直播时间:2022年03月15日18:57主讲人:陈轶维副主任医师上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科问题及答案:问题:现在恢复期间需要注意些什么,谢谢问题:陈医生,你好,我们是1月份在你们医院做的右心耳房速,现在心率平均90左右,孩子11岁半,现在恢复注意视频解答:点击这里查看详情>>>问题:六岁女孩子动脉导管未闭1.3毫米严重吗?对孩子发育有影响吗?需要手术吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:您好!孩子3周岁半查到房间隔缺损4.6(Ⅱ),半年后复查4.4(筛孔)型,需要手术吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:宝宝主缩术后五个月,术前心功能不全,两个月前开始吃药,现在上海疫情停诊,药物没有了可以停药吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:一岁十个月三尖瓣少量反流,肺动脉压25~29波动,这次复查三尖瓣反流中度,肺动脉压32怎么办视频解答:点击这里查看详情>>>问题:宝宝现在17个月了,5个月前检查有房缺2-3个,大的3.0,小的2.3,视频解答:点击这里查看详情>>>问题:什么是酒石酸唑呲坦片,还有艾司唑仑片视频解答:点击这里查看详情>>>问题:11岁,卵圆孔未闭0.22,房间缺损0.27,其他无异常,是否需要手术?平时需要注意些什么?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:三岁两个月18公斤视频解答:点击这里查看详情>>>问题:v1至Ⅴ5倒TⅤ6直问题:3岁术后同工酶高3倍窦性心律不齐并窦房间内游走电轴右偏1度房室传导阻滞不完全性右束支阻滞视频解答:点击这里查看详情>>>问题:室缺膜周部膜部瘤形成顶端见约4.0mm破口能做介入封堵吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:之前开的酒石酸美托洛尔,吃后2万,后改吃盐酸普罗帕酮,吃多久问题:5岁半房早一万多。您检查,无其他病症。问题:需要吃多久问题:5岁半房早一万多。您检查,无其他病症。之前开的酒石酸美托洛尔,吃完之涨至2万,后建议吃盐酸普罗帕酮,视频解答:点击这里查看详情>>>问题:陈医生您好,我女儿是您的病人,做了起搏器植入。请问等这次上海疫情好转后,您还会有机会来福州出差吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:陈医生好,小朋友五周岁多,两次彩超显示继发孔行房间隔缺损14mm,还需要做什么检查?手术您有什么建议视频解答:点击这里查看详情>>>问题:ASD上腔型PAPVCLSVC合并房扑肺高压,9个月本院手术现3岁。现彩超正常,心肌酶高2倍?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:三尖瓣下移畸形整形后是不是还会不好视频解答:点击这里查看详情>>>问题:法四加左肺动脉缺如,右肺动脉还发育不好,一般手术能治愈吗?手术会存活多久视频解答:点击这里查看详情>>>问题:儿童肿瘤怎么预防远期心脏问题问题:肝母细胞化疗以后的心脏病的摡率多大视频解答:点击这里查看详情>>>问题:起搏器一般是几年一换?我们是19年带的双腔视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肺动脉瓣狭窄流速3.8,卵圆孔未闭4.4,一岁半,现在做球囊扩张么?会复发么?复发怎么办视频解答:点击这里查看详情>>>问题:50天宝宝,右肺动脉闭塞这种情况可以做手术吗?主病情是右肺动脉起源主动脉视频解答:点击这里查看详情>>>问题:陈医生,我家是早搏的那个五岁半的,早搏24小时有一万多,吃盐酸普罗帕酮片怎么吃?