杜玉堂医生的科普号

肉芽肿GLM病情的缓解、间歇与静止杜玉堂 2020/2/21—草稿肉芽肿GLM的自然病程到底是多久？就诊者从4天到14年，长短相差十分悬殊，病程的统计数据离散性太大，用平均数或中位数都难以表述，我只好分析如下：如果仔细研究每个病例术前的诊疗历程，就会发现一半以上的病例有时间长短不同，程度不等的缓解、间歇或静止。如果一个病人同时有缓解，又有间歇、静止，每例只按一项统计，合计是286例占肉芽肿GLM总病例462的61.90%,，病情有轻重变化，甚至有长达7年之久的治愈期，最后仍会复发。肉芽肿GLM病情的进展历程表现出明显的阶段性和反复性，各种治疗措施难以判定是疗效，还是巧合？仅仅热敷2天，就使巨大的炎性肿块消失，实在令人费解，难以置信。所以肉芽肿的病情变化和有效疗法仍然是个难解谜团，这种现象即使在其他多种自身免疫性疾病中也很罕见。首先，我们给缓解，间歇、静止下一个定义：缓解，就是有好转，肿块变小，红肿消退，疼痛减轻或消失，时间长短不等，只要症状有好转，即为缓解。间歇：是指肿块消失，症状消失，如同常人一样正常生活，病人自己觉得已经治愈。间歇最长可达7年之久。静止：是指在一段时间内，肿块大小不变，症状不轻也不加重，类似于我们常说的“”带瘤生存“”。因为有时同一位病人先后有缓解、间歇或静止的情况，故下列统计的例数实际是例次，多于实际例数462。2019年我们共做肉芽肿GLM 462例，不包括对侧发病68例和瘘管35例和其他病种。下面是逐个病例，手工统计的结果：缓解，共计207例次： 激素（口服或输液）缓解43例，即指口服或输激素后，病情缓解。单纯口服中药（汤药或中成药）缓解 55例，各种抗菌素，输液或口服 68例，中药+输液（含抗菌素）9例中西医综合疗法，即中药汤剂或中成药+抗菌素输液+针灸+理疗等多种疗法 7例单纯热敷4例，1例硫酸镁湿热敷一周，缓解7个月切开引流，清创，置管冲洗 9例。按摩一般均会加重，但有2例缓解。金黄散外敷，仅1例缓解。自发缓解，指没有任何治疗措施下的缓解， 8例，间歇共计67例次： 术后间歇17例，可长达5年。切开引流或清创，或自行破溃后，14例，引流后间歇最长可达7年纯中药8例，其中1例服中药汤剂1年，间歇10个月。一例服乳癖消10天，间歇5年。1例服乳癖消5天，间歇3月。输液（含抗菌素）7例。一例注射青霉素2天，间歇1年。 输液+中药1例激素5例，最长间歇5个月单纯热敷4例，一例热敷2天间歇23个月，另外2例分别间歇13月，2个月。1例硫酸镁湿热敷2次，间歇17个月。自发间歇，即指没有任何治疗手段的情况下的自主间歇，8例，静止共计15例次： 自发静止10例，其中1例自动静止31个月。纯中药2例，头孢1例，静止6个月，切开引流1例，服三七粉1例附加说明：一，单从以上数据上看，医学知识比较少的人，很容易误解是疗效分析。我以前讲课已经做了铺垫，为了验证瑞德西韦抗新冠病毒的确切疗效，武汉病人开始了为期3周的三期临床试验，采用双盲、多中心随机对照法，这是药效学研究的基本法，严格到严酷的程度，病人是在用生命和健康做奉献，很快就要揭盲了，大家会知道结果。在以前讲课的时候，我也申明过现有用于治疗肉芽肿GLM的各种药物，距离谈疗效尚差十万八千里，所以大家不要误会，病情的缓解、间歇与静止，主要是疾病自身的发展规律所决定，看似是药物或某疗法的疗效，实际不可信，关键就是不能重复验证。 简单的热敷2天，即可获得23个月的间歇，这纯属一种巧合，没有人会相信这是有效的疗法。二，2019年462例GLM中，服用中药（中成药或汤药）共计353例，占76.40%。说明2/3病人用过中药，最长9个月。其中1例服我研制的乳块消3天，即获缓解，我研制的药，当然了解其性能。这原本是疏肝理气，活血化瘀，治疗轻度乳腺增生之药，乳癖消的作用也类似，并不擅长治疗乳腺炎症。其他中药，我不敢妄评。至于激素的使用 我想还是不要忘记2013年非典时期的教训。这次这么严重的疫情，并没有把激素列为重点，那为什麽一种慢性乳腺的炎症，却可以大量、长期的使用激素？本组最长服用激素11个月，时间这么久，会有那些副作用？使用者何不思考一下！！2019年462例GLM中用过激素（口服、输液或局部注射）110例，占23.80%，三，乳腺炎性肿块，红肿疼痛，人们很自然的想到用抗菌素。多采用肌注或静脉，现在的人多喜欢输液，有人一输就是2月，其实抗菌素使用2周以上，就很容易产生耐药性，青霉素、头孢，左氧-----反正是什麽贵就用什麽。去年的462例GLM中，输液255例。占55.19%，当然输的不是白液，均带有不同种类的抗菌素，有的确实疼痛减轻，红肿消退，看似有些效果，但是肿块下不去。人们已经证明肉芽肿GLM是无菌性炎症，抗菌素是无效的，但是，来一个红肿疼痛的病人，如果医生不给抗菌素，不给输液，真不好交待，所以输液就成为常规了。至于其他措施，大家自己分析就行了。

怎样写肉芽肿GLN的病历，举例说明一、二、三病历一：如何描述肿块的大小？注明：红色是我的修改意见姓名: 孙宏 年龄:27岁 发病地:山 东省济南市 手机:150533 职业:无业学历：本科 入院日期：2019-11-12主诉：左乳肿块伴疼痛2个月。这个病历比喻肿块大小有问题，把水果用遍，也不行，这样太乱，病史：同名水果，大小差异甚大，还外加铅球！！！会闹笑话！！！不妥！9/中：孕6周，小孩儿脚一踢，晨起左乳正上发现肿块约“鸡蛋”大小，不伴疼痛，皮肤不热不红，未诊治。10/1：济南市妇幼保健院诊断为“左乳导管扩张症”，给予静脉抗炎（左氧+地塞米松）3天，肿块变小约“核桃”大小，压痛。10/8：山东省中医院诊断为“乳腺炎”，给予口服中药+静脉抗炎（甲硝唑）7天，肿块变小约“葡萄”大小，偶伴疼痛。10/15：食用牛肉后晚上左乳肿块突然变大约“椰子”大小，疼痛明显，山东省中医院复查，诊断为“肉芽肿性乳腺炎”，口服中药7天+静脉抗炎（左氧+地塞米松+甲硝唑）半个月，肿块变软，疼痛减轻。10/24：行人工流产术，术后肿块无变化。 11/1：山东省中医院宋爱莉诊断为“肉芽肿性乳腺炎”，静脉应用（克林霉素+甲强龙）+外敷中药6天，疼痛缓解，肿块变小约“铅球”。铅球可比鸡蛋、葡萄、核桃大的多！！！！这样比喻不合适！！到底是变大还是变小？？？？ 11/1：停药后3天，左乳乳晕旁外上肿块变软化脓，皮肤红肿疼痛，伴阵发性头痛，当地诊所静脉抗炎（替硝唑+克林霉素）3天，头痛缓解，肿块无变化。11/12：病情加重，你说加重？表现在哪里？不能说空话！！！！入院（百度+微信群+护士病友介绍） 这例最好计算用地塞米松几天？甲强龙几天？？因为激素可以缓解病情！！！一般情况（生育哺乳史、避孕药、诱因、并发症等）小孩1个 1岁5个月男（顺）哺乳16个月左乳较少（乳汁少，习惯右乳哺乳）无乳头溢液史 人流1次（2019年10月24日）疾病过程中妊娠人流，对病情有何影响？？