闫振文医生的科普号

目前，肉毒毒素注射治疗眼睑痉挛和面肌痉挛的有效手段，很多患者还不知道中山二院神经科门诊已经开展这个技术，为此宣传一下。逢每周三上午，南院门诊就有专门肉毒毒素治疗门诊。

2017-08-11来源：临床神经病学杂志，转载来源：医脉通偏头痛是一种常见的致残性疾病。在先兆偏头痛（MA）患者中，其先兆症状是最让人感兴趣的现象。大约20%的偏头痛患者经历过偏头痛先兆症状。典型偏头痛先兆不难鉴别，然而不典型的先兆症状则需要与其他发作性神经功能缺损疾病相鉴别，故本文对偏头痛先兆进行综述。偏头痛先兆的定义1988年国际头痛协会首次发表了偏头痛的定义和分类，并于2004年和2013年两次更新。三个版本对偏头痛先兆的定义不断地更新，2013年国际头痛疾患分类第3版（试用版）（ICHD-3β）版定义偏头痛先兆为：反复发作、持续数分钟的、单侧完全可逆的视觉、感觉或其他CNS症状，症状逐渐进展至少5min以上，或多种症状相继出现，每个先兆症状持续5～60min。一些被认为是偏头痛先兆症状陆续被报道，特别是不典型的先兆症状或不伴头痛的先兆症状。视觉先兆最常见（92%～99%），其次为感觉症状（28%～31%）、语言（18%～33%）和运动（2%～6%），多个症状可同时出现。偏头痛先兆的临床特点视觉先兆视觉先兆症状发生率远远高于其他先兆症状。短暂的发作性视觉症状往往意味着偏头痛即将开始。视觉先兆通常单独出现，如合并其他神经症状的先兆，则视觉先兆往往首先出现。视觉先兆在频率、持续时间、内容上有很大的差别，提示其潜在的机制极为复杂。有频繁发作的偏头痛患者一生仅出现一次先兆症状，也有患者每次发作均伴随丰富变化的视觉先兆症状。先兆的强度和质量同样变化很大，有短暂的小光点，也有持续的令人困扰的视觉症状。典型的视觉先兆出现在头痛之前，但也可出现在头痛过程中，或头痛结束后，甚至有些视觉先兆可单独出现而不伴有头痛。视觉先兆最常见是闪光、暗点。阳性视觉症状包括明亮的图像（包括亮线条、小亮点、闪烁的线、白点、盘形的光）、有色的光（弯曲的彩虹色）和运动的图像（波浪状线条、跳舞、跳跃），发生在高达90%的患者中，常于一侧或双侧视野的中心区域开始，逐渐向四周扩展。阴性的视觉症状包括暗点、视野缺失、模糊视野、黑点，发生在高达50%的患者中。同时出现的阳性和阴性视觉症状为视觉先兆的显著特征。大多数视觉先兆持续15～30min，平均为15min。其他典型偏头痛先兆感觉先兆是偏头痛第二位常见先兆症状，在MA中出现率高达30%。绝大多数有感觉先兆的患者，也有视觉先兆。感觉先兆包括阳性症状（刺痛感、感觉异常、针刺感）和阴性症状（麻木）。感觉先兆约97%发生在手和面部，躯干和腿很少受累。典型的感觉先兆为偏侧，始于手指，数分钟内缓慢向上移动至手、上肢、同侧面部、嘴唇、下巴和舌头，持续20～30min，然后82%的患者以相反的方向逐渐消退。语言障碍先兆包括失语症、构音障碍、语言发音受累及语言理解受累。典型言语障碍先兆表现为找词困难、命名困难、语言产生和理解困难。很多语言产生困难的患者具有语言错乱，平均持续时间为30min。ICHD-3β版诊断标准中，偏头痛同时合并无力归类于偏瘫型偏头痛。但无力或偏瘫常在晚发型偏头痛患者中出现，且多伴有其他先兆症状，最常见的为视觉先兆和感觉先兆。典型的运动先兆特征性的表现为偏瘫，手和上肢最常受累，高达90%。运动先兆在有MA患者中发生率约5%～6%。部分患者显著的感觉障碍可误认为是无力，需仔细询问。少见偏头痛先兆眩晕可作为偏头痛先兆症状。这部分患者前庭功能完好，眩晕持续时间多短于梅尼埃病。对于反复发生的听力和前庭功能均正常的眩晕需要考虑为不伴头痛的偏头痛先兆可能。儿童的良性发作性眩晕被认为是偏头痛，眩晕持续数分钟至数小时，孩子可能突然停止玩耍而倒地，后完全恢复，听力或前庭功能正常。这部分儿童大多最终被诊断为偏头痛。记忆缺失在偏头痛患者中也可见，多不伴头痛。