靳勇医生的科普号

子宫肌瘤/腺肌症的介入手术，又叫子宫肌瘤动脉栓塞术（UAE）是国际上流行的子宫肌瘤和子宫腺肌症的微创治疗手段，是采用精确选择到患者的子宫动脉注射微小的栓塞物质达到子宫肌瘤和腺肌症治疗的目的，UAE手术的特点是微创、恢复快、保留子宫，并在一定程度上提高性功能、治疗不孕。病友在咨询选择UAE治疗子宫肌瘤/腺肌症时除了关注它的疗效还关心是否存在术后的不适、并发症及如何处理。首先，国外多个大规模长时间的临床对比研究证实，UAE手术的并发症远低于传统的子宫肌瘤切除手术（见SeminInterventRadiol 2008;25:378–386）。严重并发症指：肺栓塞，需要输血的大出血，术中组织损伤，器官功能衰竭，肺炎，败血症，盆腔静脉血栓及膀胱阴道瘘从上表可以看出，UAE严重并发症的发生率仅为传统妇科手术的1/10-1/2，但并不是说UAE没有并发症，其常见并发症如下：上表就是美国行业操作指南中提到的UAE术后的可能并发症。下面我分别结合我的临床经验讲一下这些并发症的发生及预防、处理：永久闭经：文献提示45岁以下的发生率为0-3%，在我这里做UAE的病友中，目前没有一例出现永久闭经。多数病友在术后3月内会出现月经的不规律，有些会出现月经的延迟，但一般3月左右都能恢复。我们知道女性月经是受卵巢功能决定的，文献报道45岁一下的病友UAE术后的卵巢功能在术后半年到一年可以完全恢复。对于45岁以上的女性，因为已经进入围绝经期，所有有可能术后出现闭经。但据我的临床观察，出现永久闭经的比率低于5%。白带/出血时间延长：在术后是比较常见的一种反应，国外文献的报道率为2-17%，我们的临床观察中术后第一个月的白带/出血时间延长的比率高于国外同行的报道，但几乎没有需要输血的大出血，一般使用止血药（云南白药、妇康片）等都可以得到控制。术后第二个月开始，这种再需要药物治疗的出血发生率就明显降低了。经阴道肌瘤排出：经阴道的肌瘤排出其实是治疗最好的结局，这常见于粘膜下子宫肌瘤的患者，肌瘤排出可以达到子宫肌瘤完全治愈的结果，但在排出的过程中，较大的肌瘤可能堵塞在子宫颈和阴道口造成疼痛、不适、感染、出血等，这通常发生在UAE术后1-3月内，如果在这个时间出现了上述症状一定要联系给你手术的介入医生，找团队其他经验的妇科医生取出肌瘤。感染：UAE术后出现子宫肌瘤感染的比率非常低为1-3%，在我中心曾长期保持子宫肌瘤术后0感染的记录，但近期出现了一例明确的肌瘤术后感染患者。UAE术后感染一般出现在术后1周内，表现为腹痛、高热、寒战等。要立即进行经验/敏感抗生素的规范抗感染治疗，对部分脓肿液化的患者也可以做经皮穿刺置管引流排出脓液。DVT（深静脉血栓）/肺栓塞：这是UAE术后最严重的并发症，虽然发生几率非常低（<1%）,但一旦发生或者抢救不及时会造成患者的死亡。我中心目前非常注重这种并发症的预防，所有的UAE术后患者一定鼓励早期下床和下肢活动，因为采取了这些措施，目前没有一例深静脉血栓及肺栓塞这种严重并发症的发生。异位栓塞：同肺栓塞一样，也是发生率极低但后果非常严重的并发症，主要发生于没有做到子宫动脉的超选择，或者没有在术中注意到子宫动脉与髂外动脉系统存在危险吻合的情况下。这要求在术前一定做好子宫动脉的磁共振血管成像（MRA），术中仔细操作，全程在X线透视下完成栓塞（这样会让医生接受的辐射剂量比较高但对手术操作非常安全）。由于我们团队完善的术前检查和规范的操作，至今没有出现过异位栓塞的并发症。术后疼痛：这个没有归在手术并发症里面，可能被认为是正常的术后反应。子宫肌瘤UAE术后的疼痛比率比较高，几乎达到100%，但程度会比子宫腺肌症患者略轻。UAE术中不会出现疼痛，通常在结束手术时会马上开始疼痛，一般持续时间在12小时之内，当然也有持续更长时间的。我们团队在利用各种手段控制子宫肌瘤病友UAE术后的疼痛：包括静脉镇痛泵的使用和局部疼痛神经阻滞的实施。我们的目标是在保证疗效的基础上尽量减轻患者术后的疼痛。

子宫肌瘤和腺肌症的介入治疗一直是工作的重点之一，也是我每次出国参加学术会议最感兴趣的话题之一，这次也有幸在APSCVIR（亚太介入科学大会）上获得了国际同行在介入治疗子宫肌瘤和腺肌症方面的先进经验和最新数据，与国内同道分享。UAE治疗子宫肌瘤UAE治疗子宫肌瘤的效果肌瘤平均减小35%-64%肌瘤引起的压迫症状改善率90%以上月经过多改善率84%-92%临床失败率5%，子宫切除率2%闭经：50岁以上发生率40%，40岁以下约3%我们的数据在临床效果方面和国外同行基本相似，但我们的临床失败率非常低，不到1%，子宫切除率目前是0。目前40岁以下的病友也没有出现永久闭经。各种治疗子宫肌瘤的手段比较UAE：更短的住院时间，更快的恢复，更少的严重并发症，极少需要输血。UAE：轻度并发症比率高，2-5年内再次外科干预的比率高（但我的资料除了需要帮助取出已经坏死部分脱落的肌瘤外，因肌瘤再次手术的没有发生）患者的满意度和卵巢功能的影响在UAE和外科干预组之间没有差异。LOUA（laparoscopic occlusion of uterine arteries,腹腔镜子宫动脉阻断术）：症状改善率低，需要再次手术的比率高UAE治疗子宫肌瘤的技术目前对各种栓塞颗粒，各种导管技术是否会对疗效有显著差异还没有定论但有一件事情是清楚的，弹簧圈和其他近端栓塞与LOUA一样不推荐作为子宫肌瘤的治疗肌瘤的去血管化对于是成功治疗的关键。UAE与怀孕症状性子宫肌瘤的年龄较大（30-40岁），而女性的怀孕生产能力是随着年龄增长而下降的子宫肌瘤本身就可以引起不孕☆ 子宫肌瘤对宫颈形态的影响会阻碍精子进入子宫☆ 子宫肌瘤对子宫大小、形态的影响会影响受精卵的着床☆ 肌瘤可以引起输卵管不通☆ 肌瘤对血流和营养的分流会影响胚胎的生长和发育UAE对卵巢功能的影响☆ 卵巢衰竭的比率（1.5%-7%），这方面很多病友非常纠结，其实发生比率非常低。☆ 推荐使用标准粒径微球缓慢栓塞☆ 大粒径（700-900或900-1100um）颗粒可能会避免对卵巢实质的异位栓塞UAE会造成异位妊娠吗？☆ 通过超声监测，没有证据表明UAE会造成异位妊娠☆ UAE术后48小时组织缺血的指标就会改善☆ 在48-72小时的MRI检查可以看到子宫内膜的短暂缺血但会完全再灌注。