张海林医生的科普号

现在整形外科的传统模式是凭借医生的主观经验进行诊断分析和手术设计，缺乏客观的批判指标和有效的辅助手段，影响了手术效果和手术的安全性。我科采用计算机辅助技术在术前即可直观的展现术后效果，仿真模拟手术操作提高了手术的安全性，高精度的三维重建可帮助我们定制符合缺损部位解剖的个性化修补假体。目前该技术在我科已广泛运用到颅颌面手术、面部整形美容手术和乳房整形手术当中，并且帮助我们完成了数例高难度、高风险手术。 计算机辅助整形外科指一种全新的模拟仿真及术中导航系统，为外科的发展提供了一种全新的发展方向，具有显著的优越性和较大的应用价值与发展潜力。 在手术前医生即可在显示器上或按测量数据制作的实体模型上观察到感兴趣区域的三维解剖结构，并模拟可能的外科操作。计算机辅助整形外科主要用于术前设计、术中导航、假体的辅助设计与移植模拟，其一般步骤是：图像采样；空间三维位置测量；体数据的抽取与处理；三维显示及交互处理等。 高效、高精度地实现被测对象的三维数据获取，是实现计算机辅助手术模拟的基础。我们应用计算机视觉的方法解决了传统测量方法不适合采集活体表面三维数据采集的问题，应用CT扫描的断层图像建立被测器官内部的三维信息。这两种方法相互补充，可以根据不同需求分别获取器官表面或内部结构的三维数据信息。 在三维数据准确获取后，应用计算机对其进行处理，来获得人体的三维数字模型。在此基础上对可能采取的多种手术方案做出理性的判断；对整形手术所需植入体或移植组织进行外形和体积上的设计、制作，使医生或患者在手术前即可预测术后效果；使医生在术前对手术的全过程有全面的认识，帮助制定科学合理高效的个性化手术方案，并在术中进行引导，提高整形外科手术成功率和安全性，将复杂的手术直观化，使手术成为一个更加精确的过程。 典型病例一：面部凹陷 术前照片术前计算机辅助三维重建 计算机辅助模拟术后三维重建 术后照片 典型病例二：颅骨缺损 术前照片（正） 术前照片（侧） 术前CT重建 计算机模拟三维重建 计算机设计个性化补件 术后照片（正） 术后照片（侧）

金庸大师笔下有一位枯荣大师，因参练枯荣禅功，脸上半“枯”半“荣”，左边的一半脸色红润，皮光肉滑，犹如婴儿，右边的一半却如枯骨，除了一张焦黄的面皮之外全无肌肉，骨头凸了出来，宛然便是半个骷髅头。在现实生活中，也有这样一些病人，面部一侧的皮肤、皮下组织、肌肉不明原因地逐渐萎缩，慢慢变得半人半鬼，身心都受到巨大的影响。这种病叫做进行性半侧颜面萎缩，也称Romberg综合症，是Romberg医生1846年首先进行详细论述的，在此之前的1825年已有Parry作过最早报告，故又称Parry Romberg综合症。该病女性多于男性，一般于青春后期开始发病，最早为面部的一侧（左侧较为多见）从皮肤开始出现萎缩，逐渐波及皮下脂肪、筋膜、肌肉以及颧、颞、上下颌骨组织等，病变一般不超越中线，与正常组织界限分明，常在额部正中或稍偏出现一个分界凹陷痕，似刀切一般，称为“军刀痕”。病变呈慢性进行性发展，但是可以停止稳定于任何阶段。在组织萎缩的同时，还可以出现皮肤色素脱失或增深、毛发脱失或白发，多汗或汗闭，患侧唾液分泌减少等。个别病例还有三叉神经痛、面部感觉障碍或癫痫发作。进行性半侧颜面萎缩没有遗传倾向，发病原因尚不清楚，有硬皮病学说、交感神经紊乱学说、三叉神经间质炎学说、血管运动营养神经学说、感染学说等，但是均不能予以完整解释。半侧颜面萎缩的治疗，应视畸形的程度和范围来选择不同的手术方法。目前尚无特效的疗法，而整形修复只能植入充填组织求得外形丰满，力求与正常侧对称，恢复基本正常的外形。用来填充的材料分为自体组织和支架材料，自体组织有自体脂肪颗粒游离移植、真皮脂肪组织移植、肌瓣移植、筋膜瓣移植等。而其中吻合血管的真皮脂肪瓣游离移植由于组织能够完全成活，移植物更加符合生理解剖特点，效果最为理想。吻合血管的真皮脂肪瓣游离移植，首先要根据患者的畸形特点设计合适大小、形状、厚度的组织瓣，然后将其连同支配的动静脉解剖出来，将其植于病变部位，并应用显微外科技术将组织瓣的血管与受区的血管进行吻合，建立良好的血运，以保证组织瓣的营养和成活。因此，这种手术对技术的要求也非常高。第一次手术要先保证植入组织的顺利成活，就像雕塑时首先完成粗略轮廓的构造。在大约半年后，待移植的组织瓣逐渐恢复稳定，然后再进行精细雕刻。这时就要求整形外科医生用其灵巧的双手将植入的组织瓣修整得与对侧基本对称。此外，还需要参照患者健侧的面部形态特点，应用计算机辅助进行手术设计，使整形手术成为一个更加精确和完美的过程。患者在术后复诊时，我们发现几乎每个患者无一例外的都变胖了。更让我们欣慰的则是每个患者都一扫过去的阴霾，露出了发自内心的灿烂的笑脸。曾经有一个患者在给我们的信中写道：“小时候，我也是一个活泼美丽的小女孩，无忧无虑，性格乖巧，深得父母和老师的喜爱。我还尚未享受我的花季，不知从什么时候开始，就像是被邪恶的巫师在某个夜里偷偷的亲吻了我的脸庞，我的左半边脸悄悄地发生着变化，慢慢地萎缩，似乎就是半个骷髅，变成了一个阴阳脸。自此我的噩梦就开始了，朋友渐渐远去，家人变得惶恐，深怕一不小心就触碰到我脆弱的神经；在工作上，不管我多么努力，取得多么优异的成绩，却无法得到相同的回报；有时在马路上，孩子会被我狰狞的样子吓哭，路人也是惊慌和歧视的眼神；在家里，甚至所有的镜子都被藏了起来。我也逐渐变得麻木，将自己封闭起来，夜里却总是伴着泪水从梦魇中醒来，睁着眼睛等候天亮，等候又一个痛苦的日子。“家里人也曾带我多方求医，却始终无力改变我的一切，我也几近绝望。“在我踏进你们诊室，你们微笑着让我请坐，平静的眼神里没有惶恐，没有歧视，我才又一次感到作为人应得到的尊重。你们耐心地聆听我的发病经过和遭遇，仔细地检查了我的病变情况，并把这个病的情况向我详尽的做了介绍，告诉我这个病的治疗方案和手术后可能的效果。这一刻，我的信心开始回归，禁锢我心灵的堤坝也开始瓦解。“在治疗过程中，你们不仅为我进行了精心的手术准备和治疗，并应用了各种先进的技术为我设计了手术方案，进行了手术矫治，使我又变成了一个美丽的姑娘，我也再也不需要用头发将半侧脸给遮起来了。医护人员还在心理上为我进行疏导，让我走出阴影，重回美好的生活。我发现，整形外科医生不仅是技艺精湛的医生，还是能洞悉患者心灵的心理大师。“当魔鬼将魔咒施加在我的身上，使我经受了炼狱般的岁月，使我远离家人、朋友和社会，在我的周围筑起了一堵无形的墙，是你们，用鬼斧神工的技艺为我的心灵重新开启了一扇窗……”