典型表现为终身仅发生一次或两次记忆缺失，也有数次的。通常记忆缺失持续1～2h，在此期间患者执行功能保留，可正常驾驶或购物，但过后不能回忆该段内容，之前的记忆保持完好。另有一些少见偏头痛先兆症状的报道。因偏头痛患者中发现冠状动脉痉挛，心脏型偏头痛于1974年首次被提出。冠状动脉痉挛的患者中偏头痛发生率为26%，而典型冠状动脉疾病患者合并6%的偏头痛，无冠心病的对照人群中偏头痛为10%。周期性呕吐和腹型偏头痛均少见，主要出现在儿童，特别是有偏头痛家族史的儿童。大多数儿童成年后被诊断为偏头痛。周期性呕吐包括严重的自限性的呕吐，持续数小时。儿童多烦躁，合并闪光视觉症状，多在儿童睡眠后消失。腹型偏头痛包括周期性腹部中线部位疼痛，持续1～8h，伴恶心、呕吐、面色苍白，有时伴有轻度非偏头痛性质的头痛。不伴头痛的先兆偏头痛的发病率随年龄增加而下降，然而，不伴头痛的先兆可出现在任何年龄，以及既往没有偏头痛病史的患者，特别多见于有偏头痛病史的老年患者。一项回顾性研究发现，3773个偏头痛人群中，典型MA为26%（978/3773），其中6%（57/978）为50岁以上人群，约30%（18/57）的患者的首次先兆症状发生在50岁以后，61%（11/18）发生了不伴头痛的先兆。另有研究发现，64个MA患者，其中6%出现过不伴头痛的先兆，随访6～15个月后，不伴头痛的先兆发生率高达29%。不伴头痛的先兆症状在男性中发生率（12%）远高于女性（0.7%）。不伴头痛的先兆发生率比想象的高，故在发生的局灶性神经功能缺损的患者中，特别是老年患者，既往有偏头痛病史的患者，需考虑到不伴头痛的先兆的诊断可能。无梗死的持续先兆（PMA）PMA是偏头痛并发症的一种，指先兆症状持续超过1周或以上，而无脑梗死的影像学依据。PMA罕见，但确实存在。它们通常是双侧的，可以持续数月，甚至数年。Luda等于1991年首次描述了一例PMA患者，为一位有偏头痛病史的65岁老年女性患者，其发生了一次持续超过12个月的视觉症状，继之出现了典型MA。而后陆续有类似病例报道。一个PMA的荟萃分析发现，PMA平均发病年龄30岁（7～74岁），多为女性，症状持续时间9d～28年。PMA分为两类：一种为持续典型先兆，这类患者经历了持续的典型偏头痛视觉先兆症状，包括闪光、暗点等；另一种为持续原发性视觉紊乱。这类患者诉双眼全部视野“下雪感”或“电视雪花感”，间断有盲点、闪光症状。这两种类型除了后者症状持续时间略长于前者外，无其他区别。PMA需与偏头痛性梗死相鉴别，还要排除其他原因导致的症状性先兆。偏头痛先兆的治疗偏头痛的先兆症状为良性过程，一般无需特殊治疗。非药物治疗包括生活方式的改变、运动、生物反馈、认知行为治疗。对于需要治疗的患者，如延长或持续的先兆状态，可尝试一些药物，宜小剂量开始，逐渐增加。同时需要充分考虑共存疾病，特别是对药物不良反应相对敏感的老年患者。中止先兆较困难，因为先兆持续时间短暂，需要起效极快的药物。异丙肾上腺素可以缩短先兆的视觉症状；血管扩张药，如舌下含服硝酸甘油，对先兆有帮助，但可能会诱发头痛；钙通道阻滞剂，尼莫地平和硝苯地平，在某些病例中有效，但需考虑其降压作用；曲坦类药物对先兆无效；氯胺酮、乙酰唑胺、呋喃苯胺酸、拉莫三嗪均有报道称对先兆有效。其中，PMA因其持续时间长，故需治疗，但作为一种罕见病，缺乏随机双盲的试验结果，其治疗是基于病例报道和专家共识。在一些病例报道中，阿司匹林、巴氯芬、双丙戊酸钠、呋喃苯胺酸、拉莫三嗪、硝苯地平、尼莫地平和舍曲林具有一些效果，在某些病例上能完全逆转症状，其中拉莫三嗪效果最佳。目前并没有针对偏头痛先兆的预防性治疗研究，而广泛使用的偏头痛标准预防治疗显示能有效地抑制CSD，也有效的降低了先兆的持续时间和严重程度。来源：陈兰兰，徐俊，于海龙，徐耀，蒋瓅.偏头痛先兆的临床表现及机制的研究进展[J].临床神经病学杂志.2017,30(3):224-226.