☆ UAE术后6个月，子宫动脉的通畅率为64%UAE术后怀孕和生产的临床资料（2013年21个研究的总结）☆ 累积怀孕率58.6%☆ 流产率28%☆ 累积出生率65.2%☆ 患者平均年龄36岁：如果采用年龄调整统计，UAE术后的怀孕率则与普通人群没有区别☆ 产后大出血栓塞后的累积怀孕率为87.2%UAE可以改善怀孕☆ 减小肌瘤体积，重塑子宫的形态☆ 减少对肌瘤的供血☆ UAE可以提高子宫肌瘤患者妊娠率UAE术后患者的并发症☆ 自发流产12.6%☆ 早产6.7%☆ 产后大出血：3.3%☆ 前置胎盘：0.7%目前资料支持UAE作为想要怀孕的子宫肌瘤女性治疗的第一选择UAE治疗子宫腺肌症UAE治疗子宫腺肌症的效果短期有效率（12个月内，平均9个月）☆ 单纯腺肌症：89.6%☆ 腺肌症合并肌瘤：94.3%☆ 子宫切除的比率：1.4%-2.6%长期有效率（超过12个月，平均36个月）☆ 单纯腺肌症：74%☆ 腺肌症合并肌瘤：85.4%☆ 子宫切除比率：7.0%-7.2%7年的随访结果：☆ 82%的患者避免了子宫切除☆ 72%的患者对疗效满意☆ 74%的患者客观的生活状态评分明显改善，症状严重情况评分明显降低各种症状的改善率：☆ 痛经：88.7%☆ 月经过多：87.8%☆ 子宫过大：81.3%☆ 总体：83.6%☆ 生活状态评分：从术前的44.4提高到术后的99.6（p=0.002）☆ 术后再怀孕生产：6%，我的病友中已经有多人术后再次怀孕和生产。并发症：☆ 腹痛：87.4%的患者腹痛持续近2周☆ 闭经：永久性闭经发生率6.3%，均见于40岁以上患者☆ 没有致死或者严重并发症需要改进之处：☆ 影像学评价：MRI，我们目前全部采用MRI的术前术后评价☆ 生活状态评分☆ RCT研究☆ 对术后生殖的影响的研究我们的数据和国外同行在子宫腺肌症治疗上的结果非常类似，我们的有效率也达到90%左右，同样没有严重的并发症发生。

这个假日，是难得在家里休息的长假，除了和家人朋友的团聚，读了几本书，包括严歌苓的《芳华》、《床畔》和美国明星医生阿图.葛文德的《最好的告别——关于衰老与死亡，你必须知道的常识》。所有这些优秀的作品都涉及关于疾病与死亡描写和讨论，我的心情也是随着作品跌宕起伏。而有时，作为医生，又觉得也许我可以帮助书中的人物，帮他们解决困难和痛苦。今天看到了阿图医生书中写到他还是低年资住院医生时遇到的一个病例。患者约瑟夫 拉扎罗夫是一位市政府的行政官 ，几年前 ，他的妻子死于癌症 。此时 ， 6 0多岁的他也患了无法治愈的癌症 ——一种转移性的前列腺癌 ，且癌症已经扩散到他的胸椎 ，对脊椎构成了压迫 。应急放疗没能缩小癌症病灶 。于是 ，神经外科医生给了他两个选项 ：一是安宁缓和医疗 ；二是实施手术 ，切除脊椎处生长的肿瘤包块 。拉扎罗夫选择了手术 。从技术的角度讲 ，他的手术很成功 。经过八个半小时的努力 ，手术团队切除了侵蚀他脊椎的肿块 ，解除了脊椎的压力 ，但是他一直没能从手术中恢复过来 。他住进监护室 ，经历了各种术后的并发症的痛苦和煎熬，在术后第14天离开了人世 。是病情发展使然，还是病人自己的选择失误？阿图医生虽然也在反思医生们是否给予了患者所需要的治疗（或者不治疗），我却恨不得跳入书中告诉我的美国同行，可以选择局部介入治疗！以介入肿瘤血管栓塞和局部消融为主要手段的肿瘤介入治疗，它的特点是微创、精准、高效、痛苦小、可重复。对于一个癌症晚期的患者，既然已经没有任何手段可以阻止病魔最后的肆虐，既然风险很大的外科手术已经不能给患者带来生存期的延长，既然手术的目的仅仅是解除患者局部的压迫和疼痛，那么为什么不可以选择一个创伤更小又同样能够达到治疗效果的手段呢？对于这个患者，我会根据他的病情的严重程度给他提供几个介入治疗的选择：1.经动脉血管的栓塞化疗（TACE）如果把肿瘤比作一个攻克堡垒的战役，TACE就是切断地方的各种给养，让肿瘤细胞饿死，同时还使用化学武器，最大程度杀死肿瘤细胞。这个治疗通常只需要通过大腿根一个2-3mm的针眼穿刺到的股动脉，通过细小的导管沿着人的动脉血管网进入肿瘤供血的血管完成治疗。风险极小，副作用也不大，绝大多数患者都可以耐受。主要适用于动脉血供很丰富的肿瘤治疗。2.肿瘤的局部消融这是一个在CT、超声等影像手段引导下的肿瘤定点爆破，是将特殊的只有1-2mm粗细肿瘤消融针插入肿瘤中心，在针尖周围5cm左右的范围内达到100℃以上的高热，从而烧死肿瘤。以上两种手段的单独或者联合使用都可以达到控制或者清除肿块的目的，对于一些数目较少或者范围局限的实体肿瘤（如肝癌、肺癌、肾癌等），可以达到与外科切除手术一样的治疗目的。但几乎没有创伤和出血，患者的术中和术后的不良反应都很小，恢复得也很快。对于阿图医生提到的这位约瑟夫先生，虽然无法达到肿瘤治愈的目的，但通过介入手段同样可以达到控制肿瘤、缓解症状、延长生存的作用。而且采用介入手段，不会增加患者治疗的痛苦，治疗的风险也远低于外科手术，且在疗效确定的情况下可以重复治疗。3.介入止痛治疗如果约瑟夫先生真的到了生命的终末期，我们需要做的并不是延长患者的生存时间，而是尽量减轻他的痛苦，这时可以做介入下的局部神经阻滞或者毁损治疗。通俗的说，就是把神经切断，让患者感觉不到疼痛。我相信这样比让患者在急剧痛苦的煎熬中多活几天更加人道。目前的医学发展趋势，疾病的治疗在从器官破坏性的手术转向器官保护性的手术，从巨创走向微创，从粗糙变为精准，从关注人的疾病进而关注患病的人，介入治疗技术符合了这种发展趋势，正在给患者带来越来越好的治疗体验和临床疗效。请关注医学科技发展，关注微创介入治疗，让新的治疗手段为大众提供更好的健康和医疗服务。靳勇国务院政府特殊津贴专家、苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会青年委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入学会副主任委员。专业特长：1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗5.子宫腺肌症及子宫肌瘤的介入治疗6.痔疮的介入微创治疗门诊时间：周二上午 周四上午

谈之色变的肺癌在世界范围内肺癌居癌症发病率和死因之首，全球每年发病约250万人，每年有超过160万人死于肺癌。在我国肺癌的发病形势更加严峻， 2015年我国新发肺癌733,300人，死亡610,200人，绝对数均排在世界第一。中国肿瘤发病率前十位：可见肺癌的发病率在男性中居第一位，在女性中仅次于乳腺癌居第二位。中国肿瘤死亡率前十位：肺癌的死亡率更加触目惊心，无论男女均列第一位。肺癌的治疗手段原发性肺癌对于早期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），外科切除是治愈的主要手段，但是由于各种原因，大约80%的肺癌无法通过手术切除治疗。对于无法手术切除的多数肺癌患者在传统的放化疗中获益有限，因此许多新的局部治疗方法应运而生，包括局部消融治疗等。局部热消融术作为一种微创技术已经应用于早期肺癌的治疗，并被“中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）”推荐为不能耐受手术患者的治疗选择，每年经局部消融治疗肺癌患者的例数迅速增加。