夹层动脉瘤,就是由各种病理因素导致主动脉内膜和中膜受损而变薄弱,在此基础上,高速高压的血流将薄弱的内膜和中膜撕开了一个裂口,使中膜发生分离,出现一个缝隙,高速高压的动脉血涌入其中,并不断向下冲击,使内中膜与外膜进一步剥离,缝隙不断扩张、膨大,并沿着主动脉壁向远、近端,尤其是远端扩展,可累及胸主动脉甚至整个主动脉的全程,以及它们发出的许多分支动脉。如果将原来的主动脉管腔称作真腔的话,中膜分离形成的腔隙便是假腔,而真、假腔之间的主动脉壁内中膜被称为“夹层”。因为假腔呈“瘤样”膨大,因此,该病便被命名为“夹层动脉瘤”,它虽然拥有“瘤”的头衔,但实际上与我们平时所说的“肿瘤”却有着天壤之别。肿瘤是细胞的异常增生,常常是恶性的,比如癌症;而夹层动脉瘤是动脉的异常扩张所致,它既不是恶性肿瘤,也不是良性肿瘤,但它破裂致死的凶险度却超过任何肿瘤。高血压是夹层动脉瘤的诱因 夹层动脉瘤主要好发于45~60岁的中老年人,男女之比约3:1。病因很复杂,常见的有:高血压、动脉硬化、外伤、炎症、遗传异常等,其中,以高血压和动脉硬化最为重要,它们是绝大多数中老年患者的发病原因。据统计,80%~90%的夹层动脉瘤患者合并有高血压,且发病时一般已有10~15年的高血压病史。我们知道,高血压病的起病年龄多在40~45岁,经过10余年后,这些高血压患者便进入夹层动脉瘤的好发年龄段。 高血压主要表现为体循环血压升高,即血液对动脉壁的冲击力增高,可引起多种脏器的并发症,严重威胁着人类的健康,其中,广大群众较为熟悉心、脑、肾的并发症,而对高血压损伤主动脉的认识则很不足。现在已经证实,高血压会促进中老年人的主动脉退行性改变,这可能是由于高血压使主动脉长期处于应激状态,久而久之,便使中膜组织发生退变,包括弹力纤维减少、断裂及平滑肌细胞减少等,从而降低动脉壁各层组织间的粘合力,引起并加速夹层动脉瘤的形成。同时,中老年人的主动脉粥样硬化发生率可达90%以上,血压持续升高时会进一步促进主动脉粥样硬化的发生和发展,而严重的粥样硬化斑块又会加剧主动脉中膜的退变和破坏。在主动脉退变的基础上,高压血流不断冲击动脉壁,最终导致内、中膜的撕裂和夹层动脉瘤的形成。 而导致朱刚、海曼罹患夹层动脉瘤的主要原因是一种遗传异常——河堤马凡氏综合征。由于结缔组织代谢异常,患者常常表现为身材高大、肢体过长、关节韧带松弛、眼晶体脱位等,到青年时期则容易发生夹层动脉瘤。对于患有马凡氏综合征的专业运动员来说,长时间的强负荷训练和比赛带来的长时间血压增高,也客观上促进了夹层动脉瘤的形成和破裂。因此可以说,高血压在大多数夹层动脉瘤的发病中起着最直接的致病作用,夹层动脉瘤是高血压伤害人类的一柄鲜为人知的利剑。 高血压病被称为世界上最常见的心血管疾病,也是最大的流行病之一,欧美国家的发病率为15%~20%,夹层动脉瘤破裂在致死疾病谱的位置也屡创“新高”。随着我国人群饮食结构的迅速改变、竞争压力的增大、生活节奏的加快和运动的减少,高血压发病率明显升高,已达10%,患者高达1.2亿,并以每年新发300万人以上的速度继续增长。据报告,我国高血压发病率呈现两个特点:一是年轻化趋势升高,二是不稳态高血压患者增多。这就更易于导致夹层动脉瘤的发生。这也是我国夹层动脉瘤发病率明显上升的主要原因。夹层动脉瘤的表现和危害 胸背痛:90%的患者在主动脉夹层动脉瘤急性发病(内膜撕裂)时,会出现突发的心前区、胸背部、腰背部或腹部剧烈疼痛。疼痛常在做某些突发动作时出现,如提重物、打篮球及异常激动时,甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等动作也可诱发。疼痛呈刀割样或撕裂样,程度剧烈,从胸骨后或胸背部沿主动脉向远端放射,患者常常烦躁不安、大汗淋漓,有濒死感,甚至因疼痛而昏厥。