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美国“全国睡眠基金会”(National Sleep Foundation s，NSF)根据专家研究成果，日前对各年龄层人群提出新的睡眠时间建议，新生儿每天应睡时间变为14至17小时，成年人为7至9小时，而65岁以上老年人为7至8小时。人们生命中三分之一的时间都在睡觉。上班时间会忍不住憧憬可以懒在被窝里的周末，睡眠和食物、水、空气一样，是人们生存关键。每天睡眠时间的长短成了反映整体健康的重要指标。很多人似乎都没有在被窝里得到足够的睡眠时间。美国国家睡眠基金会(National Sleep Foundation)的专家们进行了一项新的研究，他们发现，与之前看法不同的是，不管4个月大的婴儿还是17岁的青少年，人们都需要更多的睡眠时间。美国国家睡眠基金会专家所做的一项新的研究给出了每个年龄段人们所需的睡眠时间。新生儿需要睡14个小时到17个小时不等;超过65岁的成年人需要7小时到8小时的睡眠时间。以前的研究已经证实，睡眠缺乏会使人发胖，增加患心脏病、糖尿病的风险，缩短寿命。为了确定人们生命每个阶段到底需要多长时间的睡眠，美国国家睡眠基金会成立了一支由18名睡眠学、解剖生理学、神经学、儿科、老年医学和妇科专家组成的专业小组。科学家们花了两年时间，制定出了目前最新的睡眠指南。他们的研究结果还揭示，从4个月大的婴儿到17岁的青少年，人们需要的睡眠时间比之前认为的更多。他们的报告指出：“重要的是，专家组强调指出个体的睡眠时间比建议的时间长或短不会引发负面效应。然而，睡眠时间远远偏离正常范围的个体可能要进行强制睡眠干预，或表明他们身上出现严重的健康问题。”美国国家睡眠基金会的专家发现，与之前看法不同的是，不管4个月大的婴儿还是17岁的青少年，人们都需要更多的睡眠时间。以前的研究已经证实，睡眠缺乏会使人发胖，增加患心脏病、糖尿病的风险，缩短寿命。美国国家睡眠基金会董事会主席、布莱根妇女医院睡眠医学主任切斯勒说：“专业的组织如此严格系统地按照世界医学相关健康睡眠时间，睡眠表现和睡眠安全的文献制定出各年龄层的睡眠时间表，这是第一次。美国国家科学基金会为人们每晚需要多少睡眠时间提供了科学实用的指南，有助人们改善睡眠健康。科普睡眠健康是美国国家睡眠基金会义不容辞的责任，我们有义务确保我们的提议具有最严谨的科学依据。我们的观点对许多人，尤其是带孩子的父母来说非常重要。”2014年中国睡眠指数报告显示，城市人群睡眠问题出现两个极端——睡不着和舍不得睡，工作压力大让近七成职场人士不同程度失眠，而智能手机的普及，让年轻人舍不得睡，睡眠问题引发的慢性疾病逐年上升。

医脉通整理，转载请务必注明出处。偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患，患病率为5%～10%，女性患病率明显高于男性。偏头痛有着相当的危害，不仅会给患者带来痛苦的经历、降低生活质量，而且也与脑卒中、情感障碍等多种疾患相关。2001年，世界卫生组织将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。今天，医脉通小编就偏头痛的临床特点及诊治要点做一总结。诱发因素目前偏头痛的病因尚未完全明了，可能与遗传、内分泌、饮食及精神因素等相关。临床特点偏头痛主要有无先兆偏头痛（普通型偏头痛）和有先兆偏头痛（经典型偏头痛）。前者是临床最常见类型，约占偏头痛患者的80%，缺乏典型的先兆，少数患者可出现轻微而短暂的视觉模糊。有先兆偏头痛占全部偏头痛的15%～18%，可在一日内任何时间发作，通常醒后出现。普通及典型偏头痛的一种有意义的床边检查是，压迫同侧颈动脉或颞浅动脉可使头痛程度减轻。表2. 