转移性肺癌肺部转移瘤在临床上十分常见，是所有肿瘤转移的第二器官，目前已证实经皮热消融也可以有效地治疗肺部转移瘤。根据国外肿瘤消融的权威专家Solbiati教授为期10年的研究和随访结果（见Solbiati L et al. Radiology. (2012);265(3):958-68），局部消融治疗治疗结肠癌肺转移1, 3, 5, 7和10年OS分别为98.0%, 69.3%, 47.8%,25.0%, and 18.0%，10年的生存率还略好于外科手术治疗结肠癌肺转移17%的生存率（见Tomlinson JT et al.J Clin Oncol 25:4575-4580）。什么是肿瘤的消融治疗肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用热产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤（irreversible injury）或凝固性坏死（coagulation necrosis）的一种精准微创治疗技术。通俗的说就是把一个针尖大小像微波炉一样的热源精确放置到肿瘤局部，通过微波、射频等产生的物理高热把肿瘤在体内烧熟杀死。局部消融的特点是只有针尖的创伤，但高效、精准，不用开刀，不会切除或者破坏正常的组织，病人痛苦小，恢复快，在较早开展的肝癌的治疗领域已经被认为是和外科切除、肝移植疗效一致的根治性肿瘤治疗手段。肺肿瘤局部消融的专家共识我中心参与制定的热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤 专家共识(2017年版) （见中国肺癌杂志2017年7月第20卷第7期）中明确提出对于一些不能手术或者不耐受手术的肺部肿瘤患者，可以通过治愈性消融达到良好的治疗效果。5.1 治愈性消融（curative ablation）的适应证：治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果。 5.1.1 原发性周围型肺癌：①患者因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③其他局部治疗复发后的单发病灶（如适形放疗后）；④原发性肺癌术后或放疗后肺内孤转移；⑤单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑥多原发肺癌，且双肺肿瘤数量≤3个。肿瘤最大径≤3 cm，且无其他部位的转移病灶。 5.1.2 肺部转移瘤：某些生物学特征显示预后较好的肺内转移瘤（如肉瘤、肾癌、结直肠癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝细胞癌）。如果原发病能够得到有效治疗，可进行肺转移瘤的消融治疗。单侧肺病灶数目≤3个（双侧肺≤5个），多发转移瘤的最大直径≤3 cm，单侧单发转移瘤的最大直径≤5 cm，且无其他部位的转移。对于双侧肺肿瘤，不建议双侧同时进行消融治疗。对于符合上述适应症的患者，与其在痛苦和焦虑中观望、等待几乎不可能出现的奇迹，不如选择精准、微创的局部消融治疗。我们的临床实践下面请看一些我们的病例：病例1：A先生，是一个退休的三甲医院外科医生，且是医学世家，家中几个兄弟都是医学专家，但长期伴有血小板减低（只有正常人低限不足1/5），一旦有了创伤出血又很难止血，有非常高的大出血甚至死亡的风险。3年前因为肺部癌性结节开过一刀，但手术的创伤和风险让他胆战心惊、不忍回顾。不幸的是最近复查又出现了新发的肺结节，这次不敢再冒险开刀，通过熟人介绍找到我咨询。老前辈通过认真细致的沟通坚定了通过局部消融这种新手段治疗这个病灶的决心。上图是我们手术过程的片子，首先通过CT扫描明确了结节的部位，然后将一根只有1mm的细针在CT引导下精准地插入肿瘤中心，仅仅通过6分钟的的微波消融，就可以看到GGO（毛玻璃影，显示消融的范围）完全覆盖了肿瘤，没有老先生担心的出血和气胸，观察2天就回家休养了。病例2：B先生，曾经因为肝癌接受介入治疗，在肝癌治愈后的定期复查中发现了肺部转移，因为对介入治疗的信心，毫不犹豫地选择了局部消融治疗从上图看，术前肺转移瘤有约3cm左右且有明显的强化，消融术后2月复查病灶已经缩小，且没有了肿瘤特有的强化，在术后2年的复查中肿瘤已经完全消失变成一个纤维条索了。不用手术和放化疗，这个肺转移瘤一样可以得到彻底治愈。病例3：C先生，10年前因为晚期肝癌来我这里治疗，当时肿瘤已经长到心脏里，但通过介入治疗完全控制了肿瘤，多年复查一直没有出现异常。2年前复查时发现肝脏情况很好，但出现了比较严重的肺转移，这个转移病灶较大且位置很不好，靠近心脏、大血管、主支气管等肺部几乎所有重要脏器，外科手术的风险极高，且可能预后不好，万般无奈接受了局部消融治疗，我们耐心细致地对这些靠近危险部位的肿瘤都进行了消融治疗，精心的准备术中没有出现任何并发症。术后2年后复查，我们也被局部消融的疗效震惊了。那些我们当时认为非常危险的病灶都得到了治愈性的消融，张牙舞爪的癌肿已经完全不见踪影，变成了几支像枯藤一样的纤维条索，心脏、大血管、支气管、肺组织都没有任何损伤的痕迹。肺肿瘤消融治疗的类似的病例还有很多很多，我们希望用我们的努力加上介入消融的利器，让癌魔不再猖狂，让病友不再心伤，让肺肿瘤的治疗走上精准、微创、器官保护、快速康复的绿色治疗之路。专家介绍———————————————————————————————————靳 勇：国务院政府特殊津贴专家、苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会青年委员、中国协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。门诊时间：周二上午 周四上午