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:陈医生,我们这边做不了程控,只在当地做彩超,心电图可以吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:3岁上月刚做完射频,连续两天晚上心率200+,做心电图显示完全性左束支传导阻滞是什么情况啊视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我是刘上仪妈妈,我们还没打疫苗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:你好,陈医生!我想问一下有心血管疾病的可以打新冠疫苗吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:可以听到您在说话问题:医生您好,冠脉起源异常术后一个月除了心脏彩超还要做什么检查视频解答:点击这里查看详情>>>
直播时间:2021年09月29日18:57主讲人:陈轶维副主任医师上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科问题及答案:问题:我是刘上仪妈妈问题:陈医生你好,我女儿吃普萘洛尔片对胃会有影响吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:起搏器介入后,后期还需要吃黄芪颗粒配合补气强心吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:外地的孩子接诊吗?目前无法脱氧,去了会不会没有床位不接收?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问起搏器介入后是1、3、12个月复查?还是1、3、15个月复查?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:右稍占优,主动脉骑跨20%肺动脉高压中度。请问多大手术合适?问题:一个月宝宝7.8斤LA11LV23RA18RV18CO1.4室缺嵴下混合6mm房缺4mm双向分流左向视频解答:点击这里查看详情>>>问题:医生,孩子两岁,房缺9mm,孩子瘦10kg,需要手术吗还是再等等,哪种手术好一点……视频解答:点击这里查看详情>>>问题:房扑吃药控制了,近5个月做24小时心电图都没有出现房扑,这个之后会复发吗?药要一直吃吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:医生15岁女孩患肺动脉瓣重度狭窄,跨瓣压差85没症状要手术吗?做的话做哪种手术较好?能拖到寒假再做吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我们这乙肝疫苗不给打,社区医院不给,说2.7mm大视频解答:点击这里查看详情>>>问题:陈教授,肉碱缺失能吃药吃好吗?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:满月宝宝心脏有吹风机杂音,房间隔中部缺损2.7mm,室间隔膜周部缺损2.7mm,请问陈教授怎么护理呢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:介入只有30年历史,有并发症概率多大?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:4岁孩子在儿医中心,起搏器植入术后3个月后,是否可以正常入园学习?或者如何判断多长时间合适入园?谢谢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:五岁半儿童动脉导管未闭2.6mm.严重吗?什么时候做手术最合适视频解答:点击这里查看详情>>>问题:主任今天做了心电图有I度房室传导阻滞不完全性右束支传导阻滞怎么办问题:主任今天在儿医做了心电图显示窦性心律I度房室传导阻滞IRBBB型要紧吗需要干预吗2岁视频解答:点击这里查看详情>>>问题:李教授看了片子,说没关系。