杨婉凤医生的科普号

慢性乙肝或慢性丙肝病情易于反复、病程迁延，并可导致肝硬化、肝癌，恰当的抗病毒治疗为其根本的治疗措施。迄今为止，皮下注射长效α-干扰素为最有效的治疗方法之一，干扰素不但能够直接抑制乙肝病毒或丙肝病毒复制，更可贵的是尚能激发人体产生针对乙肝病毒的免疫力，产生抗病毒作用。干扰素治疗期间以及治疗结束后应遵照医生嘱咐按时复诊，因为：1、干扰素具有一定的副作用。成年人常见：发热、乏力、困倦、肌肉疼痛、流感样症状、脱发、严重者可发生骨髓抑制，表现为外周白细胞减少、血小板减少等。按时复诊的目的旨在及时发现这些可能发生的副作用并及时作出相应的处理。2、即使同为慢性乙型肝炎或慢性丙肝，但不同的患者其具体病情千变万化各不相同，为获最佳疗效，治疗方案常须个体化。这就要求针对每一位患者治疗过程中的具体情况为其做具体调整。复诊可让医生能够尽可能早的了解患者的具体情况，以便为患者及时做出必要的治疗调整。3、限于各位患者机体免疫功能状态的差异，故治疗结束后取得预期疗效的患者中将不可避免的会有一部分患者在治疗结束后的不同时期内复发。但若能及时发现复发，则可在先期疗效的基础上再做治疗，仍可获较好效果。剂量及疗程：剂量：聚乙二醇干扰素α-2a180μg每周1次，为皮下注射，治疗期间不能随意停药。治疗期间的疗效观察：请按下列规定期限到门诊检查治疗期限日期检查项目治疗前血常规、肝功能、乙肝五项定量、HBV-DNA定量、HBSAg定量，甲状腺功能治疗第1、2、3周每周查一次血常规治疗1个月血常规、肝功能，甲状腺功能治疗第5、6、7周每周查一次血常规治疗2个月血常规、肝功能、乙肝五项定量、HBV-DNA定量治疗第9、10、11周每周查一次血常规治疗3个月血常规、肝功能治疗4个月血常规、肝功能、乙肝五项定量、HBV-DNA定量治疗5个月血常规、肝功能治疗6个月血常规、肝功能、乙肝五项定量、HBV-DNA定量以后每2个月检查1次血常规、肝功能、乙肝五项定量、HBV-DNA定量注意事项：根据不良反应进行的剂量调整利巴韦林减量至600mg/day暂停利巴韦林治疗减量至135/90/45μg停止或暂停治疗终止联合治疗或单药治疗中性粒细胞绝对计数<750/mm3<500/mm3血小板计数<50000/mm3>25000/mm3<25000/mm3<25000/mm3血红蛋白-无心脏疾病<10g/dl≥8.5g/dl<8.5g/dl血红蛋白-心脏疾病稳定任意4周内下降≥2g/dl减量4周仍<12g/dl如果对于丙肝病人对利巴韦林不耐受，可以继续本品单药治疗。当本品和利巴韦林联合使用时，请参阅利巴韦林发生不良反应时剂量调整的说明书慢性肝炎患者肝功能经常出现波动。与其它a干扰素相同，使用本品治疗后，也会发生ALT升高，包括病毒应答改善的患者。当丙型肝炎患者出现ALT持续升高时，应考虑将剂量减至135μg。减量后，如ALT仍持续升高，或发生胆红素升高或肝功能失代偿时，应考虑停药。慢性乙型肝炎患者常见到ALT一过性反跳，反跳值往往超过正常值上限的十倍。出现反跳提示发生了免疫清除（血清转换）。在ALT反跳期间继续治疗时应考虑增加肝功能监测次数。如果本品剂量减小或暂时停止了治疗，当ALT复常后可以继续恢复常规治疗。对肌酐清除率大于20ml/min的患者不需调整剂量。但当本品和利巴韦林联合使用时应仔细参阅利巴韦林的说明书。对终末期肾功能进行血液透析的患者，清除率下降25%-45%，135μg剂量下的暴露量与肾功能正常患者180μg剂量的相似。建议本品用于这些患者时需小心，应密切监测，出现不良反应时本品应减量。治疗结束后随访观察：停药后需长期继续随访，治疗结束后1年内，每3个月复查1次肝功能、乙肝两对半、HBV-DNA定量,以便及时发现和处理病情复发。病情稳定后可改为每半年复查1次肝功能、乙肝两对半、HBV-DNA定量。若存在任何其他不适，请及时来我院就诊。欢迎您经常与我们保持联系。以及使我们为您解答疑问并提供其他必要的帮助和咨询。祝您早日康复！