避孕药0 吸烟0 服药0 过敏0 咳嗽0 发烧0头痛（9/11阵发性头痛3天） 下肢0 牙痛0 脱发0 乳癌家族史0 其他自身免疫性疾病史0 月经规律，12岁初潮 4-5/30天 LMP：2019-07-282016年结婚，家人体健。否认传染病史，既往体健，无输血史。病历二：有前驱症状 姓名: 朱一卉 年龄:30岁 发病地:江苏省 手机:1381596 职业:无业学历：本科 入院日期：2019-11-26主 诉：左乳肿块伴疼痛2个半月。 病 史： 中/08：（发病前1个月）双侧膝关节酸痛，无结节红斑）。 在乳房还没有出现症状之前的其他症状，叫做——前驱症状，可追溯到半年前。中/09：月经前5天，经前几天？必须注明，不能只写经前、经后这么简单。左乳晨起左乳外上象限发现肿块约“鸡蛋”大小，伴疼痛，皮肤红肿。第一天就有红肿的也比较少！！19/09：泰州市姜堰区中医院诊断为“浆乳”，给予静脉抗炎（头孢）半个月，无效，静脉应用激素（地米，剂量不详）20天，肿块变小约“蛋黄”大小，变软，红肿、疼痛缓解。改口服激素（泼尼松）5天，肿块逐渐变大约“鸭蛋”大小，波及外下象限，伴疼痛，局部皮肤热，静脉应用激素（地米，剂量不详）15天，无明显变化。激素反复使用效果不佳。 22/11：停用激素20天后，肿块逐渐变大约“铅球”大小，疼痛加剧。不要用铅球等冷僻物件形容26/11：入院（百度+微信群）一般情况（生育哺乳史、避孕药、诱因、并发症等）小孩1个 3岁半女（剖）哺乳14个月 左乳较少（习惯右侧哺乳）无乳头溢液史人流1次 避孕药0 吸烟（老公抽烟，偶尔二手烟吸入）服药0 过敏0 头痛0下肢（发病前1个月双侧膝关节酸痛，应用激素后逐渐缓解，停用激素后出现疼痛，无结节红斑）应当属于前驱症状，可以放入现病史内牙痛0 咳嗽0 发烧0 脱发（发病后至今） 乳癌家族史0 其他自身免疫性疾病史0月经规律，14岁初潮 7/28天 LMP：2019-11-152012年结婚，家人体健。否认传染病史，既往体健，2016年剖宫产手术，无输血史。病历三：无痛肿块姓名:田一敏 年龄:30岁 发病地:山东省烟台市 手机:1506638 职业:销售学历：大专 入院日期：2019-10-29主诉：发现左乳无痛肿块3周。肉芽肿GLM 以无痛肿块为主诉的很少，我们统计大约9%，这就首先就要鉴别乳癌！！！白皮，硬如石，应首先想到乳癌。病史：10/8： 晚上左乳外上象限发现肿块约“鹌鹑蛋”大小，不伴疼痛，皮肤不热不红。未诊治。10/20：左乳乳晕旁外上皮肤红肿，变薄、透亮，压痛，烟台山医院南院诊断为“乳腺炎”，给予口服抗生素（头孢地尼）4天，无变化。即无自发性疼痛，仅有触痛！！！10/23：烟台毓璜顶医院诊断为“肉芽肿性乳腺炎”，穿刺病理：炎性病变，未进一步治疗。10/27：穿刺后肿块迅速变大约“梨”大小，红肿面积扩大，局部软，乳晕旁外下皮肤发黑，给予酒精湿敷1次。10/29：入院（百度+微信群）一般情况（生育哺乳史、避孕药、诱因、并发症等）小孩1个 3岁半 女（顺） 哺乳16个月 左乳较少（小孩儿拒吃）这个结论要慎重！！拒哺乳征是乳癌的危险信号之一，找不到任何原因的才能算拒哺？？首先排除乳头畸形，奶少等原因。 无乳头溢液史人流0 避孕药1次（毓婷） 吸烟（老公抽烟，经常二手烟吸入） 服药0 过敏0头痛0 咳嗽0 发烧0 下肢0 牙痛0 脱发0 乳癌家族史0其他自身免疫性疾病史0 月经规律，14岁初潮 5/28天 LMP：2019-10-112015年结婚，家人体健。否认传染病史，既往体健，无输血史。注明：所有病乳和彩超图片 发布时被删除，以免涉黄。

怎样写肉芽肿GLM的病历病历讨论（一）——肉芽肿GLM 的病历书写杜玉堂，2020/1/25,——大年初一，春节献礼2019年，我在给初进团队的新生，刚来的住院医，修改病历的过程中，发现有些问题带有一定的普遍性，肉芽肿GLM的病历怎么写？有没有特定的行话，或习惯用语，怎么写才能体现出肉芽肿GLM特有的临床特征？用极其简短的文字，勾勒出肉芽肿的复杂多变的发展过程（疾病自然史），总结各地医院和各种疗法的治疗结果，使之成为医学研究的重要资料，而不是一篇应付检查杂乱无章的流水账。10年来，我有自己的做法，2009年至2017年以前的病历是我自己问病史，自己另写一份病历，自己保存，与医院归档的病历无关。2018年以后改为医生写的电脑文档，我自己登陆Excel表，因此对病历里面的重要内容常需要反复核对，这样才能保证统计数据尽可能的准确。病历分主诉，现病史，既往史，查体结果等等，我们只谈主诉与现病史。既然称其为史，历史也，所谓历史就是时间（还有地点）和重要事件的真实记录。没有时间就不叫历史。因此时间节点甚为重要，没有时间（日期）也就没有病史。 医生的第一句话就会问：何时发病的？不仅有年月日，我们还要有时辰，即早晨，还是晚上，中医就注重时辰，大凡阴证疮疡是阴气偏盛之时发病，即夜间或晚上，肉芽肿GLM常在晚上发病，晨起时发现，那是一夜之间生成的。肉芽肿常在内分泌紊乱之时发病，例如经期前后，要注意问经前或经后几天？一般超过一周就意义不大了。紧急避孕药毓婷，金毓婷，半衰期是3个月，服毓婷后3月内发病即考虑为毓婷诱发。优思明，达因35就更厉害些。药流比人流的影响大，一般也是以3月为期。至于判定螃蟹海鲜等饮食诱发，应在3天之内发病，最长不超过7天，才认定有关。小孩的撞击或踢一脚，常在次日晨起发病。至于生气打架诱发，肯定有关，但难以界定，如实记录即可。重大病情变化，例如肿块何时出现？何时红肿、破溃？何时出现关节痛或结节红斑? 这里特别要注意前驱症状与并发症的出现和持续时间。前驱症状是指乳腺出现肿块疼痛之前，通常是1-6月前首先出现的脱发，失眠，荨麻疹，关节痛或结节红斑等等，要记录前驱症状的具体时间，相隔多久乳腺才出现肿块？对任何医疗干预，均要求记录时间。尤其是肿块切除，切开引流，置管，微创，必须明确记录日期。皮质激素是有显著影响的药物，药名，开始剂量，总服用天数，停药天数等均要标明。至于中药，中成药，输液，抗菌素等几乎每例病人均用过，如实记录即可。现病史中不宜过多评价疗效，少说无效，或疗效显著之类的话。肿块常是第一主诉。怎样形容肿块的大小？每人有各自的习惯，有人喜欢用水果，例如葡萄、枣、杏、梨、苹果、芒果、椰子，几乎可以开个水果店了。但同类水果，大小差异甚大，不宜采用。有人用碗口大，甚至用铅球来形容，铅球是以前中学的体育教材，现在为减少铅污染，可能不用了，有不少人没见过铅球，没有大小的概念，因此不宜采用冷僻物件。习惯上，我们以肿块直径在小于2cm为小，超过10cm为大，超20cm为巨。约定成俗，还是以日常生活中常见的东西来比喻为好，那就是鸡蛋，鸭蛋，拳头，手掌大来形容。