奉化区人民医院普通外科科普号

一、遗传因素10%～15%的患者有家族史。该病有遗传倾向，但并不一定遗传。只要怀孕时把桥本甲状腺炎的病情控制好，一般不影响胎儿的生长发育。孩子出生后行甲状腺疾病筛查，即使遗传了桥本甲状腺炎，如能及时发现，及时治疗就行。二、环境因素1.精神因素：压力大、精神紧张等；2.感染因素：上呼吸道感染等；3.放射性照射：乳腺癌放疗后；4.高碘摄入/硒缺乏。

乳腺癌需要手术、化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等综合治疗，其中内分泌治疗和化疗在乳腺癌的治疗中具有重要地位。乳腺癌内分泌药有哪些？激素受体阳性(HR+)的乳腺癌患者需要内分泌治疗，常见的乳腺癌内分泌治疗药物有以下几类： 1、雌激素拮抗剂：代表药物为他莫昔芬(三苯氧胺)； 2、芳香化酶抑制剂：代表药物为非甾体类（阿那曲唑和来曲唑）、甾体类（依西美坦）； 3、卵巢功能抑制剂（OFS、促性腺素释放激素类似物、去势药物 ）：代表药物为：戈舍瑞林； 4、雌激素受体调节剂：代表药物为氟维司群，主要功能是破坏雌激素受体和阻断雌激素和雌激素受体结合。乳腺癌内分泌治疗适用哪些人？ 目前，我们对绝经后患者的内分泌治疗采用：1、芳香化酶抑制剂（AI）如非甾体类（阿那曲唑和来曲唑）、甾体类（依西美坦）；2、雌激素受体（ER）拮抗剂（他莫昔芬和托瑞米芬）；3、雌激素受体（ER）下调剂（氟维司群）。对绝经前患者的内分泌治疗采用：1、他莫昔芬、托瑞米芬；2、卵巢功能抑制（OFS）基础上联合他莫昔芬或芳香化酶抑制剂。 乳腺癌内分泌治疗能否与化疗合用？ 一般情况下，乳腺癌化疗与内分泌治疗采取序贯的方式，但在特殊情况下医生会建议激素受体阳性(HR+)患者同步应用化疗与内分泌治疗，以下简单讲讲乳腺癌化疗与内分泌治疗怎么同步应用更合理？ 1、乳腺癌化疗期间不能与雌激素受体（ER）拮抗剂他莫昔芬（TAM）同时使用，建议在化疗结束后应用他莫昔芬（TAM）； 2、对年轻的高复发风险的患者，化疗可以联合卵巢功能抑制剂（OFS）如戈舍瑞林治，能降低乳腺癌患者卵巢早衰率，一定程度上改善患者的预后； 3、对年轻的高复发风险的乳腺癌患者，化疗可以联合卵巢功能抑制剂（OFS）OFS+他莫昔芬或OFS+芳香化酶抑制剂（AI）； 4、对绝经后激素受体阳性老年女性如年龄偏大、体质弱难以耐受常规化疗或转移性乳腺癌时，可以采用芳香化酶抑制剂（AI）联合口服化疗药如卡培他滨、S-1进行一线或二线治疗； 5、研究表明，氟维司群有降低紫杉醇和5-氟尿嘧啶耐药、增强紫杉醇疗效的作用。因此，绝经后HR+HER2-的老年乳腺癌或晚期乳腺癌患者，氟维司群联合卡培他滨疗效确切且耐受性好； 6、研究发现HR+/HER2+早期乳腺癌患者T-DM1联合内分泌治疗(绝经前用他莫昔芬、绝经后用芳香化酶抑制剂)，不会产生拮抗作用，效果超过曲妥珠单抗联合内分泌治疗；HR+/HER2+晚期乳腺癌患者如年龄偏大、体质弱不能耐受化疗，可以在化疗联合靶向治疗稳定后的维持治疗阶段应用靶向+内分泌治疗。作者介绍王晓亮肿瘤外科 主任医师浙江省医师协会外科医师分会委员宁波市医学会乳腺病学术委员会副主任委员浙江省抗癌协会胃癌外科学组委员宁波市中西医结合协会甲乳疾病分会副主任委员中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会浙江分会委员宁波市医学会外科学术委员会委员奉化肿瘤防治临床指导中心主任擅长：胃癌、乳腺癌、甲状腺肿瘤的诊治。

导读??乳头溢液较常见，分为生理性溢液及病理性溢液。生理性溢液一般出现在妊娠和哺乳期的泌乳现象，或口服避孕药或镇静药引起的双侧乳头溢液等。除此之外如出现乳头溢液，我们就需要引起警惕，临床资料显示约有10～15%的乳腺癌有乳头溢液的表现，尤其是出现单侧、咖啡色/血性乳头溢液一定要及时做活检，以排除患乳腺癌的可能。上月，64岁的W大姐因左乳头出现咖啡色溢液而来我门诊就医，乳腺B超、钼靶检查、乳头溢液均未发现异常，但挤压乳晕区后，左乳头单孔出现深咖啡样液体！病情很典型，考虑“左乳导管内乳头状瘤可能大，导管内癌不能排除”，我建议W大姐接受手术活检。W大姐经过多日的纠结最终同意手术活检。（深咖啡色溢液）（乳头溢液细胞学检查）（切除的病变导管及相应腺叶）经术前准备后，我们通过特殊针头用美蓝将病变的溢液乳腺导管染色，然后精细地剥离病变导管，沿着染色的导管将区域乳腺组织仔细切除，一片直径0.2-3.0CM、长10CM的病变乳腺组织被完整切除。剖开切除组织，发现乳管最宽处直径约0.7CM，距乳管开口2.5CM处有直径0.2CM质脆、出血性菜花样结节，血性溢液的原因找到了，但同时发现距这个结节的外侧3.0CM乳腺小导管内有极细微的鱼籽样组织，面积约1.51.5CM！面对这些病变组织，我感觉有问题，导管内癌可能性极大！！病理科用常规病理、免疫组化等多种方法仔细检查了这块组织，最终病理证实“（左）乳腺实性乳头状癌(原位亚型)”，是早期乳腺癌，而且是原位癌，不幸中之大幸！结合W大姐意愿，我们为她追加了前哨淋巴结活检术+全乳切除术，术后病理证实没有癌转移，不用化疗、放疗，只要口服内分泌治疗就可以了。发现乳头溢液，可以做哪些检查呢？W大姐发现乳头溢液后做了乳腺B超、钼靶检查、溢液细胞学检查，但均未发现异常，那是否还有其它检查方法？其实，乳头溢液的相关检查很多，如钼靶、彩超、MRI、溢液细胞学检查、乳管造影、乳管镜等，但各有优缺点。乳腺彩超：对于可疑的乳头溢液，要常规行乳腺彩超。但我们发现，乳头溢液的病人做乳腺超声检查常不能发现什么，往往显示乳腺导管扩张，因为与溢液有关的结节太小了，发现不了，对确定手术范围和方式帮助不大。钼靶：钼靶适用于钙化的检出，尤其用于排查是否有簇状钙化、典型的导管内癌线样和串珠状钙化，但导管内乳头状瘤常不伴钙化，因此对导管内乳头状瘤的诊断价值不高。MRI：适用于年轻致密型乳腺结节鉴别，但对乳头溢液的良恶性鉴别没有优势。乳管镜：能直接看到导管内的肿瘤，但乳腺导管的分级是从粗到细，导管镜无法进入乳腺导管末梢而遗漏病灶，而导管末梢内乳头状瘤恶变率高，本文中的W大姐就是这种情况。溢液细胞学检查：通过按摩挤压、抽吸等方式取得溢液进行检测，观察溢液中是否有肿瘤细胞等。但这一检查对异型细胞和增生细胞区分性较差，同时发现乳头溢液涂片查到脱落癌细胞的阳性率并不高，因此这个检查对实际定性诊断作用并不大。