黄冈市中医医院甲状腺专科科普号

甲状腺结节4a类严重吗：甲状腺结节4a类的恶性风险为5-10%。甲状腺TI-RADS分级是对于甲状腺结节的一种良恶性分类方法，通过这种分类方法，医生及患者能一目了然的了解疾病的严重程度。一共分为1级-6级，随着等级的升高，严重程度逐渐增加。2级是良性，恶性肿瘤风险为0%，需要临床随访；3级80%可能良性，恶性肿瘤风险为小于5%；4级属于可疑结节，恶性的可能比例为5～80%，其中4a恶性为5-10%，4b恶性10-80%；5级癌的可能性大，大于80%；6级就是可以确诊为癌，即病理学确诊为癌症。甲状腺结节癌变的表现：甲状腺癌早期多无明显症状和体征。典型的临床表现为结节质地坚硬而固定、腺体在吞咽时上下移动性小、结节表面不平，是各型甲状腺癌的共同表现。甲状腺结节癌变的临床表现还包括：结节增长明显者，或感觉吞咽、呼吸比较困难，以及声音变嘶哑等现象。甲状腺髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，常引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。

甲亢会死人的，主要是甲亢危象以及抗甲状腺药物导致严重粒细胞缺乏而死亡。甲亢在病情没有被控制的情况下，由于急性感染、精神刺激、外伤手术等因素的影响，或严重甲亢中断治疗，使甲亢病情突然加重，出现了严重的危及患者健康和生命的状态，医学上叫做甲亢危象。本病是甲状腺毒症病情的极度增重并危及患者生命的严重合并症，本病不常见，但病死率很高。抗甲状腺药物甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶均可导致严重粒细胞缺乏，粒细胞缺乏引起的感染极其凶险、病死率高，务必告知患者服药有此风险，一旦患者出现咽痛发热等不适时，需停药并及时就诊。所以在治疗过程中定期复查血常规极其重要，以避免粒细胞缺乏症的出现。

抗甲状腺药物疗法应用最广，常用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶，其作用机制是抑制甲状腺激素生成有关的甲状腺过氧化物酶，疗程长，一般需1～2年，但仅能获得40～60％的治愈率，有时治疗须长达数年；I131和甲状腺手术都是减少功能性甲状腺组织的数量，均为创伤性措施，治愈率高，但缺点较多，特别是导致甲减。而甲减须终身服用甲状腺激素治疗。目前我国甲亢患者总数有1千万，但是甲减的患者有9千万，所以甲亢的治疗方案必须慎重，要权衡利弊。更重要的问题是自身免疫性甲状腺疾病导致的甲亢，即使甲状腺功能正常，但是由于自身免疫导致其他的组织和器官的损害仍然存在，有的甚至更为严重，如甲亢突眼的患者用I131治疗以后突眼可能加重。

甲亢最常见的类型是毒性弥漫性甲状腺肿又称Graves病，一般起病缓慢，难于确定发病日期，可在强烈的精神刺激、劳累、感染等诱因后发病，患者病情轻重差别较大，临床表现存在多种变化。典型者有高代谢症群、甲状腺肿大、眼球突出，部分患者可伴局部性粘液性水肿。甲亢可见于各年龄段，3岁以下较少发病，3岁后逐渐增多，至11-16岁发病率最高，女孩较男孩多见，20-40岁为高峰期。轻症女性患者常仅有高代谢症群，如心慌、怕热、多汗，大便次数增多。有的很像神经官能症，表现为精神过敏、急躁易怒、言语增多、举止不宁、缺乏耐性、情绪不稳，常因小事而发怒或出现情绪低落、悲哀哭泣。严重者可出现精神分裂症及狂躁型精神病。患者多伴失眠、多梦、记忆力下降。少数患者特别是老年患者，可出现精神抑郁症状，以淡漠、心悸、消瘦为主。男性患者多食易饥、消瘦、乏力症状明显，有的以甲亢性肌病为主要临床表现 。

桥本甲状腺炎(HT、桥本病)是最常见的自身免疫性甲状腺疾病，又称为自身免疫性甲状腺炎，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)等自身抗体的明显增高是桥本甲腺炎状的主要特征，标志着甲状腺淋巴细胞侵润以及甲状腺组织的破坏。HT早期的临床表现并不典型，仅有甲状腺肿大或有咽部不适感，随着病情的进展，大都会导致甲状腺功能减退(甲减)而出现多种临床表现。然而值得注意的是有部分患者即使甲状腺功能在正常范围，或者桥本甲减应用左旋甲状腺素钠替代治疗维持甲状腺功能在正常范围，仍然会有如：甲状腺肿大、甲状腺结节、突眼、情绪抑郁或焦虑、记忆力体力下降、颜面或肢体浮肿、身体笨重、胃胀痛、肌肉关节疼痛、腰膝酸软、疲劳乏力、皮肤病变、毛发脱落稀少、手足麻木刺痛、五官感觉减退或异常、性功能异常、女性月经不调、育龄期女性的不孕或不良妊娠结局等诸多“甲状腺症状”。其原因可能是因为自身免疫异常所致的，另外一种可能是替代治疗的目标是使所有组织中的甲状腺激素水平达到正常水平，但目前只能检测到外周血清的甲状腺激素水平。而且HT可伴发许多其它自身免疫性疾病，包括类风湿性关节炎、Addison病、肾上腺功能减退、恶性贫血、重症肌无力、多发性硬化症、Ⅰ型糖尿病、性功能减退、乳糜泻、自身免疫性肝病、疱疹样皮炎、白癫疯、系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜、多囊卵巢综合症或抗磷脂抗体综合症等。

邵迎新湖北省黄冈市中医医院（438000）[关键词]桥本甲状腺炎；甲状腺功能减退；甲状腺结节；诊断和治疗桥本甲状腺炎（Hashimoto’sthyroiditisHT）于1912年由Hashimoto提出，至今已有100余年，是最常见的自身免疫性甲状腺疾病，又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。HT患者的甲状腺组织因淋巴细胞或浆细胞侵润、间质纤维化、甲状腺滤泡上皮细胞变性破坏，大多数患者最终会导致甲状腺功能减退（甲减）而出现甲减的系列症状。HT可导致甲状腺肿大及甲状腺结节，增加肿瘤风险。甲状腺超声检查可见甲状腺呈弥漫性肿大、质地不均，或伴甲状腺结节，极少数患者甲状腺萎缩。HT在女性中的发病率是男性的8倍以上，好发于30岁左右的育龄期女性，严重影响女性的生殖健康，可导致多种不良妊娠结局[1]。即使是甲状腺功能正常的HT患者也有诸多症状，而且HT易伴发其他自身免疫性疾病。美国中小学生中约1.5％患HT，日本女性的发病率为1％～2％，我国目前检出的发病率明显增多，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性率高达11.6%[2]。由于HT在病理、免疫学方面的复杂性，导致其临床表现多样，临床进程各异，本文就其诊断和治疗简述如下。1HT的诊断1.1HT的诊断主要是根据严格的甲状腺组织学标准，是一种病理诊断。病理学表现为弥漫性淋巴细胞或浆细胞侵润，部分上皮细胞嗜酸性变，间质可有轻到中度纤维化，甲状腺滤泡上皮细胞变性破坏以及甲状腺实质的萎缩[3]。其典型病理组织学特征主要为间质内淋巴细胞浸润和滤泡上皮的嗜酸性变为特征，甲状腺滤泡上皮变性，胶质减少，上皮细胞增生呈柱状或立方状，胞浆丰富，伴嗜酸性变，淋巴细胞浸润以甲状腺滤泡间较多，可有多少不等的浆细胞、组织细胞、多核巨细胞等。病理诊断的标本来源于甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）和甲状腺结节的手术患者，FNAC主要用于临床上可疑病人和并发肿瘤者。