至于用厘米数来形容，一般病人不会自己测量尺寸，除非有医生告诉她，一般不宜用数字来形容，因为那是查体时医生测量的数据，用具体数据，就有查体与病史不分之嫌。疼痛常是第二主诉。肉芽肿GLM是炎性肿块，一般会有自发性疼痛，刺痛，胀痛，隐痛等，但程度的个体差异甚大，而且在整个病程中变化也很大。大约9%的病人不痛，即无自发性疼痛，或仅有触痛或压痛。 红肿热痛是炎症的外在表现，例如哺乳期急性化脓性乳腺炎这四项多连体并存，有些医生也就习惯性的写上红肿热痛，但对于肉芽肿GLM来说，红肿热痛四者并非连体，甚至完全可以分开。有人先痛数日或2月后才出现肿块，有人有肿块却无症状，只在体检时发现肿块。至于红与热，那就更是两回事了，白皮大块，局部很热，但不红，因为脓肿深在腺体之内，没有波及皮下脂肪。后期阶段炎症必然累及到皮肤，出现小范围的红肿，我们称之为鹤顶红。肉芽肿GLM的红肿一般不会超出肿块范围，除非远处播散或窦道蔓延。 早期的鲜红，后期的暗红，暗紫，甚至发黑，我们称之为烂皮。红肿的结果必然导致破溃，一旦红肿破溃，就会此起彼伏，最后可形成36个洞，即名副其实的千疮百孔，乳房的面目全非。任何肿块，穿刺活检是外科常规，乳癌穿刺后针眼很快愈合，但是肉芽肿GLM的穿刺针眼必然红肿破溃，形成窦道，肉芽肿GLM虽然没有血行转移，但是局部播散和接种性远胜于乳癌，因此，肉芽肿GLM的穿刺要慎重，要选好未来可以切除的位置。有人为了获取足量的、多方位标本，多方向深穿刺，会造成肉芽肿的医源性播散，此应禁忌。同理，我也反对微创手术。肉芽肿GLM的病程，国际惯例是以月计算。6个月以上的病程，一般会趋向好转，即有自然缓解之势，或称之为自限倾向。肿块还可以自然消失，这段时间我们称之为间歇期。肿块也可以静止不变，就称之为静止期。均要求记录起止时间，按月计数期限。但无论间歇静止多久，仍会有复燃的可能，这就如同背负一个不定时炸弹，所以肉芽肿GLM在国际上叫复发性疾病。凡是病史漫长的病历，多有不同长短的间歇或静止期，这就是肉芽肿GLM的特性之一。最后顺便说说乳腺检查，当然主要依靠触诊，因此医生手指的敏感度就是一个训练的过程，马虎的医生经常是在乳房上画圈，想当然，肿块都是圆的，殊不知肉芽肿GLM的肿块恰恰不圆，而是凹突不整的各国地图状，经常有伪足样延伸，甚至散在的飞地。初学者，想要准确地画出肿块的轮廓并非易事，必需要经过老师的多次指点和纠正。子不学，师之惰。一个初学者，年轻的医生，必须要有严师之教。一个医生要想成才，严谨，仔细，认真是必有的品质，那就先从写好病历开始吧！！下面请看病历，大家共享，希望参与讨论，

医生的知识与技能的来源有三个途径，也是成长的三个阶段，一是大学老师讲课和教科书的书本知识。二是上级医师的指导与言传身教。三是自己的临床实践即病例积累和参考文献。肉芽肿GLM，仅见于国外文献，教科书上根本没有，起码几年内不会有。那就是说，医生的知识只有来自病例，一个个活生生的病人，因此如实地写好病历，认真研究每一个病历，可能就是你肉芽肿GLM知识来源的唯一途径。假如某一天，一位肉芽肿GLM的病人来到你的面前，你可能不知道是什麽病，只知道这是一种乳腺炎，一看年纪轻轻，肿块巨大，发病突然，很快红肿破溃，任何药物控制不住，就知道是碰上了难题。 怎么办? 不要推，不要躲，好好问问病史，了解发病和以往治疗的经过，详详细细地如实记录下来，就会发现这一例乳腺炎与你以前看到的任何炎症都不同。首先是年龄。 肉芽肿GLM 病人的年龄极具特殊性，平均33岁，30多岁的病人+她最小的孩子年龄不超过40. 40多岁的病人+最小的孩子年龄不会超过50. 如果病人年龄在25岁以下，50岁以上，就要注意了。如果目光呆滞，说话很慢，可能是精分抑郁症的药物所致，或伴垂体瘤高泌乳素血症。病人说的婚姻状态，不必介意。她说未婚，从未生育，你别信！旧社会女人的结婚是上花轿入洞房吹吹打打，现代社会一切全免。张扬女人的结婚是指坐着大奔花车天安门广场游街一番; 低调女人结婚无声无响连她父母都不知道，因为领结婚张不用放鞭炮，结不结婚谁知道？有人说未婚，毓婷已吃过10片，人流引产不在话下。真正的未婚未育的女人是不会得肉芽肿GLM的，除非奥氮平舒必利或垂体瘤等诱发。总之，必有原因，你就问吧！其次是肿块。肉芽肿GLM的肿块，不发则已，一发惊人！一夜之间可达10厘米以上，甚至占据全乳。你应当想一想，是什麽样的细菌有如此神通？金黄葡，链球菌会有这么厉害吗？一个急性哺乳期乳腺炎，如果有这么大的肿块，发烧一定40°C, 而她为什麽不发烧？肉芽肿GLM肿块的突发或突大，简直就是爆炸式的，速度之快出乎想象，唯有自身免疫性炎症可以解释。乳癌可能是您最了解的疾病了，乳癌落地生根，绝不移动，体积增大一倍（倍增时间）平均120天，最短最恶的也得30天。今天来就诊的病人总共发病也没几天，发展之神速，就非同一般。如果病程稍长，肿块还会变小乃至消失，自发的间歇或缓解，但不是原位再发，就是肿块变位，甚至多发散在。那天它不高兴，还会突大即迅速变大。莫名其妙，出其不意的并发症，最令人费解。肉芽肿GLM发病1个月左右，35—50%病人会有关节痛，膝踝脚底为重，还有结节红斑，下肢水肿与变异性血管炎，一片片皮肤鲜红，又痒又痛，寸步难行，需坐轮椅。您见过坐轮椅来看乳腺病的吗？您一定会想应当去风湿免疫科，或皮科，或骨科，为什麽来找我？一定是病人挂错了号！殊不知，这恰恰是肉芽肿GLM的临床特征。如果您有能力解决了她乳腺的炎症，脱发、失眠、干咳、憋气、头疼等等莫名其妙的并发症也就随风飘去，也许您看了一辈子乳腺或外科，您见过这样的乳腺疾病吗？2002年，我被这种奇怪的病所震惊！还有治不好的乳腺炎？ 直至今天，仍心存敬畏，如履薄冰。2017年以前，十年间都是我自己问病史，写病历。人们很惊讶，一个老教授整天拿着小本本到病房里不厌其烦的问病历，哪里知道后续的整理工作还很多，全部登录Excel表，尽管还不够标准，但是费了不少时间，2018年以后，小大夫问病史，传给我，我登录，2019年下半年，一位新生写的病历不合格，我反复修改114例次，25例修改2-3遍，费我时间不少，可见我对病历就是较劲，已经到了严苛的程度。因为，我认为每个病历就是一块建筑用砖，如果每块砖石虚假，不是真材实料，再美丽的建筑也是空中楼阁，你根据这些资料统计的任何数据将会失去意义，不会有任何学术价值。我奉劝诸位，如果你真想研究肉芽肿，就从每个病历开始吧。