乳房再造应当从肿瘤治疗安全性及整形美容效果两方面考虑：(1)再造所采用的技术不会干扰乳腺癌的治疗，不影响治疗的疗效与预后，不影响肿瘤复发的及时检出与再治疗。(2)再造的乳房应达到理想的美容及功能效果，能改善乳腺癌病人术后的躯体形象，防止或减轻心理创伤，提高病人的生活信心和生存质量。（一）乳房再造的基本内容1．皮肤缺损的修复目前，乳房再造只是乳房形态的恢复和重建，包括以下几方面的内容。乳腺癌切除术在切除病灶的同时，需切除一定范围内的皮肤，造成不同程度的皮肤缺失。修复皮肤缺损的方法有：（1）应用皮肤软组织扩张器，使皮肤扩张，增加皮肤的面积；（2）局部皮瓣转移；（3）各种肌皮瓣或皮瓣转移如背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等；（4）游离皮瓣或肌皮瓣移植等。2．乳房形态的重建与恢复通过自体组织移植或乳房假体植入等手段，弥补乳房组织量的不足，恢复乳房形态与体积，要尽力塑造出乳房的正常形态，并注意两侧乳房的对称。乳房形态的重建与恢复可在修复皮肤缺损的同时或之后的一定时期内进行。3．胸部包括腋部的组织缺损的修复乳腺癌根治术或术后放疗可造成胸部和腋部大范围的组织缺损，遗留胸部凹陷、腋前皱襞缺失及锁骨下区空虚等畸形，也需要进行修复。要重视再造腋前皱襞，如果腋前皱襞不明显，即使有丰满的乳房也不会显示出良好的形状；如腋前皱襞与乳房体之间有浅沟区分，乳房则会显得较为丰满。4．乳头、乳晕的再造再造乳头、乳晕是为了使再造乳房的外形更加逼真、近似于正常乳房。5．矫正双侧乳房的不对称性在进行乳房再造时，术者应在术前进行必要的测量，准确估计再造乳房所需的组织量。测量时患者取站立位或坐位。健侧测量：①锁骨中点到乳头的距离；②乳头到乳房下皱襞中点的距离；③胸骨中线到乳头的距离；④乳头到腋前线的距离。患侧测量：①锁骨中点到乳房下皱襞中点的距离；②相当于乳头水平的胸骨中线到腋前线的距离。将健侧测量结果减去患侧测量结果，可作为设计肌皮瓣的长宽及选择扩张器或乳房假体容积的参考。乳房再造术后乳房不对称的治疗应以调整再造乳房以达到与健侧乳房形态对称为原则，尽量避免健侧乳房手术，增加患者身心负担。对于部分患者不满于健侧乳房的形态，可行健侧乳房的矫正术，多为乳房上提、乳房缩小、自体脂肪或假体隆乳等。（二）乳腺癌术后乳房再造的时机乳腺癌术后乳房再造术，按照手术的时机可分为：即刻乳房再造术、延迟乳房再造术。1．即刻乳房再造在乳腺癌手术切除术的同时行乳房再造，称为即刻乳房再造。即刻乳房再造除了在术后就能达到两侧乳房形式上的对称，还可迅速重建乳房应有的生理和心理的感觉及其优美的外形。即刻乳房再造是治疗乳腺癌的重要环节，包括了形体缺陷治疗、心理治疗及社会医学治疗的内容。曾有学者认为，为了提高患者对再造乳房的满意率，主张让患者经历缺失乳房的痛苦后进行延迟乳房再造，这是十分不人道的。在美国的一些医疗中心，即刻乳房再造在所有乳房再造的比率达到了80％以上。即刻乳房再造需要多学科的配合：①普查及初诊医生提高意识及早发现。②病理医生准确、快速的诊断。③普通外科或肿瘤外科医生采用恰当的术式切除乳腺癌，保留必要的组织，为乳房再造创造良好条件。④整形外科医生选择组织量丰富、血运好的肌皮瓣或皮瓣，修复组织缺损，塑造完美的乳房形态。⑤心理医生及护理工作者的术后辅导。研究证明，即刻乳房再造不会对肿瘤的演变过程发生影响；即刻乳房再造亦不影响乳腺癌根治术后的放疗及化疗；术后患者的五年存活率优于未行乳房再造者。即刻乳房再造适应症的选择：对于Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期（仅T3、N1、M0）、预防性乳腺切除，身体状况良好，没有合并严重的内科病症，可以耐受乳腺癌切除即刻乳房再造手术，患者本人有乳房再造要求。可以考虑在乳腺癌切除术同期行即刻乳房再造。T2、T3行术前新辅助化疗的患者，目前是否应该进行即刻乳房再造仍存在争议，尚有待进一步的肿瘤学临床证据。即刻乳房再造因与乳房切除手术同期进行，皮瓣坏死、出血、血肿及感染等风险有所增加。一旦出现并发症，相应的治疗及愈合时间过长可能推迟化疗的开始。因此选择安全性相对较高，风险相对较小，恢复较快的即刻乳房再造方法是必要的。如果术后患者必须接受放疗，则须慎重考虑即刻乳房再造，并且应避免采用假体进行即刻乳房再造。即刻乳房再造术的优、缺点：（1）优点：①减轻了患者乳房缺失造成的心理上的痛苦，减少了心理障碍的发生率。②减少了手术次数，缩短了治疗时间，降低了治疗费用。③乳房切除后遗留的组织没有受到瘢痕的影响，质地柔软，再造乳房形态好于二期再造的乳房。④没有受过放疗影响的背阔肌肌皮瓣及腹直肌肌皮瓣血供有保证。⑤保留皮肤的再造乳房，其表面皮肤的色泽、质地、感觉好。⑥保留了乳房下皱襞结构，使再造乳房更加自然，逼真。（2）缺点：①尽管即刻再造的乳房外形好于延迟再造，但因患者没有经历过乳房缺失后的种种痛苦，容易产生对再造乳房的不满。②由于再造乳房有一定体积，对于胸壁的肿瘤复发可能不易及时发现，要求进行复查的乳腺肿瘤医生具有一定的经验。③患者因为刚接受到罹患癌症的恐慌，对再造及其相应并发症的说明不能充分理解，所以需要详细的解释及心理辅导。2．延迟乳房再造术延迟乳房再造术是指在乳腺癌切除术与放化疗结束后，经过一定的恢复期后，再择期进行的乳房再造。