北医三院老年内科科普号

这是一篇自己几年前参加北医三院第一届科普比赛时的获奖征文，如今重读一遍，仍感触颇深。感慨于亲历患者的诸多误区，感动于自己初涉科普的初生牛犊不怕虎~获奖感言：当我接到参加科普征文和讲演的任务时，我并不以为然，科普嘛，不就是“讲新的，纠错的”？作为患者眼中“态度非常好、讲的很清楚”的老年内分泌专业医生，我应该可以胜任吧。然而，事实并非如此。先是选题难住了我，要下笔时，突然有一种纵有千言万语、却不知从何说起的困惑。好在组织者及时邀请了专家及获奖选手辅导，我才决定就门诊经常遇到的老年糖尿病患者的饮食误区说开来。然而，怎样让科学脱去华裳，进入寻常百姓家，却并非易事。在成文时，没有经验的我不禁瞻前顾后，既怕知识不够严谨，又怕大众听不懂。此时的科普，更像是翻译，为了接近“信、达、雅”，我反复揣摩，找非医务人员的家人反复倾听，不断修改。不小心“撞进”决赛后，我猛然发现，科普的“水”好深啊。科普不同于门诊，前者是主动出击，让大众信服并接受我们的观点，而后者多数是被动地答疑解惑。因此，做好科普，仅仅“讲明白”是远远不够的。这时的科普，又像是营销，考验的是我们的创意、构思、亲和力和感染力。从懵懂参赛，至幸运地走到最后，我收获满满。我知道，科普的路上，我还是新手，我愿意且做且学习。老年内科林玉晶（北医三院第一届青年健康科普演讲比赛二等奖获得者）正文：60岁以上的朋友，对上世纪“三年自然灾害”最刻骨铭心的记忆就是“饿”。历经了半个多世纪，人们的生活水平早已有了翻天覆地的变化，然而，其中一部分人又在经受着饥饿的折磨，怎么回事呢？76岁的张奶奶是位神采奕奕、气质优雅的老人，1年前她发现餐后血糖升高就诊。由于其体型适中、生活方式已很健康，我建议她小量降糖药物治疗。但张奶奶决定要更加严格地“管住嘴、迈开腿”，用“严于律己”的生活方式代替药物控制血糖，直到半年前，她被老伴逼着再次就诊......此时的张奶奶尽管血糖已达标，但出现了营养性贫血、低蛋白血症，人也明显清瘦、失去了往日的神采。原来，身高165cm、体重60kg的她自作主张把主食缩减至3两/日，基本上不吃肉，用她自己的话说好像又回到了“三年自然灾害”时期，每天都在饿并煎熬着。生活中，像张奶奶这样的老年糖尿病患者不乏其人。我们知道，2型糖尿病是生活方式病和增龄性疾病。在我国，老年（≥60岁）人群糖尿病患病率已高达20%以上。老年糖尿病分为60岁前和60岁后发病两种。前者多病史长、并发症多，病情复杂；而后者多病情较轻，甚至没有并发症，张奶奶无疑属于后者。过度严苛“管住嘴”不可取老年人由于基础代谢率下降、器官衰退及饮食结构的改变，多数不会像年轻人那样暴饮暴食，他们会配合饮食进行控制。但过度严苛地“管住嘴”是不可取的！其危害如下：1.影响热量和蛋白质摄入这将会导致肌肉减少、体重下降。可别小看肌肉的作用，它可以增加葡萄糖利用，减轻胰岛素抵抗；还可以保护和支撑颈腰椎，防止椎间盘突出；更可以维持身体平衡，防止跌倒和骨折。老年人随增龄肌肉会进行性减少，如果不当的饮食控制导致其进一步减少，可谓“雪上加霜”。再来说体重，常言道“有钱难买老来瘦”，其实不然，新近的研究表明，正常或轻微超重的人群最长寿。在老年人群中，低体重者死亡风险明显增加，甚至超过肥胖者。2.增加营养不良风险过于严格地“管”和“限”，也可能把其他营养素都拒之门外，无形中增加了贫血、低蛋白血症等营养不良的风险，进而造成免疫力下降。3.诱发低血糖合并应用降糖药物者过度节食，还可能诱发低血糖，严重者甚至昏迷。