当妈妈，让家庭更完整，让优秀的基因得以延续是每个育龄期妇女的愿望。但因为子宫肌瘤让小D结婚多年一直没能要到孩子，听闺蜜说介入手术是创伤最小，效果最好的子宫肌瘤治疗手段，她却害怕手术的创伤，治好了肌瘤要不了孩子。小D的这种担心，育龄期的子宫肌瘤患者几乎都存在，下面请听听国内子宫肌瘤介入治疗做得最多最好的单位之一的苏州大学附属第二医院介入科靳勇主任怎么帮她打消疑虑。小D: 我的子宫肌瘤会引起不孕不育吗？靳勇医生：这个回答是肯定的，据文献报道大约27%的不孕症是因为子宫肌瘤/腺肌症引起的，对于与小D一样的这部分患者，治疗子宫肌瘤的同时也是帮她扫除一个怀孕的障碍。小D:听其他医生说，介入栓塞手术让子宫的供血减少会造成不孕，这种说法正确吗？靳勇医生：事实胜于雄辩，告诉您一个国际上发表的最新研究结果（2017年6月发表在国际权威期刊“Radiology”），对于359例因为子宫肌瘤/腺肌症不能怀孕的妇女进行UAE（即子宫动脉栓塞术，子宫肌瘤介入治疗手术的简称）治疗，结果患者中一年、二年的怀孕率分别为29.5%和40.1%，而且其中85.5%的妇女生的是头胎。这说明UAE不仅不会造成不孕，而且可以治疗不孕。小D:这个听起来很神奇，您能告诉我为什么介入手术反而能促进怀孕吗？靳勇医生：这篇文章，也对您所关心的问题进行了深入研究，发现在各种可能存在的影响因素里面，肌瘤生长的位置和介入后能否达到90%以上的坏死是主要原因。肌瘤长在粘膜下会刺激子宫内膜造成受精卵不能在子宫里扎根生长，所以如果不幸得了粘膜下子宫肌瘤，不孕的原因十之八九就是这个肌瘤引起的。小D:太悲催了，从B超上看，我就是粘膜下子宫肌瘤，是不是我永远不能有孩子了？靳勇医生：您先别急，事物总是有利弊两个方面：一方面粘膜下子宫肌瘤的位置不好，容易引起不孕；另一方面，粘膜下子宫肌瘤治疗后的效果又特别好，我们治疗的病人中大概有1/4到1/2的粘膜下子宫肌瘤可以在介入手术后完全脱出或者部分脱出（可以在妇科医生的辅助下完全取出），而达到子宫肌瘤彻底治愈的目的。想象一下，没有开刀破坏子宫的肌层，而肌瘤完全消失了，这对怀孕生宝宝是多大的福音呀！所以说您的肌瘤位置反而是幸运的，也许明年就有好消息了。小D:那么肌瘤坏死90%呢，介入手术能达到这个目的吗？靳勇医生：从国外文献报道来看，80%的患者肌瘤在介入术后出现了100%坏死，还有10%以上的患者肌瘤坏死90-99%，只有不到10%的患者术后肌瘤坏死小于90%，所以绝大多数都能达到治疗的目的。尤其是我们中心，对子宫肌瘤介入治疗的疗效更注重，有效率高于国外的文献报道。小D:太好了，还有最后一个问题，介入术后多久可以要孩子，我有点迫不及待了。靳勇医生：这点还真的不能太急，介入手术虽然没有普通妇科手术那么大的创伤，但毕竟对子宫是产生了一定的影响的。普通妇科的子宫肌瘤摘除手术要求术后2年才能考虑怀孕，我可以帮你再减少一年的焦急等待，我建议术后一年可以考虑备孕。我的好几个病友也是刚刚满一年就怀孕了，都生出了健康活泼的宝宝。小D:靳医生，非常感谢您耐心专业的解答，请现在就帮我预约子宫肌瘤介入手术吧，我希望当妈妈的梦想早点实现。靳勇医生：好的，也祝您好孕！靳勇：国务院政府特殊津贴专家、苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会青年委员、中国协会肺癌微创综合治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入学会副主任委员。门诊时间：周二上午 周四上午

什么是子宫肌瘤？被称为“妇产科第一瘤”的子宫肌瘤是育龄妇女最常见的妇科肿瘤，30岁以上妇女子宫肌瘤的发病率高达20%～30%以上。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。常见症状是月经过频、过多及经期延长，使患者贫血的发生率增加，体质下降，严重影响了患者的身体健康。图示：不同部位的子宫肌瘤子宫肌瘤产生的原因？有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，并推测人胎盘催乳素（HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。子宫肌瘤患者有哪些症状？多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：（1）子宫出血为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。（2）腹部包块及压迫症状肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。（3）疼痛一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。（4）白带增多子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。（5）不孕与流产有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。（6）贫血由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。（7）其他极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。小于5cm或者没有症状的子宫肌瘤可以观察不处理，但一旦出现了月经量过大、贫血、压迫不适、影响受孕等症状就建议及早治疗了。什么是子宫肌瘤的微创介入治疗？过去子宫肌瘤以手术切除为主，但年轻患者迫切要求保留子宫功能，提高生活质量。现在用一种新的介入治疗方法――子宫动脉栓塞术（UAE）治疗子宫肌瘤，患者不需开刀即可消除肿瘤和病灶，并避免切除子宫的痛苦，使医生与患者多年治疗肌瘤保留子宫的梦想成为现实。与接受手术治疗的子宫肌瘤患者比较，接受子宫动脉栓塞术治疗的妇女住院时间短、创伤小、恢复快、并发症少、疗效佳、可以保留子宫功能和正常生育能力、且治疗后不影响其它治疗。子宫肌瘤的介入治疗已有十余年的历史，1990年法国医学家Ravina首先开始研究子宫动脉栓塞术（UAE）对子宫肌瘤的治疗作用，意外发现UAE治疗后子宫肌瘤明显缩小，1994年Ravina首次报道将UAE应用于16例症状性子宫肌瘤的治疗，取得了14例成功的经验，平均随访20个月，子宫肌瘤体积缩小20%～80%，首次提出UAE治疗子宫肌瘤的新方法。之后美国Goodwin及英国Bradley均先后用UAE治疗子宫肌瘤，并取得可喜疗效。在1997年、1998年Ravina有较大宗病例报道，对有症状性子宫肌瘤患者及肌瘤切除后复发的患者，进行UAE治疗获得成功。由此引起各国医学家的广泛兴趣，被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法，它可减少子宫肌瘤引起的月经过多，缓解贫血症状，缩小子宫及肌瘤体积，达到代替外科手术的目的。2000年Ravina等对286例行UAE治疗的子宫肌瘤患者观察，在262例可供评估的病例中，245例临床症状消失，随访6个月内，子宫肌瘤缩小60%，80%的患者月经恢复正常，并有13例妊娠，未见复发的病例，并且并发症少。因此认为UAE是一种独立的、新的微创治疗子宫肌瘤的有效方法，不同大小的子宫肌瘤对介入治疗均具有较好的反应，在病理学上可明显观察到越大的肌瘤反应越好。UAE是一个新的微创治疗子宫肌瘤的方法，可以保留子宫功能和正常生育能力，在年轻患者中可以替代子宫切除和肌瘤切除术，保留了子宫的完整性，更符合人体的生物学要求，使疾病的治疗从器官破坏性手术转换为器官保护性手术。