脓液： 2019年共计做肉芽肿GLM462例，其中37例是双侧，所以实际做499个乳房。明确记载有脓的250个，未描述脓液有无的160个，250/339（499-160）=73.75%，这就是说至少2/3的肉芽肿GLM是有脓肿的。为什麽会化脓？而且很快，发病3天即有脓液。从病理学上讲，化脓多数是细菌感染所致，有的病理医生在GLM的病理报告上直书“”化脓感染“”。当然也有无菌脓肿。462例肉芽肿GLM中外院做过细菌培养46例，仅有2例棒状杆菌和1例葡萄球菌，绝大多数的培养是无菌的。有学者在肉芽肿病灶的空泡中发现小棒状杆菌，但阳性率也就40%左右。而且棒状杆菌本是皮肤内生厌氧菌群，毒力很弱。那么，肉芽肿GLM的脓肿如何形成？而且速度很急很快，脓肿很大很多，这不像一般毒力较弱的细菌所为。 值得注意的是白皮肿块，即指无红肿，无破溃，无手术刀疤的肿块，说明乳房皮肤尚且完好。有时肿块很大，直径超过10cm，称为白皮大块。2019年的462例肉芽肿GLM中，白皮肿块62例。有脓的白皮肿块41例，无脓的白皮肿块17例，其中术中怀疑乳癌4例，均做台上冰冻或加急石蜡，2例确诊乳癌。因此，我们的结论就是——脓是肉芽肿的重要标志，切面冒脓，即可除外乳癌，有脓就可放心做肉芽肿。若无脓则小心乳癌风险。 如果化脓就是细菌感染的话，还有一个现象不好解释。那就是存在很多脓液的创面，仅仅经过生理盐水冲洗1-2遍（脓多时也用替硝唑冲洗），伤口即可一期愈合，极少出现伤口感染。按照外科的一般原则，有脓的伤口只能引流，而不能缝合，可是我们做肉芽肿GLM全部是一期缝合，而且伤口愈合良好，这好像违背了感染伤口的处理原则。所以，我们认为肉芽肿GLM的脓肿可能是无菌脓肿，并非细菌感染所致。 脓液位置：侵犯到皮下的较大脓肿，一般需要先引流。彻底引流后术中可见不到脓液。 腺体内多点冒脓，腺体内大脓肿，后间隙脓肿，脂肪内隐藏的脓肿，大小不等。脓液颜色：白脓早，黄脓多，绿脓少，偶见血脓（血性脓液播散性极强，复发率高）脓液稀稠：米汤样，污水样，稀脓，粘稠，脓肿数量：散在多发，密如筛孔，绝非单一存在插图： 病灶：肉芽肿GLM所有的炎性损害和病理产物均称为病灶，除了上述的脓液以外，局部的坏死的组织，外观很像放置很久的烂肉馅，故称为烂肉，多呈半固体状态。病灶位置：皮下，腺体内，后间隙，肥厚脂肪内，潜伏（看不见，只是探查发现） 潜伏病灶是术后复发的主要原因，其发生率15%，这与国外文献最低复发率相符。病灶性状：烂肉，稀粥（粥糊状，半液态），病灶大小：大小不等，小到针尖小点，大到整个乳房病灶形态：不规则形，窦道形，多隆起少洼陷（洼陷要考虑乳癌）。病灶色泽：鲜红至紫红，暗紫至发黑。实性灰污，散在灰点、红点、白点，脓点，插图：腺体与乳房分型（按腺体脂肪的比例分型：）腺体：洁白致密，肥厚，松软，稀少，棉丝状散布于脂肪内腺体与脂肪的比例：腺体型（腺体为主，肥厚而致密）， 脂肪型（几乎看不见腺体）， 混合型，溢出：实为导管内容物从切面外溢溢出物的性状：乳汁样（乳白色液体），鸟屎（短小），粉丝（细条弯曲）面条（粗长）溢出量：少许（隐约可见），中等，大量（满视野流淌），统计数据：2019年统计：2007-2019年共做3015个乳房，有溢出现象的乳房占60.44% 注1：双侧发病溢出的出现率高于单侧， 对侧发病的溢出发现率高达81.19%，（最高83.63%）明显高于平均溢出率60.44%， 可否推测乳汁或导管内容物淤积导致对侧发病。也可以进一步推测产后的乳汁淤积，变质与污染，是肉芽肿GLM的发病的物质基础。 注2：溢出说明导管系统存在潴留物，存在不同程度的导管扩张那就是必然，但有导管扩张不一定导致导管扩张症（浆乳）这是不可混淆的概念。乳汁或陈旧的导管内容物，有的发绿色，有的发黑褐，有的接近半固体状态。溢出与产后的年限有关，有的与高泌乳素血症有关。但是溢出量的多少因人而异，个体差异甚大。在同一个乳房内溢出现象是不均衡的，一般来说，近乳晕下的部位较多，局部明显溢出可以考虑部分腺体切除，但有时肥厚的脂肪内溢出物涓涓潺流，实在处理困难，局部电凝也是可取的办法。 插图：侵犯皮肤，大小与位置: 除少数白皮肿块以外85%以上的肉芽肿GLM累及皮肤，大约发病1-2月后导致皮肤红肿，暗紫，最后破溃流脓血，长久难愈，甚至此起彼伏的反复破溃。皮肤损害是影响术后外形的重要因素，所以，我们主张及早手术，不要等到皮肤溃烂。因为乳房皮肤是个球面，缺少皮肤就难以外形完美。皮肤受累情况分为以下几种：炎症侵犯到真皮下，可用“贴皮切”方法保留。“”贴皮切“”是肉芽肿GLM基本操作技巧之一，即只切除真皮下的病灶，保留中厚或全层的真皮和表皮，这样保留的皮肤是完全可以存活的。皮肤全层暗紫，薄如纸，已经不能保留。溃烂的伤口，必须切除，正常皮肤全层缝合。很小的破溃，例如穿刺针眼，最好从里面切除，以期最大限度减少皮肤损失。这些远离主切口的局部小伤口，一定等到主切口缝合后，再按被牵拉的方向决定如何缝合，万万不可先缝这些局部的小伤口。插图：累及乳晕： 即指炎症波及到乳晕皮下，危及乳头乳晕术后成活，分为以下几种情况：未累及乳晕乳头，乳头乳晕色泽正常。部分累及，侵犯乳晕真皮，受累皮肤不超过乳晕的半圈。乳晕皮肤全层累及而不能保留，受累皮肤超过半圈乃至全乳晕受累，乳头难活。这时不要急于手术，应当先引流。

我的小学是在颠沛流离中度过，姐姐是供给制干部，子弟念书吃住全免费，我先后在顺义，房山，通州各小学做插班生，小学毕业后同时考取了汇文中学（现在的26中）和通县潞河中学，因当时家住通县，就上了潞河中学，一读就是6年，学校有一个400米跑道的大田径场和体操场，操场旁边有一个小楼，底层有2个房间就是校务室，小伤小病就去医务室。由于经常运动，穿旧鞋，我大脚趾上长了个小“鸡眼，一位西医李大夫，很年轻，打一针麻药，小刀一转就手到病除了。有一次下乡劳动，棒子面窝头蒸的半生不熟，吃下后胃痛难忍，上吐下泻，急请中医胡老大夫，中脘穴位扎一针，我看见针柄随呼吸上下摆动，很是吓人，可是一会儿胃痛顿失，我惊愕不止，从此想学针灸，胡大夫送我“针灸大成”和“本草备要”各一本，我几乎能背下来。从此校医就成了我的好朋友，医务室的小活也能帮上忙。高中毕业，同学都认为我一定考理工，可是我的第一志愿就是北京医学院六年制，1959年开始我的正式学医路。 医科大学要从生理，解剖开始死记硬背，只有“中医学概论”这门课，课时大约半年，中医的原理很朴实，理解很自然，既然都是治病，为何不能取长补短？ 三年基础三年实习，1965年毕业时，老师说：“你喜欢中医，去中医学院愿意不？”，好啊！一句话，来到了与我的母校北大人民医院相比，土的掉渣的中医学院附属医院，灰暗的日本式小楼，中医老先生胡须蛮长，一手抽烟，一手号脉，可是病人蛮多，信服的五体投地，我只能一片茫然。不知道是出于好奇？还是兴趣？一有空闲就去跟随各位名老中医，拿一个板凳坐在一旁跟着抄方，老中医不欢迎，也不反对，您摸右手脉，我就摸左手，您说弦就弦，您说沉就沉，病人喋喋不休，老先生很少说话，处方几味药，加减很讲究。啊！原来这么看病啊！你问老师，老师的话，经常听不懂，只能死记，回去找书再理解吧。 老中医的处方仅用的十多味药，很少超过20味。那些药是什麽样子？药理作用是什麽？只能进药房去看一看，老药工会给你讲一些很实用的经验，原植物长在什麽地方？，什麽模样？