延迟乳房再造可以在放、化疗等辅助治疗结束后，精神状况和身体条件较好的情况下择期手术，对于不能耐受即刻乳房再造的患者是较好的选择。与即刻再造相比，由于患者经历了失去乳房的心理过程，对再造效果的期望值会低一些。该术式也适用于其他原因造成的乳房缺损者。对于并无乳房再造要求，但因乳癌术后放疗等治疗，造成胸壁溃疡或长期创面遗留的病人，也适合进行延迟乳房再造，多选用自体组织瓣进行修复，覆盖创面的同时，再造乳房。一般来讲，延迟乳房再造更复杂，而其美容效果不如即刻乳房再造的效果好。胸部皮肤和软组织因瘢痕的影响失去弹性，缺损的组织量大，因而需要采用组织量丰富的肌皮瓣或肌皮瓣联合假体再造乳房，也可行扩张器置入，注水后更换永久假体进行乳房再造。3、延迟的即刻乳房再造通过即刻与延期两个阶段完成的乳房再造。在术中无法确定术后需要放疗的情况下，可在乳腺癌切除的同时，于胸大肌后置入组织扩张器。术后如不需放疗，可直接在适当时机完成再造；如术后需要放疗，则尽快完成组织扩张，并进行放疗，待二期再通过转移皮瓣或假体置入的方法完成乳房再造。延迟的即刻乳房再造解决了放疗不确定时乳房再造的决策问题，为选择最佳再造方式提供了决断的时间。最大限度地保留了再造所需的局部组织条件，扩张过程产生的额外皮肤可以避免胸部出现“补丁样”外观。分期手术有利于更加准确地确定假体形状及大小，利于有假体腔隙的调整。

1、必须将肿瘤治疗放在首位，乳腺癌的一切治疗必须以肿瘤学安全性为前提，乳房再造必须在确定肿瘤学安全、保证肿瘤治疗的前提下进行。乳房再造必须综合考虑乳腺癌的生物学特点，遵循综合治疗、无瘤操作等肿瘤外科手术原则。乳房再造的任何整形外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗的时间，不应影响乳腺癌辅助治疗的进行。当整形外科治疗与肿瘤外科原则存在矛盾时，应首先遵循肿瘤外科原则。2、必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案，医生有义务告知患者有选择进行乳房再造的权利。当患者具备再造条件时，应建议有乳房再造意愿的患者选择有条件的医院实施乳房再造手术。乳房再造不是一个独立于乳腺癌切除之外的过程，在初次制定乳腺癌治疗方案时，即应由整形外科医生共同参与，将乳房再造考虑到整个治疗方案之中。在保证乳腺癌治疗效果的同时，尽可能地为乳房再造创造条件。3、在乳腺切除过程中，应在不违反肿瘤学原则的前提下，尽可能保留乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结构（如乳房下皱襞等），最大限度地为乳房再造保留条件，提高再造乳房美学效果和患者满意度。①对于可实施即刻乳房再造的患者，在肿瘤学情况允许的前提下，行保留皮肤的乳腺癌根治术是最佳的选择，切口最好沿乳晕半侧边缘并向侧方横向延伸。②如果允许仅切除乳头、乳晕，最佳切口是乳晕环形切口，需腋窝清扫时加腋窝切口；当乳房下垂、乳房较大时，在彻底清除肿瘤和保证乳头、乳晕血供的前提条件下，可采用乳房上提和乳房缩小术式的垂直切口或倒T切口。③在许多情况下仅需切除乳头而保留乳晕，因此只需做穿过乳晕切除乳头的直线或弧形切口。④在不能保留乳头、乳晕时，切口应包含乳头、乳晕、肿瘤表面及活检区域（包括穿刺针道和手术活检）的皮肤。从美学角度出发，该切口设计为横向时最有利于再造，其次是斜切口，最差为纵切口。⑤当应用皮瓣再造时，应尽可能利用皮瓣替代整个美学单元，将皮瓣另一侧的切口置于隐蔽部位（如乳房下皱襞位置）。4、无论是即刻再造的乳腺切除后局部皮瓣，还是二期再造中的远位转移皮瓣，良好的血运是组织成活和实现一切美学效果必须优先保证的前提。当采用扩张器或假体进行再造时，必须保证有良好血运的组织进行覆盖，保证切口两侧缘的组织血供，保证伤口的良好愈合，避免扩张器或假体外露。应考虑到可能造成皮瓣坏死的危险因素，包括：术前皮肤放疗、吸烟、肥胖、体积过大、年龄、免疫性疾病等。5、乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行，包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核医学科、免疫科等。整形外科医生是这个团队中不可缺少的一部分，必须意识到多学科合作的重要性，只有加强多学科合作才能使治疗从肿瘤学、美学、心理学等方面达到最好的效果，从而通过减少损伤、降低心理影响、改善美学效果来提高患者生活质量，使患者利益最大化。

1971年，Snyderman首先报道将乳房假体植入乳癌患者胸部皮下进行乳房再造。这种方法虽然有很多优点：如操作简单，不增加新的手术瘢痕，再造乳房的皮肤覆盖即为胸部皮肤，没有供区等。但其缺点也很明显，如覆盖假体的皮肤过薄，容易出现假体外露、包膜挛缩；胸壁瘢痕导致的皮肤质量较差，不能形成乳房自然的下垂形态；不能纠正腋窝及锁骨下的凹陷畸形等。为克服以上缺点，很多学者探索应用局部皮瓣覆盖假体，Lewis（1979）报道腹部上移推进皮瓣配合乳房假体进行乳房再造。Bohmert（1976）、Davis（1977）应用胸腹部横形局部皮瓣联合乳房假体进行再造。Drever（1977）应用胸壁外侧皮瓣和上腹部正中皮瓣，以及上臂内侧皮瓣、大网膜（Arnold1976）等联合应用乳房假体进行乳房再造，改善乳房假体覆盖物的质量。并逐步认识到将假体置于胸大肌下可以降低包膜挛缩的发生率（Gruber，1981）。1982年Radovan首先提出应用扩张器先期扩张胸部皮肤后，再置入永久假体，较之普通的皮肤扩张，乳房再造时延长了注水间隔及注水完成后扩张器留置的时间。1984年Becker在乳腺切除术中将组织扩张器放置在肌性腔穴中，或将扩张器置入乳腺切除术后形成的皮瓣下面，使得皮瓣基本没有张力。完全肌肉覆盖下的扩张器可最大程度减少因皮瓣坏死导致的扩张器外露。