将介入治疗应用于子宫肌瘤的保守治疗是介入放射学及妇产科学上的一件大事，也是子宫肌瘤保守治疗上的一个里程碑。子宫肌瘤的微创介入治疗是如何实施的？子宫肌瘤介入治疗的手术过程：在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点，穿刺进入人体动脉血管系统，因为人体动脉血管是相通的，所以可以通过这个穿刺点，操作专用的仅2mm粗细的导管分别到达两侧子宫肌瘤的供血动脉——子宫动脉，经导管推注一定大小，一定量的栓塞颗粒将子宫肌瘤供血血管及正常子宫动脉分支的一定末梢血管栓塞。图示：子宫肌瘤介入治疗模式图，导管选择性进入子宫肌瘤的供血动脉血管，然后进行栓塞图示：我们在栓塞中选用的聚丙烯微球的体外放大图及其在显微镜下的栓塞反应。与传统的栓塞颗粒相比，微球更容易进入肌瘤的血管末端，疗效更彻底和持久。子宫肌瘤的微创介入治疗的原理是什么？子宫肌瘤介入栓塞术的治疗原理：（1）可以直接切断子宫肌瘤的血液供应，瘤体缺血坏死，逐渐萎缩变小，并改善由于肌瘤占位所引起的压迫症状。（2）子宫肌瘤具有性激素依赖性，雌激素能促进肌瘤生长。切断肌瘤供血能阻雌激素经血流进入肌瘤内，瘤体雌激素水平显著下降，局部形成一个类似绝经期的激素内环境，肌瘤进一步萎缩。（3）子宫动脉栓塞后，子宫血供显著下降，子宫内膜生长受到抑制月经量减少，经期恢复正常。贫血逐渐得到改善和恢复。图示：患者术前CTA检查，显示子宫内明显血供增强的肿块－子宫肌瘤子宫肌瘤微创介入治疗的疗效如何？国外多个大型研究显示，子宫动脉栓塞术后患者的中短期随访观察中（5－14个月）贫血、压迫、疼痛等症状评分会有非常明显的下降，而同时体力、情绪、自我意识及性功能等生活状态评分比术前明显提高，均达到或者接近了100分。与传统妇科切除手术相比，患者的远期症状改善及生活状态评分无明显差别，但接受子宫动脉栓塞术的患者术后疼痛等不适感会更快的恢复，住院时间更短，更早回归家庭、社会和工作岗位。绝大多数的肌瘤（90％以上）体积会在6个月左右明显缩小并一直维持。图示：介入栓塞前后的对比，术前血供丰富的肌瘤已经完全缺血坏死。另一病例，同样图a,b为术前子宫肌瘤大小，c,d为术后大小，体积从1300ml减小到129ml。这是子宫肌瘤栓塞后6个月的核磁共振增强观察，图示80％的患者肌瘤100％坏死，还有接近15％的患者肌瘤坏死90－99％,仅有不足5％的患者肌瘤坏死不足90％。（MRI Assessment of Uterine Artery Patency.Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36(5):1280-7）子宫肌瘤介入治疗的安全性如何？子宫肌瘤介入治疗因为创伤很小，没有伤口和出血，对人体的伤害非常小。大家普遍关心的是是否会影响卵巢功能引起早衰，根据国外文献报道，子宫肌瘤栓塞术与子宫切除术及子宫肌瘤摘除术后的激素水平没有显著差异。另外一个大家比较关心的是，子宫肌瘤栓塞术后会不会影响怀孕，这个是有明确结论的：就是子宫肌瘤栓塞术不会影响怀孕。而且有一例在不知怀孕的情况下做了子宫肌瘤的栓塞术，但照样足月娩出了健康的婴儿。所以说子宫肌瘤栓塞术是一种非常安全的治疗手段。它的术后并发症的发生几率和严重程度均远远低于子宫切除术、子宫肌瘤剜除术等传统治疗手段。分组治疗手段病例数妊娠人数足月妊娠妊娠率Lissoni等经腹手术83225%Sudik等经腹手术67373146%Acien等经腹手术809810%Darai等腹腔镜手术70171116%Darai等腹腔镜手术228418%Dubisson等腹腔镜手术217733%Bernard等宫腔镜手术1191198%McLucas等介入栓塞53292239.6%McLucas等介入栓塞44292047.7%图示：UAE术后的怀孕率高于常规经腹手术和腹腔镜手术子宫肌瘤介入治疗的禁忌症和适应症？禁忌症：1.严重肝、肾功能障碍； 2.严重心血管疾病； 3.凝血机制严重障碍； 4.对造影剂、麻药过敏；5.有恶变倾向的子宫肌瘤。适应症：1.有症状的子宫肌瘤或虽无症状但肿瘤直径在 5 cm以上者； 2.不愿意接受手术治疗的子宫肌瘤患者； 3.子宫肌瘤合并有心脏病、糖尿病等子宫切除手术风险较大者。子宫肌瘤介入治疗的优势？子宫动脉栓塞治疗在症状子宫肌瘤的治疗上表现出极大的潜力和独特的优势1．最大的优点在于能完好地保留子宫功能，如正常月经，妊娠及分娩，并且不影响受孕；它避免了手术的创伤打击及术后的一系列并发症，在症状改善上的效果可以同手术相媲美。2．因创伤小，恢复快，住院时间短使病人易于接受。3．较传统手术治疗简便且经济，节省费用。一般不用输血。4．最后这种疗法的优点是给自己留下相当大的余地，即使栓塞失败，仍可应用手术及药物治疗等手段。子宫肌瘤介入治疗后有哪些术后反应？如何处理？子宫肌瘤微创介入治疗因为创伤极小，无需麻醉，在术中及术后一般没有特别严重的不良反应，可能出现的反应有以下几点：1．缺血性疼痛：是最常见的不良反应，88.66%患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀、坠痛，持续时间不等，短侧5-6小时，长则3天，给予止痛对症处理即可缓解，对疼痛比较敏感的患者建议术前埋置镇痛泵，可以明显减轻痛感。2．发热：25%患者，尤其肌瘤较大的患者，栓塞后一周内可出现低热体温在38°C左右。一般无需特殊处理，持续一周后，自行消退。3．下肢酸胀无力：60%患者栓塞后，感双下肢酸胀乏力，约持续20天后自然消失。4．不规则阴道出血：少部分病人栓塞后可出现阴道少量不规则流血，同时还伴有内膜脱落，可能是栓塞后子宫血供不足以维持内膜生长有关。5．肌瘤经阴道脱出：见于粘膜下子宫肌瘤患者，肌瘤缺血后脱落可从阴道排出，如遇肌瘤较大阻塞阴道口，可到妇产科就诊经阴道取出，能将肌瘤从阴道排出可以达到子宫肌瘤的彻底治疗。除了子宫肌瘤还有什么疾病可以采用子宫动脉栓塞术治疗？另外一种育龄期妇女常见的疾病—子宫肌腺症也可以通过子宫动脉栓塞术这种微创介入的方法治疗。子宫肌腺症带给患者最大的痛苦就是难以忍受的剧烈痛经，经过治疗后下一次月经时就会感到痛经的明显减轻。而其他的治疗方法，如药物治疗副作用太大，手术治疗需要完全切除子宫，都不太适合中青年的女性患者。同样产后大出血、胎盘植入、异位妊娠、瘢痕妊娠等妇科急重症疾病都可以通过子宫动脉栓塞术达到保留子宫、治疗疾病、抢救生命的目的。