乳管造影：乳管造影能显示乳管的分布及病变的位置，是目前临床最有价值的乳头溢液的定位诊断方法。但临床中发现乳管造影后会损伤到溢液乳管开口处的导管上皮，出现病变乳管口闭锁，造成检查后的一段时间内“假性治疗”现象（病变乳管口闭锁后、液体滞留于乳管内不溢液，误以为病好了），影响病情判断或给手术中寻找溢液乳管开口带来困难。手术活检：是确诊乳头溢液病因的最可靠方法，尤其对早期微小瘤灶，需进一步确诊的可靠方法。综上所述，虽然检查方法多，但效果欠确切，因此临床上常直接用染色定位+手术活检定性的方式明确诊断，指导下一步治疗。乳头溢液，哪些情况需要手术，该怎么做呢？有下列情况的乳头溢液需要手术活检：1、单个导管的乳头溢液（浆液性、咖啡色、血性）；2、乳头溢液合并有可扪及/B超检查的乳腺肿块者；3、血性溢液（鲜红色、咖啡色、淡黄色、褐色等），尤其是年纪较大患者的血性溢液，一定不要拖延治疗。乳头溢液的手术需要一定的技巧：手术前需要确定溢液导管的定位及病变导管所在腺叶范围，这是非常重要的准备工作。术前仔细寻找溢液的导管开口。将专用针插入溢液导管，轻轻注入美兰，将病变导管染色以确定切除范围。切口常选择病变所在象限的乳晕边弧形切口，然后完整切除病变导管及所在的乳腺导管系统（或腺叶）。对于乳头溢液，术前要充分向患者说明疾病特点和快速病理检查的局限性，因此我们常建议等待常规病理检查、甚至免疫组化染色以鉴别导管内乳头状病变的良恶性。如果术后常规病理提示是导管内癌，可行皮下乳腺切除术或单纯乳房切除术（可追加前哨淋巴结活检），术后无须进行化疗和放疗，或行局部病灶广泛切除联合全乳放疗（保乳根治术）；如果术后病理发现导管内癌伴有微浸润癌或浸润癌，则施行保乳根治术或乳腺癌改良根治术+前哨淋巴结活检。???发现咖啡色/血性乳头溢液，该怎么做？咖啡色/血性溢液风险很大，当女性朋友发现自己乳头流出血性液体时，一定要到医院找专科医生就诊检查，以便早期诊治。???最后，补充一点，男性同样可以出现乳头溢液，仍需要到专科就诊。作者介绍王晓亮肿瘤外科主任医师浙江省医师协会外科医师分会委员宁波市医学会乳腺病学术委员会副主任委员宁波市医学会外科学术委员会委员奉化肿瘤防治临床指导中心主任奉化肿瘤诊治质控中心主任擅长：乳腺癌、甲状腺肿瘤、胃癌的诊治。专家门诊时间：每周二上午甲状腺乳腺病科(奉化人民医院门诊3楼B区）每周二上午甲状腺乳腺病科(奉化人民医院门诊5楼A区）

今天的短文，是有感于今天朋友圈的一篇甲状腺结节射频消融治疗引发纠纷的文章--《90后于“甲状腺专科医院”射频消融结节，3年后确诊甲状腺癌怒告医院 》。事情简单经过：一位90后女性患者因“甲状腺右侧结节”于2014年1月接受经皮穿刺甲状腺肿物射频消融术。2017年10月，患者复查发现甲状腺右侧叶及气管旁出现结节，病理检查为甲状腺乳头状癌，当年12月，患者住院接受甲状腺癌根治术，并接受碘131治疗。最后，患者以漏诊、延误治疗起诉行“经皮穿刺甲状腺肿物射频消融术”的首诊医院。看到这个案例，我想到1月前我接诊的一位Z姓甲状腺结节患者，她也有被上级专家建议行甲状腺结节射频消融术的经历，后来在我劝告下放弃了甲状腺射频消融术在而接受腔镜甲状腺手术，术后病理证实是“甲状腺癌”，这位Z女士如果选择了甲状腺射频消融术，后果将不堪想像！Z女士32岁，无意中发现右颈鸽蛋大小肿块，明显影响美观，到宁波市级医院B超检查发现甲状腺结节约2.5CM，需要手术治疗，Z女士害怕手术会在颈部留疤，于是专家建议她接受甲状腺结节射频消融术。 Z女士的一位朋友认识我，接到他通过网络发的病历资料后，我考虑甲状腺存在恶性病变可能，为了慎重、也为了更详细掌握病情，我在周日约了Z女士到我诊室。通过检查，我更确信甲状腺射频消融术不适合Z女士，因为她的甲状腺结节是桥本病基础上发生的，存在潜在恶性风险！ 我还记得我当时对Z女士说的三段话，大意是：目前考虑你的病是桥本病伴结节，根据我们研究，奉化本地人桥本病合并甲状腺结节恶性率达26%左右，因此你这个甲状腺结节必须手术；手术你可以自己选择到哪个医院做，我希望给我半小时为你讲解甲状腺射频消融术的原理、适合做什么病，请你把这知识转告你的亲戚朋友，让他们也了解；手术肯定要做，手术有常规手术（刀口在颈部）、腔镜手术2种，你不想在颈部留疤痕，可以选择腔镜手术，腔镜手术一般是乳晕切口，但我考虑到你这么年青，还有二胎可能，因此建议你做腋窝切口。 经过周密准备、术前讨论，Z女士于2019年5月24日在我院接受经腋窝切口手术，术中发现甲状腺病变正如术前怀疑有恶变可能，于是我们按计划做了腺叶全切、淋巴结切除，术后病理证实“ 肿物全切取材：轻微浸润性滤泡性癌，周围甲状腺组织呈淋巴性甲状腺炎改变，甲状腺旁寻见淋巴结9枚均未见癌转移。” （注：淋巴性甲状腺炎即桥本病）。是早期癌！ 回想，如果Z女士选择了甲状腺结节射频消融术、又没有病理检查，肯定遗漏甲状腺癌的诊断，且没有术后的内分泌治疗、检查，过不了几年，肯定会出现局部复发、远处转移，这后果真不敢想象！！本文Z女士的案例，结合“90后怒告医院”的案例，做为医生要明白：遵守诊疗规范及临床指南、专家共识，为病人着想、妥善沟通告知，这是医生的从业准则！射频消融术是一种微创治疗，是一种好技术，我院广泛应用在小肝癌、心律失常，具有治疗简便、出血量少、损伤小、疗效确切，但甲状腺有其特殊性，甲状腺射频消融术有严格的适应症，同时还存在术前的穿刺病理诊断是否准确、操作时是否会遗漏病变组织等问题。做为医学工作者，我们不反对甲状腺射频消融术这种“新鲜事物”的应用，也会以包容的心态对其进行科学的探索，但我们一定要遵守诊疗规范及临床指南、专家共识，一定要在确诊的情况下实施，并为病人着想、充分沟通告知，取得患者知情同意才能实施。做为患者，首先要信任医生，同时也需要掌握一定的医学常识（这点对民众有点难，这也是我一直为民众坚持网络医学科普、邀请专家进行微信讲座的原因），发现病情后一定要找专科医生，与其充分沟通交流，充分了解哪种诊治方案对你获益更大、优缺点在哪以及预后情况。。。有责任心的医生肯定会为你制定最有利的诊治方案，通过与医生充分沟通，相信你能做出最正确的选择！ 本文的Z女士之前她只听说过经乳晕切口可以做甲状腺手术，从没听说过腋窝切口做甲状腺手术，同时担心经乳晕切口甲状腺手术会影响美观等，我们提供的经腋窝腔镜下甲状腺切除术方案打消了她的所有顾虑，最终选择腋窝切口手术的她非常满意手术效果，因为颈部根本没有疤痕！ 甲状腺病变是奉化地区的特色病种，奉化区人民医院普外科的甲状腺手术非常成熟、规范，有常规颈部切口手术、腔镜辅助小切口甲状腺（miccoli）、经乳晕腔镜下甲状腺肿瘤切除术、经腋窝腔镜下甲状腺切除术，每年近400人次在我院接受手术，其中甲状腺癌的占比达到40%，诊治规范、疗效确切，而区人民医院病理科用“火眼金睛”为外科做保障，寻找病变组织、明确诊断，本文Z女士就是病理科确诊的早期分化型甲状腺癌病例，预后非常好，患者已接受规范手术治疗，术后只须内分泌治疗、定期检查。