另外，提升前锯肌及其筋膜防止扩张器从腔穴的侧边界移位。在二期手术中以永久性假体替换扩张器，实行部分或全部包膜切开，使乳房得以最大限度的扩张和下垂。应用脱细胞真皮补片克服胸大肌下单独放置假体的不足，减少了假体直接暴露于皮下发生包膜挛缩的几率。由于假体置入乳房再造方法简单易行，手术效果较好，该方法仍是目前最常用的乳房再造方法。自体组织乳房再造的优点是避免使用假体，乳房质地柔软，形态自然。1977年，Schneider和Muhlbauer几乎同时提出应用背阔肌肌皮瓣进行乳房再造，并被Bostwic、Vascones(1978)等推广应用。1979年Robbins首先应用腹直肌肌皮瓣进行乳房再造。1982年Hartrampf最先报道下腹部横行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous flap,TRAM）进行乳房再造，很快TRAM皮瓣成为乳房再造的首选方法。Scheflan和Dinner(1983)详细研究了TRAM的血供分布，将其分为四区，为TRAM乳房再造提供了理论依据。Vasconez（1983）等报道应用对侧腹直肌为蒂再造乳房以获得更大的灵活性。Hartrampf（1991）指出，单蒂TRAM的安全血供范围约占皮瓣的60％，建议使用双蒂TRAM皮瓣增加TRAM的血供。Holmstrom（1979）首先报道了游离腹直肌肌皮瓣乳房再造术，认为以腹壁下动脉供血的TRAM更符合生理状态，受区血管可选用肩胛下动静脉或胸廓内血管。Carson(1999)及其他学者比较了带蒂和游离TRAM乳房再造，认为两种方法的并发症基本相同，而带蒂移植手术时间短，经济负担轻，不要求显微外科技术，较游离移植操作方便，TRAM带蒂移植重新受到重视。为减少腹壁疝的发生，Allen与Treece1994年首先报道应用的DIEP皮瓣乳房再造，是游离TRAM皮瓣的改良与完善，它即保留了TRAM皮瓣血运丰富，组织量大的特点，同时又不损伤腹直肌肌鞘，使腹壁疝、腹壁膨出的并发症明显减少。下腹壁浅动脉皮瓣（superficial inferior epigastric artery flap SIEA）乳房再造是一项十分吸引人的技术，适用于体形肥胖的妇女。因手术不涉及腹直肌前鞘，杜绝了腹壁疝与下腹膨出的发生（约0.7~5%的DIEP乳房再造病人出现原因不明的下腹膨出）。在再造乳房的同时，真正实现了腹壁整形。自从1991年Toth与Lappert首先报道应用保留皮肤的乳腺切除术（Skin-Sparing Mastectomy SSM）进行即刻乳房（Immediate Breast Reconstruction IBR）再造至今，该方法因其明显提高了再造乳房的美学效果，给患者带来了巨大利益而获得迅速发展。Fujino(1976)应用臀大肌肌皮瓣进行乳房再造，外形良好。还有学者应用股前外侧皮瓣、横行股薄肌肌皮瓣等技术进行乳房再造。与乳癌手术相比，乳房再造作为一个新兴技术，正日新月异的发展与完善。近20年来，内镜等微创技术也开始应用到乳房再造领域。1996年，Monticciolo等在内镜下获取带蒂背阔肌肌瓣用于保乳手术。1998年日本学者Masuoka等报道7例内镜辅助下获取背阔肌肌瓣联合假体用于乳腺癌改良根治术后的乳房重建。2012年，Selber等报道5例机器人辅助获取背阔肌肌瓣联合假体用于乳房重建。与传统乳房重建手术相比，微创乳房重建技术具有供区创口小、出血少、疼痛轻、并发症少、恢复快、美容效果好等诸多优势，是乳房再造发展的一个新的方向。

乳腺癌是实体肿瘤中疗效最佳的肿瘤之一。然而，各种乳腺癌切除术还是使患者失去了乳房原有的完整性，造成了不同程度的乳房畸形甚至缺失，从而产生一系列生理、心理及形体方面的不良影响。因此乳腺癌手术后的乳房缺损与保乳术后的乳房畸形均需要整形外科进行再造和修复，且已成为乳腺癌完整治疗方案中不可或缺的一个重要组成部分。乳房再造不仅有外观上的改变，更可以减少乳腺癌患者乳房缺失的痛苦，提高术后患者的生活质量及心理满意度。术后随着时间推移，乳房再造患者的满意度、幸福感、性健康程度逐渐提高。乳房再造已经越来越受到全社会的广泛重视，国内患者对乳房再造的需求不断增长。乳腺癌术后行乳房再造的肿瘤学安全性是肯定的，乳房再造不影响肿瘤的演变，不增加复发转移的风险。大量研究表明，肿瘤是否局部复发或转移，与疾病的分期、术后是否辅助放疗等因素有关，与是否行乳房再造、再造的时机及再造方式无关。即刻乳房再造在肿瘤学的安全性也已被证实，即刻乳房再造患者在肿瘤局部复发率，与单纯乳腺癌根治术患者比较无差别。患者局部复发、远处转移、无复发生存率与未行乳房再造患者相比无明显差异。乳房再造不影响乳腺癌患者术后的生存率和生存时间。乳房再造对外科手术或肿瘤复发、转移的检出没有影响。尽管某些再造手术方式会对一些影像学检查造成一定影响，但乳房再造并不会推迟对肿瘤复发的检出。1998年美国国会通过的《妇女健康与癌症权利法案》明确规定健康保险公司均需承担以下费用：乳腺癌患侧乳房切除后的重建费用；对侧乳房整形以获取与患侧对称外观的费用；乳腺癌切除后安装假体及治疗并发症的费用。自此，美国乳腺癌术后乳房再造的数量迅速增加，近几年美国每年的乳房再造数量已逾9万例，超过了每年新增乳腺癌患者的40%。我国目前缺乏大规模乳房再造的临床统计资料。国内发表的相关论文显示，我国乳房再造的数量逐年增加，再造的方法也越来越完善，乳房再造的理念和意识被越来越多的肿瘤外科医生所认识和接受。

玻尿酸在临床上应用主要有几方面： 1、玻尿酸可以通过填充和塑形达到一定效果，一般注射以后，因为希望通过玻尿酸来改变局部轮廓或调整部位形态，注射以后医生会做相应塑形，达到比较良好的状态。一般在治疗以后，会要求患者尽量少去触碰或用力按压，一般在治疗后1周之内不要用力按压； 2、注射完玻尿酸以后，针眼愈合基本上在24小时以后就能够完全愈合，所以一般建议在1天以后可以正常沾水，正常洗脸，对于皮肤的治疗，也可以通过玻尿酸水光治疗改善皮肤活性，基本上因为注射的点比较多，治疗后可以应用冷敷，减少出血和淤青的情况，治疗以后也会配合医用面膜，起到更好的效果，维持更长时间。

