1、身体摇摆(body rocking)与撞头类似,节律性发作,主要表现为缓慢的,有节律的前后摇摆躯体,最多见于婴儿膝手位跪着时,前后摇摆。最早发生于6月龄婴儿,6~18月龄达到高峰,多数于4 岁消失。国外报道身体摇摆是最常见的节律性行为,43%的婴儿会出现。2、干预原则与撞头类似。
1、撞头行为的定义撞头(head breaking )行为一般开始于9个月左右,发作形式多样,有的孩子表现为俯卧位用头撞击枕头或者床面,也有撞击硬的物体例如墙面。国外报道的婴幼儿发生率约22%,18 个月后发生减少,多数于5岁后消失。一般情况下,与睡眠相关的撞头在男女发病率类似,其他情况下男孩多于女孩。撞头常常是婴儿最危险也最让家长担心的行为。2、病因婴幼儿撞头的发生原因不清。可能由于婴幼儿更需要前庭的刺激,另外,睡眠障碍和夜醒也增加撞头的概率;还有报道表明撞头与父母过度关注有关,强化了这一行为。另外,耳部感染和头痛也可能诱发撞头。此外,尽管撞头的儿童大部分还是发育正常的,但是在发育障碍的儿童中,例如精神发育迟滞,孤独症谱系障碍儿童中撞头的情况明显增加。也有研究发现,撞头现象还有一定的遗传性。3、临床表现儿童表现为用头有节律地撞击物体表面,包括枕头和墙面,一般持续约15 分钟,有时长达数小时。撞头时儿童表现得很放松且安静。撞头一般发生在睡眠前、醒后,因此在睡眠障碍国际分类中将其列入其中,与身体摇晃,摇头等一起成为睡眠相关节律性运动障碍。撞头还可以发生在不愉快或者情绪激动时,有时听到节律性的音乐后也可出现节律性撞头。有的儿童因为经常将头撞击硬物,因此撞击部位常有骨痂形成或者擦伤等,但脑部通常没有损害,也不影响儿童的生长。撞头可与其他不良行为如吸吮手指等同时存在。部分儿童撞头动作消失后代之以其他习惯性行为或者出现其他心理疾病。但撞头儿童家长通常非常焦虑,担心儿童的头部外伤。4、处理干预的重点是首先进行家长教育,让家长在儿童撞头的习惯地点放置缓冲垫。发作时在保证儿童安全的前提下不建议过度关注。如有睡眠障碍或者中耳炎等建议治疗。如果儿童发生了严重且持续发作的撞头,才需要药物治疗,一般采用苯二氮卓类药物,使用 2~3 周调整睡眠结构后停药即可。
1、习惯性擦腿动作的定义习惯性擦腿动作(masturbation )是指儿童摩擦会阴部(外生殖器区域)的习惯性行为。6个月左右的婴儿即可出现,但多数发生在 2 岁以后,在学龄前比较明显,上学后多数消失,但是到了青春期后又有明显增加的趋势。女孩较男孩多见。2、病因会阴部的局部刺激可能是该病的诱因,例如外阴部的湿疹、炎症、烧虫病,包皮过长、包茎或者衣裤过紧等均有可能诱发。儿童因局部的瘙痒而摩擦,在此基础上发展为习惯性动作。但也有不少病例无明确诱因可寻。3、临床表现婴儿时期的发作表现为在家长怀抱中两腿交叉内收进并伴有擦腿动作。幼儿则表现为将两腿骑跨在凳子上或木块上,或将枕头、被子或衣物等塞到两腿之间,以达到挤压自己外生殖器的目的。女孩有时两腿交叉上下移擦。儿童进行摩擦时常两颊泛红,两眼凝视,额部微微出汗,呼之不应,如果强行禁止则会引发不满和反对。年长儿童该行为多发生在入睡之前或者醒后不久以及单独玩耍时,持续数分钟,有的伴有性高潮或性幻想。年幼儿童发作则可不分地点和时间。习惯性交叉擦腿需与颞叶癫痫相鉴别,需要进行脑电图检查加以排除。4、处理和预后由于这种行为很难为我国传统文化道德观念所接受,因此家长往往会过度恐慌和焦虑,甚至对儿童进行打骂。治疗过程中首先应让父母了解到偶尔发生的习惯性交叉擦腿是儿童发育过程中的正常现象,家长不需要过度关注,一般采取忽视态度,分散儿童注意力。另外需注意儿童外生殖器的清洁,检查有无寄生虫等疾病。在衣物穿着上,不要让儿童穿着紧身内裤,也不要穿着过多衣物。随着年龄增长,这种行为会逐渐减少直至消失。