编者在颈部、在喉结下方，有一个“不起眼”、但贮存着”生命之火“的腺体----甲状腺。虽然甲状腺不过几厘米大小，全身80%碘集中在这里，参与着身体里各种激素的调节，可以说甲状腺是身体的引擎，出现一点异常会影响全身，忽视不得！甲状腺疾病是奉化地区特色病，企事业单位体检时甲状腺病变者达26%，占首位，病变有结节性甲状腺肿、免疫性甲状腺病、甲状腺癌。。。其中，桥本甲状腺炎是发病率极高的病变。国内报道这种自身免疫性甲状腺炎患病率达到了人群的3%~4%，以30-50岁女性多见，但有年青化趋势，且容易误诊。今天在松岙健康讲座时，就有3位听众是桥本甲状腺炎患者。今天跟大家谈谈这种常见的甲状腺疾病--“桥本甲状腺炎”！桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎，即慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，甲状腺组织被弥漫性淋巴细胞浸润，最早由日本学者桥本在1912年根据组织学特征首先报道。本病是原发性甲状腺功能减退的最常见原因。任何年龄都可发生，近年来发病呈低龄化趋势，年龄跨度已由 30 ~50 岁扩展至10 ~80 岁。女性发病率显著高于男性，起病隐匿而缓慢，常在无意间发现甲状腺肿大、颈部局部不适甚至疼痛。自身免疫性疾病，就是指人体自身的免疫系统，即保护我们自己的“士兵”，由于听错了指令，开始自己人攻打自己甲状腺，甲状腺细胞就被自己的免疫细胞逐渐干光了。桥本甲状腺炎的病因有哪些？遗传因素10%～15%的患者有家族史。该病有遗传倾向，但并不一定遗传。只要怀孕时把桥本甲状腺炎的病情控制好，一般不影响胎儿的生长发育。孩子出生后行甲状腺疾病筛查，即使遗传了桥本甲状腺炎，如能及时发现，及时治疗就行。环境因素1.精神因素：压力大、精神紧张等2.感染因素：上呼吸道感染等3.放射性照射：乳腺癌放疗后4.高碘摄入/硒缺乏桥本甲状腺炎有什么表现？起病隐匿，常无特殊感觉，偶然被发现脖子增大，或者出现甲亢、甲减症状才引起重视。特殊症状：一过性甲亢部分桥本患者，在疾病的早期，滤泡里的甲状腺激素跑到血里面，所以检查甲功时会出现甲亢的情况，如T3、T4升高，TSH下降，就是桥本的甲亢期。这时候可能会出现类似于甲亢的症状，比如心慌、怕热、容易出汗、手抖等等。但这个过程是一过性的，一般持续数周-数月。非常容易误诊，导致长时间应用抗甲亢药而加重后期的甲状腺功能减退。常见症状：亚临床甲减或甲减一般认为桥本甲状腺炎的甲状腺功能每年以5%速度减退！随着病情发展，甲状腺细胞伤亡越来越惨重，生产的甲状腺激素不够，先出现亚临床甲减，只有TSH升高；如果炎症进行性加重，甲状腺破坏过多，会导致甲状腺功能减退（简称甲减），如T3、T4下降，而TSH升高，这种甲减多数为永久性甲减。患者可能会出现甲减的一些症状，比如怕冷、心跳慢、便秘乏力、嗜睡等症状。春困？当心是甲减！甲状腺激素俗称人体内的“生命之火”，甲状腺功能减退时，甲状腺激素分泌减少，导致全身代谢减低，表现为容易疲劳、懒言少语、对周围事物不感兴趣，没有欲望。中华医学会内分泌学分会调查表明，在调查的10大城市居民中，甲减患病率已达6.5%。因此，如果你常常“春困”，懒洋洋、容易犯困、整个人都提不起精神，或许就有可能是甲减的症状。因为甲减发病隐匿、病程较长，病情轻的早期病人可能并没有特异症状。这时，一定要查甲状腺功能！超声+甲功+抗体=基本确诊桥本病一般情况下，只要结合患者的甲状腺超声影像、甲状腺功能报告和TgAb和TPOAb这两个抗体的情况，医生就基本可以判断是不是桥本甲状腺炎了。甲状腺彩色多普勒超声诊断也是评估甲状腺结节良恶性简单、经济、有效的手段。最精确的方法是进行甲状腺穿刺，进行活检和细胞性检查。桥本甲状腺炎的治疗得了桥本甲状腺炎，其甲状腺功能逐渐被破坏而减退，因此及时补充甲状腺激素进行替代治疗，临床上多口服左旋甲状腺素--优甲乐，建议终身服用，并根据TSH确定优甲乐的用法、用量，具体问题具体处理，还请多问问医生！桥本甲状腺炎的几个疑问Q1：得了桥本甲状腺炎的女性能否怀孕？A：可以计划妊娠，但是要将促甲状腺激素（TSH）控制在正常范围，最好<2.5mIU/L再妊娠，并定期复查甲状腺功能。如果已经怀孕，在妊娠期诊断的临床甲减应立即进行左旋甲状腺素足量治疗。左旋甲状腺素的服用在妊娠期是安全的，切莫自行停药！否则对自身和胎儿都会造成危害！Q2：桥本氏甲状腺炎要不要忌口？需不需要吃无碘盐？A：建议低碘饮食！比如，海带、紫菜、海虾等少吃或不吃。但也不要走极端→不需要吃无碘盐！！！注意下列高碘食物Q3、小朋友得了桥本甲状腺炎咋办？A：需要根据甲状腺功能和彩超综合判断，若有甲减或亚甲减需要药物治疗，不然会影响小朋友的生长发育。