瘦脸针实际上主要是通过注射肉毒素来减少咬肌体积来起到瘦脸的作用。 实际上在注射的时候，其实更愿意通过肉毒素注射来改变一个人的面部轮廓，而不是说完全靠肉毒素来瘦脸。肉毒素主要是作用在神经肌肉接头，通过减少肌肉力量，起到减少咬肌体积的效果，让面部尤其是面下部的咬肌位置的轮廓变得更加柔和，更加女性化，拥有比较好的面部曲线。在注射肉毒素以后，为了防止其他情况发生，需要注意的方面是尽量在1周之内不要饮酒，不要去蒸桑拿，不要做剧烈活动，另外像有些氨基糖苷类的抗生素，有可能肉毒素有相应的反应，在肉毒素注射以后，也需要多注意。

【摘要】目的观察梨状孔旁注射填充透明质酸应用于面中部年轻化治疗的疗效。方法综合分析患者面部衰老原因，选取面中部容量缺失患者31例，采用梨状孔旁注射填充透明质酸改善面中部凹陷情况，观察注射后效果，并与注射后第1周，1、3、6个月进行随访。结果对31例患者进行随访结果发现治疗后患者面中部均得到不同程度提升，治疗效果明显，面部轮廓美观线条流畅自然。结论梨状孔旁注射填充透明质酸是一种安全有效的面中部年轻化治疗方法，值得临床推广应用。Application of pyriform aperture augmentation in mid-facial rejuvenationZHANG Hailin, FENG Cheng, LI Xiongwei, WANG Xiaojun, HUANG Wei-qing. (Department of Plastic Surgery of Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijng 100703, China) Corresponding author: HUANG Wei-qing, Email:huangweiqing456@sina.comAbstract:Objectiveto observe the effect of pyriform aperture augmentation with hyaluronic acid on mid-facial rejuvenation.Methodsafter comprehensive analysis of states of aging faces, patients were treated with pyriform aperture augmentation using hyaluronic acid injection. The results were observed and followed over time.Resultsvolume loss in mid-face and facial profile improved significantly in 31 cases.Conclusionpyriform aperture augmentation is a safe, effective therapeutic method for mid-facial rejuvenation.Key words:pyriform aperture augmentation; hyaluronic acid; mid-facial rejuvenation中面部是指面中部三分之一，上缘自耳轮上缘起，沿外眦、下睑到鼻根，下缘自耳屏下缘起，沿口角、鼻唇沟到鼻基底，中面部又可以由外眦到口角的连线分为前半部分和后半部分[1]。饱满圆润的中面部是美观的面部轮廓必不可少的特征。一些人由于先天发育不足或随着年龄的老化出现骨骼、软组织的萎缩，颧脂肪垫的下垂变形等，表现出面中部的塌陷，影响外貌的美观。以往研究者们已经探索过多种解决中部衰老的方法，其中包括手术和非手术疗法。梨状孔旁填充术应用透明质酸注射于梨状孔周围的的骨膜表面，整体抬高面中部，使面部的前后径拉长，面容变得立体、美观，能明显改善面中部凹陷的问题，对颧骨过高者也能从视觉上降低颧骨高度[2]。自2016年12月至2017年6月我们对31例面中部容量缺失患者进行了梨状孔旁填充术，取得了较好的效果。1.临床资料本组病例共31例，均为女性，年龄25~48岁，平均（37.0±2.6）岁。所有患者均存在一定程度面中部凹陷，既往无中面部手术史，全部采用透明质酸注射填充梨状孔周围。2.方法2.1纳入标准 存在轻中度面中部凹陷的患者，无免疫功能障碍，无全身系统性疾病，无凝血功能障碍，无透明质酸过敏史，无面中部手术史。2.2术前注意 梨状孔旁填充有其相应的优势和局限性，必须把握充分的适应症。术前对患者面部衰老凹陷的情况进行评估，判断透明质酸的使用量，拍摄合适的面部正侧位图片。对注射部位进行标记。2.3注射方法 患者取半卧位，目标部位用5%复方利多卡因软膏外敷麻醉后面部常规消毒。术者戴无菌手套，确认注射部位及范围。注射范围为鼻唇沟内侧梨状孔周围。用27G或30G锐针垂直于皮肤进针，到达骨膜表面后点状或较短的线状注射，或根据情况采用塔状注射，注射至皮肤微微隆起，注射后轻柔按摩抚平，观察注射效果。注射时注意注射器回抽，并随时观察注射点周围血运变化情况，以防出现血管栓塞。根据凹陷程度和范围的不同调整注射点数和剂量。另外可根据患者自身条件决定是否同期行透明质酸注射隆鼻。2.4注射后处置 注射结束后再次消毒注射部位，用生理盐水清洁面部，擦拭干净后牌照留存。注射点涂红霉素眼药膏。留院观察30min无异常后离开。嘱患者24h内间断冰敷以减轻术后红肿不适。2.5术后评估回访 要求患者在治疗后1周及6个月时进行随访并拍照。