我们还做了彩超,说那里是导线突起。但是那个突起的地方会根据时间变化吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:孩子动脉导管未闭,6.30做完封堵手术。疫情管控,术后三个月的复查,是否可以在当地医院(温州)做检查视频解答:点击这里查看详情>>>问题:孩子6个月做了法洛四联症未跨瓣术后第一个复查,跨瓣压差大46会慢慢减小吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:今天在儿童医学中心做了彩超,肺动脉端约0.11cm,左向右分流速3.85m/s视频解答:点击这里查看详情>>>问题:孩子装完起搏器5个多月后,起搏器导线顶起来了。没有任何不适,就摸着局部是突起的,这个有什么影响吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:动脉导管未闭要做手术?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问下孩子做完室上速射频消融手术后,还能正常上体育课吗问题:陈教授好视频解答:点击这里查看详情>>>问题:一个月宝宝7.8斤LA11LV23RA18RV18CO1.4室缺嵴下混合6mm房缺4mm双向分流左向视频解答:点击这里查看详情>>>
摘要:儿童心脏起搏器植入总量并不多,但却面临诸多问题。现有指南及植入方案大都基于成人经验,并不完全适用于儿童患者。诸如左束支起搏、无导线起搏器植入等新型植入方式及装置的儿童适应证也有待进一步探索。考虑到儿童生长发育的特性以及未来可能面临的数次起搏器升级、更换等情况,对于儿童起搏器的植入方式、起搏器导线植入部位、术后并发症的防治都应进行个体化评估及综合考量,以提供最优化植入方案,为患儿争取长期获益并提高生存质量。 心脏起搏器植入用于治疗严重缓慢性心律失常如完全性房室传导阻滞(complete atrioventricular block,CAVB)、病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)等,已使众多儿童受益。尽管儿童植入病例数仅占植入总量的1%左右,但是儿童起搏器植入所面临的诸多问题,如植入途径、导线植入部位、起搏模式选择、起搏参数设定、术后并发症防治等等一系列问题都需要深入研究[1]。儿童不是缩小版的成人,不同年龄、不同病情、不同身高、体重的儿童进行起搏器植入都需要个体化、精准化的治疗方案。本文拟就近年来儿童起搏器植入在植入方式、导线植入部位、术后并发症防治等方面的应用进展进行综述及思考,为进一步优化、改善儿童起搏器植入预后、降低并发症发生率提供思路。1 儿童起搏器的植入方式 儿童起搏器的植入方式可分为心内膜植入、心外膜植入或者镶嵌式植入等。心内膜植入的优势在于导线经静脉血管途径直接固定于心内膜,一般而言起搏阈值更低、起搏效果更稳定、起搏器使用年限更长;且导线断裂、脱位等术后并发症发生率较低。缺点在于对于小年龄婴幼儿因血管内径狭小、胸廓部位皮肤、皮下组织菲薄导致囊袋制作困难等原因使用受限;且不适用于复杂型先天性心脏病术后无法经静脉血管途径送入电极至心内膜的病例。与之相反,心外膜植入则适用于各年龄段不同体重的患儿,且对血管畸形或心内结构异常无法进行心内膜植入的患儿是唯一选择方案。缺点在于由于起搏阈值不稳定、起搏导线易受骨骼、肌肉压迫导致磨损、乃至断裂。镶嵌式植入则综合了心内膜起搏与心外膜起搏的优势,对于部分特殊病例如首次植入后静脉血管闭塞但需要起搏器升级更换,以及儿童心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)等有独特的临床应用价值。 儿童起搏植入的难点之一在于大部分病例需要终生起搏,其生命周期内需要接受多次起搏器更换、起搏导线更换。对于心内膜植入而言,可供植入的血管通路只有左右头静脉、 腋静脉、 颈内静脉、锁骨下静脉。