专治各种脑血管病

56岁的王先生因为平时工作紧张，经常有头痛症状，劳碌一天之后喜欢做头颈部按摩，以缓解头痛。并未想到自已身体有什么问题。但是一次偶然体检，竟然查出颈动脉夹层动脉瘤！王先生非常紧张，赶紧来门诊就诊，想知道颈动脉夹层是否与头颈部按摩有关。先来了解一下什么是颈动脉夹层？颈部动脉夹层（cervicalarterydissection，CAD）是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，主要分为颈内动脉夹层（internalcarotidarterydissection，ICAD）和椎动脉夹层（vertebralarterydis⁃section，VAD）。那么颈部按摩会不会导致颈动脉夹层呢？答案是肯定的！研究发现颈内动脉夹层和椎动脉夹层均与颈部手法按摩之间存在明显的流行病学关联。在按摩过程中，颈部发生快速旋转、侧屈、前屈、后伸等动作，导致颈部动脉在外力作用下血管内膜发生撕裂从而形成夹层。 夹层可引起相关的动脉狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，从而导致缺血性脑卒中，严重可危及生命。据统计，颈动脉夹层是中青年卒中的重要原因，占45岁以下卒中患者的5％～25％%。颈动脉夹层的临床表现各异，有些患者可无任何临床症状，体检或无意中检查出来；有些则表现为一侧的头、面或颈部疼痛，后慢慢出现症状加重甚至脑梗死的表现；也有部分患者则因血管内膜剥离程度严重，发现血管严重狭窄或闭塞导致急性脑梗死。既然颈部按摩会导致颈动脉夹层，做颈部按摩还有这些风险，该怎么办呢？当按摩过程中出现颈部、枕部疼痛时，尤其是疼痛性质发生改变时需警惕发生颈动脉夹层，及时终止按摩。如何知道我们是否得了颈动脉夹层呢？有几个检查方法可用：颈部彩色多普勒超声、颈部MRA或头颈CTA对颈动脉夹层进行筛查。DSA是诊断颈动脉夹层的“金标准”，表现通常是血管串珠样狭窄或血管闭塞(火焰征)、血管平滑或不规则变细(鼠尾征、线样征)、假性动脉瘤、内膜从动脉壁上撕裂(双腔征)。颈动脉夹层怎么治疗呢？目前推荐在急性期，使用抗血小板或抗凝治疗;可预防症状性颈动脉夹层患者卒中或死亡风险。通常维持抗血小板治疗3～6个月。疗程结束时，如夹层仍然存在或复发，推荐长期抗血小板药物治疗。如在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生，可考虑血管内介入治疗或手术治疗。

颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血的主要原因，破裂出血后，有较高的致残率和致死率。短期内可能发生二次出血，严重威协患者生命，因此需要及时有效的治疗，最大程度的提高患者生存率及改善预后。目前，介入治疗逐渐成为治疗颅内动脉瘤主要方法，但对于颅内大型分叶状或绝对宽颈动脉瘤患者来说，介入治疗仍存在不小的挑战。尽管植入支架或球囊辅助可以进行治疗此类动脉瘤，但有术中阻断血流、术后需要长期口服双抗的缺点。双微导管技术给此类动脉瘤提供一种可解决的方案，操作相对简单，术后也不需要抗血小板治疗。我们采用双微导管技术治疗了一例大型破裂后交通分叶状动脉瘤，分享如下：患者男性年龄：65岁主诉：突发头痛21小时病史简介：现病史：21小时前突发剧烈头痛，呈持续性，伴恶心呕吐，至当地医院查急诊CT提示蛛网膜下腔出血。既往史：高血压病史多年体格检查：神清语利，GCS15分，颈项强直，四肢肌力5级。初步诊断：1.蛛网膜下腔出血。2.左侧后交通分叶状动脉瘤。 术前影像学检查 头颅CT左颈内动脉3D重建 左颈内动脉侧位及工作角度示同侧胚胎型大脑后动脉：侧位：工作角度椎动脉造影双侧大脑后动脉未见显示：动脉瘤形态分析及数值测量：动脉瘤呈椭圆形分叶状，横颈较长，约11mm，瘤颈宽约6mm，与后交通动脉起始部相连，瘤体中部有腰，将瘤体分成上下两叶，上叶瘤高约6mm，下叶瘤高约5mm。 诊断：1、左侧后交通大型分叶状动脉瘤（破裂）2、自发性蛛网膜下腔出血 治疗方案左侧破裂后交通大型分叶状动脉瘤，纵横比小，绝对宽颈，术前未抗血小板聚集治疗，考虑两种手术策略：①     支架辅助栓塞动脉瘤：优点：应用Lvis支架释放在颈内动脉，采用灯笼技术覆盖瘤颈口，保留后交通动脉；瘤内微导管到位技术要求低；瘤内尽量致密栓塞；不足：术中植入支架，有血栓事件可能，术后长期抗血小板治疗。②     双导管技术栓塞动脉瘤： 优点：导管分布到两个分叶瘤囊内部，两根导管相继栓塞，可以较好的完成致密栓塞；围手术期不需抗血小板治疗。不足：对后交通动脉的保留不易控制。 手术策略：1、股动脉入路；2、动脉瘤绝对宽颈、分叶状，采用双微导管技术弹簧圈栓塞；3、做好支架补救准备。手术材料1、6FEnvoyGuiding2、Trancend14microWire3、SL-10，Echelon10（XT-27备用）4、CosmosComplex6mm/18cm、5mm/15cm,HELICAL治疗过程 路图下将双微导管超选至动脉瘤内 经微导管填入CosmosComplex6mm/18cm、经另一微导管填入CosmosComplex5mm/15cm。两枚弹微簧圈成篮稳定，覆盖瘤颈  术后情况术后即刻：瘤体下叶少量造影剂滞留，栓塞满意。后交通动脉通畅，开口无影响。 讨论1.已有研究显示，双微导管技术的治疗安全性较高。与支架辅助治疗相比，双微导管技术并发症发生率相对较低。2.双微导管技术可提高弹簧圈在瘤内稳定性。在填塞过程中，两根微导管置于瘤体内两外分叶位置分别成篮，填塞过程中使弹簧圈彼此挤压、缠绕进而动脉瘤体内稳定成篮，更为重要的是两个成篮圈可以有效覆盖瘤颈部位，使得绝对宽颈动脉瘤也可保持成篮弹簧圈稳定，为后续致密填塞提供机会。合适的成篮圈位置可以保持瘤颈部穿支动脉开口通畅。 3.双微导管技术拓宽了弹簧圈栓塞动脉瘤的治疗范围，相对球囊或支架辅助技术的缺陷，优势也比较明显：①分叶状动脉瘤可使用双微导管技术以实现分区致密填塞。②操作相对简单，经过6F导引导管即可实现操作2根微导管。③术中需考虑动脉瘤两个分叶形态两个微导管分别进行塑形。④术后不需抗血小板治疗。⑤两个微导管在动脉瘤腔的不同位置，与单根微导管栓塞相比，可以增加动脉瘤致密栓塞率。 