无先兆及有先兆偏头痛的临床特点诊断根据偏头痛发作临床表现、家族史和神经系统检查正常，通常可作出诊断。目前本病尚无特异性实验室检查。临床上，对偏头痛的诊断可参照下列诊断流程。2004年IHS的第二版“头痛疾患的国际分类”(ICHD-2)的诊断标准具有较强的可操作性，只要熟悉相应的诊断标准、掌握一定的诊断流程，偏头痛的诊断一般并不困难。治疗偏头痛的治疗旨在控制或减轻头痛发作，缓解伴发症状及预防头痛复发。其治疗分为发作期治疗和预防性治疗。发作期治疗偏头痛发作期的治疗药物分为非特异性药物和特异性药物两类。非特异性药物包括：①非甾体抗炎药(NSAIDs，解热镇痛药)，包括对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其复方制剂；②巴比妥类镇静药；③可待因、吗啡等阿片类镇痛药及曲马多。特异性药物包括：①曲普坦类药物：为高选择性5-HT1B/1D受体激动剂，能特异地控制偏头痛患者的头痛。目前国内有舒马曲坦、佐米曲坦和利扎曲坦，那拉曲坦、阿莫曲坦、依来曲坦和夫罗曲坦国内尚未上市。②麦角胺类药物：其治疗偏头痛急性发作的历史很长，但判断其疗效的随机对照试验却不多。预防性治疗适用于频繁发作，尤其每周发作2次以上严重影响正常生活和工作、急性期麦角生物碱治疗不能耐受或禁忌的患者，应采取有效的预防措施。大多数用作预防剂的药物最初均有不同的适应症。使用的药物可分为抗癫痫药、β阻断剂、抗抑郁药、血清素拮抗剂（美西麦角已不再生产）、钙通道拮抗剂、血管紧张素调节剂（ACE抑制剂和血管紧张素受体抑制剂）、营养物和中药（小白菊）。普萘洛尔、阿米替林及丙戊酸等三种结构上无关的药物是治疗的支柱，一种药物无效时可选用另一种药物可能有效。成人偏头痛急性期治疗2016年美国头痛学会发布了成人急诊室内急性偏头痛静脉药物治疗指南，研究者回顾了68项随机对照试验，最终推荐：①没有任何一种药物获得了A级“必须提供”的推荐；②基于I类证据，甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、舒马曲坦三种药物获得了B级“应当提供”的推荐；③为了防止偏头痛的复发，皮质类固醇激素地塞米松也获得了B级水平的推荐；④其他C级推荐的药物包括：对乙酰氨基酚，乙酰水杨酸，氯丙嗪，右旋酮洛芬，双氯芬酸，安乃近，氟哌利多，氟哌啶醇，酮咯酸和丙戊酸；⑤避免在急诊室使用苯海拉明，利多卡因和奥曲肽。参考文献：1.中国偏头痛诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志．2011,17(2).2.偏头痛诊断与防治专家共识[J].中华内科杂志.2006,45(8).3.神经病学（第二版）.[十二五]国家重点图书出版规划项目.人民卫生出版社4.Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society．The Internatiional Classificatiion of Headache Disordors：2nd edition．Cephalalgia，2004，24 Suppl 1：9-160．5.Orr S L, Friedman B W, Christie S, et al. Management of Adults With Acute Migraine in the Emergency Department: The American Headache Society Evidence Assessment of Parenteral Pharmacotherapies[J]. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 2016, 56(6): 911-940.