从第一个口服抗病毒药拉米夫定用于慢乙肝治疗到现在已超过十五年。这些年来服用口服抗病毒药的患者越来越多。相比于几十年前的无药可医，他们的病情无疑得到了很大的缓解，但也还不尽如人意。这主要是口服抗病毒药大都需要长期服药来维持疗效，不少患者因为这样那样的原因，不能坚持用药，因此进入了停药复发，复发后再治疗，再停药，再复发的窘境，部分患者还会经历复发后疾病快速进展的沉重打击。为了帮助患者摆脱长期服药的困扰，医学家们一直在不断地进行探索，寻找帮助口服抗病毒药安全停药的方法。口服药物仅有直接抗病毒作用，如盲目停药病毒很快恢复复制，因此疾病会复发。相比口服抗病毒药，干扰素多了免疫调节的作用，能增强对抗乙肝病毒的免疫力，并且这种免疫力在停药后会持续发挥作用。在初治患者中，因为免疫功能得到提高，干扰素停药后八成以上的人疗效持久。用干扰素治疗正在接受口服抗病毒药的患者，能否帮助他们停药呢？医学家们开展的临床研究验证了这一假设。研究证实，干扰素治疗正在接受口服抗病毒药的患者能缩短疗程，实现安全停药。例如，在一项研究中，恩替卡韦治疗1年后，再继续治疗1年，e抗原转换率不到10%，而恩替卡韦治疗1年后接受干扰素治疗的人，e抗原转换率增加2倍以上，并且还有部分患者实现了表面抗原清除。因此，我们可以颇有信心地讲，只要方法得当，口服抗病毒药也停得下来。基于目前的研究结果，正在接受口服抗病毒药的患者，可以尝试干扰素治疗，争取改善疗效，安全停药。

如何应对慢乙肝口服抗病毒药的复发问题自第一个核苷（酸）类似物拉米夫定被用于治疗慢乙肝以来，这类药物的应用快速发展，在临床上取得了不错的疗效。这类药物通过口服服用，常被统称为慢乙肝口服抗病毒药，它们能够比较快的抑制病毒复制，尤其是恩替卡韦、替诺福韦酯药物作用更为强效、低耐药。不过，随着应用的增加，口服抗病毒药的一些问题也受到关注，其中停药复发问题是近年来较为突出的。越来越多接受口服抗病毒药疗效良好的患者希望停药，这促使口服药抗病毒药的停药问题成为慢乙肝领域的研究方向。目前，国内外各大指南也都在探索口服抗病毒药的停药标准，较为一致的推荐是大三阳患者在e抗原血清学转换后经较长时间的巩固治疗再考虑停药。《2015年版慢性乙型肝炎防治指南》针对HBeAg阳性CHB患者，推荐意见6：NAs总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。针对HBeAg阴性CHB患者，推荐意见9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。但遗憾的是，口服NAs药物达到停药标准的比例较低。尤其是对HBeAg阴性患者要达到HBsAg消失难度很大，转阴者甚少。有些患者因迟迟未能达到指南推荐的停药标准而自行停药者复发比例很高。面对口服抗病毒药的停药后高复发问题，可以采用的应对措施有两种：一种是坚持长期治疗，避免停药后复发。口服抗病毒药停药后复发的主要原因是这类药物只能抑制病毒复制，而无直接的免疫调节作用，因此很难彻底清除病毒，停药后病毒复制自然卷土重来，疾病复发在所难免。显然，要避免复发就不能轻易停药。当然，在长期治疗中，还必须注意保持好的用药依从性，也就是说必须坚持规范的服药，同时坚持随访，及时发现和处理耐药问题以及安全性问题，以保障疗效的持续。另外一种则是考虑调整治疗方案，争取安全停药。相对于口服抗病毒药，长效干扰素具有抗病毒和免疫调节的双重作用，医学研究发现，对于口服抗病毒药疗效较好的患者，接受长效干扰素能够获得较高的e抗原转换率和表面抗原清除率，缩短疗程安全停药。例如，OSST研究的结果显示，恩替卡韦治疗后病毒学转阴，e抗原清除且表面抗原低水平的患者，接受长效干扰素α-2a治疗48周后表面抗原清除率为25%；在NEWSWITCH研究中相似人群的经接受长效干扰素α-2a治疗48周后表面抗原清除率为31%。口服抗病毒药停药后易复发，病友要正视这一问题，切不可随意停药，要理解长期坚持规范的治疗是维持疗效的重要保障。对于确实期望停药的患者，可以在有经验的医生指导下，在恰当的时机接受长效干扰素治疗，争取安全停药。