1、拔毛癖的定义拔毛癖(trichotillomania)是指儿童反复不自主地将自己身体的毛发拔除的行为,最常见的是拔自己的头发以致秃顶的现象,也有儿童拔自己的眉毛、睫毛、腋毛和阴毛等处的毛发,极少数甚至拔和拉扯玩具、宠物的毛发。据估计,患有拔毛癖至秃顶的患病率为1%~2%,未至秃顶的约10%。男性平均发病年龄为8 岁,女性 12 岁,女孩多于男孩。2、病因在病因学上,有学者认为拔毛癖与精神紧张和心理冲突有关,也有人认为这是强迫行为的一种。常见的导致儿童情绪紧张的因素有人托、人学、换学校、与同伴吵架、家庭矛盾,受虐,亲人死亡等。一般来说,发病年龄较早的,例如5岁以前开始的,其临床过程是发作性的,有时存在间歇期,有时还会伴随吸吮手指和捻头发等症状。另一类发作开始较晚,通常在青春期后发作的,常伴有一些情绪障碍例如抑郁症,焦虑症或人格障碍等。3、临床表现当儿童能够抓到自己头发时便可以出现拔头发的行为,行为的发生有冲动性和发作性,难以控制。该行为通常在睡前,阅读和看电视时发生,情绪紧张时加剧。有的儿童还会出现吃掉拔除的毛发等行为,又称拔食毛发癖,从而引起消化道内毛肠石,引起腹痛乃至肠梗阻。4、鉴别诊断在诊断拔毛癖之前,必须排除甲状腺功能亢进或减退、缺钙或缺锌、皮肤疾病或长期应用药物等引起的脱发。5、处理和预后治疗上首先应找出生活中可能导致精神紧张的因素,采取积极主动的方式去应对和解决。调整情绪,减轻学习和工作的压力,改善睡眠。大部分拔毛癖采用单纯的行为治疗即有效果,例如正性强化疗法,厌恶疗法和习惯纠正训练等行为治疗措施。正性强化疗法即当儿童出现减少或者停止拔毛行为时,立即给予奖励或者积极的反馈,给予的奖励和反馈一定是儿童迫切希望得到的,但不能代价太大,且可以反复给予。当出现疗效后,应逐渐减少使用。但是如果儿童存在明显的情绪问题时,有时需要使用抗抑郁或者抗焦虑药治疗。近年来有报告使用 5-羟色胺抑制剂,例如氟西汀和氯丙咪嗪等取得良效。拔毛癖随儿童年龄增长可逐渐消失,一般发病在6岁前,发病晚的预后较好。
1、屏气发作的定义屏气发作(breath holding spells )是指儿童在恐惧,疼痛,情绪受挫或严重气愤后发生剧烈哭闹,之后突然出现呼吸暂停的现象,常伴有口唇发绀或全白,全身强直,意识丧失,抽搐发作,随后才哭出声来。大多数发生于 6~18 月龄的婴幼儿,3~4 岁后随着儿童语言表达能力的增强与刚烈哭闹现象的减少,屏气发作自然缓解,6岁以后少见。儿童中发病率为4%~5%。2、病因有学者认为,该行为是没有语育表达能力的儿童发泄愤怒的一种方式,儿童个体气质对该行为的出现起重要作用,往往困难气质儿童屏气发作更常见,这些婴儿在接近一退缩,反应强度和情绪气质因子上的得分高于无发作儿童。该行为的儿童往往与环境或父母之间存在明显的矛盾冲突,通常是初次发作后受到父母不适当的抚育方式而强化。也有报道认为,贫血会增加屏气发作的频率,用铁剂治疗后,屏气发作的频率减少。