4.滋生焦虑、抑郁等不良情绪已有研究证实，糖尿病与抑郁相关，而每天处于“忍饥挨饿”状态，势必会增加焦虑、抑郁等不良情绪，令幸福指数大打折扣。如何才能“有滋有味”那么，老年糖尿病患者饮食管理应注意哪些因素呢？“管住嘴”都要管什么呢？1.维持一定的体重和肌肉量维持一定的体重和肌肉量很重要。除非BMI>32kg/m^2的过度肥胖者，否则不建议饮食减重。BMI即身体质量指数，简称体质指数，BMI=体重（kg）÷身高^2（m）2.兼顾饮食结构保证总热量和蛋白质摄入，兼顾饮食结构。建议每日热量摄入为每公斤理想体重30kcal，其中碳水化合物占45%-60%，蛋白质占1.0-1.3g/（kg.d），以优质蛋白为主。3.不拒美食，重在选择理论上，糖尿病患者任何食物都可以吃，建议选择富含膳食纤维、低升糖指数的食物，少食多餐，水果可在两餐中间或睡前吃。4.多管齐下，联合制胜饮食不是控制血糖的唯一手段，还应联合运动、药物、自我监测、患者教育等“五架马车”。后来，张奶奶接受了我的建议，加用了少量降糖药物，回归了正常饮食并调整了饮食结构。最近的一次复诊，她的各项指标均已恢复正常，人也又神采奕奕起来。最后，呼吁所有的老年糖尿病朋友们，“管住嘴”并不是封住口，单纯饥饿疗法早已out了。对自己好一点，降糖不应减营养，让糖尿病管理的“五驾马车”并驾齐驱，以糖尿病为伴的老年生活，同样可以有滋有味。

近年来，随着人们对自身健康的日益关注和糖尿病科普知识的宣传普及，很多人对糖尿病已不再陌生，甚至知道它的危害并不在于血糖本身，而在于其无孔不入的并发症。然而，绝大多数人对自身罹患糖尿病仍抱有侥幸心理，甚至天真地认为：“我父母没有糖尿病，我不会得糖尿病”；“我不爱吃甜食，我怎么会血糖高”；“我没有越来越瘦，我血糖应该没有问题”等等。实际上，糖尿病是遗传和环境等多种因素共同参与的内分泌代谢疾病，发病机制目前尚不十分清楚。糖尿病患病率近年来呈迅猛上升态势，2013年我国调查数据显示，18岁以上成人糖尿病患病率达10.4%，未诊断的糖尿病患者占总人数的63%。也就是说，每10个成人中就有1个糖尿病患者，而每10个糖尿病患者中，多达6人并不知道自己得了糖尿病。貌似，糖尿病博爱“你、我、他”，大多数人往往并没有典型的“三多一少”症状（多尿、多饮、多食、消瘦），可能只是因肛周脓肿需要做手术、用了一段时间糖皮质激素治疗风湿免疫病、甚至只是常规查体，就突然猝不及防地被扣上了“糖尿病”的帽子。那么，糖尿病果真是“博爱众生”吗？其实不然，糖尿病还是有它所青睐的人群的，医学上称之为“高危人群”。对于这部分人群，我们尤其要提高警惕，尽早进行糖尿病筛查，以便进行健康干预和患者的自我管理。成年人（年龄>18岁）中，具有下列一个及以上危险因素者，即为糖尿病高危人群：1)年龄≥40岁；2)有糖尿病前期病史（空腹血糖6.1-6.9mmol/L，和（或）糖负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L）；3)超重[BMI≥24 kg/m2，BMI=（体重kg）/（身高m）2]或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；4)静坐生活方式；5)一级亲属中有2型糖尿病家族史；6)有妊娠期糖尿病史的妇女；7)高血压[收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg]，或正在接受降压治疗；8)血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥2.22 