怎么炮制成现在的饮片？有什麽功效？-----，因此，我学中医，是从药房抓药开始，经常尘土飞扬，灰头土脸，当时的西医外科同事，很是不解，说我真是入乡随俗了，神气的外科医生变成土中医了。真是上什麽山，唱什麽歌，入什麽庙，念什麽经。其实，我乐此不疲。 可是好景不长，1966年9月的一天，医院里突然响起：“革命的跟我来，不革命的滚开”的口号声，文化大革命冲进医院，老中医变成牛鬼蛇神，批斗而死，跟师学医已不再可能，只有一片净土，那就是图书馆，当时的中医研究院的图书馆对我们医生开放，可以借阅。“内经”，“难经”，“金匮”，“伤寒” 那就是天书一般，是看不懂的，有的字都不认识，何谈理解？ 怎么办？倒着学。先从“中医杂志”开始，看现代的论著，必然会解释古代的原话，慢慢就入了门，我的第一篇中医论文是：“守宫（壁虎尾巴）治愈慢性窦道”，2条壁虎尾巴治好一例将军战伤的腿部窦道，西医多次手术就是不愈合，我用的就是张山雷先生“”疡科纲要“”中的拔管方——守宫尾。从此成为中医杂志的“”特约编辑“”，一干好几年，受益匪浅。 从中药入门，倒学中医，研制中药制剂，发明了“”乳块消“”处方，获得准字号，获得乳罩散的专利。中医尝到了甜头，有了成果。俨然我好像变成了老中医，其实我的本行是西医外科，手术是我最拿手的技术，东直门医院的一把刀，年轻医生就是想学我如何使刀。上学的时候辅导员说我“”只专不红“”，工作时期说我“”不问政治“”。没法子，性格使然，茅房的石头又臭又硬。好不容易熬到30年工龄，教授主任医可以退休（后来就不再可能了），1995年我终于走上“”江湖郎中“”，现在说是多点执业之路，其实，我的本行是专做乳腺各种手术，近15年专做肉芽肿手术，我的兴趣爱好，可以说是副业，是中医药治疗乳腺病，大家要记住啊。我的从医之路，漫长而曲折，艰难而有成就，思维独特，难合时宜，也可能是生不逢时吧！

【名称与性状】：药名应当是“专用名词”，就应该一个药一个名，最好注明“拉丁学名”。但现状是一个药多个名，有几十个别名，还有不少地方小名，甚至随心所欲。致使中药名称十分混乱，这是中国地大物博，传统习惯，缺少权威规范所致。中药名称亟待规范化，但这是一件很难的事，我想尽力尝试一下。 有的药名很含混，包括很多种，例如防己，马兜铃科的广防己最好不入药，为了限定入药品种，就直接用粉防己药名。同一药物因炮制不同，功效有异。全国各地的调剂又不规范，最好用带炮制名称的全名，例如生麻黄、炒白芍、炙黄芪、煅牡蛎等，以免药房给非所用。 同一植物不同部分入药，而有不同名称，例如枸杞子与地骨皮，益母草与茺蔚子，因来自同一植物，成分和功效必有相同之处，为便于学习、比较和记忆，故放在一起。有诸多类同或易混的药物，例如筃陈与青蒿，茯苓与猪苓，乳香与没药等等，放在一起讨论，是为了比较和帮助记忆。 中药饮片的性状，一般中药书很少描述。药材经过炮制、干燥、切割，原药材的模样早已面目全非，饮片性状确实难以用文字描述，但是核对把关的主管药师，却一眼看出哪一味抓错了，说明药物性状的确有别，只是经验不多之人难以分辨而已，尤其那些干燥的茎叶之类，肉眼能辨，文字难述。本书对有明显特征的药物性状，做了一些尝试性描述，但愿后人补充。【科属】科属是动植物分类学问题，同一科属就有共性，科属有别差异就大。禾本科多是农作物，药食两用，当然性平缓而无毒。豆科、菊科植物毒性一般也小。可是马兜铃科就不同了，所以知道药物的科属，就能了解药性的大概。如果选代用品最好也要科属相同。本书比较注重药物的科属，科属是植物学分类，对药物鉴别、分析功效有纲领性作用，很多医生只注意药名，而很少过问科属。【性味与归经】性味是药物作用的基础，古代中药是根据气与味（最初是鼻嗅口尝，后来有推理）治病的。气与味决定功能，即根据“四气五味”，“气”就是药的寒、热、温、凉四气，味是辛、苦、甘、酸、咸的五味，统称之为“性味”。苦还是甜可以品尝出来，寒热怎么知道？这是药物在体内起的作用，人参、鹿茸、附子吃多了会上火，甚至流鼻血，就是性热，相反就是寒。温凉仅是寒热的程度而已，稍热就是温，微寒就是凉。性味相同，功效相似；性味不同，功能各异。中医讲性味，而不言成分（思维方法和历史条件所限）。西医习惯上注重含什麽成分？治什麽病。中药的现代化研究中最首要的工作就是明确“有效成分”，因为任何疗效都是有物质基础的。但这是一项艰巨的工程，希望还很渺茫。 中药的升、降、浮、沉四性，西医更难理解。升降浮沉是药物作用的趋向走势，与药的性味和质地有关。例如辛甘、温热、花叶质轻之药多升浮。苦寒、矿石貭重的药多沉降。升浮的药上行，治疗人体上部的病。沉降的药下行，治疗人体下部的病。上亢或上逆之病需降泄，下陷滑脱之证要升提。有的药走表，有的药入里，有的药横行，有的药走而不守，有的药守而不走，这是中药的一种特性。西药研究药物分布、蓄积或排泄的部位，属于药物代谢动力学。这与中药的升、降、浮、沉的意思似有些接近，但概念不完全相同。归经是药物作用的靶位，按人体十二经的归纳，也是药物功能主治的高度概括。即归哪一经就治哪一经的病，或治哪部位的病，就归哪一经。这显然是根据临床疗效的观察和推理而来，实践证明是基本正确的。但各中药书籍中常有争议，目前还不能完全统一。 引经是药物作用的靶向导引，是能改变和引导其他药物的作用方向和部位的药，使其直达病所。也就是说，起领队作用，并不强调自身药效，关键是能带领他药达到某一经络或靶位。 中药的上述特性均来自实践经验，而没有实验证据。相反，西药的药理是根据实验结果，这就是根本的不同。那就只有理解，才能包容。中药正在努力寻找实验证据，一旦有了数据，中西医将会拉近一大步。【成分与药理活性】追求单味中药或复方有效成分的研究，是西医化的思维方式。努力寻找疗效的“物质基础”，想法是积极的，做到是困难的，除了少数成功的范例之外（青蒿素治疟疾，三氧化二砷治白血病等）结果多是迷茫的。知道每一味中药的化学成分对于中医大夫来说，可能有点困难。但对于西医来说，这是一种思维定式。首先想知道的就是这药“含什么成分”，但这恐怕会让你失望。因为每一味中药都是生存于地球上的一个物种，是复杂的复合物，不是西药那样人工合成的单一成分，简单到可用一个分子式表示。单味中药的化学成分已研究的不少，就是脱离临床太远，尚处在“瞎子摸象”阶段。只知道含什麽，不知道药理作用是什麽？不知道具体含量是多少？更不知道诸多成分相互制约的最终结果是什麽？因此很难指导中医临床应用。比如大黄、虎杖、决明子、何首乌的主要成分都是蒽醌类化合物，理论上都应该泻下，但实际临床四药不可相互代替。为什麽虎杖、决明子可用30克而不泻下？虎杖何以活血？决明子何以明目？首乌为什麽生须发？这当然有蒽醌含量的不同，也有制约泻下的鞣酸等成分含量的不同，必然还有未知的成分在起作用。苦杏仁、郁李仁、桃仁都含有苦杏仁苷，在肠道内都会产生最毒的氢氰酸。