3、临床表现哭闹可以是短暂的或者长时间的,然后逐渐加剧,在呼气末出现呼吸暂停、脸色发白或发绀。发作通常持续 30 秒~1 分钟,严重者可以持续 2~3 分钟。根据发作时的皮肤颜色,屏气发作可分为青紫型和苍白型。一般青紫型比较常见,与呼吸调节的异常造成长时间的呼气性呼吸暂停有关。苍白型则与迷走神经过度活跃引起心动过缓有关。4、鉴别诊断在鉴别诊断上,屏气发作需要与癫痫,心律失常,脑干肿瘤或者畸形相鉴别。与癫痫不同的是,屏气发作发作前有诱因,意识丧失前有面色改变,脑电图正常;如果是苍白型发作,则需排除长 QT间期综合征。5、处理和预后屏气发作常使父母非常恐慌焦虑,为此父母可能会不必要地限制一些活动,当儿童发脾气时又难以坚持限制,或者给予过度关注,而这样反而会导致儿童为了得到更多的关注或达到目的而发脾气,进一步促进了屏气发作的发生。父母要知道,儿童的这种现象并无损害,父母需要消除疑虑和焦虑,分析引起发作的诱因,纠正不良的抚育方式,适当地忽视孩子的发脾气和屏气发作。同时家长应明白,孩子一旦失去知觉便会开始恢复呼吸。对于严重和发作频繁的苍白型患儿,可使用阿托品缓解症状。对伴有贫血的患儿服用铁剂,可缓解症状。也有研究报道,即使一些没有贫血的儿童服用铁剂后也可减少屏气发作的次数,机制不明。屏气发作的预后良好,发作随年龄增加而逐渐减少。
1、咬指甲的定义咬指甲(nail biting )是儿童期常见的不良行为,主要表现为反复出现的自发或者不自主的啃咬手指甲的行为,也偶见啃咬脚趾甲。啃咬指甲在 3~6 岁时出现,常见于 10~18 岁青少年,甚至有的儿童终身会存在咬指甲的行为,但发生率随年龄增加而下降。国内报告的 3 岁儿童发生率为 17%左右,到 5 岁时则为 25%。国外有报道 10 岁儿童发生率为 30%-60%,至青春期为 20%,成人时约有 10%。虽然 5~10 岁这个年龄段男女的发生率无差异,但青春期后男性高于女性。2、病因在诱因上,咬指甲与情绪紧张和焦虑有关,例如家庭不和、父母关系紧张、学习成绩不理想、家长或老师对儿童的批评等。儿童将咬指甲作为一种缓解方式,长此以往形成习惯。另外,有些儿童咬指甲则是因为没有养成剪指甲的习惯,也有儿童模仿其他人而咬指甲。有报道也提出咬指甲行为存在一定的遗传性。3、临床表现在症状上,咬指甲的程度轻重不一,大多数仅仅造成指甲的顶端凹凸不平,不能覆盖指端。严重时可咬到大小鱼际处的皮肤,或将指甲全部咬掉,乃至手指受伤、疱疹、甲沟炎或甲床炎。情绪紧张时更容易出现这样的行为。4、处理和预后治疗上首先应找到儿童紧张不安行为的原因,消除儿童精神紧张的因素,多给予儿童关爱,鼓励其树立自信心,要注意训斥和歧视往往使其症状加重。另外,改善学习生活环境,减轻学习生活中的各种压力,养成按时剪指甲的习惯。对于症状严重难以克服者,可采用行为疗法,例如厌恶疗法和习惯矫正训练。使用厌恶疗法时,可以在手指上涂黄连或奎宁水等苦味剂或者戴指套。习惯纠正训练的重点则是让儿童意识到咬指甲的害处,增强自我控制能力。对啃咬导致的皮肤破损和炎症,要及时包扎处理,防止进一步感染。咬指甲行为一般随儿童年龄的增长而逐渐消失,但有部分儿童的习惯可持续至成年期。