对于小年龄、低体重儿童,受限于血管内径大小,能够进行心内膜植入的只有锁骨下静脉以及颈内静脉,因此必须考虑到植入后可能发生的血管闭塞、 血栓形成等情况, 以及未来可能存在升级双腔起搏或CRT时血管路径的困难。目前国内外多项研究均认为对于10 kg以上儿童, 在没有心内分流、 植入金属三尖瓣或拟操作血管畸形无法进行心内膜植入等情况以外,应首选心内膜起搏, 而对于其他病例应考虑心外膜起搏[2-6]。国内曾有报道指出对于15 kg以下儿童,若选择经锁骨下静脉途径心内膜起搏均应通过超声测定血管内径, 若内径<5 mm则是发生血管并发症的高危因素[7]。同样有研究认为, 年龄低于3周岁、 起搏导线直径与患儿体表面积之比>6.6mm2/m2时,同样导致血管并发症风险增加[8]。同时有研究推荐对于1岁以下、先天性心脏病术后、心内膜起搏器植入术后给予预防性抗凝治疗3~6个月,以降低术后血管栓塞的发生率[9]。 此外,选择哪条静脉血管进行心内膜植入同样值得探究。通常情况下,儿童起搏器植入首选为左或右侧锁骨下静脉,对于锁骨下静脉穿刺困难的患儿可选择经右侧颈内静脉植入。若选择经右侧颈内静脉植入,起搏导线必须经穿刺点过皮下隧道进入右侧起搏器囊袋,由此导致导线的折叠、皮下隧道的制作都是引起术后并发症的危险因素。对于囊袋部位的选择,建议以左侧囊袋为主。人群中右利手占多数,且大部分运动中右手使用强度也远高于左手, 若选择右侧囊袋, 可能因长时间右手高强度活动对囊袋侧皮肤、皮下组织、 胸大肌造成牵拉, 影响囊袋愈合以及增加导线的磨损程度。对于囊袋深度,选择肌层下囊袋更安全、稳妥,对起搏器保护以及防止起搏器在囊袋内移位、降低囊袋出血、穿孔等并发症均有优势。但是,从现有经验来看,在面临起搏器升级更换时,肌层下囊袋会带来更复杂的粘连组织分离、更大的手术操作创面,增加更换时的手术难度及风险。因此对于皮下脂肪丰富的年长儿,是否可以考虑胸大肌筋膜下囊袋植入是未来值得探索的课题。 总体而言,对于10 kg以上无血管畸形儿童病例,选择心内膜起搏植入是安全、可靠的。而且随着起搏器以及起搏导线的迭代及升级,无导线起搏器、或更精巧耐用的起搏电极均是未来应用发展的方向,对于儿童起搏器植入方式也将带来进一步的变革。2 儿童起搏器电极导线植入部位的选择 心内膜心室起搏电极导线植入部位通常可分为右室心尖部、右室流出道以及右室间隔部。传统右室心尖部植入操作相对简单、起搏阈值稳定、导线脱位发生率低。但有研究提示长期右室心尖部起搏可造成心室收缩失同步,由此带来的左右心室矛盾运动可引起心功能不全[10-12 ]。其中部分病例需要后期更换心室起搏位置,或接受双心室起搏、CRT植入等。右室流出道起搏相对于右室心尖部起搏在心室收缩失同步方面稍有改善,且有研究提示流出道起搏有不亚于心尖部起搏的稳定性,因此右室流出道成为大部分临床医师的首选植入区域[13-15 ]。间隔部起搏又可分为高位间隔部、中位间隔区,总体而言,间隔部起搏更符合生理性起搏特点,尤其是近年来成人心内膜起搏已越来越倾向于希氏束或左束支区域起搏,无论从起搏电生理还是临床短期随访均取得较好的结果[16]。近年来儿童左束支起搏个案报道也越来越多[17-18],随着技术操作的成熟和配套起搏电极的完善,极有可能成为未来儿童心内膜心室起搏的发展方向。 不可否认的是,儿童患者受限于血管条件、心腔大小等因素,选择除心尖部位以外区域植入均会给操作带来一定困难,对于合并存在心脏结构改变的患儿如先天性心脏病术后患儿更是难上加难[19]。此外,随着儿童生长发育,心腔容积及室壁厚度必然逐步增加,希氏束或左束支起搏能否持续保持较好的阈值以及起搏稳定性,有待进一步的随访观察。因此,对于小年龄、低体重儿童,经心内膜心室起搏可首选右室流出道或右室心尖部起搏,以保证起搏稳定性;对于年长儿可根据病情需要尝试左束支及左束支区域起搏。 若选择心外膜心室起搏,考虑到儿童对于长期心室起搏的依赖和左室起搏所带来的更符合生理性心电活动的优势,应首选左室高侧壁无血管区域进行植入。国内外多项临床研究均显示此区域起搏相较于心外膜右室起搏有相同的起搏稳定性,但有更好的心功能获益。