1.2在临床实际工作中的诊断主要是依据甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）等自身抗体的检测和甲状腺超声检查以及甲状腺功能进行评估诊断。HT患者中有90%的TPOAb、TGAb明显增高。甲状腺过氧化物酶（TPO）是甲状腺特异性蛋白质之一，分布在甲状腺滤泡细胞膜的表面和细胞质中，是甲状腺激素合成的关键酶。甲状腺球蛋白（TG）是甲状腺最丰富、最重要的蛋白质，是甲状腺细胞及大部分滤泡胶体的组成部分，是甲状腺激素合成的基质及储存库。血清TPOAb、TGAb水平升高实际上表示甲状腺处于活动状态，因为自身免疫破坏导致TPO、TG从甲状腺滤泡释放入血增多，使机体产生大量的甲状腺自身抗体。TPO具有数个B细胞反应性抗原表位，不同的抗血清可以识别不同的抗原表位，TPO表位的异常表达或TPOAb与TPO的免疫反应是甲状腺细胞损伤的重要机制[4]。TPOAb可通过激活补体、抗体依赖的细胞毒作用及其致敏T杀伤细胞等机制导致甲状腺上皮细胞的破坏；而TPOAb与TPO结合后，可抑制TPO的酶活性，使甲状腺激素合成减少[5]。TGAb属IgG，TG与抗体复合物可在甲状腺中沉淀，激活K细胞，破坏甲状腺。TPO是导致HT的关键自身抗原，TG主要是参与动物甲状腺炎的致病过程[4]。总之TPOAb、TGAb是HT病情活动的指标，其水平升高提示着甲状腺细胞破坏以及甲状腺淋巴细胞侵润，是甲状腺自身免疫功能紊乱的标志，是诊断的主要依据。2HT的临床特征及治疗2.1HT导致的甲状腺功能改变：HT早期的临床表现并不典型，仅有甲状腺肿大或有咽部不适感。其甲状腺功能状况分为：桥本甲亢、亚临床甲亢、甲状腺功能正常、亚临床甲减、甲减等五种。刚开始确诊时约20％是甲减，约5％为甲亢，大多数甲状腺功能正常。随着病情的进展，大都会导致甲减而出现多种临床表现[6]。目前公认的治疗方法为桥本甲减者长期用左旋甲状腺素（L-T4）替代治疗，桥本甲亢者以小剂量抗甲状腺药物短程治疗，密切复查甲状腺功能，不用131I治疗及手术治疗。HT患者甲状腺功能的转归可能与病理细胞学分型有关，嗜酸细胞型比淋巴细胞型更易进展至甲减。IgG4相关性疾病表现为组织纤维化、受累器官肿大或结节性、增生性病变。研究发现部分HT患者甲状腺组织中有大量IgG4阳性浆细胞侵润，提示部分HT患者可能是一种IgG4相关性疾病[7]。IgG4阳性的HT患者较阴性患者其滤泡细胞上皮细胞重度变性、间质纤维化更明显、甲状腺实质受破坏程度严重、病程进展迅速更易进展为临床甲减。但是IgG4阳性的HT早期应用糖皮质激素治疗反应良好，可以减轻免疫损伤、延缓纤维化过程、改善甲状腺功能。2.2HT导致甲状腺肿大及甲状腺结节：甲状腺肿常常是HT的标志，通常是逐渐发生的，可在常规检查时发现。本病甲状腺肿一般为中度大小，质地硬，容易随吞咽时活动，表面光滑或细沙粒感，也可呈大小不等的结节，一般与周围组织无粘连。甲状腺超声检查可见甲状腺呈弥漫性肿大、质地不均，或伴甲状腺结节，极少数患者甲状腺萎缩。甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，即甲状腺内部出现一个或多个组织结构异常的团块。在一般人群中用高分辨率超声检查高达20%～76%可发现甲状腺结节，其中甲状腺癌占5%～15%[8]。虽然HT与甲状腺乳头状癌之间的关系并没有明确的结论，但是近年来HT、甲状腺乳头状癌以及两病共存的情况逐年增多，许多学者对HT和甲状腺乳头状癌的关系做了大量的研究，闫慧娴等[9]研究结果显示HT患者患甲状腺乳头状癌的风险显著增加；陈国芳等[10]研究解释HT伴甲状腺乳头状癌的因果关系为炎症反应假说和促甲状腺素升高假说，以及两者间存在一些共同的分子通路改变；于亚静等[11]认为HT可能是甲状腺癌的癌前病变阶段，两者间存在淋巴细胞侵润、高碘、辐射、免疫缺陷及TSH升高等共同病因的作用；梁军等[12]从两病合并的临床病理生物学特征分析显示：HT可作为一种保护机制降低甲状腺乳头状癌患者局部及远处侵袭性，预后较好。总之HT增加肿瘤风险，所以对于合并甲状腺结节的患者要密切观察，定期检查,必要时进行FNAC，怀疑有恶性情况时可考虑手术治疗。2.3育龄期女性患HT的问题：HT在女性中的发病率是男性的8倍以上，好发于30岁左右的育龄期女性，严重影响女性的生殖健康，可导致不孕、孕早期流产、胎儿宫内发育迟缓、早产、死胎等不良妊娠结局[1]。目前的研究认为HT影响女性的生殖健康，导致不良妊娠结局的原因为甲状腺功能异常[13]、自身免疫功能紊乱[14]以及部分孕妇高龄[15]，其干预措施主要为调整异常的甲状腺功能和调节甲状腺自身免疫功能。妊娠期由于雌激素、人绒毛膜促性腺激素的影响，妊娠期甲状腺功能相关指标参考值与非妊娠期不同，特别是妊娠期TSH的参考值具有妊龄特异性，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[16]（《指南》）中的标准是：妊娠早期的1-12周即T1期TSH为0.1-2.5mIU/L，妊娠中期的13-27周即T2期为0.2-3.0mIU/L，妊娠晚期的28-40周即T3期为0.3-3.0mIU/L。妊娠期甲减以及亚临床甲减根据TSH升高的程度，服用不同计量的L-T4，尽快达到妊娠期TSH的参考值范围。计划妊娠的甲减患者要将TSH控制在小于2.5mIU/L后再考虑怀孕。妊娠期甲亢T1期优先选择丙基硫氧嘧啶，T2、T3期优先选择甲巯咪唑，应用最小的剂量实现控制目标。因抗甲状腺药物对母亲和胎儿都有风险，已患甲亢的女性最好是甲亢控制好以后再考虑怀孕。妊娠期甲减（或甲亢）患者每4周检测一次甲状腺功能。《指南》中不推荐也不反对干预治疗增高的TPOAb、TGAb。有研究认为甲状腺功能正常而TPOAb阳性的孕妇在妊娠早期应用L-T4干预治疗可改善妊娠结局[17]。所以育龄期女性要倡导妊娠期甲状腺疾病筛查[18]，注意妊娠期碘营养[19]，以保护后代智力发育。2.4甲状腺功能正常的HT的问题：对于甲状腺功能正常的HT，临床中大多是采取观察、等待的消极处理，待出现甲减后才开始治疗[20]。然而值得注意的是有部分患者即使甲状腺功能在正常范围，或者桥本甲减应用左旋甲状腺素钠替代治疗维持甲状腺功能在正常范围，仍然会有如：甲状腺肿大、甲状腺结节、突眼、情绪抑郁或焦虑、记忆力体力下降、怕冷、颜面或肢体浮肿、身体笨重、胃胀痛、大便异常、肌肉关节疼痛、腰膝酸软、疲劳乏力、皮肤病变、毛发脱落稀少、手足麻木刺痛、五官感觉减退或异常、性功能异常、女性月经不调等诸多症状[21]。其原因可能是因为自身免疫异常所致的[22]，另外一种可能是替代治疗的目标是使所有组织中的甲状腺激素水平达到正常水平，但目前只能检测到外周血清的甲状腺激素水平[23]。而且HT可伴发许多其它自身免疫性疾病，包括风湿性关节炎、Addison病、肾上腺功能减退、恶性贫血、重症肌无力、多发性硬化症、Ⅰ型糖尿病、性功能减退、乳糜泻、自身免疫性肝病、疱疹样皮炎、白癫疯、系统性红斑狼疮、血小板减少性紫癜、多囊卵巢综合症或抗磷脂抗体综合症等[24]。所以对于甲状腺功能正常的HT患者要积极主动的干预治疗，防止疾病的进一步发展，目前的研究认为L-T4、糖皮质激素、硒制剂、中医药治疗[25]可有效降低此类患者的抗体水平，改善临床症状。3讨论随着生活、工作节奏的加快，环境和个体免疫功能的改变，HT发病率逐年增高，我国目前检出的TPOAb阳性率高达11.6%[2]。HT是一种异质性疾病，临床表现多样，临床进程各异，可以导致甲减、增加肿瘤风险、严重影响女性的生殖健康、易伴发多种其他自身免疫性疾病，即使是甲状腺功能正常的HT患者也有诸多临床症状，严重危害人们的健康。而HT病理诊断的标本来源于FNAC和甲状腺的手术，均为有创性检查，不利于广泛应用，在临床实际工作中的诊断主要是依据相关实验室检验进行评估诊断。所以甲状腺功能、TPOAb、TGAb、IgG4等相关检验对于及早诊断和指导临床治疗，防止疾病的进一步发展尤为重要。