1、吮吸手指的定义吮吸手指( sucking fingers )是指儿童自主或者不自主地反复吸吮拇指、示指等手指的一种幼稚的行为。吸吮反射是一种原始反射,在婴儿期发生率高达 90%,因此在这一时期被认为是正常生理现象。吸吮手指是婴儿的自我安抚、可减少啼哭、帮助人睡。有研究表明母乳喂养可增加儿童吸吮手指的概率。吸吮手指常发生在儿童与父母分开,疲劳、嗜睡和沮丧时。随着年龄的增长,这一行为的发生率逐渐下降,调查显示,4 岁时发生率仅为 5%,学龄期后基本消失。但如果吸吮手指持续存在,成为难以克服的行为习惯,并且干扰儿童的其他活动,或引起牙齿咬合不良等口腔问题时应视为异常。2、病因反复吮吸手指的原因很多。婴儿无法将自己从周围环境的客体中区分出来,将手指当作乳头一样的外部客体而吸吮,这由最初的生理反射逐渐演变过来,多数幼儿在吮吸时还伴有咬的行为;婴幼儿被忽视,没有及时给予哺乳时也会导致吸吮手指,这是由于其把手指作为了进食对象,长此以往,就会养成吮吸手指的习惯;再次,儿童紧张、焦虑和害怕时也容易吮吸手指;此外,在培养婴幼儿人睡习惯时,家长如若在儿童没有睡意的情况下让其躺在床上,儿童可能因为无聊而将手指含在口中,久而久之也会形成入睡习惯,影响睡眠质量。3、临床表现吸吮手指的行为虽然良性居多,但长时间地吸吮手指会因为局部刺激而导致手指变粗变大,影响美观和精细运动,有的甚至会造成局部感染。如果该行为持续至换牙以后,可引起下颌发育不良,牙齿咬合异常,最终妨碍咀嚼功能。4、处理和预后吸吮手指宜采用综合性治疗方法。在病因上,及时解除可能导致儿童情绪紧张焦虑的诱因,同时父母不需过度焦虑,以免将情绪传染给儿童。在 4 岁前出现的吸吮手指行为,父母过度阻止反而会强化行为的发生,因此宜转移婴幼儿注意力,避免强制。在喂养习惯上,婴幼儿要及时给予喂哺,在睡眠习惯上,也不要将婴幼儿过早放在床上,应待其困倦时再放到床上。治疗过程中,避免讥笑、训斥,鼓励其改正这种不良行为。对于难以克服的儿童,可以采用厌恶疗法,在其习惯吸吮的手指上涂苦味剂,酸味剂或者辣酱,形成吸吮厌恶刺激,有一定疗效。如果行为疗法均无效,也有文献报道在口腔内安装一种金属性腭槽,它可附着在牙齿上并遮盖口腔顶部,当儿童吸吮手指时不能与硬腭接触,减少了手指对硬腭的刺激,持续放置 6个月能达到纠正吸吮手指的行为。总而言之,吸吮手指的预后良好,随年龄增长会自然消失。
1、反刍障碍的定义反刍障碍(rumination disorder, RD)与异食癖一样,在各年龄段都可能发生,特征是反复出现食物反流及再咀嚼部分已消化的食物导致体重减轻或体重不增,而不伴恶心、干呕或相关的胃肠道疾病(如胃食管反流),亦不伴有全身性疾病(如裂孔疝)。反刍障碍在年纪较大患儿中的表现有所不同,青少年及成人不太可能倒嚼回流的食物。年长患儿描述对于是否吞咽或呕吐回流到口咽的食物取决于当时的情况,还会抱怨伴随反刍行为的恶心感及胃灼热感。反刍障碍常伴随在孤独症谱系靡碍及智力障碍中出现,有时也由于自我刺激而发生。有报告称,反刍障碍患儿有 1/3出现过一系列心理障碍及症状,例如,抑郁,焦虑,强随症。2、诊断标准反刍障碍 DSM-5 诊断标准(1)反复出现食物反流及再咀嚼至少1个月,反流食物可被再咀嚼,再吞咽或吐出来。(2)这种反复出现的反流行为不是由于肠胃疾病或其他躯体情况(例如胃食管反流、幽门狭窄)所致。(3)这种进食行为不发生于神经性厌食、神经性贪食、暴饮暴食或回避/限制进食障碍的病程中。(4)如果这种症状发生于其他精神障碍[如智力障碍(智力发育障碍)或其他神经发育障碍性疾病]的病程中,其严重程度应该引起额外的临床关注。