颅内动脉瘤在普通人群中的发病率约为3%-5%，患者每年发生动脉瘤破裂的概率约为1％。然而，动脉瘤一旦发生破裂出现蛛网膜下腔出血（SAH），其致死率可达40%。因此，对于颅内动脉瘤及时干预非常重要。当前，颅内动脉瘤血管内治疗方式的安全性及有效性已被证实。然而，颅内复杂动脉瘤（如巨大型动脉瘤、宽颈动脉瘤、梭形和夹层动脉瘤等），因存在治疗过程复杂、治疗并发症率高、治疗后复发率高等特点，其血管内治疗仍存在巨大挑战。近年来，血流导向装置（flowddiverter）的出现，让临床医生和患者有了更多的治疗选择,使得常规方法难以治疗的动脉瘤变得可以治疗并取得良好效果。血流导向装置是在颅内动脉瘤血流动力学研究基础上发展起来的一种血流重塑装置，其出现改变了颅内动脉瘤血管内治疗的理念，将以往的囊内栓塞转向载瘤动脉的重建。由于其较普通颅内支架拥有更细密的网格以及更强的血流导向能力，所以更有利于动脉内皮细胞的移行生长及瘤颈覆盖闭合。血流导向装置能对局部血流进行重塑，将载瘤动脉向动脉瘤内的冲击血流导向远端正常血管内，从而减少局部血流对动脉瘤的冲击，使动脉瘤内的血流动力学情况得以改善，最终在动脉瘤内形成血栓，进而实现动脉瘤的闭塞。血流导向装置的手术适应证包括：（一）大型及巨大型动脉瘤①成人≥２２岁。②颈内动脉岩段至垂体上动脉开口处近端的大型或巨大型宽颈动脉瘤。（二）对于复杂的大型及巨大型破裂动脉瘤，先一期行弹簧圈栓塞再二期行血流导向装置治疗安全、有效。对于颈内动脉大型及巨大型动脉瘤，血流导向装置相对于其他治疗方法具有比较明显的优势，较高的安全性和有效性。对于一些用传统方法治疗困难的复杂动脉瘤提供了有效的治疗手段。

有患者可能会很疑惑，我头部被撞了，怎么查出来了个动脉瘤？这一点不奇怪，外伤是导致颅内动脉瘤的重要原因。今天我们了解一个与外伤有关的胼周动脉瘤（Pericallosal artery aneurysms，PAA）。PAA也被称作大脑前动脉远端动脉瘤。此部位动脉瘤大多与头部外伤有关。外伤性胼周动脉瘤（TPPA）很少见，占所有颅内动脉瘤的1%以下。其发生机制是在严重的头部外伤后胼周动脉与大脑镰发生机械损伤，当损伤累及血管壁全层时，血液溢出在破口处形血肿，并机化形成与原血管腔相交通的空腔瘤体，由此形成假性动脉瘤。 与其他部位的动脉瘤相比，TPAA 破裂风险极高；因此，临床上一旦发现动脉瘤应当积极治疗。但是，TPAA 嵌入在大脑半球之间，动脉瘤位置深在、载瘤血管较细、动脉瘤尺寸比较小，无论是显微手术还是和血管内治疗，治疗都比较复杂。复发和术中再出血的风险都比较高。 TPAA的最佳治疗策略仍有争议。显微外科夹闭动脉瘤曾作为首选。但因其特殊的解剖位置，开颅手术难以获得良好的暴露、载瘤动脉控制相对困难、动脉瘤夹放置均较困难。术中一旦动脉瘤破裂发生难以控制的出血。近年来，血管内治疗介入的发展越来越成熟，技术成功率高和安全都比较高。 患者头部外伤后出现颅内血肿。 脑血管造影见动脉瘤。 术后血肿清除满意。治疗成功！