育龄女性桥本甲状腺炎的辨治体会 邵迎新[摘要]桥本甲状腺炎（HT，桥本病）好发于30岁左右的育龄期女性，严重影响女性的生殖健康，可导致不孕、孕早期流产、胎儿宫内发育迟缓、早产、死胎等不良妊娠结局。其原因为甲状腺功能异常，如：桥本甲亢、亚临床甲亢、亚临床甲减、甲减；甲状腺自身免疫功能紊乱以及部分孕妇高龄。其治疗为调整异常的甲状腺功能和调节甲状腺自身免疫功能。中医药通过疏肝健脾、活血化瘀、滋肾固胎，辨证治疗育龄女性桥本甲状腺炎，特别是桥本病导致的习惯性流产，疗效满意。[关键词]育龄女性桥本甲状腺炎甲状腺功能异常自身免疫妊娠结局桥本甲状腺炎（HT，桥本病）又称为自身免疫性甲状腺炎，因甲状腺自身免疫紊乱，大量的淋巴细胞浸润甲状腺组织，也称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。桥本病最常见的临床表现是甲状腺肿大以及甲状腺功能异常所导致的多种临床症状，其甲状腺功能状况分为：桥本甲亢、亚临床甲亢、甲状腺功能正常、亚临床甲减、甲减等五种。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）等自身抗体的明显增高是甲状腺组织产生异常免疫反应的标志。在女性中的发病率是男性的8倍以上，好发于30岁左右的育龄期女性，严重影响女性的生殖健康，可导致不孕、孕早期流产、胎儿宫内发育迟缓、早产、死胎等不良妊娠结局[1]。1西医诊治现状目前的研究认为HT影响女性的生殖健康，导致不良妊娠结局的原因为甲状腺功能异常、自身免疫功能紊乱以及部分孕妇高龄，其干预措施主要为调整异常的甲状腺功能和调节甲状腺自身免疫功能。妊娠期由于雌激素、人绒毛膜促性腺激素的影响，妊娠期甲状腺功能相关指标参考值与非妊娠期不同，特别是妊娠期TSH的参考值具有妊龄特异性，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[2]（《指南》）中的标准是：妊娠早期的1-12周即T1期TSH为0.1-2.5mIU/L，妊娠中期的13-27周即T2期为0.2-3.0mIU/L，妊娠晚期的28-40周即T3期为0.3-3.0mIU/L。妊娠期甲减以及亚临床甲减根据TSH升高的程度，服用不同计量的左旋甲状腺素（L-T4），尽快达到妊娠期TSH的参考值范围。计划妊娠的甲减患者要将TSH控制在小于2.5mIU/L后再考虑怀孕。妊娠期甲亢T1期优先选择丙基硫氧嘧啶，T2、T3期优先选择甲巯咪唑，应用最小的剂量实现控制目标。因抗甲状腺药物对母亲和胎儿都有风险，已患甲亢的女性最好是甲亢控制好以后再考虑怀孕。妊娠期甲减（或甲亢）患者每4周检测一次甲状腺功能。《指南》中不推荐也不反对干预治疗增高的TPOAb、TGAb。有研究认为甲状腺功能正常而TPOAb阳性的孕妇在妊娠早期应用L-T4干预治疗可改善妊娠结局[3]；有学者应用硒制剂调节甲状腺自身免疫的研究[1]，但尚缺乏大样本前瞻性循证医学依据。2中医辨证论治桥本病属于中医“瘿病”、“瘿瘤”范畴，结合现代医学研究，我们认为其发生发展与先天体质、情志和饮食水土等因素有关。先天体质即遗传因素，本病患者后代的患病率为20%-30%；肾藏精、主生殖，先天禀赋不足即肾精不足、正气亏虚。饮食水土即环境因素，饮食环境中碘含量的过多（或少）是诱发本病的重要因素；后天饮食水土调摄不当，致脾虚失运，痰湿内生。情志即精神因素，精神压力过大或过久，影响神经内分泌及免疫系统之间的正常调节，导致桥本病的发生和发展[1]。“瘿者由忧恚气结所生”（《诸病源候论》），情志不畅，致肝气郁结，气滞血瘀，或郁而化火，灼津成痰；加之脾虚聚湿成痰；以及肾精不足、正气亏虚，气虚则血行无力，停而为瘀。终至气滞、痰凝、血瘀三者合而为患，痰瘀互结循肝经上行结于颈前而致瘿病[4]。病程早期为肝郁气滞、肝肾阴虚；病程迁延日久，阴损及阳，导致肾阳虚、脾肾阳虚、肾阴阳两虚诸证。诚如《济生方·瘿瘤论治》所言：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血滞，为瘿为瘤”。本病涉及肾、脾、肝三脏，肾主藏精，为先天之本；脾主运化，为后天之本；妇人以血为本，肝藏血，主疏泄，有“女子以肝为先天”之说；胎元系于肾脾肝，故该病易导致育龄女性不孕及各种不良妊娠结局。3典型病例病例1患者，女，32岁，2012年2月21日初诊。2006年结婚，婚后连续流产5胎，多在妊娠2～3月时流产，曾于多所医院诊治，2010年确诊为桥本病，每天服用L-T450ug，维持甲状腺功能正常。今停经月余（末次月经为2012年1月5日），尿妊娠试验阳性；查甲状腺功能：FT33.65pmol/L、FT416.59pmol/L、TSH2.190uIU/ml、TGAb115、TPOAb159。又恐流产，特求助中医药保胎。刻诊：头昏困乏，时欲呕恶，不思饮食，腰腹时有坠胀感，带下绵绵，舌红苔白薄，口干苦，大便干结，2～3日一次，脉沉细。证属滑胎，治拟益气健脾，补肾固胎。方用：黄芪30g，杜仲、菟丝子、山药各12g，白术、甘草、女贞子、桑寄生、续断各10g，熟地15g，黄芩8g，日1剂，7剂。方中杜仲、菟丝子、女贞子、桑寄生、续断、熟地补肾以荫胎；黄芪、山药、白术、甘草益气以健脾；黄芩清热安胎，万密斋在《万氏女科》中指出：“妊娠在于清热养血。条实黄芩为安胎圣药，清热故也，置水中取沉者为佳”。二诊，2012年3月5日，纳呆食少，时时泛恶，早起为甚，常呕吐酸苦黄水，前方加苏叶、黄连各5ｇ，日1剂，7剂。三诊，2012年3月18日，呕吐症状减轻，宗前方加党参10g，继服7剂。至2012年9月20日共诊治10次，坚持L-T450ug/d,多次检查甲状腺功能TSH均达到妊娠标准。中药以第一次方为基础，随证加减共服70剂。2012年11月7日剖腹产一健康男婴。按：滑胎，是指连续堕胎或小产3次以上，即习惯性流产。中医学认为，滑胎多为肾脾亏虚所致。肾主藏精，为先天之本，脾主运化，为后天之本，胎元系于肾脾。任主胎胞，与肾脉相系，肾强则任脉亦强，肾精足则胎元固；脾为生化之源，气血之本，脾气健旺，气血充盈，则胎有所载。如孕妇禀赋不足，气血亏虚，或劳倦内伤，或房室过度，或情志失调，均可导致脾肾亏损，胎元不固而滑堕。故治疗大法为：补肾与健脾并重；先天与后天兼顾。并从饮食、起居、情志、房室等方面避免不良影响，最终达妊娠足月，母婴健康。病例2患者，女，34岁，2007年结婚，婚后连续流产4胎，都在妊娠3个月左右流产，夫妇双方做多项检查均无异常，但未查甲状腺功能。