大家肯定关心妊娠期的甲状腺病变，特别是桥本病或亚临床甲减患者，因为即将于2025年发布的ATA《妊娠期甲状腺疾病指南》对桥本病、亚临床甲减、结节及癌症的处理进行了更新：1.孕前管理：•对于甲状腺功能正常但甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性的女性，新版指南不推荐常规使用左旋甲状腺素治疗。•TPOAb阳性女性建议在备孕期间每3-6个月检测一次TSH水平，直至怀孕，并在孕30周前至少每月复查一次。•对于孕前亚临床甲状腺功能减退症，需要重新评估甲状腺功能。如果亚临床甲减持续存在，则应使用低剂量左甲状腺素治疗。2.孕期风险因素：•新版指南重新定义了甲状腺功能障碍的风险因素，包括亚临床或临床甲状腺功能异常史、产后甲状腺炎、已知甲状腺抗体阳性、甲状腺功能症状或甲状腺肿等。•不再将年龄超过30岁、至少两次怀孕史和病态肥胖（BMI至少40kg/m²）作为单独的风险因素，因为这些因素对甲状腺功能障碍的预测性较低。3.孕期亚临床甲状腺功能减退症处理：•新版指南建议根据亚临床甲状腺功能减退症的诊断时间来决定是否治疗，并推荐在妊娠早期就进行治疗，而不是推迟到妊娠中期或晚期。4.孕期TSH升高的处理：•新版指南指出，许多孕妇的甲状腺水平在妊娠期可自发恢复正常。•对于妊娠早期发现的亚临床甲状腺功能减退症，特别是TSH水平低于6mU/L时，医生可与患者充分沟通后，在3周内复查或直接使用左甲状腺素治疗。5.孕期甲状腺结节与癌症：•新版指南明确，孕期甲状腺结节和甲状腺癌的处理可以推迟至产后进行。CHICAGO—Apreviewofmuch-anticipatedupdatestoguidelinesonmanagingthyroiddiseaseinpregnancyshowskeychangestorecommendationsintheevolvingfield,rangingfromconsiderationofthechanceofspontaneousnormalizationofthyroidlevelsduringpregnancytoaheightenedemphasisonshareddecision-makingandthenuancescanfactorintopersonalizedtreatment.Theguidelines,expectedtobepublishedinearly2025,havenotbeenupdatedsince2017,andwithsubstantialadvancesandevidencefromcountlessstudiessincethen,thenewguidelinesweredevelopedwithagoaltostartafresh,saidATAThyroidandPregnancyGuidelinesTaskForcecochairTimIMKorevaar,MD,PhD,inpresentingthefinaldraftguidelinesattheAmericanThyroidAssociation(ATA)2024Meeting.“Obviously,we‘renotgoingtoignorethe2017guidelines,whichhavebeenaverygoodresourceforussofar,butwereallywantedtostartfromscratchandfollowa‘blankcanvas’approachinoptimizingtheevidence,”saidKorevaar,anendocrinologistandobstetricinternistwiththeDivisionofPharmacologyandVascularMedicine＆AcademicCenterforThyroidDiseases,DepartmentofInternalMedicine,ErasmusUniversityMedicalCenter,Rotterdam,TheNetherlands.Theguidelines,developedthroughacollaborativeeffortinvolvingawidevarietyofrelatedmedicalsocieties,involved14systematicliteraturereviews.Whilethepregnancyissuescoveredbytheguidelinesisextensive,keyhighlightsinclude:ManagementinPreconceptionBeginningwithpreconception,akeychangeintheguidelineswillbethatpatientswitheuthyroidthyroidperoxidase(TPO)antibodies,whichcanbeindicativeofthyroiddysfunction,routinetreatmentwithlevothyroxineisnotrecommended,basedonnewevidencefromrandomizedtrialsofhigh-riskpatientsshowingnoclearbenefitfromthetreatment.“Inthesetrials,andacrossanalyses,therewasabsolutelynobeneficialeffectoflevothyroxineinthesepatients[witheuthyroidTPOantibodypositivity],”hesaid.Withevidenceshowing,however,thatTPOantibodypositivitycanleadtosubclinicaloroverthypothyroidismwithin1or2years,theguidelineswillrecommendthatTPOantibody–positivepatientsdohavethyroidstimulatinghormone(TSH)levelstestedevery3-6monthsuntilpregnancy,andexistingrecommendationstotestduringpregnancyamongthosepatientsremaininplace,Korevaarreported.Intermsofpreconceptionsubclinicalhypothyroidism,theguidelineswillemphasizetheexistingrecommendation“toalwaysstrivetoreassess”thyroidlevels,andifsubclinicalhypothyroidismdoespersist,totreatwithlow-doselevothyroxine.DuringPregnancyDuringpregnancy,thenewproposedrecommendationswillreflecttheimportantchangethatthreekeyriskfactors,includingageover30years,havingatleasttwopriorpregnancies,andmorbidobesity(bodymassindex[BMI]atleast40kg/m2),previouslyconsideredariskforthyroiddysfunctioninpregnancy,shouldnot,ontheirown,suggesttheneedforthyroidtesting,basedonlowevidenceofanincreasedriskinpregnancy.ResearchontheissueincludesarecentstudyfromKorevaar’steamshowingthesefactorstoinfacthavelowpredictabilityofthyroiddysfunction.“Wedeemedthattheseriskdifferencesweren‘treallyclinicallymeaningful(inpredictingrisk),andsowehaveremovedtomaternalage,BMI,andparityasriskfactorsforthyroidtestingindicationsinpregnancy,”Korevaarsaid.Factorsconsideredarisk,resultinginrecommendedtestingatpresentationincludeahistoryofsubclinicalorclinicalhypo-orhyperthyroidism,postpartumthyroiditis,knownthyroidantibodypositivity,symptomsofthyroiddysfunctionorgoiter,andotherfactors.TreatmentforSubclinicalHypothyroidisminPregnancyWhereascurrentguidelinesrecommendTPOantibodystatusindeterminingwhentoconsidertreatmentforsubclinicalhypothyroidism,thenewproposedguidelinewillinsteadrecommendtreatmentbasedonthetimingofthediagnosisofthesubclinicalhypothyroidism,withconsiderationoftreatmentduringthefirsttrimester,butnotinthesecondorthirdtrimester,basedonnewerevidenceoftheabsoluteriskforpregnancycomplicationsandrandomizedtrialdata.“TherecommendationsarenowtonolongerbasedonTPOantibodystatus,butinsteadaccordingtothetimingofthediagnosisofsubclinicalhypothyroidism,”Korevaarsaid.Basedonthecollectivedata,“duetothelowrisk,wedonotrecommendforroutinelevothyroxinetreatmentinthesecondorthirdtrimestergroupswithTSHlevelsunder10mU/Lnow.”“However,forsubclinicalhypothyroidismdiagnosedinthefirsttrimester,therecommendationwouldbethatyoucanconsiderlevothyroxinetreatment,”hesaid.Whileaclearindicationfortreatmentinanytrimesteristhepresenceofoverthypothyroidism,orTSHlevelsover10mU/L,Korevaarunderscoredtheimportanceofconsideringnuancesoftherecommendationsthatmaywarrantflexibility,forinstanceamongpatientswithborderlineTSHlevels.SpontaneousNormalizationofThyroidLevelsinPregnancyAnothernewrecommendationaddressestheissueofspontaneousnormalizationofabnormalthyroidfunctionduringpregnancy,withseverallargestudiesshowingalargeproportionofsubclinicalhypothyroidismcasesspontaneouslyreverttoeuthyroidismbythethirdtrimester—despitenotreatmenthavingbeenprovided.Undertheimportantproposedrecommendation,retestingofsubclinicalhypothyroidismissuggestedwithin3weeks.“Thedatashowsthatalargeproportionofpatientsspontaneouslyreverttoeuthyroidism,”Korevaarsaid.