手术医生简介：靳勇苏州大学附属第二医院介入科 主任 主任医师 医学博士 硕士生导师 中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员 中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员 江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委兼肿瘤微创治疗委员会委员 江苏省妇幼健康协会妇产介入委员会副主任委员 苏州市介入放射学会副主任委员 苏州大学优秀共产党员 苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵 苏州市医德医风标兵 苏大附二院“十佳”医生专业特长：1.肝硬化消化道大出血的介入治疗2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗5.子宫肌瘤、肌腺症、宫外孕等妇产科疾病介入微创治疗门诊时间 周二上午 周四上午苏州大学附属第二医院介入科读书、健康、微创介入治疗，请关注“苏大附二院介入科”，扫描以下二维码 ，或者搜索微信号“SDFEYJRK ”加入联系我们：苏州市三香路1055号苏州大学附属第二医院2号楼6楼介入治疗科电话：0512-67784269,13375183092本文系靳勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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由于空气污染及工业化等原因，肺癌已经成为世界范围内恶性肿瘤致死的首要原因，虽然国家在尽力将APEC蓝转变为中国蓝，但短期内我们无法忽视的时肺部肿瘤发生、死亡在中国人群中的极高比率。请看下图为2014年度发布的最新肿瘤年报，上图为中国各常见肿瘤的发病率构成，我们可以清楚的看到肺癌已经占到男性肿瘤发生的第一位，在女性中也仅次于乳腺癌位居第二上图为中国各常见肿瘤的死亡率构成，更触目惊心的是无论男女，肺癌造成的死亡都高居各种肿瘤死亡率的首位，比第二位高出十余个百分点。我们知道，对于任何一种肿瘤，早期治疗总是可以取得优良的疗效，而且在保证疗效的前提下，总是追求创伤最小，对患者体质影响最小的方法。肺肿瘤局部消融就是这样一种精确、微创的治疗方法。它在CT精确引导下将一根只有1mm粗细的特殊治疗细针精准的放置在肿瘤内部，通过外部机器控制使肿瘤内部瞬间达到100°以上的高温，通过高温迅速杀灭肿瘤。我们下面看几个病例：丁老先生家住泰州，身体不适到医院检查发现肺部有一个5*8cm大小的肿块，老先生年龄大，体质不好，还有严重的腹主动脉瘤，根本无法耐受传统手术和放化疗的打击，几个儿子非常孝敬却苦于无计可施，在加拿大工作生活的三儿子从网上查到苏大附二院介入科拥有肺部肿瘤消融治疗的先进技术，痛苦小，疗效好，就电话遥控老人来苏大附二院介入科就医，我们随即给老人实施了这一微创消融治疗。术前的CT扫描，可见肿瘤已经有5*8cm大小，而且紧邻主动脉、气管等重要组织、器官。我们在CT引导下精确地将专用消融细针插入肿瘤内部，CT的精确引导避免了可能出现的大出血、气胸等损伤。仅仅8分钟就完成了这个5*8cm的大肿瘤的消融治疗，细心的可以看到肿瘤内密度明显降低了，表明得到了彻底的消融。而且由于使用了镇痛麻醉，术中老先生也没有任何不适。术后立即恢复了正常的饮食和活动。上图是术后第三天CT增强扫描的图片，虽然病灶的部位非常不好，靠近大血管、气道，但可以看到肿瘤内部95%以上的部分都被一次消融彻底杀死，患者本人和远道赶来的家属都非常满意这个客观、彻底的疗效。第二位患者已经80多岁了，一直有慢性的心肺病，体检发现了肺上一个3cm左右的肿块，但家属也是觉得老先生的体质无法承受各种传统的治疗手段，得知有局部消融这种微小创伤的治疗手段，仿佛发现了救命稻草。从上图看患者肺部有严重的肺纤维化、肺大泡，肺功能很不好，左下肺还有一个3cm左右的肿块上图:我们同样在CT的精确引导下把消融针穿入肿瘤内部，并获取了部分肿瘤组织标本用于病理定性检查。上图：消融结束即刻扫描可见效果很好，且没有气胸等损伤。上图：术后1月增强CT扫描，看到病灶完全没有强化，已经被彻底杀死。第三位患者因肺癌接受过分子靶向治疗，但一段时间以后病灶开始有反弹趋势，他听病友介绍来门诊咨询并选择了局部消融这种治疗方法CT扫描看到右上肺一个2cm左右的病灶我们在CT引导下一次就精确地把消融针穿入肿瘤中心，开始消融仅用了3分钟就完成了消融手术，患者没有任何不适，结束了还一再怀疑时间是不是不够。术后一个月增强CT复查，病灶完全坏死。患者的怀疑变成了折服。我们除了能迅速的杀灭肺部肿瘤，也可以对体检中发现、怀疑有癌变可能的肺部小结节进行准确的穿刺活检定性。CT检查发现左上肺有一个不足1cm的病灶，通过支气管镜无法取得活检结果，这个病灶比较深，又非常小，要取得活检标本同时尽量避免并发症，非常考验水平。达到这一目的，要求快、准、稳，我们幸运的做到了，仅一次穿刺就准确得把活检针放置到肿瘤边缘，取得了满意的组织标本。再看安全性，穿刺活检完成后扫描没有一点气胸，是一个完美的小病灶穿刺活检。对于体检发现的肺部小结节病变，我们介入诊疗可以提供一站式解决方案，既可以凭借我们深厚的影像读片能力，判定病灶的良恶性，对于可能恶性的病变还可以通过穿刺活检准确定性，对于确定恶性的肺结节可以通过局部消融的手段用非常微细的创伤彻底杀灭肿瘤。根据最新的国际研究文献，对于毛玻璃样结节局部消融治疗可以达到和外科手术一样的治疗效果，但不需要经历外科手术的创伤和风险，一根细针就可以解决问题。肺肿瘤局部消融的适应症年老体弱的肺恶性结节患者。不愿接受外科手术的肺恶性小结节患者。心肺功能限制无法承受外科手术的肺肿瘤患者。术后或者放化疗后再次复发的患者。采用化疗、分子靶向治疗效果不佳或者病灶进展的患者。肺部转移性肿瘤患者。高度怀疑恶性而活检难以定性的肺小结节患者。专家简介靳勇 苏州大学附属第二医院介入科 主任 主任医师 医学博士 硕士生导师 中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员 中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员 江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委兼肿瘤微创治疗委员会委员 江苏省妇幼协会介入委员会副主任委员 苏州市介入学会副主任委员 苏州市医德医风标兵 苏州大学优秀共产党员 苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵 苏大附二院“十佳”医生专业特长1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创消融治疗3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗5.子宫腺肌症及子宫肌瘤的介入治疗门诊时间周二上午 周四上午 苏州大学附属第二医院介入科读书、健康、微创介入治疗，请关注“苏大附二院介入科”，长按以下二维码，在弹出的菜单中选择“识别图中的二维码”点击关注即可，或者搜索微信号“SDFEYJRK ”加入联系我们：苏州市三香路1055号苏州大学附属第二医院2号楼6楼介入治疗科电话：0512-67784269,13375183092