于2012年3月12日来我科就诊，查甲状腺功能：FT33.87pmol/L、FT415.99pmol/L、TSH9.790uIU/ml、TGAb1621、TPOAb大于600；彩超提示：甲状腺肿大，质地不均。诊断为桥本病、亚临床甲减。刻诊：患者体型偏胖，因害怕再次怀孕流产而精神压力极大。HR68次/分，突眼征（-），甲状腺2度肿大，双下肢无浮肿。舌红苔白薄，脉弦沉细。中医诊断：瘿病；滑胎。嘱患者现在不能怀孕。治疗1：L-T450ug/d,一个月后查甲状腺功能。2：中药拟疏肝健脾滋肾，活血化瘀消肿。方用：黄芪20g、党参15g、柴胡10g、郁金10g、白芍10g、茯苓15g、陈皮10g、当归15g、白术15g、法夏10g、浙贝10g、皂角刺10g、川芎15g、丹参15g、生地黄15g、黄精10g、菟丝子10g、肉苁蓉10g。日1剂，21剂。黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气；柴胡、郁金疏肝解郁，白芍敛阴柔肝；生地黄、黄精、菟丝子、肉苁蓉补肾填精、阴阳双补；陈皮、法夏、浙贝、皂角刺祛痰散结；当归养血和血，川芎、丹参活血化瘀。4月12日二诊，诉纳食增加，精神好转，无特殊不适，舌红苔白薄，脉弦沉细。查甲状腺功能：：FT3、FT4正常，TSH3.570uIU/ml、TGAb981、TPOAb526。治疗1：L-T475ug/d。2：中药原方21剂。5月12日三诊，未诉特殊不适，舌红苔白薄，脉弦沉细。查甲状腺功能：：FT3、FT4正常，TSH2.356uIU/ml、TGAb963、TPOAb511。嘱患者现在可以准备怀孕，怀孕以后立即检查甲状腺功能。治疗1：L-T475ug/d。2：中药拟补虚扶正、活血化瘀。原方去陈皮、法夏、浙贝、皂角刺，日1剂，21剂。7月20日，检查已经怀孕，查甲状腺功能：FT3、FT4正常，TSH3.157uIU/ml、TGAb875、TPOAb487。治疗：L-T4100ug/d，一个月后查甲状腺功能。8月25日查甲状腺功能：FT3、FT4正常，TSH2.256uIU/ml，继续L-T4100ug/d。10月18日查甲状腺功能：FT3、FT4正常，TSH2.379uIU/ml，继续L-T4100ug/d。怀孕近3个月，又恐流产，拟补虚扶正固胎，原方去陈皮、法夏、浙贝、皂角刺、生地黄、川芎，加熟地黄15g、杜仲10g、续断10g、桑寄生10g，当归、丹参减为10g。日1剂，7剂。后多次检查TSH均在妊娠期范围，L-T4一直维持100ug/d，2013年4月15日剖腹产一健康女孩后，L-T4改为50ug/d，维持母乳喂养。按：该患者为桥本病、亚临床甲减以及34岁高龄均是增加流产风险的因素。桥本病常无特殊感觉，易漏诊，未经治疗者易导致不孕、流产及习惯性流产，其原因为1：甲状腺自身免疫功能紊乱可能合并多囊卵巢综合症或抗磷脂抗体综合症[5]。2：反复流产者T淋巴细胞在子宫内膜中的数量比正常人增多[1]。应用L-T4调整异常的甲状腺功能，效果明显，容易达到《指南》规定的妊娠期TSH参考值范围。但是在调节甲状腺自身免疫紊乱方面，目前几乎没有任何安全有效的干预方法。滑胎是中医的优势病种，常见的辨证分型为气血虚和肾虚[6]，但该患者并无明显的肾虚和气血虚的症状，诚如王清任的《医林改错》记载：“体壮气足，饮食不减，并无伤损，三个月前后，无故小产”。该患者由气滞、痰凝、血瘀导致瘿病，加之连续流产4胎，瘀血内阻于胞宫，故应考虑从瘀血论治。该患者由瘿病导致滑胎，在受孕前应用L-T4调整异常的甲状腺功能，尽快使TSH达到妊娠标准；通过中药疏肝健脾滋肾，活血化瘀消肿治疗瘿病。在受孕后一般活血化瘀药物应慎用，故受孕后活血化瘀药物剂量要减小，以补虚扶正固胎为主，辅以活血化瘀。该患者治疗成功在于1：注意“预培其损”。在未孕之前的2-3个月运用中西药同时调治，为受孕做准备，孕后积极安胎。2：谨守病机，合理应用活血化瘀药物。一般孕妇应用活血化瘀药物，恐发生活血动胎，但该患者辨证为瘀血型滑胎，当用活血化瘀药物，其机制可能与应用抗凝血作用的小剂量阿司匹林预防免疫性习惯性流产的作用相似。桥本病是我国育龄女性的常见病之一，建议在妊娠前和妊娠早期筛查甲状腺指标，做到早发现、早治疗，预防桥本病导致的各种不良妊娠结局。参考文献[1]张道文，徐书杭，刘超，等.自身免疫性甲状腺炎对妊娠结局的影响[J].国际内分泌代谢杂志,2013,33（3）170-172.[2]中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）354-371.[3]徐艳红，吴艺捷，罗越，等.孕妇血清甲状腺过氧化物酶抗体阳性对妊娠结局的影响[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（5）377-381.[4]陈志敏，邵迎新.桥本甲状腺炎的中西医研究进展[J].中国医药导报，2011，[5]徐书杭，刘超.甲状腺功能正常的桥本甲状腺炎之危害和处理[J].国际内分泌代谢杂志,2012,32（6）386-389.[6]罗辉，杨国彦，刘建平.应用活血化瘀法治疗复发性流产文献评价[J].中医杂志，2012,53（16）1382-1386.

桥本甲状腺炎的辩治体会邵迎新湖北省黄冈市中医院（438000）［摘要］桥本甲状腺炎（HT，桥本病）是导致甲状腺功能减退（甲减）的最主要病因，可引起多种临床表现。桥本病是一种慢性疾病，桥本甲减一般需要左甲状腺激素（L－T4）终身替代治疗，大部分患者的替代治疗效果良好，但是有部分患者仍会出现如甲状腺肿大、甲状腺结节、情绪抑郁或焦虑、记忆力体力下降、肌肉关节疼痛、浮肿、胃胀痛、疲劳乏力、皮肤干燥粗糙、毛发脱落稀少、手足麻木刺痛、五官感觉异常等“甲状腺症状”。许多桥本病患者存在“甲状腺症状”时甲状腺功能是在正常范围，或替代治疗后在正常范围内的，其原因不是甲状腺功能减退，更多可能是因为自身免疫异常导致的。调节自身免疫紊乱的药物因其临床疗效和药物的副作用，中华医学会内分泌分会反对推荐使用。中医药通过辨证论治，调节脏腑功能，调整阴阳平衡，治疗桥本病的“甲状腺症状”疗效肯定。［关键词］桥本甲状腺炎；自身免疫性甲状腺炎；甲状腺功能减退；中医药辨证论治。桥本甲状腺炎（HT，桥本病）是因遗传、环境等多重因素的影响，导致甲状腺组织产生异常免疫反应，也称为自身免疫性甲状腺炎，是最常见的器官特异性自身免疫性疾病之一，由于其甲状腺组织内有大量的淋巴细胞浸润，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎。在美国HT的发病率为3％～4％[1]，国内的发病率资料报导不多，随着环境和个体免疫功能的改变，近几年发病率显著增加。1西医诊治现状桥本病起病隐匿，发展缓慢，早期的临床表现并不典型，常无特殊感觉，易漏诊。甲状腺肿大是HT的标志，常有咽部不适感，易误诊为咽炎。实验室检查有：甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）明显增高；HT刚开始确诊时约20％是甲状腺功能减退（甲减），约5％为甲状腺功能亢进（甲亢），大多数甲状腺功能正常，但最终随甲状腺破坏而出现甲减。