重医大附一院妇科科普号

2016年Olympus妇科学院宫腔粘连宫腔镜诊治临床培训全国巡讲最后一站_西安站落下帷幕，跟随敬爱的夏恩兰老师转战南北，宫腔粘连已是一个世界性的难题，严重影响妇女的生殖和身心健康，宫腔粘连的防治任重而道远！

这类药物英文缩写GnRHa。包括戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等，一般用于治疗子宫腺肌症，子宫内膜异位症，卵巢巧克力囊肿；或者子宫肌瘤贫血相关的治疗。 这些药物药效差不多，价格差别不大，有的国产，有些进口。选择任何一种都可以，如果某一种缺药，必要时也可以混用。 这类药物的主要作用是让月经停止，达到治病的目的。一般在打第二针之后月经才停止。第一针之后一般会有不规则阴道流血，这是正常的。副反应多在第二针之后出现。如果第二针之后还在来月经，那很可能你是极罕见的对打针不起作用的个体，记得微信我，需要更改治疗方案！打完最后一针之后一般2-4个月左右月经恢复，具体时间因人而异。如果超过4个月没来月经联系龚医生。 这些症状是药物正常的副反应。打针后可能缺钙，引起骨关节痛，最好第二针之后就把钙片吃上，常规的钙尔奇D就可以。失眠、潮热等是更年期反应，是打针的药物的主要副作用！这一般在打第二针之后出现，症状的严重程度因人而异。如果症状太明显，可以口服少量的药物（替勃龙）缓解这些症状。 这类药物是强大的避孕药，第二针之后可以不用避孕。刚打完第一针还是需要避孕的，可选用避孕套避孕。在打针期间，如果不像以前有爱爱的想法，或者感觉下面有点干，别紧张，那是针物的副反应，打针结束后就没事了。

地诺孕素使用全攻略地诺孕素的作用：缓解痛经，减少月经量，缩小子宫内膜息肉，缩小巧克力囊肿，控制子宫腺肌症，减少内异症的复发。1.吃进口药还是国产药？药效、质量和安全性两者几乎没有差别。好比国产车和进口车，性能差不多。经济条件好的，可以选择进口药；想经济划算的，可以选择国产药。2.进口改为国产，怎么转换药物？两个药物成份和剂量都一样，可以直接转换。3.地诺孕素怎么吃，餐前还是餐后？每日一片。龚医生建议您最好每天固定时间服用，如睡前或晨起服用，不容易遗忘。餐后或空腹时均可服用。可任意一天开始服用。4.漏服怎么办？漏服后，一旦想起，应尽快服用1片，然后在之前服药的时间继续服用1片。比如：1号忘了吃，2号想起来了，那2号一共吃2片。5.地诺孕素吃3个月或1年要停药？龚医生强烈建议，不要自行停药。停药后会出现药物水平波动，可能发生不规则出血，请不要乱停药。是否停药，务必与龚医生联系。1.各种出血这是地诺孕素最主要的不良反应。包括不规则阴道出血或月经延长。在前3个月容易发生，30%左右的人会发生闭经。停止地诺孕素片治疗2个月后，月经周期恢复正常。如果出血造成困扰，可咨询医生，寻求解决方案。2.头痛、体重增加地诺孕素服用后可能出现头痛，一般用药数日后缓解。地诺孕素对脂肪代谢没有影响，药物本身不会引起发胖。体重增加可能是因为服药后舒服了，胃口变得更好。3.乳房胀痛很多人服用地诺孕素可能出现乳房胀痛，但不用担心因此得乳腺癌。地诺孕素是抑制雌激素水平的，不增加乳腺癌风险。有证据显示，地诺孕素对乳腺癌起保护作用。4.抑郁无论短效避孕药、孕激素、GnRH-a都有可能发生抑郁。抑郁与雌激素下降可能有关。如果非常严重，自我难以调节好，那么停药也是必须的。停药基本都可以恢复正常。 以上各种症状的轻重因人而异，可以考虑对症治疗或者调节生活方式，如控制饮食、多运动、补充钙质等。如发生难以忍受的不良反应，及时就医，而且在停药后基本都可以恢复正常，不要过于担心。1.吃药后不痛经了，是不是可以不吃药了？很多人应用地诺孕素后效果不错，副作用也没有，就不去医院了，但是内异症是需要长期管理的，建议每6个月找龚医生复查一次。病情稳定的情况下也可以短暂延期，但不要好几年不管。2.用药要注意补钙吗？服用地诺孕素后骨密度稍微降低，可适当补钙。对所有年龄妇女的骨健康而言，无论通过食物还是补充剂适当地摄入钙及维生素D都非常重要。3.这个药是不是可以避孕？不可以。地诺孕素不能完全抑制排卵，用药期间需要避孕，建议采用正确的避孕方式。