患者如能从急性期幸存下来,胸背痛可在几天后逐渐消失或转为隐痛。 高血压:高血压是主动脉夹层动脉瘤患者最常见的体征。首先,该病患者本身多数有高血压的基础,其次,夹层动脉瘤形成后又会反过来进一步增高血压的水平。 夹层动脉瘤破裂:夹层动脉瘤最主要的危害便是破裂大出血,约有一半的患者在发病的急性期即因破裂死亡,而从急性期幸存下来、进入慢性期的患者也往往最终死于夹层动脉瘤破裂,因此,夹层动脉瘤往往被称为人体内的“不定时炸弹”。主动脉是将血液从心脏输送到全身的主干道,其血流异常迅猛,夹层动脉瘤患者的血流压力则更高,好比是汛期的江河;而发生夹层动脉瘤时,就犹如汛期的河堤发生了管涌,内堤已经被撕开了一个口子,汹涌的河水涌入内外堤之间,并继续猛烈冲击着岌岌可危的薄弱的外堤,一旦再次得手,便一溃千里,后果不堪设想,抢救成功的机会很小,几分钟就可能死于失血性休克。 缺血和压迫表现:主动脉是将血液从心脏输送到全身的主干道,发生夹层动脉瘤时,常常会影响主动脉分支血管的供血,包括大脑、心脏、肠管、肾脏、四肢等,可以造成这些脏器的缺血、功能障碍甚至功能衰竭。常见的有脑梗、心梗、腹痛、便血、少尿、肢体无脉、脉弱或疼痛等。此外,瘤体和血肿还可压迫邻近脏器,出现相应的压迫症状,如声音嘶哑、呼吸困难、哮喘等。如何治疗夹层动脉瘤? 迄今为止,尚无治疗夹层动脉瘤的有效药物,手术是预防夹层动脉瘤破裂的惟一有效方法。以前,由于没有合适的血管替代物,夹层动脉瘤几乎是不治之症。20世纪50年代后期,人工血管出现了,并逐渐发展出了有效的传统手术方法——人工血管置换术。人工血管置换术的操作相当繁复,创伤大,出血多,恢复慢,并发症较多。而且主动脉的长时间阻断对心、肺、脑、肾等重要脏器有着直接的不良影响,术后易导致心肌梗塞、肾功能衰竭、截瘫等多种并发症。许多患者因无法耐受手术而失去了治疗机会。 90年代,阿根廷血管外科医生Parodi开创了动脉瘤的微创治疗技术——腔内隔绝术,并在西方发达国家获得了迅速发展。我国第二军医大学长海医院血管外科、全军血管外科研究所景在平教授于1997年成功实施国内首例腹主动脉瘤腔内隔绝术,在此基础上,于1998年成功实施了国内首例夹层动脉瘤腔内隔绝术,至今已成功救治了大量患者。 夹层动脉瘤并非肿瘤,所以其治疗目的是预防破裂而不需切除病变血管。腔内隔绝术的“腔内”是指手术在动脉腔内完成,它不需开胸,仅在一侧腹股沟部切一小口,在X线透视监视下,将内含合适规格的人工血管的导管,由股动脉导入,到达主动脉病变部位后,将人工血管从导管中释放出来,带有镍钛合金支架的人工血管便会自动撑开,牢牢固定于主动脉内壁,并将裂口完全封闭,人工血管就像坚固的盾牌一样,将高速高压血流阻挡在外,杜绝了动脉瘤破裂的后患。这一点也被形象地称为“隔绝术”。假腔内残留的“静止”血液会逐渐血栓化,并最终机化为疤痕。 “腔内隔绝术”是一种“微创”手术,仅需通过小切口和透视完成,不需大动干戈地开胸开腹,手术创伤小,手术时间短,同时,输血量也大大减少,很多患者甚至可以不输血,而且避免了主动脉的长时间阻断,内脏所受干扰被减到了最小。由于“微创”术后恢复很快,许多患者手术当晚即可进食,次日即可下床活动,并发症率、死亡率均明显降低,使许多或因体弱多病不能耐受传统手术和因传统手术并发症多而只能消极等待的患者获得了简捷有效的治疗。