必然是苦杏仁苷的含量不同，还有其他更重要的成分，才能解释杏仁宣肺，郁李仁解郁安神，桃仁活血而都不用于祛痰。遗憾的是这种含量的比较，在研究中药成分的书籍中是找不到的。山芋肉是“六味地黄丸”的主要补肾敛阴的成分，可是含有马钱子碱或番木鳖碱，这就产生三个问题，一、具体含量是多少？占山芋肉重量的百分之几？二、在山芋肉总药理作用中起什麽作用？是药效成分还是毒性成分？二、若是毒性成分会不会蓄积中毒？“六味地黄丸”能长期服用吗？诸如此类的问题现在的成分研究都不能解决。如果研究成分的药物化学家与临床医生换位思考一下，就会发现很多不尽人意之处。 但是，化学成分是药效和毒理的物质基础，要掌握中药就应当知道药物的成分。尽管目前中药书籍里成分标题下罗列了几十个枯燥的化学名词，对于临床医生来说用处不大。提取的单一成分动物实验的结果只能供参考，不一定能代表单味饮片煎剂的有效成分。但是，成分的研究是不可或缺的，不仅有助于了解药理作用，指导用药，也用于药物分类、鉴别、扩大药源，或进一步开发利用。本书提到的成分，仅是目前所知与疗效或毒性相关的成分，并不是药物的全部成分。【不良反应与毒理】现在中药的不良反应逐渐被重视，不良反应包括了毒性反应，也就是以前说的毒副作用。考虑中药传统有毒、有大毒、有小毒的习惯。本书仍然注明毒性，尽量说明毒理或毒性反应。 以提醒医生不要以为草药无毒，可以任意使用。表明毒性大小，西医习惯用小鼠半数致死量（LD50），中毒量，最大耐受量等术语，但在中医辨证基础上用药，这些指标都是变量。健康小鼠的实验结果用到具体病人身上，只能供参考而已。《内经》说“有故无殒，亦无殒”，即有了病证，对证用的药，毒性就不明显了，或者正是“以毒攻毒”。也就是说，药物毒性与病证紧密相关，即与机体状态有关。实验表明有肝损害的动物，大黄的安全剂量提高4倍。说明“有是证，用是药”，有什麽证就用什麽药，是中医用药的根本原则，不必拘泥毒性。但在通常情况下，尤其慢性病，长期服药要注意药物的蓄积毒性。【炮制与调剂】中药炮制自古就有专著，现在有专业人员。临床医师可以不会炮制，但应当了解大概是怎么制的，是炒是烫？是蒸是煮？是用酒还是用醋？这样制了以后对药性、药效有什麽影响？具体临证应当用什麽？中药取之于自然界，多数是植物，所以称之为草药。药材采集以后，一直到成为饮片才能进入药房。就像农作物、猪羊等经过加工以后才能进入厨房一样。药品更加严格而规范的加工过程统称为炮制。《伤寒论》首先用“炮炙”一词，炮与炙都是火字旁，说明与用火有关。加热过程中药材砰砰作响如鞭炮，故叫炮制。最起码需洗净泥土与杂质、切片或切成小段，这就叫净制与切制。还有浸泡、蒸煮、砂烫、清炒、蛤粉炒等过程总称为制。炙是指加入可吸收辅料的炒制，例如加黄酒、米醋、蜂蜜、姜汁等一起伴炒，辅料已吸入饮片。用麦麸、灶心土炒，最后去掉土和麸，或什麽辅料也不加的清炒，不叫炙。所以制、炙实际有别，但时常混用。至于乌头、生半夏、马钱子等管制的毒药，需要专业炮制，合格后才能入药。对于有开发前景的中药，不仅要有种植基地，还要改革传统的炮制习惯，科学的炮制方法要建立在有效成分的研究基础之上。 调剂规范也叫“药房应付”，你写的药名，药房抓什么？比如只写半夏，药房给哪种半夏？法半夏还是姜半夏？如果你想用艾叶暖宫，如果不加注明，药房给艾叶炭行吗？如果想用蒲黄活血止痛，你只写蒲黄二字，你知道药房给的是蒲黄炭吗？所以还应知道本院药房的调剂规范。但目前所谓的“调剂规范”还很不规范，各地不同，甚至同一城市的各医院药房也有差异。本书仅以北京、上海地区的调剂规范为例，说明各地区习惯用药不同。如果外地行医，或参考学术论文，就应当了解文章作者用的具体是什麽药，如果原样照搬，可能就会有误。【功能与适应症】西药对药理作用相当重视，用很大篇幅不厌其烦的描述，目的是让人理解这药是怎么发挥作用的。而中药只简单地说功能主治，其实功能就是药理，主治就是适应症和用药指证。根据现代药理，临床用之有效的适应症也包括在内，所以本书放大了中药的功能，扩大了主治。为保持中药的传统习惯，仍以中医的功效为纲，把中药的功能列在前面，使用中医的语言。凡能用现代药理作用说明的，就用西药模式，以便西医能够理解和容易记忆。我坚信，随着中药研究的深入，适应症一定会逐步扩大，每味中药的功能主治也会更加准确，那些只可意会不可言传的词语将会被淘汰。【剂量、配伍禁忌与服法】有人说药方的秘密不在于药物，而在于剂量，很有道理。剂量大小、剂量之比能左右整方的功能与主治。例如桑叶10克以下发汗，15—30克则固表止汗。“桂枝汤”与“桂枝加桂”汤主治不同。医圣张仲景的两百多方子，被推崇为经方，但所用东汉的斤、两、升折合现在到底是多少克？众说纷纭，一两等于3克偏小，等于15、6克显然太大。这就遗留一个莫大的历史疑团，往往原方可用，剂量却需要斟酌，要靠自己的经验，这也就有了剂量保密的可能性。西药量效关系通常简单而明确，而中药的量效关系很复杂，有些药的功效会随剂量而改变，有些药剂量加大疗效不一定好，有些药则必需加大剂量才显效。因此剂量的把握全凭经验，经验又全凭识证准确，这就是名家的独道之处，也是最难学到的精华所在。上海·女科世医蔡小荪用药剂量很轻，多1—3克，12—15克就算是重剂。现在医生的处方，一般药用30克很是常见，超大剂量用药也相当普遍。初学者应知道药典规定剂量，熟悉一般常用量，逐渐递增，待有经验之后才可超大剂量应用。毒性很小的药物，一般剂量都是10—15克，书中不再注明。无毒性或药食两用的，剂量可用到30克以上。本书对常用或有毒之药，列出规定剂量，常用剂量，古今文献超大量以供参考。如果个人经验不足，毒性很大的中药最好不要超过规定。但如果辨证准确可以并应该加大剂量，不能墨守成规。 用药剂量的一般原则是重用扶正，轻用疏泄。即补益药量可大，升提、开破或疏泄之药量要轻，例如《傅青主女科》用参芪山药至两，可见其重。而用柴胡5分，升麻1分，桑叶4片，附子一片，砂仁一粒，五味子10粒，可见其轻。作者傅山的方证对应十分严谨，药量大小极其悬殊。而现在多数医生用药剂量不会这么小，但仍遵从这一原则。例如柴胡3克即可升提，6克即可疏肝，30克以上那是用于感染高热，升麻亦然。像桔梗、薄荷、麻黄等剂量多小于10克，而生石膏可达250克。 约束中药配伍的主要是传统的“十八反”和“十九畏”。“十八反”最早是五代后蜀韩保升的《蜀本草》中提出，以后出现三个版本的歌诀，以金代张子和《儒门事亲》的十八反歌诀流行最广。“十九畏”首载于明代刘纯的《医经小学》，其歌诀沿用至今。金元时期逐渐形成传统，到李时珍归类成文后就固定下来。中药“十八”、“十九畏”就成了众医遵守的“配伍禁忌”，千百年来成为约束中医手脚的不变“法规”，很少有人敢越雷池，视反药为“杀人毒药”，畏惧如狼似虎，甚至耻笑开反药的人。这种把反药绝对化、夸大化，显然与中医辨证哲理的灵活性不相容，所以从古至今争议不断。