妇科B超病人常常会有类似的困惑——上个月B超看到的卵巢囊肿怎么“消失”了？今天白来了，为什么医生一定要我月经第5天再来做B超呢？卵泡监测隔天就要来一次，怎么这么麻烦呢？ 复旦大学附属妇产科医院吴淑道医师告诉大家：子宫和卵巢不同于身体的其他器官，它们是处于周期性变化中的！对于妇科疾病来说，选择正确的超声检查时间可是很有讲究的呢！下面就让我们一起来学习一下吧！ 卵巢囊肿、宫腔占位性病变、剖宫产切口憩室、内膜病变 许多病人检查出有卵巢囊肿，医生都会建议她们月经第五天复查，为什么呢？ 原来，在B超下许多卵巢囊肿与卵泡表现相似，不太好区分，而月经第五天卵泡还没明显发育，此时检查便是最佳时机。 而月经第五天不仅仅适用于卵巢囊肿的观察，同样适合于：宫腔占位性病变、剖宫产切口憩室以及内膜病变的观察。 小贴士 ——何为月经第五天呢？ 从来月经的第一天开始算起的第五天才是月经第五天哦！ 监测卵泡 对于不孕的患者最见的检查就是B超下监测卵泡，医生往往建议从月经第十天左右开始监测卵泡，此时超声可观察有无优势卵泡，以及它的形态、数量、生长发育及排卵情况，从而指导患者受孕。 对于一些月经周期较短或较长的患者监测时机可以适当的提前或延后。 子宫畸形、宫腔粘连等 对于子宫畸形（如纵隔子宫）、宫腔粘连等则适合把检查时间安排在每月月经来潮前。 来潮前的几天里内膜较厚，对于观察内膜的形态及连续性更佳，更有利于医生做出最佳的判断。 子宫肌瘤、子宫腺肌症 如果是常见的子宫肌瘤、子宫腺肌症等疾病，对于月经周期就没有严格的要求啦！检查避开经期即可。

1983年,英国的Wickham首先提出了微创外科的概念.微创外科的范畴在广义上不仅包括宫、腹腔镜和各种介入治疗技术,甚至还包括各种缩小切口的外科手术.但追溯微创外科的发展,可以发现,腹腔镜外科的广泛应用推动了微创外科的发展.腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)的应用重新燃起了人们对阴式子宫切除术(TVH)的兴趣和探索,其微创价值再次受到肯定.宫腔镜和腹腔镜避免了开腹手术的创伤及其带来的躯体和精神上的影响,是微创外科的主流手术.