甲状腺超声检查可见甲状腺呈弥漫性肿大、质地不均、或甲状腺结节，极少数患者甲状腺萎缩。甲状腺细针穿刺抽吸活检（FNAB）可见广泛的淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，部分可见被淋巴细胞浸润形成Askanazy细胞。桥本甲亢者以小剂量抗甲状腺药物短程治疗，密切复查甲状腺功能，不用131I治疗及手术治疗；HT甲状腺功能正常者是否需要治疗目前存在争议；桥本甲减者长期用左甲状腺激素（L－T4）替代治疗[2]。虽然大部分患者的替代治疗效果良好，但是有少数患者尽管替代治疗后甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）在正常参考值范围内，仍然出现一些持续存在的临床症状，如甲状腺肿大、甲状腺结节、情绪抑郁或焦虑、记忆力体力下降、肌肉关节疼痛、颜面或肢体浮肿、身体笨重、体重增加、胃胀痛、腰膝酸软、疲劳乏力、皮肤干燥粗糙、毛发脱落稀少、手足麻木刺痛、嗅觉、视觉、味觉、听觉减退或异常等“甲状腺症状”[3]。2中医辨证论治HT属于中医“瘿病”范畴，HT的发生发展是因遗传、环境、精神等多重因素的影响，中医认为瘿病的发生是先天禀赋不足，因肾主生殖、主藏精，先天不足主要是肾精不足、正气亏虚；后天调摄不当，饮食水土中碘含量的过多（或少）以及环境内分泌干扰物的影响，致脾虚失运，痰湿内生；遇精神压力过大或过久，情志不畅，致肝气郁结，气滞血瘀。该病涉及肾、脾、肝三脏，其病因病机关键在于先天肾精不足、正气亏虚；后天水土失宜，脾失健运，一则影响气血化生，二则不能运化水湿，聚湿生痰；遇情志不畅，致肝气郁结，气滞血瘀。其主要病理变化是气滞、痰凝、血瘀，因痰瘀互结循肝经上行结于颈前而致瘿病。本病为慢性病变过程，早期TGAb、TPOAb滴度低时淋巴细胞浸润破坏甲状腺组织程度较低，临床症状不典型，仅有甲状腺肿大或咽部不适感，中医辩证为肝郁气滞、肝肾阴虚；病程迁延日久，甲状腺抗体大量产生，甲状腺组织破坏严重，导致甲减时，临床表现为肾精不足、正气亏虚、肾阳虚、脾肾阳虚、肾阴阳两虚等不同证型。部分患者因气滞血瘀、痰瘀互结导致甲状腺肿大或甲状腺结节。我们临床上常用黄芪、党参补气，附片、肉桂温阳，茯苓、白术、陈皮健脾利湿，柴胡、郁金疏肝理气，川芎、穿山甲活血化瘀，法夏、浙贝、皂角刺祛痰散结，生地黄、黄精、肉苁蓉补肾填精，当归、白芍、熟地黄养血和血。3典型病例病例1女，23岁，2012年6月10日因甲状腺肿大两年加重一月就诊。患者两年前确诊为桥本甲减，一直服用左甲状腺素（LT4）每天50ug治疗，近一个月来感甲状腺肿大加重伴颈前不适来院就诊。舌胖边有齿痕，苔薄白，脉弦细。甲状腺功能检查FT3、FT4、FSH均正常，TGAb、TPOAb增高；甲状腺超声提示：左侧叶大小56*21*20mm,右侧叶61*25*22mm，峡部厚10mm。双侧叶质地不均匀，右侧叶见一12*11*11mm低回声区，边界尚清，内可见点状血流信号。超声诊断：甲状腺肿大，甲状腺结节。西医诊断：HT伴甲状腺结节。中医诊断：瘿病，证属肝郁气滞、痰瘀互结，治宜疏肝健脾、活血化瘀、祛痰散结。处方：黄芪100g、党参80g、白术60g、白芍60g、当归60g、茯苓60g、陈皮50g、法夏50g、浙贝80g、皂角刺80g、川芎50g、莪术50g、柴胡50g、郁金50g、穿山甲50g。配制为小蜜丸，早晚各5g，连服三个月后复查甲状腺超声提示：左侧叶大小42*16*15mm,右侧叶42*18*15mm，峡部厚9mm，双侧叶质地欠均匀，未见明显异常回声及血流信号。超声诊断：甲状腺质地欠均。病例2患者，女，50岁，患桥本甲减8年，一直服用LT4每天100ug治疗，近半月来感颜面、四肢肿胀伴畏寒怕冷、肌肉关节酸痛于2012年12月15日就诊。查FT3、FT4、FSH、肝肾功能、血常规、心电图均正常，舌体胖大边有齿痕，苔白滑，脉沉迟细。中医诊断：瘿病，证属脾肾阳虚，治宜补肾健脾、温阳益气、利水消肿。处方：黄芪30g、党参20g、熟附片10g（先煎）、肉桂10g、茯苓15g、白术15g、陈皮10g、川芎10g、法夏10g、丹参10g、黄精15g、当归15g、白芍15g、干姜5g、大枣10g。水煎服，日一剂，7天后复诊，前述症状明显好转，效不更方，继服7剂。2012年12月31日复诊，除偶感畏寒外，诸证痊愈，由前方配制为小蜜丸，连服两个月后，随访至今，未诉不适。4体会桥本病是一种慢性疾病，桥本甲减一般需要LT4终身替代治疗，大部分患者的替代治疗效果良好，但是有部分患者仍会出现前述各种不同的“甲状腺症状”。目前的研究认为许多桥本病患者存在“甲状腺症状”时甲状腺功能是在正常范围，或替代治疗后在正常范围内的，其原因不是甲状腺功能减退，更多可能是因为自身免疫异常导致的。另外一种可能是替代治疗的目标是使所有组织中甲状腺激素水平达到正常水平，但目前我们在临床实践中只能检测到外周血清的甲状腺激素水平[4]。有学者通过对自身免疫性甲状腺疾病患者的肌肉、肝、肾进行组织活检发现都有免疫复合物存在[5]，这些免疫复合物的沉积导致肌肉关节疼痛、肝肾功能损害等各种不同的“甲状腺症状”。近年来，许多学者应用糖皮质激素、白细胞介素-10、环孢素A、单抗、硒剂、干扰素、他汀类等药物从调节免疫紊乱的角度尝试处理这一疾病的基础和临床研究，但是因其临床疗效和药物的副作用，中华医学会内分泌分会编写的《慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊治指南》中反对推荐使用糖皮质激素等免疫抑制药物。基于这一现实，从中医药角度寻找治疗的途径日益增多，我们临床上通过辨证论治，调节脏腑功能，调整阴阳平衡，疗效肯定。病例1中HT伴甲状腺结节的理法方药等辩治体会见我们前期研究文献“甲状腺结节的辩治体会”[6]（《国际中医中药杂志》2013年4期）。病例2中的患者属于典型的脾肾阳虚症状，该患者的肿胀是粘液性水肿，与凹陷性水肿不同，属于“肤胀”，治疗不宜渗湿利尿，而是温阳利水。脾主肌肉四肢，脾肾阳虚，故肌肉关节酸痛，畏寒怕冷。免疫复合物的沉积属于痰瘀郁滞，宜祛痰散结，活血化瘀。方中熟附片、肉桂温肾助阳，黄芪、党参、茯苓、白术、干姜、大枣健脾益气，法夏、陈皮祛痰散结，川芎、丹参活血化瘀，配滋肾填精之品黄精补诸虚，填精髓，当归养血和血，白芍敛阴柔肝，一则防温燥伤阴，二则具补阴兴阳之举。本例肿胀之消失，除茯苓、白术健脾利湿外，主要得益于温阳益气利水；肌肉关节酸痛之消除是健脾益气、祛痰散结、活血化瘀的共同作用。全方共奏温肾助阳、健脾益气、温阳利水、活血化瘀。参考文献[1]戈德曼，著.王贤才，译.西氏内科学[M].21版.西安：世界图书出版西安公司，2003：7-119.[2]陈志敏，邵迎新.桥本甲状腺炎的中西医研究进展[J].中国医药导报，2011，[3]徐书杭，刘超.甲状腺功能正常的桥本甲状腺炎之危害和处理[J].国际内分泌代谢杂志,2012,32（6）386-389.[4]关海霞，滕卫平.首届默克雪兰诺甲状腺·中国论坛会议纪要[J].中华内分泌代谢杂志，2009，25（8）471-472.[5]邱明才.内分泌精选病例解析[M].北京：人民军医出版社，2009：58.[6]周云，邵迎新.甲状腺结节的辩治体会[J].国际中医中药杂志，2013,35（4）381-383.