用反药的名家大有人在，医圣张仲景就是第一，药王孙思邈应属第二，历代反药古方不少于365首，诸如“甘遂半夏汤”、“海藻玉壶汤”、“十香返魂丹”（丁香郁金并用）、“大活络丹”（乌头犀角并用）等都用了反药。现代名医朱良春要为“十八反”平反，王延章以身试药，著有《重审十八反》，用8天的婴儿至85岁老叟，共计13764人次的观察，实际否定了十八反。1977年《中国药典》已经解放了海藻，即否定了甘草反海藻。但尽管如此，4千年的历史沉积难释重负，时至今日全国各地药店还不敢打破这一“行规”，你开反药，人家有权拒付，就是说禁忌反药的传统根深蒂固。不仅如此，还发现了新的反药，例如山豆根与苦参（抑制心脏毒性成分相加），乌头与槲寄生，元胡与马钱子，麝香与马钱子等均不宜同用，首乌、地黄不宜与葱同食等等。这也没什麽奇怪的，西药也有很多不宜同服的药物，碘剂与汞剂就不可同用！静脉输液的配伍禁忌那就更多。只不过禁忌的证据确凿，没有中药那么多争议罢了。我认为使用“反药”的基础是辨证准确和深知药理，当用则用，记住“有是证，用是药”是用药基本准则，不必视反药如戒律。所谓“反药”，疗效可能会更显著。如果一个煎服，另一个散剂冲服，虽同处一方绝不会“相反”，如果是外用药就更无需顾及“反药”。从古至今，均是毒药相对过量中毒而死，尚无一人因反药致死，“相反杀人”是没有根据的。所以反药不应是绝对的配伍禁忌，更不该是千古不变的学术禁锢，却是现代需要探讨的新领域。但对初学者来说，暂时还是遵从传统为宜，免得出现尴尬局面，待自己有了真知灼见，即可大胆签字负责。 至于妊娠禁忌，很容易理解。大凡活血坠胎之药，有生殖毒性之药，应属妊娠禁忌，但也不是绝对的，例如半夏就可用于妊娠呕吐。如果你认真研究古方的用法，会发现叫“散”、“饮”还有一部分“汤”的服法均是研细末，再水煎服或冲服。实际就是“煎散”，这是既节省药材，又提高疗效的服药方法，我认为应当提倡，尤其是在自然资源日渐匮乏的今天。古人没有医疗保险，常常一服见效，其药味之少，剂量之准，服法之灵活，不得不让今人惊叹。古方一般是分3次服，或日夜连服，或一次顿服，或不必服尽，或徐徐呷服代茶。但是现在汤剂服法简单化，常规2次水煎服，几十味药的大方子一开就是7付甚至几十付，再也看不出方剂的君臣佐使和用药经验，实在有失中医的精华传统，其后果不言而喻。

西医学用中药一书的 前 言 作者杜玉堂，2005 理解需要交流，交流需要语言。中国与西方国家交流困难，西医与中医交流更困难，其中语言是一大障碍。医学不断发展，语言不断进化。中医如果总使用三千年前的歧黄对话的语言，现代中医学生不易学，西医更难懂，何谈交流、理解与结合？著名中医家秦伯未先生说：“继承和发扬祖国医学，关键在于西医学习中医”。编著这本《西医学用中药》，就是一个西医学中医的开端。 中医不能固步自封的原始化，绝不能神秘化，更不能庸俗化，只能与时俱进的现代化。中医现代化首先就是语言的现代化，要把中医经典的理念、思维用现代语言表达清楚，谈何容易！这是无比艰巨的工程，会引起很多争议。可是，工作非做不可，这是时代的需求，中医发展的需求。 本书是从一个西医的视角，理解和学习中医的过程，肯定带有西医思维方法的烙印。对于一个不懂中医的人来说，套用西医的思维模式，沿用西医的研究方法是不可能理解中医的，因为这是两种完全不同的文化体系和思维模式。只有掌握了中医的理论体系，学会用中医的思维模式思考之后，才算中医入了门。再用新的观点审视和思考一下，会发现中医治证与现代医学治病之间，有很多桥梁和能够沟通之处，因为两者最终目标是一个——那就是获取疗效，治病救人。 中医几千年，理论百家，经验争鸣，但对药的性味，四气五味，即寒热温凉，升降浮沉，辛（挥发油）苦（生物碱）甘（糖）酸（有机酸）咸（无机盐），看法基本一致。性味是药物功能主治的决定性因素和纲领性概括，最初是先人品尝出来的，故有“神农尝百草”之说。后来则是从功效推测的，尽管各家略有分歧，总体上是大同小异，历代相对固定的。这就便于初学之人掌握，从易到难，逐渐领悟中医的理论内涵，也是学用中医最好的入门通道。对于一个西医来说，习惯了西医的思维方法，一开始就啃《内经》、《伤寒》，恐怕一时难以消化和理解，短时间内难以应用。中医理论博大精深，没有中国文化底蕴，没有悟性，没有数年乃至数十年的努力，是很难领悟精髓的。学用中药需要“记忆”，学习医理需要“悟性”。建议习惯了“记忆”的西医医生，若想学中医，最好“先进药房，再进课堂”，“先认药再从师”。也许有人说这有“弃医存药”的危险，其实就是选一个捷径，一个好入的门而已。学习中医的道路漫长，只有学到准确的识病辨证，才有可能精确的选方用药，获取最佳疗效，而这不精通中医理论是根本不可能的。沈自尹院士说：“中医之难，难在内涵哲理”，而要领悟这“内涵哲理”需要矢志不移的奋斗几十年。 从中医药大学走出来的年轻医生很注重辨证开方，很多人不认识中药饮片。对于一个中医师来说，如果说不认识中药原药材的植物或矿物有情可原，因为那不是一个专业。正如一个好的家庭主妇可以不认识稻秧的品种，更不懂栽种，但对于大米的成色和价格了如指掌。因为她知道如果没有好米是做不出一锅香喷喷的米饭。一个医生对于自己经常使用的中药饮片是什麽模样都不知道，恐怕难以苟同。正因为此，才会闹出很多笑话，例如灯心草一开就是15克，煅石膏10克入煎剂，甚至以为破故纸就是废旧烂纸等等。更不知道处方上写的药名，药房应付什麽？是生品？还是煮熟的？更不用说怎么炮制了。对于临床医生来说可以不会具体的炮制，但应当大致了解是用什麽方法炮制的，不同的炮制方法对药性有何影响？中医说“用药如用兵”，不了解这些怎么用好你的“兵”。针对上述问题本书增加了炮制与药房应付即“调剂规范”，保证精心遣药的处方与所要的效果相符，以免事与愿违。 时至今日中药没有入市规范，仍然是农贸市场或原始的集市形式，药名、品种杂乱，一些采购人员追求利润，就买最便宜的，给回扣的就买最贵的。真有良知的老药师已所剩无几，而且后继乏人。在这种不规范的情况下，要保证药到病除是困难的。古代医生都懂药，甚至自己采药，有自己的药房。在多数的个人专著中，后一部分都描述自己对中药的看法，可见古代是医药不分的，现在则是“医药分家”。所以我建议学中医先进药房，有点中药感性知识后，再琢磨中药理论就容易多了。中药的分类是中药学的一大难题，各书不一。由于每味中药都是复合物，不是纯净的化学品，成分复杂，功能多样，各地区和个人经验又相差甚远。本书不是中药学，而是为了便于西医应用，有部分中药是按解剖系统和病种分类的，所以更像西医学用中药的手册或笔记。 单味中药的疗效不如复方，几千年的经验复方是单味药的最佳组合。《伤寒论》与《金匮要略》的复方是古人的经验结晶，被推崇为“经方”。还有很多古代或现代著名医家留下了数以千计的确有实效的经验方，可统称为“名方”，这都是精华和瑰宝。