随着超声诊断技术及超声仪器的不断发展和临床经验的积累，孕期超声检查已成为评价胎儿生长发育、检测胎儿结构异常、筛查胎儿染色体异常高危人群的重要手段。自卫生部《产前诊断技术管理办法》实施以来，产前超声诊断得到了较快发展，同时孕妇的优生优育观念日益增强，对产前胎儿超声检查有了更多的认识和更高的要求。而我国人口多，地域广阔，城乡差别较大，对产前超声检查的时机、内容、仪器、医师技术水平的要求及收费标准较难统一，超声检测胎儿畸形的检出率在不同的地区、医院还存在很大的差异。为此，根据卫生部颁布的产前诊断技术管理办法，参考“产前超声检查指南”，国内专业超声协会编写了《产前超声检查规范》，这是超声专业的专科性标准和文件，目的在于规范产科超声检查和提高产科超声检查质量，是产科超声检查应予以遵循的总体标准和原则。根据产前超声检查规范，产科超声检查可分为三类：①常规产前超声检查：包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超声检查。主要用于评价胚胎及胎儿生长发育、胎盘、羊水等情况。②系统产前超声检查：包括早中孕11～14孕周及18～24孕周进行的胎儿系统超声检查。以筛查胎儿畸形为目的。③针对性检查。在临床工作中因孕妇和超声设备的具体状况，仍难免有一些偏离或超出，而且，近年来孕期超声检查日渐早期化、多次化，因此，胎儿超声检查的时机、次数和流程的合理选择及其超声检查的安全性已成为临床医师及孕妇所关注的问题。1 产前胎儿超声检查时机的选择胎儿在宫内的发育是连续的过程，其超声图像在不同发育时期会有不同的特点。不同孕期超声检查能发现不同类型的胎儿异常，但不能发现所有胎儿结构畸形。随着胎儿各脏器的发育，其隐蔽的畸形或异常逐渐显露，而一些胎儿畸形表现仅能在特定孕周内检出。与染色体异常相关的一些超声软性标志，如脉络丛囊肿、肾盂扩张等可随妊娠进展而消失。因此，产前胎儿超声检查的时期非常重要，每一个时期都有不同的观察重点，一旦错过最佳时期，必然导致检查结果的不确定性。为了能最大限度地尽早检出胎儿畸形和减少漏诊，以便临床及早决策、减轻孕妇及社会负担，选择适宜的超声检查时机、次数、内容及方法至关重要。根据产前超声检查规范，结合我国具体的医疗情况，我们认为整个孕期进行4-6次超声检查为宜，其相应的时间段分别是：1.1早期妊娠常规超声检查：在停经6～8周左右应进行一次常规超声检查。此期主要确定是否为宫内妊娠，妊娠囊位置及数目，评估孕周、是否有心搏，诊断多胎妊娠、排除妊娠有关异常（异位妊娠、葡萄胎、胚胎停育）及其他妇科疾患（盆腔肿块、子宫畸形）等。对多胎妊娠而言，早孕期还是判断其绒毛膜性和羊膜性的关键时期。1.2 早孕期（11～14孕周）系统超声筛查：在此时期可进行胎儿遗传学超声检查以筛查胎儿染色体异常高危人群。重点测量胎儿颈项透明层(NT)、鼻骨，有条件者还可检测静脉导管、三尖瓣血流频谱。胎儿的主要器官在12孕周时已经基本形成，此时超声可显示胎儿主要系统器官结构，从而可探查部分胎儿结构畸形，早期诊断，及早决策。此期主要观察胎儿头颅和颅内结构、面部眼眶、脊柱的连续性、四腔心、胃、膀胱、心脏、胃、膀胱，腹壁是否完整、四肢的活动等。同时进一步确定胎儿的数目、双胎妊娠的绒毛膜性。确定孕周、可为做唐氏筛查的孕妇推荐好时间。1.3中孕期（18～24孕周）系统超声筛查：此期胎儿各器官基本发育成熟，羊水量适中,超声图像清晰,是胎儿畸形筛查的最佳时间, 大部分胎儿结构异常可在这个阶段检出。除常规评估胎儿生长参数、羊水、胎盘、确定妊娠数、胎位外，应对胎儿进行一次全面、详细的系统超声筛查。我们认为以22～24孕周最佳。 仪器条件、检查者的技术经验、胎儿大小、骨骼声影、羊水量、胎儿体位、孕妇的腹壁厚度、瘢痕等因素均可影响胎儿畸形的检出率。 孕早期和孕中期超声筛查各有优势，不能互相取代，两者联合可更好地筛查胎儿畸形。但如果限于条件或孕妇延误了孕早期（11～14孕周）超声筛查时期，在孕中期18～24孕周进行一次系统超声检查对筛查胎儿结构畸形就尤为重要。超声检查中如果发现或怀疑胎儿结构有异常征象时，应详细检查是否存在其它系统及器官异常。还可在系统胎儿超声检查基础上，进一步针对胎儿、孕妇的特殊问题或要求进行仔细的针对性超声检查。必要时还应做染色体检查及转诊到上级医院、产前诊断中心进一步行超声诊断。如果中孕期系统超声仅发现一个或多个超声软性标志，如颈部皮肤皱褶（NF）增厚、脉络丛囊肿、肠道或心室内强回声、单脐动脉等，而不合并有严重畸形，应先考虑进行染色体异常的个人风险评估，同时可建议进行胎儿超声心动图检查。1.4孕28～30周常规超声检查：此期已为孕晚期，重点评估胎儿生长发育、胎盘位置、羊水、胎位等。虽然一般常规产前超声检查的目的主要是观察胎儿的生长发育情况，多用于有过一次胎儿系统超声检查的孕妇，但如果资源许可，仍建议同时对胎儿重要脏器进行形态学观察，以检出孕中期尚未出现或可能漏检的胎儿畸形。对18～24孕周超声筛查中观察不甚满意的胎儿结构也需重点复查。 1.5 孕34-38周常规超声检查：此期宜进行1～2次常规产前超声检查，除判断胎儿发育情况、羊水量、胎盘成熟度、脐带血流、有无脐带绕颈、胎位外，此期超声检查对重要内脏器官的检查同样有重要的临床价值，可能发现某些在超声图像上表现较晚的迟发性胎儿异常，如小的脐膨出、肾积水、脑积水等。尽管超声检查是目前筛查胎儿结构畸形最有效的方法，但胎儿畸形种类繁多，有相当部分的畸形，超声检测不出或不能识别。尤其对一些无明显形态学改变的出生缺陷超声诊断仍较为困难，不能替代所有的产前诊断技术。超声检查正常也不能保证胎儿的妊娠结局绝对正常。临床医生和孕妇应了解孕期超声检查的目的、胎儿畸形检出率和局限性。