mmol/L]，或正在接受调脂治疗；9)动脉粥样硬化性心血管疾病患者；10)有一过性类固醇糖尿病病史者（由于应用糖皮质激素而导致血糖升高者）；11)多囊卵巢综合征患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；12)长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。以上危险因素中，以糖尿病前期和中心性肥胖最为重要，合并的危险因素越多，罹患糖尿病的风险也越大。“恐糖”的朋友们赶快对号入座，看看自己是不是糖尿病的下一个靶目标吧。如果发现自己不慎属于糖尿病的高危人群，也大可不必慌张，而应尽早进行糖尿病筛查。筛查的方法是查空腹血糖、随机血糖或糖化血红蛋白。如空腹血糖≥6.1mmol/L，随机血糖≥7.8mmol/L，或糖化血红蛋白>6.0%，那么就需要行口服葡萄糖耐量试验检查（OGTT）来进一步确诊了。如果首次筛查结果正常，建议最好每年复查，至少每3年复查。好啦，通过以上的介绍，大家是否还会为自己突然就被扣上“糖尿病”的帽子而惊诧？为了避免莫名“躺枪”，赶快自我核对危险因素，尽早把糖尿病筛查做起来吧。本文系林玉晶医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

碘的食物来源不同食物含碘量不同，部分海产品含碘量较高，如海带、紫菜、带鱼、干贝等。海带、紫菜含碘量最高，干海带能达到36240μg/100g；其次为鱼虾蟹贝类（如干虾米类983μg/100g、赤贝162μg/100g、花蟹45.4μg/100g、带鱼40.8μg/100g）。其他食品中，蛋类含碘量较高（如鹌鹑蛋233μg/100g、鹅蛋59.7μg/100g、鸡蛋22.5μg/100g）；不同奶类含碘量差别较大，肉类含碘量在13 1.9μg/100g至4.5μg/100g之间；植物类含碘量最低，特别是水果和蔬菜。 甲状腺功能亢进症甲亢患者应该限制碘的摄入，尽可能忌用富碘食物和药物。 甲状腺功能减退症如果甲状腺全部切除或完全破坏所致甲减，摄碘和合成甲状腺激素的器官已不存在或功能丧失，患者需要接受甲状腺激素的替代治疗，因此食用加碘食盐或未加碘食盐对甲状腺无明显影响。 如果为甲状腺腺叶切除或甲状腺组织尚有残留，可以正常碘饮食，包括食用加碘食盐。 碘缺乏所致甲减往往发生在碘缺乏地区，食用加碘食盐是最有效的方法。碘过量所致甲减程度较轻，常见亚临床甲减，此时，需查找碘过量原因，例如高水碘、食用过多富碘食物等，对这些患者要限制碘的摄入。 自身免疫甲状腺炎建议甲状腺功能正常的自身免疫甲状腺炎患者适当限碘，可以食用加碘食盐，但适当限制海带、紫菜、海苔等富碘食物的摄入。 甲状腺结节甲状腺结节分为良性和恶性两大类，女性和老年人多发。多数甲状腺结节病因不清。碘摄入量过多或不足都能使结节的患病率升高，所以要适碘饮食。如果是甲状腺结节有自主功能，导致了甲亢，要限制碘的摄入。 近些年，虽然甲状腺癌发病率大幅上升，但是并没有发现补碘与甲状腺癌发病率升高之间的相关性。甲状腺癌患者可以正常碘饮食。如果手术后行放射性碘清甲或清灶治疗，治疗前需要低碘饮食。