随访时进行整体美容效果改善评分（GAIS）[3]。评分分为5个等级：恶化，无效，稍有改善，明显改善，完全改善。3．结果本组31例患者，4例在术后出现注射部位轻微低肿胀疼痛不适，可耐受，48h~72h内基本消失。1例出现少量瘀斑，24h内给予间断冰敷，1周左右基本吸收消退。术后患者均未出现红肿、感染、炎症、过敏反应、表情僵硬、局部臃肿、结节坏死等并发症，。随访可见患者面中部凹陷容量改善明显，面容较前更为立体美观，随访时间内基本维持治疗效果。4．讨论人们对面部衰老的变化经历了一个逐渐认识的过程。在这个过程当中，面部年轻化的理念和技术不断发展进步。从最初的单纯切除面部松弛皮肤，到面部各组织之间的协调平衡，到现在针对性个性化综合应用多种技术进行面部年轻化。面部衰老的过程，从细胞层面看有细胞外基质的减少，细胞内代谢产物积累，氧自由基损伤，线粒体老化，染色体端粒降解，基因突变累积等，从组织器官层面看，不仅仅有面部皮肤的松弛、弹性下降，皱纹增多加深，而且有面部各组织的萎缩、移位，其中包括皮肤胶原纤维和弹性纤维的减少，皮肤厚度降低，眶周脂肪、颧脂肪垫和颊脂肪垫萎缩、下垂，面部表情肌变薄，表情肌附着点皮肤松弛，面部骨骼由于骨量的丢失出现骨质疏松，甚至是一定程度的萎缩[4,5]。早期的面部除皱手术以单纯切除松弛的皮肤为主，并不能取得令人满意的效果。随着对面部解剖层次的研究进展，面部除皱手术从表面的皮肤进展到表浅肌肉腱膜系统（SMAS）、深部脂肪组织、颈阔肌、骨膜[6]。到21世纪，人们已经认识到面部衰老不仅仅是皮肤软组织的松弛皱缩，还伴随有软组织容量的缺失，面部提升的同时需要针对容量缺失进行矫正[7]。面部年轻化从单纯的手术治疗，逐渐发展为手术、激光、注射填充、肉毒素等多种手段和方法综合应用[8]。面部注射填充能够较好的弥补衰老造成的容量缺失和面部凹陷。常见的面部注射填充剂有胶原蛋白、藻酸盐、聚左旋乳酸、透明质酸、羟基磷灰石钙等。其中透明质酸是一种良好的面部注射填充剂。本研究即选用透明质酸作为填充剂。透明质酸是目前应用最广泛的一种软组织填充剂，是一种酸性粘多糖，作为细胞外基质重要的结构和功能成分广泛存在于机体各种组织中，参与各种生理和病理过程[9]。人的皮肤中本身含有大量的透明质酸，皮肤老化的过程伴随着透明质酸的代谢和含量的减少。透明质酸作为填充剂具有不可比拟的优势：①具有良好的生物相容性，较少产生组织反应，②可降解吸收，③不易引起癌变和畸形，④方便易操作[10]。此外透明质酸还参与伤口的愈合和皮肤再生，有研究认为胎儿皮肤的无瘢痕愈合就是因为胎儿皮肤还有较多的透明质酸[11]。透明质酸注射填充应用于面部年轻化，不仅仅起到填充容量缺失的作用，同时能促进皮肤和相关软组织的再生，其原理可能与透明质酸参与激活基质干细胞有关[12]。面中部指下睑缘到鼻唇沟之间的三角形区域，饱满圆润线条优美的中面部对于面部年轻化具有重要意义[1]。梨状孔旁填充是将填充物注射于梨状孔周围的骨膜表面，通过这种简单的方法整体抬高面中部，恢复面中部组织容量，修复面中部轮廓和线条。此外相关研究认为以容量填充为目的的透明质酸注射美容不仅作用于注射局部，同时能改善邻近区域组织情况[13]。本研究对存在面中部凹陷的患者进行透明质酸注射梨状孔旁填充，能有效改善面中部外观，进而整体改善全面部轮廓曲线，产生面部年轻化的效果。梨状孔旁填充通过简单的操作能够取得较好的效果，是值得推广的方法。然而梨状孔旁填充有其局限性，需要把握相应的适应症，其主要适用于①上颌骨轻度发育不全，②衰老致面中部软组织萎缩，组织容量缺失。此外面部年轻化并不存在一种方法解决所有问题，一个标准放诸四海皆准的情况，而应根据患者个体情况，综合应用各种手术与非手术方法，以达到面部年轻化，达到美的追求。参考文献：[1] A. 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乳腺癌术后乳房延迟即刻重建100例术后效果分析张海林1茅枫2王学晶2白明1王晓军11中国医学科学院北京协和医院整形外科，2乳腺外科，100730，北京【摘要】目的评价应用乳腺癌术后乳房延迟即刻重建术的安全性和有效性。方法对2010年10月至2013年10月间随机抽取出100例乳腺癌改良根治术后行乳房延迟即刻重建术的患者进行回顾性研究，以电话随访和病例查阅的方式，根据术后乳房的主观、客观满意度以及并发症进行调查，评价手术的安全性和有效性。结果100例患者中，根据患者的具体身体状况，选择应用了不同的术式，背阔肌肌皮瓣转移皮肤扩张器植入法（LD+扩张器）39例，胸大肌联合异体真皮下植入皮肤扩张器法（ADM+扩张器）6例，以及直接植入胸部皮瓣下的扩张器法55例。结论应用皮肤软组织扩张器预制皮瓣后行乳房假体植入乳房再造术的患者满意度与手术方法有关，背阔肌肌皮瓣转移乳房再造方法的患者满意度优于其它方法，建议首选。【关键词】乳房重建延迟即刻再造并发症Effect analysis of 100 cases of delayed-immediately reconstruction after modified radical mastectomyZhang Hailin1Mao Feng2Wang Xuejing2Bai Ming1Wang Xiaojun1※Plastic surgery department, breast surgery department, Peking Union Medical College Hospital (PUMCH), Chinese Academy of Medical Sciences (CAMS),100730，BeijingOBJECTIVE:To evaluate the safety and effectiveness of delayed-immediately reconstruction after modified radical mastectomy.METHODS:We conduct retrospective analysis of the delayed-immediately reconstruction after modified radical mastectomy. 