若参数设置得当,保持较好的左室起搏率有不亚于CRT的起搏效果[10-11,20]。 对于心房起搏导线的植入部位,固定于右心耳部位无论是安全性、有效性均有优势。但对于儿童患者而言,心房容积较小,心房电极配套塑形钢丝并不适合操作,需根据患儿心脏形态、大小对钢丝进行二次塑形,以便于操作。若无法稳定固定于右心耳,可选择右房高侧壁。需要注意的是,选择右房侧壁固定起搏导线需注意有无膈跳现象,膈神经在纵隔内走行于纵隔胸膜与心包之间,往往贴近右房侧壁,若起搏阈值较高,可能引起膈跳。对于CAVB窦房结功能正常病例,若心房感知功能良好,设定为心房感知、心室起搏模式可避免膈跳的发生且达到良好的房室顺序起搏效果。3 儿童起搏器植入后并发症的防治 对于起搏器植入可能出现的并发症,主要包括起搏导线移位、脱落、断裂,囊袋血肿、感染以及起搏器依赖综合征等。由于儿童生长发育特性,儿童起搏导线植入后会随着儿童身高的增加而相对变短。过短的导线可对心肌组织造成牵拉,影响心脏机械收缩甚至造成导线移位、脱落、断裂。术前对患儿生长发育进行整体评估预估患儿未来身长,估算术中在心腔或者胸膜腔内所留导线长度有助于降低此类并发症的发生,但对于具体预留长度,并无明确标准。Gheissari等[21]提示婴幼儿预留19 cm,10岁以上预留10 cm基本可满足生长需要,对于经心内膜途径植入导线预留部位可在右心房打圈或突入下腔静脉。具体送入长度目前无法量化,只能预测儿童发育情况并估算决定,一般而言在右房心内打圈以不超过右房周径为宜,若送入下腔静脉,以不突入肝静脉为宜。起搏导线断裂可见于植入部位骨骼(如锁骨、肋骨)对于导线的长期磨损、挤压,导致导线绝缘层破裂。对于已发生的导线移位、脱落可根据导线最终在心腔内部位,测定起搏阈值、感知阈值、阻抗等起搏参数情况,若可通过调整起搏器参数维持起搏器的正常工作,则可避免紧急手术。若起搏器无法正常工作则必须通过手术再次调整导线部位并固定,或者重新植入新的导线。 囊袋血肿多见于术中止血不彻底或患儿存在凝血功能异常所引起。部分儿童病例因原发病因必须长期服用抗凝药物(如阿司匹林、华法林等)。有研究推荐对于此类病例术前3 d改为低分子肝素进行替代, 术中充分、 彻底止血。术后可改回原抗凝药物, 但必须严密监测伤口肿胀、 渗出情况[22]。 囊袋感染多见于术中、术后无菌操作不当或囊袋内出血引发,其次是术后护理不当。对于囊袋感染的处理,一旦患儿出现伤口部位红肿热痛、或可见脓性分泌物渗出,应及时尽早进行彻底清创。若创面细菌培养阴性,可选择原部位植入。若血培养或创面培养阳性,则需更换部位重新植入起搏器。 起搏器依赖综合征在儿童中发生率不高,多以大年龄儿童为主。究其原因可能与长期单腔起搏所带来的房室收缩不同步以及右室起搏所引起的心室收缩不同步有关。有研究表明升级双腔起搏器或更改心室起搏部位后患儿情况有所改善。也有研究表明对于此部分患儿通过CRT治疗可达到更好的疗效[23],但大部分研究对象均为成人患者,对于儿童病例目前尚缺乏相关研究,有待临床进一步探索、验证。 儿童起搏器植入病例往往需要终身起搏,大部分患儿需要多次更换、升级起搏器以及起搏器导线。因此,综合衡量患儿初始植入时年龄、体重、原发疾病等问题,充分考虑儿童生长发育特点及未来可能面临的起搏器更换、升级等因素,制定个体化、精细化的植入方案是十分有必要的。对于心内膜起搏,可优先考虑右室流出道起搏,对于大年龄儿童可尝试左束支区域起搏。对于心外膜起搏,高位左室侧壁起搏将使患儿有更多获益。植入侧上肢术后建议减少运动至伤口痊愈。术后需密切随访囊袋状态、起搏器功能、导线长度以及患儿心功能情况。随着无导线起搏器、体外充电式起搏器等新技术的研发和应用,越来越多的患儿必将从中获益,获得更好的生存质量。参考文献 (略)作者:李 奋,陈轶维中国实用儿科杂志 2021 Vol.36(5):344-347
直播时间:2021年06月01日19:00主讲人:陈轶维副主任医师上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科