如果把药比作兵，开处方就是排兵布阵，“名方”就是战例和指南。学习中医的过程就是把自己变成将军的过程，指挥的仅是药兵而已。中药有上万种，各地区差异很大，药效雷同者甚多。对一位专业医生来说，由于分科过细，专业固定，病种有限，用药的范围很窄，单一病种所用中药不足百味，少则十几味，实际上每一位医生常用的药不过数十种。但就是这十几种药精妙的组合，却可能有意想不到的疗效。正像创作美妙音乐的大师，只用7个音符一样。医生处方就是中药“百里挑一”的精选过程，“斟酌比较”是重要的临床思维过程。在一大堆同类中药中功能主治可能大同小异，哪个是最佳选择？这对一位初学中医的西医来说常是莫大的困惑。初学之人可以把功效类似中药划为一类，相互代用也没有大误，待到逐渐精通之时再仔细斟酌。这个“选兵择将”的过程就是鉴别比较、掌握与创作的过程。没有比较，就不能选择。因此本书侧重中药之间的比较，也可以认为本书就是一本“比较中药学”。 你看一个西药的“说明书”，就会发现除了药理、毒理、药效、适应症之外，必用相当篇幅描述不良反应即毒副作用。相比之下中药饮片从来没有“说明书”，药书中的功能主治讲的很多，不良反应讲的却很少，容易造成“草药无毒”的误导。俗话说“是药三分毒”。用兵就要识兵，知其短长优劣，既知疗效，又知毒性。应当熟知所用有毒之药毒在哪里？剂量上限是多少克？如何配伍减毒？这是掌握中药，达到“疗效最佳，毒性最小”的不可忽视的一个知识层面。希望有那么一天，中药饮片也带有详尽的“说明书”，起码注明产地、科属品种、学名、炮制方法、功能主治、所含成分、毒理与不良反应、配伍禁忌、常规剂量、煎服方法等等。 中药的现代化研究有很多成果，其中有不少注射剂的应用。由于目前的技术和生产条件的限制，尚不能广泛使用，对于注射剂的新疗效本人也未能验证。一味中药提取某一成分制成注射剂的疗效并不能代表这味中药的水煎剂的疗效，例如麻黄素最早是从麻黄中提取的，麻黄素是很好的升压西药。麻黄还是制造冰毒的原料，但这些提取物绝不再是中药的麻黄，葛根素、丹参酮亦是如此。再比如陈皮、枳实的注射剂能显著的升高血压，可以抢救休克，但陈皮、枳实的煎剂并不升高血压，更不能用于抢救。对于西医学用中药应先以传统饮片为主，过早、过多的关注注射剂的新用途可能会“习惯性”的导入“中药西用”的方向。因此注射剂的疗效本书很少提及，但作为中药的开发与新用鼓励后人继续研究，这也是中药未来发展的一个方面，但绝不能代替中药，有人把提取有效成分看成中药现代化的唯一模式，这很不全面。学中药，不可能不涉及中医理论和术语，但又不可能详述，关键的地方略加解释，例如痰的概念，不仅指呼吸道之痰，还包括徵瘕肿块之痰。中医的疝痛并非西医的腹壁疝，而是少腹、会阴、腹股沟的各种慢性疼痛。中医说的脚不只是足，而是指小腿以下。诸如此类，都在首次出现的地方略加注解，只是为了便于理解，语言不一定十分准确，仅供参考。 1965年，我北医大6年制医疗系毕业，进了北京中医药大学东直门医院大门以后，就入乡随俗学起了中医，跟老中医抄方，躜图书馆，药房抓药，自己制药搞科研。从有兴趣和热爱到学习和理解，再到运用和做点成绩，历经了漫长而曲折的40多年。为了现代年轻的西医大夫学用中医不再这么漫长，大胆以学用中药的一己之见抛砖引玉，想让更多的西医理解和学会中医，那么中医的发展和现代化的步伐就会更快。其中很多观点必然会有争议，那就仁者见仁吧。 杜玉堂 2005年 元旦

直播时间：2024年03月04日18:30主讲人：杜玉堂主任医师北京中医药大学东直门医院乳腺科问题及答案：问题：杜老，54岁容易患肉芽肿乳腺炎吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杜老，手术七个月了为什么还会刺痛感视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杜老肉芽肿手术后一直有脓什么原因呢视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杜老您好！乳房流浓，乳房外皮破溃，外皮怎么快速愈合。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杜老请问下，之前破皮了然后愈合了现在就是有点红皮，需要治疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肉芽肿乳腺炎可以做微创治疗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：一般二年都可以好视频解答：点击这里查看详情>>>问题：吃了两个月中药，两个月激素药，肿块还是很大，硬，怎么处理视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杜老，早期病人大多数都是单灶的，所以缩小以后手术还是可行的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肿块面积太大了，乳房的一半，而且多发，建议手术吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：结合您的临床数据，是否有随访数据，这个病后期是否有变为恶性视频解答：点击这里查看详情>>>问题：乳腺炎穿刺病理准确吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：病因，有最佳治疗方案吗？是否可以预防视频解答：点击这里查看详情>>>问题：得了肉芽肿乳腺炎最佳治疗方法视频解答：点击这里查看详情>>>问题：喝了三个月中药都没有见好视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杜医生你好，我现在破溃口已经有三个了，还有一处红肿有硬块，杜医生可以动手术吗，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肉芽肿性小叶性乳腺炎drg诊断有吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肉芽肿引流了，目前没有脓液，是否可以考虑保守治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肉芽肿会有自愈的可能吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：如果提示导管扩张是怎么回事视频解答：点击这里查看详情>>>问题：现在怎么年轻化了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：一侧发病另一侧会发病吗？视频解答：点击这里查看详情>>>