3、治疗和管理必须对婴儿与主要照养人的相互关系和家庭环境进行深入动态的评估。应注意发现隐藏在家庭内部的冲突。要想干预成功,必须加强养育指导、家庭治疗和环境的控制。心理治疗必须结合行为矫正。行为治疗特别适用于治疗患有发育性残疾的儿童和青少年最常出现的自我刺激型反刍障碍。对正确的进食行为采用阳性强化,而对反刍和不适当的行为则给予轻微的惩罚。通过教育和培训,帮助父母使用正确的方法对待患儿,对待患儿的喂养和改变患儿的社会及生理环境。必须纠正热量的缺乏。因伴有胃食管反流致反复吸入消化液而导致气管炎或肺炎、反流性喉痉挛,支气管痉挛和哮喘反复发作时,必须进行胃食管反流的治疗。那些对强烈的内科治疗、心理和行为治疗反应不佳的病人,可考虑进行抗反流的外科治疗(胃食管胃底折叠术),可能使反刍停止,却既不能消除其基础的问题也不能改善其他有关的症状。
1、神经性贪食的定义神经性贪食(bulimia nervosa,BN)特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望及暴食行为。患儿有担心发胖的恐惧心理。常采取引吐、导泻、禁食等方法以消除暴食引起发胖的极端精施、可反复发作,多见于女性,可与神经性厌食交替出现。2、诊断标准根据神经性贪食症 DSM-5 诊断标准,反复发作的暴食,有如下特点:(1)在一段时间内(例如2小时内)进食量比大多数人在相似时间内和相似情况下的进食量大。(2)发作时感到无法控制过度进食(例如,感到不能停止进食或不能控制食物的品种或数量)。(3)反复出现不适当的代偿行为以预防体重增加,如自我引吐,滥用泻药,利尿药,或用其他药物、绝食、过度运动。(4)暴食及不适当的代偿行为在 3 个月内平均至少每周1次。(5)自我评估过分地受体型和体重影响。(6)上述症状不限于在神经性厌食发作时出现。3、治疗(1)心理疗法:认知行为疗法是最常见的帮助神经性贪食症患儿了解病情以及给他们增多的暴饮暴食和清肠行为有效建议的心理疗法。也可以使用逻辑行为治疗指导被压力困扰的患儿一些特殊方法解决问题。家庭疗法也非常重要,它可以帮助条件有限的家庭以及那些有可能发展成为进食障碍的患儿家庭。(2)营养治疗:治疗干预的目标是营养状况的恢复和正常进食行为模式的重建,打破由于营养不良引起的躯体和心理后遗症,以及所形成的持续的进食障碍行为模式的恶性循环。远期目标是寻找和帮助解决与贪食有关的心理、家庭、社会问题,以预防复发。营养理疗指导患儿饮食规律以及避免其暴饮暴食。通常,患有神经性贪食症的病人会对自己以前的暴饮暴食行为产生内疚感,所以他们会在接下来的日子拒绝进食,直到放纵饮食的欲望再度出现。一日三餐规律饮食以及两次零食时间,是打破暴饮暴食-清肠这一行为模式的重要方式。在食物中添加一些脂肪也可以帮助患儿调节胃口。(3)药物治疗:抗抑郁药尤其有效。三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀(氟苯氧丙胺)等都显示对治疗神经性贪食的患儿有效。当症状消失 3~4 个月后,用药可以停止。4、预后经过恰当的干预,神经性贪食症患儿比神经性厌食症患儿恢复速度更快。但是很易复发,患儿需要接受更长时间的治疗。神经性贪食症患儿的死亡率与神经性厌食症患儿相当或更高。死亡原因通常见于自杀或电解质紊乱。神经性贪食症患儿常发展为精神疾病但很少会发展为厌食。