超声诊断技术应用于临床已有几十年的历史，随着超声诊断仪器以及诊断技术的不断发展，从最早A形超声、B型超声、M型超声发展到目前的多普勒超声，彩色血流成像技术、腔内超声、介入性超声、三维超声立体成像，同时超声灰阶度的提高和实时显像技术的加强，从而使超声检查为临床提供更多、更确切的诊断信息，超声诊断技术是妇产科临床不可缺少的一项辅助诊断技术，经腹部超声正成为目前妇产科超声检查的最常见检查方法和手段，经阴道超声则为妇产科超声技术提供了很好的检查途径，使后盆腔肿块、宫腔内疾病、早孕、卵泡检测等比经腹部超声更能明确诊断，提高了超声诊断符合率。 经阴道超声是一种腔内超声，使用特殊阴道探头直接放置在阴道内进行超声检查的一种方法。经阴道超声具有频率高、分辨力高的特点，且病人不需要膀胱充盈，经阴道超声观察胚胎发育情况及结构比经腹部超声早5-7天发现，如宫内早早孕，卵泡检测、早期微小宫肌瘤、异位妊娠、子宫畸形、绝经后子宫内膜厚度的观察及测量较腹部超声清晰、准确。经阴道超声检查自进入临床应用以来，已成为妇产科超声检查的重要手段之一。一. 经阴道超声的优点：1.经阴道超声使用频率较高，探头在阴道内紧贴宫颈及后穹窿，对后位子宫、宫腔内病变、后盆腔肿块、位于后盆腔卵巢卵泡检测、早期移位妊娠、早早孕等观察图像显示比经腹部超声清晰。2.患者无需充盈膀胱，盆腔器官处于自然状态。3.肥胖病人，作阴道超声检查时，因探头紧贴穹隆，距靶器官近，超声衰减少，分辨力高。4.经阴道超声引导下穿刺是目前介入性超声最常用的途径。二. 经阴道超声的局限性1. 经阴道探头聚焦区在10cm以内。远区显示欠清，如妊娠13周后子宫超出盆腔、中晚期妊娠、较大盆腔肿块及子宫肌瘤，经阴道超声则不能显示全貌，需用经腹部超声检查，所以，经腹部超声和经阴道超声二者应配合应用，以避免漏、误诊，提高诊断准确性。2. 阴道探头因需要放入阴道内进行操作，对未婚妇女、月经期、阴道畸形及绝经后阴道萎缩明显者、阴道炎症者不宜使用。