(发表于《国际中医中药杂志》2013年4期） 甲状腺结节是多种原因导致甲状腺内部出现一个或多个组织结构异常的团块，是最常见的甲状腺疾病，几乎所有的甲状腺疾病都可能以结节的形式存在，长期的甲状腺肿最终都会形成甲状腺结节。1甲状腺结节的西医诊治现状1.1甲状腺结节的诊断甲状腺结节的首选诊断方法为超声检查，有时触诊到有结节但是超声检查提示没有异常回声的不算甲状腺结节，超声提示甲状腺内局灶性回声异常的区域即为甲状腺结节，不建议CT及MRI检查甲状腺结节。常见的甲状腺结节有增生性结节性甲状腺肿、良性或恶性肿瘤、囊肿、炎症性结节、钙化、纤维瘢痕组织等。1.2甲状腺结节的鉴别甲状腺结节的核心问题是鉴别结节的良恶性质，结节的良恶性与结节的大小、单发或多发、是否合并囊性变无关，主要是依据病史、体征、超声检查、甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）来评估结节的良恶性质。有助于恶性诊断的病史和体征有：有甲状腺癌家族史、少年时有颈部放射线照射史、年龄大于70岁或小于20岁、甲状腺结节触诊时质地坚硬、固定不移、形态不规则、颈部淋巴结肿大、伴有呼吸或吞咽困难或声音嘶哑[1]。在超声检查中如果提示结节边界不清、外周有浸润、未见明显包膜回声、微钙化、结节内部血流信号紊乱、回声不均匀、囊性结节囊壁上有结节状隆起者都要怀疑恶性结节的可能[2]。如果超声提示结节边界不清、微钙化、结节内血流信号紊乱中有两种及以上者就要做FNAC。超声引导下的FNAC是目前公认的一种鉴别良恶性结节的可靠方法，具有快捷、准确、微创、安全等优点。但是FNAC不能区分良性滤泡性腺瘤与低度恶性滤泡细胞腺癌，甲状腺结节滤泡性病变只能靠手术标本病理学检查确诊。1.3甲状腺结节的治疗甲状腺结节的治疗是依据超声特征和FNAC的结果而定。手术治疗为：FNAC提示甲状腺恶性肿瘤、良性结节中有明显局部压迫症状、或甲状腺结节伴甲亢、甲状腺结节进行性增大者。一般良性结节不需特殊处理，以定期复查，密切观察结节的变化即可。药物治疗用左甲状腺素（L-T4），但不推荐广泛使用，特别是对于TSH小于1、年龄大于60岁、绝经期的妇女、合并心血管疾病、骨质疏松者一般不应用L-T4治疗。L-T4治疗3-6个月后结节不缩小或增大者，则需重新评估结节的良恶性或重新做FNAC检查。超声引导下经皮酒精注射是一种安全有效的方法，但主要适用于囊肿，实性结节不推荐使用，注射前一定要先行FNAC，排除恶性病变以后才能实施。2中医对甲状腺结节的辨治2.1历代医家对甲状腺结节的认识古代医家把颈前肿大、颈部肿块称为“瘿”，“瘿，颈瘤也”（《说文解字》），甲状腺结节属于中医学“瘿瘤”范畴。早在春秋战国时期就已观察到了瘿病的发生与外在生活环境有关，“轻水所，多秃与瘿人”（《吕氏春秋·尽数篇》），可能与当时所记载的地理位置缺碘有关。《神农本草经》是我国现存最早的药学专著，其中就记载有海藻“主瘿瘤气”。首先论述海藻及昆布治疗瘿瘤的是晋代葛洪的《肘后方》，唐代孙思邈的《千金要方》中就开始记载有羊靥治疗瘿瘤，羊靥即是羊的甲状腺，直到现在我国市面上的甲状腺素片仍然是猪、牛、羊的甲状腺提起制成的。明清时期创制了一批如海藻玉壶汤、四海舒郁丸等治疗瘿瘤的有效方剂。历代医家对瘿瘤形成的病因病机作了充分的阐述，如“瘿者由忧恚气结所生”（《诸病源候论》），“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”（《济生方·瘿瘤论治》）认为瘿瘤的形成与情志内伤，气血凝滞有关。“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”（《外科正宗·瘿瘤论》），提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅结而成。2.2现代中医学对甲状腺结节的认识中医学认为瘿瘤的形成与先天体质、饮食水土、情志内伤以及外感风邪等因素有关。先天体质即遗传因素，在甲状腺结节和肿瘤中有很多的分子异常，可能与肿瘤的发生和进展相关，目前已有的研究表明，多种不同的候选基因参与甲状腺结节尤其是甲状腺肿瘤的发病机制[3]。饮食水土即环境因素，主要包括饮食中碘含量的变化以及内分泌干扰物的影响。碘与甲状腺疾病密切相关，碘缺乏与碘过量都可使甲状腺疾病的发病率增高。环境内分泌干扰物主要包括环境化学污染物、天然或人工合成激素等，能造成机体内分泌系统功能紊乱，促进甲状腺疾病的发生和发展[4]。饮食水土失调，影响脾胃升降功能，脾失健运，不能运化水湿，聚湿生痰；脾胃功能失常，气血生化无源，气血运行失常，痰气瘀结颈前而发为瘿瘤。情志内伤即现代医学的精神因素，精神方面的刺激能够改变甲状腺功能和机体免疫系统的正常调节，甲状腺疾病的发生和发展与神经内分泌及免疫系统之间的相互作用密切相关[5]。外感风邪客于肺胃，或内有肝郁胃热，积热上壅，挟痰蕰结，以致痰气交凝，郁而化热，发为瘿肿疼痛，即为炎症性结节。综上本病是由先天禀赋不足，正气亏虚，气虚则血行无力，停而为瘀，阻滞经络；后天饮食水土失宜，脾胃升降失常，痰湿内生，痰瘀互结；遇情志不畅，致肝气郁结，气滞血瘀，郁而化火，灼津成痰；或肝旺乘脾，脾虚失运，聚湿成痰，终至气滞、痰凝、血瘀三者合而为患，循肝经上行挟痰挟瘀结于颈前而为瘿瘤[6]。2.3中药辨证治疗据瘿瘤的病因病机，我们认为瘿瘤的治则治法为：疏肝健脾、益气养血、活血化瘀、祛痰散结。虽然《内经》、《伤寒》中无瘿瘤的论述，但瘿瘤归属于“积聚”范畴。《灵枢·百病始生》云：“壮人无积，虚则有之”，《医宗必读》日：“积之成者，正气不足而后邪气踞之。”所以扶正培本之法必须贯穿于整个治疗过程中。我们临床上常用的基础方为：黄芪、党参、白术、白芍、当归、茯苓、陈皮、法夏、浙贝、皂角刺、山慈菇、川芎、莪术、柴胡、郁金、穿山甲。阴虚火旺者加沙参、生地，肝肾阴虚者加旱莲草、女贞子，脾肾阳虚者加仙茅、淫羊藿。方中莪术具有抗肿瘤的作用，《本草图经》称之为“治积聚诸气，为最要之药”；穿山甲性善走窜，善破气逐瘀消癥；山慈菇清热解毒，消痈散结；皂角刺辛温而开关利窍，又能攻毒导滞，破瘀消肿，为溃痈散毒，消癥破积之良药。黄芪、党参、当归、白芍益气和血为调畅气机之原始动力；而祛痰和活血的治本之举是调谐脏腑之气机，常用茯苓、白术、陈皮健脾利湿以断生痰之源；柴胡、郁金疏肝理气以复行血之根。法夏、浙贝、皂角刺、山慈菇祛痰散结，川芎、莪术、穿山甲活血化瘀。我们临床上在基础方上辨证加减煎服1个月，后改用基础方配制丸药服用6个月，治疗甲状腺功能正常的甲状腺结节患者100例，没有服用L-T4，结节完全消失者为34例，缩小有48例，不变有13例，增大者5例，以结节消失和缩小为有效，总有率为82％。3、讨论中医药治疗瘿瘤已经有上千年的历史了，从开始观察到瘿瘤的发生与地理环境有关，到应用昆布、海藻等含碘的药物治疗，至唐朝时期就有明确记载动物的甲状腺治疗瘿瘤，以及后来从病因病机病理上的理论阐述，历代医家积累了大量丰富的经验。古时瘿病大多是缺碘导致，现今甲状腺结节多与碘过量有关，所以治疗不能完全循古方。目前西医主张对甲状腺恶性肿瘤以手术治疗，而对甲状腺良性结节，随访观察即可。中医中药在治疗甲状腺结节方面有良好疗效和实用价值，希望医疗科研机构以及制药企业对中医药治疗甲状腺结节进行临床实验研究，使中医药治疗甲状腺结节的作用机制进一步明确。参考文献：1邵迎新，陈志敏，许淑芳．浅述中西医结合防治甲状腺结节[J].世界中西医结合杂志，2008，3（9）：563—565．2周云萍，邵迎新.甲状腺结节的超声诊断[J].中国医药导报，2011,7（6）：86.3刘超，狄福松，唐伟．内分泌和代谢疾病诊断流程与治疗策略[M].北京：科学技术出版社，2007:136.4朱琳，蔡德培．环境内分泌干扰物与儿童性早熟发病的关系[J].国际内分泌代谢杂志，2011,31（2）：107-129．5邵迎新.防治毒性弥漫性甲状腺肿应注意调神[J].世界中西医结合杂志，2010，5（8）：719-722.6贾翠霞，王军，邵迎新.浅析针灸在防治Graves病中的应用[J].国际中医中药杂志，2012,34（2）171-172.