对于一个身在乙肝大国的国民，作为一个几乎每天都在进行进行肝癌治疗，携病患之手同癌魔做斗争的介入医生，很想与大家一起分享一些肝癌的预防和治疗知识。这是中国癌症发病率的统计，从图中可以看到，肝癌的发病率的构成中在男性为第三位，女性为第五位上图为中国癌症病死率的统计，从图中可以看到，肝癌因为治疗手段的欠缺和治疗效果的不良，病死率的构成比发病率有进一步的上升，男性为第二位，女性为第四位。从这些统计的数据可以看出，肝癌是引起国人肿瘤死亡的最主要原因之一，有许多我们所熟知的名人因肝癌辞世（孙中山、焦裕禄、路遥、傅彪、汪国真......）那么肝癌如何治疗呢，国际最权威的机构定期发布国际公认的肝癌的分期和治疗指南（巴塞罗那肝癌分期及治疗策略指南）上图是最新版的（2014年更新版）的指南，在不同的肝癌分期中治疗方法的推荐有Ablation（局部消融）、Resection（外科手术切除）、Transplant（肝移植）、TACE（经肝动脉化疗栓塞）、Sorafenib（分子靶向药物治疗）和BSC（对症支持治疗），而我们熟知的放疗、化疗并不在肝癌指南推荐的治疗方案选择中，就是说传统的放化疗并不是合理的肝癌治疗手段。从上图看出在蓝色框显示的肝癌非常早期（0期，单个肿瘤≤2cm），早期（单个肿瘤或者多个肿瘤≤3cm）,均可以选择局部消融治疗（Ablaiton），而对于中期的肝癌（多结节）可以选择经肝动脉化疗栓塞（TACE）,可见局部消融（Ablation）和经动脉栓塞化疗（TACE）均是国际公认有效的治疗肝癌的介入治疗手段。下面谈谈什么是肝癌的介入治疗（包括TACE和局部消融）、随访复查、预防策略和普查管理一.肝癌的TACE治疗TACE是将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为TACE（transcatheter arterial chemoembolization）。目前最多用于肝癌的治疗，包括：肝动脉插管化疗栓塞，或肝动脉插管化疗灌注。上图就是TACE治疗肝癌的模式图，我们通过股动脉仅有1-2mm的细小穿刺口，把一个有导向性的空心导管放到只要供应肝癌肿块营养和养分的肝动脉，然后针对性的注入栓塞剂和化疗药物，即切断肿瘤的营养供应，再用化疗药杀灭它。请看一下我们的病例：这张图片显示肝右叶的巨大肝癌导管插入肝动脉后造影，显示肝内肿瘤供血丰富。经肝动脉化疗栓塞（TACE）后再次造影，显示肿块已经被完全栓塞。TACE后一个月复查，肿瘤已经绝大多数坏死（片子上呈黑色），说明TACE治疗效果非常好。目前这个患者已经存活了5年多。我国肝癌病人，在发现时80%左右已经失去了外科手术的机会，其中的80%左右可以通过上述的TACE治疗获得疾病的缓解和生存的延长，极少数病人还可以得到治愈。二.肝癌的局部消融治疗（Ablation）根据国内外各种肝癌治疗指南，小于2-3cm的小肝癌的治疗手段中，局部消融治疗（包括射频消融和微波消融）和外科切除及肝移植一起并列为首选的小肝癌根治性手段，但对于5cm左右的较大肝癌，治疗选择上有一定的争议，一般来说局部消融的体积很难超过5cm，所以对5cm以上较大肝癌的完全消融率不足30%，我中心将传统的介入栓塞手段和先进的微波消融相结合，也同样做到了5cm左右较大肝癌不开刀根治。肿瘤局部消融是在CT精确引导下将一根只有1mm粗细的特殊治疗细针精准的放置在肿瘤内部，通过外部机器控制使肿瘤内部瞬间达到100°以上的高温，通过高温迅速杀灭肿瘤，因为定位精确，所以对周围正常组织影响最小，而对肿瘤达到了精确制导的定点清除。上图为肿瘤微波消融的模式图：微波消融的优点是消融速度快、损伤小上图是肿瘤射频消融的模式图：射频消融的优点是控制精确以下是我们局部消融治疗的典型病例：病例1：钱**，男性，51岁，因上腹不适CT发现肝右叶巨块状肝癌，AFP>1210ng/ml病灶大于8.1*7.4cm，由于伴有长期乙肝、肝硬化，已经失去了外科手术指征，某著名医院告诉他生存期不超过半年。两次传统TACE术后，肿瘤明显缩小至6.4*5.5cm左右，AFP降至7.04ng/ml，肿瘤内部大部分坏死，但仍有存活的肿瘤组织，于是进行了微波消融治疗，2次微波消融后复查肿瘤被彻底消融，增强MRI复查看不到存活的肿瘤组织，消融灶大小缩小为5.0*4.8cm，AFP继续降低到1.33ng/ml，之后三次复查一直稳定在该水平。微波消融术后3月复查，消融依然非常彻底，消融灶缩小至4.6*4.3cm，AFP=1.35ng/ml。仅仅通过TACE和微波消融这种不用开刀的微创手段，该患者就达到了临床根治的效果。病例2：于**，男性，81岁，影像及活检明确肝细胞肝癌，年龄大，肿瘤大，无法外科手术先行TAE碘油栓塞后测量肿瘤大小5.0*4.3cm，AFP为阴性微波针穿入肿瘤中心，采用100W,10min的条件进行消融，结束后可见微气泡完全覆盖肿瘤肿瘤内部消融彻底，未见边缘及内部存活肿瘤组织，消融灶大小4.8*4.5cm大小。术后2个月复查，消融边界更加清晰，消融灶进一步缩小到3.8*3.5cm大小。目前这两个患者都已经随访一年以上，没有复发的征象，巨大的肝癌得到了治愈。以前大家认为，肝癌是癌中之王，得了肝癌，尤其是不幸发现较晚的肝癌，几乎相当于判了死刑立即执行。但目前随着介入治疗技术和器材的进步，5cm以上大肝癌通过不用开刀的介入微创方法治愈已经不是梦想。且这种手段损伤小，恢复快，不用开刀、失血，不留瘢痕，对肝功能的影响也最小，一般患者术后即恢复正常活动饮食，一般术后1-2天即可出院，是目标精确、损伤最小的肿瘤根治性治疗手段。不仅适用于肝脏的原发、转移性肿瘤，也适用于肺癌、肺转移癌、肾癌、肾上腺转移癌等实体肿瘤的消融治疗。最近，我中心与麻醉科联合，实施麻醉镇痛下的肿瘤局部消融治疗，患者在镇痛麻醉下，睡一觉，仅几分钟就完成了消融治疗，且没有消融因局部高热造成患者术中的疼痛不适，使治疗更加人性化。三.肝癌的治疗后随访复查我们建议所有的肝癌患者，在介入治疗后一个月一定要来医院进行系统的术后复查，复查的项目包括肝脏磁共振（了解肿瘤局部控制情况）、胸片或者胸部CT(了解有无肺部转移)、血液AFP指标（对于曾经这个指标显著增高的患者）、肝肾功能及凝血系列（全面评估肝功能情况），然后根据检查结果综合评估是否需要再次治疗还是可以定期随访，通常连续3个月病灶情况稳定，可以延长随访间隔为3月一次。