100 cases of delayed-immediately reconstruction after modified radical mastectomy are selected randomly from Oct 2010 to Oct 2013 period. To evaluate the safety and effectiveness of the operations, telephone follow-up and medical record reviews are conducted, according to the subjective, objective satisfaction of post-operation, as well as complications.RESULTS:According the different patient status and preference, 100 cases include 3 different operation procedures: 39 latissimus dorsi musculocuraneous with expander (LD+ expander); acellular dermal matrix with expander (ADM+ expander) 6 and 55 cases of expander implant directly.CONCLUSION:The patient satisfaction is associated with choice of operation procedures. Breast reconstruction with latissimus dorsi musculocuraneous flap after modified radical mastectomy is superior to other procedures, and we recommended it to be the first choice for breast reconstruction after modified radical mastectomy.Key: breast reconstruction, delayed-immediately reconstruction, complication作者：张海林,整形外科博士，擅长乳房整形，外耳再造以及颅颌面整形等。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,据统计美国有13.22%妇女可能罹患乳腺[1]。在我国，乳腺癌发病率年均增长速度是欧美国家的6倍[2]，现已跃居女性恶性肿瘤之首[3]。目前，保乳手术不足10%[4-6]，大部分早期乳腺癌（0-II期）患者采用改良根治术进行癌肿的切除，并进行腋窝淋巴结部位的清扫。然而，乳腺癌根治术使女性患者的乳房永久性缺失，严重影响患者的心理健康和生活质量。随乳腺癌患者生存期延长和对生活质量的要求的提高，乳腺癌改良根治术后乳房重建兼有根治肿瘤并恢复乳房形态完美的双重效果，成为乳腺癌治疗的重要组成部分。乳房重建按手术时机不同，分为：在行乳腺癌改良根治术（或乳腺癌根治术）的同时进行的一期乳房重建；术后完成化疗、放疗等治疗后进行的二期乳房重建术；乳腺癌术后埋植软组织扩张器，二期取出扩张器，更换乳房硅凝胶假体的延迟即刻再造术。乳房重建方法多种，但由于患者受损乳房局部组织存在很大差异性，致使重建方法选择存在多样性。本文随机出取出的100例进行了乳房延迟即刻重建术的患者术后疗效和并发症进行回顾性分析，旨在探讨影响乳房重建效果和并发症的风险因子，为科学的选择乳房重建术式提供临床依据。1资料和方法1.1研究对象2010年10月~2013年10月期间，在北京协和医院整形科行乳腺癌术后乳房延迟即刻重建术的患者中，随机抽取100例。100例女性患者，年龄18~65岁，平均年龄35.6岁，年龄分布如图1。所有患者均由病理检查确诊为乳腺癌。按TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期65例（ⅡA期31例，ⅡB期34例)，ⅢA期4例。1.2根治术后乳房重建1.2.1乳房重建时间根据患者行乳腺癌根治术后，乳房重建的时机分一期重建、二期重建和延迟的即刻乳房重建，延迟的即刻乳房重建是指一期先放扩张器，至少半年，完成放疗和化疗，二期更换假体。1.2.2重建方式根据患者意愿和胸大肌情况，100例患者中，分别选用直接放置扩张器方式乳房重建术，背阔肌肌皮瓣加扩张器进行乳房重建术，和胸大肌联合异体真皮下植入皮肤扩张器法。1.3效果评价1.3.1客观评价参见张保宁[4]文献，客观标准：①优良：双乳对称，双侧乳头水平差距≤2 cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳腺上提和变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。②一般：双乳对称，2 cm<双侧乳头水平差距≤3 cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮，但患者自我感觉尚满意。③差：双乳明显不对称，双侧乳头水平差距>3 cm，外观变形，较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。