（原载于世界中西医结合杂志2011第6期）【关键词】甲状腺相关眼病；中西医研究；综述随着生活、工作的压力加重，环境和个体免疫功能的改变，近年来自身免疫性甲状腺疾病逐年增高，有资料统计已接近或超过糖尿病的发病率[1]，有40—50％的患者发展成甲状腺相关眼病（TAO）。TAO又称Graves眼病，是一种以内分泌和眼眶病理表现为主的器官特异性自身免疫性疾病，亦是最常见的眼眶病[2]。主要影响患者的容貌，损害视功能，严重影响患者的工作和生活，同时又造成一定的心理负担。多年来国内外眼科和内分泌科的学者进行了广泛深入的研究，下面就中西医结合防治TAO的研究现状综述如下。一、TAO症状体征及分级分期 TAO的症状和体征呈多样性，主要表现为眼部不适，如畏光、流泪、眼内有沙粒感、眼胀痛等。眼球突出、眼外肌功能异常引起眼球运动障碍、复视、眶周和眼睑水肿、球结膜充血和水肿、眼睑退缩和迟落、暴露性角膜炎和视力下降或丧失等。因交感神经过度兴奋引起上眼睑肌和眼外肌群张力上升，为良性突眼，预后良好；因眼局部炎性浸润为浸润性突眼，预后较差[3]。由于TAO病变不同时期免疫抑制剂治疗或放射治疗的疗效不同，以及病变轻重所采取的治疗方法不同，因此，正确评价TAO的活动性和严重性是临床合理治疗TAO的基础。TAO病程可分为二个阶段：早期为活动期，主要表现为眼部淋巴细胞浸润、水肿和成纤维细胞的活化；晚期为非活动期，主要表现为纤维化和脂肪的沉积[4]。美国甲状腺协会（ATA）1969年将其分为6级：0级，无症状和体征；1级，只有体征，无症状，体征限于上睑挛缩、凝视、向下看时上睑的下垂落后于眼球；2级，畏光、结膜充血、水肿、眼睑肥厚等；3级，眼球突出，突眼度正常为16-18㎜，轻度突出增加3-4㎜，中度增加5-7㎜，重度增加﹥8㎜；4级，眼外肌受累；5级，角膜受累；6级，视神经受累[5]。眼病严重程度分级（欧洲Graves眼病组）：（1）轻度眼病：轻微的软组织水肿，眼球突出度﹤25㎜，无或仅有间歇性复视，无角膜或视神经受累；（2）中度眼病：明显的软组织水肿，或眼球突出度﹥25㎜，或不固定的复视，或角膜的点状受损，无视神经受累；（3）重度眼病：固定的复视或视神经受累[6]。上述分级方法虽能区分病情的严重程度，却无法具体评判眼病是否处于活动期。Mouritis等在1989年以ATA分级方法为基础，针对Graves眼病活动性的评判提出一个新的评分标准。（1）疼痛：眼球或球后的疼痛感或压迫感，眼球左右上下运动感疼痛。（2）充血：眼睑的充血，眼结膜的弥漫性充血。（3）水肿：球结膜水肿，眼阜水肿，眼睑水肿，在1-3个月内眼突度增加2㎜以上［3］。1992年美国、欧州、亚州等地区甲状腺协会代表推荐的Graves眼病活动性的标准是：1、自发性的眼球后疼痛感；2、眼球运动时伴有疼痛；3、眼睑充血；4、眼睑水肿；5、球结膜充血；6、球结膜水肿；7、眼阜水肿。以上每点各1分，共7分，分值越大表示活动度越高 ，当分值﹥3时，提示为活动性TAO［7］。二、TAO的病因病机目前对于TAO的发病机制尚未充分阐明。众多的研究者认为：本病与遗传因素有关，是一种极其复杂的自身免疫性疾病，即T淋巴细胞亚群比例失调，致使B淋巴细胞增多，免疫球蛋白水平升高，淋巴因子增多，纤维母细胞激活，产生过多细胞外物质和胶原纤维。在TAO患者中，约70%有甲亢，5%有甲减，25%的患者甲状腺功能在相当长一段时间属正常。总的来说有4种解释TAO发病特征的假说：（1）TAO是甲状腺病的一部分；（2）TAO是一种器官特异性的自身免疫性疾病，不是由甲状腺病引起，而是免疫自身稳定机制紊乱引起异常T细胞对甲状腺和眼外肌的反应；（3）促甲状腺激素和局限在眼外肌的异常的免疫球蛋白相互作用，造成眼球前突；（4）眼外肌膜上结合的甲状腺球蛋白与眼、甲状腺的共同抗原发生反应而导致TAO。目前一致认为细胞免疫和体液免疫共同参与了TAO的发生发展 [2]。三、TAO的治疗1.对于每一位TAO患者，都应先采用基础治疗措施，包括控制甲亢状态、缓解焦虑情绪、降低交感兴奋、低碘饮食、避免用眼过度、眼部避光、滴眼液或眼膏的使用，戒烟，采用高枕卧位，适当利尿剂等。在治疗甲亢时应以抗甲状腺药物为主，与抗甲状腺药物相比，放射性碘治疗与TAO的累积发病率升高及病情加重相关。因为放射性碘治疗后血清中抗甲状腺抗体水平的增高与甲状腺发生免疫反应时十分相似，因而有可能触发眶内炎症。病情较严重及不稳定的Graves病患者易发生TAO，因此通常对药物治疗甲亢的患者早期使用左甲状腺素以使甲状腺功能趋于稳定。此外，也需指出抗甲状腺药物有可能增强免疫系统的功能，这也可能是药物治疗Graves病患者TAO发病及病情加重的比例较低的原因 [8]。眼局部用药主要有抗生素类、营养类、降低眼压类和糖皮质激素类药物。前三种一般不主张预防性用药，糖皮质激素类滴眼液如地塞米松、可的松滴眼液等疗效肯定，全身副作用少，除存在角膜溃疡的患者外，其它患者都可适用。每日多次使用滴眼液能迅速改善患者的眼部症状，十分安全、方便。2.目前临床上用于治疗TAO最为普遍的免疫抑制剂是糖皮质激素，包括泼尼松、地塞米松、甲泼尼龙、倍他米松等。常规治疗方法大致划分为短疗程冲击治疗和长疗程持续治疗。由于TAO既存在进展迅速的炎症过程，也是一种慢性疾病，临床上常把两种方式结合起来，先给予大剂量的冲击治疗，继之以低剂量持续治疗。严重病例则用甲基泼尼松龙0.5~1.0g加入生理盐水中静滴,隔日1次，连用2~3次后，继以大剂量泼尼松口服4周左右，待病情缓解后逐渐减至维持量。口服一般用泼尼松10~20mg，每天3次，早期疗效较好，症状减轻后减量，一般于1~2个月后减至维持量，每日10~20mg，也可隔日给最小维持量而逐渐停药，一般使用6个月左右［9］。3.眶内放射治疗适用于按美国甲状腺协会分级3~6级的TAO患者，在大剂量糖皮质激素治疗无效，或因有禁忌不能使用糖皮质激素者。现在多采用的方法为使用线性加速器释放出4~6MV的能量单侧照射。照射野包括整个眼眶、眶尖，前面避开晶体，后面避开垂体区。剂量为每眼20Gy，每周照射5次，每次2Gy[2]。4.基于TAO免疫发病机制研究的新进展，近来提出TAO免疫治疗的一些新靶点：阻断T淋巴细胞共刺激信号；排除B淋巴细胞；抑制细胞因子活性；阻断胰岛素样生长因子-1受体或促甲状腺激素受体抗体；防止组织重塑等［10］。 临床常用药物如：依那西普（肿瘤坏死因子-α拮抗剂）、利妥昔单抗（针对糖皮质激素抵抗型患者）、生长抑素类似物SOM230或奥曲肽等，但这些疗法尚还缺乏大样本的随机对照前瞻性研究［11］。5.手术治疗:（1）眼睑缝合术：因眼部或全身病变，不能作其它治疗，只能选择简单的眼睑缝合术或作部分眼眶减压、眼睑退缩矫正的辅助手术。据病情可分为部分缝合和完全缝合，暂时缝合和永久缝合。