对于曾经感染乙肝的患者，一定要接受正规的抗病毒治疗，尤其是在介入治疗前后，通常在病毒指标全部转阴48后可以考虑停药。对于随访肿瘤控制不佳的患者可以考虑几种治疗手段的联合应用，如TACE+局部消融、TACE+局部消融+分子靶向治疗等。四.肝癌的预防黄帝内经中曾经说过“圣人不治已病治未病”。疾病的预防比治疗花费少，效果好，阻断肝炎、肝硬化、肝癌的这一恶性进展，预防肝癌的发生尤为重要。目前，预防原发性肝癌的最主要措施是接种乙肝疫苗，以预防乙型肝炎的发生。另一方面，我国目前乙肝病毒携带者占总人口的1／10，积极的进行普查可以发现早期的肝癌病人，做到早期诊断，早期治疗，使更多的肝癌病人有可能获得长期生存。预防肝癌要从以下几点着手：1.预防病毒性肝炎，严格进行预防接种。2.不能吃霉变的食物，这类食物含有黄曲霉素，是明确的致癌物。3.饮水卫生不要污染，其中被化学物质和重金属污染的饮用水容易让人生癌。4.良好的生活习惯以及戒烟，戒酒。喝酒易引起酒精性肝病，进一步发展或者与乙肝病毒联合作用很可能会诱发肝癌，香烟中的尼古丁也是明确的致癌物质。五.肝癌的三级普查管理：根据肝癌危险程度，一般把肝癌好发人群分为三类，三级普查即根据三类人群进行不同检查。第一类是高危人群，如因慢性病毒性肝炎（乙肝或丙肝）发展成肝硬化的患者。一般高危人群每3个月做1次相关检查（肝功、甲胎蛋白和超声）；第二类是中度危险人群，如慢性病毒性肝炎患者，但没有肝硬化和肝癌家族史，中度危险人群至少每半年做1次检查；第三类是低危人群，如非病毒性原因导致肝硬化的患者。 低度危险人群每1年做1次相关检查。一旦查出可疑病例时，应进一步进行CT、核磁共振或动脉造影，直到排除肝癌。肝癌的早期发现，可以用创伤小、疗效好的介入消融手段得到根治，如果发现时已经为晚期肝癌，则花费巨大而疗效不一定满意，所以对乙肝患者或者病毒携带者，尤其是已经发展为肝硬化的高危人群，一定要注意定期检查，发现问题早诊早治，以免再重蹈这些悲剧的覆辙。术者简介靳勇 苏州大学附属第二医院介入科 主任 主任医师 医学博士 硕士生导师 中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员 中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员 江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委兼肿瘤微创治疗委员会委员 江苏省妇幼协会介入委员会副主任委员 苏州市介入学会副主任委员 苏州市医德医风标兵 苏州大学优秀共产党员 苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵 苏大附二院“十佳”医生专业特长1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿 瘤的介入微创治疗3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗5.子宫腺肌症及子宫肌瘤的介入治疗门诊时间周二上午 周四上午 苏州大学附属第二医院介入科读书、健康、微创介入治疗，请关注“苏大附二院介入科”，长按以下二维码，在弹出的菜单中选择“识别图中的二维码”点击关注即可，或者搜索微信号“SDFEYJRK ”加入联系我们：苏州市三香路1055号苏州大学附属第二医院2号楼6楼介入治疗科电话：0512-67784269,13375183092

慢性肾功能衰竭患者需要长期进行血液透析，而建立和维持有机能的血管通路是行血液透析的先决条件，也是依靠透析维持生存的患者的"生命通道“。动静脉内瘘为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。一旦发现动静脉内瘘的狭窄或者闭塞，就会严重影响血液透析的质量，严重的会迅速因为患者体内毒素不能排出而危及生命，因此保护好这个生命通道，在出现问题时及时修复就显得尤为关键。动静脉内瘘狭窄的治疗：包括介入治疗和外科手术治疗。1.介入治疗具有创伤小、安全性高、减少血管损害、并发症相对较少、较高的即时开通率及最大限度保留可利用的血管长度等优点。2.外科手术是动静脉内瘘狭窄治疗最彻底的方法，可以最大限度地降低狭窄再发率，但创伤大，耗时长，并发症相对多，且新建立的内瘘成熟一般需3周～4周，一般前2周不能使用。请看下面的病例：患者：黄**，男性，61岁，糖尿病肾病，肾功能衰竭，内瘘术后三月，出现内瘘狭窄，透析流量不足。从肱动脉穿刺进入，造影可见动静脉瘘附近明显狭窄，瘘口前后的动脉及静脉直径在4mm左右，而瘘口附近狭窄的血管不足1mm直径。选用4*17mm高压球囊进行瘘口附近血管的扩张扩张后再次造影，可见血管已经较前明显改善了，但吻合口附近仍存在较为明显的狭窄，于是再次扩张这次麻烦来了，上图箭头所示，我们用4mm直径的球囊，压力上升到此球囊承受的极限18atm（即18个大气压，是正常大气压的18倍），但狭窄部位非常坚硬，血管无法恢复通畅。如果压力高于18atm这个球囊就会爆破，会损伤血管。怎么办？这个狭窄位置血管直径依然不足1mm，患者肯定不能完成正常血透。我们想到了一个超常规武器，能够耐受30atm的CONQUEST球囊这个号称”Incomparable Strength to Conquer Resistant Lesion“(具有克服坚硬病变无可比拟的威力)的球囊到底怎么样呢，我们期待着它的优秀表现。换上高大上的Conquest球囊，压力在持续增加，超过了18atm球囊完好无损，但狭窄的腰部还存在，继续加压，在压力达到22atm时细腰瞬间消失，狭窄的血管被扩张开了。再进行血管造影检验扩张的效果。狭窄完全消失了，血透通路正常了，患者的”生命通道“被重建了。再看一下扩张前后内瘘血管管径的直观对比，”生命通道“成功重建。苏州大学附属第二医院介入科拥有丰富的血透动静脉内瘘维护及闭塞后处理经验，可同时开展溶栓、介入等多种治疗，我们将竭尽所能为所有透析病人保驾护航，愿所有透析患者的生命通道畅通无阻。读书、健康、微创介入治疗，请关注“苏大附二院介入科”，长按以下二维码，在弹出的菜单中选择“识别图中的二维码”点击关注即可，或者搜索微信号“SDFEYJRK ”加入欢迎点击页面底端右下角“写留言”参与提问和讨论。联系我们：苏州市三香路1055号苏州大学附属第二医院2号楼6楼介入治疗科电话：0512-67784269,13375183092本文系靳勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。