1.3.2主观评价通过门诊复查或电话随访以及病例资料检查方式，对手术后的并发症及患者对重建乳房的满意度进行总结分析。患者对重建乳房形态和手感的满意程度分为：非常满意-优，比较满意-良，一般满意-中，不满意-差。1.3.3随访患者术后每隔3或6个月进行门诊复查，每年进行1次乳腺影像学检查。所有患者均电话调查的方式进行随访。随访时间12-48个月。1.4统计学方法采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析处理。使用Mann-WhitneyU方法进行秩和检验，比较不同手术方法主观、客观满意度的差异。2结果1手术情况及并发症100例患者中，55例患者采取直接放扩张器方式乳房重建，39例患者采取背阔肌肌皮瓣加扩张器进行乳房重建，另有6例患者采用ADM+假体扩张器。术后并发症主要有皮瓣血运障碍2例，扩张器外露3例，全部来自直接放扩张器方式乳房重建手术。2满意度评价满意度客观评价92%，满意度主观评价92%。患者满意度和选用的手术方式有关，P<0.05。见表1。3讨论据世界卫生组织报告，乳腺癌的发病在全球范围内一直位居女性恶性肿瘤的首位，占所有妇女癌症的16%[7]。在美国，每年新增乳腺癌病例达到123.8/10万，而北京2010年新增乳腺癌病例为41.6/10万，2012年北京乳腺癌发病率已经高达61.66/10万[8]。传统乳腺癌根治手术带来的乳房缺失、胸壁毁损、腋窝凹陷、姿势变形、局部畸形等困扰着患者的身心健康，甚至会影响到患者的工作与家庭生活。鉴于目前乳腺癌总体发病率增高、死亡率降低和低龄化趋势，乳癌根治术后的乳房重建，无疑对患者生理状态、心理状态、生存质量和生存率等方面提高具有重要意义[9]。目前，全球接受乳房重建手术的乳腺癌患者逐年递增。2009-2012年，美国接受乳房重建患者已达到7.5万-10万例/年，重建率为40%，其中同期重建率高达70-90%[10]。而北京协和医院整形外科，每年完成的乳房重建病例数，不及全院当年乳腺癌患者总数的4%。根据乳房重建时机，主要分一期乳房重建和二期乳房。与二期乳房重建相比，一期乳房重建不仅减少了手术次数，同时具备如下优点：患者无丧失乳房的经历，心理打击小；乳房皮肤的顺应性好，手术操作相对容易；乳房下皱襞保留完好，形态会更佳；一期再造患者术后的精神状态得到明显提升[11,12]。因此，在时机选择上，81.2%的美国患者选择即刻再造，17.9%患者选择延迟再造，另有7.7%患者选择延迟即刻再造[13]。延迟的即刻再造，指一期先放扩张器，至少半年完成放疗和化疗后，二期更换假体。延迟的即刻再造，不仅具备即刻再造的优点，而且手术时间短，降低乳房假体包膜挛缩发生率，能更加精确地选择假体并获得乳腺科医生认可，同时便于更换假体时再次调整位置。同时,延迟的即刻再造可有效避免放疗造成的自体组织瓣挛缩、变形;乳房假体包膜挛缩、变形等[13]。因此，在北京协和医院，延迟的即刻再造成为乳房重建的首选，并构成“乳房重建协和模式”的重要环节[14]。乳房重建的方式，目前主要分为假体植入（82.7%）、自体重建（14%）、假体和自体联合方式（4.4%）[15]。、目前，在北京协和医院采用的乳房延迟即刻重建主要有直接放扩张器、背阔肌肌皮瓣（LD）+扩张器和脱细胞异体真皮（ADM）+假体扩张器。其中，ADM+假体扩张器费用比较高，效果突出，影响了其推广应用。从本研究结果来看，背阔肌肌皮瓣（LD）+扩张器比直接放入扩张器更具有优势，获得的客观和主观的患者满意度更高。同直接放入扩张器相比，背阔肌肌皮瓣（LD）+扩张器技术要求更高。乳腺癌术后直接放入扩张器，为防止感染或者扩张器外露，常需要重新剥离一个腔隙，把扩张器放在胸大肌后面。但直接放在胸大肌后面，会使得胸大肌比较紧张，特别是在乳房的外下象限胸大肌不能完全包裹扩张器。而选用背阔肌肌皮瓣可以对乳房外下象限加以阻拦加固，并增加乳房厚度，使患者获得更为理想的手感和形态，手术也更加安全。同时，背阔肌肌皮瓣可以同时矫正乳腺癌术后的腋窝凹陷，防止腋前皱襞的移位。对于不能保留乳头乳晕的患者，也可以利用背阔肌肌皮瓣同时完成乳头、乳晕再造。因此，再综合考虑手术费用、时间和切口情况，北京协和医院整形外科将LD+扩张器列为首选，同时手术中注意腋前皱襞的调整，乳房下皱襞的重塑，以获得更加的手术效果。美国的乳腺癌患者，年龄普遍偏大（中位数61岁），而中国的乳腺癌患者年龄偏小（中位数48岁），所以中国年轻的乳腺癌患者对手术期望值高，术后生存期长，因此乳腺癌术后患者对乳房再造有很大的需求。在欧美国家，乳腺癌术后的修复与重建，已成为乳腺癌治疗整体计划的一部，这也与美国乳腺癌于1998年已经纳入医保范畴密不可分。2009年10月Cancer报道,乳腺癌术后即刻乳房再造患者生存率高于其他乳腺癌患者，再次强调了乳房重建在在乳腺癌综合治疗中的重要作用[16]。与国外相比，我国乳腺重建手术还有很大缺口，然而重建手术的决策并非独立事件，还需兼顾肿瘤后续治疗的影响。同时建议建立乳房重建准入制度，并将乳房重建纳入医保。加强同乳腺科的沟通和宣教，进一步规范诊疗流程。如2012年北京市卫生局《北京医疗机构乳腺癌相关乳房切除术＋即刻乳房再造术管理规范》意见稿等。从而完善乳腺癌的治疗，提高乳房重建率，改善患者生存质量。结论：我国的乳腺癌根治术后乳房重建尚存在很大缺口需要，乳腺癌根治术后延迟的即刻再造更适合中国国情和中国女性。利用背阔肌肌皮瓣（LD）+扩张器进行乳房重建比直接放入扩张器更具有优势，获得的客观和主观的患者满意度更高，并发症少，推荐为首选术式。乳腺癌术后的修复与重建，做为乳腺癌治疗整体计划的一部分，应加快其在我国纳入医保的进度，并辅以诊疗规范的颁布和宣传教育的实施。参考文献1. 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