“Uponidentifyingsubclinicalhypothyroidisminthefirsttrimester,therewillbeessentiallytwooptionsthatclinicianscandiscusswiththeirpatient—onewouldbetoconsiderconfirmatorytestsin3weeksortodiscussthestartingthelowerdoselevothyroxineinthefirsttrimester,”hesaid.Intermsofoverthypothyroidism,likewise,ifpatientshaveaTSHlevelsbelow6mU/Linpregnancy,“youcaneitherconsiderdoingconfirmatorytestingwithin3weeks,ordiscussingwiththepatientstartinglevothyroxinetreatment,”Korevaaradded.OvertHyperthyroidismForoverthyperthyroidism,nosignificantchangesfromcurrentguidelinesarebeingproposed,withthekeyexceptionofaheightenedemphasisontheneedforshareddecision-makingwithpatients,Korevaarsaid.“Wewanttoemphasizeshareddecision-makingespeciallyforwomenwhohaveGraves’diseasepriortopregnancy,becausetheantithyroidtreatmentmodalities,primarilymethimazole(MMI)andpropylthiouracil(PTU),havedifferentadvantagesanddisadvantagesforanupcomingpregnancy,”hesaid.“Ifyouhelpapatientbecomeinvolvedinthedecision-makingprocess,thatcanalsobeveryhelpfulinmanagingthediseaseandfollowing-uponthepregnancy.”Undertherecommendations,PTUremainsthepreferreddruginoverthyperthyroidism,duetoamorefavorableprofileintermsofpotentialbirthdefectsvsMMI,withresearchshowingahigherabsoluteriskof3%vs5%.Theguidelinesfurthersuggesttheoptionofstoppingtheantithyroidmedicationsuponapositivepregnancytest,withtheexceptionofhigh-riskpatients.Korevaarnotedthat,ifthetreatmentisstoppedearlyinpregnancy,relapseisnotlikelytooccuruntilafterapproximately3months,or12weeks,atwhichtime,thehigh-riskteratogenicperiod,whichisbetweenweek5andweek15,willhavepassed.Currentguidelinesregardingwhethertostoptreatmentinhigher-riskhyperthyroidpatientsarerecommendedtoremainunchanged.ThyroidNodulesandCancerRecommendationsregardingthyroidnodulesandcancerduringpregnancyarealsoexpectedtoremainlargelysimilartothoseinthe2017guidelines,withtheexceptionofanemphasisonsimplyconsideringhowthepatientwouldnormallybemanagedoutsideofpregnancy.Forinstance,regardingthequestionofwhethertreatmentcanbewithheldfor9monthsduringpregnancy.“Alotoftimes,theanswerisyes,”Korevaarsaid.Othertopicsthatwillbelargelyunchangedincludeissuesofuniversalscreening,definitionsofnormalandabnormalTSHandfreeT4referencerangesandisolatedhypothyroxinemia.StepsForwardinImprovingUpdates,ReadabilityInadditiontorecommendationupdates,thenewguidelinesarebeingrevisedtobetterreflectmorerecentevidence-baseddevelopmentsanduser-friendliness.“Wehavenowmadethesteptoamoresystematicandreplicablemethodologytoensureforeasierupdateswithashorterinterval,”KorevaartoldMedscapeMedicalNews.“Furthermore,since2006,theATAguidelinedocumentshavefollowedaquestion-and-answerformat,lackedrecommendationtablesandhadnoneoronlyafewgraphicillustrations,”headded.“Wearenowfurtherdevelopingthetypicaloutlineoftheguidelinestoimprovethereadabilityanddisseminationoftheguidelinedocument.”