闫振文：如何快速识别偏头痛？了解偏头痛的4点症状http://v.familydoctor.com.cn/a/201701/1639539.html 闫振文：食物也会诱发偏头痛 长期偏头痛警惕这些危害http://v.familydoctor.com.cn/a/201701/1639662.html 闫振文：偏头痛发作无需忍痛 合理用药是治疗关键http://v.familydoctor.com.cn/a/201701/1639757.html

一项新的研究提供了更多的证据表明，先兆性偏头痛与缺血性卒中风险增加相关，尤其是心源性卒中。在2016年国际卒中大会（ISC）上，主要研究者Souvik Sen（南卡罗莱纳医科大学）表示：“先兆性偏头痛与各种类型缺血性卒中均有显著相关性，然而追踪卒中亚型，其与心源性卒中之间关系最为强烈和显著。”Sen在一次新闻发布会上补充道：“如果我们想防止先兆性偏头痛患者罹患卒中，知晓他们可能患有的卒中类型，然后保持警惕很有必要。”研究概述研究结果基于12844例45-64岁的成人，均来自长期进行的社区动脉粥样硬化风险研究（ARIC）。在第三次临床访问期间，8.5%的参与者报告无偏头痛发作，12.7%报告有偏头痛，其中29%为先兆性偏头痛。1987-2012年期间，共出现817例缺血性卒中，其中51%为血栓性卒中，27%为心源性卒中，22%为腔隙性卒中。有先兆偏头痛患者的缺血性卒中风险增加比无先兆偏头痛患者高两倍（未调整优势比[OR], 2.4; 95%置信区间 [CI], 1.6 - 3.6; P < .0001）。在调整了卒中风险因素后，上述结果仍存在。结果发现，相比血栓性卒中（OR, 2.0; 95% CI, 1.2 - 3.4; P = .01），心源性卒中（OR, 3.3; 95% CI, 1.4 - 8; P = .009）与先兆性偏头痛之间的联系更为紧密。先兆性偏头痛与腔隙性卒中之间无明显关联。“当我们谈及心源性卒中时，通常是指由心脏引发的卒中。因此患者可能存在房颤，可能存在心衰，也可能存在心脏血栓。根据定义所有这些均可归类为心源性卒中。”他补充道，这些发现强调了“特定诊断检测在评估先兆性偏头痛患者心源性卒中和卒中预防中的重要性。”虽得出结果但问题仍然存在来自纽约大颈Northwell 健康头痛中心的Noah Rosen表示：“有很多偏头痛（尤其是先兆性偏头痛）增加卒中风险的相关研究，Sen进行的研究格外有趣，因为它进一步揭示这类人群可能会出现哪种类型卒中。研究数据显示这些患者心源性和血栓性卒中风险增加，但与腔隙性梗死无明显关联。”美国卒中协会发言人Brian Silver也指出，以往研究已经表明先兆性偏头痛与卒中相关，“但这项研究明确告诉我们先兆性偏头痛与卒中相关可能存在某些机制。我认为试图了解先兆性偏头痛患者卒中风险增加的原因是第一步。”罗德岛医院卒中中心主任Silver补充道：“问题是我们是否应该把先兆性偏头痛患者当做卒中患者来治疗。”“很多时候我们也不知道先兆性偏头痛患者是否应该每日服用阿司匹林。这也还有待回答。我认为，将患者随机分组接受每日阿司匹林治疗或每日阿司匹林+他汀治疗，观察这些先兆偏头痛患者的卒中风险是否低于那些没有服用这种预防药物的先兆偏头痛患者，将是一个很好的研究。”医脉通编译自：Migraine With Aura Ups Cardioembolic Stroke Risk. Medscape. February 25, 2016

11月18日，南院区神经内科成功为我国著名水球健将、亚洲水球冠军宋维纲先生解决了剧烈头痛，得到了高度赞扬。 据悉，我国著名的水球健将---宋维纲先生，是中国水球队的第一批队员，1982年作为中国水球队队员参加了新德里亚运会，第一次为祖国夺得亚洲水球冠军。他身高1.90米，体重260斤，身躯威猛但面容憔悴，由于持续几天的剧烈头痛，他慕名来到我院神经内科。经过详细询问病史以及查体，主管医生闫振文副教授诊断为天气变化诱发的针刺样头痛，这类头痛发作特别剧烈，如同刀割或者针刺样，每次发作数秒钟，每天最多可以发作上百次以上，患者往往夜不能寐，苦不堪言，严重的影响生活质量。 经过精心的药物治疗，宋先生的头痛明显减轻。他对短短几天的住院治疗感触颇深，衷心感谢我院医护人员工作认真负责，积极为患者解除痛苦，出院前他特别要求和医疗组合影留念。（文/图 神经科 容小明）