动脉硬化闭塞症为动脉因粥样硬化病变而引起的慢性动脉闭塞性疾病,主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块,动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞,使下肢发生缺血。主要临床表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行,动脉搏动消失,肢体组织营养障碍,趾或足发生溃疡或坏疽。诊断: 一般来说,病人有下肢慢性缺血症状,发病年龄在45岁以上,病变主要累及大、中型动脉,如腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等,在这些相应部位的动脉搏动减弱或消失,X线平片可显示动脉有斑状钙化,无损伤血管检查踝/肱指数可小于1,严重者可达0.5以下。根据以上症状及检查,即可得出诊断。动脉造影可显示动脉呈多处伸长扭曲状,管腔弥漫性不规则狭窄或节段性闭塞。症状: 本病最早出现的症状为患肢发凉、麻木、间歇性跛行。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞,则行走后整个臀部和下肢有酸胀、乏力和疼痛,如症状发生于小腿,则提示可能为股动脉闭塞。随着病情的进展,患肢缺血加重,在安静状态下足趾、足部或小腿也会出现持续性的静息痛,在夜间更为剧烈,病人常抱足而坐,彻夜不眠。患肢足趾、足部或小腿肤色苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。在严重缺血下产生趾、足或小腿部溃疡、坏疽。治疗:(一)药物疗法 1.降血脂药物 血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降低者,可用降血脂药物治疗。目前常用的药物有下列几种: (1)烟酸肌醇酯:一种温和的周围血管扩张剂,也有降胆固醇作用。每日3次,每次0.2~0.4g。或每日1~2次,每次100mg,肌肉注射。 (2)维生素C:据报道,较大剂量的维生素C有降胆固醇作用。每日3次,每次0.5g。 2.降血压药物 动脉硬化性闭塞的病人约有40~50%伴有高血压,常给手术带来一定危险性,故应同时治疗高血压。常用的降压药物有复方降压片、利血平等。 3.血管扩张药物 应用血管舒张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环,从而改善患肢血液供应。常用药物有地巴唑、硝苯吡啶、妥拉苏林、烟酸等。 4.中草药制剂 中草药制剂如复方丹参、毛冬青等有活血化瘀作用,对本病有一定疗效。可用复方丹参注射液20ml放入500ml低分子右旋糖酐作静脉滴注,有降低血液粘稠度,增加红细胞表面负电荷和抗血小板聚集等作用,对改善微循环,促进侧支循环有一定作用,是治疗动脉硬化闭塞症常用药物之一。 (二)手术治疗 1.适应证 动脉硬化是全身性疾病,如无症状或症状轻微,动脉轻度狭窄,则可暂不手术。出现间歇性跛行并经动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄(管径小于正常管径的50%)时则需手术治疗。当伴有严重静息痛或足趾溃疡及坏疽时,更需手术治疗,但手术效果较差。 2.禁忌证 近期有重要器官严重病变者,如心绞痛、脑血管意外、肝肾功能衰竭等,不宜施行手术治疗。过去有心肌梗塞病史者,不应笼统地列为手术禁忌,应根据其近期心脏功能及全身情况而定,一般可选用较简单且危险性较小的手术方式。 动脉输出管道有狭窄或闭塞,常规的动脉旁路移植术常导致失败,故一般不宜采用手术治疗。 3.手术方法 主要采用人造血管或自体大隐静脉作旁路移植术,在闭塞动脉的近远端作桥式端-侧吻合,以重建动脉血流。近年国外和国内均已开展经皮管腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,简称PTA)治疗动脉硬化闭塞症,特别是髂动脉短段狭窄,尤为见效。