1、神经性厌食的定义神经性厌食(anorexia nervosa,AN)是一种多见于青少年女性的进食行为障碍。特征为由于对肥胖病态的恐惧和对体型,体重的过度关注,故意限制饮食,并采取过度运动、呕吐、导泻等方法减轻体重,使体重降至明显低于正常的标准,常伴有一系列生理,行为和心理的改变。本症的体重减轻并非躯体疾病所致,患儿节食也不是其他精神障碍的继发症状。2、诊断标准神经性厌食症 DSM-5 诊断标准如下:(1)因限制能量的摄人,导致与年龄、性别、发育水平、身体健康不相称的明显低体重(指低于儿童或青少年正常体重的低限)。(2)即使体重过低,仍极度害怕体重增加或变胖。(3)对自己的体重或体型的体验有问题,自我评估过分地受到体重或体型影响,或否认目前体重过低的严重性。3、分类根据 ICD-10,AN 可分为以下两种类型:(1)限制型:在目前的神经性厌食发作中没有经常的暴食或清除行为(如自我引吐、滥用泻药、利尿药或灌肠剂)。这种亚型是主要通过节食、禁食和/或过度运动导致的体重减轻。(2)暴食-清除型:在目前的神经性厌食发作中有反复发作的暴食或清除行为(例如自我引吐、滥用泻药、利尿药或灌肠剂)。如果在青春期发病,则青春期发育会减慢甚至停滞。随着病情的恢复,青春期多可恢复,青春期发育多可完成,但月经初潮延迟。4、管理和治疗干预治疗方法包括营养,心理,药物等多个方面,决定干预方式的关键在于:营养不良的程度,体重减轻的速度以及威胁到生命的电解质紊乱的情况。没有绝对的标准来决定干预治疗的方式,需评估病情的严重程度,病程以及病人改变自身情况的潜力等。(1)治疗方案:包括门诊治疗、日间治疗、长时住院治疗几种。(2)门诊治疗:首要目标是要扭转新陈代谢状况和体重的减轻,最终目标是使其体重达到正常体重的 90%~95%或以上,恢复正常饮食,恢复月经。一般建议病人暂不运动,一旦体重增加稳定,即可逐步增加活动量。(3)住院治疗:体重低于正常平均体重的 75%、仰卧位心率<45 次/min、症状性低血压或晕厥、低钾血症(钾浓度<2.5mmol/L)快速的体重下降者,或门诊治疗失败、强烈拒绝食物者,建议接受住院治疗。(4)营养咨询:在恢复的最初阶段,对青少年进行营养教育,使他们慢慢消除对含脂肪食物和体重增加的害怕,开始信任营养理疗师,最终通过健康的饮食方式恢复体重。(5)药物治疗:在治疗神经性厌食症时尝试使用精神药品很常见,最具有前景的是非典型的抗精神病药,如利培酮、奥氮平等。选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs,如氟西汀、西酞普兰、舍曲林)被证明应用于体质量恢复(达到正常平均体重约85%)的患儿时可显著减少复发率,但其在神经性厌食症的治疗方面没有明显的效果。总之,暂时未证实哪种药物对 AN 有显著的疗效。5、预后大多数有关神经性厌食症的研究只注重于特定的住院治疗项目,很少有研究去评估病情不是很严重的非住院病人。大约 40%~50%的病人恢复,20%~30%有间歇性的复发,20%的病人病情慢性、反复发作。随着病程的延长,神经性厌食症的康复率下降,死亡率上升。厌食症患儿的死因多为自杀、电解质紊乱以及继发性心功能异常等。神经性厌食症的治疗过程通常会有明显的体重波动,完全康复需要很多年。高达 50%的厌食症病人会发展成贪食症,并伴随着心理上的后遗症,包括情绪低落,焦虑以及滥用药品。