（2）眼睑退缩矫正术：对静止期上睑退缩病变药物和放射治疗基本无效，此时便可接受手术治疗，手术不但可改善病人容貌，还可保护角结膜和视力，提高患者的生活质量。（3）眼眶减压术：主要是眼球突出所致的暴露性角膜炎、角膜溃疡；肥大的眼外肌或增多的脂肪在眶尖处压迫视神经所引起的视神经病变，视野缺损，视力下降；病人不能接受眼球前突所致的外观改变等。（4）甲状腺眼肌病：一般认为甲状腺功能控制和眼外肌病变稳定半年以后，眼外肌纤维化、无活动性炎症，这时其它治疗方法均无效，只有用手术的方法解决病人的斜视和复视。6.中医药治疗：现代中医眼科学认为TAO属于鹘眼凝睛症（《世医得效方》）范畴。中医认为目与五脏六腑均有关联，“五脏六腑之精气，皆上注于目而谓之精”（《灵枢·大惑论》），其中尤与肝的关系最为密切，肝之经脉上连目系，“五脏六腑精华，皆从肝胆发源，内有脉道孔窍，上通于目为光明”（《审视瑶函》）。该病的发生与情志和体质以及饮食和水土失宜相关。其病机关键在于肝郁气滞、脾失健运、痰湿内生、气血瘀滞。以气、痰、瘀三者合而为患，其主要病理产物和致病因素是气滞、痰凝、血瘀。肝郁气滞日久，引起血脉瘀阻，循肝经挟痰挟瘀结于目系而致眼病［12］。治疗本病当分为早、中、后三期辨证论治。早期宜清肝泻火，化痰祛瘀，散结明目；中期宜健脾利湿，养血明目；后期宜滋补肝肾，泄热化痰，散瘀明目［13］。常见症型有：肝热湿阻型，治以平肝清热，消肿散结，用龙胆泻肝汤加减［14］。肝郁气滞型，治以疏肝理气，祛痰通络，用丹栀逍遥散加减［15］。脾虚痰湿型，治以健脾利湿，养血明目，用归芍六君汤加减［16］。痰瘀阻络型，治以化痰活血，散结明目，用桃仁红花煎加减［16］。肝肾阴虚型，治以滋补肾阴，养肝明目，可用杞菊地黄丸、知柏地黄丸、二至丸等加减［17］。还有学者从气论治甲亢，认为在甲亢早期有突眼者，以痰气凝聚为主，气虚尚轻，在甲亢后期突眼者，其已是“诸络涩滞”，存在气虚血瘀为主的病变，应适时使用人参、黄芪、白术等补气健脾之剂［18］。7.针灸治疗：刘维红等研究表明眼和附器是针灸临床主要病谱之一[19]。针刺治疗不同病因导致眼部经络气血运行失调的眼病时，经络辨证的意义尤为重要，既可以通过对循行于眼部的经络系统功能的调整，直接疏通病灶处经络气血运行，治其标；又可通过经络系统对人体功能虚实状态的调节，治其本 [20]。针刺疗法是治疗Graves眼病的有效方法之一,通过正确的穴位配伍和行针手法，有利于改善全身及眼部症状，在辨证治疗基础上，以循经取穴与特定取穴、局部选穴与远端选穴相结合的方法，配伍穴位。行针手法应结合临床辨证，或补或泻，或平补平泻随证而定。常用穴位有：风池、天柱；太渊、阳溪；太冲、光明；太溪、曲泉；也可取昆仑、丘墟、内关、合谷、足三里等穴位。针刺治疗，3个月为1个疗程[13]。四、问题与展望近年来，对于TAO的研究取得了长足的进展，但仍然存在诸多问题：自身免疫性甲状腺疾病和眼病之间存在什么关系？它们是一种独立的疾病或是密切相关的两种疾病？TAO发生的始动因子是什么？甲状腺和眼眶组织的共同抗原是什么？为什么只有20～40%Graves病人发生眼病 [21] ？TAO单眼或明显下直肌受累，这些不对称性的机制是什么？甲状腺在甲状腺功能正常眼病中的作用是什么？中药及针灸治疗TAO机制是什么？由于每个TAO患者在发病过程中的时间（活动期和非活动期）和程度（严重程度和眼组织受累部位）不同，个人体质和全身症状不同，中药治疗的辩证分型也各不相同，应结合TAO的分级分期及各种理化检查，逐步制订出统一的规范化疾病分型标准和疗效评定标准，比较各种方剂的疗效，筛选有效方剂，应用于临床实践。针灸治疗时不同的医生采用的操作方式各有不同，经络的辨证、经穴的选用、腧穴的配伍、针刺操作方法、针灸刺激量、针灸时间等，均凭医生经验，随意性较强，属于较为散乱的个体化操作，缺乏规范性的统一标准。应通过经络辨证，合理选用腧穴配伍，规范针灸操作，提高临床疗效。TAO属于自身免疫性疾病，其发生和发展与神经内分泌及免疫系统之间的相互作用密切相关[12]。中医药及针灸在纠正免疫功能紊乱，调整神经内分泌与免疫系统之间的相互作用具有一定的优势，值得广大内分泌科及眼科工作者进一步研究探讨。参考文献：[1]白耀.甲状腺疾病：基础与临床[M].北京：科学技术出版社，2003，5：251.[2]罗清礼.甲状腺相关眼病[M].北京：人民卫生出版社，2005：177-327.[3]刘超，狄福松，唐伟.内分泌和代谢性疾病诊断流程与治疗策略[M].北京：科学出版社，2007：93-96.[4]孙华.甲状腺相关眼病活动性评判及病情的影响因素[J].国外医学内分泌学分册,2005,25(1):39.[5]薛耀明.甲状腺疾病的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社，1995，9：201-205.[6]樊萍,施秉银,郭辉等.甲泼尼松龙冲击治疗甲状腺相关性眼病时TRAb和sICAM-I的变化及意义[J].中华内分泌代谢杂志,2010，10：859-862.[7] 刘福平.甲状腺相关性眼病的病情评判与治疗策略[J].中华临床医学杂志，2010，1：4-7.[8]杨琪，译.侯鹏，施秉银，审.抗甲状腺药物或131I治疗Graves甲亢与甲状腺相关眼病的关系[J].中华内分泌代谢杂志，2010，2：155-157.[9]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：890.[10]王坚.Graves眼病免疫治疗的新靶点[J].中华临床医师杂志，2010，1：1-3.[11]吴海霞，滕卫平.首届默克雪兰诺甲状腺·中国论坛会议纪要[J].中华内分泌代谢杂志，2009，8：471-472.[12]邵迎新.防治毒性弥漫性甲状腺肿应注意调神[J].世界中西医结合杂志，2010，8：719-722.[13]邵迎新，陈志敏.中西医结合防治甲状腺相关眼病[J].现代中西医结合杂志，2008，17：2746-2747.[14]熊曼琪、邓兆智.内分泌科专病与风湿病中医临床诊治[M].北京:人民卫生出版社,2002:60-65.[15]张建.刘崇晏老师运用逍遥散治疗眼病验案[J].福建中医药，2003，3：11-12.[16]王旭.浅论甲亢性眼病的中医辨治[J].四川中医，2003，12：11-12.[17]张文亮，王淑美，杨威.试述补益肝肾法在眼病治疗中的运用[J].实用中医药杂志，2006，4：240-241.[18]潘文奎.从气论治甲状腺机能亢进[J].河南中医，1994，6：332-333.[19]刘维红，杜元灏.眼和附器针灸病谱的研究[J].中国针灸，2010，5：423-425.[20]谷忠悦，罗方.针灸治疗动眼神经麻痹经络辨证的研究.中国针灸，2010，2：129-132.[21]戈德曼，著.王贤才，译.西氏内科学[M].21版.西安：世界图书出版西