今天下午参加乳腺癌病例讨论，期间一例乳房及肺结节均为癌、出现癌性胸水的病例引发我们热烈讨论，有专家认为是肺癌、乳腺癌二原发癌，有专家认为是肺癌转移到乳腺，因为不同的诊断提示着治疗方案南辕北辙，最后我们建议复查二个病灶的病理、免疫组化以确定乳腺癌、肺癌的组织来源。其实在我门诊常碰到乳腺癌患者随访期间出现肺结节情况，患者很紧张，不知道是自己乳腺癌发生了肺部转移还是新得了肺癌。对于乳腺癌在前、肺癌在后的病例，如果治疗策略只从乳腺癌角度考虑，临床容易误诊为乳腺癌肺转移而误治，因此，对乳腺癌合并肺结节的鉴别诊断非常重要，别被乳腺癌掩盖了肺癌！5年前46岁的陈女士因“乳腺癌”做了右侧乳腺癌改良根治术，术后遵从我们建议定期复查，约3年前CT发现左肺上叶一个1.5CM孤立性结节。我阅片时发现结节形态不规则，且只有一个孤立结节，考虑肺癌可能大，经胸外科会诊做了微创胸腔镜手术，术后病理证实是早期原发性肺腺癌。陈女士为乳腺癌、肺癌二原发癌！乳腺癌？肺癌？祸不单行？警惕！别被乳腺癌掩盖了肺癌！乳房结节、肺结节是女性常见病，同时乳腺癌和肺癌也是当今我国女性的常见肿瘤，如果乳房结节、肺结节考虑恶性，那这些结节与乳腺癌、肺癌有什么关系吗？肺结节是乳腺癌肺部转移还是原发性肺癌呢？乳腺结节是原发乳腺癌还是肺癌乳腺转移？甚至二者是同时或先后存在的乳腺癌、肺癌二原发癌？一般来说，乳房结节、肺结节都是恶性时有三种情况。第一种情况是乳腺癌转移到肺部，这种情况较多见，因为乳腺癌除淋巴转移外，还有血运转移，这也是我们要求乳腺癌患者术后定期复查、检查肺CT的原因。约3-5%的乳腺癌患者在随诊过程中会发现肺部结节，其中三分之一是乳腺癌肺部转移。乳腺癌肺部转移多表现肺部多发的大小不等的结节和肿块。第二种情况是肺癌、乳腺癌二原发癌并存，如同陈女士。随着诊疗水平提高，乳腺癌患者生存时间延长，其合并第二原发癌的风险相应增加，其中肺癌是较常见的第二原发癌。有研究表明，乳腺癌患者伴发原发性肺癌的危险性较正常人高，尤其是高龄、乳腺癌肿瘤较大和有放疗史的，其发生率达0.4-46.5%。肺癌与乳腺癌发生的共同危险因素有基因、遗传因素，如乳腺癌与肺癌有相同PVT1、SNHG6、NEAT1分子标记物，还有环境、激素因素，吸烟、放疗患者的肺癌发生率较无吸烟史者增高约5-10倍，同时研究表明肺癌细胞有ＥＲ（尤其是ＥＲβ）的过表达，说明雌激素与肺癌的发生关系密切，而雌激素与乳腺癌的发生关系密切，因此肺癌与乳腺癌发生有一定相关性。肺癌、乳腺癌二原发癌的肺部影像常表现为孤立性结节、肿块。第三种情况是肺癌转移到乳腺。乳腺转移相对少见，仅占原发性癌转移的0.5-2%，2007年我在北京协和医院乳腺外科进修时碰到过一例，左乳肿块占据全乳，术后病理提示乳腺转移癌，来源考虑肺，后追问病史有右肺腺癌手术史。接触过这个病例后，个人认为，乳腺虽然不是常见的恶性肿瘤转移部位，但乳腺也是肺癌转移的靶器官之一。分析肺癌出现乳腺转移的途径有：肿瘤细胞通过胸内淋巴网转移至乳腺；肿瘤细胞沿淋巴循环经胸导管进入静脉，经体循环到达对侧乳腺；肿瘤细胞进入血液循环，远处转移。对于这类肺癌乳腺转移的情况，一般建议只针对肺癌进行系统性治疗，包括全身化疗、靶向治疗等，不主张行乳腺根治切除术。总之，当乳腺癌患者术后出现肺部结节，尤其是孤立性结节时，一定要让胸外科医生会诊，对肺部结节及时活检、对胸水采用脱落细胞蜡块技术获取病理诊断，为患者制定最好的诊治方案。