患者：右手手指头晚上睡着了会发麻并疼痛，（特别是无名指和中指）白天不发麻。发病已有几年，都是在冬天天气较冷时发病。白天开摩托车时间长了，手指也会发麻但不疼痛，手指活动活动后就不发麻了。不知是得了什么病，十分苦恼。 是得了什么病，吃什么药能好。 去年做过颈椎的ＭＲＩ，都很正常．现在刚做过肌电图，印像是周围神精病，请医生诊断一下，吃什么药能好。北京大学第三医院康复医学中心宫萍：关于你提到的手指麻痛的情况： 1.明确查体情况是否是单个手还是另外的手以及双足有没有体征，可以到神经内科查一下，如果肌电图已经确认是周围神经病，还要检查一些周围神经病的易患因素（如血糖等）是不是存在。 治疗上主要营养神经治疗但是局部用药还是全身用药，要了按实际情况。 2.注意出现症状的诱因比如着凉还是其他的情况，是不是寒冷刺激可以直接诱发，手指的颜色等有没有变化，要和雷诺氏病鉴别患者：我的血糖是不高的，可能以前用过针织机，要用手去拉的，从那以后右手手指头就开始发麻。有差不多十年了，以前病情效轻，只是有时麻有时不麻。去年生了孩子后，右手手指头发病更历害了，发麻还痛，这几天每天后半夜都麻痛，时间都有半小时之久，要粘天地通才行。左手手指头也有些发麻但不痛，活动一下就好了，双足很正常，是不是病情加重了，要如何治，我现在在吃维生素B1，不知有没有用。患者：我的手指颜色很正常，还有就是麻痛都发生的冬天很冷的天气里，半夜都是痛醒的，其它季节手都没事．我现在都不敢碰冷的，也不敢提重的．北京大学第三医院康复医学中心宫萍：虽然你进行了肌电图检查，但是我认为还是不能除外雷诺氏病，因此建议你首先保暖去除疼痛的诱因，另外加强神经营养治疗，除维生素B1可以加一些B12制剂如腺苷钴胺1mg每日一次的肌肉注射等其他的神经营养药。

患者：7月25突发急性脑出血70-80mm，经开颅手术后第9天脑水肿并脑疝行第二次手术后昏迷至今。请问宫大夫这个病人能否康复？能否转到您的病房接受您的治疗？北京大学第三医院康复医学中心宫萍：据您介绍的情况，患者比较年轻，但脑出血量比较大，目前的病情不容乐观，但是我们康复的理念是永远都不放弃，我建议您从家里的关怀入手，学习一些床上被动活动等一些技巧，并为患者做一些唤醒的训练，包括曾经喜欢的音乐、故事、工作相关的内容，特别是熟悉的家里情况，关心的内容，可以录制下来，或者讲给患者听，这些是医生代替不了的，昏迷的康复可以说是一项艰巨的工程，需要足够的耐心和毅力才能做得到，并且在医院内的康复住院治疗时间是有限的，我们这里一般一个疗程是三周，更多工作要在家里做。

综合评定帕金森病统一评分量表 unified parkinson’s disease rating scale，UPDRS 精神活动、行为和情感障碍 日常生活能力（药物波动情况） 运动能力 并发症Yahr分级评定法 Yahr rating evaluation form 病情程度分级评定韦氏帕金森病评定法 Webster ’s parkinson’s disease evaluation form 疾病及临床损伤的严重程度康复治疗的长期目标预防和减少继发性功能障碍教会患者代偿策略维持患者充分范围的功能能力帮助患者和家属调整心理状态 康复治疗的短期目标 促进所有关节充分范围的运动功能 预防痉挛和纠正不正常姿势 预防或减轻废用性肌萎缩和无力 增强姿势、平衡反应和安全意识 提供步态功能 维持或增加肺活量以及说话能力 教会患者和家属能量保存技术 维持或改善耐力 维持或增加活动和功能独立 帮助患者心理调整和对生活方式改变的认识