什么是绝经？绝经分为自然绝经和人工绝经，是卵巢功能减弱和雌激素分泌显著减少导致月经停止。自然绝经是随着年龄的增长，卵巢功能自然衰退的结果；而人工绝经则是由于疾病治疗需要，如乳腺癌的卵巢功能抑制治疗（OFS）或化疗而提前发生。为什么绝经判定如此重要？绝经状态的准确判定对于乳腺癌治疗至关重要。错误的判断会导致治疗方案的选择失误，进而影响治疗效果，甚至增加疾病复发的风险。例如，绝经前患者使用芳香化酶抑制剂(AI)可能会因雌激素水平仍高而降低疗效、失效甚至可能增加乳腺癌的复发风险；同时，AI的促排卵作用还可能导致非预期怀孕。如何判断绝经状态？判断绝经状态需要综合考虑多个因素，医生通常会结合年龄、闭经时间、雌二醇（E2）水平和促卵泡激素（FSH）水平等多个指标来综合判断。对于正在接受治疗的乳腺癌患者，由于化疗或服用选择性雌激素受体调节剂（SERM）等药物可能会影响卵巢功能，导致暂时或永久性闭经，因此绝经状态的判断相对复杂。部分年青患者发生了闭经，但她的卵巢功能有可能正常或逐渐恢复，因此不能仅凭闭经就断定绝经，而需要结合年龄、闭经时间，并建议连续检测激素水平至少3次，每次检测间隔应大于1个月。若FSH水平持续大于40U/L且E2水平低于110pmol/L（或30pg/mL），则可判定为绝经后状态，此时方可考虑使用芳香化酶抑制剂（AI）进行治疗。特殊情况需注意1、正在接受GnRHa治疗的患者：由于促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）会抑制卵巢功能，导致激素水平发生变化，因此在此治疗期间无法准确判断绝经状态。2、化疗前未绝经患者：化疗前未绝经的患者，即使化疗后闭经，也不能立即判断为绝经后状态，因为卵巢功能可能逐渐恢复。对于这类患者，绝经的判定可能需要至少8个月的等待时间，而年龄＜45岁的亚洲女性可能需要更长的等待时间，甚至长达2年，期间需要通过反复测定FSH和E2水平来确认是否为绝经后状态。3、围绝经期患者：这是从月经正常到绝经的过渡阶段，期间激素水平波动较大，月经周期不规律，FSH水平会升高。对于这类患者，需要更长时间的观察和检测。综上所述，对于需要内分泌治疗的乳腺癌患者来说，正确的绝经判定对于选择合适的治疗方案至关重要。因此，如果您或您身边的人正在经历这一过程，请务必与医生进行充分的沟通，以确保得到最准确的诊断和治疗建议。

上周参加一个甲状腺沙龙，与会专家探讨甲状腺乳头状癌右侧喉返神经后方淋巴结清扫必要性。 因为在座有多位年青医生，我结合临床实践操作、左右喉返神经的解剖差异角度介绍了左右喉返神经与中央区淋巴结组织的关系，提醒甲状腺乳头状癌为多发癌灶或癌结节浸润包膜、癌结节超过1.0CM、中央区淋巴结转移时一定要清扫右侧喉返神经后方淋巴结组织。 我们在清扫中央区淋巴结时，常发现左侧中央组淋巴结基本上位于左侧喉返神经浅层，轻提组织，用电刀可以轻松清扫，非常方便！但在清扫右侧中央组淋巴结时，常发现右侧喉返神经穿行于右侧中央区组织间，后侧常有淋巴结及脂肪与喉返神经粘连，清扫没有像左侧这样方便。 这是因为双侧喉返神经在解剖学上存在差异： 左侧喉返神经绕行于主动脉弓、沿气管食管沟之间上行，同时食管偏左，左侧喉返神经紧贴食管，因此左侧喉返神经位于左侧中央组淋巴结组织后缘。而右侧喉返神经绕过锁骨下动脉，较左侧喉返神经更浅的位置沿气管食管沟上行，穿行过右侧中央区淋巴结及脂肪组织间，将右侧中央区淋巴结分为右侧喉返神经浅层淋巴结、右侧喉返神经后方淋巴结二组，右侧喉返神经与右侧中央区淋巴结关系较紧密。 由于甲状腺乳头状癌预后较好，因此有专家认为没必要常规清扫右侧喉返神经后方淋巴结。但据研究，右侧喉返神经后方淋巴结的转移率超过12.2%，且存在“跳跃性转移”，因此为降低术后复发、转移，有必要花点时间清扫右侧喉返神经后方淋巴结。